1. IntroduçãoIntrodução _ _ 3

1. Introdução

Introdução________________________________________________________________________________________

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2

A integridade e o desenvolvimento do produto conceptual humano

estão diretamente relacionados à adequada circulação útero-placentária que

é responsável pela provisão e manutenção das trocas feto-maternas. Para

isso, modificações vasculares uterinas devem ocorrer já no primeiro

trimestre de gestação, caso contrário, a situação é considerada patológica,

podendo trazer conseqüências nefastas para o feto (BROSENS et al., 1967).

Tendo o conhecimento de que as alterações no fenômeno de

invasão placentária estavam relacionados ao desenvolvimento de

hipertensão na gravidez e restrição do crescimento fetal (BROWNE et al.,

1953; PIJNENBORG et al., 1980), fazia-se necessário um método que não

fosse invasivo e que permitisse a avaliação da circulação uterina e

placentária, o que foi possível com o advento da dopplervelocimetria,

utilizada pioneiramente no meio obstétrico por FITZGERALD e DRUMM em

1977. Esses autores utilizaram o Doppler pulsátil para observar a circulação

sangüínea na veia e nas artérias umbilicais de fetos humanos.

O estudo pioneiro envolvendo essa metodologia na avaliação da

circulação uterina em gestantes foi realizado por CAMPBELL et al., em

1983, no qual as pacientes eram avaliadas no segundo e terceiro trimestres

de gravidez. Foi observado que as pacientes que apresentaram resultados

Introdução________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

3

alterados nas artérias uterinas evoluíram com complicações como pré-

eclâmpsia, restrição do crescimento fetal (RCF) e hipoxia ao nascimento.

Como constitui-se método moderno que aplica os recursos ultra-

sonográficos, com aquisição de imagens dinâmicas conjugados com a

técnica que se vale do efeito Doppler para verificar as peculiaridades do

fluxo sangüíneo em segmentos vasculares, a dopplervelocimetria foi

rapidamente incorporada à rotina da semiologia médica. É particularmente

importante para a Obstetrícia, porque apresenta-se como de extrema valia

quando se pretende o seguimento seguro das gestações de alto risco.

Em face disso, vários estudos foram realizados com a finalidade de

definir parâmetros e a forma mais adequada de avaliação da circulação

uterina e de outros segmentos vasculares e, como deveriam ser

interpretados. Nesse enfoque, nas últimas duas décadas, observaram-se

progressos substanciais com o aprimoramento dos aparelhos ultra-

sonográficos, o que proporcionou qualidade de resolução de imagens com

alcance de altíssimo padrão, além de a possibilidade de se evidenciar com

facilidade os vasos sangüíneos pelo artifício do mapeamento a cores do

fluxo, o que permitiu a identificação precisa de vasos. A avaliação

dopplervelocimétrica das artérias uterinas tem sido indicada como teste de

rastreamento para algumas patologias da gestação, como por exemplo a

pré-eclâmpsia, RCF, hipoxia neonatal, óbito fetal (ARDUINI et al.,1987;

BEWLEY et al.,1991; BEWLEY et al.,1992; DAVIES et al.,1992; BOWER et

al., 1993a; BOWER et al., 1993b; FRUSCA et al.,1997; ALBAIGES et al.,

2000).

Introdução________________________________________________________________________________________

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4

Isso é importante porque propicia a identificação do momento em

que a insuficiência placentária instala-se. Em virtude de ser quase sempre

irreversível, nessa situação, a gestante terá um novo delineamento pré-natal,

sendo submetida a cuidados diferenciados, o que proporciona condições de

se amenizar os efeitos deletérios sobre o feto em desenvolvimento, com a

prescrição e adoção de medidas terapêuticas preventivas.

Vale também recordar que as reações adaptativas fetais frente à

falência placentária envolve fenômenos vasculares e hemodinâmicos no

compartimento fetal, muito conhecidos, passíveis também à abordagem não

invasiva, por meio da dopplervelocimetria, tal qual a avaliação da

placentação. Observa-se, então, a perspectiva de uso muito amplo dessa

tecnologia em Obstetrícia.

Tendo nesses fatos os subsídios sólidos para justificar sua

aplicação clínica em casos de alto risco gestacional, é válida a aspiração por

um conhecimento dos resultados da avaliação dopplervelocimétrica da

circulação uterina em gestações sem patologias e que terminam sem

complicações, com a finalidade única de se observar o comportamento da

circulação em questão numa situação não adversa.

Nas unidades ambulatoriais de pré-natal, a Clínica Obstétrica do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo (HCFMUSP), embora seja referência para gestações de alto risco,

presta-se assistência a grande número de pacientes hígidas que cursam

com gestações normais, tornando-se viável o estudo dopplervelocimétrico da

circulação útero-placentária, o que pretende ser útil não apenas para este

Introdução________________________________________________________________________________________

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5

Serviço, mas também, para outras unidades do território nacional que se

ocupa da assistência às gestações de alto risco. Afinal, o reconhecimento de

uma discreta alteração pode ser mais facilmente identificada se os

parâmetros de normalidade forem bem estabelecidos.

2. Proposição

Proposição________________________________________________________________________________________

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7

A presente pesquisa, longitudinal e prospectiva, propõe estudar os

parâmetros dopplervelocimétricos das artérias uterinas de gestantes sem

patologias, em três períodos da gestação, a partir da 16ª semana com os

seguintes objetivos:

a. Verificar a evolução dos índices dopplervelocimétricos das artérias

uterinas com o progredir da gestação

b. Verificar a relação entre os índices dopplervelocimétricos e a posição

da placenta

c. Verificar a relação entre os índices dopplervelocimétricos e a

presença de incisura

d. Verificar a relação entre a posição da placenta e o freqüência de

incisuras.

3. Revisão de Literatura

Revisão de Literatura________________________________________________________________________________________

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9

3.1. A CIRCULAÇÃO ÚTERO-PLACENTÁRIA

O suprimento sangüíneo do útero faz-se pelas artérias uterinas e

artérias ovarianas, sendo que as primeiras são responsáveis por 80% da

irrigação do órgão (ROSENFELD et al., 1974).

A artéria uterina é o principal ramo da artéria ilíaca interna ou

hipogástrica, passa pela base do ligamento largo e seu trajeto acompanha

medialmente a borda lateral do útero, cruza o ureter anteriormente e, na

região adjacente à porção cérvico-vaginal do colo uterino, o vaso divide-se

em dois ramos, dando origem a um vaso menos calibroso, a artéria cérvico-

vaginal que irriga a porção inferior do colo e a parte superior da vagina. O

ramo principal da artéria uterina é mais calibroso, convoluto e se direciona

para a parte superior do útero; quando alcança o oviduto, divide-se em três

ramos: fúndico, tubáreo e ovariano (CUNNINGHAM et al., 1997).

A artéria ovariana é ramo direto da aorta, passa pelo ligamento

largo através do ligamento infundíbulo-pélvico. O seu ramo principal

atravessa todo o ligamento largo, próximo ao mesossalpinge, indo em

direção à região súpero-lateral do útero, onde se anastomosa com o ramo


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10

ovariano da artéria uterina (JANIAUX et al., 1991; CUNNINGHAM et al.,

1997).

As artérias uterinas e ovarianas anastomosam-se na região dos

cornos uterinos,dando origem às artérias arqueadas que circundam o útero.

Das artérias arqueadas, originam-se as artérias radiais que penetram

perpendicularmente a porção média do miométrio e ao atingir o terço mais

interno do mesmo, dando origem às artérias basais e espiraladas que

nutrem o miométrio, a decídua e os espaços intervilosos da placenta durante

a gestação (BROSENS et al., 1967, PIJNENBORG et al., 1980, JANIAUX et

al., 1991) .

Na gravidez normal, as células do citotrofoblasto são as principais

atuantes na invasão do leito placentário (PIJNENBORG et al., 1980),

atravessando a decídua e invadindo a parede das artérias espiraladas que

têm os seus componentes muscular e elásticos substituídos por uma

substância semelhante à fibrina, apresentam luz dilatada e tortuosa

(aumento do diâmetro do vaso de 15 – 20 para 300 – 500 µm), endotélio

descontínuo e deposição fibrinóide e trombos murais. A conversão das

artérias espiraladas em artérias útero-placentárias é conhecida como

‘modificações fisiológicas’ (BROSENS et al., 1967) e parecem ter início na

parte central do leito placentário e, mais tardiamente, ocorrem nas áreas

marginais, da 8ª a 10ª semana de gestação a partir da data da ultima

menstruação (PIJNENBORG et al., 1980). Esta invasão trofoblástica ocorre

em dois tempos, sendo que a primeira fase dá-se até o final do primeiro

trimestre e envolve esta conversão/transformação dos segmentos deciduais


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11

das artérias espiraladas (primeira onda de invasão trofoblástica); e a

segunda, em que há a invasão miometrial e ocorre durante o segundo

trimestre de gestação (segunda onda de invasão trofoblástica).

Em 1996, em um estudo longitudinal, COPPENS et al. mostram as

modificações da circulação placentária no primeiro trimestre da gestação,

por meio do Doppler colorido. Neste estudo, verifica-se que a impedância

placentária reduz-se nessa fase da gestação e a resistência mais alta é

encontrada nas artérias uterinas. A incisura está presente nos sonogramas

das artérias espiraladas até a 10ª semana. No entanto, a ausência de

incisura nas mesmas é de 100% na 13ª semana, correspondendo ao término

da primeira onda de invasão trofoblástica; e na 15ª semana nas artérias

arqueadas, quando ocorre a segunda onda de migração trofoblástica

endovascular. O fluxo interviloso não é detectado até a 12ª semana de

gestação, mas na 14ª semana está presente em 100% das avaliações,

coincidindo com uma queda abrupta do IP da artéria umbilical e

aparecimento do fluxo final diastólico no sonograma desse vaso. (COPPENS

et al., 1996).

O estudo realizado por BROSENS et al., em 1967, mostra que

aproximadamente 100 a 150 artérias útero-placentárias desembocam nos

espaços intervilosos da placenta e as modificações descritas elevam em 10

vezes o fluxo sangüíneo uterino, de 50 para 500 ml/min, desde o início da

gestação até o termo (BROSENS et al., 1967, MAINI et al., 1985), e têm

como conseqüência a redução da impedância do fluxo e otimização das


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12

trocas feto-maternas no espaço interviloso, permitindo um aporte adequado

de oxigênio e de nutrientes para o feto (THALER et al., 1990).

A primeira vez em que foi demonstrado que as circulações materna

e fetal na placenta não se anastomosavam foi em 1754, por WILLIAN e

JOHN HUNTER (apud JANIAUX et al. 1991). A placenta humana é

hemocorial, sendo que o sangue fetal e materno são separados pelo

endotélio e lâmina basal do capilar fetal, tecido conjuntivo fetal, lâmina

trofoblástica basal, células trofoblásticas e sinciciotrofoblasto (LUNELL;

NYLUND, 1992).

3.2. O EFEITO DOPPLER

Descrito pela primeira vez em 1842, pelo matemático austríaco

Johann Christian Doppler (Salzburg, Áustria 1803 – Veneza, Itália 1853) em

seu trabalho Concerning the coloured light of double stars, o efeito Doppler

foi definido como um fenômeno observado sempre que a fonte de ondas

está em movimento em relação a um observador, podendo ser descrito

como o efeito produzido por uma fonte de ondas que esteja em movimento,

em que ocorre aparente aumento na freqüência quando a fonte e o

observador se aproximam e, inversamente, a freqüência diminui com o

afastamento da fonte em relação ao observador.

O efeito Doppler pode ocorrer com qualquer tipo de onda, seja ela

de natureza sonora ou luminosa. Apesar de descrita em 1842, essa teoria foi


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13

testada somente em 1845, demonstrando que as ondas sonoras,

representadas por notas musicais podem ter freqüências variadas, ou seja,

podem ser dissonantes. Na Astronomia, o efeito Doppler é utilizado com a

finalidade de se saber se uma estrela está se aproximando ou se afastando,

por meio da cor da luz emitida por ela, o que permite o conhecimento da

freqüência das ondas de luz (DOPPLER, C., 2003; HYPER PHYSICS,

2003).

3.3. O ULTRA-SOM

É definido como ultra-som as ondas sonoras com freqüências acima

do som audível, ou seja, aquelas com freqüências maiores que 20.000 Hz.

Essas ondas são emitidas por transdutores ultra-sônicos piezoelétricos, por

adquirirem uma carga quando comprimidos, distorcidos ou torcidos,

provocando oscilações mecânicas e elétricas. Nos aparelhos médicos, o

material piezoelétrico padrão é uma cerâmica de zirconato titanato de

chumbo. Ao se aplicar uma oscilação elétrica neste tipo de cerâmica, haverá

produção de vibração mecânica que funcionará como fonte de ondas ultra-

sônicas (HYPER PHYSICS, 2003).


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14

3.4. ULTRA-SOM COM DOPPLER

O efeito Doppler em sonda de ultra-som detecta as ondas refletidas

pelos elementos celulares do sangue em movimento, ou seja, a velocidade

do fluxo sangüíneo pode ser calculada a partir da reflexão das ondas pelas

hemácias em movimento no interior do vaso a ser estudado.

O ultra-som com Doppler pode ser:

• Doppler de onda contínua: o transdutor possui dois elementos

piezoelétricos: um para emissão dos feixes de ondas e outro para

recepção dos refletidos. Não há como identificar a fonte responsável pelo

desvio dos feixes de ondas emitidas.

• Doppler de onda pulsátil ou espectral: o transdutor contém um único

elemento piezoelétrico que emite os pulsos de ultra-som e recebe os

ecos desviados com atraso variável no intervalo entre um pulso e outro,

permitindo assim, a identificação da fonte responsável pelo desvio do

feixe de ondas. Pode estar acoplado a um sistema de imagens que

permite a localização do tecido a ser avaliado, é conhecido como ultra-

som duplex. Permite a obtenção de um sonograma e uma análise

detalhada da distribuição do fluxo, já que consegue detectar alterações

das velocidades que variam de acordo com o ciclo cardíaco e a

distribuição das velocidades, em conseqüência da possibilidade de

escolha do local a ser avaliado. Possui boa resolução temporal.


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15

• Doppler com mapeamento bidimensional colorido de fluxo ou Doppler

colorido: os desvios médios da freqüência em pontos múltiplos de

diversas faixas são medidos, fornecendo informações sobre o fluxo que é

representado por cores que indicam o sentido do fluxo, pela aproximação

ou afastamento da fonte de pulsos de ondas, sobreposta à imagem

bidimensional que corresponde à anatomia do vaso estudado (MAULIK et

al., 1990; NICOLAIDES et al., 2000).

Foi demonstrado em várias publicações, nas quais foram descritos

estudos comparativos entre o ultra-som com Doppler dos tipos contínuo,

pulsátil e pulsátil colorido, que o pulsátil é mais confiável, pois permite a

identificação do vaso a ser estudado, e mais preciso quando a imagem do

fluxo é colorido (BEWLEY et al., 1989; ARDUINI et al., 1990; OOSTERHOF;

AARNOUDSE, 1992).

3.5. ULTRA-SOM COM DOPPLER EM OBSTETRÍCIA NA AVALIAÇÃO

DAS ARTÉRIAS UTERINAS

O estudo da circulação sangüínea nos vasos de interesse em

Obstetrícia foi possível a partir de 1977, quando FITZGERALD; DRUMM,

pioneiramente, propuseram a utilização do ultra-som com Doppler de onda

contínua na avaliação não invasiva da circulação fetal. Tais estudos,

inicialmente, tiveram como objetivo a avaliação dos vasos umbilicais e, com

auxílio da combinação do ultra-som pulsátil ou do ultra-som de ondas


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16

contínuas com Doppler, foi demonstrado que a placenta era um órgão de

baixa resistência vascular, e que essa resistência decresce com o avançar

da gestação (STUART et al, 1980; OOSTERHOF; AARNOUDSE, 1992) e

não se altera durante o trabalho de parto (STUART et al., 1981).

CAMPBELL et al. (1983) realizam o primeiro trabalho sobre a

circulação uterina na gestação, utilizando-se o ultra-som com Doppler. O

estudo tem como objetivo a avaliação das artérias uterinas.

Concomitantemente, foram estudadas as artérias espiraladas, as artérias

arqueadas, mas concluiu-se que a metodologia que mostrava maior

aplicabilidade e reprodutibilidade clínica era aquela que se valia do exame

das artérias uterinas no seu cruzamento com os vasos ilíacos externos

homolaterais (SCHULMAN et al., 1986; ARDUINI et al., 1990; OOSTERHOF;

AARNOUDSE, 1992; BEWLEY et al., 1993).

A incidência do Doppler alterado das artérias uterinas é de

aproximadamente 2% na população em geral (SCHULMAN et al., 1989).

Métodos e parâmetros diferentes são utilizados para a avaliação da

dopplervelocimetria das artérias uterinas e da circulação placentária. O

grupo italiano considera normal o exame da artéria uterina quando o valor do

IR for inferior a 0,58 e a incisura estiver ausente entre a 22ª e 24ª semana

de gestação, ou seja, quando o valor do IR adotado estiver 2 DP acima da

média encontrada nesta fase da gestação, na população local (VALENSISE

et al., 1993, VALENSISE; ROMANINI, 1993). Já SCHULMAN, em 1987,

refere que no segundo trimestre, a dopplervelocimetria das artérias uterinas

é normal quando a relação S/D for ≤ 2,6 a partir da 26ª semana de gestação


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17

e a incisura estiver ausente nessa fase. Essas alterações estão relacionadas

com o desenvolvimento de RCF e/ou pré-eclâmpsia na evolução da

gestação. MULDERS et al. (1988) consideram normais para a artéria uterina,

a média do IP das AUTD e AUTE entre os valores de IP ± 2 DP, de acordo

com a idade gestacional.

A artéria uterina na mulher não gestante apresenta

caracteristicamente um fluxo de alta resistência que é demonstrado pela

ausência de fluxo ou fluxo reverso no final da diástole e presença de

incisura. No primeiro trimestre da gestação, não há grandes alterações

dessas características, sendo que a relação S/D atinge valores em torno de

8. A partir da 14a semana de gestação, pode-se notar uma velocidade final

diastólica persistente e alta e desaparecimento da incisura (SCHULMAN et

al., 1992).

Em estudo com Doppler pulsátil, OOSTERHOF; AARNOUDSE, em

1992, avaliam três locais diferentes da circulação placentária, a saber, a

origem da artéria uterina, a artéria uterina no cruzamento com os vasos

ilíacos externos e as artérias arqueadas, da 16ª a 36ª semana, em

gestações normais. O IP das artérias arqueadas é mais baixo que o das

artérias uterinas, tanto na sua origem como no cruzamento com os vasos

ilíacos externos, porém não há diferença estatisticamente significativa nos IP

calculados nos diversos locais avaliados das artérias uterinas.

Observou-se que o posicionamento da placenta influenciava na

impedância de fluxo das artérias uterinas, conferindo menor resistência

vascular no vaso que ficava mais próximo da placenta (SCHULMAN et al.,


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18

1987, KOFINAS et al., 1988), principalmente da 16ª a 20ª semana de

gestação, todavia, essa diferença passa a não ser estatisticamente

significativa mais tardiamente, sendo que a média dos IP do lado placentário

e não-placentário eram semelhantes aos IP obtidos de pacientes cuja

placenta eram centrais no útero (OOSTERHOF; AARNOUDSE, 1992).

Como resultado de uma invasão trofoblástica inadequada na

primeira metade da gestação, há uma redução da distensão fisiológica distal

das artérias espiraladas na pré-eclâmpsia e na restrição de crescimento

fetal.

A maioria das gestantes que evoluem com pré-eclâmpsia,

apresentam Doppler da artéria uterina com padrão alterado, ou seja, relação

S/D elevada e incisura. Geralmente, esse achado está associado à alteração

do Doppler da artéria umbilical em 60% dos casos (TRUDINGER et al.,

1985a; FLEISCHER et al., 1987).

Sabendo-se que o processo de invasão trofoblástica completa-se

até a 26a semana de gestação, SCHULMAN, em 1987, descreve esse

fenômeno como a relação S/D ≤ 2,6 na ausência de incisura, sendo que o

valor obtido é calculado a partir da média da relação S/D das artérias

uterinas direita e esquerda. Nesse mesmo estudo, os autores defendem a

hipótese de que a parte final da diástole na onda é primariamente

influenciada pela perfusão dos espaços intervilosos e a incisura uterina é um

marcador do tônus vascular no miométrio ou mais acima (SCHULMAN et al.,

1986; SCHULMAN, 1987). Estudos correlacionando o Doppler da artéria

uterina e a histologia do leito placentário mostram que o IP da artéria uterina


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19

é mais alto nos casos de gestantes com diagnóstico de RCF e hipertensão,

assim como a ausência das alterações fisiológicas no leito placentário é

mais freqüente nesse grupo (OLOFSSON et al., 1993).

Nas gestantes diabéticas, observa-se que o exame das artérias

uterinas alterado está associado a maior descontrole dos níveis glicêmicos

no terceiro trimestre e há diferenças estatisticamente significativas quando

da comparação entre as pacientes com o Doppler normal e alterado da

artéria uterina nas condições anteparto, em relação a ocorrência de

vasculopatia (p=0,03), polidrâmnio (p=0,0007), pré-eclâmpsia (p<0,00005) e

hipertensão crônica (p<0,0006). Esse grupo de diabéticas com Doppler de

artérias uterinas alterado também apresenta maior taxa de cesáreas e

incidência maior da síndrome da insuficiência respiratória no recém-nascido.

A partir de estudo não invasivo, utilizando-se a cintilografia, verificou-se que

o fluxo sangüíneo placentário diminui em gestantes diabéticas (LUNELL;

NYLUND, 1992).

Os estudos da circulação útero-placentária mostram correlação

entre a alteração Doppler das artérias uterinas ou da circulação

subplacentária e patologias relacionadas com a falência placentária, como a

pré-eclâmpsia e a RCF (BEWLEY et al., 1991).

O estudo de LUNELL; NYLUND (1992) demonstra que o fluxo

sangüíneo uterino está reduzido mais que 50% nos casos de RCF e, nas

gestantes que evoluem com pré-eclâmpsia, a queda de fluxo é mais intensa

na dependência da gravidade da doença. O IP das artérias uterinas é

significativamente maior nos casos de pacientes com pré-eclâmpsia grave,


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20

mas não nos casos da doença leve, quando comparados com gestantes

sem patologia (GRUNEWALD et al., 1994).

TRUDINGER et al. (1985b), utilizando a ultra-sonografia com

Doppler contínuo, demonstram que é possível a obtenção de sonogramas de

vasos do leito placentário e que, após a 20ª semana de gestação, esses

vasos apresentam baixa resistência vascular, representado por aumento na

velocidade do fluxo diastólico, calculado como porcentagem do pico do fluxo

sistólico. Em casos de hipertensão e RCF graves, a baixa velocidade de

fluxo diastólico indica a ocorrência de aumento da resistência placentária.

Das gestantes com RCF, 60% apresentam alteração do Doppler da artéria

uterina. Pacientes com hipertensão grave que apresentaram alteração do

fluxo na artéria uterina ou no leito placentário sofrem vasoespasmos que

podem explicar a redução do fluxo local (TRUDINGER et al., 1985a).

Quanto ao desempenho, os estudos realizados mostram que o

Doppler das artérias uterinas na predição de pré-eclâmpsia e RCF tem

sensibilidade que varia de 30 a 60%, especificidade de 60 a 90%, valor

preditivo positivo de 20 a 50% e valor preditivo negativo de 70 a 95%

(BEWLEY et al.,1992; DAVIES et al., 1992; TRUDINGER et al.,1988; UZAN

et al.,1992; UZAN et al.,1994). A incisura uterina tem sensibilidade maior que

70% quando usada como marcador precoce, principalmente em casos de

pré-eclâmpsia (BOWER et al.,1993). KOFINAS et al. (1989) realizam estudo

que mostra que a localização da placenta predominando em uma das

laterais uterinas aumenta a incidência de pré-eclâmpsia em 2,8 vezes (p <

0,03) e de RCF em 2,7 (p < 0,01). Em outro estudo que envolveu 457


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21

nulíparas em idade gestacional entre 19 e 24 semanas, verifica-se que a

impedância está aumentada (IR > 0,57) do lado placentário em 11% dos

casos. A sensibilidade para a pré-eclâmpsia é de 27% e para a RCF de

47%, com especificidade de 90% e 91% para essas patologias,

respectivamente. A sensibilidade é de 83% nos casos de pré-eclâmpsia

grave, com especificidade de 88% (NORTH et al., 1994).

No Brasil, em estudo realizado por YASSIN (1995), em que

gestantes com síndrome hipertensiva foram submetidas à avaliação

dopplervelocimétrica das artérias uterinas e umbilical, verifica-se que o

Doppler da artéria uterina tem maior sensibilidade na associação de

resultados neonatais adversos como RCF (S=96,9; E=72,1; VPP=64,6;

VPN=97,8), prematuridade (S=90,2; E=78,8; VPP=77,1; VPN=91,1), índice

de Apgar no 5º minuto < 7 (S=92,6; E=55,0; VPP=25,0; VPN=97,8), óbito

perinatal (S=100; E=52,9; VPP=16,7; VPN=100) e necessidade de UTI

neonatal (S=100, E=70,3; VPP=60,4; VPN=100).

Outros fatores podem interferir nos índices dopplervelocimétricos

das artérias uterinas, como por exemplo a FC materna, drogas, altitude.

Em artigo publicado em 1988, GUDMUNDSSON e MARSÁL

verificam que o IP das artérias arqueadas cai 0,00394 quando há aumento

de 1 bpm na FC materna. O estudo de NEWNHAM et al. (1990) mostra

correlação negativa entre a relação S/D e a FC materna em vários períodos

da gestação, não se verificando diferenças significativas nas idades

gestacionais estudadas. A FC materna deve ser considerada no momento

da avaliação dopplervelocimétrica das artérias uterinas. No entanto os


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22

exames habitualmente são realizados quando a gestante apresenta FC

normal.

Em estudo comparativo entre gestantes que vivem em maiores

altitudes e ao nível do mar, observa-se que, apesar da impedância do fluxo

diminuir com a evolução da gravidez nos dois grupos, as gestantes

habitantes de locais em alta altitude apresentam valores de IP e IR das

artérias uterinas inferiores, sendo que essa diferença é estatisticamente

significativa após a 25ª semana de gestação. Em relação à presença de

incisura, não há diferença significativa entre os dois grupos. A incisura

uterina está presente em 36,8% das gestantes de altas altitudes e 32,8%

daquelas no nível do mar e são vistas tanto à direita quanto à esquerda em

10% e 11.1% nesses grupos, respectivamente. Conclui-se a partir desse

trabalho que a queda na impedância do fluxo sangüíneo nas gestantes

habitantes de altas altitudes pode ser um mecanismo compensatório para a

redução da tensão de O2 nestes locais (KRAMPL et al., 2001; KRAMPL,

2002).

Segundo VALENSISE et al., (2001), gestantes portadoras de

Doppler das artérias uterinas no segundo trimestre, com IR > 0,58 e incisura,

apresentam mudança na adaptação cardíaca, representada por alterações

geométricas verificadas no exame de ecocardiografia materna, quando da

evolução com pré-eclâmpsia ou RCF.

Os trabalhos que analisam a dopplervelocimetria das artérias

uterinas e dos vasos do leito placentário, são unânimes em mostrar que

tanto a relação S/D como o IP e o IR sofrem decréscimo com o avançar da


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23

idade gestacional correspondente à diminuição da resistência vascular na

placenta durante a gestação. Em estudo realizado por MALCUS et al.

(1991), a dopplervelocimetria da artéria uterina na gestação com mais de 42

semanas não apresenta diferença significativa em relação às gestações no

termo.

4. Casuística e Método

Casuística e Método________________________________________________________________________________________

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25

4.1. POPULAÇÃO

Foram avaliadas, prospectivamente, gestantes normais, a partir da

16ª semana de gestação, acompanhadas no Serviço de Pré-natal do

Ambulatório da Clínica Obstétrica do HCFMUSP que foram encaminhadas

ao Setor de Avaliação da Vitalidade Fetal da Clínica Obstétrica do

HCFMUSP, no período de 1° de abril de 2000 a 31 de março de 2003.

4.1.1. SELEÇÃO DAS PACIENTES

4.1.1.1. Critérios de inclusão

As pacientes foram selecionadas segundo os critérios de inclusão

abaixo relacionados:

a. acompanhamento pré-natal na Clínica Obstétrica do HCFMUSP;

b. idade gestacional entre 16 e 24 semanas no primeiro exame; confirmada

por ultra-sonografia obstétrica de primeiro trimestre (a idade gestacional

é obtida pelo comprimento cabeça-nádegas), ou pela ultra-sonografia no

início do segundo trimestre (idade gestacional calculada pelo diâmetro bi-

parietal);


____________________________________________________________________________________________

26

c. gestação única;

d. ausência de doenças maternas conhecidas previamente à gestação;

e. concordância por escrito com o termo de consentimento livre e

esclarecido do protocolo de pesquisa (Anexo 1), aprovado pela Comissão

de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa da Diretoria Clínica do

HCFMUSP em 30 de março de 2000 (protocolo de pesquisa n° 125/00).

4.1.1.2. Critérios de exclusão

Durante o seguimento, foram excluídas as gestantes que

apresentaram qualquer um dos seguintes critérios:

a. Ocorrência de qualquer doença específica da gestação;

b. Doença materna não diagnosticada no momento da inclusão do caso;

c. Não retorno nas avaliações subseqüentes à primeira avaliação;

d. Óbito fetal ou neonatal;

e. Anormalidades anatômicas e/ou cromossômicas do produto conceptual,

detectadas em exame de ultra-sonografia ou no nascimento;

f. Restrição de crescimento fetal (HADLOCK et al., 1983) ou recém-nascido

classificado como pequeno para idade gestacional, de acordo com

tabelas obtidas da população local (RAMOS, 1983);

g. Infecções maternas diagnosticadas durante o pré-natal, como sífilis,

rubéola, toxoplasmose, citomegalovirose, HIV e hepatites virais;

h. Infecções fetais ou neonatais;


____________________________________________________________________________________________

27

i. Índice de Apgar no 5° minuto inferior a 7 (APGAR, 1953);

j. Não obtenção dos dados do parto ou do recém-nascido.

4.1.2. TAMANHO AMOSTRAL

A amostra foi selecionada de 164 pacientes com gestações

normais, avaliadas no Setor de Avaliação da Vitalidade Fetal. Desse total,

127 foram exclusas e somente 37 gestantes preencheram os critérios de

seleção para a realização do estudo no período de 1º de abril de 2000 a 31

de março de 2003, constituindo a amostra do estudo.

A exclusão de 127 (77,4%) gestantes foi devido a:

• Não comparecimento nas avaliações subseqüentes à primeira: 27

(16,5%)

• Falta de dados do parto e neonatais: 24 (14,6%)

• Pré-eclâmpsia: 13 (7,9%)

• Iminência de eclâmpsia: 2 (1,2%)

• Pré-eclâmpsia e diabetes gestacional: 2 (1,2%)

• Diabetes gestacional: 8 (4,9%)

• Infecção por toxoplasmose: 1 (0,6%)

• RCF: 1 (0,6%)

• Pré-eclâmpsia e RCF: 1 (0,6%)


____________________________________________________________________________________________

28

• Parto prematuro com IG < 34 semanas: 4 (2,4%)

• RN GIG: 4 (2,4%)

• Taquicardia ventricular fetal: 1 (0,6%)

• Índice de Apgar < 7 no 5º minuto: 1 (0,6%)

• Ausência de avaliação em um dos períodos: 38 (23,2%)

4.2. MÉTODO

4.2.1. COLETA DE DADOS

A partir da seleção dos casos, as gestantes foram encaminhadas

para o Setor de Avaliação da Vitalidade Fetal para a realização do exame.

Todas as avaliações foram realizadas quando a paciente

comparecia neste Serviço para as consultas de acompanhamento pré-natal

ou para a realização de exames bioquímicos ou ultra-sonográficos

requeridos durante a gravidez.

O modelo do instrumento de coleta de dados (Anexo 2) utilizado era

um formulário que continha campos para obtenção de informações das

variáveis de interesse:


____________________________________________________________________________________________

29

• Caracterização da população

• Resultados dos exames dopplervelocimétricos nas diversas idades

gestacionais

• Resultados do parto

• Resultados neonatais

Os dados demográficos das pacientes e as informações da

evolução da gestação foram obtidas por meio de entrevistas ou por consulta

aos prontuários ou ao cartão de pré-natal.

Os resultados do parto e os neonatais foram fornecidos pelas

pacientes por contato telefônico no período pós-parto ou na consulta do

período puerperal quando o parto era realizado em outro serviço. Os

resultados dos partos realizados no HCFMUSP foram obtidos por meio de

consulta ao livro de parto ou banco de dados da Clinica Obstétrica do

HCFMUSP.

4.2.2. RECURSOS HUMANOS

Todos os exames dopplervelocimétricos foram realizados pela

mesma operadora, a autora deste estudo.


____________________________________________________________________________________________

30

4.2.3. RECURSOS MATERIAIS E EQUIPAMENTOS

As gestantes foram avaliadas por meio de aparelhos de ultra-

sonografia dotados do recurso de Doppler pulsátil e mapeamento colorido de

fluxo,de marcas:

• Toshiba Ecco-Cee, modelo SSA – 340 A (Toshiba Corporation, Otawara-

shi, Tochigi-ken, Japão)

• ATL Ultrasound, modelo HDI 3000 (Bothell, Washington, EUA)

Foram utilizados transdutores convexos de 3.5 MHz:

• Transdutor Toshiba, modelo PVF – 375 MT

• ATL Curved Array C-52 4OR)

4.2.4. TÉCNICA DA DOPPLERVELOCIMETRIA DAS ARTÉRIAS

UTERINAS

Os exames foram efetuados na ausência de contrações uterinas,

com as gestantes em posição de decúbito dorsal elevado com intuito de se

evitar a hipotensão supina, decorrente da queda do retorno venoso,

ocasionada pela compressão da veia cava inferior pelo útero grávido. A

freqüência cardíaca materna sempre estava dentro dos limites normais, ou

seja, entre 60 e 90 bpm.


____________________________________________________________________________________________

31

O filtro dos aparelhos de ultra-sonografia foi fixo em 50 Hz, com a

finalidade de se reduzir interferência de outros tecidos, porém sem ocasionar

perdas de informações nos sonogramas analisados.

A insonação da artéria uterina foi realizada sempre com auxílio do

mapeamento colorido de fluxo, o qual permite identificá-la no seu

cruzamento com os vasos ilíacos externos homolaterais (SCHULMAN et al.,

1986; ARDUINI et al., 1990; OOSTERHOF; AARNOUDSE, 1992) e

comprovado ser o método de melhor reprodutibilidade para o exame em

questão (BEWLEY et al., 1993). Em estudo realizado por OOSTERHOF;

AARNOUDSE, em 1992, a variabilidade interobservador do IP da artéria

uterina apresentou um coeficiente médio de variação de 10,8%, com uma

diferença média de 0,12 e desvio padrão de 0,07. Como o coeficiente de

variação interobservador e intra-observador é de, em média, 5 a 10% na

literatura (NICOLAIDES et al., 2000), concluiu-se que as diferenças eram

conseqüentes a modificações hemodinâmicas maternas. Nessas pacientes,

foram avaliadas as artérias uterinas direita e esquerda. A duração do exame

foi sempre menor que 10 minutos.

Foram considerados adequados, os sonogramas em que se pode

identificar pelo menos cinco ondas de cada vaso, na condição de que

fossem consecutivas, uniformes e com contorno bem definido.


____________________________________________________________________________________________

32

FIGURA 1 - ARTÉRIA UTERINA NO CRUZAMENTO COM OS VASOS ILÍACOSINTERNOS OU HIPOGÁSTRICOS

4.2.5. DEFINIÇÃO DO POSICIONAMENTO DA PLACENTA

A definição do posicionamento da placenta foi obtida por meio da

avaliação com a ultra-sonografia, modo B, em tempo real; informando se a

mesma tinha predomínio em um dos lados do útero, mesmo que discreto, ou

se ocupava um lugar mais central no órgão (distribuição igual entre a direita

e a esquerda), não importando sua localização, isto é, se em parede uterina

anterior, posterior ou fúndica. Os exames das artérias uterinas foram

realizados independentemente do posicionamento da placenta.


____________________________________________________________________________________________

33

4.3. VARIÁVEIS ESTUDADAS

4.3.1. VARIÁVEIS DE CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO

4.3.1.1. Variáveis do período anteparto

a. Idade

b. Cor

c. Paridade

4.3.1.2. Variáveis do período pós-natal

a. Idade gestacional no parto

b. Peso do RN

c. Sexo do RN

d. Adequação do peso à idade gestacional

e. Tipo de parto

f. Índice de Apgar no 5º minuto

4.3.2. VARIÁVEIS DEPENDENTES

Os parâmetros dopplervelocimétricos obtidos foram:

- velocidade sistólica máxima (Vmáx);


____________________________________________________________________________________________

34

- velocidade diastólica mínima (Vmín);

- velocidade média (Vméd)

- índice de pulsatilidade (IP)

- índice de resistência (IR)

- Relação S/D

O cálculo das velocidades sistólica máxima e diastólica mínima foi

obtido a partir do contorno manual de uma onda do sonograma. Os outros

índices foram fornecidos automaticamente, pelo programa existente no

próprio aparelho de ultra-som.

O índice de pulsatilidade é a razão da diferença entre as

velocidades sistólica máxima e diastólica mínima pela velocidade média

(GOSLING; KING, 1975).

IP = Vmáx – Vmin Vméd

O índice de resistência é a razão da diferença entre as velocidades

sistólica máxima e diastólica mínima pela velocidade sistólica máxima

(POURCELOT, 1974).

IR = Vmáx – Vmin Vmáx

A relação S/D, também citada na literatura como relação A/B, é

obtida pela razão entre a velocidade sistólica máxima e a velocidade

diastólica mínima (STUART et al., 1980).

S/D = VmáxVmín


____________________________________________________________________________________________

35

Todos os sonogramas, velocidades e índices obtidos foram

registrados e armazenados para posterior avaliação (Anexo 2).

Sendo a avaliação da presença de incisura uma análise qualitativa

do sonograma, foi considerada presente quando da ocorrência de

reentrância entre o final da sístole e início da diástole (BOWER et al.;

1993a).

FIGURA 2 – SONOGRAMA DA ARTÉRIA UTERINA COM INCISURA

4.3.3. VARIÁVEIS INDEPENDENTES

No presente estudo, foram consideradas como variáveis

independente:

4.3.3.1. Posição das artérias uterinas

a. Direita

b. Esquerda


____________________________________________________________________________________________

36

4.3.3.2. Idade gestacional

a. Período de 16ª a 24ª semana

b. Período de 25ª a 33ª semana

c. Período de 33ª a 42ª semana

4.3.3.3. Posição da Placenta

a. Central

b. Direita

c. Esquerda

4.4. CONSTITUIÇÃO DOS GRUPOS DE ESTUDO

Foram constituídos três grupos (períodos) segundo as faixas de

idade gestacional abaixo demonstradas:

a. 1º período: da 16ª a 24ª semana

b. 2º período: da 25ª a 33ª semana

c. 3º período: da 34ª a 42ª semana


____________________________________________________________________________________________

37

4.5. ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foram utilizados os softwares:

• MS Office Excel versão 1997 para o gerenciamento do banco de dados,

• SPSS for Windows versão 8.0 para a execução dos cálculos estatísticos,

elaboração e edição de gráficos.

O programa MS Office Word versão 1997 foi utilizado para a

elaboração e redação das tabelas.

Para caracterizar a amostra estudada, foram construídas tabelas em

que foram utilizadas as freqüências relativas das classes de cada variável

qualitativa e a freqüência absoluta.

4.5.1. ANÁLISE DESCRITIVA

A análise descritiva das variáveis quantitativas foi realizada pelo

cálculo das médias e desvios-padrão. As médias tem a finalidade de resumir

as informações, enquanto os desvios-padrão, que podem ser mínimo e

máximo, indicam a variabilidade dos dados.


____________________________________________________________________________________________

38

4.5.2. ANÁLISE COMPARATIVA

Essa análise teve como objetivo:

a. Testar a influência da idade gestacional (variável independente) sobre:

• Índices dopplervelocimétricos: relação S/D, IP, IR

• Freqüência de incisuras

b. Testar a influencia da posição da placenta (variável independente) sobre:

• Índices dopplervelocimétricos

• Freqüência de incisuras

As variações dos índices dopplervelocimétricos estudados foram

analisadas pelo modelo de Análise de Variância (ANOVA) com medidas

repetidas (NETER, 1996), considerando-se o fator tempo, ou seja, os três

períodos em quer os exames foram realizados . Quando o efeito tempo foi

significativo, foram realizadas comparações múltiplas pelo método de

Bonferroni, afim de se determinar onde a diferença é encontrada.

Para a análise do número de incisuras nos três períodos estudados,

foram escolhidas três semanas da gestação contidas em cada período,

baseado no número de observações:

• 1º período: 21ª semana




____________________________________________________________________________________________

39

Foi, então, calculada a distribuição da freqüência de incisuras para

cada artéria uterina nos períodos. Para o estudo da relação entre a presença

de incisuras e os parâmetros dopplervelocimétricos (S/D, IP e IR), foi

aplicado o teste t-Student para comparação das médias. O teste não foi

aplicado quando o grupo analisado era constituído de apenas uma

observação (VIEIRA, 1998).

O teste de Qui-Quadrado de Pearson foi utilizado para estudar a

associação entre a presença de incisura e a localização da placenta e

quando os valores esperados foram inferiores a 5, foi aplicado o teste exato

de Fischer (SIEGEL; CASTELLAN, 1988).

Foram considerados estatisticamente significantes os resultados

cujos níveis descritivos (p) foram inferiores a 0,05; já que o nível de

significância adotado foi 0,05 (α=5%).

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