Bases da ventilação pulmonar mecânica no RN Jefferson Guimarães Resende Unidade de Neonatologia...
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Bases da ventilação pulmonar mecânica
no RNJefferson Guimarães
ResendeUnidade de
Neonatologia do HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
21/5/2008
10100
Transporte de gases
10100
Transporte de gases
Mecanismos de aquisição de Volume Corrente
• Quando inspiramos – o diafragma rebaixa, o gradil costal se eleva, ampliando o volume da caixa torácica, os pulmões são tracionados pela pressão negativa gerada e, pela ação da interdependência, todos os alvéolos são ampliados em seu volume interno, “aspirando” o ar ambiente.
• Na VPM – a pressão é ampliada no início da via aérea, fica maior que a pressão intra-alveolar e, devido a esta diferença de pressão os gases fluem na direção alveolar.
Mecanismos de expiração do Volume Corrente
• Ao serem distendidos, os alvéolos, com seus tecidos elásticos, resistem a esta ampliação volumétrica de suas estruturas;
• O gradil costal por seu peso e posição resiste a alterar sua posição de repouso;
• O estiramento das fibras musculares do diafragma tendem a retornar a sua posição original;
Mecanismos de expiração do Volume Corrente
• Desligados os mecanismos que forçam a alteração de repouso destas estruturas, as forças que os fazem resistir à saída da posição inercial trazem de volta estas estruturas à sua posição original, ampliando a pressão intra-alveolar, o que faz com que os gases fluam em uma direção expiratória.
Definições
• PIP – pico de pressão inspiratória
• PEEP – pressão positiva em final da expiração
Ventilação pulmonar mecânica no RN – objetivos
* facilitar a troca gasosa.* facilitar a troca gasosa.• reduzir o trabalho ventilatórioreduzir o trabalho ventilatório• evitar dano pulmonar.evitar dano pulmonar.
Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas
• Difusão gasosa:
• Aumenta com o aumento da área de troca
• Aumenta com o aumento do gradiente alvéolo-arterial de O2
• Diminui com o aumento da espessura do tecido
Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas
• Difusão gasosa:
• depende da solubilidade do gás no liquido – CO2 20 X maior que O2
• é otimizada pela adequada relação V/Q
VPM no RN – bases Kirby R e cls Anesthesia & Analgesia...Current Researches Vol 51(6) 1972, 871-5
FAG
FAG (contínuo)
20
5
0 0,3
PIP
PEEP
VC
E se aumentar o FAG?
20
5
0 0,3
PIP
PEEP
VC
Se aumentar o FAG
20
5
0 0,3
PIP
PEEP
VC
FAG Regra de Ayre = 3 vezes* o VM
*Com ressalvas
Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas - Volume
• West JB Fisiologia Respiratória Moderna 3a.Ed Ed.Manole 1990
VPM – Volume Corrente
• West JB Fisiologia Respiratória Moderna 3a.Ed Ed.Manole 1990
Resende JR, J Pediat (Rio) vol.69(4)1993, 265-8.
VPM – Volume Corrente
• RN 700 gr – volume inspirado + volume do espaço morto = 7 ml
• 30% EM anatômico = 2,1 ml• TOT número 2 – agrega EM Conexão = 2,4 ml + 4 cm de TOT
(Vol=R² (0,1x0,1) x π (3,1416) x 4cm = 0,12 ml )
EMtotal = 2,1+2,4+0,12 = 4,62 ml Se na VPM estivermos utilizando um VC de 5 ml/kg
(3,5 ml), certamente teremos EM>EA
VolumeCorrente
EM agregado
EM anatômico
Espaço alveolar
0
0
0,3
0,3
0
0 0,3
0,3
Fluxo Vs VC Vs T.insp
0
0
0,3
0,3
0
0 0,3
0,3
Fluxo Vs VC Vs mais T.insp
0
0
0,3
0,3
0
0 0,3
0,3
Fluxo Vs T.insp Vs VC
0
0
0,3
0,3
0
0 0,3
0,3
Mais fluxo Vs T.insp Vs VC
Resistência:
Resistência:
0
10
20
30
40
50
60
TOT 2 TOT 2,5 TOT 3 TOT 3,5
FAG 2
FAG 5
FAG 10
FAG 15
Resistência: Saraiva RA Rev Bras Anestesiol Vol 39 (4) 1989 311-17
R20
PA
PB
Resistência: Saraiva RA Rev Bras Anestesiol Vol 39 (4) 1989 311-17
R200
PA
PB
Complacência:
RN Normal – 3 a 6 ml/cmH2O
RN DMH – 0,5 a 1 ml/cmH2O
Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50
∆ V
∆ P
o
0
0
0,3
0,3
0
0 0,3
0,3
Fluxo Vs VC Vs T.insp
E o efeito da complacência ?
0
0
0,3
0,3
0
0 0,3
0,3
Fluxo Vs T.insp Vs menor Complascência
O VCaumen
taou
diminui?
Constante de Tempo
Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50 Nicolai T. Pediatric Respiratory Reviews (2006) Jun;7(2):97-102
• Definição: tempo necessário para a pressão alveolar atingir 63% da pressão proximal
Exemplo: PIP = 20 cmH2O 1 constante de tempo será o tempo gasto
até que a pressão alveolar chegue a 12,6 cmH2O
Depende de que variáveis?
Constante de Tempo
• Definição: tempo necessário para a pressão alveolar atingir 63% da pressão proximal
Exemplo: PIP = 20 cmH2O 1 constante de tempo será o tempo gasto
até que a pressão alveolar chegue a 12,6 cmH2O
Depende da: - Complacência - Resistência da via aérea
Resistência Vs Complacência: Constante de Tempo
Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50
Resistência Vs Complacência: Constante de Tempo
Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, 233-50
PendelluftPendelluft
PEEP
VPM: efeitos da PEEP
Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001
VPM: efeitos da PEEP
Michna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999
Efeitos da PEEPMichna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999
Efeitos da PEEPMichna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999
“Quando relativamente poucos princípios básicos do comportamento mecânico do sistema respiratório são mantidos em mente, o desafio de otimizar o suporte ventilatório serão superados, para a maioria
das crianças com insuficiência respiratória”. Thomas Nicolai.
Pediatric Respiratory Reviews (2006) Jun;7(2):97-102
Dúvidas?
VPM no RN - Instalação
Ventiladores ciclados a tempo – definições de
parâmetros• Fluxo aferente
• FIO2
• PIP• PEEP• Freqüência respiratória• Tempo inspiratório• Modo: comandado,
assisto/controlado, SIMV, CPAP
Parâmetros iniciais de ventilação
• Recuperação fácil
• PIP 20• PEEP 5• FR 40• T.insp. 0,30
• Abordagem complicada; PIP na reanimação
• PIP 25• PEEP 5• FR 60• T.insp. 0,30
VPM no RN
•Objetivos
• PSat 87 a 95 %
• PaO2 = 50 a 70 mmHg
• PaCO2 = 40 a 60 mmHg - hipercapnia permissiva;
• Volume Corrente = 5 ml/Kg
VPM no RN
• CMV - ciclos controlados exclusivos e ciclos espontâneos.
• CPAP - ciclos espontâneos exclusivos.• SIMV - ciclos assistidos e espontâneos;
eventualmente controlados; um em cada janela de tempo.
• A/C - ciclos assistidos; eventualmente controlados; nunca espontâneos.
Ações para reduzir CO2
• CO2 é conseqüência de VM
(VM=VC(-EM)XFR)
• FR até certo limite; cuidados com AC
• EM: - reduzir conexões, melhorar
perfusão,TGI
Ações para reduzir CO2 - Exercícios
• VM (VM = VC (-EM) X FR)
• Volume Corrente:
• PIP • PEEP
Pode não adiantar!
Cuidado, pode piorar!
Ações para reduzir CO2 - Exercícios
•
• Volume Corrente: • T.Insp
• TOT • Fluxo Cuidado, pode
piorar!
Cuidado, pode piorar!
Ações para reduzir CO2
• Posição prona• Melhorar perfusão
Ações para aumentar a PaO2 - Exercícios
• MAP:• PIP.• PEEP• T.insp.• Resistência: fluxo, TOT,
secreções
Cuidado, pode piorar!
Pode não adiantar!Cuidado, pode piorar!
VPM no RNVPM no RN
• Ações para aumentar a PaO2:
• Posição prona• Perfusão
Desmame total:
• SIMV 20• PIP = 10-15 cmH2O (VC = 5 ml/kg)• PEEP - Rx de tórax• FiO2 < 30%• Avalie a mecânica ventilatória• CPAPN/VNI• Aminofilina• Suspender Fentanyl
VPM no RN – bases fisiológicas
• É preciso conhecer a estrutura e a função do pulmão do RN, incluindo o prematuro, como os volumes pulmonares se comportam em seu interior, como o fluxo aéreo trafega dentro das vias aéreas, incluindo suas dificuldades, e as estratégias que devem ser utilizadas para tirar o melhor proveito desse conhecimento, tanto para melhorar as trocas gasosas quanto para reduzir a lesão tecidual.
VPM no RN-concluindo
•É essencial:- conhecer a doença- conhecer os
equipamentos- observar o paciente- ser cuidadoso(a)- debater caso a caso
Exercícios
Modalidade/ parâmetros
CMV Assisto/Controlada
SIMV
FR backup 20 20 20 FR RN 60 60 60 PIP 25 25 25 PEEP 5 5 5 T.Insp 0.5 0.5 0.5 Fluxo 10 L 10 L 10 L PaO2 80 80 80 pH/PaCO2 7.01/75 7.01/75 7.01/75 UtiNeo-HMIB/FHDF
VM=VC(-EM)xFR