Сборник ситуационных задач по...

Министерство здравоохранения Российской ФедерацииФедеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет»

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Тюменский государственный медицинский университет»

СБОРНИК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ

ПО ПЕДИАТРИИ

ЕкатеринбургИздательство УГМУ

2017

УДК 616.053.2ББК 57.3 С232

Печатается по решению методической комиссии по специальности 31.05.02 Педиатрия

ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России от 08.02.2017 (протокол № 5 от 08.02.2017)

Ответственный редакторд-р мед. наук, проф. С. А. Царькова

Рецензентд-р мед. наук, проф. И. В. Вахлова

Авторский коллектив:ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России:

проф. А.М. Чередниченко, проф. С.А. Царькова, проф. С.Н. Козлова, проф. Н.А. Хрущева, доц. Н.Е. Громада, доц.А.В. Кияев, доц. Е.В. Савельева,

доц. Р.А. Ушакова, доц. Н.Д. Дашевская, доц. Ю.А. Трунова, асс. Ю.Л. Баженова.ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России:

проф. А.Д. Петрушина, доц. Е.Е. Иванова, доц. С.А. Ушакова, доц, И.Д. Кайб, доц. Л.А. Мальченко, асс. А.В. Шайтарова.

С232 Сборник ситуационных по педиатрии [Текст] / Под ред. С. А. Царьковой; ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России. — Екатеринбург : Изд-во УГМУ, 2017 г. —348 с.

ISBN978-5-89895-832-9

Ситуационныезадачипредназначеныдляподготовкиипроведениязаключительногоэтапасертификационногоэкзаменапослеосвоениядополнительныхобразовательныхпрограмм.Сборникпоможетпровестисамооценкууровняучебныхдостиженийикор-ректировкусобственныхзнаний,повыситьмотивациюкосвоениюдополнительныхпрофессиональныхобразовательныхпрограмм.Самопроверкапрофессиональныхзнанийокажетпомощьприподготовкеврачакочереднойпрофессиональнойаккре-дитацииспециалистаиповышениюуровняквалификацииврача-педиатра.

СитуационныезадачимогутбытьиспользованыобучающимсяпоООПВОпод-готовкикадроввысшейквалификациивординатурепоспециальности«Педиатрия».Задачипозволятпровестисамооценкузнанийуглубленногосодержанияпедиатриикакотраслимедицины.Спомощьюзадачможнооценитькактеоретическиезнания,такиготовностьквыполнениюосновныхтрудовыхфункцийидействийспециалиставобластипедиатрии.

Ситуационныезадачибудутполезныистудентаммедицинскихвузов,позволятсоставитьпредставлениеобобъемеиглубиненеобходимыхпедиатрупрофессио-нальныхзнаний,выбратьматериалдляоценкисобственныхзнаний,адекватныхуровнюосвоенияимидисциплиныилиосновныхобразовательныхпрограммвысшегообразованияпоспециальности«Педиатрия»вцелом.

Ситуационныезадачиявляютсямеждисциплинарнымсборником,выполненнымсотрудникамидвухкафедр-кафедрыполиклиническойпедиатрииипедиатрииФПКиППФГБОУВОУГМУМинздраваРоссииикафедройпедиатрииинститутанепрерывногопрофессиональногоразвитияФГБОУВОТГМУМинздраваРоссии.

УДК 616.053.2 ББК 57.3

ISBN978-5-89895-832-9 ©УГМУ,2017

УДК616.053.2ББК57.3

3

СОДЕРЖАНИЕ

НЕОНАТОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

ПАТОЛОГИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

КАРДИОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

ГЕМАТОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108

НЕФРОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ И ИММУНИТЕТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217

ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПЕДИАТРИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235

4

СОКРАЩЕНИЯ

АЛТ аланинаминотрансферазаАСЛО антистрептолизинОАСТ аспартатаминотрансферазаГГТП гамма-глутамил-транспептидазаИФА иммуноферментныйанализОАК общийанализкровиОАМ общийанализмочиПЦР полимеразнаяцепнаяреакцияРНГА реакциянепрямойгемагглютинацииСРБ С-реактивныйбелокЩФ щелочнаяфосфатазаaHAV антителаквирусугепатитаАaHCV антителаквирусугепатитаСAнтиHIV антителаквирусуиммунодефицитачеловекаChl.pn. ChlamydophilapneumoniaeCMV цитомегаловирусDNA ДНКEBVEAIgG антителаIgGкраннемуантигенуЭпштейн-Барр

вирусаEBVNAIgG антителаIgGкядерномуантигенуЭпштейн-

БаррвирусаEBVVCAIgM антителаIgMккапсидномуантигенуЭпштейн-

БаррвирусаHBV вирусгепатитаВHCV вирусгепатитаСHDV вирусгепатитаDHGV вирусгепатитаGHSV вируспростогогерпесаMycoplasmahom. MycoplasmahominisRNA РНКTOXO токсоплазмаUREA уреаплазма

5

НЕОНАТОЛОГИЯ

ЗАДАЧА 1

Мальчик,7дней,переведенвотделениепатологииноворожденныхсуказаниемнавялость,слабоесосание,срыгивания,повышениетемпературыдо37,8°C,отсутствиеприбавкивмассе.

Матьстрадаетхроническимпиелонефритом.БеременностьвтораясгестозомIиIIполовины,родыIIсрочныесбезводнымпериодом10ч.РодилсясоценкойпошкалеАпгар6/8баллов,массой2800г,длиной50см.Физиологическаяубыльмассысоставила300г.Указанныеранееизмененияотмеченыс5-годня.На7-йденьповысиласьтемпература.

Приосмотре:состояниетяжелое.Кожасероватогоцвета.Изпупочнойранки—серозно-гнойноеотделяемое.Пальпируютсяпупочныесосуды.Вобластилевойягодицыотмечаетсяуплотнениеипокраснениеподкожно-жировойклетчаткиразмерами5х5см,счеткимикраями,втечениенесколькихчасовплощадьуплотнениязначительноувели-чиласьвразмерах.Влегкихдыханиепуэрильное.Тонысердцаосла-блены,ЧСС—150в1мин.Печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина3см,селезенкаукраяребернойдуги.Стулсзеленью,раз-жижен,2–3разавсутки.Анализкрови:эритроциты—3,1х109/л,Нв–105г/л,цв.пок. —0,85,лейкоциты–18x109/л,э–2%, п—8%,сегм—65%,л—20%,мон—5%,СОЭ—34мм/ч.Определяетсятоксическаязернистостьнейтрофилов,плазматическиеклетки2:100.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтедиагноз.2. Укажитенеобходимыедополнительныеисследования.3. Назначьтетерапиюбольному.

ЗАДАЧА 2

Урезус-положительнойматерисгруппойкрови0(I)родилсямальчикрезус-положительныйсгруппойкровиА(II)отпервой

6

беременности,протекавшейбезособенностей.Родывсрок,продол-жительность15ч.Отхождениеоколоплодныхводза2часадородов.РебенокродилсясоценкойпошкалеАпгар7/8баллов,массой3000г,длиной50см.Всерединевторыхсутокжизнипоявилосьнеинтен-сивноеокрашиваниекоживжелтыйцвет.На4-йденьжелтухауси-лилась,ребеноксталвялым,заметноснизилсясосательныйреф-лекс,тонусмышц,сухожильныерефлексы.

Уровень билирубина— 300мкмоль/л, реакция непрямая.Эритроциты—4,3х1012/л,гемоглобин—130г/л,цв.пок. —0,9.

Ретикулоциты—10%,лейкоциты—18х109/л,э—2%,ю—1%,п—4%,с—43%,л—40%,м—10%,СОЭ—12мм/час.

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Какиедополнительныеисследованиянеобходимопровести

дляуточнениядиагноза?3. Перечислитезаболевания,скоторыминеобходимопровести

дифференциальныйдиагноз.4. Выпишитерецептнапрепарат,обладающийцитопротектив-

ным(цитозащитным)действием.

ЗАДАЧА 3

МальчикродилсяотIVбеременности,протекавшейсгестозомпервойполовины,2-хродов,всрок,соценкойпошкалеАпгар7/8баллов,массой3000г,длиной50см,уматерирезус-отрицательнаякровьА(П)группы.Отпервыхродовребенокздоров,втораяитретьябеременностизакончилисьмедицинскимабортом.

Через12часовсостояниеребенкатяжелое:желтушноеокраши-ваниекожи,склер,вялость,срыгивания,снижениефизиологическихрефлексовимышечноготонуса,приглушенныетонысердца.Печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина4см,селезенка—на2см,мочатемногоцвета.Кровьребенкарезус-положительная,группаА(II).Анализкрови:эритроциты—4х109/л,Нв—140г/л,ретикулоциты—10%,цв.пок. —1,0,лейкоциты—26x109/л,э—0%,6–0%,м—1%,п—14%,с—50%,л—25%,м—8%,СОЭ—12мм/ч.Уровеньнепря-могобилирубина—310мкмоль/л,общийбилирубин—330мкмоль/л.

7

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Какиедополнительныеисследованиянеобходимопровести

дляуточнениядиагноза?3. Перечислитезаболевания,скоторыминеобходимопровести

дифференциальныйдиагноз?4. Какиеспециалистыдолжныосуществлятьдиспансерноена-

блюдениезаэтимребенкомпослевыпискиизродильногодома?

ЗАДАЧА 4

РебенокК.,5дней,переведенвотделениепатологииноворо-жденныхизроддомасжалобамиматеринажелтушностькожи,сни-жениеаппетита,отсутствиеприбавкимассы.

Изанамнезаизвестно,чтона3-йденьжизниуребенкапояви-ласьжелтушностькожныхпокровов,чтобылорасцененокакфизи-ологическаяжелтуха.Впоследующиеднисталвялососать,вмассенеприбавил,желтушностькожинаросла.

Родилсяотпервойбеременности.На3-ммесяцебеременностиматьперенеслаострыйбронхит.Массаприрождении3200г,длинатела52см.закричалсразупослерождения.ОценкапошкалеАпгар—7/8баллов.Кгрудиприложенчерез2часа.Пуповинныйостатоквскобке,физиологическаяпотерямассысоставила10%.

Припоступлениисостояниетяжелое,вялый,высасываетпо30–40млгрудногомолока.Правильноетелосложение.Масса2900г.Пуповинныйостатоквскобке.Надлегкимиперкуторныйлегочныйзвук,аускультативно-пуэрильноедыхание.Границысердцасоответ-ствуютвозрастным,тонысердцаприглушены,ритмичные.Печеньплотная,пальпируетсяна4смнижеребернойдуги,селезенка—на2см,стулобесцвечен,мочатемногоцвета.Рефлексыпериодановорожденностисохранены.Очаговойневрологическойсимпто-матикиневыявлено.

Дополнительныеданныеобследования:эритроциты—5,4х1012/л,Нв—161г/л,СОЭ—4мм/ч.Общийбилирубин—171,04мкмоль/л,прямой–121,02мкмоль/л,непрямой—50,02мкмоль/л,АСаТ—2,0ммоль/л,АЛаТ—3,5ммоль/л,реакциянажелчныепигментывмочеположительная.Вкалестеркобилиннеобнаружен.

8

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтеклиническийдиагноз.2. Перечислитеосновныеклиническиесимптомы,подтвержда-

ющиеустановленныйвамидиагноз.3. Перечислитеосновныелабораторныепоказатели,подтверж-

дающиеуказанныйдиагноз.

ЗАДАЧА 5

Послерожденияудоношенногоноворожденногоотсутствуетдыхание,отмечаетсябрадикардия,ЧСС—62в1мин.Сердечныетоныглухие.Кожабледно-цианотичнойокраски.Вротоглоткеоко-лоплодныеводы.

ЗАДАНИЕ1. Вашпредположительныйдиагноз.2. Планреанимационныхмероприятий.

ЗАДАЧА 6

Ребенокввозрасте3днейнаходитсявпалатеинтенсивнойтерапиироддома.

Родилсянедоношеннымвсроке36недель,массой2300г.Впервыедниотмечалисьрасстройстваглубиныиритмадыхания.Уматериповышеннаятемпература,насморк.Матькормитребенкагрудью,используетмаску.Ночьюуребенкаповысиласьтемпературадо38°,онсталвялым,в6ч.отказалсябратьгрудь.Несколькоразсрыгнул.Приосмотрецианозносогубноготреугольника,нарастающийприкрике.Раздуваниекрыльевноса,ЧД—86в1мин.Дыханиеосла-блено,животвздут.

Анализкрови:Нв—160г/л,СОЭ—15мм/час.

ЗАДАНИЕ1. Какойдиагнозможнопредположить?2. Какиедополнительныеметодыобследованиянеобходимы?3. Планлечения.

9

ЗАДАЧА 7

РебенокП.,15дней,поступилвотделениесжалобамиматеринаповышениетемпературы,беспокойство,отсутствиеприбавкимассы.Боленвторойдень.Заболеваниеначалосьсподъематемпе-ратурыдо38°.Ребеноксталбеспокойным,отказалсяотгруди,сры-гивал.Родилсяна37-йнеделебеременностимассой2200г.Закричалсразу,кгрудиприложеннатретьисутки,сосалслабо.Пуповинныйостатокотпална6-есутки.Домауребенкаотмечалосьсерозноеотделяемоеизпупочнойранки,с7-годнявялососал.На14-йденьжизнисостояниеухудшилось.Длядальнейшеголечениянаправленвклинику.

Припоступлениисостояниетяжелое,вялый,временамибес-покойный,температура38,8°,отмечаетсяповторнаярвота.Массатела2000г.Кожныепокровыбледныессероватымоттенком,сухие.Тургортканейснижен.Влегкихдыханиепуэрильное.Тонысердцаприглушены,тахикардиядо180в1мин.Животумеренновздут,уча-ствуетвактедыхания.Выраженавенознаясетьнапереднейбрюшнойстенке.Тканивокругпупочногокольцанесколькогиперемированы,отечны,изпупочнойранкисерозноеотделяемое.Печеньпальпи-руетсяна3смнижекраяребернойдуги,селезенка—на2см.Стулчастый,жидкий,желтоватогоцвета.Мочитсямалымипорциями.

Анализкрови:эритроциты—3,26x109/л,Нв—105г/л,цв.п. —0,9,лейкоциты—14,3x109/л,миел. —2%,п—15%,с—40%,л—35%,м—8%.СОЭ—18мм/ч.Припосевекровивыделенпато-генныйстафилококк,чувствительныйкамоксиклаву,цефуроксиму.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтеклиническийдиагноз.2. Какиеданныеанамнезаиклиническиесимптомыговорят

впользуданногодиагноза?3. Укажитеосновныенаправлениятерапии.

ЗАДАЧА 8

Ребенокввозрасте9дней,отмолодыхродителей,отпервойбеременности,протекавшейснефропатией.Родыпервые,срочные,

10

сдлительнымбезводнымпериодом2суток.Ребенокзакричалсразу.Массаприрождении3400г,длина32см,пуповинныйостатокотпална4-йдень.Послевыпискиизроддомачерез2дняпедиатротметилгнойно-сукровичныевыделенияизпупочнойранки,накоже—пустулы,лихорадит,сосетвяло,срыгиваетспримесьюжелчи.Кожасерая,печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина3см,стулнеустойчив,спримесьюслизиизелени.

ЗАДАНИЕ1. Предположительныйдиагноз.2. Каковадолжнабытьтактикаучастковоговрача?

ЗАДАЧА 9

РебенокН.,4дня,находитсявроддоме.На4-йденьжизниповы-силасьтемпературадо39°,сталбеспокойным.Температуравпалатевэтовремябыла26°C.

Родилсяотпервойбеременности.Беременностьиродыпротекалинормально.Массаприрождении3600г,длинатела50см.Закричалсразу.ОценкапошкалеАпгар8/9баллов.Кгрудиприложенврод-зале.Пуповинныйостатокотпална4-есутки.

Объективно:масса3400г,общеесостояниеребенканескольконару-шено,периодическибеспокоен.Кожныепокровычистые,слизистыеоболочкисуховатые.Пупочнаяранкабезособенностей.Влегкихпуэ-рильноедыхание,перкуторныйзвукнеизменен.Животмягкий.Печеньна1,5смнижекраяребернойдуги.Селезенканепальпируется.Стулимочеиспусканиененарушены.Рефлексыпериодановорожденностиповышены.Очаговойневрологическойсимптоматикиневыявлено.

Анализкрови:эритроциты—5,5x1012/л,Нв—200г/л,тром-боциты—331х109/л,лейкоциты—12х109/л,эоз–1%,п–2%,с—46%,л—47%,мон. —4%,СОЭ—2мм/ч.Гематокрит—0,54г/л.Анализмочибезособенностей.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтеклиническийдиагноз.2. Перечислитеосновныелечебныемероприятия.3. Рассчитайтесуточнуюпотребностьвгрудноммолоке.

11

ЗАДАЧА 10

ДевочкаР.,3дня,отпервойбеременности,протекавшейслегкимгестозомвпервойполовине,срочныхродов.Массаприрождении3100г,длина51см.ОценкапошкалеАпгар8/9баллов.Закричаласразу.Состояниезавремянаблюдениявпоследующиеднижизниудовлетворительное.Первыеднитерялавмассе,на3суткимассасоставила2950г.На3суткипоявилосьнагрубаниемолочныхжелез.

Приосмотрена3-йденьжизнисостояниеудовлетворительное,сосетхорошо,активна,масса3000г,физиологическиерефлексывызываются,мышечныйтонусудовлетворительный.Кожныепокровырозовые,накожелица,большенакрыльяхноса,переносице,име-ютсябеловато-желтыемелкиеузелки.Молочныежелезыувеличенысобеихсторондо2см,принадавливаниивыделяетсябело-молочнаяжидкость;пупочнаяранкачистая.Влегкихдыханиепуэрильное,сердечныетоныотчетливые.Животмягкий,безболезненный,печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина1см,умереннойплотности,селезенканепальпируется.Стулснеперевареннымикомочками,спрожилкамислизи.

Общийанализкрови:эритроциты—5,6x10/л,Нв—186г/л,цв.п. —0,94,лейкоциты—6,4х109/л,э—1%,п/я—5%,с—42%,л—45%,м—7%,СОЭ—2мм/ч.

Общийанализмочи:цвет—соломенно-желтый,реакция—кислая,относительнаяплотность—1004,белокотсутствует,эпи-телийплоский—много,лейкоциты—2–3вп/зр,эритроциты—4–5вп/зр,цилиндры—нет,соли—кристаллымочевойкислоты.

Биохимическийанализкрови:общийбелок—52,4г/л,били-рубиннепрямой—51мкмоль/л,прямой—нет.

ЗАДАНИЕ1. Какиепограничныесостояниянаблюдаютсяуданногоребенка?2. Чемобъяснитьнагрубаниемолочныхжелез?Необходимли

осмотрхирурга?3. Счемсвязаноизменениехарактерастула?Требуетсялиэкс-

треннаякоррекция?4. Оценитерезультатыобщегоанализакрови.

12

ЗАДАЧА 11

ДевочкаО.,4дня,находитсявродильномдоме.Изанамнезаизвестно,чторебенокотпервойбеременности,протекавшейсгестозомвпервойполовине.Родысрочные.Массаприрождении3100г,длинатела51см.ОценкапошкалеАпгар8/9баллов.Закричаласразу,кгрудиприложенавродзале,сосалахорошо.На3суткипоявиласьиктеричностькожи.

Приосмотрена4-йденьжизнисостояниеудовлетворительное,сосетхорошо,крикгромкий.Кожныепокровычистые,умеренноиктеричны,пупочнаяраначистая.Влегкихдыханиепуэрильное,сердечныетонызвучные,животмягкий,печень+1см,селезенканеувеличена.Стулжелтогоцвета.Физиологическиерефлексывызываются,мышечныйтонусудовлетворительный.

ГруппакровиматериА(I)резус-положительная.Группакровиребенка0(I)резус-положительная.

Общийанализкрови:эритроциты—5,9x1012/л,Нв—196г/л,цв.п. —0,94,ретикулоциты—1,5%,лейкоциты—9,0x109/л,э—1%,п/я—5%,с—42%,л—47%,м—5%,СОЭ–2мм/час.

Общийанализмочи:цвет—соломенно-желтый,реакция—кислая,относительнаяплотность—1004,белокотсутствует,эпи-телийплоский—немного,лейкоциты—2–3вп/зр,эритроциты—нет,цилиндры—нет.

Биохимическийанализкровина4-йденьжизни:общийбелок—52,4г/л,билирубиннепрямой—140мкмоль/л,прямой—нет,АЛаТ—0,25ммоль/л,АСаТ—0,18ммоль/л.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.2. Оценитерезультатыобщегоанализакрови.3. Оценитерезультатыобщегоанализамочи.4. Оценитерезультатыбиохимическогоанализакрови.Счем

связанывыявленныеизменения?5. Требуетлилеченияжелтухауданногоребенка?6. Каккормитьэтогоребенка?7. Каковпрогноздляэтогоребенка?

13

ЗАДАЧА 12

МальчикА.,4дня,поступилвотделениепатологииноворо-жденныхизродильногодомапоповодувыраженнойжелтухи.Изанамнезаизвестно,чторебенокотженщины23лет,имеющейрезус-отрицательнуюгруппукрови0(I).Отецребенкаимеетрез-ус-отрицательнуюгруппукровиА(II).

Перваябеременностьзакончиласьмедицинскимабортомприсроке10недель,настоящаябеременность—вторая,протекаласгестозомвовторойполовине.Родысрочные.Массаприрождении3200г,длина52см.Закричалсразу,крикгромкий.Кконцупервыхсутокотмеча-ласьиктеричностькожиисклер.Навторыесуткижелтухаусилилась.

Припоступлениивстационарсостояниетяжелое,выраженнаяикте-ричностькожиисклер,ребеноквялый,отмечаетсямышечнаягипотония,гипорефлексия.Печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина2,5см,селезенкауреберногокрая.Стулпереходный.Общийанализкрови:эритроциты—3,9x10/л,Нв—141г/л,цв.п. —0,99,лейкоциты—9,4x10,э—1%,п/я—7%,с—53%,л—32%,м—7%,СОЭ–2мм/час.

Биохимическийанализкровина2-йденьжизни:общийбелок—54,4г/л,билирубиннепрямой—180мкмоль,прямой—нет.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеиобоснуйтедиагноз.2. Какиеобследованиянадопровестидополнительнодляуточ-

нениядиагноза?3. Каковывозможныерезультатыдополнительногообследования?4. КакиерезультатымогутбытьполученыприУЗИорганов

брюшнойполости?5. Скакимизаболеваниямиследуетпроводитьдифференциаль-

ныйдиагнозвданномслучае?6. Назначьтелечение.7. Ккакойгруппездоровьяследуетотнестиданногоребенкапо-

слевыздоровления?

ЗАДАЧА 13

ДевочкаВ.,3дня,находитсявродильномдоме.

14

Изанамнезаизвестно,чтоматери21год,онаимеетрезус-отри-цательнуюгруппукровиА(II).Перваябеременностьзакончиласьродами2годаназад,ребенокздоров,имеетрезус-отрицательнуюгруппукрови0(I).Настоящаябеременностьвторая,протекаласоте-каминаногахвтретьемтриместре.Родысрочные.Первыйпериод6часов30минут,второй—20минут,безводныйпромежуток4часа10минут.Массаприрождении3400г,длинатела53см,оценкапошкалеАпгар7/8баллов.Закричаласразу,крикгромкий.Ввоз-расте12часовпоявилосьжелтушноеокрашиваниекожи.Проводиласьинфузионнаяифототерапия.

Приосмотрена3-йденьжизни:кожныепокровыинтенсивножелтыесзеленоватымоттенком,склерыиктеричны,пупочнаяранкасухая,влегкихдыханиепуэрильное,хриповнет,тонысердцаясные,животмягкий,печеньвыступаетиз-подребернойдугина3,5см,селезенка—на1см,мочаимеетинтенсивнуюокраску,физиоло-гическиерефлексыноворожденногоснижены.

Общийанализкрови:эритроциты—4,2x10/л,Нв—152г/л,рети-кулоциты—6%,цв.п. —0,99,лейкоциты—12,0x10%,э—1%,п/я—6%,с—49%,л—36%,м—8%,СОЭ—2мм/час.

ГруппакровиребенкаА(II)резус-положительная.Биохимическийанализкровина4-йденьжизни:общийбелок—

54,8г/л,билирубиннепрямой—328мкмоль/л,прямой—34мкмоль/л,мочевина—4,2ммоль/л,холестерин—7,0ммоль/л,калий—4,6ммоль/л,натрий—138ммоль/л,кальций—1,2ммоль/л,АСаТ—65ед.,АЛаТ—71ед.,ЩФ—350ед.

ЗАДАНИЕ1. Окакомзаболеванииможнодуматьвданномслучае?2. Оценитерезультатыобщегоанализакрови.3. Оценитерезультатыбиохимическогоанализакрови.4. Какоедополнительноеобследованиеследуетпровестиребен-

кудляподтверждениядиагноза?5. КакиерезультатыможноожидатьприУЗИоргановбрюш-

нойполости?6. Назначьтелечение.7. Какдолженнаблюдатьсяребенокучастковымпедиатромпо-

слевыписки?

15

ЗАДАЧА 14

РебенокИ., 4дня,поступилвотделениепатологииноворожденных.Изанамнезаизвестно,чторебенокотженщины25лет,отпервойбеременности,протекавшейсгестозомвпервомтриместре,анемией(Нв—98г/л)вовторомтриместре(поповодучегополучалапрепа-ратыжелеза).В28недельбылаугрозапрерывания,лечиласьстаци-онарно.Родывсрок,слабостьродовойдеятельности,начавшаясягипоксияплода,стимуляцияокситоцином.Первыйпериодродов8часов,второй—25минут,безводныйпромежуток10часов20минут,водымекониальные.Массаприрождении3300г,длина51см,оценкапошкалеАпгар6/8баллов.Закричалпослеотсасыванияслизи.Послерождениясостояниесреднейтяжестизасчетневрологическойсимпто-матики:беспокойство,треморрук,подбородка.Состоронывнутреннихоргановпатологиинеопределилось.На4-есуткисостояниеухудши-лосьпоневрологическомустатусу.Ребенокпереведенвстационар.

Припоступлениисостояниетяжелое,кожныепокровыссеро-ватымоттенком,акроцианоз,мраморность.Пупочнаяранкасухая.Гиперестезия.Зевбледный.Влегкихдыханиепуэрильное.Тонысердцаритмичные,пульс—152в1минуту.Животмягкий,печеньвыступаетиз-подреберногокраяна1,5см,селезенканепальпиру-ется.Стулжелтый,снеперевареннымикомочками.Вневрологи-ческомстатусе:крикмонотонный,большойродничок2,0x2,0см,выбухает,открытсагиттальныйшов.СимптомГрефе,непостоянноесходящеесякосоглазие.Безусловныерефлексыноворожденногосни-жены,мышечныйтонусстенденциейкгипотонии,сухожильныерефлексыS=Dсреднейсилы.Принагрузкепоявляетсятреморрук.Судорогприосмотренебыло.

Общийанализкрови:эритроциты—5,8x1012/л,Нв—192г/л,цв.п. —0,98,лейкоциты—12,5x109,э—2%,п/я—10%,с—56%,л—29%,м—3%,СОЭ—6мм/час.

Биохимическийанализкрови:общийбелок—62,0г/л,билирубиннепрямой—51мкмоль/л,прямой—нет,мочевина—3,3ммоль/л,калий—6,0ммоль/л,натрий—136,0ммоль/л.

Нейросонограммаввозрасте8дней:сглаженрисунокизвилиниборозд.Фронтальныерогарасширеныдо6мм.ГлубинабоковыхжелудочковнауровнетелS=D=7мм(норма—5мм).Локальные

16

эхогенныевключениявподкорковыхганглиях.Псевдокистасосу-дистогосплетениясправа—3мм.Умеренноповышенаэхогенностьперивентрикулярныхобластей.

ЗАДАНИЕ1. Вашпредварительныйдиагноз.2. Назначьтелечение.3. Перечислитепрепараты,которыеиспользуютдлядегидрата-

цииприлеченииотекаголовногомозга.4. Каковпрогноздляданногобольного?

ЗАДАЧА 15

МальчикК.,8дней,поступилвотделениепатологииноворо-жденныхпонаправлениюрайоннойполиклиники.

Изанамнезаизвестно,чторебенокотвторойбеременности,протекавшейсгестозомвпервомтриместре,гнойнымгайморитомвтретьемтриместре.Родывсрок,физиологические.Массаприрождении3500г,длина52см,оценкапошкалеАпгар8/9баллов.Кгрудиприложеннапервыесутки,сосалактивно.Пуповинныйостатокобработанхирургическина2-есутки,пупочнаяранкасокра-тиласьхорошо.Впериодераннейнеонатальнойадаптацииотмеча-лисьфизиологическаяжелтуха,токсическаяэритема.На5-йденьжизниребеноквыписандомойвудовлетворительномсостоянии.На8-йденьприпатронажепедиатравыявленыпузыринатуловище,всвязисэтимребенокбылгоспитализирован.

Припоступлениисостояниесреднейтяжести,вялый,сосетнео-хотно,периодическисрыгивает,температуратела37,4–37,6°C.Кожныепокровыбледно-розовые,смраморнымрисунком.Накожетуловища,бедрахнаинфильтрированномоснованииимеютсяполи-морфные,окруженныевенчикомгиперемиивялыепузыри,диаме-тромдо2см,ссерозно-гнойнымсодержимым.Наместевскрыв-шихсяэлементов—эрозивныеповерхностисостаткамиэпидермисапокраям.Пупочнаяранкачистая.Зевспокойный.Влегкихдыханиепуэрильное.Тонысердцаритмичные,ясные.Животмягкий,печеньвыступаетиз-подреберногокраяна1,5см,селезенканепальпиру-ется.Стулжелтый,кашицеобразный.

17

Общийанализкрови:эритроциты—5,5x1012/л,Нв—180г/л,цв.п. —0,99,тромбоциты—270x109,лейкоциты—17,2x109,метамиело-циты—3%,п/я—13%,с—57%,л—24%,м—3%,СОЭ—9мм/час.Общийанализмочи:цвет—соломенно-желтый,реакция—кислая,отно-сительнаяплотность—1004,белокотсутствует,эпителийплоский—немного,лейкоциты—2–3вп/зр,эритроциты—нет,цилиндры—нет.

Биохимическийанализкрови:общийбелок—52,4г/л,били-рубиннепрямой—51мкмоль/л,прямой—нет,мочевина—4,2ммоль/л,холестерин—3,6ммоль/л,калий—5,1ммоль/л,натрий—141ммоль/л,кальций—2,2ммоль/л,фосфор—1,9ммоль/л.

ЗАДАНИЕ1. Вашпредварительныйдиагноз.2. Какиедополнительныеисследованиянадопровестидляуточ-

нениядиагноза?3. Скакимизаболеваниямиследуетпроводитьдифференциаль-

ныйдиагноз?4. Какойэтиологическийфакторчащевызываетэтозаболевание?5. Какиеграммположительныемикроорганизмывызнаете?6. Чемобусловленатяжестьсостоянияребенка?7. Назначьтелечение.8. Какиеанатомо-физиологическиеособенностикожихаракте-

ризуютноворожденногоребенка?9. Остаютсялиизменениянакожепослеэтогозаболевания?10. Можноликупатьребенка?11. Возможныеисходыипрогноз.12. Определитетактикунеонатологапривыявленииэтогозабо-

леваниявродильномдоме.13. Ккакойгруппездоровьяотноситсяданныйноворожденный?14. Какследуетпроводитьпрофилактическиепрививкиэтому

ребенку?

ЗАДАЧА 16

МальчикО.,5дней,поступилвотделениепатологииноворо-жденныхизродильногодомасдиагнозом:перинатальноепоражениецентральнойнервнойсистемы,гнойныйомфалит,недоношенность.

18

Изанамнезаизвестно,чторебенокоттретьейбеременности,про-текавшейснефропатиейвтретьемтриместре,кольпитом.Перваябеременностьзакончиласьсрочнымиродами,вторая—самопроиз-вольнымвыкидышем.Родывторые,преждевременные,на36–37-йнеделегестациипутемкесаревасеченияпоповодупервичнойслабостиродовойдеятельности,безводныйпромежутоксоставил11часов.Массаприрождении2550г,длина46см,оценкапошкалеАпгар6/7баллов.Сосетгрудьвяло.Первоначальнаяпотерямассытеласоставила260г,далеевесоваякриваябылаплоской.На5-йденьпоявилосьгнойноеотделяемоеизпупочнойранки.Ребенокбылпереведенвстационар.

Припоступлениисостояниекрайнейтяжести,крикпронзи-тельный.Двигательнаяактивностьснижена.Несосет.Теплоудер-живаетплохо,температуратела35,9°C.Имеютсяпризнакинедо-ношенности.Кожныепокровыбледныессероватымоттенком,акроцианоз,периоральныйцианоз.Краяпупочнойранкиотечные,умеренногиперемированы,изранки—скудноегнойноеотделя-емое.Подкожно-жировойслойразвитслабо.Периодическиотме-чаетсяапноэ.Одышкасучастиемвспомогательноймускулатуры,частотадыхания64вминуту.Перкуторнонадлегкимиопределя-етсялегочныйзвукскоробочнымоттенком.Аускультативнодыханиежесткое,хриповнет.Тонысердцаприглушены,пульс176в1минуту.Животумеренновздут.Печеньвыступаетиз-подреберногокраяна3см,плотная,селезенка—на1см,плотно-эластическойконси-стенции.Стулнепереваренный,спримесьюслизи.Мочитсяредко.Вневрологическомстатусе—арефлексия,клоническиесудороги,головузапрокидывает,ригидностьзатылочныхмышц.Большойрод-ничок2,5x2,5см,напряжен.

Общийанализкрови:эритроциты—4,1x10/л,Нв—140г/л,цв.п. —0,9,тромбоциты—120х109/л,лейкоциты—5,1х109/л,мие-лоциты—4%,метамиелоциты—18%,п/я—21%,с—20%,л—18%,м—19%,СОЭ—6мм/час.

Исследованиеспинномозговойжидкости:прозрачность—мутная,белок—990г/л,реакцияПанди—++++,цитоз—5960в3мкл:нейтрофилы—82%,лимфоциты—18%.

ЗАДАНИЕ1. Вашпредварительныйдиагноз.

19

2. Какоедополнительноеобследованиеследуетпровестидляуточнениядиагноза?

3. Оценитерезультатыобщегоанализакрови.4. Оценитерезультатыисследованияликвора.5. Назовитепоказаниякспинномозговойпункцииуэтогоребенка.6. Какиеисходызаболеваниявозможны?7. Оценитегруппуздоровьяноворожденногопослевыписки.8. Определитетактикудиспансерногонаблюдениязаребенком

послевыздоровления.9. Какследуетпроводитьпрофилактическиепрививкиребенку

вслучаеблагоприятногоисхода?

ЗАДАЧА 17

ДевочкаП.,отвторойбеременности,протекавшейсвегето-сосу-дистойдистониейпогипотоническомутипу,анемией,первыхродовна42-йнеделегестации.Первыйпериодродов8часов,второй—45минут,безводныйпромежуток—9часов,околоплодныеводымекониальные.Вторичнаяслабостьродовойдеятельности,родо-стимуляцияокситоцином.Плацентасмножественнымипетрифи-катами.Двукратноетугоеобвитиепуповинывокругшеи.Массаприрождении2950г,длинатела50см,окружностьголовы35см,груднойклетки—33см,оценкапошкалеАпгарвконце1минутыжизни—3балла.

Послепроведеннойвтечение20минутпервичнойреанимациисостояниеребенкатяжелое,стонет,срыгиваетоколоплоднымиводами,крикслабый.Мышечнаягипотония.Гипорефлексия.Кожныепокровыбледные,сцианотичнымоттенком,дистальныйцианоз.Теплоудер-живаетплохо.Одышкадо80вминутусвтяжениемуступчивыхместгруднойклетки,диафрагмы,яремнойямки.Праваяполовинагруднойклеткиотстаетвактедыхания.Перкуторно:справаподлопаткойукорочениелегочногозвука,слева—звукскоробочнымоттенком.Аускультативно:справанафонеослабленногодыханиявыслуши-ваютсясредне-имелкопузырчатыехрипы,слевадыханиепрово-дится.Тонысердцаприглушены,ритмичные,пульс168в1минуту.Животумеренновздут,доступенпальпации.Печеньвыступаетиз-подреберногокраяна2см,селезенканепальпируется.

20

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Назовитепредрасполагающиефакторывформированиипа-

тологии.3. Какиеизмененияможновыявитьнарентгенограммегруд-

нойклетки?

ЗАДАЧА 18

БольнойК.поступилвотделениепатологииноворожденныхввозрастепервыхсуток.

Изанамнезаизвестно,чторебенокотматери19лет,страдающейпиелонефритом.Беременностьпервая,протекаласгестозомвпервомиобострениемхроническогопиелонефритавтретьемтриместрах.Родысрочные,первыйпериодродов13часов,второй—25минут,безводныйпромежуток7часов.Задниеводызеленоватыеснепри-ятнымзапахом.Массаприрождении2850г,длина49см,оценкапошкалеАпгар6/7баллов.

Припервичномосмотреобращалонасебявниманиеснижениедвигательнойактивности,повторныеприступыасфиксии.Кожныепокровыбледные,ссероватымоттенком,мраморностьрисунка,акроцианоз,цианозносогубноготреугольника,одышкасвтяже-ниеммежреберныхпромежутков,отделениепенистойслизиизорта.Вродильномдоменачатаинфузионнаяиантибактериальнаятерапия,идлядальнейшеголеченияребенокпереведенвстационар.

Приосмотрекконцупервыхсутокжизнисостояниетяжелое,крикслабый,сосетвяло.Гипотермия.Кожныепокровысерые,выра-женныйцианозносогубноготреугольника,крыльяносанапряжены.Дыханиеповерхностное,80вминутуспериодамиапноэ.Втяжениемежреберныхпромежутков,эпигастральнойобласти.Перкуторно:надлегкимиопределяетсяукорочениезвука,аускультативно—дыханиеослаблено,наглубокомвдохевыслушиваютсякрепити-рующиехрипы.Тонысердцаприглушены,ритмичные,пульс170в1минуту.Животмягкий,доступенпальпации.Печеньвыступаетиз-подреберногокраяна2см,селезенканепальпируется.Вневро-логическомстатусе:вялость,адинамия,мышечнаягипотония,без-условныерефлексыснижены.

21

Общийанализкрови:эритроциты—5,5х1012/л,Нв—180г/л,цв.п. —0,9,тромбоциты—208х109/л,лейкоциты—23,1х109/л,миело-циты—2%,метамиелоциты—4%,э—5%,п/я—13%,с—50%,л—11%,м—15%,СОЭ—4мм/час.

Иммуноглобулины:IgG—1200мг%(норма400–1450мг%),IgM—80мг%(норма0).

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагнозданномуребенку.2. Какиеизмененияможновыявитьнарентгенограммеуэто-

горебенка?3. Скакимизаболеванияминеобходимопроводитьдифферен-

циальныйдиагноз?4. Какиефакторыявляютсяведущимивпатогенезедыхательной

недостаточностиприпневмонии?5. Назовитеантибиотики,наиболееэффективныеприлечении

внутриутробнойпневмонии.

ЗАДАЧА 19

Девочка3.,14дней,отвторой,нормальнопротекавшейберемен-ности,срочныхродов.ОценкапошкалеАпгар8/9баллов.Раннийнео-натальныйпериодпротекалбезособенностей.Выписанаизродиль-ногодомана3суткижизни.ДомаимелаконтактсбольнымОРВИ.

Ввозрасте10днейуребенкапоявилосьзатруднениеносо-вогодыхания,обильноеслизисто-гпойноеотделяемоеизносовыхходов,подъемтемпературыдо37,4°C.УчастковымпедиатромбылпоставлендиагнозОРВИ,назначеныкапливнос.Черездваднясостояниерезкоухудшилось:отмечалсяподъемтемпературыдо38,0°C,сталабеспокойной,отказываласьотгруди,началасры-гивать,появиласьодышкасвтяжениемуступчивыхместгруднойклетки.Ребенокгоспитализирован.

Приосмотреобращалинасебявниманиебледностькожныхпокровов,цианозносогубноготреугольника,акроцианоз,необильноепенистоеотделяемоенагубах.Носовоедыханиезатруднено.Зевгиперемирован.Одышкадо70вминуту,сучастиемвспомогательноймускулатуры.Груднаяклеткавздута,вобластиуглалопаткисправа

22

отмечаетсяукорочениеперкуторногозвука,востальныхотделахзвукскоробочнымоттенком.Аускультативно:дыханиежесткое,вобластиукороченияперкуторногозвука—ослабленное,тамженавысотевздохапериодическивыслушиваютсякрепитирующиехрипы.Границыотносительнойсердечнойтупости:правая—поправойпарастер-нальнойлинии,левая—на1,5смкнаружиотлевойсредне-клю-чичнойлинии,верхняя—второеребро.Тонысердцанесколькопри-глушены,пульс—170в1минуту.Животнескольковздут,печеньвыступаетиз-подреберногокраяна1см,селезенканепальпиру-ется.Вневрологическомстатусе:ребенокбеспокоен,мышечныйтонусирефлексыноворожденногоснижены.

Общийанализкрови:эритроциты—5,2x1012/л,Нв—174г/л,цв.п. —0,9,тромбоциты—268x10%,лейкоциты—7,1x109/л,э—1%,п/я—10%,с—61%,л—19%,м—9%,СОЭ—2мм/час.

Кислотно-основное состояние крови: р02–60 мм рт. ст.,рС02–72ммрт.ст.,BE—8ммоль/л,АВ—14ммоль/л,SB—12ммоль/л,ВВ—29ммоль/л.

Иммунофлюоресцентныйанализмазкаизносоглотки—поло-жительнаяреакциясвирусомпарагриппа.

Рентгенограммаоргановгруднойклетки:нафонеумеренноговздутиялегкихиусилениясосудистогоиинтерстициальногорисункавыявляютсяочагиспонижениемпрозрачностииперифокальнойвоспалительнойреакцией.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.2. Назначьтелечение.3. Какдолжнынаблюдатьсявполиклиникедети,перенесшие

оструюпневмониюввозрастедо3-хмесяцев?

ЗАДАЧА 20

Девочка Д., 13 дней, находится в отделении патологииноворожденных.

Изанамнезаизвестно,чторебенокотматери24лет,страдающейгенитальнымгерпесом.Беременностьпервая,протекаласобостре-ниемгерпесав36–37недельгестации.Родысрочные,вголовном

23

предлежании.Первыйпериод—7часов,второй—25минут,безво-дныйпромежуток—12часов.Околоплодныеводысветлые.ОценкапошкалеАпгар7/8баллов.Массаприрождении2950,длина51см,окружностьголовы—35см,груднойклетки—32см.Впериодераннейнеонатальнойадаптацииотмечалисьповышеннаявозбуди-мость,крупноразмашистыйтреморрук,расхождениесагиттальногошвана0,3см,большойродничок—2x2см,малый—0,3x0,3см,на3-йденьжизнипоявиласьжелтухастенденциейкнарастанию,всвязисэтимна5-йденьжизнивсостояниисреднейтяжестиребенокпереведенвстационар.

На13-йденьжизнинатуловище,конечностях,слизистойртапоявилисьвезикулярныевысыпаниясплотнойпокрышкойипро-зрачнымсодержимым.Через3днясостояниеухудшилосьдотяже-лого,отмечалсяподъемтемпературыдо38,8°C,крикраздраженный,гиперестезия,клонико-тоническиесудороги.

Общийанализкровина6-йденьжизни:эритроциты—4,6х1012/л,Нв—172г/л,цв.п. —0,94,тромбоциты—190x109,лейкоциты—10,0х109/л,п/я—1%,с—30%,л—54%,м—15%,СОЭ—2мм/час.

Биохимическийанализкрови:общийбелок—60,0г/л,били-рубин: общий— 310мкмоль/л, непрямой— 298мкмоль/л,прямой—12мкмоль/л.

Исследованиеспинномозговойжидкостина12-йденьжизни:прозрачность—мутная,белок—1650г/л,реакцияПанди—+++,цитоз—350в3мкл:нейтрофилы—25%,лимфоциты—75%.

ЗАДАНИЕ1. Окакомзаболеваниисбольшейвероятностьюможнодумать

вданномслучае?2. Оценитерезультатыобщегоанализакрови.3. Оценитерезультатыисследованияликвора.Счеммогутбыть

связанывыявленныеизменения?4. Каковалечебнаятактикавэтомслучае?

ЗАДАЧА 21

РебенокН.,8дней,находитсявотделениипатологииноворо-жденных.Изанамнезаизвестно,чторебенокотпервойбеременности,

24

протекавшейсизменениямиванализахмочи(лейкоцитурия,уме-реннаяпротеинурия)вовторойполовинебеременности,нелечи-лась.Родысрочныесдлительнымбезводнымпериодом—16часов.Закричалпослеотсасыванияслизи.ОценкапошкалеАпгар5/6баллов.Массаприрождении2850г,длинатела50см.Кгрудинеприкладывался,проводиласьоксигенотерапия.

Спервыхсутокотмечалисьвялость,срыгиванияоколоплоднымиводами,сосалвяло,треморконечностей,гипорефлексия,гипотония.На6-йденьжизниотмечалсяподъемтемпературыдо39,0°C,воз-бужден,судорожнаяготовность,срыгиванияфонтаном,всвязисчемребенокпереведенвстационар.Припоступлениисостояниетяжелое,температура39,0°C,крикмозговой,гиперестезиякожныхпокровов,большойродничок3x3см,выбухает.Кожныепокровыссероватымоттенком,влегкихдыханиежестковатое,хриповнет,сердечныетоныучащены,животумеренновздут,печеньвысту-паетиз-подкраяребернойдугина2см,селезенка—уреберногокрая.Стулжелтогоцвета,снеперевареннымикомочкамиипро-жилкамислизи.

Исследованиеспинномозговойжидкости:белок—660г/л,реакцияПанди—+++,цитоз600в3мкл:нейтрофилы—30%,лимфоциты—70%.Бактериологическоеисследованиеликвора:выделенылистерии.

ЗАДАНИЕ1. Окакомзаболеваниисбольшейвероятностьюможнодумать?2. Оценитерезультатыисследованияликвора.3. Ккакойгруппездоровьяможнобудетотнестиэтогоребенка

послевыписки?4. Какследуетпроводитьпрофилактическиепрививкивдан-

номслучае?

ЗАДАЧА 22

Мальчик А., 6 дней, находится в отделении патологииноворожденных.

Изанамнезаизвестно,чторебенокотматери29лет,страдающейвегето-сосудистойдистониейихроническимбронхитом.Беременностьпервая,протекаласпериодическимиподъемамиартериальногодав-

25

лениядо150/90ммрт.ст.Присроке27недельперенеслаостроереспираторноезаболевание.Родына38-йнеделе,самостоятельные,безводныйпромежуток—4часа.Массаприрождении3100г,длина51см.,окружностьголовы—34см,груднойклетки—33см.ОценкапошкалеАпгар7/8баллов.Послерождениясостояниерасцененокаксреднетяжелоезасчетневрологическойсимптоматики.Кгрудиприложенчерез6часов,сосалвяло.С3-хсутокжизнипоявилисьсрыгивания,частотакоторыхнарастала,ина4деньжизниребенокпереведенвстационарсдиагнозом:синдромсрыгиваний.

Приосмотре:состояниесреднейтяжести,вялый.Обращаливни-маниелануго,низкорасположенноепупочноекольцо,недостаточнаяпоперечнаяисчерченностьстоп.Кожныепокровыумеренноикте-ричные,«мраморные»,выраженакроцианоз.Пастозностьмягкихтканей,отекинаногах.Пупочнаяранкасухая.Большойродничок2,5x2,5см,невыбухает.Влегкихдыханиежестковатое,хриповнет.Тонысердцазвучные.Частосрыгиваетствороженныммолокомскислымзапахом,отмечаетсясимптом«мокройподушки».Всры-гиваемыхмассахмногослизи.Зевгиперемирован.Животдоступенпальпации,безболезненный,печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина1,5см,селезенканепальпируется.Стулдиспепсический.Вневрологическомстатусе:мышечнаягипотония,снижениефизи-ологическихрефлексов.

Общийанализкрови:эритроциты—5,1x1012/л,Нв—184г/л,цв.п. —0,97,лейкоциты—10,8х109,п/я—7%,с—56%,л—28%,м—9%,СОЭ—5мм/час.

Биохимическийанализкрови:общийбелок—55,0г/л,били-рубин:непрямой—165мкмоль/л,прямой—нет.

Рентгенологическоеисследованиежелудочно-кишечноготракта:вположениипоТренделенбургувыявляетсязатеканиебариевойвзвесивпищевод.Пищеводрасширен,стенкиегоутолщены.

Нейросонография:рисунокизвилинибороздсглажен,эхоген-ностьподкорковыхганглиевнесколькоповышена.

ЗАДАНИЕ1. Вашпредварительныйдиагноз.2. Какимианатомо-физиологическимиособенностямихаракте-

ризуетсяжелудочно-кишечныйтрактноворожденного?

26

3. Естьлинеобходимостьвконсультациихирургадляуточне-ниятактикидальнейшеговеденияипочему?

4. Оценитерезультатобщегоанализакрови.5. Объяснитепатогенезизменений,выявленныхнаНСГ.6. Чтоявилосьпоказаниемкпроведениюрентгенологического

исследования?7. Ккакойгруппездоровьяможнобудетотнестиэтогоребенка

послевыписки?

ЗАДАЧА 23

Уребенка9сутокжизнивотделениипатологии,родившегосяна34-йнеделебеременностимассой2270г,длиной44см,ухудши-лосьсостояние.Наросливялость,гипотония,потерялвмассе40г,однократнорвотаспримесьюкрови.

Приосмотре:кожабледная,ссероватымоттенком,единичныеэлементыпетехиальнойсыпи.Пальпируетсяпупочнаявена.Дыханиеаритмичное—чередованиетахипноэсапноэ.Аускультативно:влегкихдыханиеослаблено,выслушиваютсякрепитирующиехрипы.Тонысердцаприглушены,ритмичные,короткийсистоли-ческийшумвVточке.ЧСС—160уд./мин.Животвздут,печень+3,0см,селезенка+1,0смвыступаетиз-подкраяребернойдуги.Стулсослизьюизеленью.

Вневрологическомстатусе:взор«плавающий»,крупноампли-тудныйгоризонтальныйнистагм.Несосет,неглотает.Позавынуж-денная,тянетголовуназад.Гипертонуссгибателейголенейипред-плечий.Ригидностизатылочныхмышцнет.Большойродничок1x1см,ненапряжен.

Общийанализкровина6-йденьжизни:Нв—150г/л,лейко-циты—26,3x109/л,миелоциты—6%,метамиелоциты—6%,п/я—17%,с—50%,л—17%,м—4%,СОЭ—30мм/час.

Посевнамикрофлору:иззева—густойростзолотистогостафи-лококка,грибовродаКандида,изануса—золотистыйстафилококк.

Общийанализмочи:реакциякислая,белок—0,66‰,лейко-циты—сплошьвсеполязрения,цилиндрызернистые3–5вп/зр.

Рентгенограмма:нафонеобщеговздутиялегкихопределя-ютсясгущениялегочногорисунка,справанаддиафрагмойислева

27

науровневерхнейдолиимеютсяуплотнения.Науровнеэтихуплот-ненийвидныфестончатыекольцевыетени(подозрениенаполости).Корниструктурны.Сердце:контурывидныслабо.Синусысвободны.

ЗАДАНИЕ1. Окакомзаболеванииидетречь?Вашдиагноз.2. Каковгенезсистолическогошумауданногоребенка?3. Каклабораторновыможетеподтвердитьвашпредполагае-

мыйдиагноз?4. Наметьтеосновныепринципыантибактериальнойтерапии

даннойпатологии.

ЗАДАЧА 24

Унедоношенногоребенка,длительнополучавшегоантибакте-риальнуютерапиюноповодупневмонии,ввозрасте1мес.10днейсостояниеухудшилось.Появилисьсудорогиввидепароксизмов(однообразныесосательные,жевательныедвижения,высовываниеязыка),нарослаокружностьголовы(+6смза1мес.10дней).Исчезладвигательнаяактивностьвправойруке.

Кожабледнаясмраморнымрисунком,папулезнаясыпьнаэритема-тозномфоненаягодицах.Наслизистойоболочкеполостирта—трудноснимаемыйбелыйналет.Дыханиепуэрильное,проводитсявовсеотделы,хриповнет.ЧД—40в1минуту.Границысердца:правая—поправомукраюгрудины,левая—+1смкнаружиотсредне-ключичнойлинии.Тонысердцаясные,ритмичные.ЧСС—120уд./мин.Животмягкий,безболезненный.Печень+3смиз-подкраяребернойдуги,селезенка—+1см,стул2разавдень,кашицеобразный.Диурезнеизменен.

Общийанализкрови:эритроциты—3,5x10/л,Нв—112г/л,цв.п. —0,89,лейкоциты—10,3х109/л,э—3%,п/я—2%,с—33%,л—52%,м—10%,СОЭ—15мм/час.

Общийанализмочи:прозрачность—мутная,лейкоциты—10–12вп/з,белкаиглюкозынет,многогрибовродаКандида.

Исследованиеликвора(полученизправогоилевогожелудочковпритенториальнойпункции):ликвормутный,опалесцирующий,цитоз—400/3:нейтрофилы—16%,лимфоциты—62%,моно-циты—22%,белок—2,08г/л(норма—0,49–0,80).

28

Посевликворанабактериальныесреды:стерильный.Посевликворанагрибы:высеваютсягрибыродаCandidaalbicans.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.2. Укажите,какиефакторыспособствоваливозникновениюза-

болеванияввозрасте1мес.10дней.3. Какойметодобследованиянеобходимоповторитьдляконтро-

ляэффективноститерапии?4. Какиеметодыобследованияпоказаныдлявыясненияэтиоло-

гиисудорожногосиндрома?5. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 25

Уноворожденногоспервыхчасовпослерожденияпоявилисьпенистыевыделенияизортаиноса.

От3-йбеременности,протекавшейнафонегестозаимноговодия.Женщине28лет.Роды2-е(1-ероды—3годаназад),срочные.Родилсямальчикмассой3100г,длиной50см,оценкапошкалеАпгар4/6баллов.

Общеесостояниетяжелое.Вялый,прибеспокойственарастаетцианоз.ЧД—58в1мин.Приаускультациинадвсейповерхностьюлегкихжесткоедыхание,влегкихсправавыслушиваютсявлажныехрипы.Границысердцавпределахвозрастнойнормы.ЧСС164–170уд.в1мин.Эпигастральнаяобластьвздута.Животмягкий,доступенглубокойпальпации,безболезненный.Мочеиспусканиененарушено.Меконийотходит.

Наобзорнойрентгенограммегруднойибрюшнойполостиуси-лениелегочногорисункасобеихсторон,средостениерасположеноправильно,большойгазовыйпузырьжелудка.

Общийанализкрови:эр—6,0х1012/л,Нв—215г/л,лейкоциты—30х109/л,эоз. —2%,мет. —4%,баз. —26%,нейтр. —34,6%,лим—24%,мон. —9%,СОЭ—1мм/ч,тромб. —350х109/л.

Общийанализмочи:относительнаяплотность—1017,лейко-циты—1–3вп/зр,сахар,белок—отр.

Биохимическиеисследования:прямойбилирубин—17мкмоль/л,непрямойбилирубин—2,9мкмоль/л.

29

ЗАДАНИЕ1. Поставитьиобосноватьпредварительныйдиагноз.2. Тактикаоказаниянеотложнойпомощи.3. Назначение(собоснованием)необходимогобольномулечения.4. Возможныеосложнения.

ЗАДАЧА 26

РебенокК.,2-есутки,мальчик,родилсянедоношеннымвсроке34неделимассойтела2015г,длинойтела43см.Уженщины1-ябеременность,в3-мтриместренаблюдаласьэклампсия,вродах—преждевременнаяотслойкаплацентыикровотечение.Проведенокесаревосечение.РебенокродилсясоценкойпошкалеАпгар6/7балловбезпризнаковкардио-респираторныхнарушений.Спервыхчасовжизнинаходилсявпалатеинтенсивнойтерапиивинкубаторе.Отсутствиезависимостиоткислорода.Уребенканепропорцио-нальноетелосложение:относительнобольшаяголоваитуловище,короткиеноги,низкоерасположениепупка,лануго,покрывающиеплечииспину,яичкинеопущенывмошонку.Отмечаетсягиподи-намия,выраженнаямышечнаягипотония,гипорефлексия,слабыйкрикприраздражении,быстроеохлаждениепривыносеизинкуба-торанапеленальныйстоликиобогреваниилампойлучистоготепла.Снижениеоральныхиспинальныхрефлексов.Угнетениесосанияиглотания.Несрыгивает.Другихотклоненийсосторонычерепныхнервовнет.Невыраженныйакроцианоз.Дыханиевлегкихжесткое.Тонысердцаприглушены,ритмичные.ЧСС—138уд.в1мин.ЧД—42.Животмягкий.Печеньиселезенканеувеличены.Стул—меконий.Диурезсохранен.

Нейросонография:ишемияI—IIст.Гемограмма:эр—3,5х1012/л,Нв—162г/л,лейк—15,2х109/л,э—2%,п—24%,с—40%,л—29%,м—5%.

ЗАДАНИЕ1. Определитестепеньнедоношенностиноворожденного.2. Поставьтепредварительныйдиагноз.3. Предложитеобъемисследований.4. Проведитерасчетпитания.

30

ЗАДАЧА 27

РебенокО.,5дней.Родилсядоношенным,масса3800г.ОценкапошкалеАпгар0/2/4.СрождениянаИВЛ.Находитсявреани-мационномотделении.Состояниетяжелое.Потеряцеребральнойактивностивпервые12часовспоследующимнарастаниемугне-тения.Непросыпаетсяприповторнойболевойстимуляции,глазанеоткрывает.Увеличенныезрачки,«мутные»,отсутствуетреакциянасвет.ОтсутствуетрефлексПейпераиспонтанныедвиженияглазныхяблок.Мышечнаяатония,сухожильныеибрюшныереф-лексыугнетены,врожденныерефлексыотсутствуют,втомчислеглотанияисосания.Первыесутки—клонико-тоническиесудороги.СнижениесистемногоАД.Питаниечереззонд.ДанныеНСГ:вен-трикуломегалияжелудочковмозга,внутрижелудочковыетромбы.Гемоглобинкрови–100г/л.ликворна3сутки:примеськрови,пле-оцитоз—300клв1мкл.

Антенатальный,интранатальныйанамнез:беременностьпервая,вовремябеременностинаблюдаласьхроническаяфетоплацентарнаянедостаточность,вродах—первичнаяродоваяслабость,безводныйпериод––18часов,кесаревосечение.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Оценитесостояниебольного,периодзаболевания,выделите

ведущиесиндромы.3. Терапевтическаятактика.4. Мониторинг.

ЗАДАЧА 28

РебенкуА. —28дней.Наприемеупедиатра.Родилсянедо-ношенным,гестационныйвозраст35–36недель,масса—2010г.ОценкапошкалеАпгар7/8баллов.Выписанизроддомана4-есутки.Находитсянагрудномвскармливании.Жалобынаобщеебеспокой-ство,усиленнуюспонтаннуюдвигательнуюактивность,немотиви-рованныйплач,диссомнию.«Кишечныхколик»нет.

31

Оживлениесухожильныхрефлексов,повышенрефлексМоро,мелкоамплитудныйтреморвруках.НСГвроддоме:признакицере-бральнойишемии1ст.

Антенатальный,интранатальныйанамнез:беременностьпервая.Родына35-йнеделе,вовремябеременностинаблюдаласьхрониче-скаяфетоплацентарнаянедостаточность,анемия.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Оценитесостояниебольного.3. Выделитеведущиесиндромы.4. Тактикаведениябольного.

ЗАДАЧА 29

РебенокМ.Доношеннаядевочка,родиласьумолодыхродителей.Матери28лет,медсестра,считаетсебяздоровой.ГруппакровиВ(III),Rf(+)пол.Отец—30лет,строитель,считаетсебяздоровым.

Беременностьуматеривторая,ванамнезе—медицинскийаборт.Течениенастоящейбеременностиосложненонеоднократнымиэпи-зодамиугрозыневынашивания,гиперандрогенией,отечнойформойгестоза.Родысамостоятельныевсроке40–41нед.,быстрые.ОценкапошкалеАпгар7/8баллов.Послерожденияобнаруженакефало-гематомавправойтеменнойобласти.Через2часапослерожденияребенокбылпереведенвпалату«матьидитя»нагрудноевскарм-ливание.Ввозрасте2сут.7ч.жизнипоступилавотделениепато-логииноворожденныхвсвязиспрогрессированиемжелтухи.

Припереводевотделениеуровеньбилирубинавсывороткекровисоставил233,50мкмоль/л(прямой—5,10мкмоль/л,непрямой—228,4мкмоль/л).

Впоследующиеднижизнинафонеинфузионнойифототерапииотмечалосьдальнейшеепрогрессированиежелтухи.Появилисьэле-ментыпетехиальнойсыпи,гематомавправойлоктевойобласти.Нарослисимптомытоксикоза:вялость,угнетениесосательногореф-лекса,срыгивания.Приосмотреобращалинасебявниманиесухостькожногопокрова,егоземлисто-серыйоттенокнафонежелтухи,глу-хостьсердечныхтонов,увеличениеразмеровпеченидо4–4,5см

32

нижекраяребернойдуги,плотнаяконсистенцияпечени,ярко-желтаяокраскамочи.Динамикауровнябилирубинабыласледующей:

5сут. —357,87мкмоль/л(прямой—7,60мкмоль/л,непрямой—350,27мкмоль/л);

8сут. —406,09мкмоль/л(прямой—10,15мкмоль/л,непрямой—395,94мкмоль/л).8сут. —458,2мкмоль/л(прямой—78,3мкмоль/л,непрямой—379,8мкмоль/л);

9сут. —496,6мкмоль/л(прямой—113,1мкмоль/л,непрямой—383,5мкмоль/л).

Биохимическоеисследованиекрови:общийбелок—55г/л;сахар—3,0ммоль/г;ACT—112,4Ед/л(норма—до80Ед/л);АЛТ—82,8Ед/л(норма—47Ед/л);γ—глутамилтрансфераза—105,9Ед/л(норма).

Ультразвуковоеисследованиеоргановбрюшнойполости:гепа-томегалия,усилениеЭХО-плотностипечени.

На12-есуткижизниизмедико-генетическогоцентраполученаинформацияоположительныхрезультатахскрининганагалакто-земиюунаблюдаемогоребенка.

Ребенокбылпереведеннаискусственноевскармливаниесме-сяминаосновеионногогидролизабелка.Продолженаинфузионнаяифототерапия.

На24-есуткижизниуровеньбилирубинасоставил48мкмоль/л(прямой—10,65мкмоль/л,непрямой—37,6мкмоль/л).Ребенокбылвыписандомой.

ЗАДАНИЕ1. Какойклиническийвариантгипербилирубинемиибылудан-

нойбольной?2. Какиеклиническиеданныеподтверждаютгенезжелтухи?3. Какиелабораторныепоказателиподтверждаютдиагноз?4. Дайтесоветповскармливаниюребенка.

ЗАДАЧА 30

РебенокФ.,2суткижизни,доношенный,масса2500.Длина49см.ОценкапошкалеАпгар7/8баллов.Спервыхсутоксматерьювпалате,пытаетсясосатьгрудь.Навторойденьуматерипоявилось

33

молоко.Ребенокгрудьсосетвяло,глазаоткрываетнеохотно,поя-вилсягоризонтальныйнистагм,крикслабый,неэмоциональный,сниженадвигательнаяактивность,треморрук,повышеннаявозбу-димость,бледностькожныхпокровов.Кардиореспираторныхнару-шенийнет.Печеньнеувеличена.Стул—меконий.Диурезадек-ватный.Антенатальный,интранатальныйанамнез:беременностьпервая,вовремябеременностинаблюдаласьхроническаяфето-плацентарнаянедостаточность,гестационныйсахарныйдиабет,вродах—первичнаяродоваяслабость,безводныйпериод—10часов,родысрочные.

Нейросонография:признакиморфологическойнезрелости.Гемограмма:эр. —4,0–1012/л,гемоглобин—190г/л,лейкоциты—12,2х109/л,э—1%,п—26%,с—40%,л—29%,м—4%.

Глюкозавкрови2,3ммоль/л.Показателиглюкозыкровичерез6часов—2,8ммоль/л.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Какиеклиническиесимптомыподтверждаютдиагноз?3. Какойуровеньглюкозысчитаетсякритериемгипогликемии

уноворожденныхвлюбыесуткижизни?4. Тактикаведения.

34

ПАТОЛОГИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

ЗАДАЧА 31

Maть3,5-месячногоребенкаобратиласькучастковомуврачуза советом,какправильноорганизоватьпитаниеребенка.Приконтрольномвзвешиваниидоипослекормленияоказалось,чтоонвысосалзаоднокормлениевпределах100млгрудногомолока,т. е.засуткиребенокполучает600мл.Матькормитребенка6развдень.Массаприрождении3200г.Внастоящеевремя—5100г.

ЗАДАНИЕ1. Соответствуетлимассаребенкадолженствующей?2. Определитесуточныйобъемиколичествопищина однокорм-

ление.3. Какаяпотребностьвбелках,жирах,углеводахприданном

способевскармливания?

ЗАДАЧА 32

Мальчик,3мес.,родилсямассой3400г,внастоящеевремямасса5400г.Вскармливаетсягрудьюматеричерез3,5ч.Ребеноксосетневсегдаактивно.Продолжительностьодногокормления30мин.Запоследниетридняребеноксталбеспокойнымпослекормленияивпромежуткахмеждукормлениями.Приосмотреотмечаетсянеко-тораябледностькожи,тургортканейудовлетворительный,большойродничок1,5x1,5см,краяплотные.Состороныоргановдыханияисердечно-сосудистойсистемыизмененийнет.Печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина1,5см,мочеиспусканияредкие.Стул1–2разавсутки,желтогоцвета.

Приконтрольномвзвешиваниидоипослекормленияоказалось,чторебеноквысосал100млгрудногомолока.Послекормлениясце-дитьостаткимолоканеудалось.

35

ЗАДАНИЕ1. Оценитемассуребенка.2. Определитепричинубеспокойстваребенка.

ЗАДАЧА 33

Девочка,4мес.,родиласьмассой3200г,длинойтела50см.Внасто-ящеевремямасса6230г,длина61см.Запервыймесяцприбавкамассысоставила800г,завторой—850г,затретий—750г,зачет-вертый—600г.Девочкахорошодержитголову,поворачиваетсясоспинынабок,тянетсякигрушке,рассматриваетсвоируки,певучегулит,смеется.Вскармливаетсягрудьюматери.Ребеноксосетактивно,продолжительностькормления30мин.,послекорм-лениябеспокойна.Матькормитребенкабеспорядочно,остаткимолоканесцеживает,3разавденьдокармливаетадаптированноймолочнойсмесью.

Приосмотрекожаребенкарозовая,подкожно-жировойслойвыраженхорошо,тургортканейудовлетворительный.Большойродничокразмерами1,5x1,5см,краяплотные.Состороныоргановдыханияикровообращенияизмененийнет.Животмягкий,безболез-ненный.Печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина2см.Стул1–2разавсутки,желтогоцвета,плотный.

Приконтрольномвзвешиванииоказалось,чторебеноквысосал100млмолока.Послекормленияудалосьсцедитьостаткимолока.

ЗАДАНИЕ1. Оценитепоказателифизическогоразвитиявнастоящеевре-

мяивдинамике,помесяцам.2. Оценитепсихомоторноеразвитиеребенка.3. Определитесрокивведенияприкорма.

ЗАДАЧА 34

Всвязисзаболеваниемматеринеобходимосрочноперевестиребенканаискусственноевскармливание.Ребенокродилсямассой3100г.Внастоящеевремяему3мес.Массаего5400г.Кормитсягрудью7развсутки.

36

ЗАДАНИЕ1. Соответствуетлимассаребенкадолженствующей?2. Рассчитайтеданномуребенкунеобходимыйобъемпищи

насутки.3. Каковапотребностьвбелке,жиреиуглеводахнакгмассы

приданномспособевскармливания?

ЗАДАЧА 35

Возрастребенка3мес.Массаприрождении3600,длина50см.Приосмотремасса6кг900г,длина59см.Находитсянаискусственномвскармливании.Получаетадаптированнуюмолочнуюсмесьпо150млчерез3,5часа,творог50г,сливки50млвсутки.Матьпредъявляетжалобынабеспокойстворебенка,плохойаппетит,срыгивания,периодическирвоту.Появиласьсклонностькзапорам,редкиемочеиспускания.Приосмотреребеноквозбудимый,пастозный.Накожепроявленияаллерги-ческогодерматита.

ЗАДАНИЕ1. Найдитеошибкивпроведениивскармливанияребенка.2. Назначьтепитание,соответствующеевозрастуихарактеру

вскармливания.

ЗАДАЧА 36

РебенокИраМ.,9мес.,поступилавдетскуюбольницусжало-баминавялость,отсутствиеаппетита,периодическижидкийстул.Девочкародиласьотматери32лет,первойбеременности,про-текавшейсгестозомпервойивторойполовины,срочныхродов,массой2800г,длиной50см.С4-хмес.переведенанаискусственноевскармливание.Вскармливаласьбеспорядочно,безучетавре-менииколичествапищи,восновномкоровьиммолоком,изредкаадаптированноймолочнойсмесью.Прикормс6мес.5-процентной,азатем—10-процентнойманнойкашей.

В5мес.лежалавстационарепоповодусальмонеллезавтечение1,5мес.Запоследниймесяцприбавилавмассе350г,Объективно:

37

состояниетяжелое,температура35,6°C,масса5900г,длина64см.Самостоятельнонесидит.Кожныепокровыбледные,ссеро-ватымоттенком,кожасухая,легкособираетсявскладки.Тургортканейрезкоснижен,гипотонияскелетноймускулатуры,Влегкихприперкуссиилегочныйзвук,хрипыневыслушиваются.Пульсудовлетворительногонаполнения,100ударовв 1мин.,ненапряжен.Тонысердцаприглушены.Животвздут,увеличенвразмере,печеньиселезенканепальпируются.Стулчастый,жидкий,сослизью.Мочеиспусканияредкие.

Анализкрови:эритроциты—5,0х1012/л,Нв—140г/л,цв.пок. —1,0.Тромбоциты—250х109/л,СОЭ—2мм/ч.,лейкоциты—8,1х109/л,э—2%,п—2%,с—26%,л—62%,мон. —8%.

ЗАДАНИЕ1. Вашклиническийдиагноз.2. Какиедополнительныеисследованиянеобходимопровестидля

подтверждениядиагноза,ожидаемыерезультаты?3. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 37

Ребенок4,5мес.,находящийсянаискусственномвскармливании,осмотренучастковымпедиатром.Девочкародиласьвянваремассой3300г,длиной50см.Внастоящеевремяребеноквесит6200г.Кожныепокровыбледные,выраженавенознаясетьнаголове.Затылокуплощен.Значительновыстоятлобныеитеменныебугры(«квадратнаяголова»).Большойродничок3x4см,краяразмяг-чены.Груднаяклеткадеформирована:развернутанижняяапер-тура,выражена«гаррисоноваборозда».Наребрах«четки»,животувеличенвразмерах,распластан.Печеньпальпируетсяна3,5смиз-подкраяребернойдуги.

ЗАДАНИЕ1. Вашпредварительныйдиагноз?2. Дополнительныеисследования,которыенеобходимопрове-

стидляподтверждениядиагноза.3. Назначьтелечениевамбулаторныхусловиях.

38

ЗАДАЧА 38

МальчикДимаН.,9мес.,поступилвдетскуюклиникусжало-баминабледностькожи,слабость,вялость,снижениеаппетита,запоры,плаксивость.Бледностькожиивялостьнарасталипосте-пеннос4-хмесяцевжизни.Последниймесяцбледностьзаметноусилилась,снизилсяаппетит,ребеноксталбеспокойным.

Мальчикотмолодыхздоровыхродителей,второйбеременности,первыхродовдосрока.Родилсямассой1900г,длиной42см,с2-хмес.наискусственномвскармливании.Прикормманнойкашей введенс5мес.,мясополучаетс8мес.Триждызапоследние5мес.переболелОРВИ.

Объективно:состояниесреднейтяжести,масса7700г,длина64см.Кожабледная,сухая,волосытонкие.Тургортканей,тонусмускулатурыснижены.Влегкихпуэрильноедыхание.Границыотно-сительнойсердечнойтупости:правая—поправойпарастернальнойлинии,левая—на2смвлевоотлевойсрединно-ключичнойлинии,верхняя—ΙΙребро.Тонысердцаприглушены,наверхушке,вVточкесистолическийшум.Пульс142в1мин.,видимыеслизистыеоболочкибледные.Сосочкиязыкавыраженыслабо.Животмягкий.Печеньвыступаетна4смиз-подкраяребернойдуги,селезенка—на2см.

Общийанализкрови:эритроциты—2,8х1012/л,Нв—80г/л,цв.пок. —0,75,анизоцитоз,пойкилоцитоз,полихромазия,лейко-циты—9,8х109/л,тромбоциты—250х109/л,СОЭ—4мм/час,п—4%,с–20%,л—64%,мон. —10%.

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагнозиегообоснование.2. Необходимыедополнительныеисследованияиожидаемые

результаты.3. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 39

Наташа8мес.поступилавдетскуюбольницусжалобаминачастыйвлажныйкашель,одышку,повышениетемпературыдо38,5°C.Ребенокболен2дня,когдапоявилсякашель,повысиласьтемпера-

39

турадо37,8°C.Лечилиамбулаторножаропонижающимисредствами,микстуройоткашля.Состояниепродолжалоухудшаться,ребеноксталбеспокойным,усилилсякашель,появиласьодышка,темпера-тураповысиласьдо38,5°C.Резкоснизилсяаппетит.Известно,чтодевочканаходитсянаестественномвскармливании,в6-месячномвозрастеперенеслаОРВИсвысокойтемпературой.

Состояниеприпоступлениитяжелое,температура38,5°C.Ребенокбеспокоен.Кожныепокровыбледные,свыраженныммра-морнымрисунком.Вокругртацианоз,дыханиесучастиемвспомо-гательноймускулатуры68в1мин.Перкуторнослева—легочныйзвукскоробочнымоттенком,справанижеуглалопаткимеждупара-вертебральнойисреднейаксиллярнойлиниями—укорочениепер-куторногозвука,аускультативно—вобластиукорочениямелко-пузырчатыевлажныехрипы.Наостальномпротяжениидыханиежесткое.Границысердца:правая—поправойпарастернальнойлинии,верхняя—наΙΙребре,левая—на2,5смкнаружиотлевойсрединно-ключичнойлинии.Тонысердцаприглушены.Пульс170уд.в1мин.Печеньпальпируетсяна3,5смнижекраяребернойдуги.

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Какиедополнительныеисследованиянеобходимопровестидля

подтверждениядиагноза?3. Тактикаучастковоговрачаилечениевстационаре.

ЗАДАЧА 40

ДевочкаМ.,5мес.,поступилавотделениесжалобаминаповы-шениетемпературыдо39°C,кашель,одышку,отказотеды,рвоту.С3-х месяцевнаходитсянаискусственномвскармливании.Больнавтечение6дней.Заболеваниеначалосьсповышениятемпературыдо37,2°C,насморка,кашля,беспокойства,получалаинъекциипени-циллина,амидопирин,микстуруоткашля.На3-йденьсостояниеухудшилось,температураповысиласьдо38°C,усилилсякашель,появиласьодышка.Госпитализированана6-й деньболезни.

Припоступлениисостояниетяжелое,температура39˚С.Кожабледная,ссероватымоттенком,цианозносогубноготреугольника,

40

периоральныйцианоз.Кашельвлажный,частый,дыханиесто-нущее,60в1мин.свтяжениемуступчивыхместгруднойклетки.Надверхнимотделомправоголегкого—притуплениелегочногозвука,здесьжежесткоедыхание,мелкопузырчатыевлажныехрипы.Тонысердцаприглушены,ЧСС—160в1мин.

Животвздут.Печеньпальпируетсяна1,5смнижекраяребернойдуги.Рентгенограммаоргановгруднойклетки:справавS1иS2неод-нороднаяинфильтрациялегочнойтканисналичиемучастковпро-светленияснеровнымиконтурамиразнойвеличины.

Анализкрови:эритроциты—3,2х1012/л,Нв—100г/л,цв.пок. —0,9,лейкоциты—18х109/л,э—1%, ю—1%, п—14%, с—50%,л—30%,мон. —4%, СОЭ—20мм/час.

ЗАДАНИЕ1. Клиническийдиагноз.2. Укажитеошибкиприведениибольногоучастковымпедиатром.3. Назначьтелечениевстационаре.

ЗАДАЧА 41

МальчикЛ.,8месяцев,направленвстационарвсвязисфебрильнойлихорадкойдо39,8°Cивыраженнымвозбуждением.

Изанамнезаизвестно,чторебенокзаболелостро2дняназад,когдапоявилиськатаральныеявлениясостороныносоглотки,отме-чалсяподъемтемпературытеладо37,4–37,7°C,появилисьвялость,ребеноксталотказыватьсяотедыипитья.ВдоместаршаясестрабольнаОРВИ.Натретьисуткиотначалазаболеваниятемпературателаповысиласьдо39,8°C.

Приосмотреврачом«скоройпомощи»отмечаютсябледностькожи,резкоевозбуждениеребенка,конечностихолодные;наосмотрреагируетнегативно.Износаслизистыевыделения,зевяркогиперемирован,разрыхлен,налетовнет.ЧД—54вминуту.Надвсейповерхностьюлегкихперкуторно—звуклегочный.Аускультативно—дыханиежесткое,проводитсясобеихсторон,хрипывлегкихневыслушиваются.Визуальнообластьсердцанеизменена.Границыотносительнойсердечнойтупости:правая—на0,5смкнаружиотправойпарастернальнойлинии,верхняя—

41

IIребро,левая—на1,0смкнаружиотлевойсредне-ключичнойлинии.Тонысердцаритмичные,умеренноприглушены,ЧСС—138уд./мин.Животмягкий,безболезненныйприпальпациивовсехотделах.Печеньвыступаетна2смнижекраяребернойдуги.Менингеальнойиочаговойсимптоматикиневыявляется.Стул,мочеиспусканиененарушены.

Общийанализкрови: эр. —3,8х1012/л,Нв—112г/л,цв.п. —0,83,лейк. —9,8х109/л,э—1%,п/я—4%,с—32%,л—56%,м—7%,СОЭ–11мм/час.

Общийанализмочи: цвет—светло-желтый,относительнаяплотностьмочи—1010,белок—нет,глюкоза—нет,эпителийплоский—немного,лейкоциты—0–1вп/з,эритроциты—нет,цилиндры—нет,слизь—немного.

Биохимическийанализкрови: общийбелок—72г/л,мочевина—4,7ммоль/л,холестерин—3,3ммоль/л,калий—4,3ммоль/л,натрий—138ммоль/л,АЛТ—23Ед/л(норма—до40),ACT—19Ед/л(норма—до40).

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтепредварительныйдиагноз.2. Вашидействия.

ЗАДАЧА 42

ДевочкаВ.,8,5месяцев,доставленавдетскуюбольницувсвязисвнезапнымвозникновениемприступасудорог,состановкойдыханияицианозом.

Изанамнезаизвестно,чторебеноквтечение5днейлечилсяамбулаторнопоповодубронхита.Накануневечеромприпоста-новкегорчичниковплакала,отмечалсямонотонныйкрик,послечегоначалисьсудороги,продолжавшиеся3минуты.

Вовремяосмотраучастковымпедиатромактивносопро-тивлялась,кричала.Внезапнокрикстих,наступилаостановкадыхания,появилсядиффузныйцианоз,потерясознания.Затемвозниклисудорогитоническогохарактерасраспространениемихсверхувниз:нахмуренноелицо,вытягиваниегуб,рук,затемног.Тоническиесудорогисменилиськлоническими,появилось

42

храпящеедыхание.Через3минутысудорогиспонтаннопрекра-тились,ребенокпришелвсознаниеиуснул.Участковыйпедиатрнаправилребенкавстационар.

Приосмотревклиникеребеноквсознании,температуратела36,6°C,кожабледная,чистая.Зевчистый,умеренногипереми-рован.Большойродничок2,0x2,5см,невыбухает,краяподат-ливые.Обращаютнасебявниманиевыступающиелобныебугры.Груднаяклеткабочкообразнойформы(«сдавлена»сбоков),выра-женагаррисоноваборозда.Мышечныйтонуспонижен.СимптомыХвостека,Труссоположительные.Надлегкимиперкуторныйзвукскоробочнымоттенком.Дыханиежестковатое,выслушива-ютсяединичныесухиехрипысобеихсторон.Границыотноси-тельнойсердечнойтупости:верхняя—IIмежреберье,левая—полевойсредне-ключичнойлинии,правая—на0,5смкнаружиотправойпарастернальнойлинии.Тонысердцагромкие,рит-мичные.Животмягкий,припальпациибезболезненныйвовсехотделах.Печень+2,0смнижереберногокрая.Селезенканепаль-пируется.Менингеальных,общемозговыхиочаговыхсимптомовневыявляется.Стулимочеиспусканиененарушены.

Общийанализкрови: эр. —3,8х1012/л,Нв—120г/л,цв.п. —0,83,лейк. —7,2х109/л,э—4%,п/я—2%,с—20%,л—64%,м–10%,СОЭ—8мм/час.

Общийанализмочи: цвет—светло-желтый,относительнаяплотностьмочи—1010,белок—нет,глюкоза—нет,эпителийплоский—немного,лейкоциты—0–1вп/зр,эритроциты—нет,цилиндры—нет,слизь—немного.

Биохимическийанализкрови: кальцийионизированный—0,6ммоль/л(норма—0,8–1,1),кальцийобщий—1,6ммоль/л(норма—1,8–2,1),фосфор—0,6ммоль/л(норма—0,6–1,6).

Исследованиеспинномозговойжидкости: ликворвытекаетчастымикаплями,прозрачность—прозрачная,белок—160г/л,цитоз—2в3мкл:нейтрофилы—0%,лимфоциты—2%.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтепредварительныйдиагноз.2. Необходимылиданномуребенкуконсультациидругихспеци-

алистов?

43

ЗАДАЧА 43

Ребенок6,5месяцев,родилсямассойтела3200г.Нагрудномвскармливаниидо2мес.,затемпереведеннакормлениеадаптиро-ванноймолочнойсмесью.С4-хмес.получаетманнуюкашу.

С 2-хмесяцев потливость, беспокойный сон, пугливость,раздражительность.

Объективно:масса7800г,длина63см.Тургортканейимышечнойтонусснижены.Головагидроцефальнойформы.Затылокуплощен.Большойродничок3x3см,краяразмягчены.Выраженылобныебугры.Груднаяклеткауплощена,нижняяапертураразвернута,выра-женагаррисоноваборозда,пальпируются«четки».Границысердца:правая—поправойпарастернальнойлинии,левая—на1смкна-ружиотлевойсредне-ключичнойлинии.ЧСС—130уд./мин.Тонысердцаясные,чистые.Влегкихдыханиепуэрильное,хриповнет.Животраспластан,мягкий,отмечаетсярасхождениепрямыхмышцживота.Печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина1см,селе-зенканепальпируется.Стулсосклонностьюкзапорам.Статомоторноеразвитие:неповорачивается,двигательнаяактивностьснижена.

Общийанализкрови:эр. —4,3х1012/л,Нв—118г/л,лейк. —6,4х109/л,э—4%,п/я—3%,с—23%,л—60%,м—10%,СОЭ—6мм/час.

Общийанализмочи:эпителия—нет,слизи—нет,лейкоциты—2–3вп/зр,эритроциты—нет.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтедиагноз.2. Назначьтеспецифическуютерапию.3. Какиевспомогательныетерапевтическиесредстваможнона-

значитьбольному?4. Какихспециалистовнеобходимопривлечькосмотруребенка?

ЗАДАЧА 44

Ребенок5месяцевотмолодыхздоровыхродителей,родилсявсрок,осенью.Массаприрождении3850г,длина50см.ОценкапошкалеАпгар7/8.Кгрудиприложенна2-есутки.Грудноевскармливание

44

до1,5месяца,затем—искусственное.Впоследние2месяцауребенкаотмечаетсябеспокойство,усилиласьпотливость.

Объективно:облысениезатылка,уплощениекостейчерепа,размяг-чениеихвдольсагиттальногошваипокраямродничка,очагразмяг-чениятеменнойкостидиаметром0,8–0,9см.Мышечныйтонусрезкоснижен.Гиперестезия.Опорананогиотсутствует.Животраспластан.Тургортканейснижен.Влегкихпуэрильноедыхание,хриповнет,ЧД—28в1минуту.Тонысердцаясные,пульс120уд./мин.Печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина3,5см,мягкая,безболез-ненная.Селезенканепальпируется.Стулсосклонностьюкзапорам.

Общийанализкрови:эр. —3,6х1012/л,Нв–110г/л,лейк. —5,6х109/л,э—2%,п/я—2%,с—31%,л—56%,м—9%,СОЭ—6мм/час.

Общийанализмочи:количество—40мл,лейкоциты—2–3вп/зр,эритроциты—нет.

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Какиеусловияспособствовализаболеванию?3. Какиебиохимическиепоказателимогутподтвердитьдиагноз?4. Тактикалечебныхмероприятий.5. Какиебиохимическиепоказателиможноиспользоватьвкаче-

ствеконтролязаэффективностьюлечения?

ЗАДАЧА 45

Ребенок10месяцев,поступилвтяжеломсостояниисзатруд-неннымдыханиемикашлем,резкойслабостью,выраженноймышечнойгипотонией.

Ребенокотпервойбеременности,протекавшейсгестозом,первыхсрочныхродов.Первые7мес.беременностиматьпроживаланаСевере,питаласьвосновномконсервами.Ребенокдо2месяцевкормилсягрудьюматери,с2-хмесяцевпитаниеискусственное,адаптирован-нымисмесями,с3-хмесяцев—восновномкашами.Ребенокчасто(каждые2месяца)болелОРВИ,редкобывалнасвежемвоздухе.

Заболеваниеначалосьс1,5месяца,когдапоявилисьбеспокой-ство,потливость,мышечнаягипотония.Ребенокотстаетвпсихо-моторномразвитии,2неделиназадпереболелОРВИ.

45

Приосмотре:температуратела37,4°C.Ребенокнесидит,нестоит,Масса8200г,длина71см.Кожасухая,бледная,слизистыеобо-лочкиртабледные.Зубы—0/2,обломанынауровнешеек,сдефек-тамиэмали.Головасрезковыраженнымилобнымиизатылочнымибуграми,«олимпийскийлоб».Груднаяклеткадеформирована—«куринаягрудь».Припопыткепосадитьребенкавиднадеформацияпозвоночника(кифоз).Ноги:Х-образноеискривление.Праваяногакорочелевойна1–1,5см.Нижняяапертурагруднойклеткиразвер-нута.Животраспластан.Дыханиешумноесудлиненнымвыдохом.Аускультативно:нафонежесткогодыхания—сухиесвистящиехрипы.ЧД—46в1минуту.Границысердцанерасширены.Аускультативно:дующийсистолическийшумнаверхушкеивVточке.ЧСС—136уд./мин.Печень+4смиз-подкраяребернойдуги.Селезенка—+2смизподреберья.Стулчерездень,«овечий».Нервно-психическоераз-витие:ребенокбезучастен,непроявляетинтересакокружающим,игрушкам.Предречевоеразвитиезадержано.

Общийанализкрови:эр. —3,5х1012/л,Нв—100г/л,лейк. —7,5х109/л,э—1%,п/я—2%,с—31%,л—63%,м—3%,СОЭ–10мм/час.

Общийанализмочи:количество—40,0мл,относительнаяплот-ность–1,012,лейкоциты—2–3вп/з,эритроциты—нет.

Биохимическийанализкрови:кальций—1,2ммоль/л,фосфор—1,1ммоль/л,ЩФ—950Ед/л(норма—до600).

Рентгенограмматрубчатыхкостей:выраженныйостеопороз,раз-мытостьинечеткостьзонпредварительногообызвествления.

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Какпроводитьлечение?3. Какиеклинико-лабораторныекритерииможноиспользовать

вкачествемаркераэффективностилечения?4. Какимиспециалистамидолженнаблюдатьсяребеноквдаль-

нейшем?

ЗАДАЧА 46

Мальчик6,5месяца,поступилвбольницусплохимаппетитом,недостаточнойприбавкоймассы,неустойчивымстулом.

46

Ребенокотмолодыхздоровыхродителей,отпервойбеременности,протекавшейсгестозомвовторойполовине.Вовремябеременности(на33-йнеделе)матьперенеслаОРВИ,лекарственныепрепаратынепринимала.Родына38-йнеделе.Мальчикродилсявсостояниисинейасфиксии.Массаприрождении2900г,длина52см.Периодноворожденностипротекалбезособенностей.С3-хмес.вскармли-ваниеискусственное,беспорядочное,кефиром,с3,5мес. —кашами.За6,5месяцаребенокприбавилвмассе3200г.

Ввозрасте2-хмес.заболелпневмонией.Долголечилсяанти-биотикамивусловияхстационара.Послевыпискиизбольницыуребенканеустойчивыйстул,частоспримесьюзелениислизи.Аппетитснижен.

Припоступлениивстационарсостояниеребенкасреднейтяжести.Массатела6100г,длина65см.Мальчиквялый,иногдабеспокоен.Температурателанормальная.Кожныепокровысухие,бледные,ссероватымоттенком.Кожаспониженнойэластичностью,легкособираетсявскладки.Подкожно-жировойслойслабовыраженнатуловищеиконечностях.Большойродничок2x2смсослегкаподатливымикраями.Затылокуплощен.Выраженытеменныеилобныебугры,реберные«четки».Влегкихдыханиепуэрильное,хриповнет.Границысердцавпределахвозрастнойнормы.Тоныритмичные,отчетливые.Надверхушкойсердцасистолическийшумсмузыкальнымоттенком,запределысердцанепроводится.Животмягкий,доступенглубокойпальпации.Печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина1,5см,селезенка—на0,5см.Стулот3до5развсутки,желто-зеленый,снеприятнымзапахом,жидкий.

Общийанализкрови:эр. —3,3х1012/л,Нв—99г/л,лейк. —8,1х109/л,э–1%,п/я—4%,с—49%,л—44%,м—2%,СОЭ—9мм/час.

Общийанализмочи:реакция—кислая,относительнаяплот-ность–1,015,лейкоциты–1–2вп/з,эритроциты—нет.

Бактериологическоеисследованиекала:дизентерийнаягруппа,кишечнаяпалочка,стафилококк—невыделены.

ЗАДАНИЕ1. Клиническийдиагнознамоментосмотра.2. Возможныепричиныпатологическихсостояний.3. Пландополнительногообследования.

47

4. Назначьтеребенкукормление.5. Планмедикаментозноголечения.

ЗАДАЧА 47

Девочка1года5месяцев.Анамнезжизни:ребенокотпервойбеременности,протекавшейстоксикозомпервойполовины,срочныхродов.Родиласьмассой3300г,длиной50см,закричаласразу.Периодноворожденностипротекалбезособенностей.

Нагрудномвскармливаниидо7мес.Аппетитбылудовлетво-рительным,иногдасрыгивала,стулбылнормальным.Временамиотмечаласьвялостьиповышеннаяпотливостьребенка,особеннопоутрам.Былоднократныйэпизодсудорожныхподергиванийконеч-ностей.Нервно-психическоеразвитиедогодабылоудовлетвори-тельным.Массаввозрасте1года8800г,длина73см.

Приосмотремасса10кг,рост74см.Обращаетнасебявнимание«кукольноелицо»,короткаяшея,выступающийзасчетгепатоме-галииживот.Кожаобычнойокраски,венознаясетьнапереднейбрюшнойстенкеневыражена.Влегкихдыханиежестковатое,хриповнет,ЧД38в1минуту.Границысердца:правая—поправомукраюгрудины,левая—на0,5смвлевоотсосковойлинии.Тонысердцазвучные,ритмичные,ЧСС120уд./мин.Печеньвыступаетна10см,плотная,селезенканепальпируется.Нервно-психическоеразвитиесоответствуетвозрасту.


Биохимическийанализкрови:общийбелок—75г/л,альбу-мины—53г/л,альфа1-глобулины—5%,альфа2-глобулины—12%,бета-глобулины—15%,гамма-глобулины—15%,холестерин—9,2ммоль/л,общиелипиды–14г/л(норма—4,5–7),глюкоза—3,1ммоль/л,мочеваякислота—0,65ммоль/л(норма—0,17–0,41),молочнаякислота—2,8ммоль/л(норма—1,0–1,7).

УЗИпечени:увеличениевсехотделовпечени,большеправых,повышениеэхогенностипаренхимы.

ЗАДАНИЕ1.Вашпредварительныйдиагноз.

48

ЗАДАЧА 48

Ребенок8месяцев.Анамнезжизни:ребенокотмолодыхздо-ровыхродителей.Беременностьпервая,протекалафизиологически,первыесрочныероды.Массаприрождении3100г,длина50см,закричалсразу,оценкапошкалеАпгар8/9баллов,кгрудиприложенвпервыесутки,изродильногодомавыписанна5-есутки.Впервомполугодиижизниизмененийвразвитииребенканенаблюдалось,научетеуспециалистовнесостоял,прививкипоплану.Ребенокнагрудномвскармливании,прикормповозрасту.

С7–8-месячноговозрастауребенканарушиласьдвигательнаяактивность,возниклипериодическиебесцельныедвижения,ритми-ческиепокачиваниятуловища,появилсягипертонусконечностей.Ребенокначалотставатьвпсихическомразвитии.Временамиотме-чалисьприступынеукротимойрвоты.

Объективно:ребенокправильноготелосложения,удовлетворитель-ногопитания.Обращаетвниманиеоченьсветлаякожа,белокурыеволосыияркиеголубыеглаза.Отребенкаощущаетсясвоеобразный«мышиный»запах.Влегкихдыханиепуэрильное,проводитсявовсеотделы,ЧД—32в1минуту.Тонысердцаясные,ритмичные,ЧСС—124уд./мин.Животмягкий,доступенглубокойпальпациивовсехотделах,безболезненный.Печеньвыступаетна2смиз-подкраяребернойдуги,эластичнойконсистенции,безболезненная;поверх-ностьровная,гладкая,крайзакруглен.Неврологическийстатус:ребеноксидиттолькосподдержкой,нестоит,эмоциональновял,издаетредкиемонотонныезвуки,неузнаетмать,отмечаетсявыра-женныйгипертонус,усилениеглубокихсухожильныхрефлексов.


Общийанализмочи:количество—40мл,относительнаяплотность—1,012,лейкоциты—2–3вп/з,эритроциты—нет,слизь—немного.

ПробаФелинга:положительная.

ЗАДАНИЕ1. Окакомзаболеванииможнодумать?2. Вконсультациикакихспециалистовнуждаетсяребенок?3. Каковыпринципылеченияэтогозаболевания?

49

4. Охарактеризуйтеосновныепринципыпрофилактикиданнойпатологии.

ЗАДАЧА 49

Девочка3.,1год,поступилавклиникусжалобамиматеринабыструюутомляемостьребенка,выпадениеволос,снижениеаппетита,бледностькожи.

Изанамнезаизвестно,чтопридиспансеризацииуребенкавыяв-леноснижениеуровнягемоглобинадо76г/лицветовогопоказателядо0,53.Матьгоспитализироваларебенкалишьвнастоящеевремя,спустя2неделипослерекомендациипедиатра.

Анамнезжизни:ребенокотпервой,нормальнопротекавшейбере-менностииродов.Массаприрождении3300г,длина51см.С2-недель-ноговозрастаребенокнаходитсянаискусственномвскармливании.С4-месячноговозрастадевочкуотправиликбабушкевдеревню,гдеонавскармливаласькозьиммолоком,соками,овощамиссобствен-ногоогорода.Мясопрактическинеполучала,таккакотказываласьотеды,есливеесоставвходиломясо(сословбабушки).Частоелаземлю.Врачамивсеэтовремяненаблюдалась,ничемнеболела,профилактическиепрививкинесделаны.

Припоступлениивстационарсостояниеребенкарасцененокактяжелое.Девочкавялая,почтибезразличнакокружающему.Сознаниеясное,наосмотрреагируетвяло.Кожаивидимыеслизистыеобо-лочкиоченьбледные,сжелтоватымоттенком.Ушныераковиныжелтовато-зеленоватойокраски.Вуглахрта«заеды».Влегкихпуэ-рильноедыханиесжестковатымоттенком.Тонысердцаприглушены,ритмичные,наверхушкеинадобластьюкрупныхсосудоввыслу-шиваетсясистолическийшуммягкоготембра.Животмягкий,без-болезненныйприпальпациивовсехотделах.Печень+3,0смнижереберногокрая.Селезенкапальпируетсяукраяподреберья,мяг-ко-эластическойконсистенции.Мочасветлая,стул1–2разавдень.Зрениеислухненарушены.Склерысветлые.Менингеальной,обще-мозговойиочаговойсимптоматикинеотмечается.Психо-физическоеразвитиесоответствуетвозрасту9–10мес.

Общийанализкрови:эр. —2,6х1012/л,Нв—54г/л,цв.п. —0,63,ретик. —2,9%,лейк—7,2х109/л,э—4%,п/я—2%,с—20%,л—64%,м—10%,СОЭ–14мм/час.

50

Общийанализмочи:цвет—светло-желтый,относительнаяплотностьмочи—1010,белок—нет,глюкоза—нет,эпителийплоский—немного,лейкоциты—0–1вп/з,эритроциты—нет,цилиндры—нет,слизь—немного.

Биохимическийанализкрови:железо—4,1мкмоль/л(норма—10,4–14,2),железосвязывающаяспособностьсыворотки—103мкмоль/л(норма—63,0–80,0),свободныйгемоглобин—неопределяется(норма—нет).

Анализкаланаскрытуюкровь(троекратно):отрицательно.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтепредварительныйдиагноз.Вашидействия.2. Какиепричиныспособствовалиразвитиюзаболеванияудан-

ногоребенка?3. Какоелечениенеобходимоназначитьребенку?4. Каковапродолжительностькурсалеченияиреабилитацион-

ногопериодаприданномзаболевании?

ЗАДАЧА 50

МальчикР.1года2месяцев,поступилвбольницусжалобамиматеринаснижениеаппетитауребенка,вялость,извращениевкуса(лижетстены,естмел).

Изанамнезаизвестно,чторебенокотпервойбеременности,про-текавшейсанемиейвовторойполовине(никакихпротивоанемиче-скихпрепаратоввовремябеременностиматьнепринимала).Родысрочные.Массаприрождении3150г,длина51см,оценкапошкалеАпгар8/9баллов.Нагрудномвскармливаниинаходилсядо2-хмесяцев.Затемвскармливаниесмесью«Агу»,с5месяцеввведенприкорм—овсянаяиманнаякаши,творог,с9месяцев—овощноепюре,с11месяцев—мясноепюре(елплохо).Прививкисделаныповозрасту.Передпроведениемпрививоканализыкровиимочинеделали.Ввозрасте1годамальчикбылотправленвдеревню,гдепиталсявосновномкоровьиммолоком,кашами,овощамиияго-дами;отмясныхпродуктовотказывался.Тамжевпервыеобра-тиливниманиенаизвращениеаппетита.ПовозвращениивМосквуобратилиськврачу,былопроведеноисследованиекрови,гдеобна-

51

руженоснижениеуровнягемоглобинадо87г/л,иребенокбылгоспитализирован.

Припоступлениивстационарсостояниесреднейтяжести.Кожныепокровыбледные,чистые,волосытусклые,ломкие.Мальчиккапри-зный,достаточноактивен.Влегкихпуэрильноедыхание,хрипыневыслушиваются.Тонысердцагромкие,ритмичные,наверхушкевыслушиваетсякороткийсистолическийшум.Животмягкий,без-болезненныйприпальпациивовсехотделах.Печеньвыступаетиз-подреберногокраяна2,5см.Селезенканепальпируется.Мочаистулобычнойокраски.Менингеальнойиочаговойсимптоматикиневыявляется.Говоритотдельныеслова.

Общийанализкрови:эр. —3,1х1012/л,Нв—85г/л,цв.п. —0,71,ретик. —1,9%,лейк—7,2х109/л,э—4%,п/я—2%,с—20%,л—64%,м—10%,СОЭ—6мм/час.Выраженыанизоцитоз,пойкило-цитозэритроцитов.

Общийанализмочи:цвет—светло-желтый,относительнаяплотностьмочи—1010,белок—нет,глюкоза—нет,эпителийплоский—немного,лейкоциты—0–1вп/з,эритроциты—нет,цилиндры—нет,слизь—немного.

Биохимическийанализкрови:общийбелок—68г/л,билирубинобщий—22,5мкмоль/л,калий—4,3ммоль/л,железосыворотки—7,3мкмоль/л(норма—10,4–14,2),железосвязывающаяспособ-ностьсыворотки—87,9мкмоль/л(норма—63,0–80,0),свободныйгемоглобин—неопределяется(норма—нет).

Анализкаланаскрытуюкровь(троекратно):отрицательно.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтепредварительныйдиагноз.2. Какиепричиныспособствовалиразвитиюзаболеванияудан-

ногоребенка?3. Какоелечениенеобходимоназначитьребенку?

ЗАДАЧА 51

УмальчикаЕ.3-хлетпослеупотреблениявпищужаренойрыбыпоявилсязудиотеквобластигуб,жжениеязыка,необильнаяурти-карнаясыпьналице,боливживотеирасстройствостула.

52

Изанамнезаизвестно,чтовпервыеизменениянакожеввидепокраснениянащеках,ягодицах,вестественныхскладкахпоя-вилисьпослевведениявпищукозьегомолока.Позжепослеупо-треблениякоровьегомолока,апельсиновизменениясталираспро-страненными,занималибольшуюплощадьповерхностикожи.Присоблюдениигипоаллергеннойдиетыкожастановиласьчистой.Матьбольногострадаетконтактнойэкземой.

Приосмотре:больнойповышенногопитания.Кожныепокровывлажные.Кожанащеках,вподколенныхямках,назапястьяхгипе-ремирована,инфильтрирована,смокнутиемикорками.Слизистаяоболочкиртачистая,язык«географический».Влегкихдыханиепуэрильное.Животмягкий,определяетсяурчаниепоходутолстойкишки.Стулнеустойчивый,жидкий,спримесьюсветлойслизи.


Реакцияпассивнойгемагглютинации(РПГА):титрантителкрыбе1:280(норма1:30),кбелкукоровьегомолока1:920(норма1:80).

Радиоаллергосорбентныйтест(PACT):уровеньIgEвсывороткекрови910Ед/л(норма—до100Ед/л).

ЗАДАНИЕ4. Поставьтедиагноз.5. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 52

МальчикБ.,6месяцев,поступилвстационарснаправляющимдиагнозом:детскаяэкзема,периодобострения.

Анамнезжизни:ребенокотвторойбеременности,протекавшейсгестозомвпервойполовине,срочныхродов.Массаприрождении2950г,длина50см.ОценкапошкалеАпгар7/8баллов.Кгрудипри-ложенвродильномзале,сосалудовлетворительно.Наестественномвскармливаниидо2,5месяца,затемпереведеннаискусственноевскармливаниевсвязисгипогалактиейуматери.ВакцинацияБЦЖвродильномдоме,другихпрививокнепроводили.

Анамнеззаболевания:послепереводанаискусственноевскарм-ливаниеумальчиканакожещекпоявилисьучасткипокраснения

53

сэлементамимикровезикул,которыевдальнейшемподвергалисьмокнутиюсобразованиемзудящихкорочек.Ввозрасте3-хмесяцевнаволосистойчастиголовыотмеченыдиффузныесеровато-желтыечешуйки.С4-месячноговозрастапроводиласьчастаясменамолочныхсмесей(«Фрисолак»,«Энфамил»,«Симилак»,«Хумана»,«НАН»ит. д.),нафонечегокожныепроявлениязаболеванияусилились,вовлекаявпроцесслицо,верхниеинижниеконечности,туловище.Вдальнейшемвысыпанияпоявилисьнакожесгибательныхповерх-ностейрукиног,областиягодиц.Применениенаружныхмедика-ментозныхсредств(«болтушки»,кремы,мази,травяныеванны)иантигистаминныхпрепаратовдаваликратковременныйэффект.В5,5месяцавведенприкорм—овсянаякаша,послечегоотме-чалосьвыраженноебеспокойство,появилсяразжиженныйстулсослизьюинеперевареннымикомочками,иногдаспрожилкамикрови.Ребеноквпоследнеевремяпрактическинеспит.Дляобсле-дованияилеченияребенокбылнаправленвстационар.

Семейныйанамнез:мать—29лет,страдаетэкземой(внастоящеевремявстадииобострения);отец—31год,страдаетполлинозом.

Припоступлениисостояниеребенкатяжелое.Резкобеспокоен.Наволосистойчастиголовывыраженыпроявлениясеборейногошелу-шенияввиде«чепчика».Кожныепокровыпрактическиповсеместно(заисключениемспины)покрытымокнущимиэритематознымивези-кулами,местамипокрытыкорочками.Заушами,вобластишейныхскладок,влоктевыхиподколенныхсгибах,намошонкеивпро-межностиотмечаютсяучасткисмокнутиемикрупнопластинчатымшелушением.Пальпируютсяпериферическиелимфатическиеузлыдо0,5смвдиаметре,безболезненные,эластическойконсистенции,неспаянысокружающимитканями.Дыханиепуэрильное,хриповнет.Тонысердцаритмичные,ясные,ЧСС—114уд./мин.Животнескольковздут,безболезненныйприпальпациивовсехотделах;урчаниепоходукишечника.Печень+3,0смиз-подкраяребернойдуги.Селезенканепальпируется.Стулразжиженный,желто-зеле-ногоцвета,снеперевареннымикомочкамиислизью.Мочасветлая.Общемозговых,очаговыхименингеальныхсимптомовневыявляется.

Общийанализкрови:эр. —3,5х1012/л,Нв—104г/л,цв.п. —0,8,лейк. —11,2х109/л,э—9%,п/я—7%,с—33%,л—41%,м–10%,СОЭ—12мм/час.

54

Общийанализмочи:цвет—светло-желтый,относительнаяплот-ностьмочи—1010,белок—нет,глюкоза—нет,эпителийплоский—много,лейкоциты—6–8вп/з;эритроциты—нет,цилиндры—нет,слизь—много.

Биохимическийанализкрови:железосыворотки—8,1мкмоль/л(норма—10,4–14,2мкмоль/л),железосвязывающаяспособностьсыворотки—87,9мкмоль/л(норма—63,0–80,0мкмоль/л).

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Какиеспециалистыдолжныпосмотретьребенка?3. Основныепринципытерапииданногозаболевания.

ЗАДАЧА 53

МальчикД.,5,5месяца,поступилвстационарснаправляющимдиагнозом:кишечнаяинфекция,токсикозсэксикозомIIстепени.

Анамнезжизни:ребенокотпервойбеременностииродов,проте-кавшихфизиологически.Массаприрождении3300г,длина52см,оценкапошкалеАпгар8/9баллов.Донастоящеговременинахо-дитсянагрудномвскармливании.Помимогрудногомолокаполу-чаетяблочныйиморковныйсоки,фруктовоепюре.Привитповоз-расту.Стулдозаболевания2–3разавсутки,желтогоцвета,безпри-месей.Наследственностьнеотягощена.Ввозрасте5месяцевмассасоставляла7400г.

Анамнеззаболевания:заболел4дняназад,когдавнезапнопод-няласьтемпературателадо37,7°C,появилсяразжиженныйстулдо7–8развсутки,отмечаласьповторнаярвота.Навторыесуткизаболеванияребенокосмотренучастковымпедиатром,которыйпредложилгоспитализироватьребенка,однакородителиотгоспи-тализацииотказались.Былорекомендованопоитьребенкадробнодо500–600млвсутки,былназначенампициллинв/м250тыс.ЕДх3разавсутки.На3-йденьболезнирвотаучастиласьдо8раззасутки,мальчиксталотказыватьсяотпитьяиеды,появи-ласьсонливость.Вденьгоспитализацииуребенкаотмечаласьнеукротимаярвота,втечение8часовнемочился,стулводяни-стый,скудный.

55

Припоступлениивстационарсостояниеребенкаоченьтяжелое.Сознаниесопорозное,адинамичен.Температуратела36,0°C.Кожныепокровыхолодныенаощупь,выраженыакроцианози«мраморный»рисунок.Большойродничокзапавший,чертылицазаострены,глазныеяблокизапавшие,мягкие.Выраженодиспноэ,ЧД—42в1минуту.Тонысердцаприглушены,аритмичные,ЧСС—88уд./мин.Животвздут,припальпациибезболезненныйвовсехотделах,перистальтикавялая.Печень+3,0смиз-подкраяребернойдуги.Селезенканепальпируется.Резкаямышечнаягипотония,гипореф-лексия.Приосмотредваждыбыларвотажелчью.Стулавовремяосмотранебыло,немочился.Очаговойименингеальнойсимпто-матикинеотмечается.Массателанамоментпоступления6600г.

Общийанализкрови:гематокрит—61%(норма—31–47),эр. —5,2х1012/л,Нв—156г/л,цв.п. —0,9,э—1%,лейк. —18,8х109/л,п/я—8%,с—60%,л—21%,м–10%,СОЭ—20мм/час.

Общийанализмочи:цвет—насыщенно-желтый,относительнаяплотностьмочи—1018,белок—0,066%,глюкоза—нет,эпителийплоский—много,лейкоциты—5–10вп/з,эритроциты—еди-ничныевп/з,цилиндры—нет,слизь—немного.

Биохимическийанализкрови:кальцийионизированный—0,7ммоль/л(норма—0,8–1,1),фосфор—0,8ммоль/л(норма—0,6–1,6),АЛТ—23Ед/л(норма—до40),ACT—19ЕД/л(норма—до40).

ЗАДАНИЕПоставьтедиагноз.

ЗАДАЧА 54

ДевочкаЮ.1года,поступилавбольницусжалобамиматеринапоявлениеслабостиуребенка,повышениетемпературытеладо39,0°C,повторнуюрвоту,отказотедыипитья.Анамнезжизни:ребенокотвторойбеременности,протекавшейсгестозомвтретьемтриместре,вторыхсрочныхродовсостимуляцией.Массаприрождении3200г,длина51см.Закричалапослеотсасыванияслизи.ОценкапошкалеАпгар7/8баллов.Кгрудиприложенавродильномзале,сосалахорошо.Наестественномвскармливаниидо11мес.,прикормвведенс5мес.Ввесеприбавляланормально,масса

56

в11месяцев—9,8кг.Привитасоответственновозрасту.Донасто-ящеговремениничемнеболела.Психофизическоеразвитиесоот-ветствуетвозрасту.

Анамнезболезни:ребенокотдыхалвдеревнеубабушки,за2днядопоступлениявстационарудевочкиподняласьтемпературателадо39,2°C,появиласьрвота,частыйводянистыйстул.Впервыесуткизаболеванияжаднопила,былаоченьвозбуждена.Врачомнеосма-тривалась,лечениянеполучала.Навторыесуткиболезнирвотауча-стилась,сталаотказыватьсяотедыипитья,стулдо12развсутки.Бабушкавызвалародителей,которыепривезлиребенкавстационар.

Припоступлениисостояниеребенкатяжелое.Масса9,4кг.Выраженавялость,сонливость.Глаза«запавшие»,«заострившиеся»чертылица.Кожачистая,бледная,сухая,собираетсявскладкиимед-леннорасправляется.Губыпотрескавшиеся,сухие.Язык«сосоч-ковый»,прилипаеткшпателю.Вортувязкаяслизь.Пульсидыханиеучащены.Животвздут.Стулводянистыйсослизьюизеленью.Ребенокнемочилсявтечениепоследних5часов.Менингеальныхиочаговыхзнаковнет.

Общийанализкрови:эр. —4,9х1012/л,Нв—158г/л,цв.п. —0,9,лейк. —16,3х109/л,э—1%,п/я—6%,с—41%,л—44%,м—8%,СОЭ—13мм/час.

Общийанализмочи:цвет—насыщенно-желтый,относительнаяплотностьмочи—1018,белок—следы,глюкоза—нет,эпителийплоский—немного,лейкоциты—4–5вп/з,эритроциты—нет,цилиндры—нет,слизь—немного.

Биохимическийанализкрови:кальцийионизированный—1,0ммоль/л(норма—0,8–1,1),фосфор—1,2ммоль/л(норма—0,6–1,6),АЛТ—23ЕД/л(норма—до40),ACT—19ЕД/л(норма—до40).

ЗАДАНИЕСформулируйтепредварительныйдиагноз.

ЗАДАЧА 55

Уребенка2мес.,находящегосяналечениивотделениигрудноговозрастапоповодупневмонии,появилоськряхтящеедыхание,выра-женнаяпульсацияяремныхвен,влажныехрипывовсехотделахлегких.

57

Увеличилисьразмерыпеченина2см.Ребенокпостояннокашляет,возбужден,диффузныйцианоз,ЧСС—180в1мин.Дежурныйреаниматологобратилвнимание,чтобольномувтечение2ч.былоперелито200млрастворов,изкоторых100мл—плазмозамеща-ющих.Втечение4-хпоследующихчасовдиурезсоставил25мл.

ЗАДАНИЕ1. Каковапричинаухудшениясостоянияребенка?2. Планлеченияразвившегосясостояния?

ЗАДАЧА 56

Выучастковыйврач.Квамобратилисьродителисребенком6мес.Боленвтечение3-хсуток.Заболеваниеначалосьсухудшенияобщегосостояния,повышениятемпературытеладо38°C.Навторыесуткисталщадитьправуюножку,припеленаниигромкоплачет.Общеесостояниесреднейтяжести.Состоронывнутреннихоргановпато-логииневыявлено.Праваянижняяконечностьприведена,имеетсяболеваяконтрактуравтазобедренномсуставе,припальпацииконеч-ностиребенокстановитсябеспокойным,громкоплачет.Температуратела38,7°C.Ванализекровилейкоцитозсосдвигомформулывлево.

ЗАДАНИЕ1. Диагноз.2. Тактика.

ЗАДАЧА 57

Выдежурныйврач.Васвызваливдиагностическоеотделениекребенку9мес.,которыйнаходитсяналечениипоповодудизен-терии.Изанамнезаизвестно,чтоуребенкаприпоступленииотме-чаласьрвота,беспокойство,скудныйстулсослизьюикровью.

Приосмотреребенокадинамичный,бледный,кожаивидимыеслизистыеоболочкисухие.Языксухой,обложенбурымналетом.Температуратела38°C,ЧСС—120в1мин.,слабогонаполненияинапряжения,животвздут,болезненный,кишечныешумыневыслу-шиваются.Припальцевомисследованиипрямойкишки—тонус

58

сфинктераснижен,ампулапрямойкишкипустая,запальцемвыде-ляетсятемнаякровь.

ЗАДАНИЕ1. Диагноз?2. Тактикадежурноговрача-педиатра?

ЗАДАЧА 58

РебенокК.,1мес,поступилвклиникусжалобамиматеринажел-тушностькожиисклер.Общеесостояниеребенкаоставалосьудов-летворительным,сосалактивно,нелихорадил.Изанамнезаизвестно,чторебенокотпервойбеременности,протекавшейстоксикозом,родилсямассой3700г.Вродильномдомезамеченопоявлениежел-тухинатретьисутки.УматерииребенкагруппакровиА(II),Rh+. Приисследованиипериферическойкровиребенкагемоглобиниэри-троцитыбыливпределахнормы.Желтухарасцениваласькакфизио-логическая,иребенокбылвыписандомой.Однакоучастковыйврачобратилвниманиенапрогрессированиежелтухи,наличиетемноймочи,окрашивающейпеленки,всвязисчемребенокнаправленвкли-нику.Приосмотреобращаетнасебявниманиежелтушностькожиисклерсзеленоватымоттенком.Состояниеребенкамалонарушено,активен,нелихорадит,однакоотстаетвмассе,напереднейбрюшнойстенкеотмечаетсяразвитиевенознойсети.Пальпируетсяплотная,сострымнижнимкраемпечень5смнижекраяребернойдуги,селе-зенка3см,плотная.Мочатемная,стулахоличен.Приисследованиипериферическойкрови:эритроцитов—3,4х1012/л,Нв—103г/л,ретикулоциты—0,8%, СОЭ—10мм/ч,билирубин:общий—310,7мкмоль/л,прямой—256,5мкмоль/л,непрямой—54,2мкмоль/л.Вмочеобнаруженыжелчныепигменты.Анализкаланастерко-билинотрицательный.Общийхолестеринвсывороткекрови—8,7мкмоль/л.Отмеченоповышениещелочнойфосфатазы.АктивностьАЛаТ—0,5ммоль/л,АСаТ—0,8ммоль/л.Впротеинограммепато-логическихсдвиговневыявлено.HBSAqнеобнаружен.Прирент-генологическихисследованияхжелчевыводящихпутейпоследниенеконтрастируются.Приисследованиинатоксоплазмоз,цитоме-галию,листериозполученыотрицательныерезультаты.

59

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтеклиническийдиагноз.2. Какиеданныеподтверждаютвашдиагноз?

ЗАДАЧА 59

ОляВ.,1мес.10дней.Девочкаотпервойбеременности,проте-кавшейсгестозомпервойивторойполовины,обострениемпиело-нефрита,ОРВИвсроке20недель.Доношенная,массаприрождении2900г.Пуповинныйостатокотпална5-есутки.Кормитьребенкапринеслинавторыесутки.СделалиБЦЖ.Выпискаребенкабыла задержанана10сутокиз-засостоянияматери.Домаудевочкинаблюдалиськровянистыевыделенияизпупочнойранкивтечениетрехнедель,правостороннийконъюнктивит.Ввозрасте17–18днейуребенкапоявилсяжидкий,водянистый,брызжущийстул,послекаждогокормленияежедневныесрыгивания1–2разавдень.Девочкасталабеспокойной,особеннововремякормления.Родителикврачунеобращались,поилиребенкаотваромзверобоя.Сегодняпришлинапрофилактическийосмотр.Участковыйврачобратилавниманиенанедостаточноеувеличениемассы(Ф.М.3200г),нахарактерстула—жидкий,зеленый,сослизью,неперевареннымиостат-камипищи,Сдиагнозом«инфекционныйэнтероколит»ребенокнаправленвстационар.

Припоступлениисостояниебольнойсреднейтяжести.Девочкаадекватнореагируетнаосмотр.Температуратела37,3°C,кожабледная,ссубиктеричнымоттенком,набедрахлегкаямраморность.Тургортканейослаблен.Подкожно-жировойслойразвитслабо.Саливациядостаточная.Большойродничокнезапавший,ЧД—38в1мин.,ЧСС—140в1мин.Дыханиевлегкихпуэрильное.Тонысердцаотчетливые.Животмягкий.Печеньвыступаетна2–3смнижекраяребра,селезенканеувеличена.Ануссомкнут,вокруганусагиперемиякожи.Напеленкезеленоепятноскомочкамислизи.

ЗАДАНИЕ1. Вашпредположительныйдиагноз.Укажитевероятнуюэтио-

логиюзаболевания.2. Назовитепланобследования.

60

ЗАДАЧА 60

Уребенка3-хлетнафонеостройреспираторнойвируснойинфекциипоявилисьжалобынабольвобластишеисправа,при-пухлость,покраснение.

ЗАДАНИЕ1. Укажитепредварительныйдиагнозиобоснуйте.2. Какоеизперечисленныхзаболеванийможетвызватьподоб-

ныесимптомы:a) отекКвинке;b)лимфогранулематоз;c) лимфоаденит;d)лимфома.

ЗАДАЧА 61

Ребенку2года,болеетострымпростымбронхитом.Нафонелеченияпоявиласьбрадикардия,выраженнаяпотливость,сонли-вость,снижениетемпературытеладо35°C.

ЗАДАНИЕКакиемероприятиянеобходимопредпринять?1. Ввестиглюкортикостероиды.2. Срочногоспитализировать.3. Назначитьантибиотик.4. Назначитьантигистаминныепрепараты.

ЗАДАЧА 62

Ребенок 1,5 года, заболел остро с подъема температурыдофебрильныхцифр,насморк,сухойкашель.Наденьосмотра:фебрильнаятемпература,отказываетсяотеды,кашляет. Вялый,капризный,бледныекожныепокровы.Взевеяркаягиперемиядужек,миндалинизаднейстенкиглотки.Влегкихжесткоедыхание,мно-жественныесухиехрипы.

61

ЗАДАНИЕНазовитепредположительныйдиагнозиобоснуйтесвоидействия.1. Тонзилофарингит.2. Острыйназофарингит.3. Острыйобструктивныйбронхит.

ЗАДАЧА 63

Уребенка3-хлетвысокаятемпературатела,боливгорле.Отказотеды.Приосмотре—температура39˚С,вялый,кожныепокровыгорячиенаощупь.Взевеувеличениеиотечностьминдалин,яркаягиперемия,влакунахналетыбеловато-желтогоцвета.Реакциясосто-ронырегионарныхлимфоузлов.

ЗАДАНИЕНазовитепредварительныйдиагнозизперечисленных.Обоснуйте

своидействия.1. Аденовируснаяинфекция.2. Острыйтонзиллит.3. Скарлатина.4. Дифтерия.

ЗАДАЧА 64

Ребенок5мес.,заболелостроспоявленияприступообраз-ногосухогокашля,одышкиэкспираторногохарактера,насморка.Температура38˚С.

Приосмотресостояниебольноготяжелое,ребеноквялый,отказы-ваетсяотеды.Кожныепокровыбледные,периорбитальныйипери-оральныйцианоз.Взевеяркаягиперемия.Влегких—сухиесви-стящиеимелкопузырчатыехрипыповсемполям.Перкуторно—коробочныйзвук.

ЗАДАНИЕΙ.Поставьтепредварительныйдиагнозизперечисленных.1.Острыйпростойбронхит.2.Внебольничнаяпневмония.

62

3.Острыйобструктивныйбронхит.4.БронхиолитΙΙ.Алгоритмдиагностикиилечения.

ЗАДАЧА 65Мальчик,10месяцев,поступилвотделениемладшеговозраста

сжалобамиматеринаповышениетемпературыдо39˚С,влажныйкашель,слизистыевыделенияизноса,снижениеаппетита.Сословматери,ребенокзаболелпослеконтактасбольнымОРВИ,когдаспустя3дняунегоподняласьтемпературадо38˚С,появиласьзало-женностьноса.Лечилсяамбулаторно.Несмотрянапроводимоелечениетемпературавпределах38˚С-38,5˚Сдержитсявтечение6дней,нарослаинтоксикация,присоединилсякашель.

В анамнезе ребенок родился доношенным,массой 3600г.Акушерскийанамнезнеотягощен.Находитсянаестественномвскармливании.Ранееничемнеболел.

Приосмотресостояниетяжелое,температура38,7˚С.Выраженаодышкасучастиемвспомогательноймускулатурыгруднойклетки,цианозносогубноготреугольника.Ребенкабеспокоитчастыйвлажныйкашель.Надлегкимиперкуторноотмечаетсяпритуплениезвукавпод-лопаточнойобласти.Аускультативно—жесткоедыхание,справавместепритупленияперкуторногозвукаослабленноедыхание,обилиевлажныхмелкопузырчатыххрипов.ЧДвпокое—40вмин.,ЧСС—124вмин.Животумеренновздут,безболезненныйприпальпации.Печеньвыступаетна1,5смиз-подкраяребернойдуги.

Общийанализкрови:эр. —4,0х1012/л,Нв—120г/л,цв.п. —0,85,лейк. —12,0х109/л,э—2%,п—6%,с—64%,лимф. —24%,мон. —4%,СОЭ—26мм/ч.

Нарентгенограммеоргановгруднойклеткивпрямойпроекции—усилениелегочногорисунка;корнинесколькорасширены,справавнижнихотделахлегкогоочагинфильтрации.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз.2. Выделитеклиничекиесиндромы.3. Назовитекритериидиагностики.4. Назначьтеантибиотикотерапию.

63

ЗАДАЧА 66

Ребенок,2мес.,заболелостросповышениятемпературыдо38˚С,кашля,насморка.Втечениеследующих3-хднейсостояниеухудша-лось,кашельсталприступообразным,снизилсяаппетит,больнойсталбеспокойным.Наблюдалсяпериоральныйцианоз,акроцианоз,оральнаякрепитация,втяжениеуступчивыхместгруднойклетки.Дыхание—72вмин.Перкуторно—коробочныйзвук.Приаускуль-тации—массакрепитирующиххриповсобеихстороннавыдохе.

ЗАДАНИЕ1. Вашпредположительныйдиагноз:

a) бронхиолит;b)внебольничнаяпневмония;c) острыйобструктивныйбронхит.

2. Вашидействия.3. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 67

Ребенок2-хлетпоступилвдетскоеотделениесжалобамиматеринаслабость,влажныйкашель,одышку.Заболел7днейназад,когдапоявилиськатаральныеявления,сухой,затемвлажныйкашель,повысиласьтемпературадо38,5˚С.Участковыйврачпоставилдиа-гнозОРВИ,назначиллечениеамбулаторно:сироппарацетамола,супрастин,мукалтин,амоксиклав.Однакосостояниеребенкаухуд-шалось:температурадержаласьнавысокихцифрах,отказывалсяотеды,усилилисьслабость,вялость,одышка.

Ванамнезе:месяцназадребенокперенесфурункулез.Приосмотресостояниеребенкатяжелое,вялый,бледный,выраженныйцианозносогубноготреугольника,одышка34в1мин.,темпера-тура39,4˚С.Участиевспомогательноймускулатурывактедыхания.Перкуторно—притуплениеперкуторногозвукасправаподугломлопатки.Аускультативно—справавнижнихотделахослабленноедыхание,множествовлажныхмелкопузырчатыххрипов.Тонысердцаприглушены,ЧСС—120в1мин.,ритмправильный.Животмягкий,безболезненный.Печеньвыступаетна3смиз-подкраяребернойдуги.

64

Общийанализкрови:эр. —3,7х1012/л,Нв—100г/л,цв.п. —0,8,лейк. —15,8,0х109/л,э—0%,п—8%,с—72%,лимф. —15%,мон. —5%,СОЭ—40мм/ч.

Рентгеновскийснимокоргановгруднойклетки:легочныйрисунокусилен,справавнижнейдолеокруглойформыинтенсивное,огра-ниченное,счеткимировнымиконтурамигомогенноезатемнение.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз.2. Проведитепосиндромноеобоснованиедиагноза.3. Каковапредположительнаяэтиологиязаболевания?4. Вашпланобследования.5. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 68

Наприемкпедиатруобратиласьматьсмальчикомввозрасте2месяцасжалобаминаотсутствиеяичкавмошонке.Изанам-незаизвестно,чторебенокотпервойбеременности,протекавшейсгестозомвоΙΙтриместре,родывсроке36–37недельгестации,массаприрождении2700г.Приосмотренаружныхгениталий:пенисимошонкасформированыправильно,левоеяичкопальпиру-етсявмошонке,эластичное,правоеяичковмошонкепальпаторнонеопределяется,однаковнижнейтретипаховогоканала,унаруж-ногопаховогокольца,педиатруудалосьпропальпироватьовальноеэластичноеобразование.

ЗАДАНИЕОпределитетактикупедиатра.

ЗАДАЧА 69

Коля,6мес.,боленвтечение4-хдней.Беспокоиткашель,насморктемпература37,3˚С.Обратилиськучастковомуврачу.Диагноз—ОРВИ.Назначенолечение—анаферондетский,капливнос.Сегоднясосто-яниебольногоухудшилось,температура38,4˚С,отказывалсяотеды.Матьвновьобратиласькучастковомуврачу.Ребенокгоспитализирован.

65

Приосмотресостояниебольногосреднейтяжестизасчетвыра-женногокатаральногосиндрома:гиперемияконъюнктив,износасли-зисто-гнойноеотделяемое,кашельчастый,влажный.Векиотечны.Зевгиперемирован,миндалиныотечные,гиперемированные.

Пальпируютсямелкиешейные,подчелюстные,подмышечные,паховыелимфатическиеузлы.Кожныепокровычистые.Влегкихдыханиежесткое,местамиослаблено,слышныхрипы.Тонысердцаотчетливые,ритмправильный,пульс160в1минуту.Животприпальпациимягкий,печеньвыступаетна4смиз-подкраяребернойдуги.Стулскудныйвтечениедвухдней.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Определитеобъемисследований.3. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 70

Уребенка3-хлетпослеперенесенногообструктивногобронхитасохраняетсясухойприступообразныйкашельвтечение1месяцанафонефизическойнагрузки.Припримененииберодуалавинга-ляцияхкашельусиливается.Матьпродолжаетприменятьберодуал.

ЗАДАНИЕ1. Определитевашидействия.2. Какиеспециалистыпомогутвампровестидиагностический

алгоритм?

66

КАРДИОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ

ЗАДАЧА 71

БольнаяК.3-хлет,плановопоступилавстационар.Изанамнезаизвестно,чтоуребенкасрожденияотмечалсядиф-

фузныйцианозкожиивидимыхслизистыхоболочек.Ввозрасте7днейпроведенапроцедураРашкинда(закрытаяатриосептостомия).С3-хмесяцевидонастоящеговременинаходиласьвдомеребенка.

Припоступлении:кожаивидимыеслизистыеоболочкиумеренноцианотичные,акроцианоз,пальцыввиде«барабанныхпалочек»,ногти—«часовыхстекол»,умереннаядеформациягруднойклеткизасчетсрединнорасположенногосердечногогорба.Границыотно-сительнойсердечнойтупости:правая—на1,0смвправоотправойпарастернальнойлинии,левая—полевойаксиллярнойлинии,верхняя—IIребро.Аускультативно:тонызвучные,ритмичные,ЧСС—160уд./мин.,воII—IIIмежреберьеполевомукраюгру-динывыслушиваетсясреднейинтенсивностисистолическийшум,безпроведениязапределыобластисердца,акцентвтороготонавоIIмежреберьеслева.ЧД—40в1мин.,дыханиеглубокое,шумное.Печеньвыступаетиз-подреберногокраяна3,0см.Пастозностьстоп.

Общийанализкрови:эр. —4,9х1012/л,Нв—148г/л,цв.п. —0,9,лейк. —6,3х109/л,э–1%,п/я—4%,с—21%,л—70%,м—4%,СОЭ—3мм/час.

Общийанализмочи:цвет—светло-желтый,относительнаяплот-ностьмочи—1014,белок,глюкоза—отсутствуют,эпителийплоский—1–2вп/з,лейкоциты—0–1вп/з,эритроциты—нет,слизь—немного.

Биохимическийанализкрови:общийбелок—69г/л,С—реак-тивныйбелок—отрицательный.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтепредварительныйдиагноз.2. Какиеисследованиянеобходимопровестидляуточненияди-

агноза?

67

3. Каковадальнейшаятактикаведенияребенка?

ЗАДАЧА 72

МальчикК.,11месяцев,поступилвстационарсжалобаминаотста-ваниевфизическомразвитии(массатела7,0кг),появлениеодышкиипериоральногоцианозаприфизическомилиэмоциональномнапряжении.

Изанамнезаизвестно,чтонедостаточнаяприбавкавмассетелаотмечаетсяс2-месячноговозраста,прикормленииотмечаласьбыстраяутомляемостьвплотьдоотказаотгруди.Бронхитамиипнев-монияминеболел.

Приосмотре:кожаислизистыесцианотичнымоттенком,пери-ферическийцианоз.Областьсердцавизуальнонеизменена,границыотносительнойсердечнойтупости:правая—поправойпарастер-нальнойлинии,левая—полевойсрединно-ключичнойлинии.Тонысердцаудовлетворительнойгромкости,ЧСС—146уд./мин.,ЧД—40в1мин.Вдольлевогокраягрудинывыслушиваетсяинтенсивныйсистолическийшумжесткоготембра,проводящийсянаспину,IIтонослабленвовтороммежреберьеслева.Влегкихпуэрильноедыхание,хриповнет.Животмягкий,безболезненныйприпальпации.Печеньиселезенканеувеличены.Периферическихотековнет.

Общийанализкрови:гематокрит—49%,эр. —5,4х1012/л,Нв—170г/л,цв.п. —0,91,лейк. —6,1х109/л,э—1%,п/я—3%,с—26%,л—64%,м—6%,СОЭ—2мм/час.

Общийанализмочи:цвет—светло-желтый,относительнаяплотностьмочи—1012,белок,глюкоза—отсутствуют,эпителийплоский—1–2вп/з,лейкоциты—0–1вп/з,эритроциты—нет,цилиндры—нет,слизь—нет.

Биохимический анализ крови: С-реактивный протеин—отрицательный.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтепредварительныйдиагноз.2. Какиедополнительныеисследованияследуетпровестидля

уточнениядиагноза?3. Какиеизменениявероятнынарентгенограмме?

68

ЗАДАЧА 73

Вовремяпрофилактическогоосмотрашкольнымврачомудевочки11летвыявленаэкстрасистолия.Больнаяжалобнепредъявляет,давностьвозникновенияаритмиинеизвестна.

Изанамнеза:девочкародиласьвсрок,отпервойбеременности,протекавшейсгестозом,быстрыхродов,массой3300г,длиной52см.Рослаиразвиваласьвсоответствиисвозрастом.ДотрехлетчастоболелаОРВИ.Кардиологомненаблюдалась.Учитсявдвухшколах:общеобразовательнойимузыкальной.При осмотре состояние ребенка удовлетворительное.

Телосложениеправильное.Кожачистая,нормальнойокраски.Подкожно-жировойслойразвитизбыточно.Лимфатическиеузлынеувеличены.Влегкихдыханиевезикулярное,хриповнет.Визуальнообластьсердцанеизменена.Границыотноси-тельнойсердечнойтупости:правая—поправомукраюгрудины,верхняя—IIIребро,левая—на0,5смкнутриотсредне-клю-чичнойлинии.Приаускультациивположениилежатонысердцаслегкаприглушены,ЧСС—68уд./мин.,выслушивается6–7экс-трасистолвминуту.Вположениистоятонысердцаритмичные,ЧСС—80уд./мин.,экстрасистолыневыслушиваются,припро-ведениипробысфизическойнагрузкой(10приседаний)ЧСС—112уд./мин.,экстрасистолнет.Выслушиваетсясреднейинтенсив-ностисистолическийшумвVточке,безпроведениязапределыобластисердца,тольковположениилежа.Животмягкий,слегкаболезненныйвправомподреберье.Печень,селезенканепальпи-руются.СимптомыКера,Ортнераслабоположительные.Стул,мочеиспусканиененарушены.

Общийанализкрови:Нв—120г/л,лейк. —7,0х109/л,п/я—5%,с—60%,л—31%,м—4%,СОЭ—7мм/час.

Биохимическийанализкрови:АЛТ—40Ед/л(норма—до40),ACT—35Ед/л(норма—до40),СРБ—отрицательный.

ЭКГ:синусовыйритм,ЧСС—64уд./мин.,горизонтальноеполо-жениеэлектрическойосисердца.Регистрируютсяодиночныесупра-вентрикулярныеэкстрасистолы.ВысокийзубецТвгрудныхотве-дениях.Вположениистоясинусовыйритм82уд./мин.,экстра-систолынезарегистрированы.

69

ЭхоКГ:размерыкамерсердца,толщина,экскурсиястенокнеизме-нены.Регистрируютсямножественныеаномальныехордывлевомжелудочке.Фракциявыброса68%.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтепредварительныйдиагноз.2. Какиеещеобследованиянеобходимопровестиданнойбольной?3. Каковатактикаведениявполиклинике?

ЗАДАЧА 74

МальчикЦ.,1год2месяца,поступилвотделениесжалобаминаснижениеаппетита,потерюмассы,влажныйкашель.

Изанамнезаизвестно,чтодоодногогодаребенокразвивалсявсоответствиисвозрастом,ходитсамостоятельнос10месяцев.Ввозрасте11,5месяцаперенесостроереспираторноезаболевание,сопровождавшеесякатаральнымиявлениямиикишечнымсиндромом(боливживоте,жидкийстул),отмечаласьсубфебрильнаятемпера-тура.Указанныеизменениясохранялисьвтечение7дней.Лечилсяамбулаторно,получалсимптоматическоелечение.

Через2–3неделипослевыздоровленияродителиотметили,чторебеноксталбыстроуставатьвовремяигр,отмечаласьодышка.Состояниепостепенноухудшалось:периодическипоявлялисьсим-птомыбеспокойстваивлажногокашлявночныечасы,снизилсяаппетит,мальчикпотерялввесе,обращаланасебявниманиеблед-ностькожи.Температуранеповышалась.Участковымпедиатромсостояниерасцененокакпроявлениежелезодефицитнойанемии,гипотрофии,ребенокнаправленнагоспитализациюдляобследования.

Припоступлениисостояниерасцененокактяжелое,ребеноквялый,аппетитснижен.Кожа,зевбледно-розовые.Частотадыхания44в1мин.,влегкихвыслушиваютсяединичныевлажныехрипывнижнихотделах.Областьсердца:визуально—небольшойсердечныйлево-стороннийгорб,пальпаторно—верхушечныйтолчокразлитой,пер-куторно—границыотносительнойсердечнойтупости:правая—поправомукраюгрудины,левая—попереднейподмышечнойлинии,верхняя—IIмежреберье,аускультативно—ЧСС—146уд./мин,тонысердцаприглушены,вбольшейстепениIтон,наверхушке

70

выслушиваетсянегрубоготембрасистолическийшум,занимающий1/3систолы,связанныйсIтоном.Животмягкий,печень+5смпоправойсрединно-ключичнойлинии,селезенка+1см.Мочеиспусканиесво-бодное,безболезненное.

Общийанализкрови:эр. —4,1х1012/л,Нв—110г/л,лейк. —5,0x109/л,п/я—2%,с—56%,л—40%,м—2%,СОЭ—10мм/час.

ЭКГ:низкийвольтажкомплексовQRSвстандартныхотведениях,синусоваятахикардиядо140уд./мин.,ЭОСотклоненавлево.Признакиперегрузкилевогопредсердияилевогожелудочка.ОтрицательныезубцыТвI,II,aVL,V5,V6отведениях.

Рентгенографиягруднойклеткивпрямойпроекции:легочныйрисунокусилен.Кардиоторакальныйиндекс(КТИ)—60%.

ЭхоКГ:увеличениеполостилевогожелудочкаилевогопред-сердия,фракцияизгнаниясоставляет40%.

ЗАДАНИЕ1. Какойпредварительныйдиагнозвыпоставитеребенку?2. Предположительнокакойэтиологииданноезаболевание?3. Какиедополнительныеобследованиянеобходимопровести?

ЗАДАЧА 75

МальчикИ.,11лет.Обратилисьвприемноеотделениепедиатри-ческогостационарасамостоятельно.

Изанамнезаизвестно,что2,5месяцаназадребенокперенесскар-латину(типичнаяформа,среднейстепенитяжести).Получаланти-бактериальнуютерапиюамоксициллиномвтечение5дней.Через14днейбылвыписанвшколу.Тогдажесталиотмечатьизмененияпочерка,мальчиксталнеусидчивым,снизиласьуспеваемостьвшколе,появиласьплаксивость.Вскорематьсталазамечатьумальчикаподе-ргиваниялицевоймускулатуры,неточностьдвиженийприодеванииивовремяеды.Периодическиповышаласьтемпературадосубфе-брильныхцифр,катаральныхявленийнебыло.Обратилиськучаст-ковомуврачу,сделанобщийанализкрови—безизменений.Былпоставлендиагноз:астеническийсиндром,рекомендованавитами-нотерапия.Однаконеврологическиерасстройстванарастали:уси-лилисьпроявлениягримасничанья,мальчикнемогсамостоятельно

71

одеться,иногдатребоваласьпомощьприеде,сохраняласьплакси-востьираздражительность,всвязисчемсамостоятельнообрати-лисьвпедиатрическийстационар.Больнойбылгоспитализирован.

Состояниеприпоступлениитяжелое.Мальчикплаксив,раздражи-телен,быстроустает,отмечаетсяскандированностьречи,неточноевыполнениекоординационныхпроб,мышечнаягипотония,гримас-ничанье.Влегкихдыханиевезикулярное,хриповнет.Областьсердцавизуальнонеизменена.Границысердца:правая—поправомукраюгрудины,верхняя—поIIIребру,левая—на1смкнутриотсред-не-ключичнойлинии.Тонысердцаумеренноприглушены,выслу-шиваетсянегрубыйсистолическийшумнаверхушке,занимающий1/6систолы,непроводитсязапределыобластисердца,вортостазеегоинтенсивностьуменьшается.Животмягкий,доступенглубокойпальпации,печеньиселезенканеувеличены.

Общийанализкрови:эр. —4,5х1012/л,Нв—120г/л,лейк. —6,5х109/л,э—2%,п/я—2%,с—46%,л—48%,м—2%,СОЭ–10мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность мочи —1018,белок,глюкоза—отсутствуют,лейкоциты—2–3вп/з,эритроциты—отсутствуют.

ЗАДАНИЕ1. Обоснуйтеисформулируйтепредварительныйдиагнозпоклас-

сификации.2. Какиеещеобследованияследуетпровестибольному?3. Вконсультациикакогоспециалистануждаетсяданныйпациент?

ЗАДАЧА 76

БольнойИ.,12лет,поступилвстационарсжалобаминаслабость,утомляемость,субфебрильнуютемпературу.

Анамнеззаболевания:2годаназадперенесревматическуюатакусполиартритом,поражениеммитральногоклапана,следствиемчегобылоформированиенедостаточностимитральногоклапанаIIст.Настоящееухудшениесостояниянаступилопослеохлаждения.

Припоступленииобращаетвниманиебледность,одышкадо26в1мин.впокое.Влегкихдыханиевезикулярное,хриповнет.Областьсердцавизуальнонеизменена.Припальпации:верхушечныйтолчок

72

разлитойиусиленный,расположенвIV—Vмежреберьена2смкна-ружиотлевойсредне-ключичнойлинии.ВобластиIV—Vмежре-берьяслеваопределяетсясистолическоедрожание.Границысердцаприперкуссии:правая—поправомукраюгрудины,верхняя—воIIмежреберье,левая—на2смкнаружиотсредне-ключичнойлинии.Приаускультациинаверхушкесердцавыслушиваетсядующийсистолическийшум,связанныйсIтономизанимающий2/3систолы;шумпроводитсявподмышечнуюобластьинаспину,сохраняетсявположениистояиусиливаетсявположенииналевомбоку.ВточкеБоткинавыслушиваетсянизкочастотныйинтенсивныймезодиасто-лическийшум.Частотасердечныхсокращений—100уд./мин.АД105/50ммрт.ст.Животмягкий,доступенглубокойпальпации,печеньиселезенканеувеличены.


Общийанализмочи:относительнаяплотностьмочи—1015,белок—следы,глюкоза—отсутствует,лейкоциты—2–3вп/з,эритроциты—отсутствуют.

ЭКГ:синусоваятахикардия112вмин.,отклонениеэлектри-ческойосисердцавлево,признакиперегрузкилевогожелудочкаилевогопредсердия.Признакисубэндокардиальнойишемиимио-кардалевогожелудочка.

ЗАДАНИЕ1. Обоснуйтеисформулируйтепредварительныйдиагнозпоклас-

сификации.2. Какиеещеобследованияследуетпровестибольному?3. Составьтепланлеченияданногобольного.

ЗАДАЧА 77

БольнаяР.,9лет,поступилавстационарсжалобаминасохраня-ющуюсявтечение4-хнедельсубфебрильнуютемпературу,безката-ральныхявлений,слабость,утомляемость,плохойаппетит.

Анамнеззаболевания:данныежалобыпоявилисьпослеудалениякариозногозуба4неделиназад.Кврачуродителинеобращались,

73

проводилилечениесамостоятельножаропонижающимисредствами.Однаколихорадкасохранялась,слабостьиухудшениесамочувствиянарастали,всвязисчемребенокбылгоспитализированвпедиатри-ческийстационар.

Анамнезжизни:девочкародиласьотпервой,нормальнопроте-кавшейбеременности,срочныхродов,вфизическомипсихомо-торномразвитиинеотставала.Ввозрасте1месяцабылвыслушандовольноинтенсивныйсистолическийшумсмаксимумомаускуль-тациивIII—IVмежреберьеслеваотгрудины,безпроведениязапре-делыобластисердца.Послеобследованиядиагностировандефектмежжелудочковойперегородкинебольшихразмеров,расположенныйвмембранознойчасти,субаортально.Вдальнейшемсамочувствиедевочкиоставалосьхорошим,признаковсердечнойнедостаточностинеотмечалось,лечениянеполучала,детскимкардиологомосматри-валасьодинразвгод.

Припоступлениисостояниебольнойтяжелое,оченьбледная,вялая,отмечаетсяодышкавпокоедо28в1мин.Влегкихдыханиевезикулярное,хриповнет.Областьсердцавизуальнонеизменена.Припальпацииверхушечныйтолчокразлитойиусиленный,распо-ложенвIV—Vмежреберьена2смкнаружиотлевойсредне-клю-чичнойлинии.ВобластиIII—IVмежреберьяслеваопределяетсясистолическоедрожание,диастолическоедрожаниевШмежреберьеслеваотгрудины.Границысердцаприперкуссии:правая—попра-вомукраюгрудины,верхняя—воIIмежреберье,левая—на2смкнаружиотсредне-ключичнойлинии.Приаускультации:вIII—IVмежреберьеслеваотгрудинывыслушиваетсягрубый,скребу-щеготембрасистолическийшум,связанныйсIтономизанимающий3/4систолы;шумпроводитсяпрактическинадовсейобластьюсердца.ВIIIмежреберьеслеваотгрудинывыслушиваетсядиастолическийшум,проводящийсявдольлевогокраягрудины.ВоIIмежреберьеслева—акцентIIтона.Частотасердечныхсокращений120уд./мин.АД115/40ммрт.ст.Животмягкий,доступенглубокойпальпации,печеньвыступаетна3смиз-подкраяребернойдуги.


Общийанализмочи:относительнаяплотностьмочи—1018,белок—0,05мкг/л,лейкоциты—2–3вп/з,эритроциты—отсутствуют.

74

ЭКГ:синусоваятахикардия116в1мин.,нормальноеположениеэлектрическойосисердца,признакиперегрузкиправогоилевогожелудочков.Нарушениепроцессовреполяризации.

ЗАДАНИЕ1. Обоснуйтеисформулируйтепредварительныйдиагноз.2. Какиеещеобследованиянеобходимопровестиданнойбольной?

ЗАДАЧА 78

БольнойО.,10лет,поступилвотделениедляуточнениядиа-гнозаикоррекциитерапии.Изанамнезаизвестно,чтозаболе-ваниеначалосьв3-летнемвозрасте,когдапослеперенесенногогриппамальчиксталхромать—какоказалосьприосмотре,из-запораженияправогоколенногосустава.Суставбылшаровиднойформы,горячийнаощупь,имелосьограничениеобъемадви-жений.Лечилсяамбулаторносдиагнозом«реактивныйартритправогоколенногосустава».Вдальнейшемотмечалосьвовлечениедругихсуставоввпатологическийпроцесс.Практическипосто-янноребенокполучалнестероидныепротивовоспалительныепре-параты,наэтомфонеотмечалисьпериодыремиссиипродолжи-тельностьюдо10–12месяцев,однакозаболеваниепостепеннопро-грессировало.Впериодыобострениябольнойпредъявлялжалобынаутреннююскованность.Припоступлениисостояниетяжелое,отмечаетсядефигу-

рацияиприпухлостьмежфаланговых,лучезапястных,коленныхсуставов,ограничениедвиженийвправомтазобедренномсуставе.Влегкиххриповнет.Границысердца:правая—поправомукраюгрудины,верхняя—поIIIребру,левая—на0,5смкнутриотлевойсредне-ключичнойлинии.Тонысердцаритмичные,звучные,шумовнет.

Общийанализкрови:эр. —3,5х1012/л,Нв—100г/л,лейк. —10,0х109/л,э—2%,п/я—4%,с—44%,л—47%,м—3%,тр. —425х109/л,СОЭ—46мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность мочи—1014,белок,глюкоза—отсутствуют,лейкоциты—2–3вп/з,эритроциты—отсутствуют.

75

Биохимическийанализкрови:общийбелок—73г/л,общийбилирубин—20,0мкмоль/л,непрямойбилирубин—18,0мкмоль/л,АЛТ—32Ед/л,ACT—25Ед/л,мочевина—4,5ммоль/л.

Рентгенологическиопределяетсяэпифизарныйостеопороз,сужениесуставныхщелеймежфаланговых,лучезапястныхсуставов.

ЗАДАНИЕ1. Обоснуйтеисформулируйтепредварительныйдиагноз.2. Какиеещеобследованияследуетпровестибольному?3. Консультациикакихспециалистовнеобходимыприданном

заболевании?4. Какаятерапияпоказанабольному?

ЗАДАЧА 79

БольнаяР.,6лет,поступаетвстационарвнеотложномпорядкесжалобаминаболи,нарушениедвижений,припухлостьлевогоколенногоиголеностопногосуставов.

Изанамнезаизвестно,что2неделиназадребенокперенесоструюреспираторнуюинфекцию,протекавшуюсконъюнкти-витом.Сегодняутромнесмоглавстатьналевуюногу.

Приосмотревстационаресостояниедевочкисреднейтяжести.Ребенокщадитлевуюногу,хромает.Кожафизиологическойокраски,катаральныхявленийнет.Отмечаетсяумеренноеуве-личениепередне-изаднешейныхлимфоузлов.Влегкихдыханиевезикулярное,хриповнет.Границысердца:правая—попра-вомукраюгрудины,верхняя—поIIIребру,левая—полевойсредне-ключичнойлинии.Тонысердцаритмичные,звучные,шумовнет,ЧСС92в1мин.Животмягкий,припальпациибез-болезненный,печень,селезенканеувеличены.Отмечаетсяповы-шениеместнойтемпературы,увеличениевобъеме,болезненностьизначительноеограничениедвиженийвлевомколенномиголе-ностопномсуставах.

Общийанализкрови:Нв—118г/л,лейк. —10,0х109/л,э—2%,п/я—4%,с—42%,л—49%,м—3%,СОЭ—20мм/час.

Общийанализмочи:относительнаяплотность—1018,белок,глю-коза—отсутствуют,лейкоциты—1–3вп/з,эритроциты—отсутствуют.

76

Биохимическийанализкрови:общийбелок—78г/л,общийбилирубин—20,0мкмоль/л,непрямойбилирубин—18,0мкмоль/л,АЛТ—32Ед/л,ACT—30Ед/л,мочевина—4,5ммоль/л.

ЗАДАНИЕ1. Окакомзаболеванииможнодуматьвпервуюочередь?2. Какиеещеобследованияследуетпровестибольной?3. Скакимизаболеванияминеобходимопровестидифференци-

альнуюдиагностику?4. Какаятерапияпоказана?

ЗАДАЧА 80

БольнойГ.,12лет,былгоспитализировансжалобаминаколющиеболивобластисердца,продолжающиесяпо10–20мин.,атакжеэпизодыголовнойболи,возникающиеввечернеевремясчастотой2–3разавмесяц.Иногдаприступголовнойболисопровождаетсярвотой,похолоданиемконечностей,снижениемартериальногодав-ления.Мальчикплохопереноситтранспорт,душныепомещения.Запоследнеевремяотмечаетснижениеаппетита,повышеннуюутом-ляемость,неустойчивоенастроение.Имеющиесяжалобыпоявилисьокологоданазадпослеразводародителей.Вшколечастовступаетвконфликтсодноклассникамииучителями.

Изанамнезаизвестно,чтомальчикродилсявсрок,отпервойбере-менности,протекавшейсгестозом.Продолжительностьродов—2часа,закричалсразу.Росиразвивалсявсоответствиисвозрастом.Вшколеучилсяхорошо,нозапоследнеевремяуспеваемостьнесколькоснизилась.Наблюдаетсяуотоларингологапоповодухроническоготонзиллита.Наследственностьотягощена:матьстра-даетнейроциркуляторнойдистонией,уотца—язвеннаяболезньжелудка,убабушкиполинииматери—гипертоническаяболезнь.

Приосмотреактивен,температуранормальная,задаетмноговопросовпоповодусвоегозаболевания.Кожачистая,снаклонностьюкпокрас-нению,отмечается«мраморность»конечностей,цианозкистейприопущенныхруках.Налицеугреваясыпь.Выраженгипергидроз.Массателаповышена.Пальпируютсяподчелюстныеипереднешейныелимфо-узлы.ГипертрофияминдалинIIстепени,гиперемиивзевенет.Влегких

77

дыханиевезикулярное,хриповнет.Областьсердцавизуальнонеизме-нена.ВерхушечныйтолчокрасположенвVмежреберьена1,5смкнутриотлевойсредне-ключичнойлинии.Тонысердцаритмичные,звучные,шумыневыслушиваются.Частотасердечныхсокращений60в1мин.АД90/60ммрт.ст.Животмягкий,безболезненный,печеньиселезенканеувеличены.Стулимочеиспусканиененарушены.


Общийанализмочи:относительнаяплотность—1025,белок,глю-коза—отсутствуют,лейкоциты—1–2вп/з,эритроциты—отсутствуют.

Биохимическиеанализкрови:СРБ—2мг/л,АСЛО—200МЕ/мл,глюкоза—4,5ммоль/л,АЛТ—30Ед/л,ACT—25Ед/л.

ЭКГ: синусоваябрадикардиясЧСС60уд./мин.,электрическаяосьсердцанеотклонена.Синдромраннейреполяризациижелудочков.ВположениистояучащениеЧССдо96уд./мин.

ЗАДАНИЕ1. Обоснуйтепредварительныйдиагноз.2. Какиеещеобследованияследуетпровестибольному?3. Консультациикакихспециалистовнеобходимыданномупа-

циенту?4. Наметьтепланлечения

ЗАДАЧА 81

БольнаяД.,14лет,поступиласжалобаминачастыеголовныеболи,диффузные,ощущениясердцебиенийприволнении,беспо-койныйсонираздражительность.

Анамнеззаболевания:указанныежалобыпоявилисьвпервыеокологоданазадпослепереездаисменышколы.Вэтовремяухудшиласьуспеваемостьиначалиськонфликтысодноклассниками.Эпизодыголовнойболивпоследнеевремяотмечаютсяпонесколькуразвмесяц,преимущественнопослеумственнойиэмоциональнойнагрузки,про-ходятпослеприемаанальгетиковилисамостоятельнопослеотдыха.

Анамнезжизни:девочкарослаиразвиваласьнормально.Надиспан-серномучетенесостояла.Матьребенкастрадаетнейроциркуляторнойдистонией,убабушкиполинииматери—гипертоническаяболезнь.

78

Припоступлениисостояниебольнойудовлетворительное,тем-пературанормальная.Девочкаастеническоготелосложения,рост172см.Кожаобычнойокраски.Зевнегиперемирован,миндалиныгипертрофированыдо2-йст.,рыхлые.Влегкихдыханиевези-кулярное.Границыотносительнойсердечнойтупости:правая—поправомукраюгрудины,верхняя—поIIIребру,левая—на1,5смкнутриотлевойсредне-ключичнойлинии.Тонысердцазвучные,ритмичные,ЧСС—96в1мин.,вположениилежавыслушиваетсякороткийнегрубыйсистолическийшумнаверхушке,исчезающийвположениистоя.Пульсудовлетворительногонаполнения,сим-метричныйнаобеихруках.Периферическаяпульсациянанижнихконечностяхсохранена,удовлетворительная.АД140/70ммрт.ст.наобеихруках.Животмягкий,безболезненный,печеньиселезенканеувеличены.Стулоформленный,мочеиспусканиененарушено.


Общий анализ мочи: относительная плотность мочи —1024,белок,глюкоза—отсутствуют,лейкоциты—2–3вп/з,эритроциты—отсутствуют.

Биохимическийанализкрови:общийбелок—73г/л,АЛТ—32Ед/л,ACT—25Ед/л,мочевина—4,5ммоль/л.

ЭКГ:ритмсинусовый,ЧСС—96уд./мин,вертикальноеполо-жениеэлектрическойосисердца.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Какиеещеобследованиянеобходимопровести?3. Консультациикакихспециалистовнеобходимыданнойбольной?4. Какиефакторыспособствоваливозникновениюзаболевания?5. Наметьтепланлечения

ЗАДАЧА 82

Девочка3.,13лет,поступиланаобследованиесжалобаминаполи-артралгиювтечениепоследних4-хмесяцев,повышеннуюутомля-емость,высыпанияналице,периодическисубфебрильнуютемпе-ратурудо37,3–37,8°C.

79

Анамнеззаболевания:началозаболеваниясвязываютспере-несеннойОРВИ,протекавшейсвысокойлихорадкой.УженафонесохраняющегосясубфебрилитетадевочкаотдыхалалетомвКрыму,послечегоуказанныежалобыусилились.

Изанамнезажизниизвестно,чтодонастоящегозаболеваниярослаиразвиваласьнормально,болела2–3разавгодпростуднымизаболеваниями,протекавшимиотносительнонетяжело.

Припоступлениисостояниесреднейтяжести.Больнаяправиль-ноготелосложения,удовлетворительногопитания.Кожабледная.Отмечаютсябледноокрашенныеэритематозно-дескваматозныеэле-ментыналице,преимущественнонащекахипереносице,ладонныйкапиллярит.Имеютсяизменениясуставовввидеприпухлостииумереннойболезненностилучезапястных,локтевыхиголе-ностопныхсуставов,движениявполномобъеме.Подмышечные,задниешейныеикубитальныелимфоузлыумеренноувеличены.Влегкихдыханиевезикулярное,хриповнет.Границыотноси-тельнойсердечнойтупости:правая—поправомукраюгрудины,верхняя—поIIIребру,левая—на1смкнутриотлевойсред-не-ключичнойлинии.Тонысердцанесколькоприглушены,рит-мичные,ЧСС—68уд./мин.,шумовнет.Животмягкий,безболез-ненный,печеньиселезенканеувеличены.Стулоформленный,мочеиспусканиененарушено.

Общийанализкрови:эр. —3,2х1012/л,Нв—92г/л,тромб. —90х109/л,лейк. —2,5х109/л,э—2%,п/я—2%,с—62%,л—31%,м—3%,СОЭ—45мм/час.

Общийанализмочи:относительнаяплотностьмочи—1012,белок—0,33мкг/л,лейкоциты—3–4вп/з,эритроциты—20–25вп/з.

Биохимическийанализкрови:общийбелок—63г/л,альбу-мины—46%,глобулины:альфа1-—5%,альфа2-—12%,бета-—5%,гамма-—32%,АЛТ—32Ед/л,ACT—25Ед/л,мочевина—4,5ммоль/л,креатинин—98ммоль/л.

ПробаЗимницкого:относительнаяплотностьмочи:1006–1014,дневнойдиурез—320,ночнойдиурез—460.Клиренспоэндоген-номукреатинину—80мл/мин.

ЗАДАНИЕ1. Обоснуйтепредварительныйдиагноз.

80

2. Какоедополнительноеобследованиенеобходимопровестибольной?

ЗАДАЧА 83

МальчикК.,6лет,заболелчерез10днейпослеперенесеннойангины.Появилисьжалобынаболииопуханиеголеностопныхсуставов,сыпьнаихразгибательныхповерхностях,боливживотебезопределеннойлокализации,вечерамиподъемтемпературыдо37,5°C.

Обратилиськучастковомуврачу.Приобъективномобследовании:состояниесреднейтяжести.Кожабледная,напереднихповерх-ностяхголенейиразгибательныхповерхностяхголеностопныхсуставов,переднейбрюшнойстенке,ягодицахсимметричнорас-положеннаяпапулезно-геморрагическаясыпь.Голеностопныесуставыувеличенывобъеме,движениявнихограниченыиз-заболи.Влегкихвезикулярноедыхание.Границысердцанерас-ширены.Аускультативно—тонысердцазвучные,ритмичные,шумыневыслушиваются.ЧСС—96вмин.Животмягкий,уме-ренноболезненныйповсейповерхности.Печеньна1,5смвысту-паетиз-подкраяребернойдуги.Физиологическиеотправленияненарушены.Стулчерногоцвета.

Результатылабораторныхисследований:общийанализкрови:эр. —3,8х1012/л,Нв—100г/л,цв.п. —0,8,тромбоциты—290х109/л,лейк. —11,0х109/л,э—4%,п—2%,с—68%,лимф. —20%,мон. —6%,СОЭ—18мм/ч.Общийанализмочибезизменений.Реакциякаланаскрытуюкровьположительная.ВремясвертываниякровипоЛи-Уайту—4мин.,длительностькровотеченияпоДьюку—3мин.;фибриногенплазмы—6г/л.

ЗАДАНИЕ1. Какоезаболеваниеможнозаподозритьубольного?2. Поставьтеклиническийдиагнозвсоответствииспринятой

классификацией.3. Дайтеоценкулабораторнымданным.4. Консультациикакихспециалистовнеобходимоназначитьдля

дифференциальнойдиагностики?

81

ЗАДАЧА 84

ДевочкаО.,10лет,заболела7днейназад,когдаунееповысиласьтемпературателадо38,0˚С,появилисьнасморк,кашель,больвгорлеприглотании.Кврачунеобращались,лечилисьсимптоматически(жаропонижающее,полосканиегорла,сосудосуживающиекапливнос).Совчерашнегоднясталажаловатьсянаболии«перебои»всердце,слабость,недомогание,обратилисьвприемноеотделениепедиатрическогостационара.Приобъективномобследованииобна-руженабледность,повышеннаявлажностькожи.Зевумеренногипе-ремирован,миндалинырыхлые.Влегкихдыханиевезикулярное.Верхушечныйтолчоксердцаослаблен,разлитой.Границыотно-сительнойсердечнойтупости:правая—на1смвправоотправогокраягрудины,верхняя—IIIребро,левая—на1,5смвлевоотлевойсрединно-ключичнойлинии.Тонысердцаприглушены,Iтоносла-блен,наверхушкевыслушивается«мягкий»систолическийшум,которыйнепроводитсязапределысердечнойобласти,частыеэкс-трасистолы.Пульс106уд./мин.,аритмичный,слабогонаполненияинапряжения.АД—90/50ммрт.ст.Животмягкий,безболезненный,печеньуреберногокрая.Физиологическиеотправлениявнорме.

Ванализекрови:эр. —4,0х1012/л,Нв—120г/л,цв.п. —0,8,лейк. —11,0х109/л,э—4%,п—2%,с—46%,лимф. —42%,мон. —6%,СОЭ–18мм/ч.Общийбелок—70,0г/л,альбумины—60,0%,глобулины—40%,СРБ—12мг/л.

Нарентгенограммеоргановгруднойклетки:легочныеполябезинфильтративныхтеней,легочныйрисунокнеизменен.Теньсердцарасширенавлевозасчетлевогожелудочка.

НаЭКГ—синусоваяаритмия110в1мин.счастымисуправентрику-лярнымиэкстрасистолами,интервалPQ—0,10сек,интервалSTнижеизолиниина1,5ммвоII,III,aVF,V5—V6,зубецТвлевыхгрудныхотведенияхотрицательный,признакиперегрузкилевогожелудочка.

НаЭхоКГ—расширениеполостилевогожелудочкасердца,снижение сократительной способности миокарда (фракциявыброса—52%).

ЗАДАНИЕ1. Обоснуйтепредварительныйдиагноз.

82

2. Какиедополнительныеобследованиянеобходимопровестибольной?

ЗАДАЧА 85

ДевочкаГ.,12лет,поступилавпедиатрическийстационардляуточ-нениядиагнозаилечения.Известно,что3неделиназадпереболелареспираторнойинфекцией,отмечалабольвгорле,позженаблюдалосьшелушениеладоней.Через2неделипослевыздоровлениясталажало-ватьсянамигрирующиеболииприпухлостьколенныхиголеностопныхсуставов,ощущениясердцебиений,одышкуприфизическойнагрузке,слабость,утомляемость,повышениетемпературывечерамидо37,5˚С.

Приобъективномобследовании:девочкабледная,пониженногопитания.Влегкихдыханиевезикулярное.Верхушечныйтолчоксердцаразлитой,низкоамплитудный,определяетсявVмежреберьена2смкнаружиотлевойсрединно-ключичнойлинии.Границыотно-сительнойсердечнойтупости:правая—на1,5смвправоотпра-вогокраягрудины,верхняя—IIIребро,левая—на2смкнаружиотлевойсрединно-ключичнойлинии.Тонысердцаприглушены,Iтонумеренноослаблен,дующийсистолическийшумнаверхушке,усиливающийсяналевомбоку.Пульс105уд./мин.,ритмичный,сла-богонаполненияинапряжения.АД=100/60ммрт.ст.Печеньна2смвыступаетиз-подреберногокрая.

Общийанализкрови:эр. —3,6х1012/л,Нв—112г/л,цв.п. —0,9,лейк. —11,6х109/л,э—2%,п—7%,с—70%,лимф. —18%,мон. —3%,СОЭ—35мм/час,СРБ—10мг/л,АСЛО—640МЕ/мл.Протеинограмма:общийбелок—68г/л,альбумины—45%,глобулины—55%.

Нарентгенограммеоргановгруднойклетки—увеличениераз-меровсердцавобесторонызасчетобоихжелудочков.

НаЭКГ—синусоваятахикардия110в1мин.,интервалPQ—0,22сек;зубцыTI,II,III,V4иРI,ΙΙ,Шснижены,интервалSTнижеизолиниина1–1,5ммвправыхилевыхгрудныхотведениях.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагнозпоклассификации.2. Определитедиагностическиекритерии.

83

3. Назначьтелечение.4. Какаяпрофилактикадолжнапроводитьсябольной?

ЗАДАЧА 86

Профосмотрвшколе.Мальчик—подросток15лет.Жалобнет.Эмоциональнолабилен.Поорганамбезособенностей.ЧСС=90в1мин.ЧДД=18в1мин.

ПрипервомизмеренииАДнаправойруке150/70ммрт.ст.ВтороеизмерениеАДчерез2мин. —145/70ммрт.ст.ТретьеизмерениеАДчерез2мин. —140/70ммрт.ст.

Данныеантропометрии:рост185см,масса60кг.

ЗАДАНИЕ1. ОценитеуровеньвыявленногоАДпоцентильнымтаблицам

взависимостиотпола,возрастаироста.2. Определитедальнейшуюдиагностическуютактику.

ЗАДАЧА 87

Вызовнадомкноворожденнойдевочке,18дней.Причинавызова—появлениеодышкиприкормлениигрудью.

Анамнез:Ребенокотмолодыхродителей,отпервойбеременности,протекавшейсОРВИвпервомтриместре,угрозойпрерыванияв4мес.,диагностированнымипролеченнымв6мес.урогенитальнымхламидиозом,гестозомIIполовины.Родыпервые,срочные,сослабо-стьюродовойдеятельности.ОценкапоАпгарна1мин. —7баллов.Массаприрождении3200г,длинатела50см.Выписанаизроддомавудовлетворительномсостояниина3сутки.Припредыдущихосмо-трахжалобикакой-либопатологическойсимптоматикинеотмечалось.

Жалобынапоявлениеучащенногодыханияприкормлениигрудьювтечениепоследних2–3-хдней.

Объективно:Температуратела36,8˚С.Кожабледно-розовая.Прикрикеумеренныйцианозносогубноготреугольника.Тонысердцаясные,ритмичные,ЧСС—160в1мин.Интенсивныйпансистоличе-скийшумполевомукраюгрудиныв3–4межреберье,проводящийсявправоотгрудины,наспину.Носовоедыханиесвободное.Дыхание

84

влегкихпуэрильное,хриповнет,ЧД—45в1мин.впокое,прикрикеикормлении—до50–60в1мин.Печень+2,0см.Периферическихотековнет.Мочитсярегулярно.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Наличиекакогосимптоманеобходимопроверитьуребенкадля

проведениядифференциальнойдиагностики?3. Дальнейшаятактикаведения.

ЗАДАЧА 88

Осматривая6-месячногоребенка,участковыйпедиатробратилвниманиенаснижениеместнойтемпературыног,отсутствиепуль-сациинабедренныхартериях.Областьсердцанеизменена,верху-шечныйтолчокумереннорасширениусилен,тонысердцазвучные,ритмичные,ЧСС120в1мин.Полевомукраюгрудинывыслуши-ваетсясреднейинтенсивностипансистолическийшум,которыйопределяетсяивмежлопаточномпространствесобеихсторон.Приизмеренииартериальногодавлениявозрастнойманжеткойнарукахполученыцифры130/75ммрт.ст.,ананогах—90/50ммрт.ст.Животмягкий,печень+1см,крайэластичный.Мочитсярегулярно.Периферическихотековнет.

ЗАДАНИЕ1. КакойВПСможнозаподозритьубольного?2. Объяснитепроисхождениеданныхсимптомов.3. Чтонеобходимопредпринятьучастковомуврачу?

ЗАДАЧА 89

Кучастковомупедиатрунаприемобратиласьдевочка-подросток14летсжалобаминаголовныеболи,преимущественноквечеру,головокружениеприбыстромвставании,чувствонехваткивоздухаповечерам,утомляемость,котораятребуетпочтиежедневногоснапослеобеда.Придополнительномрасспросевыяснилось,чтоеечастоукачиваетвавтотранспорте,онаплохопереноситдушныепомещения.

85

Приосмотреврачотметилповышеннуювлажностьипрохлад-ностьладоней.Областьсердцанеизменена,границынерасши-рены.ПриаускультациивположениилежаIтонумеренноосла-бленнаверхушке,выслушиваетсяIIIтон,дыхательнаяаритмия,ЧСС—68в1мин.Приаускультациивположениистоятонысердцазвучные,ритмичные,ЧСС—88в1мин.,шумовнет.АДнаобеихруках—90/50ммрт.ст.

ЗАДАНИЕ1. Обоснуйтепредварительныйдиагноз.2. Какиеминимальныеинструментальныеисследованиявысчи-

таетенеобходимыми?3. Ваширекомендации.

ЗАДАЧА 90

Последлительнойпсихоэмоциональнойнагрузкиу16-летнегоподросткавшколевнезапнопоявилосьчувствотревоги,страха,резкаяголовнаяболь,ощущениесердцебиения,учащенныемоче-испускания.Обратилсявмедицинскийкабинет.Приосмотребес-покоен,отмечаетсухостьворту,температуратела37,9°C.Кожабледная,высыпанийнет.Влегкихдыханиевезикулярное,хрипыневыслушиваются,ЧД—20в1мин.Областьсердцанеизменена,границынерасширены.Верхушечныйтолчокнесмещен,усилен.Тонысердцазвучные,ритмичные,выраженнаятахикардия—132в1мин.,шумыневыслушиваются.Животумереннонапряжен,безболезненныйвовсехотделах.Печень,селезенканеувеличены.Периферическихотековнет.АДнаобеихруках150/70.

ЗАДАНИЕ1. Обоснуйтепредварительныйдиагноз.2. Определитедальнейшуютактикуврача.3. Основныепринципынеотложнойпомощиприданномсосто-

янии.

86

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ЗАДАЧА 91

МальчикЮ.,9лет,заболелостро.Отмечалосьумеренноенедомо-гание,головнаяболь,обильныеслизистыевыделенияизноса,сухойнавязчивыйкашель.Первые2дняотначалазаболеваниябольнойвысоколихорадил,нотемператураснижаласьпослеприемапарацетамола.

Изанамнезажизниизвестно,чтомальчикродилсяотпервойнормальнопротекавшейбеременности,срочныхродов.Раннеераз-витиебезособенностей.Привитповозрасту.Издетскихинфекцийперенесветрянуюоспу,эпидемическийпаротит.Наблюдаетсяоку-листомпоповодумиопиисреднейстепени.Ребенокизгруппычастоболеющихдетей(ОРВИдо5–6развгод).

Приосмотренавторыесуткиотначалаболезни:состояниеудов-летворительное.Мальчикправильноготелосложения,удовлетвори-тельногопитания.Кожа—чистая,бледная,видимыеслизистыеобо-лочки—чистые,взеве—выраженныекатаральныеизменения,ринорея.Сохраняетсясухойкашель.Пальпируютсяподчелюстные,заднешейныеипереднешейныелимфоузлы,мелкие,эластичные,безболезненные.Приаускультациивыслушиваетсяжесткоедыхание,рассеянныесим-метричныесухиеиразнокалиберные(преимущественносреднепу-зырчатые)влажныехрипы.Послеоткашливанияхрипынеисчезают.Кашельмалопродуктивный.Мокротаскудная,слизистая.Частотадыхания22в1мин.Перкуторно—ясныйлегочныйзвук.Тонысердцазвучные,ритмичные.Животмягкий,безболезненныйприпальпации.Печеньиселезенканепальпируются.Стулимочеиспусканиевнорме.


ЗАДАНИЕ1. Обоснуйтепредварительныйдиагноз.2. Составьтепланобследованиябольного.

87

3. Назначьтелечение.4. Каковыметодыпрофилактикиданногозаболевания?

ЗАДАЧА 92

Ребенок5месяцев.Девочкаотпервойнормальнопротекавшейбеременности,срочныхродов.Массаприрождении3200г,длина50см.Закричаласразу,кгрудиприложенанапервыесутки,выпи-санаизроддомана6-есутки.Периодноворожденностипротекалбезособенностей.Ввозрастеодногомесяцаиз-загипогалактииуматеристалаполучатьадаптированныемолочныесмеси.С1,5мес.наискусственномвскармливании.Сэтоговремениприбавлялавмассебольшенормы.

Семейныйанамнез:уматери—гастроинтестинальнаяпищеваяилекарственнаяаллергия,отецпрактическиздоров.

Ребенокв3мес.перенесОРВИ,протекавшуюснебольшимповы-шениемтемпературы,серознымвыделениемизноса.Лечениесим-птоматическое.Настоящеезаболеваниеначалосьостро,сподъематемпературыдо38°C.Наследующийденьсостояниерезкоухудши-лось:появилисьпароксизмальныйкашель,одышкасзатрудненнымсвистящимдыханием.

Приосмотресостояниетяжелое.Отмечаетсявтяжениеуступчивыхместгруднойклетки,раздуваниекрыльевноса,периоральныйцианоз.ЧД—60в1мин.Перкуторнонадлегкимилегочныйзвукскоробочнымоттенком,аускультативно:обилиемелкопузырчатыхинепостоянныекрепитирующиехрипы.Границысердца:правая—на0,5смкнутриотправогокраягрудины,левая—на0,5смкнутриотлевойсредне-клю-чичнойлинии.Тонысердцанесколькоприглушены.ЧСС—140уд./мин.Температуратела38,6°C.Животнескольковздут,припальпациибезболезненный.Печень+2смиз-подправогоподреберья.Стулбыл2раза,кашицеобразный,желтый,безпатологическихпримесей.

Общийанализкрови: эр. —4,3х1012/л,Нв—118г/л,лейк. —6,2х109/л, э— 3%,п/я— 1%,с— 30%,л— 58%,м— 8%,СОЭ—15мм/час.

Рентгенографиягруднойклетки: отмечаетсяповышеннаяпро-зрачностьлегочныйполей,особеннонапериферии,низкоесто-яниедиафрагмы.

88

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Этиологиязаболевания.3. Проведитедифференциальныйдиагноз.4. Принципылечения.5. Можнолиребенкалечитьнадому?

ЗАДАЧА 93

Мальчик4-хлет.Родителиобратилиськврачусжалобаминадли-тельныйкашельпослеперенесеннойОРВИ.

Мальчикотпервойбеременности,протекавшейстоксикозомвпервойполовине,срочныхродов.Массаприрождении3300г,длина51см.Закричалсразу,кгрудиприложеннапервыесутки.Выписанизроддомана6-йдень.Периодноворожденностипротекалбезосо-бенностей.С3,5мес.переведеннаискусственноевскармливание.Сидитс7мес.,стоитс10мес.,ходитс1года.Профилактическиепрививкипроводилисьпоиндивидуальномукалендарющадящимметодомиз-заатопическогодерматита.С3,5годапосещаетдет-скийсад.СэтогожевременичастоболеетОРВИ,которыесопро-вождалиськашлем,продолжающимсяболее3-хнедель.ЛОР-врачдиагностироваладеноидныевегетацииIIстепени.Семейныйана-мнез:уматери—гастроинтестинальнаяпищеваяилекарственнаяаллергия,отецпрактическиздоров,многокурит.

Заболеваниеначалосьсповышениятемпературы,головнойболи,от-деляемогоизноса,сухогокашля,которыйчерезнесколькоднейсталвлаж-ным.Кашельусиливалсяутром.Иногдаприступыкашлязаканчивалисьрвотой.Симптоматическоелечение(микстураоткашля)—безэффекта.Былприглашенучастковыйврач.

Приосмотреодышкаэкспираторноготипа,состояниеребенкасреднейтяжести.Груднаяклеткавздута,выраженыбледностькожныхпокровов,слезотечение,ринорея.Кашельвлажный.Температуратела37,8˚С.Надлегкимиперкуторныйзвуклегочный,скоробочнымоттенком.Аускультативно:нафонеудлиненноговыдоха—рассеянныесухиемножественныесвистящиехрипы,среднепузырчатыевлажные.ЧД—32в 1мин.Границысердца:правая—поправомукраюгрудины,шумовнет.ЧСС—115уд./

89

мин.Животмягкий,безболезненный.Печень+1,5смиз-подпра-вогокраяребернойдуги.

Общийанализкрови: эр. —5,1х1012/л,Нв—120г/л,лейк. —4,9х109/л, э— 3%,п/я— 2%,с— 48%,л— 38%,м— 9%,СОЭ—6мм/час.

Рентгенографиягруднойклетки: усилениелегочногорисунка,особенновобластикорнейлегкихзасчетсосудистогокомпонентаиперибронхиальныхизменений.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.2. Проведитедифференциальныйдиагноз.3. Назначьтелечение.4. Каковпрогнозразвитиязаболевания?Мерыпрофилактики.

ЗАДАЧА 94

Ребенок7лет,заболелпослеохлажденияостро,отмечалсяподъемтемпературыдо39,0°C,появилсясухойболезненныйкашель,головнаяболь.

Ребенокотпервойбеременности,протекавшейсугрозойпре-рываниянавсемпротяжении,первыхпреждевременныхродов.Впериоденоворожденности—синдромдыхательныхрасстройств.Находилсянаискусственномвскармливаниисрождения.НапервомгодужизнитриждыперенесОРВИ.ВпоследующиегодыребенокчастоболелОРВИ(4–5развгод),перенеслакунарнуюангину,ветрянуюоспу,краснуху.Страдаетполивалентнойгастроинтести-нальнойпищевойлекарственнойаллергией.Привитповозрасту,реакцийнапрививкинебыло.

Приосмотренадому:состояниетяжелое,жалобынаголовнуюболь,сухойкашель.Кожныепокровыбледные,с«мраморным»рисунком.Слизистыеоболочкичистые,суховатые.Зевгипере-мирован.Дыханиекряхтящее.ЧД—32в1мин.Груднаяклеткавздута,праваяполовинаотстаетвдыхании.Перкуторно:справа,нижелопатки,определяетсяобластьпритупленияперкуторногозвука.Аускультативно:дыханиежесткое,надобластьюпритупленияослабленное,хриповнет.Тонысердцагромкие,шумовнет,ЧСС—

90

120уд./мин.Животмягкий,безболезненный.Печеньукраяребернойдуги,селезенканепальпируется.

Общийанализкрови: Нв—115г/л,лейк. —18,6х109/л,э—1%,п/я—10%,с—57%,л—23%,м—9%,СОЭ—28мм/час.

Рентгенографияоргановгруднойклетки: отмечаетсяинтенсивноезатемнениевобластиVIIIиIXсегментовправоголегкого.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.2. Какиепредшествующиефакторыспособствовалиразвитию

даннойформызаболевания?3. Назначьтелечение.4. Можнолилечитьребенкавамбулаторныхусловиях?5. Какдолгонеобходимонаблюдатьребенкавполиклиникепо-

слевыздоровления?

ЗАДАЧА 95

БольнойК.,4года8месяцев,осмотренврачомнеотложнойпомощипоповодугипертермиииболивживоте.

Изанамнезаизвестно,чтомальчикзаболелостро,нафонепол-ногоздоровья, повысиласьтемпературадо39,4°C.Мать отметиларезкоеухудшениеобщегосостоянияребенка,появлениеболезнен-ногокашляснебольшимколичествомвязкой,стекловидноймокроты,сильныйозноб.Появилисьболивправомбоку.

6. Приосмотре:состояниеребенкатяжелое.Обращаетнасебявниманиерезкаяслабость,вялость,бледностькожисвыра-женнымрумянцемщек,особенносправа,вынужденноеполо-жениенаправомбокуссогнутыминогами.ЧД—52вмин.,соотношениепульсакчастотедыхания—2:Приперкус-сииотмечаетсяотставаниеправойполовиныгруднойклет-кииучастиевспомогательноймускулатурывактедыхания.Перкуторно—укорочениеперкуторногозвукавнижнихот-делахправоголегкогопозаднейповерхности.Надвсейпо-верхностьюлевоголегкогоперкуторныйзвукимелкоробоч-ныйоттенок.Хрипыневыслушивались.Соотношениепуль-сакчастотедыханиясоставило2:1.

91

Общийанализкрови: эр. —4,8х1012/л,Нв—134г/л,лейк. —26,2х109/л,юные—2%,п/я—8%,с—64%,л—24%,м—2%,СОЭ—22мм/час.

Рентгенограммагруднойклетки: выявляетсяинфильтративнаятень,занимающаянижнююдолюправоголегкого,повышениепро-зрачностилегочныхполейслева.

ЗАДАНИЕ1. Каковнаиболеевероятныйдиагнозуэтогобольного?2. Окакойэтиологиизаболеванияследуетдуматьвпервуюоче-

редьвописанномклиническомслучае?3. Счегоследуетначатьпатогенетическуютерапиюуданно-

гобольного?4. Вкакомслучаемыговоримовыздоровленииотэтогозабо-

левания?

ЗАДАЧА 96

МальчикУ.,11месяцев,осмотренпедиатромпоповодуповышениятемпературыикашля.Изанамнезаизвестно,чтоонболенвтечение7дней.Неделюназадматьсталаотмечатьуребенкавялость,бес-покойныйсон,снижениеаппетита.Одновременнопоявилисьзало-женностьиобильноеотделяемоеизносаслизистогохарактера,редкийкашель,покраснениеконъюнктивыглаз.Температураповы-силасьдо37,5°C.Матьобратиласьвполиклиникукучастковомуврачу,которыйдиагностировалумальчикаостроереспираторноевирусноезаболевание.Былоназначеносимптоматическоелечение,гипосенсибилизирующаятерапия.Нафонепроводимыхлечебныхмероприятийсостояниемальчикаулучшилось.Однакона6-йденьотначалазаболеваниявновьповысиласьтемпературадо38,6°C.Мальчиксталболеевялым,отказывалсяотеды,пересталпрояв-лятьинтерескигрушкам,спалбеспокойно,усилилсякашель.Матьповторновызвалаврача.

5. Приосмотреучастковыйврачобнаружилбледностькожи,периоральныйцианоз,возникающийприплаче,раздуваниекрыльевносавмоменткормления,тахикардиюдо140уда-ровв1мин.,ЧД—47в1мин.Соотношениепульсакчислу

92

дыханийсоставило3:Перкуторно—притуплениелегочногозвукасправавподлопаточнойобласти.Аускультативно—вы-слушиваютсямелкопузырчатыехрипывмежлопаточнойоб-ластисправа,жесткоедыхание,удлинениевыдоха.Ребенокгоспитализирован.

Общийанализкрови: эр. —4,5х1012/л,Нв—118г/л,лейк. —10,8х109/л,э—7%,п/я—4%,с—30%,л—54%,м—5%,СОЭ—27мм/час.

Нарентгенограммегруднойклетки: отмечаетсяповышеннаяпро-зрачностьлегочныхполей,низкоестояниедиафрагмы,усилениебронхососудистогорисунка,определяетсяинфильтрацияснечет-кимиконтурамивобластиSVIIправоголегкого.

ЗАДАНИЕ1. Какойнаиболеевероятныйдиагнозуэтогобольного?2. Перечислитефакторы,предрасполагающиекразвитиюдан-

ногозаболеванияудетейраннеговозраста.3. Какие,предположительно,возбудителиявляютсянаиболее

значимымивразвитииданногозаболевания?4. Какойантибактериальныйпрепаратдолженбытьвыбранвка-

чествестартового?5. Перечислитекритерииотменыантибактериальнойтерапии.

ЗАДАЧА 97

МальчикМ.,1год1месяц,поступаетвстационарсжалобамиматеринаухудшениесостоянияребенка,вялость,отказотеды,повы-шениетемпературытеладо38,8°C,влажныйкашель.

Изанамнезаизвестно,чторебенокзаболел7днейназад,когдавпервыепоявилисьвялость,беспокойныйсон,снижениеаппетита.Одновременноотмечалисьзаложенностьислизистоеотделяемоеизноса,редкийкашель.Вызванныйучастковыйпедиатрдиагно-стировалуребенкаостроереспираторноевирусноезаболевание.Былоназначеносимптоматическоелечение,гипосенсибилизиру-ющаятерапия.Нафонепроводимыхмероприятийсостояниеребенкаулучшилось.Однакона6-йденьотначалазаболеванияумальчикаповысиласьтемпературателадо38,8°C,онвновьсталвялым,отка-

93

зывалсяотеды,пересталпроявлятьинтерескигрушкам,спалбеспо-койно,усилилсякашель.Матьповторновызвалаучастковоговрача.Приосмотреобращалинасебявниманиеследующиесим-

птомы:отсутствиеаппетита,выраженнаявялость,бледностькожи,периоральныйцианоз,одышкадо80в1мин.сучастиемвспомогательноймускулатуры.Перкуторнонадлегкимиопре-деляетсякоробочныйоттенокперкуторногозвука,вмежлопа-точнойобластисправа—участокпритупления,тамжеикнизуотуглалопаткивыслушиваютсямелкопузырчатыеикрепитиру-ющиехрипы.Надостальнымиучасткамилегкихвыслушиваетсяжесткоедыхание.ЧСС—160уд./мин,сатурациякислорода—88%.Ребенокгоспитализирован.

Общийанализкрови: гематокрит—49%,эр. —3,8х1012/л,Нв—122г/л,цв.п. —0,8,лейк. —10,8х109/л,э—1%,п/я—4%,с—52%,л—36%,м—7%,СОЭ—27мм/час.

Общийанализмочи: цвет—светло-желтый,относительнаяплот-ностьмочи—1010,белок—0,066%,глюкоза—нет,эпителийплоский—немного,лейкоциты—0–1вп/з,эритроциты—нет,цилиндры—нет,слизь—немного.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтепредварительныйдиагноз.2. Какова,предположительно,этиологияданногозаболевания?3. Какиеисследованиянеобходимопровестидляподтвержде-

ниядиагноза?4. Перечислитетриосновныхзвенапатогенезавразвитиидан-

нойпатологии.5. Показания для смены антибактериальной терапии.

Альтернативныегруппыантибактериальныхпрепаратов.

ЗАДАЧА 98

Ребенок5месяцев,родилсямассой3200г,длиной50см.С1,5годанаискусственномвскармливании.

Боленвтечение5дней.Заболелостро.Появилисьвялость,отказотеды,срыгивания,покашливание,повышениетемпературытеладо37,5°C.Однократнорвота.Стулразжиженный,до2-хразвсутки.

94

Нафонелечениянадому(капливнос,отхаркивающаямикстура)состояниебездинамики.Ребенкагоспитализировали.

Припоступлениивстационармасса6000г,длина62см.Температуратела37,9°C,сатурациякислорода—84%.Кожабледная,ссеро-ватымоттенком,«мраморный»рисунок,акроцианоз,периоральныйцианоз.Частотадыхания54в1мин.Дыханиеповерхностное,отме-чаетсявтяжениемежреберныхпромежутковнавдохе.Кашельсухой,частый.Перкуторно:надлегкимизвукскоробочнымоттенком.Аускультативно:скудныесухиехрипывнижнихотделах.Тонысердцаприглушены.ЧСС—142уд./мин.Животмягкий,распластан,выра-жена«гаррисонова»борозда.Печень+2смиз-подкраяребернойдуги.Селезенканепальпируется.Стул2–3разавдень,кашице-образныйсослизью.

Общийанализкрови: эр. —3,8х1012/л,Нв—100г/л,лейк. —15,6х109/л,п/я—10%,с—58%,л—22%,м—10%,СОЭ–18мм/час.

Общийанализмочи: количество—50,0мл,относительнаяплот-ностьмочи—1,010,слизи—нет,эпителия—нет,лейкоциты—2–3вп/з,эритроциты—нет.

Биохимическийанализкрови: общийбелок—60г/л,щелочнаяфосфатаза—900ммоль/л(норма—220–820),кальций—2,3ммоль/л,фосфор—1,1ммоль/л.

Нарентгенограммегруднойклетки: усилениебронхососудистогорисунка.Инфильтративнаятеньвсреднейдолесправа.Прикорневаяинфильтрациясправа.

ЗАДАНИЕ1. Вашпредварительныйдиагноз.2. Составьтепландополнительногообследованиядляуточнения

диагнозасучетомпредполагаемоговозбудителя.3. Назначьтелечение.4. Составьтепландиспансерногонаблюденияиреабилитацион-

ныхмероприятийнапедиатрическомучастке.

ЗАДАЧА 99

БольнойМ.,4года.Жалобынаприеме:подъемтемпературыдо38˚Свтечение3-хдней,снижаетсянафонеприемапарацета-

95

мола,кашельсухой,снижениеаппетита,вялость,слабость,голо-вокружение,больвправомподреберье.

Изанамнеза:посещаетдетскийсад,занимаетсяплаванием.Всемьебольныхнет.

Приосмотре:ребеноквялый,температура38,20С.Дыханиешумное.Катаральныхизмененийнет.Носовоедыханиесвободное.Кашельмалопродуктивный.ЧД—38в1мин.Кожабледная.Отмечаетсяучастиевактедыханиявспомогательноймускулатуры.Влегкихдыханиепроводитсяповсемполям,жесткое.Выслушиваютсясухиерассеянныехрипы,ослаблениедыханиесправавподлопа-точнойобласти.Перкуторно—притуплениелегочногозвукасправапозаднейповерхностиподугломлопатки.Тонысердцаритмичные.Животмягкий,безболезненный.Печень,селезенканеувеличены.Стулежедневный,оформленный,диурезвнорме.

Общийанализкрови:эр. —4,8х1012/л,Нв—120г/л,лейк. —15,2х109/л,э—2%,с—65%,п—10%,л—20%,м—5%,СОЭ—20мм/ч.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Определитедальнейшуютактикуведениябольного.3. Какиедополнительныеисследованиядолжныбытьпроведены?4. Предположитеэтиологическийфакторзаболевания.

ЗАДАЧА 100

БольнойИ.,2года.Жалобынаподъемтемпературыдо38,8˚Свтечениесуток,снижаетсянафонеприемапарацетамолавтечение3-хчасов,кашельсухой,снижениеаппетита.

Изанамнеза:2неделиназадперенесОРВИ.Госпитализированвстационар,гдеполучилантибактериальную(цефотаксим),проти-вовирусную(арбидол),симптоматическую(капливнос,ингаляции,жаропонижающиеприепараты,муколитики)терапию.Втечение2-хнедельсохранялсякашель.

Приосмотре:температура38,00С.Активен.Зевгиперемирован.Носовоедыханиезатруднено,выделенияслизистогохарактера.Кашельмалопродуктивный,частый.ЧД—42в1мин.Кожабледная.Отмечаетсяучастиевактедыханиявспомогательноймускулатуры.

96

Аускультативно—жесткоедыхание.Выслушиваютсясухиесви-стящиехрипы,мелкопузырчатыехрипысправавподлопаточнойобласти.Перкуторно—коробочныйоттеноклегочногозвука,справапозаднейповерхностипритупление.Тонысердцаритмичные.Животмягкий,безболезненный.Печень,селезенканеувеличены.Стулеже-дневный,оформленный,диурезвнорме.

Общийанализкрови: эр. —4,5х1012/л,Нв—122г/л,лейк. —7,2х109/л,э—9%,с—32%,п—5%,л—49%,м—5%,СОЭ—18мм/ч.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Определитедальнейшийобъемдиагностическихмероприятий.3. Назначьтелечениевсоответствииспредполагаемымвозбу-

дителем.4. Определитеобъемреабилитационныхидиспансерныхмеро-

приятий.

ЗАДАЧА 101

РебенокМ,3года.Вприемномпокое—жалобынаповышениетемпературыдо39,8˚Свтечениесуток,кашельсухой,частый,сни-жениеаппетита,вялость.Затрудненное,шумноедыхание.

Изанамнеза:ребенокнеорганизованный,предшествующихзабо-леванийнебыло.ВтечениегодаболелОРВИ2раза.5днейназадконтактировалсбольнымребенком.

Приосмотре—температура39,0˚С.Вялый.Зевгиперемирован.Носовоедыханиезатруднено.Кожабледная.Кашельчастый,потипу«stakatto».ЧД—48в1мин.Выдохзатруднен,удлинен.Одышкаэкспираторногохарактера.Аускультативно—жесткоедыхание.Внижнихотделахслевакрепитирующиехрипывподло-паточнойобласти.Перкуторно—коробочныйоттеноклегочногозвука.Тонысердцаритмичные.Животмягкий,безболезненный.Печень,селезенканеувеличены.Стулежедневный,оформленный,диурезвнорме.

Общийанализкрови: эр. —4,0х1012/л,Нв—118г/л,лейк. —5.2х109/л,э—11%,с—25%,п—3%,л—51%,м—10%,СОЭ—25мм/ч.

97

ЗАДАНИЕ1. Предварительныйдиагноз.2. Назначьтеэмпирическиантибактериальнуютерапию.3. Планреабилитационныхмероприятий.

ЗАДАЧА 102

БольнаяУ.,10лет,поступилавстационарсжалобаминасла-бость,вялость,повышениетемпературыввечернеевремядо38,5°C,кашельчастыйсотделениемнебольшогоколичествамокроты.Болеет2недели,когдавпервыевозниклиболивгорле,слизистыевыде-ленияизноса,повечерамвтечениедвухднейтемпература37,5°C.Кврачунеобращалась,принималапарацетамол,лазолван,орошениезеваингалиптом,капливнос.Состояниеулучшилось,боливгорлеисчезли,сохраняласьумереннаяобщаяслабость.Ухудшениенасту-пило3дняназад,когдавечеромповысиласьтемпературадо38,5°C,резкоусилиласьслабость,появилсякашельсотделениемнеболь-шогоколичестважелтовато-белоймокроты,послеприемапараце-тамолатемператураснижаласьдо37,7°Cвтечениенепродолжи-тельноговремени.

Объективно:состояниесреднейтяжести.Вялая.Аппетитснижен.Зевгиперемирован.Больвгорле.Слизистыевыделенияизноса.Кожабледная.Влегкихдыханиежесткое.Перкуторно—притуплениелегочногозвукасправавподлопаточнойобласти.Аускультативно—ослаблениедыханиявподлопаточнойобластисправа.Тонысердцаритмичные.Животмягкий,безболезненный.Печень,селезенканеувеличены.Стулежедневный,оформленный,диурезвнорме.

Общий анализ крови: эр. — 4,1 х 1012/л, Hв — 118г/л, гематокрит— 0,32, лейк. — 6,9 х 109/л, б— 0%, э—2%,п—2%,с—56%,л—35%,м—5%,СОЭ—37мм/ч.Общийанализмочи: относительнаяплотностьмочи—1020,цвет—соломенно-жёлтый,реакциякислая,белканет,сахарнеобнаружен,лейкоциты—2–4вп/з,эритроциты—0вп/з,кристаллы—нет.

ЭКГ:ритмсинусовый,93уд.в1мин.Диффузныедистрофиче-скиеизменениявмиокарде.

Рентгенографиягруднойклетки:очагинфильтрациивSVсправа.Синусысвободны.

98

ЗАДАНИЕ1. Сформулироватьдиагноз.2. Обосноватьдиагноз.3. Пландополнительногообследования.4. Принципылечения.

ЗАДАЧА 103

Больной Ж.,6лет.Находилсявгостяхубабушки.Заболел22ноября.Появилсякашельиповышениетемпературыдо38°C.Обратилисьвстационар.Жалобыприпоступлениинасильныймалопродуктивныйкашель.Повышениетемпературыдо38–39°C.Периодическивозникающиеболивгруднойклеткеслева,чащеприкашле.Находилсявстационарес25-гопо27ноябрясдиагнозом:острыйбронхит.Межребернаяневралгия?Инфекционныйэндо-кардит?Железодифицитнаяанемиялегкойстепени.

Объективноприпоступлении:состояниесреднейстепенитяжести.Одышкивпокоенет.Зевяркогиперемирован.Дыханиежесткое,хрипысухиеивлажные.Общийанализкрови:25.11:эр. —4,1х1012/л,Hв—110г/л,лейк. —18,4х109/л,э—2%,п—14%,с—58%,л—24%,м—2%, СОЭ—25мм/ч.

Общийанализмочи:относительнаяплотностьмочи—1020,белок—0,066,эпителийплоский1–2вп/з,лейкоциты—3–4вп/з,эритроциты—2–3в1п/з.Бак.посевкала:ростанет.Рентгенографиягруднойклетки:легочныеполябезочаговыхиинфильтративныхтеней.

Проведенолечение:цефазолин—0,5в/м3разавдень,бифидум-бактерин,ингаляциислазолваном,панадол.Выписанизстационарапопросьбематериснезначительнымулучшением.Наследующийденьмальчикпоступаетвстационарпоместужительства.Жалобыприпоступлении:температура37,4–37,8°C,сохраняетсякашель,появилисьболивгруднойклеткеслева.Приосмотре—состояниесреднейстепенитяжести,ЧД—35в1мин.Кожабледная.Влегкихсухиехрипырассеянногохарактера,ослаблениедыханияслева.Перкуторно—притуплениелегочногозвукаслева.Тонысердцарит-мичные.Животмягкий,безболезненный.Печень,селезенканеуве-личены.Стулежедневный,оформленный,диурезвнорме.

99

Общийанализкрови:эр. —4,1х1012/л,Hв—96г/л,гемато-крит—0,32,лейк. —27,3х109/л,э—1%,п—15%,с—60%,л—20%,м—4%,СОЭ—30мм/ч.

ЗАДАНИЕ1. Вашпредположительныйдиагноз.2. Определитетактикудальнейшегообследования.3. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 104

РебенокБ.,7лет,поступилвстационарсжалобаминачастыймалопродуктивныйкашель,насморк,затрудненноедыхание,повы-шениетемпературыдо38,5°C.

Болеетвтечение3-хднейсподъемомтемпературы38,7°C,нару-шениемсамочувствия—вялость,насморк,затрудненноедыхание,частыйсухойкашель.ВызванаСМП,ребенокдоставленвстационар.

Припоступлении:температура37,2°C,ЧСС—100уд.в1мин.,ЧД—46в1мин.,АД—120/90ммрт.ст.,сатурациякислорода—92%.

Состояниеребенкатяжелоезасчетбронхообструктивногосин-дрома.Зевспокоен,носовоедыханиезатруднено,выделенияизносаслизистогохарактера.МиндалиныувеличеныдоI—IIст.Кожачистая,бледная,периорбитальныйцианоз.Отмечаетсяучастиевспомогательноймускулатурывактедыхания.Кашельмалопро-дуктивный.Влегкихдыханиепроводитсявовсеотделы,жесткое.Выслушиваютсясухиесвистящиехрипы.Перкуторнокоробочныйоттеноклегочногозвука.Тонысердцаритмичные.Животмягкий,безболезненный.Печень,селезенканеувеличены.Стулежедневный,самостоятельный,оформленный.Диурездостаточный.

Учитываятяжестьсостояния,ребенокгоспитализированвОРИТсдиагнозом:острыйобструктивныйбронхит;ДНII.

Общийанализкрови:эр. —4,82х1012/л,Hв—132г/л,гемато-крит—0,32,лейк. —12,5х109/л,э—0%,п—11%,с—66%,л—21%,м—2%,тр. —263%,СОЭ—2мм/ч.

Общийанализмочи:относительнаяплотностьмочи—1020,цвет—соломенно-жёлтый,реакциякислая,белканет,сахарнеобна-ружен,лейкоциты—0–1вп/з,эритроциты—0вп/з,кристалловнет

100

ЭКГ:ритмсинусовый,120–130уд.в1мин.Биохимическийанализкрови:СРБ—93,81мг/мл,АСТ—9Ед/л,

АЛТ—22Ед/л,сахар—5,4мм/л.Рентгенографиягруднойклетки:усилениебронхососудистого

рисунка,гомогеннаяинтенсивнаятеньвVIIсегментесправа.Синусысвободны.

ПроведенноелечениевОРИТ:в/в2,4%эуфиллина,в/в1,0(30мг)преднизолона,глюкозо-солевыерастворы,антибиотикотерапия—цефотаксим,ингаляции—беродуал,пульмикорт.Кислород.

Послестабилизациисостояния(2суток)ребенокпереведенвсоматическоеотделение.

ЗАДАНИЕ1. Сформулироватьдиагноз,учитываяэтиологическийфактор.2. Обосноватьдиагноз.3. Пландополнительногообследования.4. Определитьдальнейшуютактикуведениябольного.

ЗАДАЧА 105

Мальчик,4года.Поступилвстационарсжалобаминапосто-янныйвлажныйкашельсвыделениемсерозно-гнойнойилигнойноймокроты.

Ребенокотвторойбеременности,протекавшейснезначительнымтоксикозомпервойполовины,вторыхсрочныхродов.Массаприрождении3500г,длина51см.Вскармливалсяестественно.Прикормвводилсясвоевременно.Вмассеприбавлялплохо.Массав1год—9кг,в2года—10,5кг.

Боленспервыхднейжизни.Отмечалисьвыделенияизносагной-ногохарактера,затрудненноедыхание.Ввозрасте8месяцеввпервыедиагностированапневмония.Повторныепневмониинаблюдалисьввозрастеодногогодаи2-хлет.Напервомгодужизнитриждыперенесотит.Совторогополугодияжизни—частыеОРВИ.Уребенкаотмечалсяплохойаппетит,неустойчивыйстул.

Припоступлениимасса12кг.Ребеноквялый,апатичный.Кожныепокровыбледные,отмечаетсяцианозногосубноготреугольника,акро-цианоз.Пальцыввиде«барабанныхпалочек»,ногтевыепластинки

101

ввиде«часовыхстекол».ЧД—42в1мин.Перкуторно:надлегкимиучасткипритупленияпреимущественновприкорневыхзонах,аускуль-тативно:сдвухсторонразнокалиберныевлажныехрипы.Границысердца:правая—поправойсредне-ключичнойлинии,левая—полевомукраюгрудины.Тонысердцаритмичные,выслушиваютсяотчетливо,отмечаетсямягкийсистолическийшум,акцентIIтонанадлегочнойартерией,ЧСС—100уд./мин.Печень+2смиз-подкраялевойребернойдуги.Пальпируетсякрайселезенкисправа.Животнесколькоувеличен,мягкий,болезненныйпоходутолстойкишки.

Общийанализкрови: эр. —4,2х1012/л,Нв—115г/л,лейк. —6,8х109/л,э—1%,п/я—10%,с—52%,л—28%,м—9%,СОЭ–12мм/час.

Общийанализмочи: количество—60,0мл,относительнаяплот-ностьмочи—1,014,прозрачность—неполная,лейкоциты—3–4вп/з,эритроциты—нет.

Рентгенограммагруднойклетки: легкиевздуты.Вовсехлегочныхполяхнемногочисленныеочаговоподобныетени,усилениеидефор-мациябронхососудистогорисунка.

Бронхоскопия: двухстороннийдиффузныйгнойныйэндобронхит.Бронхография: двухсторонняядеформациябронхов,цилиндри-

ческиебронхоэктазыS6,7,8,9,10справа.Рентгенографиягайморовыхпазух: двухстороннеезатемнение

гайморовыхпазух.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Какнаследуетсяэтозаболевание?3. Каковыпринципылечениязаболевания?4. Какиеспециалистыдолжнынаблюдатьребенка?5. Вашпрогноз.

ЗАДАЧА 106

Мальчик,8лет,поступилвбольницусжалобаминазатруд-ненноедыхание.

Мальчикоттретьейбеременности(детиотпервойивторойберемен-ностиумерливнеонатальномпериодеоткишечнойнепроходимости).

102

Боленсрождения:отмечалсяпостоянныйкашель,напервомгодужизнитриждыперенеспневмонию.Впоследующиегодынеоднократногоспитализировалсясжалобаминавысокуютем-пературу,одышку,кашельструдноотделяемоймокротой.

Припоступлениисостояниемальчикаоченьтяжелое.Масса29кг,рост140см.Кожныепокровыбледные,цианозносогуб-ноготреугольника.Выраженысимптомы«часовыхстекол»и«барабанныхпалочек».ЧД—40в1мин.,ЧСС—120уд./мин.АД—90/60ммрт.ст.Груднаяклеткабочкообразнойформы.Перкуторныйзвукнадлегкимистимпаническимоттенком.Аускультативно:справадыханиеослаблено,слева—жесткое.Выслушиваютсяразнокалиберныевлажныеисухиехрипы,большеслева.Тонысердцаприглушены,систолическийшумнаверхушкеслабойинтенсивности.Печень+5–6смнижекраяребернойдуги.Селезенканепальпируется.Стулобильный,сжирнымблеском,замазкообразный.

Общийанализкрови: эр. —3,5х1012/л,Нв—100г/л,цв.п. —0,85,лейк. —7,7х109/л,э—3%,п/я—8%,с—54%,л—25%,м—10%,СОЭ—45мм/час.

Биохимическийанализкрови: общийбелок—60г/л,альбу-мины—46%,альфа1-глобулины—9%,альфа2-глобулины—15%,бета-глобулины—10,5%,гамма-глобулины—19,5%,тимо-ловаяпроба—9,0,СРБ—++,АЛТ—36Ед/л,ACT—30Ед/л.

Копрограмма: большоеколичествонейтральногожира.Рентгенограммагруднойклетки: усилениеирезкаядвух-

сторонняядеформациябронхососудистогорисунка,преи-мущественновприкорневыхзонах,густыефиброзныетяжи.Вобластисреднейдолисправазначительноепонижениепро-зрачности.Отмечаетсярасширениеконусалегочнойартерии,«капельноесердце».

УЗИоргановбрюшнойполости: печеньувеличеназасчетлевойдоли,уплотнена,неоднородна,сосудистыйрисунокпопериферииобеднен,умеренноеразрастаниесоединительнойткани;поджелу-дочнаяжелеза–15x8x25мм,увеличена,диффузноуплотнена,имеетнечеткиеконтуры(газы);желчныйпузырьS-образнойформы,сплотнымистенками;селезенкаувеличена,уплотнена,стенкисосудовплотные,селезеночнаявенаизвита.

103

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтедиагнозданномубольному.2. Назначьтебольномулечение.3. Какимивидамиспортаможнозаниматьсявнеобостренияза-

болевания?4. Каковпрогнозприданномзаболевании?

ЗАДАЧА 107

МальчикМ.,5лет,осмотренпедиатромвсвязисжалобаминавыделенияизносаичихание.

Анамнеззаболевания:ребенокзаболел2годаназад,когдавапрелепоявилисьсильныйзудижжениеглаз,слезотечение,светобоязнь,гиперемияконъюнктивы.Позднеекописаннымклиническимпро-явлениямприсоединилисьзудвобластиносаиносоглотки,зало-женностьноса,затрудненноедыхание.Некотороеоблегчениепри-носилиантигистаминныепрепараты,гормональныемазиикаплиместно.Всерединеиюнясимптомызаболеванияпрекратились.

Изсемейногоанамнезаизвестно,чтоматьребенкастрадаетэкземой,усамогобольногодетскаяэкземаотмечаласьдо3-хлет.

Приосмотре:мальчикастеническоготелосложения.Кожныепокровычистые,сухие.Дыханиечерезносзатруднено,больнойпочесываетнос,чихает.Износаобильныеводянистыевыделения.Векиотечны,конъюнктивагиперемирована,слезотечение.Частотадыхания—22в1мин.Влегкихдыханиевезикулярное.Тонысердцаритмичные.Животмягкий,безболезненный.Стулимочеиспусканиененарушены.


Скарификационныетесты: резкоположительные(+++)саллерге-намипыльцыольхи,орешника;умереннаяположительнаяреакция(++)кпыльцеполыни.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.2. Наметьтепландополнительногообследования.

104

3. Каковыосновныепринципылечения?4. Какиеингаляционныеглюкокортикоидныепрепаратымогут

бытьиспользованыуданногобольного?

ЗАДАЧА 108

Девочка,6лет.Участковыйврачпосетилребенканадомупоактиву,полученномуотврачанеотложнойпомощи.Жалобынаприступо-образныйкашель,свистящеедыхание.

Девочкаотпервой,нормальнопротекавшейбеременности,срочныхродов.Массаприрождении3400г,длина52см.Периодноворо-жденностибезособенностей.Наискусственномвскармливаниис2-хмесяцев.Допервогогодажизнистрадаладетскойэкземой.Непере-носитшоколад,клубнику,яйца(накожепоявляютсявысыпания).

Семейныйанамнез:уматериребенкарецидивирующаякрапив-ница,уотца—язвеннаяболезньжелудка.Ввозрасте3-хи4-хлетвмаезагородомудевочкивозникалиприступыудушья,которыесамостоятельнокупировалисьприпереездевгород.Настоящийпри-ступвозникпослеупотреблениявпищушоколада.Врачомнеот-ложнойпомощипроведеныэкстренныемероприятия.Приступкупи-рован.Переданактивучастковомуврачу.

Приосмотре:состояниесреднейтяжести.Кожныепокровыбледные,синеваподглазами.Нащеках,заушами,вестественныхскладкахрукиногсухость,шелушение,расчесы.Язык«географи-ческий»,заедывуглахрта.Дыханиесвистящее,слышноенарассто-янии.Выдохудлинен.ЧД—38в1мин.Надлегкимиперкуторныйзвукскоробочнымоттенком,аускультативно—массасухиххриповповсейповерхностилегких.Границысердца:правая—на1смкнутриотправогокраягрудины,левая—на1смкнутриотлевойсредне-ключичнойлинии.Тоныприглушены.ЧСС—72уд./мин.Животмягкий,безболезненный.Печень+2смиз-подкраяребернойдуги.Селезенканепальпируется.Стулежедневный,оформленный.

Общийанализкрови: эр. —4,3х1012/л,Нв—118г/л,лейк. —5,8х109/л,э–14%,п/я—1%,с—48%,л—29%,м—8%,СОЭ—3мм/час.

Общийанализмочи: количество—100,0мл,относительнаяплот-ность—1,016,слизинет,лейкоциты—3–4вп/з,эритроциты—нет.

105

Рентгенограммагруднойклетки: легочныеполяповышеннойпрозрачности,усилениесосудистогорисункавприкорневыхзонах,очаговыхтенейнет.

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Неотложныемероприятия,необходимыевданномслучае.3. Назначьтелечение,необходимоевмежприступномпериоде.4. Какиедополнительныеисследованияподтвердятданнуюфор-

музаболевания?5. Какимспециалистамнеобходимопоказатьребенка?

ЗАДАЧА 109

Мальчик,5лет,поступилвбольницусжалобаминаприступо-образныйкашель,свистящеедыхание,одышку.

Ребенокотпервой,нормальнопротекавшейбеременности,срочныхродов.Массаприрождении3250г,длина50см.Периодноворожденностипротекал без особенностей. На искусственном вскарм-ливании с 4-х месяцев. С 5 месяцев страдает ато-пическим дерматитом. До 2-х лет рос и развивалсяхорошо.Послепоступлениявдетскийсад(2–3года)сталчастоболетьреспираторнымизаболеваниями(6–8развгод),сопровожда-ющимисясубфебрильнойтемпературой,кашлем,одышкой,сухимиивлажнымихрипами.Рентгенографическидиагноз«пневмония»неподтверждался.В3годавовремяочередногоОРВИвозникпри-ступудушья,которыйбылкупированингаляциейсальбутамолатолькочерез4часа.Вдальнейшемприступыповторялисьодинразв3–4месяца,былисвязанысОРВИ.

Семейныйанамнез:уотцаидедапоотцовскойлинии—брон-хиальнаяастма,уматери—экзема.

Заболел3дняназад.Нафонеповышениятемпературытеладо38,2°Cотмечалисьнасморк,чихание.Всвязисухудшениемсостояния,появлениемприступообразногокашля,одышкинаправленнастационарноелечение.

Приосмотресостояниесреднейтяжести.Температуратела37,7°C,приступообразныйкашель,дыханиесвистящеесудлиненным

106

выдохом.ЧД—32в1мин.Слизистаяоболочказеваслегкагипе-ремирована,зернистая.Груднаяклеткавздута,надлегкимиперку-торныйзвукскоробочнымоттенком,собеихсторонвыслушива-ютсясвистящиесухиеивлажныехрипы.Тонысердцаслегкапри-глушены.ЧСС—88уд./мин.


Общийанализмочи: количество—120,0мл,прозрачность—полная,относительнаяплотность—1,018,лейкоциты—2–3вп/з,эритроциты—нет.

Рентгенограммагруднойклетки: легочныеполяпрозрачные,уси-лениебронхолегочногорисункавприкорневыхзонах.Очаговыхтенейнет.

Консультацияотоларинголога: аденоидыII—IIIст.

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Какоезвенопатогенезаобструктивногосиндромаявляетсяве-

дущимвданномслучае?3. Назначьтелечениевэтомпериодезаболевания.4. Какимиспециалистамидолженнаблюдатьсябольной?5. Профилактическиерекомендации.

ЗАДАЧА 110

МальчикИ.,2года.Жалобынаповышениетемпературыдо38,8°Cвтечениесуток,снижаетсянафонеприемапарацетамола,кашельсухой.

Изанамнеза:2неделиназадперенесОРВИ.Кврачунеобраща-лись,лечилисьдомашнимисредствами.Втечение2-хнедельсохра-няетсякашель.

Приосмотре—температура38,0°C.Активен.Зевгиперемирован.Носовоедыханиезатруднено,выделенияслизистогохарактера.Кашельмалопродуктивный,частый.Частотадыхания—42в1мин.Кожабледная.Отмечаетсяучастиевактедыханиявспомогательноймускулатуры.Аускультативно—жесткоедыхание.Выслушиваются

107

сухиесвистящиехрипы.Перкуторно—коробочныйоттенокпер-куторногозвука.Тонысердцаритмичные.Животмягкий,безболез-ненный.Печень,селезенканеувеличены.Стулежедневный,оформ-ленный,диурезвнорме.

Общийанализкрови:эр. —4,5х1012/л,Нв—120г/л,лейк. —14,2х109/л, э— 9%с— 37%,п— 10%,л— 49%,м— 5%,СОЭ—18мм/ч.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Определитедальнейшийобъемдиагностическихмероприятий.3. Назначьтелечениевсоответствииспредполагаемымвозбу-

дителем.4. Определитеобъемреабилитационныхмероприятий.

108

ГЕМАТОЛОГИЯ

ЗАДАЧА 111

Мальчик,5лет,перенесОРВИ2месяцаназад.Послеэтого,сословматери,появиласьасимметриялица.Лечениеуневропато-логаэффектанедало.Последние3–4дняребенкабеспокоитголовнаябольсутра,дваждыбыларвота.Состояниетяжелое,вялый.Кожныепокровыбледные,чистые.Периферическиелимфоузлымелкие,подвижные,безболезненные.Дыханиевезикулярное.Тонысердцаритмичны,короткийсистолическийшумнаверхушке,вт.Боткина.Животмягкий,безболезненный.Печеньна1,5смвыступаетиз-подкраяребернойдуги,безболезненная,среднейплотности.Селезенканепальпируется.Увеличеныяички.Ригидностьзатылочныхмышц.СимптомКернигаслабоположительныйсобеихсторон.

Ванализекрови:эритроциты—3,2х1012/л,Нв—100г/л,цв.п. —1,0,лейкоциты—4,0х1012/л,бластныеклетки—7%,э—1%,п—2%,с—7%,л—77%,м—6%,тромбоциты—200х109/л,СОЭ—11мм/ч.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Скакимизаболеванияминужнопровестидифференциаль-

ныйдиагноз?

ЗАДАЧА 112

Девочка4-хлет,поступиласжалобаминаслабость,снижениеаппетита,повышениетемпературыдосубфебрильныхцифр,боливколенныхи голеностопныхсуставах.Заболеламесяцназад.Лечиласьвстационарепоместужительстваантибиотиками,преднизолоном.Боливсуставахисчезли,нопослепрекращениялечениявскоревоз-обновились,сталиупорными,нарасталислабость,бледность.

Приосмотресостояниетяжелое.Кожныепокровыбледные,единичныекровоизлияниянаверхнихинижнихконечностях.

109

Периферическиелимфоузлы—шейные,подчелюстные,паховые—до10мм,отдельные—до15мм,подвижные,безболезненные.Коленныеиголеностопныесуставынесколькодеформированы,напоминаяверетенообразные,движениявсуставахограниченыиз-заболивних.Дыханиевезикулярное.Тонысердцаритмичны,уча-щены,короткийсистолическийшумнаверхушке,т.Боткина.Животмягкий,безболезненный.Печеньукраяребернойдуги,селезенкана1,5смвыступаетиз-подкраяребернойдуги,безболезненная.Менингеальныхявленийнет.Небольшойэкзофтальмсправа.

Общийанализкрови:эритроциты—3,4х 1012/л,Нв—100г/л,цв.п. —0,9,лейкоциты—7,0х1012/л,э—1%,п—2%,с—4%,л—80%,м—13%,тромбоциты—127х109/л,СОЭ—27мм/ч.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Составьтепланобследования.

ЗАДАЧА 113

Девочка,7лет,поступиласжалобаминаповышениетемпера-туры,боливлевойноге,синякинакоже,недомогание.Больна2недели.Состояниетяжелое,отстаетвфизическомразвитии.Вкон-тактвступаетструдом.Микрофтальмия,микроцефалия.Большойпалецправойкистиввидекрючка,отсутствуетперваяметакар-пальнаякостьлевойкисти.Выраженабледностькожиивидимыхслизистыхоболочек.Наспине,животебураяпигментациякожи.Приосмотрелевогобедрапатологиинет.Периферическиелим-фоузлынеувеличены.Дыханиевезикулярное,хриповнет.Тонысердцаритмичны.ЧСС—120 вмин.,короткийсистолическийшумнаверхушке,точкеБоткина.Печеньукраяребернойдуги,селе-зенканепальпируется.

Общийанализкрови:эритроциты—2,1 х 1012/л,Нв—68г/л,цв.п. —1,0,лейкоциты—2,3х1012/л,п—2%,с—14%,л—80%,м—4%,тромбоциты—12х109/л,ретикулоциты—2%,СОЭ—36мм/ч.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.

110

ЗАДАЧА 114

Девочка,5лет,поступиласжалобаминаболивживоте.Месяцназадперенеслаангину.Спустя2неделиповысиласьтемпературадо37,7°C,появилисьболивживотебезчеткойлокализации,одно-кратнаярвота,жидкогостуланебыло.Участковымврачомнаправ-ленавдетскоеотделениепоместужительства.Боливживотетозати-хали,тостановилисьболееинтенсивными.Состояниепродолжалоухудшаться,нарасталиявленияинтоксикации.10 днейназадпере-веденавхирургическоеотделение,где произведенааппендэктомия(катаральныйаппендицит),ноболивживотепродолжалисьипослеоперации.

Поступилавтяжеломсостоянии.Выраженыявленияинтокси-кации,страдальческоевыражениелица.Лежитнабокусприве-деннымикживотуколенями.Вобластиголеностопныхсуставовмногочисленныеэлементыугасающейпятнистойсыпи(появи-лась,каквыяснилосьиздополнительногоанамнеза,8днейназад).Периферическиелимфоузлымелкие,подвижные,безболезненные.Суставыбезвидимыхизменений.Дыханиевезикулярное.Тонысердцаритмичны,приглушены.Животмягкий,разлитаяболезнен-ностьбезчеткойлокализацииприпальпации.Печеньукраяребернойдуги,селезенканепальпируется.Стулоформленный,коричневый.Мочеиспусканиебезособенностей.Менингеальныхявленийнет.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Изложитепринципылечения.

ЗАДАЧА 115

Мальчик,9лет,поступилсжалобаминакрасныйцветмочи.2дняназадупалнаспинуприкатаниисгоры.В7лет,послеэкстракциизуба,отмечалоськровотечениеизлункиудаленногозуба.Всемьеповышеннойкровоточивостиниукогонет.

Состояниесреднейтяжести.Кожныепокровыбледные,единичныекровоизлияниявстадииобратногоразвитиянапереднейповерхностиголеней.Слизистыеоболочкирозовые,чистые.Периферические

111

лимфоузлынеувеличены.Дыханиевезикулярное,хриповнет.Тонысердцаритмичные,короткийсистолическийшумнаверхушке,точкеБоткина.Животмягкий,безболезненный.Печеньукраяребернойдуги,селезенканепальпируется.Стулбезособенностей.Мочацветамясныхпомоев.

Общийанализкрови:эритроциты—3,3х 1012/л,Нв–100г/л,цв.п. —1,0,лейкоциты—7,9х1012/л,э—2%,п—3%,с—57%,л—34%,м—4%,тромбоциты—200х109/л,СОЭ—11мм/ч.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Планобследования.

ЗАДАЧА 116

Мальчик,5лет,поступилсжалобаминабледность,головокру-жение,быструюутомляемость,снижениеаппетита.Родилсянедо-ношенным,массой2000г.Находилсянаестественномвскармли-ваниидо4-хмесяцев,затемиз-загипогалактииуматерибылпере-веденнаискусственноевскармливаниекоровьиммолоком.С6мес.получалманнуюкашу,с7мес. —картофельноепюре,суп.Мясо,яичныйжелтокнеполучалдоодногогода.Сокиполучалс4мес.нерегулярно.До2-хлетболелреспираторнымизаболеваниями.С2-хмес.диагностированаанемия,с3,5мес. —рахит.ПроводилосьлечениевитаминомД,ферроплексом.Неоднократнолечилсявста-ционарепоповодуанемиигемотрансфузиями,нолечениедавалократковременныйэффект.

Состояниесреднейтяжести.Правильноготелосложения,удов-летворительногопитания.Кожаивидимыеслизистыеоболочкибледные,чистые.

Светлыежесткиеволосы,толстыебледныегубы.Периферическиелимфоузлымелкие,подвижные,безболезненные.Дыханиевези-кулярное.Тонысердцаритмичные,короткийсистолическийшумнаверхушке,т.Боткина.Животмягкий,безболезненный.Печеньна1,5смвыступаетиз-подкраяребернойдуги,безболезненная,среднейплотности.Селезенканепальпируется.Стул,мочеиспу-сканиебезособенностей.

112



ЗАДАЧА 117

Вотделениепоступилмальчик12лет,укоторогочерез2неделипослетяжелогогриппарезкоухудшилосьобщеесостояние.Сталбледным,появилисьнерезковыраженнаяиктеричностькожиисклер,слабость,головнаяболь,головокружение.Приосмотре:выраженнаябледностьсжелтушнымоттенкомкожи,слизистыхоболочек,склер.Периферическиелимфоузлымелкие,подвижные,безболезненные.Дыханиевезикулярное,хриповнет.Тонысердцаритмичны,уча-щены,короткийсистолическийшумнаверхушке,т.Боткина.Животмягкий,безболезненный.Печеньна1смвыступаетиз-подкраяребернойдуги,безболезненная,среднейплотности.Селезенкавыступаетна1см.Мочацветакрепкогочая,олигоурия.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Скакимизаболеванияминеобходимопровестидифференци-

альныйдиагноз?3. Планобследования.

ЗАДАЧА 118

Мальчик,5лет,обратилсясжалобаминасинякинаруках,ногахителе,носовыекровотечения.Проявлениязаболеванияотмечаютсяс1,5года.Старшаясестрастрадаетповышеннойкровоточивостью,котораявыражаетсяунеесинякаминакоже,обильными,длитель-нымименструациями.

Состояниесреднейтяжести.Кожныепокровыбледные,крово-излияниянакожетуловищаиконечностейразнойдавностиивели-

113

чины,единичныемелкиекровоизлияниянаслизистойоболочкещек.Вносовыхходахкровяныекорочки(2дняназадбылоносовоекро-вотечение).Периферическиелимфоузлынеувеличены.Суставыбезизменений.Дыханиевезикулярное,хриповнет.Тонысердцаритмичны,учащены,короткийсистолическийшумнаверхушке,т.Боткина.Животмягкий,безболезненный.Печеньукраяребернойдуги,селезенканепальпируется.Стулчерный,оформленный,моче-испусканиебезособенностей.

Общийанализкрови:эритроциты—3,3х 1012/л,Нв—100г/л,цв.п. —0,9,лейкоциты—7,2х1012/л,э-2%,п—3%,с—50%,л—41%,м—4%,тромбоциты—210х109/л,СОЭ—9мм/ч.


ЗАДАЧА 119

Девочка,2,5года,поступиласжалобаминанасморк,кашель,повы-шениетемпературы,недомогание,отказотеды.Заболеланеделюназад,когдапоявилисьвыделенияизноса,чихание,кашель,через2днятемператураповысиласьдо37,4˚С, затемидо38˚С. Лечиласьнадомуаспирином,микстуройоткашля.

Состояниеребенкатяжелое.Вялая,капризная.Кожаобычнойокраски,лицогиперемировано.Зев,миндалиныразрыхлены,гипе-ремированы.Пастозностьвек,склерыинъецированы,слезотечение.Шейные,подчелюстныелимфоузлыувеличеныдо15мм,чувстви-тельныприпальпации,кожанадниминеизменена,остальныелимфоузлынеувеличены.Серозныевыделенияизноса.Кашельвлажный.Влегкихдыханиежесткое,хриповнет.Тонысердцарит-мичны,приглушеныислегкаучащены.Животмягкий,безболез-ненный.Печеньна3,0смвыступаетиз-подкраяребернойдуги,среднейплотности,селезенка—на1см.

Общийанализкрови:эритроциты—4,0х 1012/л,Нв—120г/л,цв.п. —0,9,лейкоциты—5,1х1012/л,п—2%,с—9%,л—72%,м—10%,плазматическиеклетки—7%,тромбоциты—210х109/л,СОЭ—9мм/ч.

114

ЗАДАНИЕ1. Предварительныйдиагноз.2. Скакимизаболеванияминеобходимопровестидифференци-

альныйдиагноз?3. Планобследования.

ЗАДАЧА 120

Наприемобратиласьдевочка5летсжалобаминапериодическиеболивживоте,чащевлевойполовине,повторяющиесявтечениенесколькихпоследнихмесяцев.

Состояниеудовлетворительное.Физическоеинервно-психическоеразвитиесоответствуетвозрасту.Кожабледная,наспинеиживотежелтовато-коричневаяпигментация,единичныемелкиекровоизли-яниянанижнихконечностях.Периферическиелимфоузлымелкие,подвижные,безболезненные.Дыханиевезикулярное,хриповнет.Тонысердцаясные,ритмичные,короткийсистолическийшумнаверхушке,т.Боткина.Печеньна1,5смвыступаетиз-подкраяребернойдуги,безболезненная,среднейплотности.Селезенкавыступаетна3см.



альныйдиагноз?3. Составьтепланобследования.

ЗАДАЧА 121

Ребенок,6,5года,поступилвтяжеломсостояниисжалобаминаповышениетемпературыдо37,5°C,бледность,боливживоте,головнуюболь,головокружение.

Заболел2неделиназад,когдатемператураповысиласьдо37,3°C.Лечилсябисептолом,аспириномдома.Тридняназадсостояниеухуд-шилось,сталбледным,вялым,появилисьболивживоте,голово-

115

кружение,отказотеды.Сословматери,2разав3и5летлечилсявстационаресдиагнозом«вирусныйгепатит».

Состояниетяжелое.Вялый.Бледностькожиислизистыхобо-лочексжелтушнымоттенком.Субиктеричностьсклер.Высокоенёбо.Периферическиелимфоузлынеувеличены.Суставыбезизменений.Дыханиевезикулярное,хриповнет.Тонысердцаритмичные,короткийсистолическийшумнаверхушке,т.Боткина.Животмягкий,безбо-лезненныйнавсемпротяжении,большевправомподреберье.Печеньна1,5смвыступаетиз-подкраяребернойдуги,безболезненная,среднейплотности.Селезенкавыступаетна3–3,5см,плотная,ввидеязыка.Калобычнойокраски,мочанасыщенногожелтогоцвета.

Общийанализкрови:эритроциты—2,3х 1012/л,Нв—73г/л,цв.п. —0,9,лейкоциты—11х1012/л,п—9%,с—61%,л—24%,м—6%,тромбоциты—170х109/л,СОЭ—22мм/ч.Гипохромияэритро-цитов,анизоцитоз,пойкилоцитоз,микросфероцитозэритроцитов.

ЗАДАНИЕ1.Вашпредварительныйдиагноз.2.Планобследования.

ЗАДАЧА 122

Уребенка7летматьзаметила3неделиназадувеличениелим-фоузловнашееслева,болинебыло.

Родилсяотвторой, нормальнопротекавшейбеременности,вторыхсрочныхродов,массой3300г,длиной52см.Закричалсразу.Кгрудиприложенчерез6часов,сосалактивно.Периодноворожденностипротекалбезособенностей.Естественноевскармливаниесосво-евременнымиприкормами.Развивалсясоответственновозрасту.ПеренесОРЗ,корь.Привитповозрасту.Аллергическихзаболе-ванийуребенкаиродителейнет.

Приосмотревполиклинике:общеесостояниененарушено.Кожаислизистыеоболочкиобычнойокраски,чистые.Слевашейныелим-фоузлыввидеконгломератаспоперечнойбороздкой,внемпальпи-руютсяотдельныелимфоузлыразмерамиотгорошиныдолесногоореха,безболезненные,другиелимфоузлынеувеличены.Дыханиевезикулярное,хриповнет.Тонысердцаясные,ритмичные.Живот

116

мягкий,безболезненный.Печеньукраяребернойдуги,селезенканепальпируется.Стул,мочеиспусканиебезособенностей.

ЗАДАНИЕ1.Вашпредварительныйдиагноз.2.Планобследования.

ЗАДАЧА 123

Удоношенногомальчикавшестидневномвозрастепоявилисьеди-ничныеэкхимозыипетехиинатуловище,конечностях.Избеседысматерьювыяснилось,чтоунеес10летотмечалисьсинякииточечныекровоизлияниянакоже,с13летобильныематочныекровотечения,в14летудаленаселезенка,послечегогеморрагиче-скиепроявленияисчезли.

Ребенокродилсяотпервой беременности,протекавшейнормально,первыхсрочныхродов,массой3000г,длиной50см.Закричалсразу,кгрудиприложенчерез6часов.Сосалактивно.Пуповинныйостатокотпална4-йдень,пупочнаяранказажилана5-йдень.

Состояниеудовлетворительное.Сосетактивно.Кожаслегкимиктеричнымоттенком,нагруди,животе,нижнихконечностях,наяго-дицахмногочисленныемелкиеэкхимозыипетехии,беспорядочнорасположенные.Слизистыеоболочкичистые.Периферическиелимфоузлынеувеличены.Дыханиепуэрильное,хриповнет.Тонысердцаритмичные,ясные.Животмягкий,безболезненный.Печеньоткраяребернойдугивыступаетна1см,селезенканепальпиру-ется.Стул,мочеиспусканиебезособенностей.


альныйдиагноз?

ЗАДАЧА 124

Вклиникупоступилребенок1,5года,понациональности—таджик,сжалобаминастойкуюбледностьигрязно-серыйколориткожи.

117

Приосмотре:отставаниевнервно-физическомразвитии,уве-личениеразмеровголовызасчетлобныхитеменныхбугровиску-ловыхкостей.Ванализекровипризнакигемолитическойанемии.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Планобследования.3. Планлечения.

ЗАДАЧА 125

ВклиникупоступилмальчикС.10месяцевсжалобаминакраснуюокраскумочиипрорезываниезубовкоричневогоцвета.


ЗАДАЧА 126

Вклиникупоступилребеноксжалобаминажелтуху(лимонногооттенка),котораядержаласьсмоментарождениядо2-хмесяцевисмениласьбледностью.Приосмотреотмеченаширокаяперено-сицаивысокоестояниеверхнегонёба.


118

НЕФРОЛОГИЯ

ЗАДАЧА 127

Больной7лет,поступилвклиникуна3-йденьболезнисжало-баминаголовнуюболь,отечностьлица,голеней,появлениемочиввиде«мясныхпомоев».

Ребенокотпервойбеременности,протекавшейстоксикозомпервойполовины,первыхсрочныхродов.Массаприрождении3150г,длина50см.ОценкапошкалеАпгар8/8баллов.Раннеераз-витиебезособенностей.Нагрудномвскармливаниидо7месяцев,привитповозрасту.С5летсостоитнадиспансерномучетевсвязисхроническимтонзиллитом,частымиОРВИ.

Генеалогическийанамнезнеотягощен.Настоящеезаболеваниеначалосьчерез2неделипослеперене-

сеннойангины.Припоступлениисостояниесреднейтяжести.Кожаивидимыеслизистыеоболочкиобычнойокраски,чистые,отмеча-етсяотечностьлица,пастозностьголенейистоп.Зевнерезкогипе-ремирован,миндалиныП—Шстепени,разрыхлены,безнало-жений.Сердечно-легочнаядеятельностьудовлетворительная.АД—130/85ммрт.ст.Животобычнойформы,мягкий,доступенглубокойпальпациивовсехотделах,безболезненный.Печеньукраяребернойдуги.Почкинепальпируются,симптомПастернацкогоотрицательныйсобеихсторон.Суточныйдиурез300–400мл,мочакрасногоцвета.


Общийанализмочи: количество—70,0мл,цвет—красный,про-зрачность—неполная,реакция—щелочная,относительнаяплот-ность—1,023,эпителий—1–2вп/з,эритроциты—измененные,покрываютвсеполязрения,лейкоциты—2–3вп/з,цилиндры—зернистые3–4вп/з,белок—0,99%.

Биохимическийанализкрови: общийбелок—65г/л,альбу-мины—53%,альфа1-глобулины—3%,альфа2-глобулины—

119

17%,бета-глобулины–12%,гамма-глобулины—15%,мочевина—17,2ммоль/л,креатинин—187мкмоль/л,калий—5,21ммоль/л,натрий—141,1ммоль/л,холестерин—6,0ммоль/л,бета-липопро-теиды—2,0г/л.

УЗИоргановпищевареияипочек: печень,желчныйпузырь,под-желудочнаяжелеза,селезенкабезпатологии.Почкирасположеныобычно,размерынеувеличены,паренхиманеизменена.ЧЛСимеетобычноестроение.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтеразвернутыйклиническийдиагноз.2. Какиеметодыследуетиспользоватьдляуточненияфункцио-

нальногосостоянияпочек?3. Какоеисследованиепозволяетуточнитьэтиологиюзаболе-

вания?4. Назначьтенеобходимоелечение.5. Дительностьдиспансерногонаблюдениязабольным.

ЗАДАЧА 128

Мальчик,10,5года,поступилвотделениесжалобаминавялость,уменьшениедиуреза,изменениецветамочи.

Ребенокотпервойбеременности,протекавшейсартериальнойгипертензиейиотечнымсиндромомвтретьемтриместре.Родывсрок.Массаприрождении3000г,длина49см.Наестественномвскармливаниидо3мес.Аллергиинеотмечено.Прививкиповоз-расту.Изинфекционныхзаболеванийперенесветрянуюоспу,ангину;1–2разавгодболеетОРВИ,болеетхроническимтонзиллитом.

ДвенеделиназадперенесОРВИ,ношколупосещал.Заболеваниеначалосьсозноба,повышениятемпературытеладо39,5°C,дизури-ческихявлений,появлениямочицвета«мясныхпомоев».Ребенокбылгоспитализирован.

Приосмотре:определяетсярасхождениепрямыхмышцживота,гипертелоризмсосковиглаз,«двузубец»наногах.Кожныепокровыбледные,смраморнымрисункомПастозностьвекиголеней.Влегкиххриповнет.Тонысердцанесколькоприглушены,систолическийшумнаверхушке.АД—130/95ммрт.ст.ЧСС—100уд./мин.Живот

120

мягкий.Печень+2смиз-подребернойдуги.СимптомПастернацкогоотрицательныйсобеихсторон.Засуткивыделил300млмочи.

Общийанализкрови: Нв—130г/л,лейк. —9,2х109/л,э—1%,п/я—7%,с—71%,л—18%,м—3%,тромб. —530,0х109/л,СОЭ—25мм/час.

Общийанализмочи: белок—1,5%,эритроциты—всеполезрения,лейкоциты—1–2вп/з,гиалиновыецилиндры—1–2вп/з.

Посевмочинастерильность: ростанет.Биохимическийанализкрови: общийбелок—62г/л,холе-

стерин—3,1ммоль/л,мочевина—18,0ммоль/л,креатинин—90,0мкмоль/л,СРБ—++,калий—5,8ммоль/л,кальций—2,5ммоль/л.

Клиренспоэндогенномукреатинину: 65мл/мин.УЗИпочек: почкиувеличенывразмерах,контурынеровные.

Леваяпочка—122x50мм,паренхима—17мм.Праваяпочка—125x47мм,паренхима—16мм.Отмечаетсянеравномерноеповы-шениеэхогенностипаренхимы.Лоханкащелевиднойформы.

ЗАДАНИЕ1. Вашепредставлениеодиагнозе.2. Тактикадальнейшегообследования.3. Этиологияданногозаболевания.4. Вашатактикалечения.5. Каковпрогноз?6. Вконсультациикакихспециалистовнуждаетсябольной?

ЗАДАЧА 129

Мальчик,13лет,поступилвотделениесжалобаминаслабость,сниженныйаппетит,отеки.Ребенокотвторойбеременности,про-текавшейстоксикозомпервойполовиныиугрозойпрерыванияна4-ммесяце.Родывсрок,состимуляцией.Массаприрождении3200г,длина51см.Нагрудномвскармливаниидо3-хмесяцев.Профилактическиепрививкиповозрасту.Страдалатопическимдерматитомдо3-хлет.Перенесветрянуюоспу,частоболелОРВИ.

Семейныйанамнез:уматери—дерматит,хроническийтонзиллит;убабушкисостороныматери—бронхиальнаяастма.

Ребенокзаболелчерез16днейпослеперенесенногогриппа.Появилсяотечныйсиндром.Вдальнейшемотекинарастали,уменьшилсядиурез.

121

Припоступлениивстационарсостояниесреднейтяжести.АД—95/45ммрт.ст.ЧСС—82вмин.Кожныепокровыбледные.Выраженнаяотечностьлица,голеней,стоп,переднейбрюшнойстенки,поясничнойобласти.Границысердца:правая—попра-вомукраюгрудины,левая—полевойсредне-ключичнойлинии.Тонысердцанесколькоприглушены.Животмягкий,припальпациибезболезненный.Печень+2смиз-подреберногокрая.Селезенканепальпируется.Выделилзасутки300млмочи.

Общийанализкрови: эр. —5,2х1012/л,Нв—160г/л,тромб. —416,0х109/л,лейк. —9,8х109/л,э—7%,п/я—3%,с—36%,л—54%,СОЭ—37мм/час.

Общийанализмочи: относительнаяплотность—1,028,белок—6,0%,лейкоциты—0–1вп/з,эритроциты—0–1вп/з,бактерии—мало.

Биохимическийанализкрови: общийбелок—48г/л,альбу-мины—20г/л,СРБ—++,холестерин—10,9ммоль/л,общиелипиды—13,2г/л(норма—1,7–4,5),калий—3,81ммоль/л,натрий—137,5ммоль/л,мочевина—5,1ммоль/л,креатинин—96ммоль/л(норма—до100ммоль/л).

Клиренспоэндогенномукреатинину: 80,0мл/мин.УЗИпочек: почкирасположеныправильно,эхогенностькорко-

вогослояумереннодиффузноповышена.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.2. Назовитефункциональныеметодыисследованияпочек.3. Планлечения.4. Каковадлительностьдиспансерногонаблюдения?

ЗАДАЧА 130

Девочка,5лет,отвторойбеременности,протекавшейстокси-козомвпервомтриместреинефропатиейвтретьемтриместре.Родывторые,всрок.Массаприрождении3800г,длина52см.Находиласьнагрудномвскармливаниидо2-хмес.Перенеслакраснуху,гепатитА.ОРВИ—редко.

Настоящеезаболеваниеначалосьспоявлениярвоты,жидкогостула,субфебрильнойтемпературы.Наследующийденьпоявилась

122

резкаябольвпоясничнойобласти,озноб,температуратела39°C,двукратнаярвота,желтушностькожи,мочатемногоцвета.

Припоступлениивстационарсостояниетяжелое,всознании,вялая.Кожныепокровыбледные,сжелтушнымоттенком,общаяпастозность.Надлегкими—перкуторныйзвуклегочный.Аускультативно:везику-лярноедыхание,хриповнет.Границысердца:правая—поправомукраюгрудины,левая—полевойсредне-ключичнойлинии.Тонысердцаприглушены,ритмичны.ЧСС—100уд./мин.Животмягкий,безбо-лезненный.Печень+4смиз-подкраяребра.Селезенканепальпиру-ется.СимптомПастернацкогоположительныйсобеихсторон.Стулжидкий,спрожилкамикрови.Олигурия.Наследующийдень—анурия.

Общийанализкрови:эр. —3,5х1012/л,Нв—100г/л,ретик. —8%,тромб. —70,0х109/л,лейк. —15,7х109/л,п/я—2%,с—70%,л—19%,м—9%,СОЭ—25мм/час.

Общийанализмочи: количество—20,0мл,цвет—темно-ко-ричневый,относительнаяплотность—1,008,белок—0,66%,лей-коциты—4–6вп/з,эритроциты—до100вп/з.

Биохимическийанализкрови: общийбелок—68г/л,СРБ—++,общийбилирубин—40мкмоль/л(прямой—3,5мкмоль/л,непрямой—36,5мкмоль/л),холестерин—4,7ммоль/л,мочевина—38,6ммоль/л,креатинин—673мкмоль/л(норма—до100).

Клиренспоэндогенномукреатинину: 18мл/мин.УЗИпочек: почкирасположеныправильно,увеличенывразмерах,

отмечаетсяотечностьпаренхимы,ЧЛСнеизменена.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Скакимзаболеваниемследуетпровестидифференциальный

диагноз?3. Каковапричинажелтушногосиндрома?

ЗАДАЧА 131

Мальчик,9лет,поступилвотделениесжалобаминаизмененияванализахмочи,понижениеслуха.

Ребенокотвторойбеременности,протекавшейстоксикозом,вторыхродов(первыйребенок,мальчик,умерввозрасте11летотпочечной

123

недостаточности,страдалснижениемслухас3-хлет).Настоящиеродывсрок.Массаприрождении2800г,длина50см.Закричалсразу.Периодноворожденностипротекалбезособенностей.БолелОРВИредко(2–3разавгод).

В3годапослеперенесенногоОРВИбыливыявлены:гематурия,незначительнаялейкоцитурия,протеинуриядо600мг/сут.Сдиа-гнозом«хроническийнефрит,гематурическаяформа»мальчикнеод-нократнолечилсяпоместужительства,эффектанебыло.Сталотста-ватьвфизическомразвитии.

Припоступлениивнефрологическоеотделениесостояниесреднейтяжести.Кожныепокровыбледные.Массатела20кг.Подкожно-жировойслойразвитплохо.Отеков,пастозностинет.АД—105/55ммрт.ст.Отмечаютсяпризнакианомалииразвития:гипертелоризм,эпикант,высокоенёбо,аномальнаяформаушныхраковин,искривлениемизинца.Влегкихвезикулярноедыхание,хриповнет.Тонысердцагромкие,ритмичные,ЧСС—88уд./мин.Животмягкий,припальпациибезболезненный.Печеньукраяребернойдуги.


Общийанализмочи: белок—0,9%,лейкоциты—6–7вп/з,эритро-циты—покрываютвсеполезрения,относительнаяплотность—1,007.

ПробапоЗимницкому: колебанияотносительнойплотностиот1,002до1,008;дневнойдиурез—250мл,ночнойдиурез—500мл.

Биохимическийанализкрови: общийбелок—70г/л,холестерин—5,3ммоль/л,мочевина—4,3ммоль/л,

Клиренспоэндогенномукреатинину: 75мл/мин.Экскреторнаяурография: правосторонняяпиелоэктазия,нерезко

выраженнаядилатациячашечек,асимметрияразмеровпочек.Аудиометрия: выявленоснижениеслуханавысокихчастотах.Консультацияокулиста: диагностированыкатарактаI степени,

миопия.

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Дополнительныеисследованиядляуточнениядиагноза.

124

3. Скакимизаболеваниямиследуетпровестидифференциаль-ныйдиагноз?

4. Показанолиназначениеглюкокортикоидов?5. Прогноз.

ЗАДАЧА 132

Ребенок2-хмесяцев,отпервойбеременности,протекавшейстяжелымтоксикозом.Родына37-йнеделебеременности.Массаприрождении3500г,длина48см,плацентабольшая.

Спервыхднейжизниребенокредкомочился,отмечалисьотекинаконечностях,лице,переднейбрюшнойстенке.

Генеалогическийанамнез:уродственниковбольногоотмечаласьран-няядетскаясмертность.

Ребенокпоступилнаобследованиевнефрологическоеотде-ление.Масса5900г.Состояниетяжелое.Выраженыпризнакисое-динительнотканнойдисплазии:синдактилия,укороченныеиискри-вленныемизинцынаруках,гипертелоризм,неправильнаяформаушныхраковин.Кожныепокровыбледные,выраженыотекиналице,конечностях,асцит.Тонысердцаприглушены.ЧСС—132уд./мин.Печеньвыступаетиз-подреберногокраяна4–5см.

Несмотрянапроводимуютерапиюсостояниебольногоостава-лосьтяжелым.Влечениебыливключеныглюкокортикоиды,которыенеоказалипозитивногоэффекта.


Общийанализ мочи: белок—3,6%,эритроциты—1–2вп/з,лей-коциты—1–2вп/з,гиалиновыецилиндры—6–9вп/з.

Биохимическийанализкрови: общийбелок—50г/л,альбумины—38%,альфа1-глобулины—4%,альфа2-глобулины—14%,бета-гло-булины—18%,гамма-глобулины—24%,мочевина—3,0ммоль/л,холестерин—8,0ммоль/л.

Клиренспоэндогенномукреатинину: 20мл/мин.Гистологическоеисследованиепочек(биопсия): микрокистоз,

пролиферацияангиальныхклеток,фиброзныеизменениявобеихпочках.

125

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Патогенезотековубольного.3. Прогноз.

ЗАДАЧА 133

Мальчик6,5года,родилсяотбеременности,протекавшейсгестозомвтечениевсейбеременности,угрозойпрерываниявтретьемтри-местре.Всроке5недельматьпереболелагриппом.Родысрочные,протекалифизиологично.Массаприрождении2900г,длина49см.Раннееразвитиеребенкабезособенностей.Перенесенныезаболевания:ОРВИ3–4разавгод,ветрянаяоспа.

Генеалогическийанамнезнеотягощен.Профессиональныевред-ности:матьребенкадоивовремябеременностиимелаконтактсхимическимиреактивами.

Ввозрасте3-хлетприобследованиипоповодуочереднойОРВИуребенкавыявленыизмененияванализахмочи:относительнаяплотность—1,002–1,008,протеинурия.Дляуточнениядиагнозаребенокбылнаправленвстационар.

Припоступлениисостояниетяжелое.Кожныепокровыивидимыеслизистыеоболочкибледные.Приосмотреобнаружены:эпикант,«готическое»нёбо,аномальнаяформаушныхраковин.ЧСС—90уд./мин,АД—100/55ммрт.ст.Животобычнойформы,мягкий,доступенглубокойпальпациивовсехотделах.Печень,селезенканеувеличены,пальпируетсянижнийполюсправойпочки.

Общийанализкрови: эр. —3,4х1012/л,Нв—102г/л,э—4%,лейк. —6,5х109/л,п/я—3%,с—64%,л—23%,м—6%,СОЭ—20мм/час.

Общийанализмочи: количество—200мл,цвет—желтый,реакция—щелочная,относительнаяплотность—1,004,белок—0,02%.

АнализмочипоЗимницкому: колебанияотносительнойплот-ности1,003–1,009,никтурия.

Биохимическийанализкрови: общийбелок—60г/л,альбу-мины—59%,альфа1-глобулины—5%,альфа2-глобулины—8%,бета-глобулины—13%,гамма-глобулины—15%,мочевина—17,9ммоль/л,креатинин—123мкмоль/л(норма—18–62).

Клиренспоэндогенномукреатинину: 50мл/мин(норма—80–100).

126

УЗИпочек: почкирезкоувеличенывразмерах,паренхиманеод-нородна,ЧЛСдеформирована.

Экскреторнаяурография: обепочкизначительноувеличенывразмерах,контурыровные,ЧЛСдеформирована:паукообразнаяконфигурацияпочечнойлоханки,чашечкиполигональнойформы,множественныекистозныеобразованиявпаренхимеобеихпочек.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтеразвернутыйклиническийдиагноз.2. Какиеещеметодылабораторно-инструментальногообследо-

ванияследуетвключитьвпланобследованияребенка?3. Вконсультациикакихспециалистовнуждаетсяребенок?4. Каковвозможныйпрогноззаболевания?

ЗАДАЧА 134

Девочка,9лет,поступилавотделениепоповодуболивпоясничной области,учащенногомочеиспускания.Ребенокотпервойберемен-ности,протекавшейстоксикозомпервойполовины.Родына38-йнеделе.Массаприрождении3500г,длина52см.Периодноворожден-ностипротекалбезособенностей.Издетскихинфекцийперенеславетрянуюоспу,краснуху.ОРВИ—часто.Аллергоанамнезнеотягощен.

Заболеваниюпредшествовалопереохлаждение.Наследующийденьпоявиласьголовнаяболь,адинамия,больвживотеипоясничнойобластислева,температураповысиласьдо39°C.Катаральныхявленийнеотмечалось.Втечениепоследующих4-хднейпродолжалавысоколихорадить,наблюдаласьполлакиурия,мочабыламутная.

Припоступлениивстационарсостояниесреднейтяжести.Кожныепокровыбледные,отековненаблюдалось,температуратела38°C.СимптомПастернацкогоположительныйсобеихсторон,большеслева.Пальпациялевойпочкиболезненна.Отмечаютсяучащенныемочеиспускания.

Общийанализкрови:эр. —4,5х1012/л,Нв–140г/л,лейк. —10,5х109/л,п/я—10%,с—60%,л—22%,м—8%,СОЭ—28мм/час.

Общийанализмочи:реакция—нейтральная,белок—0,09%,лейкоциты—сплошьвсеполязрения,эритроциты1вп/з,соли—оксалаты,бактерии—много.

127

Биохимическийанализкрови:общийбелок—72,0г/л,СРБ—+++.УЗИпочек:почкирасположеныправильно,левая—107x42x13мм,

правая—94x37x13мм.Эхо-сигналотсобирательнойсистемыизмененсобеихсторон,большеслева,расширен.Подозрениенаудвоениелевойпочки.

Посевмочи:высеянакишечнаяпалочкавколичестве100000микробныхтел/мл.

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Составьтепландальнейшегообследованияребенка.3. Каковаврачебнаятактикаведенияребенка?

ЗАДАЧА 135

Мальчик,12,5года,поступилсжалобаминаболивпоясничнойобласти,головокружение,урежениемочеиспускания.

Ребенокотвторойбеременности,протекавшейснефропатиейвтретьемтриместре.Родывторые,всрок.Массаприрождении3600г,длина53см.Грудноевскармливаниедо2-хмес.Доодногогодастрадалатопическимдерматитом.Изинфекцийперенескрас-нуху,вирусныйгепатитВ.Медицинскийотводотпрививок.

Боленсрождения:ванализахмочиотмечаласьлейкоцитурия(до10лейкоцитоввполезрения),наблюдалисьэпизодыповышениятемпературытеладо38,8°C.Впервыебылобследованвстацио-нареввозрасте2-хлет,диагностировандвухстороннийсмешанныйПМРIV—Vст.,мега-уретер.Поповодуэтогопроведенаантиреф-люкснаяоперация.Вдальнейшемребенокрегулярнонаблюдалсянефрологом.Неоднократновыявляласьлейкоцитурияибактери-урия.С12-летнеговозрастасталиотмечатьсяподъемыАД,вана-лизахмочи—нарастающаяпротеинурия,вбиохимическоманализекрови—периодическоеповышениеуровнямочевиныикреатинина.

Приосмотре:кожныепокровыбледные,сухие,отековнет.Влегкихвезикулярноедыхание,хриповнет.Тонысердцапри-глушены,систолическийшумнаверхушке.АД150/100ммрт.ст.Животмягкий,безболезненный.СимптомПастернацкогоположи-тельныйсобеихсторон.

128

Общийанализкрови:эр. —4,3х1012/л,Нв—95г/л,лейк. —11,0x5х109/л,э—1%,п/я—7%,с—71,л—16%,м—5%,СОЭ—25мм/час.

Общийанализмочи:белок—0,3%, лейкоциты—сплошьвсеполязрения,эритроциты—единичныевпреп.,бактерии—много.

Биохимическийанализкрови:общийбелок—66,0г/л,моче-вина— 15,8 ммоль/л, креатинин— 280,0 мколь/л, кальцийионизированный—1,2ммоль/л.

УЗИпочек:контурпочекнеровный,большесправа.Праваяпочка—82x40мм,паренхима—10мм.Леваяпочка—96x48мм,паренхима—19мм.Паренхимапочекуплотнена,малоструктурна,эхогенностьнеравномернозначительноповышена,большесправа.

ПробапоЗимницкому:дневнойдиурез—350,0,ночнойдиурез—1600,0;колебанияотносительнойплотности—1,000–1,006.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Тактикадальнейшегообследования.3. Консультациикакихспециалистовнеобходимыэтомубольному?4. Исходзаболевания.

ЗАДАЧА 136

Мальчик,10лет,поступилвнефрологическоеотделениесжало-баминанарушениеаппетита,боливживоте.

Ребенокотвторойбеременности,протекавшейнафоненефро-патиивторойполовины.Родывсрок,безосложнений.Массаприрождении3600г,длина53см.Периодноворожденностипротекалбезособенностей.ПослепервогогодажизничастоболелОРВИ.

Семейныйанамнез:матери32года,здорова.Отцу36лет,страдаетартериальнойгипертензиейизаболеваниемпочек,проявляю-

щимсягематурией,протеинурией,уратурией,оксалатно-кальци-евойкристаллурией.Убабушкиполинииотцагипертоническаяболезнь,измененияванализахмочиввидепротеинурииигема-турии.Удедушкиполинииматеримочекаменнаяболезнь.

Ребенокзаболел3годаназад,когданафонеОРВИ,протекаю-щегосдлительнымсубфебрилитетом,былаобнаруженаоксалат-

129

но-кальциеваякристаллурия.Лечениепоэтомуповодунепро-водилось,диетанесоблюдалась.Мальчикдетскимнефрологомненаблюдался.Запервуюнеделюдопоступлениявнефрологи-ческуюклиникувнезапнопоявиласьбольвпоясничнойобластислева,повышениетемпературыдо38,5°C,рвота.Участковыйврачнаправилребенкавстационар.

Состояниеребенкаприпоступлениисреднейтяжести.Кожныепокровычистые,отековнет,синеваподглазами.Миндалиныуве-личены,рыхлые.Имеютсякариозныезубы.Влегкихвезикулярноедыхание,хриповнет.ЧД—24в1минуту.Тонысердцагромкие,рит-мичные.ЧСС—82уд./мин.Животмягкий,приглубокойпальпацииотмечаетсяболезненностьпоходумочеточников.Стулненарушен,дизурическихявленийнет.


Общийанализмочи: белок—0,099%,лейкоциты—20–25вп/з,относительнаяплотность—1,030,слизь—большоеколичество,оксалатыкальция—270мкмоль/сут.(норма—90–135мкмоль/сут.),кальций—10мкмоль/сут.(норма—1,5–41мкмоль/сут.).

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты — 25000,эритроциты—800.

Бактериологическийанализмочи: полученросткишечнойпалочки—2*10^5КОЕ.

Биохимическийанализкрови: общийбелок—72г/л,альбумины—58%,альфа1-глобулины—2%,альфа2-глобулины—12%,бета-гло-булины—11%,гамма-глобулины—17%,мочевина—5,2ммоль/л,креатинин—0,06ммоль/л(норма—0,035–0,01).

Обзорнаярентгенографияобластипочек: патологиинет.Экскреторнаяурография: пиелоэктазияслева.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтеразвернутыйклиническийдиагноз.2. Какиедополнительныеисследованиянеобходимоназначить

ребенкусцельюдифференциальногодиагноза?3. Назначьтенеобходимуюдиету.4. Медикаментознаятерапия.

130

ЗАДАЧА 137

Девочка,8лет,поступилавнефрологическоеотделениесжало-баминаповышеннуюутомляемость,боливживоте,частыеболез-ненныемочеиспускания.Девочкаотпервойбеременности,протека-ющейстоксикозомвторойполовины,родовна39-йнеделе.Массаребенкаприрождении3300г,длина51см.Родыбезстимуляции,безводныйпромежуток3часа.Прирожденииотмечаласьасфиксия,проводилисьреанимационныемероприятия.Выписанана7-есутки.Периодноворожденностибезособенностей.Допервогогоданичемнеболела.Далееразвиваласьхорошо.Болела5–6развгодОРВИ.

За4днядопоступлениявклиникуотмечалсяподъемтемпе-ратурыдо38,5°C,однократнаярвота,боливживоте.Осмотренахирургом,хирургическаяпатологиянеобнаружена.

Припоступлении:состояниетяжелое,высоколихорадит,кожныепокровычистые,слизистыеоболочкисухие,лихорадочныйрумянец.Влегкихвезикулярноедыхание,хриповнет.ЧД—28в1минуту.Тонысердцаясные,шумовнет.ЧСС—118уд./мин.Животмягкий,болезненныйвоколопупочнойобласти.Печень+1смиз-подребер-ногокрая.Мочеиспусканиеучащенное,болезненное.

Впериодпребыванияребенкавстационаресамочувствиеулуч-шилось,температуранормализовалась,болевойсиндромисчез.

Общийанализкрови: эр. —5,6х1012/л,Нв—118г/л,лейк. —10,5х109/л,п/я—7%,с—69%,л—22%,м—2%,СОЭ—15мм/час.

Общийанализмочи: белок—следы,относительнаяплотность—1,010,лейкоциты—22–24вп/з,эритроциты—нет.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты — 14500,эритроциты—1000.

Анализмочинастерильность: выделенаЕscherichiacoli—100000микробныхтел/мл.

АнализмочипоЗимницкому: дневнойдиурез—250мл,ночной—750мл,колебанияотносительнойплотности—1,010–1,020.

Биохимическийанализкрови: общийбелок—75,9г/л,альбумины—60%,глобулины:альфа1-—2%,альфа2-—15%,бета-—13%,гамма-—10%,мо-чевина—6,32ммоль/л.

Экскреторнаяурография: отмеченадеформациячашечно-ло-ханочнойсистемы.Мочеточникирасширены,извиты,отмечается

131

S-образныйизгибисужениеправогомочеточниканауровнеIIиIIIпоясничныхпозвонков.Выделительнаяфункциянормальная.

Микционнаяцистография: пузырно-мочеточниковыйрефлюкснеобнаружен.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтеразвернутыйклиническийдиагноз.2. Ккакойгруппезаболеванийотноситсяосновноезаболевание?3. Каковыэтиологическиефакторывозникновенияданногоза-

болевания?4. Какаядиетанеобходимабольному?5. Каковадлительностьдиспансерногонаблюденияприэтомза-

болевании?

ЗАДАЧА 138

Ребенок,2,5года,отвторойбеременности,протекавшейстокси-козомпервойполовиныинефропатиейвовторойполовине.Родывсрок.Массаприрождении3400г,длина52см.Периодноворожден-ностипротекалудовлетворительно.Сидитс7мес.,стоитс11мес.,ходитс1года8мес.

Семейныйанамнез:родителимальчиказдоровы,матери23года,отцу28лет,первыйребенокздоров.

Первыепризнакизаболеваниянаблюдалисьс5,5месяцаввидедефор-мациичерепа,уплощенияиоблысениязатылка,размягчениякраевболь-шогородничка.ИмеющиесяизмененияоценивалиськакпроявлениявитаминD-дефицитногорахита.РебенокполучаллечениевитаминомD2вкурсовойдозе450ОООMEвтечение30дней,массаж.Однакоулучшениянебыло.Ввозрасте1года9месяцевпоявилиськостныеварусныедеформации,сталаменятьсяпоходка.В2года3месяцабылавыраженасаблевиднаядеформацияголеней,«утинаяпоходка».

Встационарребенокпоступилв2года6месяцев.Припосту-пленииобращалонасебявниманиеотставаниевфизическомраз-витии,варусныедеформациинижнихконечностей,мышечнаягипо-тония,кариесзубов.


132

Общийанализмочи: относительнаяплотность—1,012,реакция—кислая,белок—следы,лейкоциты—2–3вп/з,восадке—оксалаты.

Биохимическийанализкрови: общийбелок—52г/л,СРБ—отрицат.,ЩФ—1100ед(норма—до600),кальцийобщий—1,87ммоль/л,кальцийионизированный—0,9ммоль/л,фосфор—1,02ммоль/л.

Биохимическийанализмочи: кальций—3,8мг/кг/сут.(норма—до5,0),фосфор—31мг/кг/сут.(норма—до20).

Рентгенографиятрубчатыхкостей: системныйостеопороз,мета-физырасширены,контурынеровные;расслоениенадкостничногослоя.

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Главныеклиническиекритерииболезни.3. Назначьтелечение.4. Прогноз.

ЗАДАЧА 139

Мальчик4-хлет,отпервойбеременности,протекавшейсвыра-женнымтоксикозомпервойполовины.Родывсрок.Массаприрождении3300г,длина51см.Росиразвивалсяудовлетворительно.Зубыс8месяцев.НапервомгодужизниспрофилактическойцельюполучалвитаминD2вкурсовойдозе250000ME.Ходитс1года3месяцев.Большойродничокзакрытс1года6месяцев.ЧастоболеетОРВИ.Аллергоанамнезнеотягощен.

Семейныйанамнез:уотцасдетствавыраженаваруснаядефор-мациянижнихконечностей,низкорослость;матьздорова.

В1год3месяцауребенкапоявиласьумереннаядеформацияголеней.Порекомендацииортопедаполучалмассаж,соленыеванны,препа-ратыкальция.Кконцувторогогодажизнипоходкастала«утиной»,варуснаядеформациянарастала.Натретьемгодужизнипроводи-лисьпротиворахитическиемероприятия:витаминD2вкурсовойдозе600000ME,массаж,ЛФК,препаратыкальция.Ввозрасте3-хлетнаправленнаконсультациювнефро-урологическийцентр.

Припоступлениижалобынаутомляемость,боливногахипозво-ночникепринагрузке.Походка«утиная».Рост87см.Выражена

133

варуснаядеформацияголенейибедер,мышечнаягипотония,«браслетки»,реберные«четки»,увеличениеколенныхиголе-ностопныхсуставов.

Общийанализкрови: эр. —3,8х1012/л,Нв—132г/л,лейк. —6,0х109/л,тромб. —280,0х109/л,э—1%,п/я—2%,с—33%,л—52%,м—12%,СОЭ—9мм/час.

Биохимическийанализкрови: общийбелок—58г/л,ЩФ—952Ед(норма—до600),кальцийобщий—2,3ммоль/л,кальцийионизированный—1,02ммоль/л,фосфор—0,76ммоль/л,мочеваякислота—0,31ммоль/л,мочевина—4,6ммоль/л,креатинин—0,1ммоль/л(норма—до0,11).

УЗИпочек: почкирасположеныправильно,левая—80x25x10мм,правая—82x24x11мм.Эхогенностьпаренхимынеизменена.

Рентгенографиятрубчатыхкостей: общийостеопороз,варуснаядеформацияголеней,бедер,расширениеметафизов,большевмеди-альныхотделах,склерозированиедиафизов.

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз?2. Когдапоявляютсяпервыесимптомызаболевания?3. КаковасуточнаядозировкавитаминаD3длялечения?

ЗАДАЧА 140

РебенокМ.,4года,жалуетсянаболивживоте,пояснице.Боливправойполовинеживота—острые,появились3часаназад.Ребенокдоставленвстационарпонеотложнойпомощиснаправительнымдиагнозом«острыйгломерулонефрит».

Изанамнеза: ребенокот2-йбеременности,нормальнопроте-кавшей.Доодногогоданаходилсянаестественномвскармливании,ничемнеболел.Отмечалисьпроявленияаллергическогодиатеза.Содногогодадо4-хлетредкоболелОРВИ.У матери—желчно-каменнаяболезнь.У бабушкиполинииматери—подагра.

Объективно: правильноготелосложения,достаточногопитания.Кожабледная,векипастозные.Состоронысердцаилегкихбезизме-нений.Припальпацииживота—болезненностьсправаотпупка.Печеньукраяребернойдуги.Стулненарушен.АД—80/50ммрт.ст.

134

ПоложительныйсимптомПастернацкогосправа.Мочакирпично-бу-рогоцвета,мутная.

Проведенылабораторныеисследованиявприемномотделениистационара.


Общийанализмочи:относительнаяплотность—1030,цвет-кир-пичный,белок—отр.,эритроциты—15–20вп/з,лейк. —3–4вп/з.Кристаллымочевойкислотывбольшомколичестве.

Поданным пробыЗимницкого: дневнойдиурез—450мл,ночной—300мл.Объемпринятойжидкостизасутки—1л.Колебанияотно-сительнойплотностимочи1021–1030.

Суточнаяэкскрецияоксалатов —70мг/24часа(норма—до80мг/24часа), экскрецияуратов— 1800мг/24часа(норма—600мг/24часа).

АнализмочипоНечипоренко: л—2000,эр. —120000.Биохимическоеисследованиекрови: общийбелок—70г/л,аль-

бумины—58%,глобулины—44%:альфа1-—5%,альфа2-—9%,бета-—13%,гамма-—17%,СРБ—отр.,АСЛО—250ед.,сахар—4,2ммоль/л,билирубин—18,2мкмоль/л,холестерин—5,2ммоль/л,АсАТ—17мкмоль/л,АлАТ—30мкмоль/л,калий—4,0ммоль/л,мочевина—5,0ммоль/л.

Клубочковаяфильтрацияпоклиренсуэндогенногокреатинина(расчетныйпоказательпосыворткекрови)— 90мл/мин.ПоданнымУЗИпочек: размерыпочек,чашечно-лоханоч-

ногокомплекса—вариантвозрастнойнормы,отмечаетсяуплот-нениелоханок.Дополнительныхэхосигналовневыявлено.Взвесьвмочевомпузыре.

ЗАДАНИЕ1. Поставитьпредварительныйдиагноз.2. Рекомендуемые(дополнительнокимеющимсявусловииза-

дачи)исследования.3. Назначитьнеобходимоебольномулечение.4. Возможныеосложнения.5. Прогноззаболевания.6. Диспансеризация.

135

ЗАДАЧА 141

АняК.,1год4месяца,отпервойбеременности,протекавшейстоксикозомIIполовины.Родиласьвсрок,смассой3600г.Раннееразвитиебезособенностей,несколькоразболелаОРВИ.Уматери—хроническийтонзиллит.Уближайшихродственников,кромеради-кулита,другихзаболеванийневыявлено.

Девочкабольнаоколомесяца.ПеренеслаОРВИ,через2неделисостояниеухудшилось,снизилсяаппетит,сталавялой,редкомочи-лась.Через5днейпоявилисьотекиналице,конечностях.Ребенокгоспитализирован.

Объективно: состояниетяжелое,бледная,выраженныеотекиналице,конечностях,туловище,асцит.Масса14кг,рост77см.Температуратела37,5°C.Дыханиевезикулярное.Тонысердцаритмичные,приглу-шены.ЧСС—104уд.в1мин.АД–115/60мм.рт.ст.Животмягкий,увеличенвразмерахзасчетасцита.Печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина3,5см.Селезенканеувеличена.Диурез:выпитожидкостинакануне—300мл,выделеномочи—150мл.


Общийанализмочи:относительнаяплотность—1020,белок—16,6г/л,эритроциты—0–1вп/з,лк—1–2вп/з,цилиндрыгиали-новые—2–3вп/з.Суточнаяпотерябелка—6г.

Биохимическоеисследованиекрови: белок—50г/л,альбу-мины—30,5%,глобулины:альфа1-—8,0%,альфа2-—26,5%,бета-—25%,гамма-—10,0%,сахар—5ммоль/л,холестерин—10ммоль/л,АСЛО—250ед,β-липопротеиды—20г/л,ДФА—0,420Ед,СРБ—25мг/л(норма—до5мг/л),АСТ—28мкмоль/л,АЛТ—39мкмоль/л,калий—4ммоль/л.

Клиренсэндогенногокреатинина —108мл/мин.


дачи)исследования.3. Назначитьнеобходимоебольномулечение.

136

4. Возможныеосложнения.5. Прогноззаболевания.6. Диспансеризация.

ЗАДАЧА 142

БольнойВолодяМ.,6лет,поступилвстационарсжалобаминаголовнуюболь,отекиналице,изменениецветамочи(«мясныепомои»).Болен3дня.Задвенеделидопоявленияперечисленныхсимптомовперенесскарлатину.

Мальчикотпервойбеременности,родилсявсрокмассой3600г.Росиразвивалсяповозрасту.Перенеснесколькоразангину,ОРВИ,переболелветрянойоспой.Генеалогическийанамнезнеотягощен.

Объективно: состояниеприпоступлениитяжелое.Кожаивидимыеслизистыеоболочкибледные,чистые.Отекиналице,пояснице,нижнихконечностях,пастозностьголенейистоп.Температуратела37,5°C.Зевумеренногиперемирован,миндалиныIIстепени,рыхлые,безналожений.Границысердца—вариантнормы.Тонысердцаритмичные,акцентированы.АД—140/90ммрт.ст.Животобычнойформы,мягкий,доступенглубокойпальпациивовсехотделах,безболезненный.Праваядоляпеченивыступаетиз-подкраяребернойдугина3,5см.Селезенканеувеличена.Почкинепальпи-руются,симптомПастернацкого—отрицательныйсобеихсторон.Объемвыделенноймочизапервыесутки—300мл,мочеиспусканияредкие,мочакрасногоцвета.

Результатылабораторныханализов,проведенныхвстационаре:общийанализкрови:эр. —4,43х1012/л,Нв—117г/л,лейк. —

12,5х109/л,э—5%,п/я—5%,с—60%,л—24%,м—6%,СОЭ—42мм/час;

общийанализмочи:относительнаяплотность—1025,белок—1,65г/л,эритроцитыизмененные/неизмененные(свежие)—80–100вп/з,лк—3–5вп/з,цилиндрыгиалиновые—2–3вп/з.Суточнаяпотерябелка—0,8г.

Колебанияотносительнойплотностимочивтечениесуток:1003–1024;

биохимическоеисследованиекрови: белок—65,2г/л,альбумины—40,5%,глобулины:альфа1-—7%,альфа2-—20,5%,бета-—12%,

137

гамма-—20%,сахар—4,8ммоль/л,холестерин—5,7ммоль/л,АСЛО—625ед.,калий—4ммоль/л,натрий—141,1ммоль/л,мочевина-17,2ммоль/л,В-липопротеиды—2,0г/л.

Клиренсэндогенногокреатинина —57мл/мин.



ЗАДАЧА 143

БольнойПетяБ.,1год5мес.,поступилвстационарнаобследо-ваниедляуточнениядиагноза.Вовремязаболеванияпневмониейввозрасте8месяцевбылавыявленамикрогематурия,котораясохра-няется9месяцев.

Мальчикотпервойбеременности,протекавшейсугрозойпреры-вания,гестозомI—IIполовины:артериальнаягипертензия,отеки,протеинурияигематурия.Родыпреждевременные,путемкесаревасечения.Уребенкатугоеобвитиепуповинывокругшеи.ОценкапошкалеАпгар6/8баллов.

Мальчикизсемьи,гдеимеютсяоднотипныезаболеванияпочек,проявляющиесягематурией:уматерииродственниковполинииматери(втрехпоколениях,безпропусковповертикали).Умужчинсгематуриейбольнытолькодочери.Уженщинсгематуриейимеютоднотипнуюпатологиюпочекдочериисыновья.

Состояниеребенкаприпоступлениисреднейтяжести.Рост73см,масса10,5кг.Выявленопятьвнешнихмалыханомалийразвития.Кожасуховата,бледен.Саливациядостаточная.Зубыздоровы.Миндалинынеувеличены,чистые.Дыханиевезикулярное.ЧД—20в1мин.Тонысердцаясные,чистые,сокращенияритмичные,118уд.вмин.АД—85/45мм.рт.ст.Животмягкий,безболезненный.Праваядоляпеченивыступаетизподреберьяна1,5см,эластичнойконсистенции.

138

Селезенканепальпируется.Мальчиклегковозбудим,плохозасыпает.Метеочувствителен.Егоукачиваетвтранспорте.Мочеиспусканиядо5развсутки,безболезненные.Стулнеустойчивый.

Общийанализмочи:относительнаяплотностьмочи—1012,белок—0,9г/л,эр.свежиеиизмененные—40–50вп/з,лк—3–5вп/з,цилиндрыгиалиновые—1–3вп/з,слизь—++.

ПробаЗимницкого:дневнойдиурез—270мл,ночной—350мл,колебанияотносительнойплотностимочи—1005–1008.

Oбщийанализкрови:эр. —3,8х1012/л,Нв—103г/л,лейк. —6,0х109/л,э—2%,п/я—3%,с/я—53%,лф—42%,м—8%,СОЭ—10мм/час.

Биохимическийанализкрови:креатинин—90мкмоль/л,сахар—5,0ммоль/л,АЛТ/АСT—35/30ммоль/л,холестерин—5,0ммоль/л,общийбелок—72г/л,альбумины—56%,глобулины—44%:альфа1-—4%,альфа2-—10%,бета-—11%,гамма-—19%,СРБ—положительный,АСЛО—250ед.Клиренсэндогенногокреатинина—80мл/мин.


дачи)исследования.3. Назначитьнеобходимоебольномулечение.4. Возможныеосложнения.5. Исход.6. Диспансеризация.

ЗАДАЧА 144Мальчик,3,5года,поступилвстационарссимптомамизаболе-

вания:задержкамоторного(нестоит,неходит)ифизическогораз-вития(отстаетвростеимассетела,полидипсияиполиурия,валь-гуснаядеформациянижнихконечностей).

Ребенокотпервой,желаннойбеременности,доношен,родывсрок,самостоятельные.Беременностьпротекаласгестозомвпервые3месяца.За1,5годадонаступлениябеременностиивпервые4месяцабеременностиимелаконтактсанилиновымикрасителями.Профессияматери—маляр.Массаприрождении3000г,длина50см.Грудноевскармливаниедо1года3-хмесяцев.Прикормывве-

139

денысвоевременно.Аппетитповыбору.Ребенокотставалвфизи-ческомразвитии,первыезубыпрорезалисьводингод.

Состояниеребенкатяжелое.Выраженинтоксикационныйсин-дром:вялый,бледный.Масса8кг,длина73см(попараметрамфизическогоразвитиясоответствуютребенкупервогогодажизни).Кожныепокровы,губы,слизистаяоболочкаполостиртасухая.Выраженаполидипсия,пьетсжадностьюкрупнымиглотками,выпи-ваетстаканжидкости;плачет,тянетсякводе,соку;проситжестами,чтохочетпить.Говоритотдельныеслова.Тургортканейснижен.Периферическиелимфоузлынеувеличены.Лобные,теменныебугрыувеличены,пальпируютсяреберные«четки»,выраженаГаррисоноваборозда.Дыханиепуэрильное.Границысердцавнорме.Тонысердцаясные,сокращенияритмичные.АД—85/40ммрт.ст.Животуве-личенвобъеме,праваядоляпеченивыступаетиз-подкраяребернойдугидо3,5см.Пальпируетсякрайселезенки.

Общийанализмочи:относительнаяплотность—1005,белок—0,09г/л,эритроциты—8–10клетоквп/з,цилиндрыгиалиновые—1–2вп/з.

Белоксывороткикрови:60г/л,альбумин—34г/л,холестерин—7ммоль/л,мочевина—16моль/л,креатинин—400мкмоль/л,кли-ренсэндогенногокреатинина—29мл/мин.Калий—3,4ммоль/л,натрий—128ммоль/л,кальций—1,8ммоль/л,фосфор—3ммоль/л.рНсывороткикрови—7,24,BE(–9,5ммоль/л),SB(–16ммоль/л),АВ(–16,5ммоль/л).

УЗИ почек: отсутствие правой почки. Левая почка5,4x2,5x0,8см.Отсутствиедифференцировкикорковогоимозго-вогослоев.Повышенаэхоплотностьтканей.

ЗАДАНИЕ1. Поставитьпредварительныйдиагноз.2. Вашпландообследования.3. Дифференциальныйдиагноз.4. Прогноз.

ЗАДАЧА 145

ДевочкаК.,15лет,поступиласжалобаминаповышениетемпе-ратурытеладо38–39°C,слабость,снижениеаппетита,появление

140

сыпирозовогоцветаналице,выпадениеволос,миалгии,артралгии,похудание(масса35кг).За1,5мес.догоспитализациидевочкаимеласильноеохлаждение.Отмечалсяподъемтемпературы,нарасталивсевышеперечисленныесимптомы,уменьшилсясуточныйдиурез,макрогематурия,головнаяболь,повышениеАД.Направительныйдиагнозрайоннойбольницы:острыйгломерулонефрит,нефрити-ческийсиндром.Лечениепоместужительства:стол7Б,режимпостельный,преднизолон—30мгв/внафиз.растворе100мл,диу-ретикивтечениеодногомесяцабезэффекта.

Состояниебольнойтяжелое.Настроениеподавленное.Нарядусналичиемрозовойпятнистойсыпинакожелицаотмеченоувели-чениепериферическихлимфоузловразмеромдогорошины:заты-лочных,заднешейных,подмышечных,чувствительныхприпаль-пации.Миндалинынеувеличены.Дыханиевезикулярное.Границысердцавпределахнормы.Тонысердцаакцентированы,систолическийшумнаверхушке.Пульс—106уд.в1мин.,АД—150/100ммрт.ст.Печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина3см,эластическойконсистенции.Впервыесуткипребываниявстационаревозниклисудорогиспотерейсознания.

Общийанализмочи:относительнаяплотность–1017,белок—1,32г/л,эритроцитынеизмененные/измененные—до100клетоквполезрения,лейкоциты—3–4клеткивп/з,цилиндрыгиали-новые—1–2вп/з.

Общийанализкрови:эр. —2,6х1012/л,Нв—80г/л,лейк. —3,2x109/л;э–1%,п–2%,с—58%,л—30%,м—3%,тромб. —87х109/л.СОЭ—52мм/час.

Биохимическоеисследованиекрови:общийбелок—70г/л,альбу-мины—43,8%,глобулины—56,2%(альфа1-—6%,альфа2-—10%,β-—12%,γ-—26,2%).АСЛО—250единиц,сахар—3,9ммоль/л,холестерин—6,9ммоль/л,мочевина—12ммоль/л,креатинин—120мкмоль/л.Клиренсэндогенногокреатинина—51мл/мин.


дачи)исследования.3. Назначитьнеобходимоелечение.

141

4. Возможныеосложнения.5. Диспансеризация.

ЗАДАЧА 146

БольнаяМ.,4года(масса15кг,рост93см),поступиласжало-баминаболивживотеипояснице,температурутела38°C,рвоту,частоемочеиспускание.Стулнормальный.Госпитализированавхирургическоеотделениесподозрениемна«острыйживот».Диагнознеподтвердился.Переведенавсоматическоеотделение.

Девочкаотпервойбеременности,котораяпротекаласобо-стрениемпиелонефрита.Родывсрок,затяжные.Массаприрождении3200г.НапервомгодудваждыперенеслаОРВИ.Профилактическиепрививкиповозрасту.Втечениепоследнегогодабеспокоятболивживоте.Состоронысердцаилегкихбезособенностей.АД—90/50ммрт.ст.Печеньвыступаетна2смнижекраяребернойдуги.Частотамочеиспусканий—10–12развсутки.С2-хлетотмечаютсяимперативныепозывынамочеис-пускания,недержаниемочи.Приэтомдевочкапринимаетвынуж-денноеположение—приседаниенакорточки,садитсяпромеж-ностьюнапятку.

Общийанализкрови:эр. —4,0х1012/л,Нв—120г/л,лейк. —12,0х109/л;э—2%,п—4%,с—50%,л—34%,м—10%,тромб. —180х109/л.СОЭ—28мм/час.

Общийанализмочи:относительнаяплотность—1010,белок—0,165г/л,лейкоциты—35–40вп/з,местамископлениядо10вп/з,единичныегиалиновыецилиндрывп/з.

ПробапоЗимницкому:дневнойдиурез—300мл,ночной—450мл.Объемпринятойжидкости—одинлитр.Колебанияотноси-тельнойплотности—1003–1012.

Биохимическоеисследованиекрови:общийбелок—68г/л,аль-бумины—48%,глобулины—52%(альфа1-—6,8%,альфа2-–14%,β-—11,2%,γ-—20%);СРБ—положительный,креатинин—70мкмоль/л,клиренсэндогенногокреатинина—92мл/мин.Мочевина—6мкмоль/л.Холестерин—4ммоль/л,билирубин—10,2ЕД/л;АЛТ/АСТ—18/9,2Ед/л,сахар—4,5ммоль/л.

142

ЗАДАНИЕ1. Оценитьфизическоеразвитие.2. Поставьтепредварительныйдиагноз.3. Вашпланобследованийбольной.4. Принципылечения.5. Вконсультациикакихврачей-специалистовнуждаетсябольная?6. Ккакойгруппездоровьяотноситсябольная?Диспансеризация.

ЗАДАЧА 147

Госпитализированмальчик12лет.ВанамнезечастыеОРВИ,отит.В9летпослеперенесеннойангинывпервыевыявленыизме-ненияванализемочи:следыбелка,микрогематурия.Послеобнару-женияумеренногоповышенияэкскрецииуратовзаболеваниерас-цениликакдисметаболическуюнефропатию.Вдальнейшемпоя-вилисьвялость,головныеболи.Кврачунеобращались.ДоставленвстационарврачомнеотложнойпомощинаседьмойденьотначалаОРВИвсвязисухудшениемсостояния:резкаяслабость,головнаяболь,головокружение,бледность,холодныйпот,треморрук,рвота,отекивекиголеней.Артериальноедавление—150/100ммрт.ст.,олигурия,макрогематурия.Вприемномпокоеуребенкавзятакровьимочадляисследованиявэкспресс-лабораторию.Общийанализмочи:относительнаяплотностьмочи—1012,белок—3,3г/л,эри-троцитыпокрываютвсеполязрения.Мочевина—24ммоль/л.

Общийанализкрови:эритроциты—2,9x1012/л,Нв—106г/л,лейк. —4,0х109/л;э–1%,п—4%,с—60%,лф—25%,м—10%,СОЭ—32мм/час.

ЗАДАНИЕ1. Поставитьиобосноватьпредварительныйдиагноз.2. Вчемпричинарезкогоухудшениясостояниябольного?3. Назначение(собоснованием)необходимогобольномулечения.

ЗАДАЧА 148

БольнойГ.,1год1мес.,поступилвстационарсжалобамиматеринапериодическоеповышениетемпературыдо39–40°C,редкое

143

мочеиспускание,мутнуюмочу.Перечисленныежалобывпервыепоявилисьв5-месячномвозрасте.Проводимаятерапиянеприводиткстойкойремиссии.Обострениезаболеваниябыло3раза.

Ребенокотпервойбеременности,протекавшейсугрозойпре-рывания,токсикозомпервойполовины.Родыв38недель.Обвитиепуповинывокругшеи3раза.Массаприрождении3500г,длина52см.Периодноворожденностипротекалбезособенностей.Вана-мнезеОРВИ—4эпизода.Аллергоанамнезнеотягощен.

Объективно:состояниеприпоступлениисреднейтяжести.Масса9000г,рост72см.Отмечаетсябледностькожи.АД—80/40ммрт.ст.Отековнет.Влегких—везикулярноедыхание.Тонысердцаясные,ритмичные.Животмягкий,безболезненный.Почкинепальпируются.Среднесуточноечисломочеиспусканий,поданнымихрегистрациивтечение2-хсуток,достигает3–4.Объемвыделяемоймочизаодномочеиспусканиесоставил105–210мл,энурезанет,сонбеспокойный.

Общийанализкрови:эр. —4,3x1012/л,Нв—93г/л,лейк. —13,2xl09/л,э—2%,п—2%,с—58%,л—30%,м—8%,СОЭ—28мм/час.

Общийанализмочи:белок—0,09г/л,лейк. —1015вп/з,скоплениядо20вп/з,эритроцитыизмененные—2–7вп/з.Дневнойдиурез—410мл,ночной—210мл.Колебанияотносительнойплотностимочи—1005–1010.Клиренсэндогенногокреатинина—82мл/мин.

Посевмочинастерильность:выделенаE.coli100000микробныхтелв1мл,чувствительнаякамикацину,фураксиму,супраксу.


дачи)исследования.3. Назначить(собоснованием)необходимоебольномулечение.4. Возможныеосложнения.5. Прогноззаболевания.6. Диспансеризация.

ЗАДАЧА 149

Девочка5летнадиспансерномприемеуучастковоговрачапоповодухронического вторичногопиелонефрита (нафоне

144

патологическойподвижностилевойпочки).Надиспансерномучетесостоитодингод.Посещаетдетскийколлектив.Втечениегодаобо-стренийзаболеваниянеотмечалось.Получалапротиворецидивноелечениевтечение6месяцев.Жалобнепредъявляет.

Объективно:состояниеудовлетворительное.Отмечаетсябледностькожныхпокровов,тениподглазами.Отековнет.Девочкаудовлетво-рительногопитания.Слизистаяоболочкаполостиртачистая,розовая,двакариозныхзуба.Дыханиевезикулярное.Тонысердцаясные,сердцебиенияритмичные.ЧСС—90в1мин.АД—90/60ммрт.ст.Животмягкий,безболезненный.Печень,селезенканеувеличены.Симптом«поколачивания»поясничнойобласти—отрицательныйсдвухсторон.Стулежедневно,одинраз,оформленный.Мочится8развсутки.Дизурическихрасстройствнеотмечено.

Общийанализкрови:эритр. —4,86х1012/л,Hв—124.г/л,лейк. —5,6xх109/л,п—3%,с—48%,м—2%,эоз. —1%,лимф. —46%,СОЭ—14мм/час.

Биохимическоеисследованиекрови:глюкоза—5,1ммоль/л,общийбелок—64г/л,альбумины—58%,глобулины—42%:альфа1-—5%,альфа2-—8%,β-—13%,γ-—16%,мочевина—6,8мкмоль/л.

Общийанализмочи:относительнаяплотность—l025,лейкоциты—0–1вп/з,эритроциты—0–1вп/з,солиоксалатыкальция—сплошьвп/з.

АнализмочипоНечипоренко:лейкоциты—2000,эритроциты—35000в1млмочи.

ЗАДАНИЕ1. Определитегруппуздоровья.2. Рекомендуемые(дополнительнокимеющимсявусловииза-


ЗАДАЧА 150

БольнойГ.,1год1мес.,поступилвстационарсжалобамиматеринапериодическиеповышениятемпературыдо39–40°C,

145

редкоемочеиспускание,мутнуюмочу.Перечисленныежалобывпервыепоявилисьв5-месячномвозрасте.Проводимаятерапиянеприводиткстойкойремиссии.Обострениезаболеваниябыло3раза.

Ребенокотпервойбеременности,протекавшейсугрозойпре-рывания,токсикозомпервойполовины.Родыв38недель.Обвитиепуповинывокругшеи3раза.Массаприрождении3500г,длина52см.Периодноворожденностипротекалбезособенностей.Вана-мнезеОРВИ—4эпизода.Аллергоанамнезнеотягощен.

Объективно:состояниеприпоступлениисреднейтяжести.Масса9000г,рост72см.Отмечаетсябледностькожи.АД—80/40ммрт.ст.Отековненаблюдалось.Влегких—везикулярноедыхание.Тонысердцаясные,ритмичные.Животмягкий,безболез-ненный.Почкинепальпируются.Среднесуточноечисломочеиспу-сканий,поданнымрегистрацииихвтечение2-хсуток,достигает3–4.Объемвыделяемоймочизаодномочеиспусканиесоставил105–210мл,энурезанет,сонбеспокойный.

Общийанализкрови:эритр. —4,34х1012/л,Hв—93,3г/л,лейк. —13,2х109/л,э—2%,п/я—2%,с/я—58%,л—30%,м—8%,СОЭ—28мм/час.

Общийанализмочи:белок—0,09г/л,лейкоциты—10–15вп/з,скоплениядо20вп/з,эритроцитыизмененные—2–7вп/з.Дневнойдиурез—410мл,ночной—210мл.Колебанияотноси-тельнойплотностимочи1005–1010.Клиренсэндогенногокреати-нина—82мл/мин.

ПрипосевемочинастерильностьвыделенаE.coliвтитре1х105КОЕв1млмочи,чувствительнаякамикацину,аугментину,цефатоксину.



146

ЗАДАЧА 151

Ребенок,10мес.,поступилвотделениеострыхкишечныхинфекцийстипичнойклиникойострогогастроэнтерита.Впосевахкалаобнару-женаЕ.Coli0–157-Н7.Несмотрянаадекватнуюантибактериальнуютерапиюирегидратациюсостояниеребенкаухудшалось.Впервые3дняначалаотмечатьсярезкаябледность,инъекциясклер,пастоз-ностьлица.На4-йденьболезникожаприобреламягкийжелтушныйоттенок,местаинъекцийкровоточили,наголенях,бедрах—еди-ничныепетехиальныеэлементы.Мочитсяредко,скудно.Стул6–8развсутки,водянистый.Видимыхотековнет.Сохраняетсяпастоз-ностьлицаипоясничнойобласти.Ребенокоченьвял.Менингеальныесимптомыотрицательные.ЧСС—150–164уд.в1мин.ЧД—38–40в1мин.Аускультативно—дыханиежесткое,хриповнет.

Общийанализкрови:эр. —2,6х10/л,Нв—96г/л,выраженыанизоцитозипойкилоцитоз,лк—27х109/л,п/я—12%,с/я—40%,л—38%,м—10%.

Биохимическийанализкрови:общийбелок—53г/л,альбу-мины—37%,натрий—118ммоль/л,калий—5,6ммоль/л,кре-атинин—180мкмоль/л,мочевина—11,8ммоль/л.Клубочковаяфильтрация—52мл/мин.

Общийанализмочи:относительнаяплотностьмочи—1008,белок—1,65г/л,лейкоциты—15–18вп/з,эритроциты—30–40вп/з.

ЗАДАНИЕ1. Вашпредварительныйдиагноз.2. Вчемпричинарезкогоухудшениясостоянияребенка?3. Планлечебныхмероприятий.

147

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ И ИММУНИТЕТ

ЗАДАЧА 152

Ребенок,9месяцев,боленвтечениетрехдней.Температура38–39°C,беспокойный,аппетитснижен.Отмечаетсявлажныйкашельиобильныеслизистыевыделенияизноса.

Припоступлениивстационар:состояниесреднейтяжести,температура38,3°C,векиотечны,конъюнктивагипереми-рована.Нанижнемвекесправабелаяпленка,сняласьлегко,поверхностьнекровоточит.Лимфоузлывсехгруппувеличеныдо1–2см,безболезненные,эластичные.Нёбныеминдалиныифолликулыназаднейстенкеглоткиувеличены,зевгипере-мирован.Отмечаетсязатруднениеносовогодыхания,обильноеслизисто-гнойноеотделяемоеизноса.Влегкихжесткоедыхание,проводныехрипы.Тонысердцаритмичные,ЧСС—132уд./мин.Печень+3,5см,селезенка+1,5см.Физиологическиеотправ-лениябезпатологии.

Общийанализкрови:эритроциты—4,3х1012/л,Нв–133г/л,цв.п. —0,93,лейкоциты–10,9х109,э—2%,п/я—4%,с/я—38%,л—51%,м—5%,СОЭ—15мм/час.

Общийанализмочи:цвет—сол./желтый,прозрачность—про-зрачная,относительнаяплотность—1020,белок—0,3%,лейко-циты—1–3вп/з.

Биохимическийанализкрови:общийбелок—74,0г/л,моче-вина—5,2ммоль/л,АЛТ—32,2Ед/л,ACT—42,4Ед/л.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз.2. Определитепотребностьвдополнительномобследовании

иконсультациях.3. Назначьтелечение.

148

ЗАДАЧА 153

Мальчику7лет,заболелветрянойоспой,типичная,среднетя-желаяформа.На8-йденьотначалаболезнипоявилиськратковре-менные,неболеедвухминутгенерализованныесудорогиспотерейсознания.Температурателанепревышала37,3°C.

Приосмотресостояниетяжелое,сознаниеспутанное.Накожелица,туловища,конечностей—элементывысыпанийвстадиикорочек.Катаральныхявленийсостороныверхнихдыхательныхпутейнет.Дыханиежесткое,хриповнет.Тонысердцаприглушены,ритмправильный,ЧСС—82уд./мин.Животдоступенглубокойпальпации,мягкий.

Больнойадинамичен.Стоитнеуверенно,беспокоятголовокру-жения.Менингеальныхсимптомовнет.Небольшаясглаженностьносогубнойскладкислева.Речьдизартрична.

ПоложительнаяпробаРомберга,атакжепальце-носоваяиколен-но-пяточнаяпробы.

Общийанализкрови:эритроциты—4,2х10¹²/л,Нв—135г/л,лейкоциты—5,5х109/л,э—4%,п/я—2%,с/я—25%,л—64%,м—5%,СОЭ—7мм/час.Общийанализмочибезпатологии.

Анализспинномозговойжидкости:прозрачная,бесцветная,выте-каеткаплями,цитоз—39клеток(изних65%составляютлимфо-циты),белок—0,39г/л,реакцияПанди—слабоположительная,сахар—2,9ммоль/л.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.2. Скакимизаболеваниямиследуетпроводитьдифференциаль-

ныйдиагноз?3. Какиенеобходимопровестидополнительныеисследования?4. Назначьтелечение.5. Определитепоказанияквыписке.Каковпрогноз?

ЗАДАЧА 154

Ребенокввозрасте4-хмесяцевгоспитализированвбольницуна14-йденьболезнисдиагнозом:ОРВИ,пневмония?Двенедели

149

назаднафоненормальнойтемпературыихорошегообщегососто-янияпоявилсякашель.Несмотрянапроводимоелечениекашельучащалсяичерезнеделюсталприступообразным.Приступкашлясопровождалсябеспокойством,покраснениемлицаипериодическизаканчивалсярвотой.

Припоступлении:ребеноквялый,бледный,отмечаетсянебольшаяодутловатостьлицаикровоизлияниевконъюнктивуправогоглаза.Слизистаяротоглоткирозовая,чистая.Лимфоузлынеувеличены,влегкихжесткоедыхание,хрипыневыслушиваются.Тонысердцаясные,ритмправильный.Животмягкий,безболезненный,печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина1,5см,селезенканепаль-пируется.Стул,диурезвнорме.

Вотделенииотмечалосьдо25приступовкашлявсутки.Мокротавязкая,откашливаетсяплохо.Всемьедедушкабольногокашляетвтечениетрехнедель.

Общийанализкрови:эритроциты—4,0х1012/л,Нв—140г/л,лейкоциты—28,0х109/л,п/я—3%,с/я—20%,л—70%,м—7%,СОЭ—3мм/час.

Нарентгенограмме:усилениебронхо-сосудистогорисунка,повы-шениепрозрачностилегочныхполей,треугольнаятеньвсреднейдолеправоголегкого.Проведенобактериологическоеобследованиеслизиизносоглотки:результатотрицательный.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагнозиобоснуйтеего.2. Назначьтелечение.3. Дайтепрогноззаболевания.

ЗАДАЧА 155

Девочке8лет,больнавтечениенедели,отмечаласьзаложенностьноса,повышениетемпературытеладо38°C,болиприглотании.Былпоставлендиагноз«лакунарнаяангина»иназначенкларитро-мицин.Эффектаотпроводимойтерапииненаступило:сохраня-ласьвысокаятемпература,налетынаминдалинах,появиласьпри-пухлостьвобластишеисобеихсторон.Больнаябылагоспитали-зированасдиагнозом«дифтериязева?».

150

Припоступлении:температура39°C,лицоодутловатое,носовоедыханиезатруднено,голоссгнусавымоттенком,отмечаетсялегкаяиктеричностьсклер.Слизистаяротоглоткияркогиперемирована,наувеличенныхнёбныхминдалинахвыявленысплошныеналожениябеловато-желтоватогоцвета.Языкобложенбелымналетом.Видныувеличенныесобеихсторонпередне-изаднешейныелимфоузлы.Размерыдругихлимфоузловнепревышаютодногосмвдиаметре.Дыханиевезикулярное,тонысердца,звучные,ЧСС—100уд./мин.Животмягкий,безболезненный.Печеньвыступаетна4см,селе-зенка—на2смиз-подкраяребернойдуги.

Общийанализкрови:эритроциты—3,9х10¹²л,Нв—130г/л,лейкоциты—10,5х109/л,э—1%,п/я—3%,с/я—18%,л—40%,м—13%,атипичныемононуклеары—25%.СОЭ—20мм/час.

ИФАисследованиекрови:EBVVCAIgM—пол.,EBVЕАIgG—отр.,EBVNAIgG—отр.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз.2. Какиедополнительныеисследованиянужнопровести.3. Назначьтелечение.4. Определитепрогноз.

ЗАДАЧА 156

Ребенку3,5года,посещаетдетскийсад,заболелостропослеобедасповышениемтемпературытеладо39°C,былаповторнаярвота,жаловалсянаголовнуюболь.Вконцеднявозникликратковре-менныегенерализованныетонико-клоническиесудорогиспотерейсознания.Доставленвбольницубригадойскороймедицинскойпомощисдиагнозом«токсическийгрипп».

Припоступлениисостояниетяжелое.Температуратела39°C.Лежитсзапрокинутойголовой,стонет.Кожабледная,ссерымоттенком,наголеняхиягодицахнесколькогеморрагическихэлементов.Влегкихжесткоедыхание,тонысердцаприглушены.Пульснаперифери-ческихартерияхудовлетворительный,ЧСС—104уд./мин.,АД—90/50ммрт.ст.Животмягкий,крайпеченивыступаетна1,5см.Диурезсохранен.Сонлив,положительныесимптомыБрудзинского,Кернига.

151

Общийанализкрови:эритроциты—3,8х10¹²/л,Нв—120г/л,лейкоциты—17,0х109/л,п/я—27%,с/я—55%,л—10%,м—8%,СОЭ—35мм/час.

Анализликвора:мутная,белесоватаяжидкость,цитоз—5400клеток,нейтрофилы—100%,белок—1,5г/л.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз.2. Оценитерезультатыпредставленныхлабораторныхданных.3. Определитеобъемлечебныхмероприятийнадогоспиталь-

номэтапе.4. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 157

Девочке5лет,посещаетдетскийсад,заболелаостро:подъемтем-пературыдо38°C,кашель,насморк.Впоследующиетриднятемпе-ратурадержаласьнафебрильныхцифрах,катаральныеявленияуси-лились.Кашельгрубый,частый,отечностьвек, конъюнктивит,свето-боязнь.На4-йденьболезнитемпературателаподняласьдо39,5°C,налице,заушамипоявиласьпятнисто-папулезнаясыпь,котораявпоследующиедвадняраспространиласьнатуловищеиконеч-ности.Затемтемператураснизилась,состояниеулучшилось.

Навосьмойденьболезнипоявиласьголовнаяболь,быладву-кратнаярвота,затемвозниклигенерализованныесудорогиспотерейсознания.Ребенокбылсрочногоспитализирован.

Припоступлении:состояниекрайнетяжелое,ребенокбезсознания,былприступтонико-клоническихсудорог.Накожелица,туловища,конечностейимеетсяпигментация.Слизистаяоболочкирташеро-ховатая,слизистаяротоглоткиумеренногиперемирована.Влегкихжесткоедыхание,тонысердцаясные,ритмправильный.Животмягкий,печеньиселезенканеувеличены.Втечениесутокстуланебыло.

Общийанализкрови:эритроциты—4,0х1012/л,Нв—120г/л,лейкоциты—8,1х109/л,э—5%,п/я—3%,с/я—42%,л—43%,м—7%,СОЭ—22мм/час.

Спинномозговаяжидкость:прозрачная,бесцветная,вытекаетчастымикаплями,цитоз—32клетки(60%лимфоциты),белок—0,45г/л.

152

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз.2. Проведитедифференциальныйдиагноз.3. Перечислитенеобходимыелабораторныеисследования.4. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 158

Ребенок,6лет,заболелостросповышениемтемпературыдо38,5°C.Наследующийденьпоявиласьсыпьналице,туловище,конечностях.

Приосмотреучастковымврачомтемпература37,8°C,выяв-леноувеличениешейных,затылочныхлимфоузлов.Сыпьрозовая,мелкая,папулезнаянавсемтеле,спреимущественнымрасположе-ниемнаразгибательныхповерхностяхконечностей,безсклонностикслиянию.Приосмотреполостиртаобнаруженыкрасныепятнананёбе.Имеетсялегкаягиперемияконъюнктивиредкийкашель.Влегкиххриповнет,тонысердцаясные,ритмправильный.Животмягкий,печеньиселезенканеувеличены.

Придополнительномрасспросематериконтактысинфекцион-нымибольныминевыявлены.Матьбольногоребенканаходитсяна12-йнеделебеременности.

Общийанализкрови:эритроциты—4,1х1012/л,Нв—135г/л,лейкоциты—5,6х109/л,э—5%,п/я—1%,с/я—30%,л—53%,м—3%,плазматическиеклетки—8%,СОЭ—12мм/час.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз.2. Проведитедифференциальныйдиагноз.3. Назватьвероятныеосложнения.4. Назначьтелечениебольному.5. Мерыпрофилактикивотношенииконтактныхлиц.

ЗАДАЧА 159

Девочке8лет,заболелаостросподъематемпературытеладо39,0°C,появленияобщейслабости,сниженияаппетита,тошноты,боливправойподвздошнойобласти.Натретийденьпоявиласьсыпьнателе.

153

Приосмотреотмечаетсяодутловатость игиперемияшеи.Сыпьмелкая,пятнисто-папулезная,обильнаявобластикрупныхсуставов,вобластикистейистоп.Языкобложенбелымналетом,кромекон-чикаибоковыхповерхностей,накоторыхналетанет,отмечаетсягипертрофиясосочков.Увеличенышейные,подмышечные,под-челюстныелимфоузлы,безболезненные,до1,5смвдиаметре.Влегких—жесткоедыхание,тонысердцазвучные,ритмправильный.Припальпацииживотаопределяетсяболезненностьвправойпод-вздошнойобласти.Крайпеченивыступаетна3смиз-подребернойдуги.Селезенканеувеличена.


Биохимическийанализкрови:общийбилирубин—48,0мкмоль/л,прямойбилирубин—30мкмоль/л,АЛТ—1,63Ед/лиACT—1,84Ед/л.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз.2. Проведитедифференциальныйдиагноз.3. Перечислитедополнительныеметодыобследования.4. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 160

Мальчику6лет,заболелостро:подъемтемпературыдо38°C,боливживоте,повторнаярвота,недомогание.Диагнозучастко-воговрача—ОРВИ.Начетвертыйденьпотемнеламоча,наследу-ющийденьпоявиласьжелтушностьсклерикожи.Вдетскомсадувсоседнейгруппезапоследниетринеделизаболелидвоедетейсаналогичнойклиническойкартиной.

Припоступлениивстационаржалобнет,самочувствиеудов-летворительное.Температуранормальная.Склерыикожаикте-ричные.Языкобложенжелтоватымналетом,слизистаяоболочканёбасжелтымоттенком.Влегкихвезикулярноедыхание,хриповнет.Тонысердцазвучные,ритмправильный,ЧСС—96уд./мин.Животмягкий,доступенпальпации.Крайпечениплотноват,болезненный,

154

выступаетизподреберьяна2,5–3,0см.Селезенканепальпируется.Мочатемная.

Общийанализкрови:эритроциты—4,0х1012/л,Нв—130г/л,лейкоциты—5,4х109/л,э–1%,п/я—2%,с/я—49%,л—40%,м—8%,СОЭ—10мм/час.

Общийанализмочи:цвет—коричневатый,относительнаяплот-ность—1017,белок—нет,глюкоза—нет,лейкоциты—2–3вп/з,желчныепигменты—(+++).

Биохимическийанализкрови:билирубинобщий—87,5мкмоль/л,прямойбилирубин—50,3мкмоль/л,АЛТ—1100Ед/л,ACT—830Ед/л,тимоловаяпроба—9ед.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Выделитеведущиесиндромы.3. Проведитедифференциальныйдиагноз.4. Назначьтелечение.5. Составьтепланпротивоэпидемическихмероприятийвдет-

скомсаду.

ЗАДАЧА 161

Девочке11лет.Заболеваниеначалосьостросповышениятемпера-турыдо38,6°C,боливгорлеприглотании.Навторойденьболезнигоспитализированасподозрениемнапаратонзиллярныйабсцесс.

Изанамнезажизниизвестно,чтовпериодноворожденностиребенкубылпоставлендиагнозперинатальногопораженияЦНС,девочкасостояланадиспансерномучетеуневролога,доодногогодабылисделаныпрофилактическиепрививкиБЦЖидвукратноАДС–М.Послегодавсвязисразвившимсяэписиндромомбылоформленпостоянныймедотводотпрофилактическихпрививок.

Припоступлениисостояниетяжелое,девочкавялая,бледная,адина-мичная.Голоссдавленный.Кожныепокровычистые.Вподчелюстнойобластииверхнейчастишеисобеихсторонимеетсяотекмягкихтканей.Рототкрываетхорошо.Резкийотекмягкогонёба,язычка,миндалин.Нанёбныхминдалинахсобеихсторонплотныйналет,распространя-ющийсянадужкииязычок.Гиперемияслизистойоболочкисциано-

155

тичнымоттенком.Влегкихвезикулярноедыхание.Тонысердцапри-глушены,ритмправильный.Животмягкий,безболезненный.Печеньиселезенканеувеличены.Напятыйденьболезниснизилсядиурез.

Общийанализкрови:эритроциты—3,9х1012/л,Нв—120г/л,лейкоциты—12,0х109/л,э—0%,п/я–10%,с/я—60%,л—27%,м—3%,СОЭ—20мм/час.

Общийанализмочиприпоступлении:соломенно-желтая,относи-тельнаяплотность—1017,белок—0,033г/л,лейкоциты—2–3вп/з.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Составьтепланобследования.3. Проведитедифференциальныйдиагноз.4. Дайтепрогноззаболевания.5. Назначьтелечение.6. Составьтепланпрофилактическихмероприятий.

ЗАДАЧА 162

Ребенок3-хлет.Заболелостро:повысиласьтемпературателадо39,5°C,появиласьрвота,головнаяболь,затемжидкийстулдо8раз.Стулжидкий,обильный,затемскудный,сбольшимколи-чествомслизиипрожилкамикрови.Госпитализированнавторойденьболезни.

Припоступлении:состояниесреднейтяжести.Температура38,5°C,вялый.Кожабледная,синеваподглазами.Языкгустообложенналетом,сухой.Дыханиевезикулярное,тонысердцаясные,пульс124уд./мин.Животвтянут.Припальпацииболезненностьвлевойподвздошнойобласти,сигмовиднаякишкаспазмирована.Анусподатлив.Стулскудный,сбольшимколичествомслизи,зелениипрожилкамикрови.

Матьребенкаработаетповаромвдетскомсаду,которыйпосе-щаетееребенок,здорова.Одновременновразныхгруппахдет-скогосадазаболелиещенесколькодетейсклиническойкартиной:высокаятемпература,головнаяболь,жидкийстул.


156

Копрограмма:консистенция—жидкая,слизь—большоеколичество,мышечныеволокна—(++),нейтральныйжир—(+),лейкоциты—25–30вп/з,эритроциты—20–25вп/з,яйцагли-стовнеобнаружены,РПГАссальмонеллезнымдиагностикумомотрицательная.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Дополнитеобследование.3. Скакимизаболеванияминеобходимопроводитьдифферен-

циальныйдиагноз.4. Назначьтелечение.5. Составьтепланпротивоэпидемическихмероприятий.

ЗАДАЧА 163

Вполиклиникупоступилвызовкребенкуввозрасте8днейжизни.Причинавызова—«фурункулы»молочныхжелез.Удевочкиприосмотрекрикгромкий,эмоциональный.Поорганам—безособенностей.Наносуиналбуопределяютсямножественныебеловато-желтыеузелкиразмером1мм.Сосаниененарушено.Отмечаетсяувеличениемолочныхжелездо2смивыделениебелогосодержимогоизсосковбезпризнаковгиперемиивокруг.Приосмотреобластигениталийвыделилосьнезначительноеколи-чествослизисто-сукровичногоотделяемого.Лимфатическиеузлынепальпируются.

Ребенокотпервой,нормальнопротекающейбеременности,родывсроке39недель,безводныйпериод2ч.30мин.,предле-жаниеголовное.Массаприрождении3650г,длина52см,закричаласразу,кгрудиприложенавродовомзале,оценкапошкалеАпгар7/8баллов.Желтухафизиологическая.Физиологическаяубыльмассы3%.Пупочнаяранкавмоментосмотрасухая.Выписанаизроддоманапятыесутки.ПривитаотгепатитаВивакцинойБЦЖ.

ЗАДАНИЕ1. Каковвашдиагноз?Объяснитепричинувозникшегосостояния.2. Какойдолжнабытьтактикаврача?

157

ЗАДАЧА 164

Наконсультативныйприемобратилисьродителиребенка2,5месяцажизнисжалобаминазапорыизатяжнуюжелтуху.Приэтомобщеесамочувствиеребенканестрадает,сонненарушен,аппетитхороший,прибавкамассызапервыймесяцсоставила+600,0г,завторой—+850,0г.Неврологическиздоров,данныеНСГбезпатологии.Показательобщегобилирубинаввозрастедвамесяца—38,5мкмоль/л,АЛТ—27,0Ед/л,ACT—34,3Ед/л.

Приосмотреотмечаетсясубиктеричноеокрашиваниесклер,кожабледная.Лимфоузлывпределахнормы,поорганам—безособен-ностей,печеньукраяребернойдуги,мальчиккрупноготелосло-жения,впрочем,какиродители.Наследственностьнеотягощена.Ребенокродилсяпереношеннымвсроке42недели.Уженщиныотмечалисьартериальнаягипертензия,прибавкаввесезапериодбеременностисоставила+15кг,былахроническаяфетоплацен-тарнаянедостаточность,гестозлегкойстепенивтретьемтриме-стребеременности,отекиног,эутиреоз,получалаL-тироксин25мкг/сут.ийодомарин200мкг/сут.втечениетрехмесяцев.

Супругидонастоящейбеременностилечилихламидиоз.Мальчикродилсяпутемкесаревасечения,массой4600,0г,длиной56см.ОценкапошкалеАпгар6/8баллов.Вскармливаниегрудное.Стулбылрегулярнымпервыймесяцжизни,затемотмеченасклон-ностькзапору.

ЗАДАНИЕ1. Чтоможносказатьосостоянииздоровьяребенка?2. Поставьтеклиническийдиагнозипредложитепланнаблю-

дения.

ЗАДАЧА 165

ДевочкаА.4-хлет,страдаеталлергическойсыпью1,5месяца.Дерматологназначилстандартноеобследованиеилечение,аименно:фенистилиэнтеросорбентна10дней.Однакоаллергиянеисчезала,сыпьпериодическипоявляласьпотипурецидивиру-ющейкрапивницы,анаместевысыпанийоставалисьэлементы,

158

напоминающиеэкзему.Отмечалсязудкожи,приосмотревыяв-ленырасчесынаконечностях.Чесоткаисключена.Допрояв-ленийкожнойаллергииудевочкибылаОРВИлегкойстепени,которуюлечилисимптоматически.Матьсчитала,чтостаршаядочьздорова.Изсемейногоанамнеза:умладшейсестрыбыливыявленыипролеченыцитомегаловируснаяинфекция,респи-раторныйхламидиоз.

Приосмотрекожасухая,имеютсярасчесынаконечностях,очагилихенизациидиаметромдоодногосм.Подколенныеилок-тевыеямкичистые.Отмечаетсясимптом«грязныхколен».Зевспокоен,языкобложенгрязноватымналетом.Лимфоузлызадне-шейныеувеличеныдоодногосм,множественные,безболез-ненные.Поорганам—безпатологии,печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугисправана+1,5+2,0см.

Общийанализмочи:безпатологии.Общийанализкрови:Нв—137г/л,лейкоциты—6,2х109/л,э—5%,п/я—2%,с/я—59%,л—30%,м—4%,СОЭ—20мм/час.

Яйцаглистовнеобнаружены.Соскобсперианальныхскладок—отрицат.УЗИоргановбрюшнойполости:умеренныедиффузныеизме-

нениявпечени,функциональныйперегибжелчногопузыря.ОсмотрЛОР—безпатологии.ИФА-метод:антитела:лямблии-IgM(отр.),IgG(отр.);описторхисы–IgG(отр);токсокары(отр.);аскариды–IgM(отр.),IgG(отр.);Chl.pn.–IgM(отр.),IgG–1/40;CMV–IgG–1/25600,IgM(отр.);HSV–IgG(отр),IgM(отр.);TOXO–IgM(полож.),IgG(отр.);HBsAg(отр.),aHCV(отр.);VCAEBV–IgM(отр.),EA(отр.),NAIgG(отр.).Дополнительноизанамнеза:всемьювзяликотенказатримесяца

доболезнидевочки.Приповторномосмотренаспинеудевочкипоявилисьсвежиеэлементыпятнисто-папулезнойсыпиввидеочаговкрапивницыдиаметром1,5см.

159

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз.2. Пояснитерезультатыобследования.

ЗАДАЧА 166

Наконсультативныйприемиммунологаобратилисьродителиребенкаввозрасте10летсжалобаминавоспалениеправогоколен-ногосуставапродолжительностью1,5месяца.ЗаболелостропослеперенесеннойОРВИ,наследственностьблагополучна.Ревматологназначилортофен,больиотечностьуменьшились,носимптомывялотекущегоартритасохраняются.Утромвстаетиходитбезболииутреннейскованности.Периодическибеспокоитсубфебрилитет.Травмы,ушибы,паденияотрицают.Спортомнезанимается.

Объективно:кожанормальнойокраски,нарукахцарапины,уве-личенылимфоузлызаднешейные,подчелюстные,подмышечныемножественные,безболезненные,до0,8смвдиаметреЗевчистый,миндалинырыхлые,увеличеныдо2ст.Легкиеисердцебезпато-логии.Печеньвыступаетсправана+0,5+1,0+1,5см,селезенкапаль-пируетсякраем.Физиологическиеотправлениявсегдавнорме.Движениявсуставахвполномобъеме,правоеколеновдиаметренаодинсмбольшелевого,движениянемногоограничены,безбо-лезненны,суставнегорячий.

Общийанализмочи:белок,сахар—отр.,относительнаяплот-ностьмочи—1024,клеткиплоскогоэпителия—единичныевполезрения,лейкоциты—0–2вп/з,эритроциты—1–2вп/з.

Общийанализкрови:Нв—120г/л,лейкоциты—6,4х109/л,э—7%,п/я—3%,с/я—41%,л—46%,м—3%,СОЭ—14мм/час.

Биохимическийанализкрови:общийбилирубин—19,6мкмоль/л,прямойбилирубин—0,7мкмоль/л,ACT—39,0Ед/л,АЛТ—28,2Ед/л,сахар—4,7ммоль/л,общийбелок—65г/л;aльфаl-—3,8,альфа2-—13,5,бета-—12,6,гамма-—19,0;СРБ—+,АСЛО—340ед.

ЭКГ—синусовыйритм78–83в1мин.,неполнаяблокадаправойножкипучкаГиса.УЗИоргановбрюшнойполостиипочек:уме-реннаягепатомегалия,увеличениегруппылимфоузловвворотахпечени,почкибезпатологии.

160

УЗИправогоколенногосустава—небольшойвыпотвполостьсустава.

Яйцаглистовнеобнаружены.Соскобсперианальныхскладок—отр.Р.Мантуежегодно—отр.Окулист — средыпрозрачные,дискизрительныхнервоврозовые.ЛОР—патологииневыявлено.ИФА-метод:антитела:лямблии–IgM(отр.),IgG(отр.);опистор-

хисы–IgM(отр.),IgG(отр);токсокары(отр.);аскариды–(отр.);CMV–IgG-1/800,IgM(отр.);HSV–IgG–1/1600,IgM(отр.);Chl.pn.–IgM(отр.),IgG–(отр.);ureaplasma(отр.);mycoplasmahom.(отр.);TOXO–IgM(полож.),IgG–160МЕ/мл

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагнозиобоснуйтеего.2. Назначьтелечениеипландиспансеризации.

ЗАДАЧА 167

Ребенку6лет,стрехлетпосещаетдошкольноеучреждение.Родителиобратилиськиммунологусжалобаминапродолжительныйнавязчивыйкоклюшеподобныйкашельвтечение6месяцев,безтем-пературнойреакции,чащепослеутреннегосна,послепробежкиилиигры.МальчиквтечениегоданесколькоразболелОРВИ.Послеосмотравыявлено:состояниенетяжелое,кожачистая,миндалиныувеличеныдо2ст.,увеличенызаднешейные,подчелюстные,заты-лочныелимфоузлыдо1,0смвдиаметре,безболезненные,эластичные.

Влегких—везикулярноедыхание,сердце—тоныясные,выслу-шиваетсясистолическийшум,животбезболезненный,доступенпаль-пации,печеньвыступаетна2,5см,селезенкапальпируетсякраем,физиологическиеотправлениявнорме.

Общийанализмочи:цвет—светлый,белок—отр.,относи-тельнаяплотностьмочи—1018,лейкоциты—2–3вп/з,эритро-циты—0–1вп/з.

Общийанализкрови:Нв—117г/л,лейкоциты—8,6х109/л,цв.п—0,85,э—10%,п/я—1%,с/я—30%,л—53%,м—6%,СОЭ—7мм/час.

Рентгенологическиусиленсосудистыйрисуноквприкорневойзоне,теньсердцабезпатологии,синусысвободные.

161

Копрограмма:неперевариваемаяклетчатка+;мышечныеволокна+;лейкоциты—единичныевп/з,яйцаглистовнеобнаружены.

ИФА-метод:антитела:лямблии–IgG(отр.);токсокары–IgG(отр.);аскариды–IgG–1/800;TOXO–IgM(отр.),IgG(отр.);UREA–IgG(отр.).

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.Какиеэтиологическиефакторырискавы-

звалиреспираторныйсиндром?2. Назначьтелечение.3. Имеетсялирискформированиябронхиальнойастмы.

ЗАДАЧА 168

Мальчику11лет.Наблюдаетсявкардиоревматологическомцентредвагодасдиагнозомреактивныйартрит,получаетпроти-вовоспалительнуютерапию:сульфасалазин,ортофен,аппликациисДМСО.Рецидивыартритатриразавгод.Неоднократнообследо-валсянаинфекцииипаразитарныеинвазииметодомИФА:анти-тела:лямблии–IgG(отр.);токсокары–IgG(отр.);аскариды–IgG(отр.);описторхисы–IgG(отр);mycoplasma–IgG(отр.);Chl.pn.–IgM(отр.),IgG–1/40;CMV–IgM(отр.),IgG(отр.);HSV–IgM(отр.),IgG(отр.);EBVVCA–IgM(отр.),EA(отр.),NA(отр.);TOXO–IgM(отр.),IgG(отр.);UREA–IgG(отр.);РПГАквозбудителюпсевдо-турбекулуза(отр.)

Внастоящеевремяотмечаетсяочередноеобострениеартрита.Приосмотреправыйколенныйсуставувеличенвобъеме,недефор-мирован,движениявполномобъеме,суставнормальнойтемпе-ратуры.Остальныесуставыневоспалены.Проведеноповторноеобследование,методомИФАвыявленыантителакChl.pn.IgG1/160.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагнозиобоснуйтеего.2. Предложитетерапевтическуютактику.

162

ЗАДАЧА 169

Девочке12лет.Заболелаостровоктябре,отмечаласлабость,тошноту,больвправомподреберье,натретийденьбылаодно-кратнаярвотаипоявиласьтемнаяокраскамочи.На4-йденьпоя-виласьжелтушностьсклер,авконцедня—иктеричностькожи.Госпитализированавинфекционноеотделениесдиагнозом«гепатит».

Приосмотресостояниесреднейтяжести,кожачистая,жел-тушная,сзудом,склерыиктеричные,лимфатическиеузлывнорме,поорганам—безпатологии,печень+2,5+3,0см,плотная,селезенканеувеличена.Мочатемно-коричневая,стулосветлен.Стретьегодняболезнипериодическинаблюдаетсясыпьтипа«крапивницы».

Результатыобследованиянапятыйденьболезни:Общийанализмочи:цвет—темно-коричневый,белок—отр.,

относительнаяплотностьмочи—1020,лейкоциты—0–2вп/з,эри-троциты—0–1вп/з.Общийанализкрови:Нв—132г/л,лейко-циты—4,2х109/л,э—12%,п/я—1%,с/я—41%,л—40%,м—6%,СОЭ—7мм/час.

Копрограмма:цвет—светло-желтый,неперевариваемаяклетчатка—++,крахмал—+,мыла—+++,желчныекислоты—+++,мышечныеволокна—+,лейкоциты—0–2вп/з,яйцаглистовнеобнаружены.

Биохимическийанализкрови:общийбилирубин—167,8мкмоль/л,прямойбилирубин—97,5мкмоль/л,непрямойбилирубин—70,3мкмоль/л,ACT—274,6Ед/л,АЛТ—368,0Ед/л,тимоловаяпроба—8,6ед.,холестерин—7,2ммоль/л(норма—6,01ммоль/л),3-липо-протеиды—47ммоль(норма—32ммоль),ЩФ—630,0ед/л(норма—350ед/л).

ИФА-метод:антитела:описторхисы(отр.);aHAV–IgM(полож.),IgG–1/800;aHCV(отр.);HbsAg(отр.),HbeAg(отр.),aHBcor–IgM(отр.),IgG(отр.),

aHBe(отр.),aHBs(полож.);лямблии(отр.);токсокары(отр.);аскариды-1/400.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз,обоснуйтеего,дайтетрак-

товкумаркеровИФА.

163

2. Найдитемаркерыхолестазаиобъяснитемеханизмегоформиро-вания.Назначьтеадекватнуюэтиопатогенетическуютерапию.

ЗАДАЧА 170

Девочка,1год1месяц.Уматеривовремябеременностибылиобна-руженымаркёрыaHCV+,уровеньАЛТиACTоставалсявпределахнормы.Ребенокродилсямассой3200г,пошкалеАпгар7/8баллов;массав12месяцев10,7кг.Жалобнет.Кожачистая.Лимфатическиеузлынеувеличены.Поорганам—безособенностейПечень+2,0,+3,0см,плотная,селезенканеувеличена.Прививкидоодногогодапроведеныпоплану.

Динамическоенаблюдениезаребенкомпоанализам

Возраст/ показатель

5-есутки

1 мес.

3 мес.

5 мес.

8 мес.

9 мес.

11 мес.

12 мес.

13 мес.

Общийбилирубин 80,5 17,8 18,4 15,5 15,9 - - 14,6 15,4

АЛТ 18 22 68 98 68 42 78 92 78ACT 24 26 54 76 48 34 58 72 54

aHCV + + + + +aHCVIgM неделали + + +aHCVIgG + + + + +aHCVNS3 + + +aHCVNS4 + - +aHCVNS5 + - -

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз,обоснуйтеего.2. Какиедополнительныеисследованиявырекомендуетесделать?

ЗАДАЧА 171

Девочкаввозрасте4летперенеслаОРВИ.Спустядвенеделиповторилосьповышениетемпературыдо38°C,отмечалисьдизу-рическиерасстройства,симптомыинтоксикации.

164

Приобследовании:Общийанализмочи:белок — 0,018г/л, относительнаяплотность

мочи —1020,лейкоциты—30–35вп/з,эритроциты—1–3вп/з.Общийанализкрови:Нв—104г/л,лейкоциты—9,6х109/л,

цв.п. —0,85,э—1%,п/я—5%,с/я—36%,л—54%,м—4%,СОЭ—18мм/час.

АнализмочипоНечипоренко:лейкоциты—12000,эритроциты–1500.Проведенолечениевстационарепосхеме:цефазолин—семьдней,фурагин—двакурсапо10дней,канефрон,витаминЕимагнеВ6—поодномумес.Втечениегоданаблюдаласьрегулярно,анализымочибыливпределахнормы.Ввозрасте4г.11мес.про-изошлоповторноеповышениетемпературыдо37,2°C,снижениеаппетита,вялость,недомогание.

Приосмотре:кожачистаябледная,увеличенызаднешейныеиподчелюстныелимфоузлыдо1см,множественные,эластичные,миндалинычистые,увеличеныдо2ст.,поорганам—безособен-ностей,с-мПастернацкогоотрицательный,диурезадекватный.Печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугидо+1,5см,селезенкапальпируетсякраем.

Общийанализмочи:белок—0,033г/л,относительнаяплотностьмочи—1018,лейкоциты—15–25вп/з,эритроциты—2–3вп/з.АнализмочипоНечипоренко:лейкоциты—6000,эритроциты—1000.Родителиотказываютсяповторнолечитьребенкаантибиоти-ками,былопроведенообследованиеметодомИФА:антитела:CMV–IgM(полож.),IgG–1/400;HSV–IgM(отр.),IgG(отр.);EBVVGA–IgM(отр.),EA(отр.),NA(отр.);Chl.pn.–IgM(отр.),IgG(отр.);Chl.r.–IgA(отр.),IgG(отр.);mycoplasmahom.–IgG(отр.);UREA–IgG(отр.);лямблии(отр.);токсокары(отр.).

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз.Чемвызванрецидивболезни?2. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 172

Мальчику13лет.Заболелостро,былподъемтемпературыдо38°Cпродолжительностьютридня,затемотмечалсясубфебрилитетпять

165

дней,вялость,недомогание,астения.Со2-годняболезниотмечалсямалопродуктивныйкашельприступообразногохарактерапослесна,вовремянагрузки,передсном.На6-йденьболезниприосмотрекожачистая,бледная,увеличенызаднешейныелимфатическиеузлы,влегкихперкуторно—укорочениевнижнихотделахподугломлопаткисправа,аускультативно—выслушиваетсяжесткоедыхание,влажныехрипыповсемполям.Тонысердцаясные—88уд./мин.,АД—115/70ммрт.ст.Печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина1,5см,селезенкапальпируетсякраем,физиоло-гическиеотправлениябезпатологии.

Общийанализмочи:белок—отр.,относительнаяплотностьмочи—1018,лейкоциты—0–2вп/з,эритроциты—0–1вп/з.

Общийанализкрови:Нв–115г/л,лейкоциты—7,6х109/л,цв.п. —0,85,э—5%,п/я—1%,с/я—34%,л—52%,м—8%,СОЭ—22мм/час.

R-снимокоргановгруднойклетки:усиленбронхососудистыйрисуноквприкорневойзоне,внижнейдолесправауплотнениеиинфильтративнаятень,синусысвободные.Заключение:правосто-ронняянижнедолеваяпневмония.

ИФА-метод:антитела:токсокары(отр.);аскариды(отр.);лямблии(отр.);CMV–IgM(отр.),IgG–1/800;HSV–IgM(отр.),IgG1/400;TOXO–IgM(отр.),IgG128МЕ/л;EBVVGA–IgM(отр.),EA(отр.),NA(отр.);Chl.pn.–IgM(отр.),IgG(отр.);mycoplasma–IgM(полож.),IgG1/80.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.ДайтетрактовкумаркеровметодомИФА.2. Назначьтеадекватнуютерапию.

ЗАДАЧА 173

Мальчику9лет.Приплановомобследованииобнаруженавысокаяактивностьтрансаминаз,сохраняющаясяболеесемимесяцев.Анамнезболезни:ребенкуввозрасте3-хлетбылипроведеныоперацияпоуда-лениюнейробластомысредостения,лучеваяихимиотерапия,гемотранс-фузии.Спустягодпослеоперациивыявленымаркерыгепатитанафоненормальногоуровня«печеночныхпроб»:HBsAg+,антиНВсlgG+,антиНВе+.Поопухолевомупроцессуотмечалосьпятьлетремиссии.

166

При контрольномбиохимическомисследованиикровичерез пятьлетвпервыеобнаруженоповышениепоказателейтрансаминазболее«шестинорм»,вдинамикесоснижениемзначенийдо«трехнорм»ивдальнейшембезвсякихпризнаковнормализации.Признаковжелтухинезафиксировано.Приосмотрепальпируетсяпеченьплот-но-эластичнойконсистенциисгладкойповерхностью,выступающаянижекраяребернойдугина+4+4+6см,селезенканеувеличена,отековикровотеченийнет.Проведенообследованиенамаркёрыгепатитов:антиНАVIgM-,антиНАVIgG1/800,HBsAg+,HBeAg+,антиНВсIgM+,антиНВсIgG+,антиНВе+,антиHBs-,антиНСV-,антиНСVcoreIgM-,антиНСVcoreIgG-,антиНСVNS3,4,5-,HDVRNA-,HBVDNA+,HGVRNA-,HCVRNA-.

ЗАДАНИЕ1. Обоснуйтеклиническийдиагнозидайтетрактовкусероло-

гическихмаркёров.2. Назначьтесхемулечения,обоснуйтепоказаниякпроведению

противовируснойтерапииисоставьтепландинамическогона-блюдениязапроцессомлечения.

ЗАДАЧА 174

Молодомучеловеку17лет,с13летвводилвнутривеннонар-котики.Сословбольного,гепатитомнеболел,желтухиникогданебыло.ОбследовалсянаВИЧ—антителаневыявлены.ДваждылечилсяотнаркоманииУсилиемволи11 месяцевназадпрекратилвводитьнаркотики,но пришлосьснимать«привыкание»приемомалкоголя,6месяцевназадпересталприниматьалкогольсодержащиежидкостиирешилобследоватьсянагепатиты.

Вбиохимическоманализекровипоказателиобщегобилиру-бинадостигалиуровня48,5мкмоль/л(Nдо20,5),АЛТ—78,4Ед/л(Nдо40),щелочнаяфосфатаза—144,0ед/л(Nдо80ед/л).

РезультатысерологическогопрофилякровиметодомИФА:аHAV–IgM1/100,IgG–1/800;HBs(отр.);HBe(отр.);aHBe(полож.);aHBs(полож.);aHBc–IgM(отр.),IgG(полож.);aHCV(полож.),aHCV–IgM(отр.);aHCVcor–IgG(полож.);aHCV–NS3(полож.),aHCV–NS4(полож.),aHCV–NS5(полож.).

167

ПЦРкрови:RNAHDV(отр.);RNAHGV(полож.);DNAHBV(отр.);RNAHCV(полож.),lbгенотип,вируснаянагрузка1,89x10c/ml..

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагнозиобоснуйтеего.2. Выберителечебнуютактику.Объяснитемеханизмдействия

противовирусныхпрепаратов.

ЗАДАЧА 175

Больному16лет,заболелостро,спроявлениямижелтухивмае2003года.Лечилсяиобследовалсявинфекционномотделениивтечение2,5месяца.Показателибилирубинаищелочнойфосфа-тазынормализовались,уровеньтрансаминазволнообразноколе-балсядостепени«1,5–3нормы»,значениетимоловойпробысохра-нялосьвпределах8,0единиц.Через4месяцаотначалаболезнибылповторнообследованметодомИФАнамаркеры:

антитела:лямблии(отр.);описторхисы(отр.);aHAV–IgM(полож.),IgG–(полож.);aHCV(отр.);HBs(отр.);HBe(отр.);aHBs(полож.);aHBe(отр.);aHBctotal;aHIV(отр).

ЗАДАНИЕ1. Клиническийдиагноз.Каковываширекомендациипообсле-

дованию,еслиэтонеобходимо?2. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 176

Ребенку1год8месяцев,усыновленввозрасте2,5месяца,послезатяжнойжелтухивыявленаактивностьферментов,более12месяцевсохраняетсягиперферментемиябезтенденциикнор-мализации.Больнойнаблюдаетсясдиагнозом«хроническийкриптогенныйгепатит».ПривитвакцинамиБЦЖидвукратноотгепатитаВ.

Неоднократнообследованнамаркерыгепатитов:aHAVIgG(отр.);aHCVсумм.(отр.);HBs(отр.);HBe(отр.);aHBe

(отр.);aHBs(полож.);aHBcсумм.(отр.).

168

антиНСV-антиНSVIgG-антиСМVIgM-,антиСМVIgG1/800,авидностъ97%VCAEBV

IgM-,NAEBVIgG-HHV6типа—отр.УЗИоргановбрюшнойполости:диффузныеизменениявпечени,

реактивныйпанкреатит.Объективно:головагидроцефальнойформы,отмечаетсязадержкапсихоречевогоимоторногоразвития,икро-ножныемышцыуплотненыиувеличенывобъеме.Лимфатическиеузлыединичныешейныедо5мм,затылочные—до3мм,легкиеисердцебезпатологии.Печеньвыступаетна+0,5смнижеребернойдуги,селезенканеувеличена.

ЗАДАНИЕ1. Какоезаболеваниеможноподозреватьикакойпланобследо-

ваниянеобходимопредложить?2. Определителечебнуютактику.

ЗАДАЧА 177

Мальчику2г.2мес.Заболелостро,повышениетемпературыдо39,5°C-39,7°Cвтечениетрехдней,катаральныхсимптомовнеотмечено.Начетвертыйденьзаболеваниятемпературанормали-зоваласьипоявиласьсыпьпятнисто-папулезногохарактера,блед-но-розовогоцветанагруднойклеткесраспространениемповсемутелу,беззудаПроведенопротивовирусноелечение:ацикловир—тридня,затемцитовир—тридня.

Oбщийанализкрови(6-йденьзаболевания):гемоглобин—115г/л,эритроциты—4,2х1012/л,гематокрит—33,7%,тромбоциты—87xl09/л,лейкоциты—4,5хl09/л,эозинофилы—0,9%,нейтрофилы—3,2%,лимфоциты—76,3%,моноциты–19,6%,СОЭ—4мм/ч.

Осмотренна7-йденьзаболевания.Состояниеудовлетвори-тельное.Кожабледная,умереннойвлажности,натуловище,яго-дицах,бедрах—мелко-папулезнаясыпьбледно-розовогоцвета,необильная.Носовоедыханиесвободное.Слизистаяоболочкарото-глоткирозовогоцвета,гипертрофиянебныхминдалинпервойсте-пени,налетовнет.Пальпируютсязатылочныелимфатическиеузлы

169

3ммвдиаметре,единичные,эластичные,безболезненные;подче-люстныелимфатическиеузлы—8ммвдиаметре,единичные,без-болезненные;задне-шейныелимфатическиеузлы—5ммвдиа-метре,множественные,безболезненные.Приаускультациивлегкихвыслушиваетсявезикулярноедыхание,хриповнет,ЧД—28вмин.Тонысердцаясные,ритмправильный,ЧСС—116уд./мин.Животприповерхностнойиглубокойпальпациимягкий,безболезненный.Печеньпальпируетсяна2смнижеребернойдугипосредне-клю-чичнойлинии,крайэластичный,безболезненный.Стулежедневно,оформленный.Диурезнеизменен

Ребенокот2-йбеременности,протекавшейнафонеугрозыпре-рываниявпервомтриместребеременности,отечногогестозаифето-плацентарнойнедостаточностивтретьемтриместре.Родывторые,всроке39недель,массаприрождении3400г,длина52см,оценкапошкалеАпгар7/8баллов.Выписанизроддоманачетвертыесуткижизнисклиническимдиагнозом«сочетаннаягипоксиялегкойсте-пени».Естественноевскармливаниедо6мес.Росиразвивалсясоот-ветственновозрасту.Наблюдалсяневрологомдоодногогодасдиа-гнозом«перинатальноепоражениецентральнойнервнойсистемы,синдромликвородинамическихнарушений».Ввозрасте6месяцевбылобследованнацитомегаловирус,вирусгерпеса6-готипа,Эпштейн-Баррвирус,токсоплазмозметодомИФАиПЦРкрови—результатотрицательный.Дошкольноеучреждениенепосещает.Ванамнезеодинразперенесоструюреспираторнуювируснуюинфекцию.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтепредварительныйдиагноз.2. Какиелабораторныеисследованиянеобходимовыполнитьдля

подтверждениядиагноза?3. Назначьтеэтиотропнуютерапию.

ЗАДАЧА 178

Девочка,4г.3мес.,обратиласьсжалобаминачастыеангиныс3,5-летнеговозраста(9эпизодов).Изанамнезазаболеванияизвестно,чтоангиныначинаютсясповышениятемпературыдо40°C,протекаютсафтознымстоматитом,фарингитом,подчелюстнымлимфаденитом,

170

сопровождаютсяпоявлениемболивживоте,лейкоцитозом,нейтро-филезом,увеличеннойСОЭ(табл.1).Применениеантибактери-альнойтерапии(амоксициллин/клавуланат,цефалоспорины,макро-лиды)несокращалодлительностьлихорадки.Внутримышечноевведениепреднизолонавпервыесуткизаболеваниявдозе30мгпривелокнивелированиюлихорадкииафтнаслизистойоболочкеполостиртавтечениесуток.Применениестрептатестанавысотелихорадкидляэкспресс-диагностикистрептококковойинфекциив3г.9мес. —отрицательныйрезультат.

Таблица 1

Показатели общего анализа крови

Показатели

3 г.

6 ме

с.

анги

на

3 г.

8 ме

с.

анги

на

3 г.

8 ме

с.

(здо

рова

)

3 г.

9 ме

с.

анги

на

3 г.

ll ме

с.

анги

на

4 г.2

мес

. ан-

гина

4 г.

2 ме

с.

(здо

рова

)

4 г.3

мес

. ан-

гина

Лейкоциты(109/л) 5,5 15 5,8 7,9 15,3 12,8 4,9 13,9

Нейтрофилы,% 37 78 39 73 83 79 32,3 76

Нейтрофилы(109/л) 2,04 11,7 2,26 5,76 12,69 10,11 1,59 10,56

Лимфоциты,% 60 17 58 21 12 19 59,2 18

Лимфоциты(109/л) 3,3 2,55 3,36 1,66 1,84 2,43 2,92 2,50

Моноциты,% 1 4 3 4 5 2 4,9 5

Моноциты(109/л) 0,06 0,60 0,17 0,32 0,77 0,26 0,24 0,69

Эозинофилы,% 2 1 0 2 0 0 1,1 1

Эозинофилы(109/л) 0,11 0,15 0 0,16 0 0 0,05 0,14

Гемоглобин,г/л 135 108 130 118 122 118 124 122

Эритроциты(1012/л) 4,85 3,87 4,48 3,6 3,93 4,36 4,56 4,51

Тромбоциты(109/л) 223 209 255 195 255 196 259 207

СОЭ,мм/ч 17 19 29 12 20 21 8 19

171

В3г.7мес.девочкаперенеслаинфекционныймононуклеозсреднейтяжести.Приисследованииобщегоанализакровивстационаребыливыявлены:лейкоциты—25,5x109/л,нейтрофилы—18,3х109/л,лим-фоциты—6,63x109/л,моноциты—0,51x109/л,гемоглобин—111г/л,СОЭ—36мм/ч;вбиохимическомисследованиикровиACT—28Ед/л,АЛТ—17Ед/л,билирубинобщий—9,3мкмоль/л,щелочнаяфосфатаза—150ед/л;ПЦРкрови:DNAEBV—обнаружено,DNACMV—необнаружено,DNAHHV6—необнаружено.

Ввозрасте4г.3мес.,обследованаметодомПЦР:всоскобесослизи-стойротоглотки—Эпштейн-Баррвирус71С/10*5кл.(l,851gC/10*5m),цитомегаловирус28С/10*5кл.(1,441lgC/10*5кл.),вирусгерпесачеловека6-готипа74С/10*5кл.(1,871lgC/10*5кл.);одновременнопроведеноПЦРкрови,выявленыЭпштейн-Баррвирусивирусгер-песачеловека6-готипаснизкойвируснойнагрузкой(табл.2).

Таблица 2

Молекулярно-биологическое исследование крови (ПЦР)

Вид исследования 3 г. 7 мес. 3 г. 8 мес. 4 г. 3 мес.

ВирусЭпштейна-Барр(DNAEBV)

Обнару-жен

Обнаруженоменее5копийDNAEBV/10E5клеток

Цитомегаловирус(DNACMV)

Необна-ружен

Необнаружен(менее5копийDNACMV/10E5клеток)

Вирусгерпесачеловека6-готипа(DNAHHV6)



Обнаруженоменее5копийDNAHHV6/10E5клеток

Вируспростогогерпеса1-готипа(DNAHSV1)

Необнаружен

Вируспростогогерпеса2-готипа(DNAHSV2)

Необнаружен

ДевочкевыполненоисследованиекровиметодомИФА(4г.3мес.),выявленыIgGCMV3,84МЕ/мл,IgMCMV—необнаружены,EBVVСAIgM,EAIgG—отрицательныйрезультат,NAIgG—положи-тельный.Результатыиммунологическогоисследованияпредстав-ленывтаблице3.

172

Таблица 3

Показатели иммунологического исследования крови

Показатель Результат исследования

Референтные значения

1 2 3Лейкоциты(109/л) 6,20 5,18–8,42

Лимфоциты(109/л)(%)2,63 2,21–4,1942,4 38,00–53,00

Моноциты(109/л)(%)0,30 0,10–0,604,90 2,00–10,00

Гранулоциты(109л)(%)3,27 2,00–4,7652,70 -

Гемоглобин(г/л) 113,00 115,00–135,00Гематокрит(%) 34,10 34,00–40,00Тромбоциты(109/л) 317,00 180,00–320,00Эритроциты(1012/л) 4,29 4,00–5,20С-реактивныйпротеин(мг/л) 1,10 0,00–10,00АСЛ-0(МЕ/мл) 0,00 0,00–250,00Ревматоидныйфактор(IgM)(МЕ/мл) 2,58 0,00–20,00А/ткцитрул.модифиц.виментину(ANTI–MCV) 4,17 0,00–20,00

IgA(г/л) 1,60 0,19–1,45IgM(г/л) 1,30 0,38–1,20IgG(г/л) 11,50 5,50–11,60Циркулирующиеиммунныекомплексы(Ед.) 47,00 21,91–83,49СЗ(г/л) 0,77 0,90–2,10С4(г/л) 0,17 0,10–0,40

В-лимфоциты(CD19+)(109/л)(%)0,42 0,30–0,7015,80 21,00–28,00

Т-лимфоциты(CD3+)109/л(%)1,96 1,93–3,0774,60 62,00–69,00

Т-хелперы(CD3+CD4+)(109/л)(%)1,05 0,90–1,5040,10 30,00–40,00

Т-цитотоксические(CD3+CD8+)(109/л)(%)0,76 0,70–1,1029,00 25,00–32,00

Т-активированные(HLA-DR+CD3+)(%) 5,40 -

173

NK-клетки(CD3-CD16+CD56+)(109/л)(%)0,21 0,13–0,478,00 8,0–15,00

TNK(CD3+CD16+CD56+)(%) 7,10 0,00–6,00НСТспонт.(%) 1,00 7,83–25,51НСТстим.(%) 5,00 24,00–80,00Бактерициднаяактивностьлейкоцитов(%) 28,90 27,53–39,37Поглотительнаяактивностьмоноцитов(109/л)(%)

0,25 0,17–0,2583,70 65,52–88,34

Поглотительнаяактивностьнейтрофилов(109/л)(%)

3,03 3,9–3,9592,80 87,74–99,76

Вбиохимическоманализекровиизмененийневыявлено(4г.3мес.):билирубинобщий—11мкмоль/л,АЛТ—10,7Ед/л,ACT—27,2Ед/л,амилаза—49ед/л,щелочнаяфосфатаза—151ед./л,кальций—2,51ммоль/л.

Посевиззева(4г.3мес.):обнаруженаHaemophilusinfluenzaeвтитре4кл/мл,обладающаячувствительностьюкампициллину.

ПоданнымУЗИщитовиднойжелезы:скоплениеколлоидныхкиствпаренхимеправойдолищитовиднойжелезы,нельзяисключитьформированиеколлоидногоузла.Объемжелезысоответствуетвоз-растнойнорме.УровеньгормоновТТГ—1,28мМЕ/л,СТ4–13,28пмоль/л,АТ—ТПО<30,8МЕ/л.

Длялечениягерпетическойинфекциидевочкавтечениегоданеоднократнополучалакурсыпротивовируснойииммунотропнойтерапии(изопринозин,арбидол,анаферон,ацикловир,имунорикс,полиоксидоний)безклиническогоэффекта,эпизодыангинрециди-вировалиежемесячно.

Изанамнезажизни:уматериприбеременностибылиОРВИвпервомтриместре,угрозапрерыванияв16нед.,анемия1-йсте-пени.Родывсроке38недель,гестозлегкойстепени,умеренноемноговодие,сомнениевцелостностипоследа,ручноеобследованиеполостиматки,рождениесправойручкой.Массаприрождении4170г,длина53см,окружностьголовы34см,окружностьгруди35см,оценкапошкалеАпгар7/8баллов.Выписанаизроддомана7-есуткижизнисклиническимдиагнозом:сочетаннаягипоксиялегкойстепени.Крупныйплод.Грудноевскармливаниедо6мес.

1 2 3

174

Впериоденоворожденностинаблюдаласьзатяжнаяжелтухадо1мес.Ввозрасте2-хмесяцевбыливыявлены:нейтропения—0,696x109/л,гипербилирубинемия(билирубинобщий—57,5мкмоль/л,билирубинпрямой—7,5мкмоль/л),гепатомегалия,спленомегалия,умереннаятимомегалия.Нейтропениясохраня-ласьдоодногогода(нейтрофилы—1,22x109/л),в2годаотмеченанормализацияуровнянейтрофилов(1,92x109/л).

Наследственностьотягощенаполинииотца(бабушкаиотецстрадаютангинами),уматери—стоматит.Объективнонамоментосмотранавторыесуткизаболе-

вания:состояниесреднейтяжестизасчетинтоксикационногосиндрома.Температура38,5°C.Кожабледная,сухая,горячаянаощупь.Слизистаяоболочкаротоглоткиумеренногипереми-рована,гипертрофияминдалин1-йстепени.Справанамягкомнёбеиминдалинеафтозныеэлементыдо0,5–1см.Лимфатическиеузлышейнойгруппымелкие,множественные,подчелюстныеипереднешейныедо1см,эластичные,неспаянысокружаю-щимитканями,безболезненные.Носовоедыханиесвободное.Влегкихдыханиевезикулярное.Тонысердцаясные,ритмпра-вильный.Животмягкий,безболезненныйвовсехотделах.Печеньна1смнижеребернойдуги,селезенканепальпируется.Стулоформленный.

Впериодмеждулихорадочнымиатакамидевочкачувствуетсебяхорошо,активна,любознательна,легкоидетнаконтактсдетьмиивзрослыми.Объективновмежприступныйпериод:состояниеудовлетворительное,кожачистая.Слизистаяоболочкадужекмин-далинумеренногиперемирована,сохраняетсягипертрофиямин-далин1-йстепени.Лимфатическиеузлышейнойгруппымелкие,множественные,единичные,доодногосм.Носовоедыханиесво-бодное,влегкихдыханиевезикулярное,подругиморганам—безособенностей.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтеиобоснуйтепредварительныйдиагноз.2. Ккакомуспециалистунеобходимоотправитьребенкадля

подтверждениядиагнозаидальнейшегообследования?3. Какиеметодытерапиивозможныприданномзаболевании?

175

ЗАДАЧА 179

Мальчику8месяцев.Родилсяотпервойбеременности,родыопера-тивные,массаприрождении3200г.Росиразвивалсясоответственновозрасту,находилсянаестественномвскармливании,вакцинировантрехкратнопротивкоклюша,столбняка,дифтерии.Черездвенеделипослепереводанаискусственноевскармливаниеребенокпереноситгнойныйменингит.Приосмотревстационаревыявленагипоплазияминдалин,гипотрофия1-йстепени.Титрантителкпрививаемыминфекциям:дифтерия—0,столбняк—1:10.Иммунологическоеобследование:CD3+лимфоциты3,1х109/л,CD3+CD4+лимфоциты1,8х109/л,CD3+CD8+лимфоциты1,2х109/л,CD19+лимфоциты0,0,IgG0,6г/л,IgMиIgAотсутствуют.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтеиобоснуйтепредварительныйдиагноз.2. Ккакомуспециалистунеобходимоотправитьребенкадляпод-

тверждениядиагнозаидальнейшегообследования?3. Какиеметодытерапиивозможныприданномзаболевании?

ЗАДАЧА 180

Мальчику1год.Отпервойбеременности,родысрочные,массателаприрождении3100г.Спервогомесяцажизниотмечалисьпроявлениядерматита,сдвухмесячноговозраста—тромбоцито-пения,проявлениягеморрагическоговаскулита,гепатоспленоме-галия;в 6мес. —отекКвинке;в8мес. —детскаяэкзема,рециди-вирующийотекКвинке,стафилококковыйэнтероколитвтяжелойформе.Вобщеманализекрови:лейкоциты—9,0х109/л,тромбо-циты—12,0х109/л.Виммунномстатусе:Т-лимфоциты—2,5х109/л,В-лимфоциты—0,3х109/л,IgG—12,4г/л,IgM—0,6г/л,IgA—1,7г/л,IgE—1847МЕ/мл,ЦИК—186ед.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеиобоснуйтепредварительныйдиагноз.2. Скакимизаболеванияминеобходимопроводитьдифферен-

циальнуюдиагностику?

176

3. Какиеисследованиянеобходимовыполнитьдляподтвержде-ниядиагноза?

ЗАДАЧА 181

Девочке10мес.Заболелаостро,повышениетемпературыдо38,5°C,вялость,рвотаоднократно,жидкийобильныйводянистыйстул5развсуткиснеприятнымзапахом.Матьсамостоятельнодаваларебенкурегидронисмекту,безклиническогоэффекта.

Проживаютвчастномдоме,тричеловека,втомчислеодинребенок,надругиетерриторииневыезжали.Водупьеткипяченую,детскоепитаниепокупаютвмагазине(фруктовоепюре,творог,каша),овощноепюреимяснойфаршготовятсамостоятельно,козьемолококипяченое.

Ребенокосмотренучастковымпедиатромнавторыесуткизабо-левания.Температура37,5˚С.Беспокойна,охотнопьетводу.Кожабледная,умереннойвлажности,нормальнойэластичности,сыпинет.Носовоедыханиесвободное.Слизистаяоболочкаротоглоткигиперемированаумеренно,нёбныеминдалинынеувеличены.Языкобложенбелымналетом,саливацияснижена.Пальпируютсялим-фатическиеузлышейнойгруппы0,5смвдиаметре,единичные,безболезненные.Влегкихдыханиежесткое,хриповнет,ЧД—30вмин.Тонысердцаясные,ритмправильный,ЧСС—124уд./мин.Артериальноедавление—90/50ммрт.ст.Животприпальпациимягкий,болезненныйвоколопупочнойобласти,печеньпальпиру-етсяна1смнижеребернойдуги.Мочеиспусканиебезболезненное,кратностьнеизменена.Масса7560г,длина71см.

От5-йбеременности,2-хродов.Беременностьпротекалабезособенностей,Rh-кровьбезтитраантител,родывсроке40нед.,массаприрождении3450г,длина53см,оценкапошкалеАпгар8/9баллов.Изроддомавыписанана4-есуткижизнисдиагнозом«гипербилирубинеменияноворожденных».Смешанноевскарм-ливаниедо8мес.Раннеевведениеприкормовс3-хмес.возраста,козьемолокос1мес.Нейросонографияв3мес. —асимметриябоковыхжелудочков,субэпиндемальнаякистаслева.УЗИоргановбрюшнойполостив3мес. —безпатологии.Вакцинированаповоз-расту,безреакций.

177

Oбщийанализкрови:эритроциты—4,82х1012/л,гемоглобин—105г/л,лейкоциты—9,49х109/л,эозинофилы—0%,нейтрофилыпалочкоядерные—2%,нейтрофилысегментоядерные—20%,лим-фоциты—72%,моноциты—6%,СОЭ—3мм/ч.

Биохимическийанализкрови:билирубинобщий—8,2мкмоль/л,билирубинпрямой— 1,2мкмоль/л,АЛТ— 24,7Ед/л (норма0–45ед/л),ACT— 47,9Ед/л (норма15–60ед/л), глюкоза—4,42ммоль/л,мочевина—2,8ммоль/л(норма1,8–6,4ммоль/л),креатинин—43,6ммоль/л(норма45–105ммоль/л),кальций—2,32ммоль/л(норма2,2–2,65ммоль/л),калий—4,4ммоль/л,натрий—141,6ммоль/л,общийбелок—55,5г/л.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтедиагноз.2. Какиелабораторныеисследованиянеобходимовыполнитьдля

подтверждениядиагноза?3. Какиепротивоэпидемическиемероприятиянеобходимовы-

полнить?4. Назначьтенеобходимыйобъемтерапии.

ЗАДАЧА 182

Ребенку3г.10мес.Заболелподостро:покашливание,ринитнафоненормальнойтемпературы;напятыйденьболезни—повы-шениетемпературыдо38,5°Cвтечение5дней,покашливание,ринит;на11–12-йденьболезнитемператураповысиласьдо39–39,2°C,«хра-пящее»дыхание,увеличениелимфатическихузловшейнойгруппы.Получаллечение:кипферонректально—5дней,цитовир—4дня,дифлюкан—2дня,антипиретики,ацикловир—2дня,клацид—2дня.

Oбщийанализкрови(4-йденьболезни):эритроциты—4,65х10¹²/л,гемоглобин—122г/л,тромбоциты—282х109/л,лейкоциты—6,34х109/л,эозинофилы—1%,нейтрофилыпалочкоядерные—9%,нейтрофилысегментоядерные—31%,лимфоциты—45%,моно-циты–10%,плазмоциты—4%,СОЭ—26мм/ч.

Oбщийанализкрови(12деньболезни):эритроциты—4,2х1012/л,гемоглобин—115г/л,тромбоциты—240x109/л,лейкоциты—15,25х109/л,эозинофилы—2%,нейтрофилыпалочкоядерные—

178

10%,нейтрофилысегментоядерные—28%,лимфоциты—45%,моноциты—9%,плазмоциты—5%,СОЭ—49мм/ч.

Биохимическиеанализкрови(4-йденьболезни):ACT—46,0Ед/л,АЛТ—68,0Ед/л(норма—40Ед/л).

ПЦР-мазоксослизистойоболочкиротоглотки(7-йденьзаболе-вания)—ДНКЭпштейн-Баррвирус—положительныйрезультат,ДНКцитомегаловирус—отрицательный,ДНКвирусгерпеса6-готипа—отрицательный.

Осмотренна12-йденьзаболевания.Состояниетяжелое.Аппетитснижен.Кожабледная,умереннойвлажности,натуловищееди-ничныеэлементыпетехиальнойсыпи,периорбитальныйцианоз.Носовоедыханиеограничено,слизистаяоболочкаротоглоткияркогиперемирована,гипертрофиянебныхминдалинIстепени,налетысеро-белогоцветавидеполосок.Лимфатическиеузлыпередне-шейные1,5смвдиаметре,эластичные,умеренноболезненныеприпальпации,задне-шейные—6ммвдиаметре,множественные,эла-стичные,безболезненные.Аускультативно—влегкихдыханиежесткое,выслушиваетсянадвсемилегочнымиполями,хриповнет,ЧД—28вминуту.Тонысердцаясные,ритмправильный,ЧСС—128уд./мин.Животмягкий,безболезненный,печеньпальпируетсяна4смнижеребернойдуги,пальпируетсякрайселезенки.Стулодинразвденькашицеобразный.Мочеиспусканиенеизменено.

ВакцинировансогласноНациональномукалендарюпрофилак-тическихпрививок,втомчислепротивпневмококка(Пневмо-23).Респираторныезаболеваниявтечениегода—6раз.Дошкольноеобразовательноеучреждениенепосещает.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтепредварительныйдиагноз.2. Какиелабораторныеисследованиянеобходимовыполнитьдля

подтверждениядиагноза?3. Каковавашатактиканаблюденияилечениябольного?

ЗАДАЧА 183

Мальчику1год1мес.Обратилсянаамбулаторныйприемсжало-баминачастыереспираторныезаболеванияс8-месячноговозраста,

179

болелшестьраз.Заболеваниявозникаютчащевзимнийпериодвре-мени,температураповышаетсянеприкаждомэпизоде,симптомы:ринит,кашель.Антибактериальнуютерапиюполучалдвукратно:флемоксинсолютаб,сумамед.

Ребенокот5-йбеременности(1-яи2-ябеременности—мед.аборт,3-я—роды,ребенокздоров,4—регрессирующая).Беременностьпротекаланафонеугрозыпрерываниявпервомтриместре,в9нед. —кольпит,острыйфарингит,17нед. —ВСДпогипотониче-скомутипу,ОРВИ,бактериурия.Матьвовремябеременностиобсле-доваласьнахламидии,уреаплазму,микоплазму—результатотри-цательный.Родывсроке39нед.,массаприрождении3140г,длина50см,оценкапошкалеАпгар7/8баллов.

Выписанизроддомана5-есуткисклиническимдиагнозом:тран-зиторнаяжелтуха.Микрогеморрагиивкожулица.Затяжнаяжелтухабыладо3-хмес.Грудноевскармливаниедо5,5мес.Дакриоциститлевогоглаза,зондированиеслезныхканаловв3мес.Наблюдалсяневрологомдо10мес.сдиагнозом«перинатальноепоражениеЦНС,синдромпирамиднойнедостаточности,синдромвегето-вис-церальныхдисфункций».Поданнымнейросонографиив2мес. —асимметричнаядилатацияПРБЖслева,в8мес. —легкаядилатацияПРБЖслева.В1годмасса8800г,длинатела77см.

Oбщийанализкрови(1г.1мес.):эритроциты—4,49х10¹²/л,гемоглобин— 130г/л, гематокрит— 34,6%,тромбоциты—432,0х109/л,лейкоциты—10,5х109/л,гранулоциты—40,6%,лим-фоциты—53,1%,моноциты—6,3%,СОЭ—4мм/ч.

Иммунологическоеисследованиекрови(1г.1мес.):IgA—0,1г/л(↓),IgM—1,1г/л,IgG—2,0г/л,IgEобщий—7,9МЕ/мл,ЦИК—67Ед.,В-лимфоциты(CD19,CD20)—1,42х109/л,Т-лимфоциты(CD3+)—3,82х109/л,Т-хелперы(CD3+,CD4+)—2,42х109/л,Т-цитотоксические(CD3+CD8+)—1,04х109/л,NK-клетки(CD3-CD16+CD56+)—0,2х109/л,НСТспонт. —7%,НСТстим. —17%.

УЗИсердца(1г.1мес.):диастолическаядисфункциялевогожелу-дочка,дополнительнаяхордалевогожелудочка.

УЗИоргановбрюшнойполости(1г.1мес.):умеренноеувели-чениеправойдолипечени,перегибжелчногопузыря.

Биохимическийанализкрови(1г.1мес.):билирубинобщий—9,0 мкмоль/л, билирубин прямой— 1,25мкмоль/л,АЛТ—

180

20,4Ед/л,ACT—40,0Ед/л,щелочнаяфосфатаза—515ед/л,глюкоза—4,82ммоль/л.

УЗИвилочковойжелезы(1г.1мес.)—патологииневыявлено.В4мес.обследованметодомИФА:CMVIgM—отр.,CMVIgG—

положительный,титр1:100,авидность—15,9%;HSVIgM—отр.,HSVIgG—положительный,титр1:100,авидность—56,3%;ток-соплазмозIgM,IgG—отрицательныйрезультат.

Объективно:кожафизиологическойокраски,умереннойвлаж-ности,высыпанийнет.Носовоедыханиезатруднено.Слизистаяобо-лочкаротоглоткиумеренногиперемирована,миндалинынеуве-личены.Пальпируютсялимфатическиеузлышейнойгруппы5ммвдиаметре,множественные,эластичные,безболезненные.Приаускультациивлегкихвыслушиваетсяжесткоедыхание,хриповнет,ЧД—30вмин.Тонысердцаясные,ритмправильный,ЧСС—128уд./мин.Животприповерхностнойиглубокойпальпациимягкий,безболезненный.Печеньпальпируетсяна1,5смнижеребернойдугипосредне-ключичнойлинии,крайэластичный,безболезненный.Стулежедневно,оформленный.Диурезнеизменен.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтепредварительныйдиагноз.2. Ккакомуспециалистунеобходимонаправитьбольного?3. Какиелабораторныеисследованиянеобходимовыполнить

дляуточнениядиагноза?

ЗАДАЧА 184

Девочке4года.Обратиласьнаконсультативныйприемсжало-баминачастыереспираторныезаболеваниясодногогода,болеетежемесячновосенне-зимне-весеннийпериод,втечение2–3-хнедель,длительноринит.Детскоедошкольноеобразовательноеучреждениепосещаетс2,5года.

Ребенокотпервойбеременности,протекавшейнафонеток-сикозавпервойполовинебеременности.Родывсрок,массаприрождении3580г,длина53см,оценкапошкалеАпгар6/7баллов.Выписанаизроддомана6-есуткижизнисклиническимдиагнозом:сочетаннаягипоксиялегкойстепени.Естественноевскармливание

181

до4-хмесяцев.В9мес. —инфекционныйэнтероколит.Содногогоданаблюдаетсягематологомсдиагнозом«хроническаятромбо-цитопеническаяпурпура,влажнаяформа».Периодическивозни-каютносовыекровотечения.

В2г.4мес.девочкаобследованаметодомИФА:Сhl.trachomatisIgA,IgG—отрицательный;CMVIgM—отрицательный,CMVIgG—1:1600;HSVIgM,IgG—отрицательный;Myc.hominisIgG—отрица-тельный;EBVVCAIgM,EAIgG—отрицательный,NAIgG—поло-жительный;Chl.pneumoniaeIgM—отрицательный,IgG—1:40;ПЦРкрови—цитомегаловирус,Эпштейн-Баррвирус,токсоплазма—необнаружены.ПЦР-мазокиззева:цитомегаловирус—необна-ружен.Проведенолечениереспираторногохламидиоза,рекомендованапротивовируснаятерапия—виферон,ацикловир.ВдинамикеИФАкровив3года:CMVIgM—отрицательный,IgG—1:100,авидность74,7%;EBVVCAIgM,EAIgG,NAIgG—отрицательныйрезультат.

В3г.6мес. —реактивныйартритправогоколенногосуставаIстепениактивности,ФНIIстепени.ПовторнообследованаметодомИФА:CMVIgM—положительныйрезультат,CMVIgG—1:1600,Chl.pneumoniaeIgG—1:20.Проведенолечениецитомегаловируснойинфекции:ацикловир,иммуноглобулинвнутримышечнопятьраз.

В3г.10мес.ИФАкрови:CMVIgM—отрицательный,CMVIgG—1:1600,авидность69%;Chl.pneumoniaeIgM—отрицательный,IgG—1:10.

Oбщий анализ крови (4 года): эритроциты— 4,81х10¹²/л,гемоглобин—129г/л,гематокрит—37,7%,тромбоциты—178,0х109/л,лейкоциты—8,3х109/л,гранулоциты—37,7%,лимфоциты—57,5%,моноциты—4,8%.

Иммунологическоеисследованиекрови(4года):IgA—0,0г/л(↓),IgM—2,0г/л(↑),IgG—13,7г/л(↑),IgEобщий—182,9МЕ/мл,ЦИК—36ед.,В-лимфоциты(CD19,CD20)—0,62х109/л,Т-лимфоциты(CD3+)—3,62х109/л(↑),Т-хелперы(CD3+CD4+)—1,89х109/л(↑),Т-цитотоксические(CD3+CD8+)—1,27х109/л(↑),NK-клетки(CD3-CD16+CD56+)—0,28х109/л,НСТспонт. —3%(↓),НСТстим. —10%(↓),бактерициднаяактивность—34,4%,активностьфагоцитозамоноцитов—0,33х109/л(↑),активностьфагоцитозамоноцитов—82,8%,активностьфагоцитозанейтрофилов—2,94х109/л(↓),актив-ностьфагоцитозанейтрофилов—93,8%.

182

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтеклиническийдиагноз.2. Ккакомуспециалистунеобходимонаправитьбольного?3. Какиеметодылечениявыможетепредложить?

ЗАДАЧА 185

Участковомуврачупоступилвызовкребенку3-хлет,укото-роговечеромнаканунедваразабыларвотаижидкийстул.Ночьюещетриразабылжидкийстул,спалребенокбеспокойно.Изана-мнезавыяснено,чтоизгруппыдетскогосада,которыйпосещаетребенок,втечениепоследних5дней3детейбылигоспитали-зированывинфекционныйстационарсподозрениемнаострыйживот.Износанеобильныесерозныевыделения.Кожаобычнойокраски,влажная.Губысуховаты.Саливацияудовлетвори-тельная.Слизистаяоболочкаротоглоткиумеренногипереми-рована.Миндалинынеувеличены.Языкобложенбелесоватымналетом.Тонысердцаясные,влегкихвезикулярноедыхание.Животумеренновздут,припальпацииболезненный,урчащий.Печеньнеувеличена.Вовремяпальпацииотошлигазысобильнымводянистымстулом,спримесьюбелесоватыххлопьев.Мочитсякакобычно.

Температуравовремяосмотра37,5°C;ЧСС—96уд./мин.,частотадыхания—28в1мин.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Какиеисследованияможнорекомендоватьвамбулаторно-по-

ликлиническихусловиях?3. Какиесанитарно-эпидемиологическиемероприятиядолжен

осуществитьучастковыйпедиатр?4. Назначьтенеобходимоелечение.Обоснуйтеего.5. Какиевозможныеосложненияможнопредвидеть?6. Какпроводитьдиспансеризациюбольногопослеперенесен-

ногозаболевания?

183

ЗАДАЧА 186

Изстационарапотребованиюродителейвыписанмальчик2-хлетсдиагнозом«сальмонеллезгруппыD.enteritidis,гастроин-тестинальнаяформа,среднейтяжести,остроетечение».Вста-ционарребенокпоступилсемьднейназадсжалобаминаповы-шениетемпературыдо38,9°C,повторнуюрвоту,жидкийзло-вонныйстулспрожилкамикрови.ПриобследованииизфекалийбылавыделенаS.enteritidis.Проведенолечение:цефтриаксон,энтеросгель,оральнаярегидратация.Состояниевдинамикеулучшилось,нормализоваласьтемпературатела,прекратиласьрвота,стулсталкашицеобразнымснеперевареннымикомоч-камипищи.

Общийанализкрови:эритроциты—4,0х10¹²/л,Нв—135г/л,лейкоциты—9,0х109/л,э—3%,п/я—4%,с/я—54%,л—35%,м—4%,СОЭ—25мм/час.

Общийанализмочи:белок—необнаружен,лейкоциты—2–1–0вп/з,плоскийэпителий—ед.вп/з,оксалаты—вбольшомколичестве.

Копрограмма:нейтральныйжир—+++,жирныекислоты—+++,мышечныеволокна—++,слизь—вбольшомколичестве,лейко-циты—скоплениявслизи,йодофильныебактерии—+++,яйцаостриц.Контрольныйбактериологическийанализкаланесделаниз-засамовольногоуходаизстационара.

ЗАДАНИЕ1. Обоснуйтестепеньтяжестизаболевания.2. Какиеисследованиянеобходимопровестивамбулаторно-по-


осуществитьучастковыйврач?4. Продолжитетерапию.5. Какиевозможныеосложненияможнопредвидеть?6. Диспансеризациябольногопослеперенесенногозаболе-

вания.

184

ЗАДАЧА 187

Всемьезаболелидваребенка.Уодногоизних(возраст1год2мес.)повысиласьтемпературадо39°C,началасьрвота«фон-таном»,появилсяобильныйводянистыйстул.Родителивызвали«скорую»,ребенокбылгоспитализированвинфекционныйста-ционар.Черезнесколькочасовувторогоребенка(возраст4года)появилисьболивживоте,тошнотаиоднократноводянистыйстул,послекоторогоболивживотепрекратились.

Наследующийденькребенкубылвызванучастковыйпедиатр,т. к.заночьдваразаповторилсяводянистыйстул,повысиласьтемпературадо37,5°C.Состояниеребенкавовремяосмотраудовлетворительное,самочувствиенестрадает.Кожавлажная,обычнойокраски,саливациядостаточная.Языкобложенукорнябелесоватымналетом.Слизистаяоболочкаротоглоткиумеренногиперемирована.Лимфоузлынеувеличены.Патологиисосто-ронылегкихисердечно-сосудистойсистемыневыявлено.Животумеренновздут,припальпацииурчит.Печеньукраяребернойдуги.Стулврачомосмотрен—жидкий,светло-желтый,сбелымихлопьями.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагнозвторомуребенку.2. Какиеисследованияможнорекомендоватьвамбулаторно-по-


осуществитьучастковыйврач?4. Назначьтелечение.5. Какиевозможныеосложненияможнопредвидеть?6. Диспансеризациябольногопослеперенесенногозаболевания.

ЗАДАЧА 188

Ребенок,9месяцев,безотягощенногопреморбидногофоназаболелвнезапноостронафонеполногоздоровья:сталрезковоз-бужден,негативен,повысиласьтемпературадо37,9°C,отмеча-ласьоднократнаярвота.Спустядвачасаматьвызвала«скорую».

185

ПриосмотреврачомСМПбольнойнегативен,выраженагипере-стезия,температура39,8°C.Отмечаетсявыбуханиеипульсацияболь-шогородничка,наголеняхобнаруженыединичныепетехиальныеэле-менты.Рвотаповториласьещедважды.Ребенокгоспитализирован.

Приосмотревприемномотделениистационарасыпьсталаболеевыраженнойиприобрелахарактергеморрагическойслокализациейпреимущественнонанижнихконечностяхиягодицах,несимме-тричной,звездчатой,сединичныминекрозамивцентрекрупныхэлементов.Больнойвялый,слабореагируетнаосмотр,отмечаетсяакроцианоз,частотадыхания—60в1мин.,температура37,6°C.Конечностихолодныенаощупь,сдебютазаболеванияниразунемочился.Менингеальныесимптомыположительные.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Гдедолженлечитьсяребенок?3. Какиеметодыисследованиянеобходимопровести?4. Каковынеблагоприятныепризнакиисходазаболевания?5. Назовитемерыпрофилактикиданногозаболевания.

ЗАДАЧА 189

Мальчик,8лет,заболелостро30июня.Внезапноповысиласьтем-пературателадо38,4°C,втечениедняребенокжаловалсянанедо-могание,вялость,головнуюболь.

Обратилиськучастковомуврачу.Приобъективномосмотреотме-чаласьгиперемияслизистойоболочкиротоглоткииконъюнктивыглаз,пальпировалисьподчелюстныеизаднешейныелимфатиче-скиеузлыдоодногосмвдиаметре,печеньвыступалаиз-подкраяребернойдугина1,5см.ПоставлендиагнозОРВИиназначеносим-птоматическоелечение.

Лихорадкаубольногосохраняласьтридня,затемтемпературанормализовалась,исчезлижалобы.Состояниемальчикарезкоухуд-шилось5июля,когдавновьповысиласьтемпературадо39°C,поя-виласьупорнаяголовнаяболь,однократнаярвота,наблюдалисьгене-рализованныетонико-клоническиесудороги.Родителиобратилисьвскоруюмедицинскуюпомощь.

186

Врачбригады«скоройпомощи»ввелбольномувнутримышечно:0,5%седуксена—2,0мл,50%анальгина—1,0мл,0,1%диме-дрола—1,0мл.Судорогибыликупированы.Притранспортировкевстационаррвотаповторилась,вновьнаблюдалсяприступгенера-лизованныхсудорогснарушениемсознания.

Придополнительномрасспросебылоустановлено,чторебеноксостоялнаучетеуневрологанапервомгодужизнипоповодусин-дромаликвородинамическихнарушений,лечилсяамбулаторно.Привитповозрасту.21июнянаблюдалсяукусклещавзаушнуюобластьсправа.Клещаудалилисамостоятельно,втравмпунктродителинеобращались.Противклещевогоэнцефалитаребенокнепривит.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Какиедополнительныеисследованиянеобходимопровести

дляпостановкидиагноза?3. Назначьтенеобходимоелечение.4. Какиевозможныеосложненияможнопредвидетьикаковпро-

гноззаболевания?5. Диспансеризациябольногопослеперенесенногозаболевания.6. Назовитемерыпрофилактикиданногозаболевания.

ЗАДАЧА 190

Ребенокшестилет,посещающийдетскийколлектив,заболелостро,подняласьтемпературадо38,5°C,отмечалисьвялость,снижениеаппетита,нарушениесна.Приосмотреврачзафиксировалапоявлениесыпинаволосистойчастиголовыитуловищаввидепятен,папул,везикулдо5мм;везикулыоднокамерные,спрозрачнымсодержимымивенчикомгиперемии.Втечениечетырехднейнафонесохраняю-щейсятемпературынаблюдалисьновыевысыпаниянакожеисли-зистых.Всемьеестьещеребенок3-хлет,посещающийдетскийсад.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Определитепоказаниядлягоспитализации.Требуютсялидля

постановкидиагнозадополнительныеисследования?

187

3. Назначьтенеобходимоелечение.4. Каковпрогноззаболевания?5. Перечислитепрофилактическиемероприятияприданномза-

болевании.

ЗАДАЧА 191

Ребенок3-хмес.,боленвторойдень:затруднениеносовогодыхания,необильныеслизистыевыделенияизноса,редкийсухойкашель,температура37,5°C.Стретьегодняболезнисостояниеухуд-шилось,кашельприобрелнавязчивыйхарактер,появиласьибыстронарослаодышкадо80в1мин.,температура37,3°C.Матьребенкаобратиласьвскоруюмедицинскуюпомощь.

ПриосмотреребенкаврачомСМПсостояниеоцененокактяжелое.Кожныепокровы,слизистыеоболочкигубиполостиртасинюшные.Дыханиешумное,«пыхтящее»,поверхностное,сзатрудненнымвыдохомиучастиемвактедыханиявспомогательноймускулатуры,сраздуваниемкрыльевноса,втяжениемнадключичныхямокимежре-берныхпромежутков.Самочувствиестрадаетвменьшейстепени.Груднаяклеткавздута,надлегкими—коробочныйоттенокпер-куторногозвука,границысердечнойтупостиуменьшены,верхниеграницыпеченииселезенкисмещенывнизнаодномежреберье.

Приаускультациидыханиежесткое,выдохрезкоудлинен,навдохеивыдохеспередиисзадисобеихсторонвыслушиваетсямассамелко-пузырчатыхикрепитирующиххрипов.Тонысердцазвучные,частотасердечныхсокращений172уд./мин,акцентIтонанадлегочнойартерией.Границысердцасоответствуютвозрасту.Другиеорганыисистемыприфизикальномобследованиибезособенностей.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Какойсиндромобусловливаеттяжестьсостояния?3. Определитепоказаниядлягоспитализации.4. Какиедополнительныеметодыисследованиянеобходиморе-

комендовать?5. Назначьтелечение.6. Каковапрофилактиказаболевания?

188

ЗАДАЧА 192

Девочка4-хлет,заболелаостро,повысиласьтемпературателадо38,5°C,ребенокпожаловалсянаболивгорле.Участковымврачомпоставлендиагноз«лакунарнаяангина».Назначенамоксициллинperos.Ребенокоставлендома.Фебрильнаятемпературасохраня-ласьещетридня.Матьобратилавниманиеназатруднениеносовогодыхания,ребенокстал«храпеть»восне.Вновьобратилиськучаст-ковомуврачу.Ребенокгоспитализирован.

Приосмотресостояниебольнойсреднейтяжестизасчетсим-птомовинтоксикации,местныхизмененийвротоглотке.Бледная,лицоодутловатое,векиотечные.Ротполуоткрыт.Пальпируютсяшейныелимфоузлыдо2смвдиаметре,безболезненные,атакжемелкиеподмышечныеипаховыелимфатическиеузлыдо1–1,5смвдиаметре.Приосмотреслизистаяоболочкаротоглоткигипереми-рована,миндалиныIIIстепени,собеихстороннаминдалинахбело-ватыеналожения,невыходящиезапределыминдалин.Языкобложенбеловатымналетом.Влегкихдыханиевезикулярное.Тонысердцаясные,ритмправильный.Животмягкий,безболезненныйприпаль-пации,печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина4–3–3см,пальпируетсякрайселезенки.

Вобщеманализекрови:эритроциты—4,2х1012/л,гемоглобин—120г/л,лейкоциты—18,4х109/л,э—1%,п/я—1%,с/я—20%,л—65%,м—14%,атипичныемононуклеары—5%.СОЭ—23мм/ч.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз.2. Составьтепланобследования.3. Каковывозможныерезультатыанализов?4. Скакимизаболеванияминужнопровестидифференциаль-

ныйдиагноз?5. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 193

Девочка2-хмес.Родиласьвсрок,наестественномвскармливании.Психическоеифизическоеразвитиесоответствуетвозрасту.Уотца

189

ребенкавпоследниедвенеделиотмечалсякашель.Сословматери,принормальнойтемпературеуребенкапоявилсякашель,которыйвпоследующиедниусиливался.Черезнеделюребенокбылгоспита-лизированпотяжестисостояниясдиагнозом«ОРВИ,пневмония».

Припоступлении:состояниесреднейтяжести.Девочкабледная.Кашельприступообразный,сопровождаетсяцианозомлица,иногдасрвотой,отхождениемгустой,вязкоймокроты.Влегкихжесткоедыхание,проводныехрипы.Сердечныетоныгромкие,тахикардия.Повнутренниморганам—безособенностей.

Вконцевторойнеделизаболеваниясостояниесталотяжелым.Лицоодутловатое,цианозносогубноготреугольникасохранялсяпостоянно.Кашельусиливался,сталприступообразнымдо20–30развсуткисрвотой.Периодическиуребенкаотмечаласьостановкадыхания,вовремякоторойпоявилсяцианоз,несколькоразотмеча-лисьсудороги.Затемподняласьтемпературадо38,5°C,влегкихсталивыслушиватьсявлажныемелкопузырчатыехрипы,появиласьпостояннаяодышкасвтяжениемуступчивыхместгруднойклетки.Сердечныетоныприглушены,ЧСС—до160уд./мин.Ребеноксталвялым,временамибеспокойным.

Рентгенограммагруднойклетки:легочныеполяповышеннойпневматизации,большоеколичествомелкоочаговыхтеней,осо-бенновприкорневыхинижнихотделах.

Общийанализкрови:эритроциты—3,8х1012/л,гемоглобин—108г/л,лейкоциты—18,2х109/л,цв.п. —0,87,э—5%,п/я—5%,с/я—19%,л—61%,м—10%,СОЭ—11мм/час.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз.2. Каковпредполагаемыйисточникзаболевания?3. Какиелабораторныеисследованиянеобходимыдляуточне-

нияэтиологиизаболевания?4. Имеютсялиосложненияболезниуребенка?5. Оценитерезультатыанализапериферическойкрови.6. Вкакомотделениидолженлечитьсябольной?7. Назначьтелечение.8. Существуетливакцинопрофилактикаданногозаболевания?

Какимипрепаратами?

190

ЗАДАЧА 194

Ребенок3-хлетснеотягощеннымпреморбиднымфоном,заболелостро.Втечениенесколькихчасовтемпературателадостигла40°C,появилосьзатруднениедыхания,боливгорле.Приосмотресосто-яниеребенкатяжелое,ребенокбеспокоен,голоснеизменен,гло-таниелюбойпищи,дажеслюны,затруднено,болезненно.Дышитоткрытымртом,обильноеслюноотделение,инспираторнаяодышкавпокоесвтяжениемнадключичныхямок,припопыткеуложитьвкровать—усилениеодышки.Кожабледная.Приосмотрезева—яркаяразлитаягиперемия.Подчелюстныелимфоузлыувеличены,неспаяны,кожанадниминеизменена.Влегкихдыханиежесткое,проводитсявовсеотделы,хриповнет.Частотадыхания—60вмин.Тонысердцагромкие,ритмправильный,ЧСС—160уд./мин.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз.2. Чемобусловленатяжестьзаболевания?3. Каковалгоритмоказаниянеотложнойпомощи?4. Особенноститранспортировкивстационар.5. Каковапрофилактикаданногозаболевания?

191

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ЗАДАЧА 195

Девочка,11лет,больнаодингод,жалобына«голодные»боливэпигастрии,появляютсяутромнатощак,через1,5–2часапослееды,ночью,купируютсяприемомпищи.Беспокоитотрыжкакислым,стулрегулярный,оформленный.Первоеобращениекврачунеделюназад,послеамбулаторнойЭГДСгоспитализирована.

Уматериребенкаязвеннаяболезньдвенадцатиперстнойкишки,уотца—гастрит,убабушкиполинииматери—язвеннаяболезньдвенадцатиперстнойкишки.Акушерскийираннийанамнезбезпатологии.Учитсявспециальнойшколе6днейвнеделю,зани-мается3разавнеделюхореографией.Похарактеруинтраверт.

Осмотр:масса34кг,рост148см,кожабледно-розовая,чистая.Живот:синдромМенделяположителенвэпигастрии.Приповерх-ностнойиглубокойпальпациинебольшоймышечныйдефансиболезненностьвэпигастрииипилородуоденальнойобласти,такжеболезненностьвточкеДежарденаиМейо-Робсона.Печеньнеувеличена,безболи.Подругиморганам—безпатологии.

Общийанализкрови:эр—4,2х1012/л,Нв—128г/л,цв.п. —0,91,лейк. —7,2х109/л;э—3%,п/я—3%,с/я—51%,л—36%,м—7%,СОЭ—6мм/час.

Общийанализмочи:цвет—светло-желтый,прозрачный;рН—6,0;относительнаяплотностьмочи—1017;белок—нет;сахар—нет;эп.кл. —1–2–3вп/з;лейкоциты—2–3вп/з.

Эзофагогастродуоденоскопия:слизистаяоболочкапищеводарозовая,кардиясмыкается.Вжелудкемутнаяслизь,слизистаяоболочкасочаговойгиперемией,вантруменастенкахмноже-ственныеразнокалиберныевыбухания.Слизистаяоболочкалуко-вицыдуоденумочаговогиперемирована,отечная,назаднейстенкеязвенныйдефект0,8x0,6см,округлойформысгиперемированнымваликом,днопокрытофибрином.Взятабиопсия.

192

УЗИоргановбрюшнойполости:печеньнеувеличена,паренхимагомогенная,эхогенностьнеизменена,сосудистаясетьнерасши-рена.Желчныйпузырьгрушевиднойформы55x21ммсперегибомвдне,содержимоеегогомогенное,стенки—одинмм.Вжелудкебольшоеколичествогетерогенногосодержимого,стенкиегоутол-щены.Поджелудочнаяжелеза:головка—21мм(норма—18),тело—15мм(норма—15),хвост—22мм(норма—18),эхоген-ностьголовкиихвостаснижена.

Дыхательныйуреазныйтест—положительный.Биопсийный(де-нол)тестнаHP-инфекцию—положительный(++).

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз.2. ОценитекартинуУЗИ.3. Предложитесхемулеченияданномуребенку.

ЗАДАЧА 196

Девочка,13лет,предъявляетжалобынаслабостьибыструюутомляемостьвтечениепоследнейнедели;впоследние2днясон-ливость,головокружения,дваждыбылакратковременнаяпотерясознания.Всюнеделюстулоченьтемный.Втечение2,5годабес-покоятболивживоте,локализующиесявэпигастрииипоявля-ющиесяутромнатощак,придлительномперерывеведе,иногданочью;боликупируютсяприемомпищи.Эпизодыболевогосин-дромапо2–3-йнеделе—счастотой3–4разавгод,исчезалипосте-пенносамостоятельно.Кврачунеобращались.Издиспепсическихявленийотрыжка,редкоизжога.

Ребенокдоношенный,естественноевскармливаниедо2-хмесяцев.Учитсявспецшколепо6-дневнойнеделе,занимается3разавнеделюхореографией.Режимдняипитаниянесоблюдает.

Мать—36лет,больнагастритом;отец—38лет,язвеннаяболезньдвенадцатиперстнойкишки;дед(поматери)—язвеннаяболезньжелудка.

Осмотр:масса40кг,рост151см.Ребеноквялый,апатичный,выраженнаябледностькожиислизистыхоболочек.Сердце:ЧСС—116/мин,хлопающийIтоннаверхушкеивVточкеБоткина,прово-

193

дитсянасосудышеи(шум«волчка»),АД—85/50ммрт.мст.Животнеувеличен,мягкий,умереннаяболезненностьприглубокойпаль-пациивэпигастрииипилородуоденальнойобласти.Печеньнеуве-личена,симптомыжелчногопузыряотрицательные,небольшаяболезненностьвточкахДежарденаиМейо-Робсона.

Общийанализкрови: эр. —2,8х1012/л,Нв—72г/л,цв.п. —0,77,ретикулоциты—50%—(5%),анизоцитоз,пойкилозитоз,гемато-крит—29%,лейк. —8,7х109/л,э—2%,п/я—6%,с/я—50%,л—34%,м—8%,СОЭ—12мм/час,тромбоциты—390х109/л,времякровотеченияпоДюке—60сек.,времясвертыванияпоСухареву:начало—1минута,конец—2,5минуты.

Общийанализмочи: цвет—сол.-желтый,прозрачность—полная—относительнаяплотность—1024,рН—6,0,белок,сахар—нет,эп.плазм. —немного,лейкоциты—2–3вп/з.

Калнаскрытуюкровь: реакцияГрегерсена—положительная(+++).Эзофагогастродуоденофиброскопияприпоступлении: слизистая

оболочкапищеводарозовая.Кардиясмыкается.Вжелудкеслизистаяоболочкапестрая,сплоскимивыбуханиямивтелеиантральномотделе,очаговаягиперемияиотеквантруме.Луковицасреднихразмеров,выраженныйотекигиперемия.Напереднейстенке—линейныйрубец0,5см.Назаднейстенке—округлаяязва1,5x1,7смсглубокимдномивыраженнымвоспалительнымвалом.Изднаязвывиднапоступающаявпросветкишкиструйкакрови.Произведенместныйгемостаз.

Эзофагогастродуоденоскопиячерез2суток: эндоскопическаякартинатаже,признаковкровотеченияизязвынет.ВзятабиопсияслизистойоболочкиантральногоотделанаHP.

Биопсийныйтест(де-нолтест)наHP:(+++).УЗИоргановбрюшнойполости: печеньнеувеличена,парен-

химаеегомогенная,эхогенностьобычная,сосудыипротокинерас-ширены,перипортальныетрактынеуплотнены.Желчныйпузырьокруглойформы(56x27мм),состойкимперегибомвсреднейтрети,содержимоеегогомогенное,стенкинеутолщены.Желудоксодержитгетерогенноесодержимое,стенкиутолщеныдо3мм.Поджелудочнаяжелеза:головка—28мм(норма—22),тело—18мм(норма—14),хвост—27мм(норма—20),паренхимаповы-шеннойэхогенности.

194

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.2. Какуюсхемулечениявыпредлагаете?3. Каковадолжнабытьтактиканаблюдениязабольнымпосле

выпискиизстационара?

ЗАДАЧА 197

Мальчик,11лет,предъявляетжалобынаболивоколопупочнойобластииэпигастрии,появляющиесячерез1,5–2часапослееды,иногдаутромнатощак.Отрыжкавоздухом,тошнота.Жалобынаболивживотебеспокоятвтечение7лет,однакообследованиеилечениеникогданепроводилось.

Ребенокотпервойбеременности,родысрочные.Находилсянаестественномвскармливаниидо2-хмесяцев.

Аллергическиереакциинацитрусовые,морковь,яйца—сыпь.Режимднянесоблюдает,частоотмечаетсясухоедение,большиеперерывыведе.

Осмотр:масса31кг,рост137см.Кожныепокровыбледно-ро-зовые,периорбитальныйцианоз.Животневздут,симптомМенделя(+)вэпигастрии,приповерхностнойиглубокойпальпации—болезненностьвэпигастрииипилородуоденальнойобласти.Крайпеченимягко-эластичный,безболезненный.Стулрегулярный,одинразвсуткииличерездень,иногдатипа«овечьего».

Общийанализкрови: эр—4,4х1012/л,Нв—132г/л,цв.п. —0,9;лейк. —7,3х109/л,э—4%,п/я—3%,с/я—47%,л—38%,м—8%,СОЭ—5мм/час.

Общийанализмочи: цвет—светло-желтый, рН —5,5,прозрач-ность—неполная,относительнаяплотностьмочи—1019,белок—нет,глюкоза—нет,эп.кл. —единичныеклеткивп/з,лейкоциты—2,3вп/з,слизь—немного,соли—небольшоеколичествооксалатов.

Эзофагогастродуоденофиброскопия: слизистаяоболочкапищеводарозовая.Кардиясмыкается.Слизистаяоболочкаантральногоотделажелудкагнездногиперемирована,отечная,содержитслизь,луковицадве-надцатиперстнойкишкиипостбульбарныеотделынеизменены.ВзятыдвафрагментабиопсиислизистойоболочкиантральногоотделанаHP.

195

Биопсийныйтест(де-нолтест)наHP—(++).Дыхательныйуреазныйтест— положительный.УЗИорганов брюшнойполости: печеньнеувеличена,парен-

химаеегомогенная,эхогенностьобычная,перипортальныетрактынеуплотнены.Желчныйпузырьгрушевиднойформы65x38мм(норма—50x30)сперегибомвобластишейки,содержитгетеро-генноесодержимое.

Поджелудочнаяжелезасровнымиконтурами,обычнойэхоген-ности,неувеличена.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз.2. Назначьтелечениеданномубольному,укажитепринципыдис-

пансерногонаблюдения.3. Оценитерезультатыобщегоанализамочи.

ЗАДАЧА 198

Мальчик,12лет,втечениепоследнегогодабеспокоятболивподложечнойобласти,возникающиепослеприемаострой,жареной,обильнойпищи,газированнойводы.Редкоболизагру-динойичувствозатрудненияприпрохождениикусковпищи.Беспокоитизжога,отрыжка.Боливэпигастриипридлительныхперерывахведе.

Матьребенка—38лет,гастрит;отец—40лет,гастродуоденит;дедушка(поматери)—ракпищевода.

Ребенокдоношенный,естественноевскармливаниедо5месяцев.До4-хлетгастроинтестинальнаяпищеваяаллергиянацитрусовыеввидесыпи.Занимаетсятяжелойатлетикой—штангой.

Осмотр:масса50кг,рост160см,кожа,зев,сердцеилегкиебезпатологии.Животнеувеличен,мягкий,приглубокойпальпацииподмечевиднымотросткомпоявляетсяизжогаиболезненностьвпилородуоденальнойобласти.Печеньукраяребернойдуги,без-болезненная.Стулрегулярный,оформленный.

Общийанализкрови: эр—4,4х1012/л,Нв—136г/л,цв.п. —0,92,лейк. —7,2х109/л,э—3%,п/я—3%,с/я—54%,л—32%,м—8%,СОЭ—7мм/час.

196

Общийанализмочи: цвет—светло-желтый,прозрачная,рН—6,0;относительнаяплотностьмочи—1023;белок—нет,сахар—нет,эп.кл. —небольшоеколичество,лейкоциты—1–2вп/з.

Калнаскрытуюкровь— отрицательнаяреакция.Эзофагогастродуоденоскопия: слизистаяоболочкапищевода

внижнейтретигиперемирована,отечна,гиперемияпотипу«языковпламени»,назаднейстенкекрупнаяэрозиядо0,3см,кардиясмы-каетсянедостаточно,находитсянижепищеводногоотверстиядиа-фрагмы.Вжелудкежелчь,слизистаяоболочкаантральногоотделагиперемирована,умеренноотечна.Слизистаяоболочкалуковицыдвенадцатиперстнойкишкиипостбульбарныхотделовнеизменена.

УЗИоргановбрюшнойполости: печеньнеувеличена,паренхимаеегомогенная,эхогенностьобычная.Желчныйпузырь52x30мм,содержимоеегогомогенное,толщинастенки1мм.Поджелудочнаяжелезанеувеличена,сровнымиконтурами,эхогенностьнормальная.

Биопсийныйтест(де-нолтест)наHP-инфекцию—(+++).

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтедиагноз.2. Назначьтекомплекснуютерапиюданномубольному.3. Какиережимныемоментыследуетсоблюдатьребенку?4. Следуетлиребенкупродолжатьзанятиятяжелойатлетикой?5. ТребуетсяликонтрольЭГДСивкакиесроки?

ЗАДАЧА 199

Мальчик2-хлет.Втечение6месяцевуребенкаразжиженный,учащенный,сослизью,до5–6развденьстул,впоследние2месяцавкалепоявилисьпрожилкикрови,редко—сгусткикрови,запоследние3неделипримеськровивкалесталапостоянной.Беспокоятболивживоте,частопереддефекацией,снижениеаппетита,похудание,субфебрильнаятемпература.Амбулаторноелечениекурсамианти-биотиков,бактериофагомипробиотиками—безстойкогоэффекта.

Ребенокдоношенный,одинвсемье,наестественномвскармли-ваниидо6месяцев.Содногогодаатопическийдерматит,гастро-интестинальнаяпищеваяаллергиянаморковь,цитрусовые,белоккоровьегомолока.

197

Мать—27лет,здорова;отец—32года,здоров;бабушка(поматери)—гастрит,колит,лактазнаянедостаточность.

Осмотр:масса11,5кг,рост85см.Бледностькожныхпокрововислизистыхоболочек,накожелицаиголенейучасткигиперемии,расчесов,корочек.Сердце:ЧСС—116вмин.,тонызвучные,мягкийсистолическийшумвVт.Боткина,несвязанныйстоном,экстра-кардиальнонепроводится.Животвздут,болезненныйприпаль-пациипоперечно-ободочнойкишки,петлисигмыислепойкишкиспазмированы.Печень+1,5;+2см;плотновата,симптомыМерфи,Кера—положительные.

Общийанализкрови: эр—3,7х1012/л,Нв—96г/л,цв.п. —0,8,ретикулоциты—18%,лейк. —12,0х109/л,э—5%,п/я—7%,с/я—43%,л—36%,м—9%,СОЭ—18мм/час,тромбоциты—330х109/л.

Общийанализмочи: цвет—светло-желтый,прозрачная,рН—5,5;относительнаяплотностьмочи—1018,белок—нет,сахар—нет,лейк. —2–3вп/з,эр. —нет.

Копрограмма: калполужидкойконсистенции,коричневогоцветасвкраплениямикрови,мышечныеволокнавумеренномколи-честве,нейтральныйжир—нет,жирныекислоты—немного,крахмалвнеклеточный—довольномного.РезкоположительнаяреакцияГрегерсена,лейк. —12–15–30вп/з,эр. —30–40–50вп/з,слизь—много.

Колонофиброскопия: осмотреныободочнаяи30смподвздошнойкишки.Слизистаяоболочкаподвздошнойкишкибледно-розовая,оча-говогиперемирована,отечная,сосмазаннымсосудистымрисунком,множественнымикровоизлияниями,линейнымиязвамидо0,6смнастенкахвосходящейипоперечнойотделовкишок.Выраженакон-тактнаякровоточивость.Слизистаяоболочкасигмовиднойипрямойкишкибледно-розовая,очаговогиперемирована,выраженакон-тактнаякровоточивость.Биопсия.

Гистологияфрагментовслизистойоболочкиободочнойкишки:интенсивнаялимфоретикулярнаяиэозинофильнаяинфильтрациясли-зистойоболочкииподслизистогослояслейкостазами,уменьшениевэпителиикриптбокаловидныхклеток,криптогенныеабсцессы.ЗАДАНИЕ

1. Сформулируйтедиагноз.2. Назовитеосновныепринципылечения.

198

ЗАДАЧА 200

Девочка,12лет,предъявляетжалобынаболивживотетупые,ноющегохарактера,возникающиечерез30–45минутпослеприемапищи,атакжеслабость,быструюутомляемость,частыеголовныеболи.Впервыевышеперечисленныежалобыпоявились6месяцевназад,однакообследованиеилечениенепроводилось.

Ребенокотпервой,нормальнопротекающейбеременности,срочныхродов.С10летнаходитсянадиспансерномучетеуневро-патологапоповодувегето-сосудистойдистонии.Мать—40лет,страдаетязвеннойболезньюдвенадцатиперстнойкишки;отец—42года,хроническийгастродуоденит.

Осмотр:масса31кг,рост137см.Кожныепокровыбледные,уме-реннойвлажности.Животнеувеличен.Приповерхностнойиглу-бокойпальпациивправомподреберьеотмечаетсянапряжениемышциболезненность,атакжеболезненностьвэпигастрии.Печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина1,5см,крайпеченимягкий,эластичный,безболезненный.СимптомОртнера-Грекова—(+).Состоронылегкихисердца—безпатологии.Стулрегулярный,оформленный,иногдаосветленный.

Общийанализкрови:эр—4,6х1012/л,Нв—130г/л,цв.п. —0,93,лейк. —7,0х109/л,э—2%,п/я—2%,с/я—66%,л—25%,м—5%,СОЭ—7мм/час.

Общийанализмочи: цветсветло-желтый,прозрачная,отно-сительнаяплотностьмочи—1020,белок—нет,сахар—нет,лейк. —1–2вп/з,эр. —0–1вп/з,слизь—немного,солейнет,бактерийнет.

Копрограмма: цвет—коричневый,оформленный,рН—7,3,мышечныеволокна—внебольшомколичестве—крахмалвну-триклеточный—немного,йодофильнаяфлора—незначительноеколичество,растительнаяклетчатка—умеренноеколичество,слизь—немного,лейкоциты–1–2вп/з.

Амилазамочи— 32ед.УЗИоргановбрюшнойполости: печень—контурыровные,парен-

химагомогенная,эхогенностьусилена,сосудистаясетьнерасши-рена,портальнаявенанеизменена.Желчныйпузырь—85x37мм(норма—75x30мм),стенкинеутолщены.Холедох—до3,5мм

199

(норма—4мм),стенкинеутолщены.Послежелчегонногозавтракажелчныйпузырьсократилсяна10%.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтедиагноз.2. Назовитеотягощающиефакторызаболевания.3. Назначьтелечениеданномуребенку.4. Тактиканаблюдениязабольнымпослевыпискиизстационара.

ЗАДАЧА 201

Мальчик,12лет,предъявляетжалобынаоструюбольвживоте,локализующуюсявправомподреберье,иррадиирующуювправуюлопаткуипоясничнуюобласть,тошнотуимногократнуюрвотусъеденнойпищей.

Больвживотепоявиласьчерез15минутпослезавтрака,состо-ящегоизбутербродасмаслом,яйца,кофе.Подобныйприступнаблюдался7месяцевназад.Стулпериодическиобесцвечен.

Ребенокот1-йбеременности,срочныхродов;массаприрождении3500г,длина55см.Естественноевскармливаниедо9месяцев.

Матьстрадаетжелчнокаменнойболезнью(проведенахоле-цистэктомия);отец—хроническимгастродуоденитом;бабушка(поматери)—калькулезнымхолециститом.

Осмотр:ребенокповышенногопитания.Кожаслегкажелтушногооттенка,склерысубиктеричны.Органыдыханияисердечно-со-судистойсистемыбезпатологии.Приповерхностнойпальпацииживотаотмечается ригидностьмышцправойполовиныживота,болезненность.Пальпируетсякрайпечени.Пузырныесимптомы:Мерфи—(+),Ортнера—(+),Френикус—(+).

Общийанализкрови: эр—4х1012/л,Нв—130г/л,цв.п. —0,95,лейк. —10х109/л,э—2%,п/я—7%,с/я—62%,л—24%,м—5%,СОЭ—15мм/час.

Общийанализмочи: цвет—светло-желтый,относительнаяплот-ностьмочи—1025,белок—нет,сахар—нет,лейк. —2–3вп/з,эр. —нет,желчныепигменты—(+++).

Биохимическийанализкрови: общийбелок—75г/л,аль-бумины—55%,глобулины:альфа1-—3%,альфа2-—12%,

200

бета-—12%,гамма-—18%;АлАТ—50Ед/л,АсАТ—60Ед/л,ЩФ—160Ед/л(норма70–140),амилаза—80Ед/л(норма10–120),тимоловаяпроба—5ед.,билирубин—32мкмоль/л,изнихпрямой—12мкмоль/л.

УЗИоргановбрюшнойполости: печень—контурыровные,паренхимагомогенная,эхогенностьусилена,сосудистаясетьнерас-ширена,портальнаявенанеизменена.Желчныйпузырь:стенкидо6мм(норма—2),вобластишейкиопределяетсягиперэхогенноеобразованиеразмерамидо10–12мм,дающееакустическуютень.Поджелудочнаяжелеза:гетерогеннаяэхогенность,головка—19мм(норма—18),тело—15мм(норма—15),хвост—20мм(норма—18),гиперэхогенныевключения.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.2. Какойфакторспровоцировалзаболеваниеуребенка?3. КаковаинформативностьУЗИвпостановкедиагноза?4. Укажитеметодылечения.

ЗАДАЧА 202

Девочка,5лет,спервогогодажизнистрадаетзапорами,стулвпоследнийгодчерез4–5дней,преимущественнопослеочисти-тельнойклизмы,самостоятельнаядефекацияредко,затрудненная,неполная.Втечение6месяцевэнкопрез.

Ребенокдоношенный,второйвсемье,искусственноевскарм-ливаниес2,5месяца,наблюдаласьуневропатологасдиагнозомсиндромповышеннойнервно-рефлекторнойвозбудимости.

В3годаперенеслакишечнуюинфекциюнеяснойэтиологии.Матери38лет,страдаетзапорами.Отец—40лет,здоров;старшийбрат—13лет,здоров.

Осмотр:масса16кг,рост105см,кожабледно-розовая,синеваподглазами,животвздут,болезненныйпоходуободочнойкишки,сигмарасширена,уплотнена,каловыекамни.Печень+1,1,5смнижекраяребернойдуги,слабоположительныепузырныесим-птомы.Подругиморганам—безизменений.

201


Общийанализмочи:цвет—светло-желтый,прозрачная,отно-сительнаяплотностьмочи—1018,белок—нет,сахар—нет,эп.пл. —небольшоеколичество,эр. —нет,слизь—немного.

Копрограмма:цветтемно-коричневый,оформленный;мышечныеволокна—внебольшомколичестве;крахмалвнутриклеточныйивнеклеточный—много,йодофильнаяфлора—значительноеколичество,растительнаяклетчатканеперевариваемая—немного,слизь—много,лейк. —1–2вп/з.

Ирригография:толстаякишкагипотонична,сигмовидная—зна-чительноудлинена,расширена.Прямаякишкаширокогодиаметра,гипотонична,приосмотре—выделениенебольшойпорциибарияизануса.Опорожнениеизкишкинеполное,рисунокслизистойобо-лочкитолстойкишкиперестроен,сглажен,гаустрациявдистальномотделетолстойкишкивыраженаслабо.

ЗАДАНИЕ1. Окакойпатологииможнодумать?2. Энкопрезпервичныйиливторичный?3. Планлечения.

ЗАДАЧА 203

Мальчик,9лет.Втечение1,5годауребенкаповторныепри-ступыболивоколопупочнойобластиилевомподреберье,ирради-ирующиеиногда вспинуилиимеющиеопоясывающийхарактер.Болисопровождаютсямногократнойрвотой.Приступыпровоци-руютсяобильнойпищей,«праздничным»столом.Последнийпри-ступбылвтечение2-хднейпередгоспитализацией.Стулнеустой-чивый,часторазжижениобильный.

Ребенокдоношенный,естественноевскармливаниедо8месяцев.Аллергоанамнезнеотягощен.Прививкиповозрасту.Мать—34года,гастрит,бабушка(поматери)—холецистопанкреатит,сахарныйдиабет.

Осмотр:масса26кг,рост136см.Кожабледно-розовая,чистая.Сердце—тонызвучные,ясные,ЧСС—92вмин.,АД—95/60ммрт.ст.,

202

дыханиепереходное,безхрипов.Животвздутвверхнейполовине,приглубокойпальпацииболезненныйвэпигастрии,взонеШоффара,точкахДежардена,Мейо-Робсона.Печеньукраяребернойдуги,симптомыжелчногопузыряслабоположительны.


Общийанализмочи:цвет—сол.-желтый,прозрачная,относи-тельнаяплотностьмочи—1021,белок—нет,сахар—нет,лейк. —2–3вп/з,эр. —нет.

Амилазамочи:128ед.(норма32–64).УЗИоргановбрюшнойполости:печень—неувеличена,парен-

химагомогенная,эхогенностьобычная,сосудыпеченинерасши-рены.Желчныйпузырь:58x35мм(норма—небольше50x30),перегибвобластишейки,стенкинеутолщены,содержимоеегогомогенное.Поджелудочнаяжелеза:головка—22мм(норма—16),тело—18мм(норма—14),хвост—26мм(норма—18),име-ютсягиперэхогенныевключения,несколькоуплотненакапсулапод-желудочнойжелезы.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.2. Каковапричиназаболеваниявданномслучае?3. Планлеченияданногоребенка.4. Тактиканаблюдениязабольнымпослевыпискиизстационара.

ЗАДАЧА 204

Мальчик,11лет,боленпервыесутки.Накануневшколевовремяпеременыполучилударногойвживот,появилисьрезкие,схватко-образныеболивживоте,иррадиирующиевспину,ночьюмного-кратнаярвота,тошнота.Диагнозострогоживотабылснятхирур-гами,переведенвгастроэнтерологическоеотделение.

Ребенокодинвсемье,доношенный,росиразвивалсяповозрасту,прививкисделанывсе,аллергоанамнезнеотягощен.

Семейныйанамнез:родителиздоровы,дедушка(поматери)умеротопухолипрямойкишки.

203

Осмотр:ребенокбеспокойный,лежитссогнутыминогами.Кожабледная,серовато-цианотичная.Сердце—тонызвучные,ЧСС—100уд./мин,АД—95/60ммрт.ст.,животумеренновздут,болезненныйвокругпупка,вточкахДежардена,Мейо-Робсона,зонеШоффара,вэпигастрии.Печеньбезболезненная,неувеличена.

Общийанализкрови:эр. —4,1х1012/л,Нв—125г/л,цв.п. —0,9,лейк. —9,8х109/л,э—3%,п/я—5%,с/я—63%,л—21%,м—8%,СОЭ—13мм/час.

Общийанализмочи:цветсоломенно-желтый,прозрачная,относи-тельнаяплотностьмочи—1023,белок—нет,сахар—нет,лейк. —2–3вп/з,эр. —нет,соли—немного,оксалаты.

Амилазамочи:256ед.(норма32–64).УЗИоргановбрюшнойполости:печень—неувеличена,парен-

химагомогенная,эхогенностьобычная,сосудыпеченинерасши-рены.Желчныйпузырьгрушевиднойформы53x22мм,перегибсреднейтретитела,содержимоеегогомогенное.Желудок—гомо-генноесодержимое,стенкинеутолщены.Поджелудочнаяжелеза:головка—29мм(норма—18),тело—21мм(норма—15),хвост—28мм(норма—19),эхогенностьснижена.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.2. Обоснованиедиагноза.3. Какиепричиныпривеликразвитиюболезни?4. Планлеченияданногоребенка.

ЗАДАЧА 205

Девочка,12лет,предъявляетжалобынаболивживотевтечение2-хлет,колющегохарактера,локализующиесявлевомподреберьеиэпигастрии,возникающиечерез10–15минутпослееды.Диетуирежимпитаниянесоблюдает.

Ребенокдоношенный,естественноевскармливаниедо9месяцев.Уматери—хроническийгастрит;уотца—язвеннаяболезньдве-надцатиперстнойкишки,убабушки(поматери)—гастрит.

Осмотр:кожачистая,бледно-розовая.Животнеувеличен,приповерхностнойиглубокойпальпациивэпигастрииипилородуоде-

204

нальнойобластиотмечаетсянапряжениемышциболезненность,такжеболезненностьвт.Мейо-Робсона.Печеньукраяребернойдуги,подругиморганамбезпатологии.


Общийанализмочи:цвет—сол.-желтый,прозрачная,отно-сительнаяплотностьмочи—1020,белок—нет,сахар—нет,эп.Клетки—небольшоеколичество,лейк. —2–3вп/з,эр. —нет.

Эзофагогастродуоденоскопия:слизистаяоболочкапищеводарозовая,вжелудкенемногослизи,слизистаяоболочкажелудкавантральномотделепестрая,сутолщеннымискладками,настенкежелудкамножественныеразнокалиберныевыбухания,точечныекровоизлиянияразличнойдавности.Слизистаяоболочкалуковицыочаговогиперемирована,отечна.

УЗИоргановбрюшнойполости:печень—неувеличена,парен-химагомогенная,эхогенностьобычная.Желчныйпузырьовальнойформы50x19мм.Поджелудочнаяжелеза:головка—18мм(норма—18),тело—16мм(норма—14),хвост—20мм(норма—14),паренхимагомогенная.

Дыхательныйуреазныйтест:положительный.БиопсийныйтестнаHP-инфекцию:положительный(+++).

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз.2. Назовитепутьпередачихеликобактернойинфекции.3. Современныепринципылеченияданногозаболевания.

ЗАДАЧА 206

Девочка,9лет,осмотренапедиатромпоповодусубфебрилитетаиболивживоте.

Анамнеззаболевания:3месяцаназадсталажаловатьсянаболивживотеумереннойинтенсивности,довольнопродолжительные,локализующиесявокругпупка,несвязанныеседой.Девочкасталараздражительной,ночьюскрипитзубами.Примерно2,5месяцаназадунеепоявилисьнепродуктивныйкашель,преимущественно

205

поночам,субфебрилитет.Кашельбылрасцененкакпроявлениефарингита,которыйсамостоятельнокупированчерез2недели.

Изанамнезажизниизвестно,чторебенокродилсяотвторой,нормальнойпротекавшейбеременности,вторыхсрочныхродов.Раннееразвитиебезособенностей,привитаповозрасту.Летомжилаубабушкивдеревне.

Осмотр:девочкаправильноготелосложения,пониженногопитания.Кожныепокровыоченьсухие,бледные,периорбитальныйцианоз.Вуглахрта—заеды.Видимыеслизистыеоболочкичистые.Катаральныхявленийнет.Тонысердцазвучные,ритмичные,шумыневыслушиваются.Животмягкий,умеренноболезненныйприпальпациивлевойподвздошнойобласти.Печеньукраяребернойдуги,селезенканепальпируется.Стулежедневный,оформленный.Мочеиспусканиененарушено.


ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Составьтепланобследованияребенка.3. Назначьтелечение.4. Обоснуйтепатогенезкашляуданногоребенка.

ЗАДАЧА 207

Ребенок,1,5года,поступилвбольницусжалобаминаотсутствиеаппетита,прибавкимассы,обильныйстул.

Анамнезжизни:ребенокот3-йбеременности,3-хродов(первыйребенокумерот«кишечнойинфекции»,2-й—здоров).Настоящаябеременностьпротекаласнефропатией.Родысрочные,массаприрождении3500г,длина54см,вскармливаниеестественноедо4-хмесяцев,далее—искусственное.Прикормкашейс5месяцев.Росиразвивалсяхорошо.Ввозрасте1годавес10500г,рост75см.Кэтомувременихорошоходил,самостоятельнопилизчашки.

Анамнезболезни:впервыйгодхизниребенокперенессальмо-неллезнуюинфекцию,лечилсявстационаре.Черезмесяцпосле

206

выпискиизстационаравновьухудшениесостояния:разжижениестула,вялость.Бактериологическоеисследованиедалоотрица-тельныерезультаты.Сэтоговремениребеноксталбеспокойным,агрессивным,плаксивым,отказывалсяотеды,потерялвмассе.Стулучастилсядо10–12раз,сталобильным,жирным.Ребенокпересталходить,сидеть.

Припоступлениивстационарсостояниетяжелое.Вес9,5кг,рост80см,тургортканейснижен.Кожныепокровыбледные,сухие.Волосысухие,тусклые.Умеренновыраженнаяотечностьнаголенях,переднейбрюшнойстенке,рахитоподобныеизменениякостей,кар-попедальныйспазм.Влегкихпуэрильноедыхание,хриповнет.Тонысердцаритмичные.ЧСС—120уд./мин.Животувеличенвразмере,мягкий,припальпацииболезненный.Печень+2смнижеиз-подреберногокрая.Стул10развсутки,обильный,зловонный,пени-стый,сжирнымблеском.Мочеиспусканиененарушено.

Общийанализкрови:эр. —3,6х1012/л,Нв—112г/л,цв.п. —0,9,лейк. —4,3х109/л,э–1%,п/я—4%,с/я—64%,л—27%,м—4%,СОЭ—2мм/час.

Общийанализмочи:цвет—светло-желтый,реакция—кислая,эпителий—единичный,лейк. —1–2вп/з,эр. —нет.

Копрограмма:форма—кашицеобразная,цвет—желтый,слизьикровь—отсутствуют,мышечныеволокна—немного,нейтральныежиры—единичные,жирныекислоты—много,крахмал—много.

Рентгенографиябрюшнойполости:впетляхтонкойитолстойкишкиповышеносодержаниегазов,отмеченыуровнижидкости.

Анализкаланадисбактериоз:общееколичествокишечнойпалочки—3х108(норма—3х108–4х108),кокковаяфлора—10%(норма—до25%),бифидобактерии—102(норма—более107).

УЗИоргановбрюшнойполости:печеньувеличена,зерниста,неоднородна;поджелудочнаяжелезаувеличенавхвосте,паренхиманеоднородна;желчныйпузырьбезособенностей.

Эзофагогастродуоденоскопия:пищеводижелудокнеизменены,двенадцатиперстнаякишкаобычноговида,начальныеотделытощейкишки—слизистаяоболочкасглажена,атрофична,умеренновыра-женнаяпоперечнаяисчерченностьскладок.Взятабиопсия.

Гистологическоеисследованиеслизистойоболочкитощейкишки:атрофическиеизмененияслизистойоболочкиввидеполногоисчез-

207

новенияворсин,увеличениеглубиныкрипт,межэпителиальныхскладок.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Какиедополнительныеметодыисследованиянеобходимопро-

вестидляподтвержденияосновногодиагноза?3. Какиеисследованияподтвердятсопутствующуюпатологию?4. Назначьтепитаниеребенку.

ЗАДАЧА 208

ВиталийК.,8лет,заболелостросегоднявечером.Повысиласьтемпературадо38°C,появилисьболивживоте.Однократнобыларвота,жидкийстулсослизью.Бригадой«скоройпомощи»доставленвинфекционноеотделениесподозрениемнадизентерию.Приосмотре—вынужденнееположениебольногонаправомбокуспод-тянутымикживотуногами,страдальческоевыражениелица.Кожабледная,языксухой,обложенгустымналетом,легкаягиперемиязева.Влегкихдыханиевезикулярное,тонысердцаотчетливые.Припальпацииживотаопределяетсяболезненность,напряжениемышцбрюшнойстенки,положительныйсимптомЩеткина-Блюмберга.Стулвприемномпокое—жидкий,спримесьюслизи.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Вашаврачебнаятактика.

ЗАДАЧА 209

ДевочкаЛ.,5лет,гуляласматерьювлесу.Жевалакакую-тотраву.Через20мин.появилосьвозбуждение,котороевдальнейшемнарастало.Черезчаснарушиласькоординациядвижений(ввидепьянойпоходки),появилисьзрительныеислуховыегаллюцинации.Через1,5ч. девочкабыладоставленавбольницу.

Припоступлениикрайнебеспокойна,мечется,кричит,темпе-ратуратела37,8°C,сухостькожиислизистыхоболочек,гипе-

208

ремиялица,тела,инъекциясклер,расширениезрачков,отсутствиереакциинасвет.Влегких—жесткоедыхание,ЧД—40в1мин.Границысердцанеизменены,тонысердцаусилены,ритмичны,ЧСС—160вIмин.Артериальноедавление—110/80,животмягкий,безболезненный.

ЗАДАНИЕ1. Вашпредполагаемыйдиагноз.2. Вашатерапевтическаятактиканагоспитальномэтапе.

ЗАДАЧА 210

РебенокА.,11мес.,поступилвгепатитноеотделениеизсома-тическогоотделения,гделечилсяпоповодуправостороннейоча-говойпневмонииибылавыявленаактивностьферментов:АЛТ—114Ед/л,ACT—102Ед/л.Ребенокотпервойбеременности,бере-менностьпротекаласугрозойвыкидышавовторойполовине.Родысрочные,родилсямальчикмассой3300г,длиной50см,пошкалеАпгароцененна7/8баллов.Периодноворожденностипротекалнормально,привитповозрасту,отгепатитаВневакцинирован.Наблюдалсяневропатологомсдиагнозом«миатоническийсин-дром».ПереносилОРВИ3раза,перинатальныйанамнезспокоен.

Объективно:правильноготелосложения,удовлетворительногопитания.Ребеноксамостоятельнонеходит,предпочитаетпол-зать.Неврологическийстатусвнорме.Кожаислизистыеобо-лочкифизиологическойокраски,родничокзакрыт,лимфоузлыеди-ничные,неувеличены.Поорганамданныебезпатологии.Печеньвыступаетна0,5смибезболезненна,селезенканепальпируется.Физиологическиеотправлениявнорме.

Анализкрови:эр. —3,6х1012/л,Нв—116г/л,цв.п. —0,9,лейк. —6,6х109/л,э—4%,п—2%,с—18%,л—71%,м—5%,СОЭ—6мм/ч.

Анализмочи:белок—отр.,относительнаяплотностьмочи—1017,эпителийединичный,лейк. —1–2вп/з,эр. —необн.

Копрограмма:мышечныеволокнаединичные,непериваримаяклетчатка—+,жирныекислоты—+,лейкоциты—0–1вп/з,яйцаглистов—невыявлены.

209

Биохимическийанализкрови:билирубин—9,5мкмоль/л,тимо-ловаяпроба—1,4ед,АЛТ—104Ед/л,ACT—87Ед/л,щелочнаяфос-фатаза—215ед/л,холестерин—3,06ммоль/л,сахар—4,6ммоль/л.

Протеинограмма:общийбелок—80,4г/л,альфа1-—6,0,альфа2-—13,5,бета-—12,6,гамма-—16,0.

ИФА:HbsAg-,HbeAg-,аНВсIgM-,аНВсIgG-,аНВе-,aHbs-,aHAVIgM-,aHCV-,aHDVIgM-.ДНКHBV,РНКHCVневыявлены.

ToxoIgM-,ToxoIgG-;CMVIgM-,CMVIgG-;Herpes1,2IgM-,IgG-VCAIgMEBV-,EAEBV-,NAEBVIgG-;RubellaIgM-,IgG-Chl.pn.IgM-,IgG-;antiHIV-.

Послетрехмесячногопребываниявстационареиотсутствиягиперферментемииматьотказываетсяотдальнейшегостационар-ноголеченияивыписываетсянадиспансерноенаблюдение.Впро-цесседиспансеризациивтечение9месяцевактивностьАЛТвпре-делах104–188Ед/л,уровеньACT—88–154Ед/л.Ввозрасте1г.11мес.мальчикаповторногоспитализируютвстационар.Приосмотрелечащийврачвпервыеобнаруживаетзатруднениеприподъемеполестнице,возникающуюприэтомслабостьиутомляемость,«утиную»походку,гипертрофиюикроножныхмышц,мышцыприпальпацииплотныеибезболезненные.Уматериребенкамаркерыгепатитовневыявлены.

ЗАДАНИЕ1. Каковвашпредварительныйдиагноз?Определитеспектрис-

следований.2. Предложитевашуверсиюклиническогодиагноза.Какиеиссле-

дованиянеобходимопровестидляподтверждениядиагноза?

ЗАДАЧА 211

Наконсультативныйприемобратилисьродителиребенка2,5месяцажизнисжалобаминазапорыизатяжнуюжелтуху.Приэтомобщеесамочувствиеребенканестрадает,сонненарушен,аппетитхороший,прибавкаввесезапервыймесяцсоставила+600,0г,завторой—+850,0.Неврологическиздоров,данныеней-росонографиибезпатологии.Показательобщегобилирубинав2месяца—38,5мкмоль/л,АЛТ—27Ед/л,ACT—34Ед/л.

210

Приосмотреотмечаетсясубиктеричноеокрашиваниесклер,кожабледная.Лимфоузлывпределахнормы,поорганам—безособенностей,печеньукраяребернойдуги,мальчиккрупноготелосложения,впрочем,какиродители.Наследственностьнеотя-гощена.Ребенокродилсявсроке42недели.Уженщиныотмечаласьгипертония1ст.,прибавкаввесезапериодбеременностисоста-вила+15кг,былафетоплацентарнаянедостаточность,гестозлегкойст.в3-мтриместребеременности,отекиног,эутиреоз;получалаL-тироксин—25мкг/сутки,йодомарин—200мкг/суткивтечение3месяцев.Супругидонастоящейбеременностилечилихламидиоз.Мальчикродилсяпутемкесаревасечения,весом4600,0г,длиной56см.ОценкапоАпгар6/8баллов.Вскармливаниегрудное.Стулбылрегулярнымпервыймесяцжизни,затемотмеченасклонностькзапору.

ЗАДАНИЕПоставьтеклиническийдиагнозипредложитепланнаблюдения.

ЗАДАЧА 212

ДевочкаА.,4года,страдаеталлергическойсыпью1,5месяца.Дерматологназначилстандартноеобследованиеилечение,аименно:фенистилна10днейиэнтеросорбентна5дней.Однакоаллергиянеисчезала,сыпьпериодическипоявляласьпотипурецидивиру-ющейкрапивницы,анаместевысыпанийоставалисьэлементы,напоминающиеэкзему.Отмечалсязудкожи,приосмотревыяв-ленырасчесынаконечностях.Чесоткаисключена.ДопроявленийкожнойаллергииудевочкибылаОРВИлегкойстепени,которуюлечилисимптоматически.Ванамнезе:умладшейсестрыбыливыявленыипролеченыреспираторныйхламидиозиактивнаяцитомегаловируснаяинфекция.

Приосмотребольнойкожасухая,имеютсярасчесынаконеч-ностях,очагилихенизациидиаметромодинсм.Подколенныеилоктевыеямкичистые.Отмечаетсясимптом«грязныхколен».Лимфоузлызаднешейныеувеличеныдо1см,множественные,безболезненные.Поорганам—безпатологии,печеньвысту-паетиз-подкраяребернойдугисправана+1,5см.Зевспокоен,

211

языкобложенгрязноватымналетом.Общийанализмочи—безпатологии.

Oбщийанализкрови:Нв—137г/л,СОЭ—20мм/ч,лейк. —6,2х109/л,э—5%,п—2%,с—59%,л—30%,м—4%.

Калнаяйцаглистов—отрицательный.Соскобсперианальныхскладок—отрицательный.УЗИоргановбрюшнойполости:умеренныедиффузныеизме-

нениявпечени,функциональныйперегибжелчногопузыря.ОсмотрЛОР—безпатологии.ИФА-метод:Антитела:ЛямблииIgM-,IgG-ОписторхисыIgG-Токсокары-АскаридыIgM-,IgG-Chl.pnIgM-,IgG1/40CMVIgG1/25600,IgM-HSVIgG-,IgM-TOXOIgM+,IgG-HBsAg-,aHCV-VCAEBVIgM-,EA-,NAIgG-Дополнительноизанамнеза:всемьювзяликотенказа3месяца

доболезнидевочки.Приповторномосмотренаспинеудевочкиобнаруженысвежиеэлементыпятнисто-папулезнойсыпиввидеочаговкрапивницыдиаметром1,5см.

ЗАДАНИЕПоставьтеклиническийдиагноз.

ЗАДАЧА 213

Девочка,12лет.Заболелаостровоктябре,отмечаласлабость,тошноту,больвправомподреберье,натретийденьбылаодно-кратнаярвотаипоявиласьтемнаяокраскамочи.Начетвертыйденьпоявилисьжелтушностьсклер,авконцедня—иктеричностькожи.Госпитализированавинфекционноеотделениесдиагнозом«гепатит».

Приосмотресостояниесреднейтяжести,кожачистая,желтушнаясзудом,склерыиктеричные,периферическиелимфатическиеузлы

212

неувеличены,поорганам—безпатологии,печень—+2,5+3,0см,плотная,селезенканеувеличена.Мочатемно-коричневая,стулосветлен.Стретьегодняболезнипериодическинаблюдаетсясыпьпотелутипа«крапивницы».Результатыобследованияна5деньболезни:

Oбщийанализкрови:Нв—132г/л,лейкоциты—4,2х109/л,э—12%,п—1%,с—41%,л—40%,м—6%,СОЭ—7мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность мочи—1020, белок — отр., лейк. — 0–2 в п/з, эр. — 0–1 в п/з,цвет—темно-коричневый.

Копрограмма:непер.клетчатка—++,крахмал—+,лейкоциты—0–2вп/з,слизь—+,яйцаглистов—необнаружены.

Биохимическийанализкрови:общийбилирубин—167,8мкмоль/л,прямойбилирубин—97,5,непрямойбилирубин—70,3;тимоловаяпроба—8,6ед,холестерин—7,2ммоль/л(N6,01),β-липопротеиды—47ммоль/л(N—32ммоль/л),ЩФ—630ед/л(N—350ед./л),АЛТ—368Ед/л,ACT—274Ед/л,гамма-глюта-маттранспептидаза(ГГТП)—156ед/л(N—120ед/л).

ИФА:Описторхисы—отр.,aHAVIgM+,IgG1/800Лямблии—отр.,HbsAg-,HbeAg-,aHBcorIgM-,IgG-,aHBe-,

aHBs+,HCV-.Токсокары—отр.

ЗАДАНИЕ1. Сформулируйтеклиническийдиагноз,обоснуйтеего,дай-

тетрактовкумаркёровИФА.2. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 214

Девочке1год1месяц.УматеривовремябеременностибылиобнаруженымаркёрыaHCV+,уровеньАЛТиACTоставалсявпре-делахнормы.Ребенокродилсямассой3200г,массав12месяцев10,7кг.Жалобнет.Кожачистая.Лимфатическиеузлынеувели-чены.Поорганам—безпатологии.Печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина+2,0—+3,0см,плотная,селезенканеувеличена.Прививкидоодногогодапроведеныпоплану.

213

Динамическоенаблюдениезаребенкомпоанализам

Род-дом

1 мес.

3 мес.

5 мес.

8 мес.

9 мес.

11 мес.

12 мес.

13 мес.

Общийбелок 80,5 17,8 18,4 15,5 15,9 - - 14,6 15,4

АЛТ 18 22 68 98 68 42 78 92 78

АСТ 24 26 54 76 48 34 58 72 54

aHCV + + + + +

aHCVcoreIgM Неделали + + +

aHCVcoreIgG

+

+ + + +

aHCVNS3 + +

aHCVNS4 - +

aHCVNS5 - -

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз,обоснуйтеего.Какиестадиизаболевания

вынаблюдаете?2. Какиедополнительныеисследованиянеобходимовыполнить?

Подлежитдиспансерномунаблюдениюилинет?

ЗАДАЧА 215

Глеб,9лет.Умальчикаприплановомобследованииобнаруженавысокаяактивностьтрансаминаз,сохраняющаясяболее7месяцев.Анамнезболезни:ребенкуввозрастетрехлетбылипроведеныопе-рацияпоудалениюнейробластомысредостения,лучеваяихими-отерапия,гемотрансфузии.Спустягодпослеоперациивыявленымаркерыгепатитанафоненормальногоуровня«печеночныхпроб»:HBsAg+,антиНВсIgG+,антиНВе+.Поопухолевомупроцессуотме-чалось5летремиссии.Приконтрольномисследованиичерез5лет

214

впервыеобнаруженоповышениепоказателейтрансаминазболее«шестинорм»,вдинамикесоснижениемзначенийдо«трехнорм»ивдальнейшембезвсякихпризнаковнормализации.Признаковжелтухинезафиксировано.Приосмотрепальпируетсяпеченьплот-но-эластичнойконсистенции,сгладкойповерхностью,выступа-ющаянижекраяребернойдугина+4+4+6см,селезенканеувели-чена,отековикровотеченийнет.Проведенообследованиенамар-кёрыгепатитов:антиНАУIgM-,антиНАVIgG1/800.

HBsAg+,HBeAg+,антиНВсIgM+,антиНВсIgG+,антиНВе+,anraHBs-антиНСV-,антиНСVcoreIgM-,антиНСVcoreIgG-,антиНСVNS3,4,5-HDVRNA-,HBVDNA+,HGVRNA-,HCVRNA-.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.Каковапричинареактивациихрониче-

скогогепатита?Дайтетрактовкусерологическиммаркёрам.2. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 216

Молодомучеловеку17лет,с13летвводилвнутривеннонар-котики.Сословбольного,гепатитомнеболел,желтухиникогданебыло.ОбследовалсянаВИЧ—антителаневыявлены.Дваждылечилсяотнаркомании.Усилиемволи11месяцевназадпрекратилвводитьнаркотики,нопришлосьснимать«привыкание»приемомалкоголя,6месяцевназадпересталпить

алкогольсодержащиежидкостиирешилобследоватьсянагепа-титы.Вбиохимическоманализекровипоказателиобщегобилирубинадостигалиуровня48,5мкмоль/л(N—до20,5мкмоль/л),АЛТ—78Ед/л(N—до40ед/л),щелочнаяфосфатаза—144ед/л(N—до80ед/л),гамма-глютаматтранспептидаза(ГГТП)—92ед/л(N—до60ед/л).Результатысерологическогопрофилякровинамаркёрыгепа-титовследующие:антиНАVIgM1/100,антиНАVIgG1/800

HBs-,НВе-,антиНВе+,антиНВs+,антиНВсIgM-,антиНВсIgG+антиНСV+,антиНСVIgM-,антиНСVcoreIgG+,антиНСVNS3+,

NS4+,NS5+RNAHDV-RNAHGy+

215

DNAHBV-RNAHCV+,1bгенотип,вируснаянагрузка1,89Х107c/ml

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагнозиобоснуйтеего.2. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 217

Больному16лет,заболелостро,спроявлениямижелтухивмае2003года.ЛечилсяиобследовалсявинфекционномотделенииЦРБвтечение2,5месяца.Показателибилирубинаищелочнойфосфа-тазынормализовались,уровеньтрансаминазволнообразноколебалсядостепени«1,5–3нормы»,значениетимоловойпробысохранялосьвпределах8единиц.Через4месяцаотначалаболезниповторнобылобследованметодомИФА:

Антителаклямблиям—отр.Антителакописторхам—отр.;антиНАVIgM+,антиНАVIgG+;антиНСV-;HBs-,НВе-,aHraHBs+,антиНВе-,антиНВсtotal-,антиНIV-.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтеклиническийдиагноз.Каковываширекомендации

пообследованию,еслиэтонеобходимо?2. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 218

Ребенку1,8года,усыновлен,ввозрасте2,5месяцапослезатяжнойжелтухивыявленаактивностьферментов,более12месяцевсохра-няетсягиперферментемиябезтенденциикнормализации.Больнойнаблюдаетсясдиагнозомхроническийкриптогенныйгепатит.ПривитвакцинамиБЦЖидвукратноотгепатитаВ.Неоднократнообсле-дованнамаркерыгепатитов:

антиНАVIgG-антиНСVсумм.-HBs-,НВе-,антиНВе-,aHraHBs+,антиНВссум.-антиНIV-

216

антиHSVIgG-антиСМVIgM-,антиСМVIgG1/800,авидность97%VCAЕВVIgM-,NAEBVIgG-НSVVIтипа—отр.УЗИоргановбрюшнойполости:диффузныеизменениявпечени,

реактивныйпанкреатит.Объективно:головагидроцефальнойформы,задержкапсихоречевогоимоторногоразвития,икроножныемышцыуплотненыиувеличенывобъеме.Лимфатическиеузлыединичныешейныедо5мм,затылочные—до3мм,легкиеисердцебезпато-логии.Печеньвыступаетна+ 0,5смнижеребернойдуги,селезенканеувеличена.

ЗАДАНИЕКакоезаболеваниеможноподозреватьикакойпланобследо-ваниянеобходимопредложить?

217

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ЗАДАЧА 219

ПриплановомдинамическомобследованииубольнойД.,15лет,состоящейна«Д»учетесдиагнозом«муковисцидоз,смешаннаяформа»,порезультатамбиохимическогоанализакровивыяв-леноповышениеуровняглюкозыдо12,6ммоль/л.Приосмотредевочкапредъявляетжалобынатягуксладкому.Масса45кг,рост164см.Кожныепокровыфизиологическойвлажности,чистые,нащекахрумянец.Дыханиевезикулярное,проводитсяповсемполям.Животувеличенвразмерах,печеньвыступаетна5смиз-подкраяребернойдуги.Стулучащенный,неоформленный,счастицаминеперевареннойпищи.

ЗАДАНИЕОпределитетактикуврача-педиатра.

ЗАДАЧА 220

Девочка,11лет,масса37кг,рост108см.Приосмотреобра-щаетвниманиеклинодактилия,низкийростволос,бочкообразнаягруднаяклетка.АДнаверхнихконечностях137/95ммрт.ст.справа,130/90ммрт.ст.слева,нанижнихконечностяхАДнеопределяется.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Укажитеобъемобследования.

ЗАДАЧА 221

Девочка2-хмес.,порезультатамнеонатальногоскрининганаврожденныйгипотиреозвыявленповышенныйуровеньТТГдо78мМЕд/л.Порезультатамре-тестаТТГвсывороткекрови8

218

мМЕд/л,сТ4.18пмоль/л.Ребенокнагрудномвскармливании.Приосмотре:физическоеинервно-психическоеразвитиесоответствуетвозрасту.Щитовиднаяжелеза0степени.Клинически—эутиреоз.Наследственностьпоэндокриннойпатологиинеотягощена.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 222

Мальчик,15лет,припрофилактическомосмотревшколевыяв-ленодвухстороннееувеличениегрудныхжелез.Масса65кг,ростюноши179см.Приосмотренаружныхгениталийустановленыуменьшенныеразмерыпениса,половоеоволосениеотсутствует,продольныйразмертестикул2,0см,гонадыплотные.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Определитетактикуврача.

ЗАДАЧА 223

Привыполнениивызованадомууподростка14лет,страдаю-щегосахарнымдиабетомвтечение5лет,педиатробратилвниманиеназапахацетонаизорта,диабетическийрумянец.Припальпацииживотаотмечаетсяумереннаяболезненность,печень+3смиз-подкраяребернойдуги.Температура36,8°C.Сословмальчика,послеупотреблениянесвежейколбасывтечение2-хпоследнихднейунегопоявилисьболивживоте,жидкийстул.Дневниксамоконтролямальчикневедет,впамятиглюкометраизмерениязапоследние3дняотсутствуют,визуальныхтест-полосокдляопределенияаце-тонавмочеумальчиканет.

ЗАДАНИЕОпределитетактикуврача-педиатра.

219

ЗАДАЧА 224

Девочка,3года,поступилавклиникусжалобаминажажду,уча-щенноемочеиспускание,слабость,рвоту.Больнаоколо3-хнедель,началозаболеванияродителисвязываютсперенесеннойреспира-торнойвируснойинфекцией.Приосмотре:девочкавялая,затор-моженная,глазазакрыты,навопросынеотвечает.Масса13кг,рост89см.Кожныепокровыислизистыеоболочкисухие,питаниепониженное,мышечнаягипотония,запахацетонаизорта.Влегкихперкуторнолегочныйзвук,дыханиежесткое,ЧД—30в1мин.,тонысердцаритмичные,умеренноприглушенные,ЧСС—100уд.в1мин.,АД—80/45ммрт.ст.Животнескольковздут,печеньвыступаетиз-подкраяребернойдугина1,5см.Менингеальныесимптомыотрицательные.

Сахаркрови—20ммоль/л,ванализемочи:сахар—5%,резкоположительнаяреакциянаацетон,рНкрови—7,2.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Укажите,кудаследуетгоспитализироватьдевочку.3. Счегоследуетначатьнеотложнуюпомощь.

ЗАДАЧА 225

Вызовпедиатранадом.Мальчик5лет,боленсахарнымдиабетом2года.Наканунечувствовалсебяудовлетворительно.ПолучаетинсулинПротафан(утром4ед.,в22часа4ед.),Актрапид(передзавтраком4ед.,передобедом4ед.,передужином2ед.).Утромотка-залсяотзавтрака,инъекцияинсулинапередзавтракомпоставлена.В10часовутрасостояниевнезапноухудшилось:появилисьблед-ность,потливостькожи,треморрук,затемпотерялсознание,нача-лиськлонико-тоническиесудороги.

Приосмотре:сознаниеотсутствует,кожавлажная,мышечныйтонусповышен,тризмжевательныхмышц.ЧСС—125вмин.,АД—90/60ммрт.ст.,тонысердцаритмичные,четкие.Дыханиеровное,ритмичное,ЧД—28в1мин.,запахаацетонанет.Менингеальныесимптомыотсутствуют.

220

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.2. Вашидействия.3. Неотложныемероприятия.

ЗАДАЧА 226

Мальчик,15лет,обратилсякучастковомупедиатрусжалобаминажажду(выпиваетдо4литровводывсутки),частоеобильноемочеиспускание,снижениемассытела,повышеннуюутомляе-мость.Температуратела—36,8˚С.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Вашатактика.

ЗАДАЧА 227

Мальчик,14,6года,обратилсякврачусжалобаминавыраженнуюутомляемость,мышечнуюслабость,особеннокконцудня,вре-менамиголовокружение,головнуюболь.Аппетитснижен,иногдаотмечаетсятошнота,больвэпигастрии,несвязаннаясхарак-теромпринимаемойпищи.Стулнерегулярный,сосклонностьюкпоносам.Завремяболезнипохуделна3кг.

Приосмотре:масса26кг,рост132см.Кожныепокровысухо-ваты,отмечаетсятотальнаягиперпигментациякожныхпокровов.Границысердцавпределахвозрастнойнормы,тоныритмичные,несколькоослаблены,пульс—88вмин.,АД—85/50ммрт.ст.,животмягкий,болезненныйвнадчревнойобласти,печеньнеуве-личена.Продольныйразмергонад—1,8см,половоеоволосениеотсутствует.

Сословматери,умладшегосына(4года)аналогичныепятнанакожепереднейбрюшнойстенки.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Вашатактика.

221

ЗАДАЧА 228

Мальчик,2мес.,поступилвстационарсжалобамиродителейнаотказотеды,рвоту,жидкийстул,резкуювялость.Впервыеперенескишечнуюинфекциюв2месяца,котораяпротекалатяжело.Впоследующемещеодинразлечилсявинфекционнойбольницепоповодукишечнойинфекциинеяснойэтиологии.Характерно,чтозаболеваниепротекаловсегданафоненор-мальнойтемпературы.

Изанамнезаизвестно,чторебенокот3-йбеременности,3-хродов,первыедвамальчикаумерлиоткишечнойинфекцииввоз-расте1-гои2-хмесяцев.

Объективно:выраженныесимптомыдегидратации,кожныепокровыгиперпигментированы,тургортканейрезкоснижен,выраженнаямышечнаягипотония.Состоронылегких,сердцапатологическихсимптомовневыявлено.Наружныеполовыеорганысформированыпомужскомутипу,яичкивмошонкенеопределяются.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Вашимероприятия.

ЗАДАЧА 229

БольнойК.,11лет,состоитна«Д»учетеуэндокринологаипедиатрасдиагнозом«врожденнаядисфункциякорынадпочеч-ников,сольтеряющаяформа».Получаеттерапиюглюкокортикои-дами(Кортеф)иминералокортикоидами(Кортинефф).Обратилсянаприемкпедиатрусжалобаминанасморк,кашель,повышениетемпературытеладо38,2˚С.Боленпервыесутки.

ЗАДАНИЕ1. ВашимероприятияотносительнолеченияОРВИ.2. Вашидействиядляпрофилактикиостройнадпочечниковой

недостаточности.

222

ЗАДАЧА 230

Девочка,10месяцев,выписанаизстационарасдиагнозом«сахарныйдиабетIтипа,впервыевыявленный,стадиякомпен-сации».Ребенокнаинтенсифицированнойпомповойтерапии,полу-чаетгрудноевскармливание.Намоментосмотрасамочувствиеудовлетворительное,показателиуровняглюкозыкровинатощак6,8–8,1ммоль/л.Изанамнезаизвестно,чторебенкунепроведенаревакцинацияАКДС.

ЗАДАНИЕ1. Решитевопросовакцинациибольнойсахарнымдиабетом

Iтипа,стадиикомпенсации.

ЗАДАЧА 231

Девочка, возраст 1,5 месяца, по результатам скрининганаврожденныйгипотиреозпоказательТТГ—157мМЕд/л,поре-тесту—150мМЕд/л,сТ4–5,2пмоль/л.Изанамнезаизвестно,чторебенокотпервойбеременности,протекавшейблагополучно,срочныхродов.Массаприрождении4200г,длина52см.ОценкапошкалеAпгар8/8баллов.Ребенокнагрудномвскармливании.Приосмотре:телосложенииеправильное,пропорциональное.Кожачистая,физиологическойвлажности.Большойродничок2,2x3,1см.Тонысердцаритмичные,ЧСС—93в1минуту.Запоровнет.

ЗАДАНИЕ1. Вашимероприятия.

ЗАДАЧА 232

Напрофосмотревшколеудевочки14летвыявленоувеличениещитовиднойжелезы1степени.ПорезультатамУЗИ:объемщито-виднойжелезыувеличендо13,8см³,структураоднородная,изоэ-хогенная,региональныелимфатическиеневизуализируются.Приосмотре:рост162см,масса54кг.Телосложениеправильное,про-

223

порциональное.Кожафизиологическойокраски,нормальнойвлаж-ности.Тонысердцаясные,ритмичные,ЧСС—78в1мин.АД—115/80ммрт.ст.ПоловоеразвитиеMa4Pu4Ax4Me2. Успеваемостьвшколеудовлетворительная.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтепредварительныйдиагноз.2. Назначьтелечение

224

ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПЕДИАТРИЯ

ЗАДАЧА 233

Напрофилактическомосмотреупедиатравдетскойполиклиникенаходитсяматьсребенкомввозрасте8месяцев.Жалобвмоментосмотранет,матьнуждаетсявсоветепопитаниюребенка.

Изанамнезаизвестно,чторебенокотпервойбеременности,про-текавшейсгестозомпервойполовины.Родысрочные.Массаприрождении3200г,длина50см,оценкапошкалеАпгар8/8баллов.Ребенокприложенкгрудивпервые30минутпослерождения.ВыписанизроддомавудовлетворительномсостояниинапятыесуткипослевакцинацииБЦЖ.Периодноворожденностипротекалбезособенностей.Привитпокалендарномуплану.С5месяцевполу-чаетадаптированнуюсмесь«Нан».

Объективно:состояниеудовлетворительное.Фактическаямасса8700г,длина69см.Нервно-психическоеразвитие:ребеноксамо-стоятельносадится,встаетуопоры,ходит,держасьзанее,громкопроизноситразличныеслоги.Кожарозовая,чистая,эластичная;слизистыеоболочкичистые,розовогоцвета.Подкожно-жировойслойразвитдостаточно,распределенравномерно.Периферическиелимфатическиеузлынеувеличены.Тургормягкихтканейупругий.Голова,груднаяклеткаправильнойформы.Большойродничок0,8x0,8см,краяплотные.Дыханиепуэрильное.Тонысердцаясные,сердцебиениеритмичное.ЧСС—125в1минуту.Животовальнойформы,невздут,пальпацияживотабезболезненна.Печеньвыступаетна0,5смиз-подправогокраяребернойдуги,эластичная.Селезенканепальпируется.Стулжелтогоцвета,гомогенный,безпатологиче-скихпримесей,2разавсутки.Диурезадекватенвозрасту.

Общийанализкрови:эр. —4,1х10¹²/л,Нв—125г/л,цв.пок. —1,0,лейк. —7,8х109/л,п—1%,с—24%,л—68%,м—6%,СОЭ—4мм/час.

Общийанализмочи:относительная.плотность—1015,белок—нет,глюкоза—нет,лейкоциты—1–2вп/з,эритроциты—0–1вп/з.

225

Копрограмма:оформлен,светло-коричневогоцвета,гомогеннойконсистенции,запахобычный,нейтр.Жир—+,непер.клетчатка—+,йодоф.бак.+,лейкоциты—0–1вп/з,эритроциты—0–1вп/з.

ЗАДАНИЕ1. Определитьгруппуздоровьяребенка,учитываяданныефи-

зическогоинервно-психическогоразвития.2. Назначитьиндивидуальноепитаниеребенкунаодиндень.3. Какиевитаминынужноназначитьребенкуспрофилактиче-

скойцелью?

ЗАДАЧА 234

Напрофилактическийприемкврачу-педиатруобратиласьматьсребенкомввозрасте5месяцев.Жалобыотсутcтвуют.

Изанамнезаизвестно,чторебенокотвторойбеременности,вторыхродов.Беременностьпротекалавзимне-весеннийпериод,вовторомтриместреженщинаперенеслаОРВИ.Втечениевсейбеременностиотмечаласьугрозаневынашивания,хроническаяфето-плацентарнаянедостаточность.Родыбезособенностей.Массаприрождении3200г,длина52см,оценкапошкалеАпгар6/7баллов.Ребенокприложенкгрудичерез12часовпослерождения.Выписанизроддоманаседьмыесуткисдиагнозом«хроническаявнутриу-тробнаягипоксия».До3-хмесяцевнаестественномвскармли-вании,затембылпереведеннаискусственное,вкачествемолочнойсмесииспользоваликефир.Ребеноксостоитнаучетеуневропато-логасдиагнозом«перинатальноепоражениеЦНСпостгипоксиче-скогогенеза,гипертензионныйсиндром».С3-хмесяцеввпитаниииспользуютсяпищевыедобавки—сокифруктовоепюре.Внасто-ящеевремяребенокполучаеткефирсмолочнойкухни.

Объективно:состояниеудовлетворительное.Фактическаямасса7000г,длина62см.Нервно-психическоеразвитие:ребенокпере-ворачиваетсятолькососпинынаживот.Эмоциональнаяреакция,развитиеслуховогоизрительногоанализаторасоответствуютвоз-расту.Кожабледная,чистая.Подкожно-жировойслойразвитудов-летворительно,распределенравномерно.Периферическиелимфати-ческиеузлынеувеличены.Тургормягкихтканейдрябловат.Голова

226

неправильнойформы:уплощениезатылочнойобласти,теменныебугры,большойродничок1,5x1,5см,краяподатливы.Груднаяклеткацилиндрическойформы,пальпируютсяреберные«четки».Формаверхнихинижнихконечностей,лучезапястныхиголеностопныхсуставовнеизменена.Отмечаетсямышечнаягипотония.Дыханиепуэрильное.Тонысердцаясные,ритмправильный,функциональныйшум.Животовальнойформы,умеренновздут,припальпациибезбо-лезненный.Печеньвыступаетна1,0смиз-подкраяправойребернойдуги,эластичная.Селезенканепальпируется.Стулгомогенный,безпатологическихпримесей,2разавсутки.Диурезадекватенвозрасту.

Oбщийанализкрови:эр. —3,9х10¹²/л,Нв—125г/л,цв.пок. —0,9,лейк. —8,7х109/л,э—2%,п—1%,с—38%,л—555,м—4%,СОЭ—4мм/час.

Общийанализмочи:относительнаяплотностьмочи—1012,белок—нет,сахар—нет,лейк. —0–1вп/з,эр. —0–1вп/з,эпит.плоск. —0–1вп/з.

Копрограмма:жирн.кисл. —+,лейк. —0–1вп/з,эпит. —0–1вп/з.

ЗАДАНИЕ1. Скакимдиагнозомдолженнаблюдатьсяребенок?2. Какиеданныеанамнезапослужилиразвитиюгиповитами-

нозаД?3. Оценитьданныефизическогоинервно-психическогоразви-

тияребенка.4. Назначитьоптимальныйрежимииндивидуальноепитание

ребенкунаодиндень.5. НазначитьвитаминД.

ЗАДАЧА 235

Мальчик,8лет,вшколеполучилударногойвживот.Бригадаскороймедицинскойпомощиприбылачерез20минутотмоментатравмы.Общеесостояниеребенкатяжелое.Всознании,нозатор-можен.Кожныепокровыбледные.Дыханиеучащенодо34вмин.Пульс—140вмин.АД—70/20ммрт.ст.Аускультативнаясимпто-матикабезособенностей.Животприпальпациинескольконапряжен,выраженнаяболезненностьвправомподреберье.Мочасветлая.

227

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.2. Укажитенеобходимыемероприятиянеотложноймедицинской

помощиребенку.3. Определитедальнейшуютактикувотношениибольного.

ЗАДАЧА 236

Вызовбригадыскороймедицинскойпомощикребенку12месяцеввсвязисповышениемтемпературы.Боленпервыесутки.Заболеваниеначалосьскатаральныхявленийсостороныверхнихдыхательныхпутей.Контактысинфекционнымибольнымироди-телиотрицают.Нарушениястулаимочеиспусканиянебыло.Однократнополучил½таблеткипарацетамолаиз-заповышениятемпературыдо38,6°C.

Осмотрврачабригадыскороймедицинскойпомощи:общеесосто-яниеудовлетворительное,вконтактвступаетлегко.Эмоциональныйтонусположительный.Играет.Кожныепокровывлажные,сво-бодныеотвысыпаний.Гиперемиящек,зеваизаднейстенкиглотки.Дыханиечерезноснесколькозатруднено.Приаускультациилегкихдыханиепуэрильное,прослушиваютсяпроводныехрипывнебольшомколичестве.ЧД—35вмин.Измененияперкуторныхграницотносительнойсердечнойтупостинет.Тонысердцарит-мичные,звучные.ЧСС—140уд.в1мин.АД—80/40ммрт.ст.Животмягкий,безболезненный,увеличенияпеченииселезенкинет.Стулнеизменен.Мочеиспусканиебылооколочасаназад.Мочасветлая.

Менингеальныезнакиотрицательные:симптомыБрудзинского,Кернига,Гордонаотсутствуют.Асимметриирефлексовнет.

Температура — 39,0 °C. ЭКГ: синусовая тахикардия.Пульсоксиметрия—98%.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.2. Каковыклиническиерискиизменениясостоянияребенка?3. Укажитеалгоритммероприятийнеотложноймедицинской

помощи.

228

ЗАДАЧА 237

Вызовврачанеотложнойпомощинадомкдевочкам8и10лет.Жалобынаповышениетемпературытела,жидкийстул,появ-ление«пузырей»накоже.Появлениеэлементовнакожеотмеченосегодняднемвтечение30–40мин.споследующимувеличениемразмеровзасчетобразованияводянистыхпузырей.Выяснено,чтодетинаходилисьвдетскомлетнемоздоровительномучреж-денииивсвязисзаболеваниемпривезеныдомой.Непосредственнопередданнымзаболеваниемдетиходиликупатьсяигулялисредивысокойтравы.

Приосмотреобщеесостояниесреднейтяжести.Температурателауобеихбольныхоколо37,2°C.Накожекистейрук,лице,верхнейполовиныгруднойклеткиинаногах—многочисленные,различныхразмеровиформыуртикарныеэлементы,наполненныеводянистымсодержимымжелтогоцвета,окруженныевенчикомгиперемии.Катаральныхявленийнет.Дыханиепривыслуши-ваниилегкихвезикулярное.Тонысердцаритмичные.Пульс—80–90уд.в1мин.АД—95/50ммрт.ст.Животмягкий,безболез-ненный.Стулразжиженный,желтогоцвета.

ЗАДАНИЕ1. Поставьтедиагноз.2. Каковымероприятиянеотложноймедицинскойпомощи?3. Дальнейшаятактика.

ЗАДАЧА 238

Девочкечетырехсполовиноймесяцевснеотягощенныманам-незомсделанавтораяпрофилактическаяпрививкавакцинойАКДС+полиомиелит.ПредыдущуюпрививкуАКДС+полиомиелит(в3месяца)перенеслахорошо.Навторойденьпослепрививкиматьобратиласьвполиклиникусжалобаминаповышениетемпера-турытеладо38°C,беспокойство,появлениегиперемиииуплот-нениявместевведениявакцины.Расцениваяуказанныесимптомыкакосложнениепослепрививки,онаобвинилаврачаимедсеструв«непрофессионализме».

229

Приосмотре:температуратела37,8°C.Поорганамисистемампатологииневыявлено.Стулкашицеобразный.Вместевведениявакцины—инфильтратдиаметром1см,гиперемияиотекмягкихтканейдиаметром3см.

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Какиелечебныемероприятияследуетпровести?3. Нуждаетсялиребеноквосмотреврачами-специалистами?4. Какобъяснитьматериданнуюситуацию?

ЗАДАЧА 239

Девочкашестилетрослаиразвиваласьсоответственновозрасту.Изперенесенныхзаболеваний:ветрянаяоспа,ОРВИ—3–4разавгод.

Восемьднейназадвдетскомсадуейбыласделанаревакцинацияпротивкори.Вечеромтогожедняродителисребенкомпосетилицирк.Наследующийдень—температурадо37,5°C,появилиськашельизаложенностьноса.УчастковыйпедиатрдиагностировалОРВИиназначилсимптоматическуютерапию.Начетвертыйденьдевочкавыписанавдетскийсад.

Надвенадцатыйденьпослепрививкивновьповысиласьтемпе-ратурадо38,5°C,появилисьзаложенностьноса,покашливание,боливгорлеизудящаясыпь.

Приосмотренадому:умеренновыраженныесимптомыинток-сикации,легкаягиперемияконъюнктивы.Накожелица,туловищаиконечностей—несливающаясяпятнисто-папулезнаясыпь.Наместевведениявакцины—уплотнениедоодногосмвдиаметре.Зевгипе-ремирован.Миндалинырыхлые,отечныесналожениямижелтогоцвета.Увеличениешейныхиподчелюстныхлимфоузлов.Физикальнососторонылегкихисердца—безпатологииЖивотмягкий,безбо-лезненный.Печеньнижеправогокраяребернойдугина1см.

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Оценитетечениепоствакцинальногопериода.3. СледуетлиподатьэкстренноеизвещениевСЭС?

230

4. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 240

Вызовкмальчику2-хлетсжалобаминаповышениетемпературыдо37,3°Cиприпухлостьокололевогоуха.Ребенку9днейназадсде-ланапрививкапротивпаротита,замесяцдонеепереболелОРВИ.

Изанамнезаизвестно,чтонапервомгодужизниуребенкаотме-чалисьсимптомыатопическогодерматита.Прививалипоинди-видуальномукалендарю.ПрививкиАКДС,противполиомиелитаикориперенеснормально.Приосмотре:состояниеудовлетвори-тельное.Кожачистая.Зевумеренногиперемирован.Лимфоузлынеувеличены.Припухлостьоколоушнойжелезыслевасутолще-ниемкожнойскладкинадней.Повнутренниморганам—безпато-логии.Менингеальныесимптомыневыявляются.

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. СледуетлиподатьэкстренноеизвещениевСЭС?3. Необходимлиосмотроториноларинголога?4. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 241

Врачупереданпервичныйпатронажкноворожденномуребенку.Дородовыйпатронажнепроводился,таккакматьпроживалаподру-гомуадресу.

Мальчикувосемьдней.Родилсяотмолодыхродителей,страда-ющихмиопией.Беременностьпервая,протекаласгестозомвпервойивторойполовине(рвота,нефропатия).Ребенокотсрочныхродов,наблюдалосьтугоеобвитиепуповинывокругшеи.Закричалпослесанацииверхнихдыхательныхпутей.ОценкапошкалеАпгар5/8баллов.Масса3690г,длина52см.Желтушноеокрашиваниекожипоявилосьвначалевторыхсуток.

ГруппакровиматерииребенкаO(I),Rh+,концентрациябили-рубинавсывороткекровинавторойденьжизни:непрямой—280мкмоль/л,прямой—3,4мкмоль/л.ПробаКумбса—отрицательная.

231

Лечение:25%раствормагнезиив/в,бифидумбактерин,оксиге-нотерапия.Кгрудиприложеннавторыесутки,сосалнеактивно,обильносрыгивал.Приосмотре:матьжалуетсянанедостатокмолока.ДокармливаетЭнфамилом.Выписанизроддоманаседьмыесуткиспотереймассы350г.

Ребенокбеспокоен,прикрикечастовздрагивает,треморпод-бородка.Физиологическиерефлексыживые,повышентонусраз-гибателей,мышечнаядистония.Кожаисклерысубиктеричные.Слизистыеоболочкичистые.Пупочнаяранкаподгеморрагическойкорочкой,сухая,чистая.Большойродничок3,5x3,5см,невыбу-хает.Влегкихпуэрильноедыхание,хриповнет.Перкуторно—звуклегочный.Тонысердцагромкие,ритмичные.Животмягкий,безбо-лезненный.Печеньнижеправогокраяребернойдугина1,5см,селе-зенка—украяребернойдуги.Стулразжиженный,3разавсутки,снебольшойпримесьюслизи.Наружныеполовыеорганысформи-рованыправильно,яичкивмошонке.

ЗАДАНИЕ1. Предполагаемыйдиагноз.2. Определитегруппуздоровья.3. Какпротекаетпериодадаптации?4. Имелолисмыслпроводитьфототерапиюданномуребенку

вроддоме?5. Какиесоветывыдолжныдатьматериребенка?

ЗАДАЧА 242

Матьсдевочкой3-хмесяцевпришланапрофилактическийприемкучастковомупедиатру.Жалобнет.

Ребенокоттретьейбеременности,протекавшейсанемией,гестозомпервойполовины,ОРВИвтретьемтриместре.Предыдущиебере-менностизакончилисьрождениемздоровыхдетей(мальчик1,5годаидевочка4года).Девочкародиласьвсрок,массой3050г,длиной52см.Периодноворожденностибезособенностей.Наестественномвскармливаниидоодногомесяца,далее—смесь«Агу».Прибавкавмассеза3месяца—2100г.Ввозрасте2,5месяцаперенеслаОРВИ.Лечиласьсимптоматическинадому.

232

Приосмотре:ребенокудовлетворительногопитания.Состояниеудовлетворительное.Кожачистая,бледная,сухая.Слизистыеобо-лочкибледные,чистые.Лимфоузлывсехгруппвпределахвоз-растнойнормы.Влегкихдыханиепуэрильное,хриповнет.Тонысердцаясные,ритмичные.Животмягкий,безболезненный.Печеньпальпируетсяна2смнижеправогокраяребернойдуги.Селезенканепальпируется.Стул2разавдень,кашицеобразный,светло-ко-ричневогоцвета.Диурезнормальный.

Общийанализмочи:рН—слабокислая,белок—0,033%,лей-коциты—1–3вп/з.

Общийанализкрови:эр. —3,7х10¹²/л,Нв—95г/л,цв.п. —0,85,лейк. —8,5x109/л,э—3%,п/я—2%,с/я—33%,л—58%,м—4%,СОЭ—6мм/час,гипохромия—++,анизоцитоз—+,пойкилоцитоз—+.

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Какиефакторырискаспособствовалиразвитиюданногосо-

стояния?3. Какиеисследованиянеобходимопровестипедиатрудляуточ-

нениядиагноза?4. Нуждаетсялиребеноквлечении?5.

ЗАДАЧА 243

Матьсмальчикомпятимесяцевпришланаочереднойпрофи-лактическийприемкпедиатрудлярешениявопросаопроведениивакцинации.

Ребенокотчетвертойбеременности,протекавшейнафонегестозавпервомтриместре.Родывсрок,состимуляцией.Родилсямассой3600г,длиной53см.Закричалсразу.Естественноевскармливаниедо2-хмесяцев,затем—смесь«Агу».Профилактикарахитапро-водиласьмаслянымрастворомвитаминасдвухмесяцеввтечение1,5месяцанерегулярно.В3месяцасделанаперваяпрививкаАКДС+полиомиелит,реакциинапрививкуненаблюдалось.В4месяцанаприемкврачунеявились.

Втечениепоследнихдвухмесяцевматьобращаетвниманиенато,чторебеноксталсильнопотеть,вздрагиваетвосне.

233

Приосмотре:масса7200г,длина64см.Обращаетвниманиеуплощениеиоблысениезатылка,податливостькостейчерепапоходустреловидногоилямбдовидногошвов,размягчениекраевбольшогородничка.Нижняяапертурагруднойклеткиразвернута,заметнаГаррисоноваборозда,пальпируютсяреберные«четки».Большойродничок4x4см.Мышечнаягипотония,плохоопираетсянаноги.Вестественныхскладкахкожинеобильныеэлементыпот-ницы.Слизистыеоболочкичистые.Дыханиепуэрильное,хриповнет.Тонысердцаясные,ритмичные,ЧСС—120уд.в1мин.Животбольшой,распластанный,безболезненный.Печеньнижекраяпра-вогоребернойдугина2,5см,селезенкавыступаетна0,5см.Стулкашицеобразный,2–3разавдень.

ЗАДАНИЕ1. Вашдиагноз.2. Перечислитефакторы,которыемоглипривестикданномусо-

стоянию.3. Назначьтелечение.

ЗАДАЧА 244

Участковыйпедиатрпришелнапервыйпатронажкноворо-жденнойдевочкевосьмидней.Ребенокотвторойбеременности,протекавшейнафонеОРВИвпервомтриместре,гестозавовторойполовине(рвота,анорексия,повышениеартериальногодавлениядо140/90ммрт.ст),поповодучегобеременнаябылагоспитализи-рована.Предыдущаябеременностьзакончиласьвыкидышем.Родывсрок,масса3200г,длина50см.Закричаласразу,оценкапошкалеАпгар7/8баллов.Кгрудиприложенанаследующиесутки,сосалаактивно.Выписанаизроддоманашестыесуткивудовлетвори-тельномсостоянии.

Отецстрадаетмочекаменнойболезнью,усестрыматери—пие-лонефрит,нефроптоз,убабушкипоотцовскойлинии—подагра.

Приосмотре:ребенокудовлетворительногопитания.Обращаютвниманиепризнакисоединительнотканнойдисплазии:птозвек,гипертелоризм,деформацияушныхраковин,неполнаясиндактилияIIиIIIпальцевстоп,пупочнаягрыжа.Кожаислизистыеоболочки

234

чистые.Пупочнаяранкачистая,эпителизируется.Дыханиепуэ-рильное,хриповнет.Тонысердцаясные,ритмичные,шумовнет.ЧСС—120уд.в1мин.Животмягкий,безболезненный.Печеньвыступаетнижеправогокраяребернойдугина2см,селезенканепальпируется.Стул3разавдень,кашицеобразный.

ЗАДАНИЕ1. Оценитесостояниеребенканамоментпатронажа.2. Назовитегруппуздоровья.3. Перечислитефакторыриска.4. Какчастоследуетосматриватьребенка?5. Необходимылидополнительныеобследованияивкакиесроки?6. Вконсультацияхкакихспециалистовребенокнуждается?

235

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

НЕОНАТОЛОГИЯ

К задаче 1

1. Диагноз:позднийнеонатальныйсепсис,гнойныйомфалит,флегмонаягодичнойобластислева.

2. Биохимиякрови:АСТ,АЛТ,билирубинифракции,белок,мо-чевина,С-реактивныйбелок,K,Na,Ca.Гемостазиограмма,КОС,РСТ-тест(маркерсепсиса),R-графияоргановгруд-нойклеткиибрюшнойполости,тазобедренныхсуставов.Бактериологическийпосевкрови.

3. Лечение.Антибактериальнаятерапия(стартоваятерапия—ампициллин25мг/кг+гентамицин4мг/кг).Поддержаниеикоррекциянормальногобиоценоза—лакто-бактерин(1–2дозы3разавсутки).Дезинтоксикационнаятерапия(попоказаниямфуросемид1мг/кгв/вмедленно).Инфузионнаятерапия(5%—10%р-рглюкозы,попоказаниям0,9%NaCl,10%р-рCaCl,25%р-рMgSO4),попоказаниямгепарин.Иммуноглобулины(пентаглобин3–5мл/кг/сут.одно-кратнолибоцитотект/неоцитотект,еслиобнаруженаЦМВ-инфекция)попоказаниям.

Таккакуребенкаобнаруженафлегмонаягодичнойобласти,необ-ходимосовместносдетскимхирургомпроизвестивскрытиегной-ника,провестиместнуюантибактериальнуютерапиюлибодрени-рованиевпервыетроесуток.

К задаче 2

1. Диагноз:гемолитическаяболезньноворожденныхпосистемеАВО,среднейстепенитяжести,желтушно-анемическаяформа.

2. Биохимическийанализ:билирубинсфракциями;сахар;АСТ,АЛТ.

236

Общийанализкрови:контрольуровнягемоглобина,эритро-цитов,гематокрита,почасовойприростбилирубина.Определитьиммуноглобулинывсывороткекровиноворожденного(JgM,JgG,JgA).ПробаКумбса.Анализмочи.

3. Дифференциальныйдиагноз:Гипербилирубинемии,обуслов-ленныепервичнымнарушениемэкскрецииконъюгированногобилирубина(механическиежелтухи).Гипербилирубинемия,обусловленнаясочетаннымнарушениемфункциигепатоци-тов(печеночныежелтухи).Гипербилирубинемиинафоне гемолитических анемий.Билирубиноваяэнцефалопатияиядернаяжелтуха.

К задаче 3

1. Диагноз:гемолитическаяболезньноворожденныхпосисте-меRh-фактор,среднейстепенитяжести,желтушнаяформа.

2. Биохимическийанализ:билирубинсфракциями,сахар,АСТ,АЛТ.Общийанализмочи:контрольуровнягемоглобина,эритроцитов,гематокрита.Почасовойприростбилирубина.Определитьиммуноглобулинывсывороткекровиноворожден-ного(JgM,JgG,JgA).ПробаКумбса.Анализмочи.

3. Дифференциальныйдиагноз:гипербилирубинемии,обуслов-ленныепервичнымнарушениемэкскрецииконъюгированно-гобилирубина(механическиежелтухи);гипербилирубине-мия,обусловленнаясочетаннымнарушениемфункциигепа-тоцитов(печеночныежелтухи):врожденныеинфекционныегепатиты,сепсис;наследственныегепатиты:муковисцидоз,галактоземия;гипербилирубинемиинафонедругихгемоли-тическихжелтух(врожденнаямикросфероцитарнаяанемияМинковского-Шоффара,недостаточностьферментаглюко-зо-6-фосфатдегидрогеназы,полицитемическаяидр.);били-рубиноваяэнцефалопатияиядернаяжелтуха.

4. Диспансерноенаблюдениезадетьми,перенесшимигемоли-тическуюболезньноворожденных,осуществляетпедиатрсо-вместносневрологом,окулистом,отоларингологом.Частотапрофилактическихосмотровпедиатромнапервомгодужизнисоставляет2разавмесяц,навтором—1развмесяцинатреть-

237

ем—1разв3мес.Втечение3-хмесяцевпослерожденияне-обходимоежемесячноеисследованиекрови(содержаниевкро-вигемоглобина,эритроцитов,ретикулоцитов).Профилактикаанемии.Профилактическиепрививкипопоказаниямипослеконсультациииммунолога.

К задаче 4

1. Диагноз:неонатальнаяжелтуха,вирусныйгепатит,синдромцитолиза,синдромхолестаза.

2. Симптомы:интоксикация;гепатоспленомегалия;ахоличныйстул;темнаямоча;иктеричностькожныхпокровов.

3. Лабораторныеданные:yy гипербилирубинемия(общийбилирубин—171ммоль/л,преимущественнопрямойбилирубин—121,02мкмоль/л,повышениеферментовпечени—АСТиАЛТ,снижениеко-эффициентадеРиттиса);yy реакциянажелчныепигментывмочеположительная;yy отсутствиестеркобилинавкале.

К задаче 5

1. Диагноз:асфиксиятяжелойстепенивродах,аспирацияоко-лоплоднымиводами.

2. Нивкоемслучаеребенканестимулируюттактильно,иначеонможетдальшеаспирироватьоколоплодныеводы.Санацияверхнихдыхательныхпутей.Прикрепитьпульсоксиметриизмерятьсатурацию,кислородможноподатьчерезNeopaff/мешокАмбу.Есличерез30сек.послепроведенныхмероприятийЧССповышается,сатурациярастет,окраскакожиулучшается,торебенокпереводитсявРАОдлядальнейшеголеченияинаблюдения.ЕслипоследанныхмероприятийЧССнеповышается,необ-ходимоначатьнепрямоймассажсердца.Икаждые30секундоцениватьдинамику.Еслипоследанныхмероприятийулуч-шениянет,топрименитьППСОПАивновьоценитьчерез30секунд.Есличерез30секунднетулучшения,необходимо

238

применитьмедикаментозноевоздействие:адреналинвдози-ровке0,1–0,3мл/кгв/в,либо0,5–1,0мл/кгэндотрахеально(вслучаеотсутствиявенозногодоступа)ввестиможнодо3–5разкаждые5–10минут,восполнениеОЦКфизиологическийраствор(0,9%NaCl)вдозе10мл/кг.

К задаче 6

1. Диагноз:врожденнаяпневмония(?);дыхательнаянедостаточ-ность2–3ст.;недоношенность—36недель.

2. Рентгенографияоргановгруднойклеткиибрюшнойполо-сти(дляопределенияочагавлегких,выявлениепричинДН).Биохимическийанализкрови.КОС.Общийанализкрови(ре-акциюкрови,ответнавоспаление).Бактериальноеисследо-ваниекрови(выявлениевозбудителя).Посевкровинасте-рильность(определениечувствительностикантибиотикам).Общийанализмочи.Уматери:посевкровинастерильность,вирусологическоеисследование(уматеривозможнареспираторнаявируснаяинфекция).

3. Кислороднаятерапия(носовыеканюли,кислородвкювез,кислороднаяпалатка).Антибиотикотерапия(стартоваятерапия:ампициллин—25мг/кг/сут.+гентамицин4мг/кг/сут.в/вза30мин.).Инфузионнаятерапия(5%глюкоза,попоказаниям0,9%NaCl,10%CaCl,25%MgSO4).Иммуноглобулины(пентаглобин3–5мл/кг/сут.однократноилицитотект/неоцитотект,еслиобнаруженаЦМВ-инфекция)попоказаниям.Ребенкаперевестивспециализированноеотделение.

К задаче 7

1. Диагноз:позднийнеонатальныйсепсис;омфалит,осложнен-ныйфлебитомвен.

2. Интоксикационныйсиндром(повышениетемпературыдо38˚С,СОЭ—18мм/час);неврологическаясимптоматика(беспокой-

239

ство,вялость,однократнаярвота,отказотгруди);анемическийсиндром(гемоглобин—103г/л,эритроциты—3,26x1012/л).Посевкрови:патогенныйстрептококк,чувствительныйкамок-сиклаву,цефуроксиму).

3. Направлениялечения:Антибактериальнаятерапиясучетомчувствительностимикро-организма(эдицин—10мг/кг).Дезинтоксикационнаятерапия(попоказаниямфуросемид—1мг/кгв/в,медленно).Поддержаниеикоррекциянормальногобиоценоза,таккакпроводитсяантибактериальнаятерапия—лактобактерин2–3дозы3разавсутки.Инфузионнаятерапия(5%глюкоза,попоказаниям0,9%NaCl,10%CaCl,25%MgSO4).Иммуноглобулины(пентаглобин3–5мл/кг/сут.однократнолибоцитотект/неоцитотект,еслиобнаруженаЦМВ-инфекция)попоказаниям.

К задаче 8

1. Диагноз:позднийнеонатальныйсепсис,омфалит.2. Тактика:направлениенагоспитализациювспециализирован-

ноеотделение,детскуюбольницу.Встационаребудетпрове-денополноемедицинскоеобследованиеиоказананеобходи-маяпомощь.

К задаче 9

1. Диагноз:пограничноесостояние;транзиторнаягипертермия(?);нарушениетерморегуляцииуноворожденного,неуточненное.

2. Терапевтическаятактикапривысокойлихорадкесводитсякфизическомуохлаждениюребенка(егооставляютсвободнымотпеленок),назначениюдополнительногоколичестважидко-сти(5%растворглюкозыдо50–100млвнутрь);снизитьтем-пературувоздухавпалате(дляздоровыхдоношенныхново-рожденных)до24°;изменитьрасположениекроваткиребенкаподальшеотбатарейотопленияиотпрямыхсолнечныхлучей.

240

3. Расчетгрудногомолокадляноворожденногона4-йденьжизни:поформулеФинкельштейна:n*80=сут.кол-во.Коэффициент80взят,таккакребенокродилсямассойболее3200г,n-днижизни:4x80=320—этосуточныйобъем.

4. Ребенокбудеткормиться8развсутки,каждые3часа(либопотребованию)

5. 320/8=45мл—разовыйобъемкормления.

К задаче 10

1. Диагноз:половойкриз,транзиторныйкатаркишечника,фи-зиологическаяубыльмассытела,милиа.

2. Нагрубаниемолочныхжелез—этоодноизтранзиторныхсо-стояний,связанныхсизменениямигормональногобаланса.Надавливатьнамолочныежелезы,длятогочтобывыделитьсекрет,нестоит,таккакестьрискинфицирования.Наложитьстерильнуюсухуюсалфетку.Соблюдатьтуалетноворожден-ного.Консультацияхирурганетребуется,таккакданноесо-стояниепройдетсамостоятельнок7–10дню.

3. Изменениястуласвязаныстранзиторнымиизменениямивки-шечнике.Экстреннаякоррекциянетребуется.

4. Вобщеманализекровиможноотметитьлейкопению,таккакк3–4днюжизниуребенкадолжнобытьнеменее7,9х109/л.Уровеньэритроцитов,гемоглобина,ЦП,эозинофилов,п/ясег-ментов,лимфоцитов,моноцитовиСОЭвнорме.

К задаче 11

1. Транзиторнаягипербилирубинемия.Диагнозпоставленнаос-нованииданныханамнеза(благоприятноетечениебеременно-стииродов,появлениеиктеричностикожныхпокрововна3суткижизни,отсутствиеданныхзавозможныйрезус-кон-фликтиликонфликтпосистемеАВО);объективногостатуса:на4-йденьжизнисостояниеудовлетворительное,отсутству-етгепатоспленомегалия,атакжепрочиепоказателивнорме;данныхлабораторныхисследований—общийанализкровииобщийанализмочивпределахвозрастнойнормы,вбиохи-

241

мическоманализекровиуровеньнепрямогобилирубина140мкмоль/л,чтоявляетсядопустимымна4-йденьжизниудо-ношенныхноворожденных,прямойбилирубинотсутствует.

2. Показателиобщегоанализакрови—впределахвозрастнойнормы.

3. Показателиобщегоанализамочи—впределахвозрастнойнормы.4. Показателибиохимическогоанализакрови:уровеньнепрямо-

гобилирубина—140мкмоль/лиотсутствиепрямойфракцииявляетсядопустимымдля4-годняжизни,внорме—до171мкмоль/л.Остальныепоказателивнорме.Такоеповышениеуровнянепрямогобилирубинаобусловленорядомфакторов:укороченнойпродолжительностьюжизниэритроцитовиз-запреобладанияэритроцитовсфетальнымгемоглобиномвыра-женногонеэффективногоэритропоэза.Повышенногообразо-ваниябилирубинавкатаболическуюфазуобменаизнеэритро-цитарныхисточниковгема(миоглобин,печеночныйцитохромидр.).Сниженнымзахватомнепрямогобилирубинагепатоци-тами.Низкойспособностьюкглюкуронированиюбилирубинаиз-занизкойактивностиглюкуронилтрансферазыиуридин-дифосфоглюкозодегидрогеназывосновномпопричинеугне-тенияихгормонамиматери.Сниженнойспособностьюкэкс-крециибилирубинаизгепатоцита.Повышеннымпоступлени-емнепрямогобилирубинаизкишечника.

5. Желтухауданногоребенкаявляетсяфизиологической,лече-ниянетребует.

6. Приналичиидостаточнойлактацииуматери(неуказановус-ловиизадачи)этомуребенкупоказаногрудноевскармливание.

7. Прогнозблагоприятный,физиологическаяжелтухаугасаетужекконцупервойнеделижизнииненаноситвредаздоро-вьюребенка.

К задаче 12

1. Гемолитическаяболезньноворожденных(конфликтпосисте-меАВО),анемическаяформа,течениесреднейтяжести.Диагнозпоставленнаосновании:данныханамнеза:группакровиматери0(I),резус-отрицательная,группакровиотца—А(II),

242

резус-отрицательная.ГБНпосистемеАВОвозникаетуноворо-жденных,рожденныхотматерейспервойгруппойкрови,икте-ричностькожиисклервпервыесуткижизниребенка,усилениежелтухинавторыесутки(появлениевпервыесуткижизни—признакпатологическойгипербилирубинемии).Данныхобъ-ективногообследования—тяжелоесостояние,выраженнаяиктеричность,вялость,гипотония,гипорефлексия,гепатоспле-номегалия.Данныхлабораторныхисследований—признакигемолитическойанемиивобщеманализекрови(снижениеуровнягемоглобина,эритроцитов),повышениенепрямогобилирубинадо180мкмоль/л(верхняяграницанормы—до171мкмоль/лудоношенныхноворожденных).

2. Дополнительнонеобходимопровестиопределениегруппыкро-виребенка,анализпериферическойкровисподсчетомколиче-стваретикулоцитов,динамическоеопределениеконцентрациибилирубинавсывороткекровиребенка.Такжеможнопровестииммунологическиеисследования:определениетитрааллогема-гглютининоввкровиимолокематери;непрямаяпробаКумбса.

3. Скореевсего,уребенкавыявитсяА(II),резус-отрицательнаягруппакрови,повышенноеколичестворетикулоцитов,пробаКумбсабудетслабоположительной(прирезус-конфликтеонавыраженная,положительная).

4. НаУЗИоргановбрюшнойполостиможновыявитьгепатоспле-номегалию,возможно,наличиесвободнойжидкостивбрюш-нойполости(вслучаеотечнойформыГБН).

5. Дифференцироватьданноезаболеваниеследуетсфизиологи-ческойжелтухой,ГБНприрезус-несовместимости,гемоли-тическимианемиями.

6. Лечение:учитываяуровеньнепрямогобилирубина(180мк-моль/л),уровеньгемоглобина(141г/л),данномуребенкупока-зано:вскармливаниеадаптированноймолочнойсмесью,под-держаниеоптимальноготемпературногорежима,постояннаяфототерапия,наблюдениезауровнемгемоглобина,билируби-наиегопочасовымприростом,атакжеподготовкакзаменно-мупереливаниюкровивслучаедальнейшегопочасовогопри-ростабилирубинаболее6,8мкмоль/лвчас.

7. Группаздоровья—3.

243

К задаче 13

1. Вданномслучаеможнодуматьогемолитическойболезнино-ворожденных(конфликтпорезус-фактору),Р55.0, желтушнаяформа,тяжелоетечение,учитываягруппукровиматери0(II)(резус-отрицательная),группукровиребенка0(I)(резус-по-ложительная),динамикуразвитияжелтухииданныелабора-торногообследования.Однакозеленоватыйоттеноккожи,на-личиепрямогобилирубинапозволяеттакжедуматьомехани-ческойжелтухе,синдромесгущенияжелчи.

2. Вобщеманализекрови—признакигемолиза:снижениеуров-нягемоглобина,количестваэритроцитов,увеличениеколиче-стваретикулоцитов.

3. Вбиохимическоманализекрови—резкоеповышениеуровнянепрямогобилирубина(близкокуровнюбилирубинаприри-скебилирубиновойэнцефалопатии),наличиепрямогобилиру-бина,повышениеуровняхолестерина,печеночныхферментов,чтоуказываетнавовлечениевпатологическийпроцесспечени.

4. СледуетпровестипробуКумбса(должнабытьрезкоположи-тельной),атакжеобщийанализмочи,проверитьуровеньГГТ,холестерина,бета-липопротеидов,желчныхкислот,концентра-цииальбумина,фибриногена,ПТИ—сцельюисключенияги-пербилирубинемии,связаннойсинфекционным,токсическимилиметаболическимпоражениемпечени;атакжеУЗИорга-новбрюшнойполостисцельювизуализацииструктурыпече-ни,желчногопузыря—исключениемеханическойжелтухи.

5. НаУЗИоргановбрюшнойполостиможновыявитьувеличе-ниеразмеровпечени,различныепорокиразвитияжелчныхпутей,увеличениежелчногопузырявслучаеналичияпре-пятствияоттокужелчи.

6. ВслучаеподтверждениядиагнозаГБН(конфликтпорез-ус-фактору)возможнокормлениегрудныммолоком,под-держание оптимального температурного режима, фото-терапияи заменноепереливаниекрови (замена2ОЦК).Еслижелтухаимеетинойхарактер,помимоперечисленныхмероприятийследуетустранитьпричинухолестазаиразре-шитьгрудноевскармливание.

244

7. План:1.Переводребенкавспециализированноеотделениедлядополнительногообследования.Послевыписки:ОАКпослевдинамикечерез7–10дней,кон-центрациябилирубинакровивдинамике1развнеделю,ОАМсисследованиемжелчныхпигментов.

8. Консультацииневропатолога,ЛОР,окулиста,логопеда.

К задаче 14

1. Предварительныйдиагноз:ППЦНСгипоксическогогенеза,острыйпериод,церебральнаяишемияIIст.,гипертензион-но-гидроцефальныйсиндром.Перивентрикулярнаялейкома-ляция,1стадия,среднетяжелоетечение.

2. Необходимоподдержаниетемпературногорежима,кормле-ниесцеженнымгрудныммолокомчерезшприц,проведениеинфузионнойтерапии(состорожностью,учитываягидроце-фальныйсиндром),дегидратационнойтерапии.

3. Привыраженномотекемозгастартовымпрепаратомявляетсяманнитолизрасчета0,5–1гсухоговеществана1кгв/вкапельно,через2ч.вводитсялазикс(1мг/кг).Далеелазиксназначитьпла-нововдозе2–5мг/кгвсуткивтечение5–7дней.Одновременноснимназначаютдиакарбвдозе20–40мг/кгвсуткипо3-днев-нойсхеме(в1,2,3-йдень,4-йдень—перерыв).Прииспользо-ваниидиакарбанеобходимоназначатьпрепаратыкалия.Такжеможетиспользоватьсядексаметазонвдозе0,5мг/кгоднократно.

4. Прогнозблагоприятныйдляжизни,однаковозможныфунк-циональныеиорганическиепораженияЦНСвбудущем:ги-дроцефалия,задержкаНПР,резидуальнаяцеребральнаянедо-статочность,церебро-астеническийсиндром,цефалгии,су-дороги,парезы,параличиидр.

К задаче 15

1. Предварительныйдиагноз:эпидемическаяпузырчаткано-ворожденных,доброкачественнаяформа,среднейтяжести.

2. Необходимопровестипосевсодержимогопузырейсцельюуточнениядиагноза.

245

3. Дифференциальнуюдиагностикуследуетпроводитьсдруги-мивидамипиодермий,врожденнымбуллезнымэпидермоли-зом,врожденнымсифилисом,эритродермиейЛейнера.

4. Наиболеечастоэтозаболеваниевызываетсязолотистымста-филококком.

5. Грамположительныебактерии:кишечныепалочки,лактобак-терии,листерии,стрептококкиидругие.

6. Тяжестьсостоянияребенкаобусловленасиндромоминфекци-онногоэндотоксикоза,кожнымипроявлениямиввидевялыхпузырей.

7. Лечение—оптимальныйтемпературныйрежим,рациональ-ноевскармливание(предпочтительногрудное),антибиотико-терапия(стартовыепрепараты:ампициллин—150мг/кг,ген-тамицин—5мг/кг),местнаятерапия—обработкапузырейрастворамиантисептиков.Принеобходимостивслучаетяже-логотечения—инфузионнаятерапия.

8. Кожановорожденного—тонкая,легкоранима,эпидермислегкоотслаивается.Подкожно—жироваяклетчаткабогатоваскуляризирована,рыхлая,чтоспособствуетбыстромурас-пространениюинфекции.

9. Наместебывшихпузырейпридоброкачественнойформекор-кинеобразуются,измененийнакоженеостается.

10. Купаниеребенкапротивопоказано.11. Присвоевременноначатомлечениивыздоровлениенаступа-

етвтечение2–3-хнедельотначалазаболевания.Приотсут-ствиилечениявозможнопрогрессированиезаболевания,при-соединениевторичнойинфекции,генерализацияинфекции.

12. Привыявленииданногозаболеваниявродильномдоменеона-тологуследуетподатьэкстренноеизвещениеобинфекцион-номзаболевании,атакжеизолироватьребенкасцельюпред-упрежденияраспространенияинфекции.Перевестиребенкавспециализированноеотделение.Рекомендуетсязакрытьрод-домдляпрофилактическойобработкипомещений.

13. Группаздоровья—3.14. Востромпериодезаболеванияребенкупротивопоказанопро-

ведениепрофилактическихпрививок.Вакцинацияпроводит-сяспустя3месяцапослевыздоровления.

246

К задаче 16

1. Диагноз:бактериальныйсепсисноворожденногонеуточнен-ный?(первичныйочаг—гнойныйомфалитсреднейстепенитяжести);вторичныйгнойныйменингитсреднейстепенитя-жести;остраяпочечнаянедостаточность(?);недоношенность36–37недель;СДР1типа,ДНII.ППЦНСгипоксическогоге-неза;церебральнаяишемияIIст.

2. Дополнительноследуетпровестимониторингтемпературы,КОС,сатурации,почасовогодиуреза;общийанализмочи;био-химическийанализкровисопределениемуровнябелка,би-лирубина,СРБ,сахара,мочевины,креатинина;посевотделя-емогоизпупочнойранкисопределениемчувствительности,гемокультура;прокальцитонин—тест;рентгенографиюгруд-нойклетки;УЗИоргановбрюшнойполости;НСГ.

3. Вобщеманализекрови—снижениеуровнягемоглобина,эри-троцитов,тромбоцитов,лейкоцитов(для8суток),общееко-личестволейкоцитовснижено,палочкоядерныйсдвигвлей-коцитарнойформуле;повышеноколичествометамиелоцитовимиелоцитов.

4. Ванализеликвора—мутность(внормеСМЖ—прозрач-ная),высокийуровеньбелка,реакцияПанди—резкополо-жительна,повышенцитоз;такжеопределяетсявысокийуро-веньнейтрофилов.Такойрезультатможетуказыватьнанали-чиебактериальнойинфекции.

5. Уданногоребенкапоказаниемкспинномозговойпункциияви-лосьподозрениенаменингит(типичнаяклиника).

6. Исходыменингитоввслучаевыздоровленияможноразделитьнафункциональные(церебро-астеническийсиндром,диэнце-фальныйсиндром,астено-невротический,гипертензионныйсиндром)иорганические(симптоматическаяэпилепсия,па-раличи,парезы,подкорковыегиперкинезы,отставаниевнерв-но-психическомразвитии).Исходпоражениялегких—брон-холегочнаядисплазия,хроническаядыхательнаянедостаточ-ность,какследствие—отставаниевфизическомразвитии.Учитываятяжестьсостоянияребенкаиналичиедругихоча-говинфекции,возможенлетальныйисход.

247

7. Группаздоровья—4.8. Послевыпискибольногоизстационараобязательнымявля-

етсядиспансерноенаблюдениеуневрологадетскойполикли-никии/илипоместулечениязаболевания.Общаядлительностьдиспансеризации—неменее3-хлет.Срокидиспансерногонаблюденияпослевыпискиизстацио-нара:первыйосмотр—через1месяц,далее—одинразв3месяцавтечениепервогогода.Вдальнейшем—одинразв6месяцев.Принеобходимостичастотаосмотровувеличивается.

9. Освобождениеотпрофилактическихпрививокна6месяцев.

К задаче 17

1. Диагноз:правостороннийпневмоторакс,возникшийвпери-натальномпериоде;РДС1типа;ДН2.

2. Предрасполагающиефакторы:родына42-йнеделегестации,фето-плацентарнаянедостаточность,двукратноеобвитиепу-повинывокругшеиребенка,вторичнаяслабостьродовойде-ятельности,родостимуляцияокситоцином,длительныйбез-водныйпериод.ВПР,баротравма(проведениереанимацион-ныхмероприятийвродовомзале),РДС.

3. Нарентгенограммегруднойклеткиможновыявитьследую-щиеизменения:правоелегкоеподжатокверхувоздухом,ле-гочныеполясветлые,корнинеизменены.

К задаче 18

1. Диагноз:врожденная(внутриутробная)пневмония;СДР1типа.ДН2–3.Синдромзадержкивнутриутробногоразвития(ро-ста)1ст.,гипотрофическийвариант.

2. Нарентгенограммегруднойклеткивозможныинфильтратив-ныетени,могутбытьсливнымиилимелкимирассеянными,видноперибронхиальнуюинфильтрациюиусилениеброн-хо-сосудистогорисунка.

3. Дифференциальныйдиагноз:внутриутробнаяпневмония,бак-териальныйсепсисноворожденногонеуточненный,септиче-скийшок.

248

4. Инфекционныеагенты,поражаяальвеолярнуюмембрануиинтерстициальноепространстволегких,вызываютраз-витиетриадыпризнаков:формированиегиалиновыхмем-бран,гнойноевоспалениеиинтерстициальныйотек;вре-зультатеэтихпроцессовразвиваетсядыхательнаянедо-статочность,сопровождающаясягипоксемией,гиперкап-ниейиацидозом.

5. Приврожденнойпневмониинеустановленнойэтиологииис-пользуюткомбинациюполусинтетическихпенициллиновиаминогликозидов:ампициллина(внутривенноиливнутри-мышечно,разоваядоза25–50мгкаждые8–12часов)инетил-мицина(внутривенно6мг/кг1развсутки),курс—7–10сут.Можноиспользоватькомбинациюиззащищенныхпеницил-линов(амписид)инетилмицин(веронетилмицин).

К задаче 19

1. Диагноз:остраявируснаяпневмония(нафонепарагриппа?),тяжелойстепени;ДН—IIIст.;проводитьдифференциаль-ныйдиагнозсбронхиолитом.

2. Лечение.Лечебно-охранительныйрежим,О-2палатка,воз-можнаинтубацияприухудшениисостояния,санацияВДП,энтеральноекормлениечереззонд,расчетсучетомсостоя-нияребенка.Эуфиллин(дозанасыщения—8мг/кг,поддер-живающаядоза—1,5–3мг/кг),Пульмикорт(0,3мг/кгx2р/сут).Беродуал,пульмикортназначаютсядлятого,чтобыуменьшитьобструкциюдыхательныхпутей.Можноназна-читьрибавирин,таккакданныйпрепаратугнетаетданныйвирус(втечениепервых3-хсуток).Назначаютввидеинга-ляций—6/мг/кг/сут.x3р./сут.Пульсоксиметрияпостоянно,необходимоследитьзасатурацией.Антибиотикотерапия:ам-пициллин(25мг/кг/сут.)+гентамицин(2,5мг/кг/сут.)в/в(таккакквируснойпневмониичастоприсоединяетсябактериаль-наяфлора),через72часанеобходимобудетвзятьобщийана-лизкрови.Симптоматическаятерапия.Инфузионнаятерапия.Курсмедикаментозноголечения7–14дней,затемкорректи-ровкавзависимостиотсостоянияребенка.

249

3. Участковыйпедиатрвтечениепервых3-хмес.наблюдаетре-бенка2разавмесяц,затемдоодногогода—ежемесячно.Пульмонологпервые3месяца—ежемесячно.Отоларинголог,аллерголог,физиотерапевт—одинразвквартал.Первые2месяцапослевыписки—стимулирующаятерапия.КурсывитаминовВ,А,Е.

4. Показаниякгоспитализации:лихорадка—38,0°Cивыше;дыхательнаянедостаточностьлюбойстепени(зависитотвоз-раста);данныеобщегоосмотра:бледностькожныхпокровов,цианозносогубноготреугольника,акроцианоз;одышкадо70в1мин.;крепитирующиехрипы.Признакинарастающейды-хательнойнедостаточности.

К задаче 20

1. Внутриутробнаявируснаяинфекция,вызваннаявирусомпро-стогогерпеса.Вторичныйсерозныйменингит,тяжелоетече-ние.Судорожныйсиндром.

2. Вобщеманализекрови:снижениеуровнягемоглобина,эри-троцитов(для6суток),уровеньлейкоцитоввнорме.

3. Поанализуликворабольшеданныхзавирусныйменингит:вышенормыбелок,цитоз,преобладаютлимфоциты(75%).

4. Привсехклиническихформахгерпетическойинфекциипока-занапротивовируснаятерапияацикловиром.Дозапрепаратаидлительностьлечениязависятотклиническойформызабо-левания.ПригерпетическомпораженииЦНСдозадо60мг/кгвсутки(по20мг/кгкаждые8часов).Длительностьлече-ниясоставляет14–21день.

К задаче 21

1. Неонатальный(диссеминированный)листериоз.Вторичныйбактериальныйменингит,тяжелоетечение.Судорожнаяготов-ность.Синдромзадержкивнутриутробногоразвитияпогипо-трофическомутипу1ст.

2. Поанализуликворабольшеданныхзабактериальныйменингит:высокийуровеньбелка,реакцияПанди—резкоположительна,

250

повышенцитоз;такжеопределяетсявысокийуровеньнейтро-филов,прибактериологическомисследованииликворавыде-ленылистерии.

3. Группаздоровья—3.4. Освобождениеотпрофилактическихпрививокна6месяцев.

К задаче 22

1. Халазияпищевода,вторичныйэзофагит,физиологическаяжел-туха.ППЦНСгипоксическогогенеза,церебральнаяишемия1ст.,острыйпериод,синдромугнетенияЦНС.

2. Пищеводкороткий—всего10см,слаборазвитыймышечныйслойегоижелудкасоздаютусловиядлясрыгиванияпищи.Пищеводузкий,короткий,веретенообразнойформы,име-еттонкиестенки,физиологическиесуженияотсутствуют.Желудок:слабоеразвитиекардиальногосфинктеранафонехорошегоразвитияпилорическогоотдела.Слизистаяоболоч-католстая.Железыжелудкавырабатываютсолянуюкислоту,пепсин,птиалин,сычужныйфермент,створаживающиегруд-ноемолоковжелудке,участвующиеврасщеплениижиров,белковиуглеводов;впанкреатическомсоке,поступающемизподжелудочнойжелезывдвенадцатиперстнуюкишку,так-жесодержатсяпищеварительныеферменты:липаза,расще-пляющаяжиры,амилаза,участвующаяврасщепленииугле-водовгрудногомолока,итрипсин,способствующийусвое-ниюбелков.Однакоактивностьэтихферментовоченьниз-кая.Первые3–4дняуноворожденногоребенкастулбываеттемным,липкимибеззапаха—меконий,первородныйкал,которыйобразуетсяс4-гомесяцавнутриутробнойжизниипредставляетсобойвыделениязародышевогопищевари-тельноготракта.Через3–4днястулстановитсяпереходнымиимеетвидзеленовато-коричневыхводянистых,иногдапе-нистыхвыделенийсослизью.Вдальнейшемстулприобрета-етгомогенность,кашицеобразнуюконсистенцию,становит-сясветло-коричневым.Частотаегоколеблетсяот2до6развсутки,внешнийвидможетизменятьсявзависимостиотсо-ставагрудногомолока.

251

3. Естьнеобходимостьвконсультациихирургадляуточнениятактикидальнейшеговедения,дляоценкинеобходимостиопе-ративноголечения.

4. Общийанализкрови—безпатологии.Можетбытьповы-шенкальций.Этосвязанносчастымисрыгиваниямиигипо-волемией.

5. Нейросонография:рисунокизвилинибороздсглажен,эхоген-ностьподкорковыхганглиевнесколькоповышена—призна-кигипоксииплодаиноворожденного.

6. Показаниемкпроведениюрентгенологическогоисследованияявляютсячастыеиобильныесрыгивания,патологическоесодер-жимоевсрыгиваемыхмассах,умереннаяиктеричностькожи.

7. 3-ягруппаздоровья.

К задаче 23

1. Пупочныйсепсис,септикопиемия,двусторонняяпневмония,деструктивная,тяжелая,затяжноетечение.Пиелонефрит,ДВСсиндром,стафилококковыйэнтероколит.Недоношенность—34нед.гестации,низкаямассатела.

2. Систолическийшумвозникаетнафонеинтоксикацииииз-завозникновениявихревыхпотоковприизмененииреологиче-скихсвойствкровинафонеинтоксикации.

3. Подтверждениедиагноза:посевкровинамикрофлоруиззева,изануса.КоличественныйанализС-реактивногобелка,ана-лизнаD-димеры.

4. Основныепринципыантибактериальнойтерапииданнойпа-тологии:еслисостояниеулучшаетсяирезультатпосеваотрицательный,надопрекратитьлечениеампициллиномигентамициномпосле5днейлечения.Еслисостояниеулучшаетсяприположительномпосевекровиилибактериологическоеисследованиекровиневоз-можно,топродолжайтелечениеампициллиномигентами-цином10дней.Еслипослетрехднейлеченияампициллиномигентамициномсостояниенеулучшилосьилиухудшилось,необходимасмена

252

антибиотикасогласновыявленноговозбудителяирезультататестаначувствительность.Препаратывыбора:ампициллин—300–400мг/кг/сут.,4–6введений;гентамицин—7мг/кг/сут.Альтернативныеанти-биотики—карбопенемы(имипенем).

К задаче 24

1. Постнатальныйгрибковыйсепсис.Кандидозныйменин-гоэнцефалит.Кандидозкожиислизистыхоболочекмочевойсистемы.Гипертензионно-гидроцефальныйсиндром.Судорожныйсиндром.

2. Возникновениюзаболеванияввозрастеодногомес.10днейспо-собствовалоприсоединениегрибковойинфекции.Окончаниеантибактериальнойтерапии.

3. Бактериологическийметодисследованиякровииликвора.4. Длявыясненияэтиологиисудорожногосиндромапоказаны

следующиеметодыисследования:ЭЭГ,НСГ,МРТ.5. АмфотерицинВв/в0,25–0,5мг/кгсповышениемдозыприпе-

реносимостидо0,5–1,5мг/кг.Реланиумв/вмедленнопо0,1–0,3мг/кг.

К задаче 25

1. Атрезияпищеводасналичиемтрахеобронхиальногосвища.2. Показано зондирование пищевода, проведение пробы

Элефанта.Приналичииатрезиизондвстречаетпрепят-ствие.ПрипроведениипробыЭлефантавоздухсшумомвы-ходитчерезротинос.

3. Показанатранспортировкавотделениехирургииноворожден-ных.Экстреннаяоперация—торакотомия.Анастомоз«ко-нецвконец».

4. Прогноз:приотсутствииосложнений—благоприятный.

К задаче 26

1. Ребенокснизкоймассой.34недели.Недоношенный.

253

2. Нафоненедоношенностипредварительныйдиагноз:перина-тальноепоражениеЦНСгипоксическогогенеза,ишемияпер-войст.,острыйпериод,синдромугнетения.

3. Мониторинг:КОС,электролиты,уровеньглюкозывкрови,био-химическийанализкровисопределениеммочевиныилиоста-точногоазота,белка,попоказаниямопределениетрансаминаз.

4. Расчетпитанияна2-есуткикалорийнымметодом(40ккал/кг).Приналичиигрудногомолокасцеженноемолокочерезинтр-агастральныйзонд(ребенокнесосетинеглотает).Суточныйобъемпитаниярассчитываетсяпоформуле:Массателавкг.*100*потребность(ккал):кол-воккалв100млпродуктапитания(грудногомолока).2кг*100*40:70=114млсуточныйобъеминаоднокормление—15мл(питание—7развсутки).Условие:усваиваетданноеколичество.Расчетпарентеральногопитания:расчетобщегоколичестважидкости:физ.потребностьвжидкостиуноворожденныхвзависимостиотмассытелаивозрастахмассатела=2кгх80=160мл(2-есутки).Объемпарентеральногопитания:общийобъемжидкости(мл)—объемэнтеральногопитания(мл).Например,внашемслучаеребенокусваиваетэнтеральновсутки100мл,ане114мл,какрассчитывали.Объемпарен-теральногопитаниясоставит:160–100=60мл.

К задаче 27

1. ПеринатальноепоражениеЦНС,гипоксически-геморрагиче-скогогенеза.

2. Состояниетяжелое,острыйпериод,ведущиесиндромы:ко-матозный,судорожный.Внутрижелудочковоекровоизлияние3-йстепени.

3. Реанимационныемероприятия:кардио-респираторнаяпод-держка.Инфузионнаятерапиясрасчетомпотребностивка-лориях,углеводах,коррекциягиповолемии(глюкоза,физ-раствор),попоказаниям—лазикс1–2мг/кг;сернокислаямагнезия25%р-р0,2мл/кгм. т.,коррекциягипокалиемии,гипокальциемии,гипомагниемии;диазепам—0,5–1мг/кг;

254

дицинон—12,5%р-рв/м1мл,гемостатическаятерапияпопоказаниям.

4. Мониторинг:показателиэритроцитов,гемоглобина,тромбо-цитов,КОС,

электролитов,глюкозы,нейросонографиявдинамике.

К задаче 28

1. Перинатальное поражениеЦНС, гипоксического генеза.Недоношенность35недель.ЦеребральнаяишемияIст.СПНРВ(синдромповышеннойнервно-рефлекторнойвозбудимости).

2. Состояниеудовлетворительное,возможно,клиническиесим-птомысостороныЦНСсвязаныснезрелостьюструктурмоз-га,ответственныхзасменуритма«сон—бодрствование»нафонелегкойгипоксии.

3. Раннийвосстановительныйпериод,синдромповышеннойнервно-рефлекторнойвозбудимости.

4. Курстерапииминимальныйсприменениемседативныхпре-паратов:микстурасцитралью,успокаивающиесборы(ко-реньвалерианы,пустырник,шалфей)по1ч. л.3разавдень.

К задаче 29

1. Клиническийвариантгипербилирубинемиисвязанскласси-ческойгалактоземией—наиболеетяжелойформойнаруше-нияметаболизмагалактозы,вызваннойдефицитомактивно-стиферментаГАЛТ(галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы).Заболеваниеобычноманифестируетвпервыедни—неделижизни,быстропрогрессируетнафоневскармливаниямолоком.

2. Диагнозподтверждаютследующиеклиническиеданные:на-растаниесимптомовтоксикозаспризнакамивялости,угнете-ниесосательногорефлекса,срыгивания,мышечнаягипотония,прогрессированиежелтухи,гепатомегалия,элементыпетехи-альнойсыпи,гематомавправойлоктевойобласти.Улучшениесостоянияребенкаиисчезновениеклиническойсимптома-тикизаболеванияприпереводенаискусственноевскармли-ваниеспециальнымисмесямитакжеподтверждаетклиниче-

255

скийдиагнозиделаетпрогнозболеепозитивным.Необходимаконсультацияофтальмологасцельюисключениякатаракты.

3. Следующиелабораторныепоказателиподтверждаютдиа-гноз:положительныерезультатыскрининганагалактозе-мию(определениеуровнятотальнойгалактозывпятнахвы-сушеннойкрови:пограничныезначения7,2–10мг/длиболее10мг/дл—положительныйрезультатиснижениеактивно-стиферментаГАЛТввысушенныхпятнахкрови<2,5Е/гНЬ).Повышениеактивноститрансаминазвсывороткекровиипо-вышениеконцентрациибилирубина(неконъюгированнаяги-пербилирубинемия,характернаядляраннейстадииболезни,далеепереходитвконъюгированную);ультразвуковоеиссле-дованиеоргановбрюшнойполости:гепатомегалия,усилениеЭХО-плотностипечени.НаличиевоспалительныхизмененийванализахпериферическойкровивсочетаниисповышениемуровняС-реактивногобелкаиположительнымпрокальцито-ниновымтестомявляетсякритериемприсоединениясепсиса.Рекомендуетсяпровестиисследованияфакторовсвертываниякровиинаобнаружениегипераминоацидурии.

4. Основнымметодомлеченияпригалактоземииявляетсядието-терапия,предусматривающаяпожизненноеисключениеизра-ционапродуктов,содержащихгалактозуилактозу.Необходимополностьюисключитьизрационабольноголюбойвидмолока(втомчислеженское,коровье,козье,детскиемолочныесмесиидр.)ивсемолочныепродукты,атакжевдальнейшемстрогоизбегатьупотреблениятехпродуктов,кудаонимогутдобав-ляться(хлеб,выпечка,сосиски,колбасы,карамель,сладости,маргариныит. п.).Запрещаетсятакжеиспользованиенизко-лактозныхмолокаисмесей.

Используютсясмесинаосновеизолятасоевогобелка,вкоторыхполностьюотсутствуютрастительныегалактозиды:НутрилакСоя,НутрилонСоя,ЭнфамилСоя.Возможнопоявлениеаллергическихреакцийнасоевыйбелок,ивтакихслучаяхцелесообразноназначатьсмесинаосновегидролизатовказеина:Прегестимил,Нутрамиген.Безлактозныемолочныесмеси,содержащиевсоставебелковогокомпонента50–60%сывороточныхбелков,недолжныиспользо-ватьсядлядиетотерапииудетейсгалактоземиейгрудноговозраста,

256

таккакмогутсодержатьследовыеколичествагалактозы.Возможноприменениетолькоказеинпредоминантныхбезлактозныхмолочныхсмесей:Энфамил,Лактофри.

К задаче 30

1. Классическаятранзиторнаягипогликемия.Группариска:ре-беноксЗВУР,1ст.гипотрофическийвариант,отматерисге-стационнымсахарнымдиабетом.

2. Наиболеечастопригипогликемиинаблюдаетсятриадакли-ническихсимптомов:состороныглаз(плавающиеглазныеяблоки,нистагм),слабыйнеэмоциональныйпронзительныйкрик,грудьсосетвяло,сниженадвигательнаяактивность,тре-моррук,повышеннаявозбудимость.Снижениеуровняглюко-зывкрови2,3ммоль/лподтверждаетдиагнозгипогликемии.Припостановкедиагнозанеобходимоучитыватьгруппури-ска,ккоторойотноситсяребенок.

3. Критериемгипогликемиивлюбыесуткижизниуноворожден-ныхсчитаетсяуровеньглюкозыменее2,6ммоль/л.

4. Длякоррекциигипогликемиивнутривенновводят10%рас-творглюкозыизрасчета0,4–0,8г/кгсоскоростьюнеболее1млвминутувтечение5минут.Затемпереходятнапостоян-нуювнутривеннуюинфузиюглюкозысоскоростью2,4–4,6мл/кг/час.Коррекцияэнтеральногопитания.Мониторингуров-няглюкозывкровикаждые3часавтечениепервых2-хсу-ток.Впоследующие3суток—каждые6часов.Попоказани-ямпереводребенкавотделениепатологииноворожденных.

ПАТОЛОГИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

К задаче 31

1. Несоответствует.Долженствующаямасса5780г,дефицитмас-сысоставляет680г(12%), т. е.имеетместогипотрофияIст.

2. Суточныйобъемпищи(объемнымспособом)составляет1/6массытела,т. е.840мл,наоднокормление140мл,имеетме-стоколичественныйнедокорм.Ребенокнуждаетсявдокорме

257

адаптированнымимолочнымисмесями:вначале—«стартовая»(начальная)смесь(«Нутрилон»)по40млккаждомукормле-ниюдонеобходимогообъема140мл,с4мес.давать«после-дующие»смеси:«Нестажен-2»,«НАН-2»,готовыекупотре-блению.Этотспособвскармливанияназываетсяестествен-нымспереходомнасмешанное.

3. Ребенокдолженполучатьбелка2,5–3г/кг,жира—6г/кг,угле-водов—12–14г/кг.

К задаче 32

1. Массаребенканесоответствуетдолженствующейвданномвоз-расте:3400г+600г+800гх2=5200г,дефицитмассы200г.

2. Недоедание.Уматериразвиваетсягипогалактия.Назначитьлечениегипогалактии:отрегулироватьпищевойипитьевойрежимматери.Питьнеменее2-хлитроввдень:компот,чай,ягодныйморс,соки,молоко.Назначитьлактогенныйнапиток,например«Фемилак».Кормитьребенкачаще7–8раз,неде-латьперерыв.Этоодинизспособовстимуляциилактации.

К задаче 33

1. Физическоеразвитиесоответствуетвозрасту:долженствующаямасса6150г,длина61см,окружностьгруди37см,окружностьголовы38см.Динамикамассытелапомесяцам:перыймесяц—600г,второйитретиймесяц—по800г,четвертыймесяц—750г.

2. Психомоторноеразвитиесоответствуетвозрасту.3. Беспокойстворебенкасвязаноснедоеданием.Засуткиребенок

долженполучать1/6массы.Должнобыть6кормленийпо100мл.Каждоекормлениедокармливать«последующей»адапти-рованноймолочнойсмесью,например«НАН-2».Прикормвво-дитьв4,5–6мес.ввидеовощногопюреиликаши(дистантной).

К задаче 34

1. Соответствует:3100г+600г+800гх2=5300г.Объемпищисоставляет1/6массы,т. е.900мл.

258

2. Всутки6кормлений,объемодногокормления—150младаптированноймолочнойсмеси.

3. Потребностьвбелке3г/кг,жире—6г/кг,углеводах—12–14г/кг.

К задаче 35

1. Прирасчетепитаниявыявляетсяизбытокбелка.На1кгдол-женствующеймассыребенокполучаетдо5,5г/кгбелка(прифизиологическойпотребности3,5–4,0г/кг).Вследствиебел-ковогоперекормауребенкаразвилисьсимптомыбелковойин-токсикации(беспокойство,запоры,редкоемочеиспускание).Избытокмассытеласоставляет15%.

2. Назначитьадаптированныемолочныесмеси.Отменитьтво-рог,сливки.Ввестипродукты,богатыещелочнымивалентно-стями.Назначитьпитьевойрежимдо150–200мл,фруктово-о-вощныеотвары.Приназначенномрежимекормленияадапти-рованнымимолочнымисмесямиребенокполучитбелкидо3г/кгнадолженствующуюмассу,чтобудетсоответствоватьфи-зиологическойпотребности.

К задаче 36

1. ГипотрофияΙΙстепени,смешаннойэтиологии.Неисключа-етсяцелиакия.

2. Исследованиеобщегобелкаибелковогоспектрасывороткикрови.Ожидаетсягипопротеинемия,диспротеинемиясявле-ниямиумереннойгипоальбуминемии.Копрологическоеис-следование:можетбытьобнаруженанеперевариваемаяклет-чаткавбольшомколичестве,нейтральныйжирвбольшомко-личестве,ЭГДС,антиглиадининовыеантитела,аутоантителактрансглутаминазе.

3. Лечениевусловияхстационара.

К задаче 37

1. РахитΙΙстепени,периодразгара,остроетечение.

259

2. ОпределитьСаиРвкровиивсуточноймоче,щелочнуюфосфатазувкрови.Общийанализкрови.

3. Вигантол,Аква—3капли1развденьежедневно4–6не-дель,аскорбиноваякислота0,05–3–4разавдень,витамин0,001–2–3разавдень2–3недели.ЗатемпрофилактическиедозывитаминаД—2капли1развденьдо4-хлет.

К задаче 38

1. Железодефицитнаяанемиясреднейтяжести(илипоздняяанемиянедоношенных).

2. Дополнительныеисследования:определениевеличиныге-матокрита,уровнясывороточногожелеза(предполагаетсяснижениениженормы).Определениеобщейжелезосвязыва-ющейспособностисывороткикровиОЖСС(ожидаетсяуве-личениепоказателя).

3. Лечение.Рациональноевскармливаниесвключениемовощ-ных,мясныхблюд,соков,адаптированныхмолочныхсме-сей,препаратжелеза«Мальтофер»5мг/кг.Контрольсодер-жаниягемоглобиначерез2недели.

К задаче 39

1. Внебольничнаяпневмония,правосторонняя,среднетяжелая,неосложненная,остроетечение.

2. Дополнительныеисследования:общийанализкрови,рент-генографиягруднойклеткивдвухпроекциях.

3. Лечение:госпитализироватьвстационар.Возвышенноепо-ложение.Систематическоепроветриваниепалаты(ежечас-но),соннаверанде.Кормление:отменитьприкорм,исполь-зоватьадаптированнуюмолочнуюсмесь,2/3отдолженству-ющегообъема,увеличитьчислокормленийчерез2,5–3часа.Антибактериальнаятерапия:ампициллин—100мг/кгв4введения,возможновторойантибиотикгруппымакролидов(кларитромицин).

260

К задаче 40

1. Внебольничнаяправосторонняясегментарная(S1, S2)пневмо-ния,тяжелая,остроетечение,осложненная. Внутрилегочнаядеструкция.

2. Недооценкаклиническихсимптомов.Поздняягоспитализа-ция.Не сделананализкрови.Непроведенарентгенографиягруднойклетки.

3. Рациональноепитание:ограничитьобъемпищидо 2/3 дол-женствующегообъема,кормить7–8раз,преимущественноадаптированными молочнымисмесями.Антибактериальнаятерапия:цефуроксим—100мг/кгв3введения.Инфузионнаятерапияизрасчета30 мл/кгглюкозо-солевымраствором,10%растворальбумина10мл/кг.Антистафилококковаяплазма10мл/кг.Увлажненныйкислород.Ингаляциислазолваном2–3разавдень.

К задаче 41

1. ОРВИ.Гипертермическийсиндром.2. Ребенокподлежитгоспитализации.

К задаче 42

1. ОРВИ.Острый(простой)бронхит.РахитΙ—ΙΙстепени,по-достроетечение,фазаразгара.Судорожныйсиндром.

2. Консультацияневролога.

К задаче 43

1. РахитΙΙстепени,подостроетечение,фазаразгара.2. ВитаминД(вигантол,Аква)—3кап.(1500МЕ)одинраз

вдень4недели;контроль—пробаСульковичачерез2недели.3. Дополнительно:аскорбиноваякислота,оротаткалияилиэль-

кар—3недели,массаж,гимнастикапослестиханияактив-ногопроцесса.


261

К задаче 44

1. РахитΙΙстепени,остроетечение,фазаразгара.2. Развитиюзаболеванияспособствовалонеправильноепитание,

ранееискусственноевскармливание.3. Ионизированныйкальцийкровиивэритроцитах,щелочная

фосфатаза.4. ВитаминД(вигантол,Аква—3капли1развдень,аскорби-

новаякислота,оротаткалияилиэлькар—2–3недели).ПробаСульковичачерез2недели.

5. НормализацияуровняСавкрови,щелочнойфосфатазы.6.

К задаче 45

1. Рахит ΙΙΙ степени, подострое течение, фаза разгара.Железодефицитнаяанемия1степени.ОРВИ,обструктив-ныйбронхит.

2. ВитаминД(вигантол,Аква—4капли1развдень4недели,про-баСульковичачерез2недели,аскорбиноваякислота,оротатка-лияилиэлькар—2–3недели).Ингаляциисберодуалом2–3раза,слазолваном—2–3раза,инфузионнаятерапияглюкозо-солевы-мирастворами30мл/кг+эуффиллин2,4%в/в5–6мг/кгвсутки.

3. Улучшениеобщегосостояния,купированиебронхообструк-ции.Появлениедвигательныхумений,исчезновениепризна-ковостроготечениярахита,нормализацияуровнякальция,щелочнойфосфатазы.

4. Консультациякардиолога—исключитьврожденныйпороксердца.

К задаче 46

1. ГипотрофияI—ΙΙстепенисмешаннойэтиологии(дефицитмассытела18%).РахитΙΙстепени,подостроетечение,фазаразгара.ЖелезодефицитнаяанемияΙстепени.Синдромнару-шенногокишечноговсасывания(мальабсорбции).

2. Дефектывскармливания,отсутствиепрофилактикирахита.3. УЗИ-сердца,R-снимокгруднойклетки,копрологическийанализ.

262

4. Объемпищи1/7,адаптированныемолочныесмеси,кормить7–8раз,неделатьночнойперерыв.Послестойкойприбавкимассыначинатьвводитьприкорм.

5. Госпитализировать.Препаратыпробиотики,препаратыфер-менты,смекта,витаминД–2капли,мальтофер5мг/кг.

К задаче 47

1. Гликогеноз,типΙ(болезньГирке).

К задаче 48

1. Фенилкетонурия,позднеевыявление,отставаниепсихомо-торногоразвития.

2. Консультациягенетика.3. Изпищевогорационаисключаетсягрудноемолоко.Назначить

специальныемолочныесмеси,несодержащиефенилаланин(МДМИЛФКУ-О).

4. Вродильномдомескринингнафенилкетонурию.

К задаче 49

1. Железодефицитнаяанемия,тяжелая(ΙΙΙстепень).Немедленнаягоспитализациявстационар(требуетсятрансфузиякрови,эри-троцитноймассы).

2. Развитиюзаболеванияспособствовалонеправильноепитание,раннееискусственноевскармливание.

3. Пищевойрежимвсоответствиисвозрастом,мальтофер5мг/кг.4. Лечениежелезосодержащимипрепаратамидодостижения

Нв120г/л,затеммальтофервполовиннойдозировкенеме-нее4–6недель.

К задаче 50

1. Железодефицитнаяанемия,среднетяжелая(ΙΙстепень).2. Неправильноепитание,отсутствиевпищевомрационемяс-

ныхпродуктов.

263

3. Питание,соответствующеевозрасту;обязательномясноепюре,последующиемолочныесмеси2разавдень,дистантныекаши2разавдень,овощноеифруктовоепюре,мальтофер5мг/кгдодостиженияНв120г/л,затемподдерживающаятера-пиявполовиннойдозировкемальтоферанеменее4–6недель.

К задаче 51

1. Гастроинтестинальнаяпищеваяаллергия.Атопическийдер-матит.Аллергическийэнтерит.

2. Элиминационнаядиета.Гипосенсибилизирующиепрепара-ты.Препараты-пробиотики.

К задаче 52

1. Атопическийдерматит,стадияобострения.Железодефицитнаяанемиялегкойстепени.

2. Дерматологдляназначениянаружнойтерапии.3. Гипоаллергенныйпищевойрежим,гипосенсибилизирующие

препараты.Мальтофер5мг/кгдодостиженияНв120г/л,за-тем—поддерживающаятерапиявполовиннойдоземальтофера.

К задаче 53

1. Госпитализировать.Кишечнаяинфекциянеяснойэтиологии.Токсикозсэксикозом,гипоосмолярный(соледефицитный).

К задаче 54

1. Госпитализировать.Кишечнаяинфекциянеяснойэтиологии.Токсикозсэксикозом,гиперосмолярный(вододефицитный).

К задаче 55

1. Ухудшениесостояниявследствиеизбыточнойскоростивну-тривеннойинфузиинафоненизкоготемпадиуреза.Развилсяальвеолярныйотеклегких.

264

2. Комплекснаятерапияотекалегкихпообщимпринципамсобя-зательнойэкстреннойдегидратациейсиспользованиемсалу-ретиковвдозе1мг/кгипрекращениеминфузиидоликвида-цииосложнений.Оксигенотерапия,ИВЛ.

К задаче 56

1. Острыйгематогенныйостеомиелитправогобедра.2. Направитьналечениевхирургическоеотделение.

К задаче 57

1. Инвагинациякишечника.Перитонит.2. Срочнаягоспитализациявхирургическоеотделение.

К задаче 58

1. Атрезияжелчныхпутей.2. Интенсивная желтуха кожи, склер. Ахоличный стул.

Гепатоспленомегалия.Гипербилирубинемиязасчетпрямогобилирубина.НВSАq—отрицательный.

3. Госпитализациявхирургическоеотделение.

К задаче 59

1. Острыйэнтероколит,вероятно,вызванныйусловно-патоген-нойфлорой.

2. Исследование:бактериологическийпосевкала.Копрограмма.Бактериологическоеисследованиекровиимочи.

К задаче 60

1. Больвобластишеисправа,припухлостьипокраснениесвя-заны,вероятно,сналичиемлимфаденита.Больвозниклавне-запнонафонереспираторнойвируснойинфекции.

2. Нетуказанийнаупотреблениеаллергенов.Другиелимфоуз-лынеувеличены.Заболеваниевозниклоостро.

265

К задаче 61

1. Срочногоспитализироватьвреанимационноеотделение.2. Назначитьиввестив/вглюкокортикостероиды.3. Проводитьсуточнуютермометрию.4. НазначитьЭКГ,УЗИсердца.

К задаче 62

1. Ребенокзаболелбронхитом.Госпитализировать.Рентгеновскийснимокгруднойклетки.Общийанализкрови,С-реактивныйбелок,прокальцитониновыйтест.Назначитьпротивовирус-ныепрепараты,жаропонижающиесредства.Дополучениярентгеновскогоисследованияиисключенияпневмонииан-тибиотикиненазначать.

К задаче 63

1. Ребенокболеетлакунарнойангиной.Данныхзаскарлатинунет—отсутствуетсыпь.Мазокнадифтериюсделатьобяза-тельно.Назначитьантибиотик.

К задаче 64

1. Предварительный диагноз— обструктивный бронхит.Рентгеновскийснимокгруднойклетки,посколькуребенокзаболелостро,держитсявысокаятемпература.Неисключа-етсябронхиолит.

2. Назначитьантибиотик,ингаляционнуютерапиюпульми-кортом,беродуалом(можноиспользоватьсальбутамолилиатровент);2ингаляциипульмикортоми2ингаляцииберо-дуалом.

К задаче 65

1. Внебольничнаяправосторонняяочаговаяпневмония,остроетечение,среднетяжелая,неосложненная.

266

2. Клинико-эпидемиологический;клинический:синдроминфек-ционноготоксикоза,очаговойинфильтрациилегочнойткани,дыхательнойнедостаточности.

3. Температура38,5˚С,длится3–5дней;одышкабезобструк-ции;синдромочаговойинфильтрациилегочнойткани;воспа-лительныйхарактеробщегоанализакрови:лейкоцитоз,ней-трофилез,сдвигформулывлево,повышениеСОЭ.Нарентге-нограммеоргановгруднойклеткиимеетместоналичиеоча-гаинфильтрации.

4. Полусинтетическиепенициллины—ампициллин100мг/кгвсутки4разав/м.

К задаче 66

1. Бронхиолит.Госпитализироватьвреанимационноеотделениедоулучшенияобщегосостояния.

2. Дляуточнениядиагнозанеобходимосделать:общийанализкрови,определитьС-реактивныйпротеин,рентгенографиюоргановдыхания.

3. Больномуследуетназначитьингаляционныекортикостерои-ды,ингаляционныебронхиолитики,антибиотики,ингаляциислазолваном,кислородотерапию.

К задаче 67

1. Правосторонняяочагово-сливнаяпневмония,осложненная,абсцессвнижнейдолеправоголегкого.

2. Интоксикационныйсиндром:вялость,слабость,анорексия,гектическийхарактерлихорадки.Синдромдыхательнойнедо-статочности:одышкавпокое44в1минуту,участиевспомо-гательноймускулатурывактедыхания,акроцианоз.Синдромочаговойинфильтрациилегочнойткани:притуплениепер-куторногозвукасправаподугломлопатки,резкоослаблен-ноедыханиевместепритуплениязвука,здесьжемелкопу-зырчатыевлажныехрипы.Лабораторно-инструментальныйсиндром:лейкоцитоз,нейтрофилез,сдвигформулывлево,резкоповышеннаяСОЭ;нарентгенограммегруднойклет-

267

ки—округлойформыинтенсивноеограниченноегомоген-ноезатемнение.

3. Стафилококковаяпневмония—ванамнезефурункулез,ран-нийвозраст,деструктивнаяпневмония(абсцесс).

4. Рентгеновскийснимоклегкихвправойбоковойпроекции,по-севмокротысопределениемчувствительностикантибиоти-кам,консультацияторакальногохирурга.

5. Постельныйрежим,столиндивидуальный,а/б-терапия:це-фалоспориныIIIпоколения(цефотаксим,цефтриаксон)+ма-кролидыв/в;инфузионнаятерапиясцельюдезинтокискации;оксигенотерапия.

К задаче 68

1. Срочнонаправитьбольногонаоперативноелечение(орхидопек-сиюсправа),предупредивматьребенкаорискемалигнизации.

2. Направитьбольногонаконсультациюкэндокринологуидет-скомуурологусцельюназначениякурсахорионическогого-надотропиначеловека.В случаенеэффективностиконсерва-тивнойтерапии—оперативноелечениев12месяцев.

3. Поставитьнадиспансерныйучетсдиагнозом«паховыйкрипторхизмсправа»,пригласитьнаповторнуюконсульта-циюв6месяцев;вслучаеотсутствияпроизвольногоопуска-нияяичкавтечениепервогогодажизнипланироватьопера-тивноевмешательствов18–24месяца.

К задаче 69

1. Аденовируснаяинфекция,фарингоконъюнктивальнаялихорадка.2. Общийанализкрови.С-реактивныйпротеин(повозможно-

стипрокальцитониновыйтест).Рентгеновскийснимокорга-новдыхания(неисключаетсяпневмония).ИФАнаоппорту-нистическиеинфекции(ЦМВ,вируспростогогерпесавирусгерпеса6типа),консультацияЛОР-специалиста.

3. Противовируснаятерапия.Решитьвопросоназначенииан-тибиотикотерапиипослеполученияобщегоанализакровиирентгеновскогоснимкалегких.

268

К задаче 70

1. Подробнособратьаллергологическийанамнез.Провестиал-лергологическоеобследованиесцельюисключениябронхи-альнойастмы:определитьобщиеYgЕ—антителаспылевы-ми(домашняяпыль)ипыльцевымиаллергенами.Отменитьберодуал.Назначитьингаляциисатровентом(ипратропиябро-мидом),сальбутамолом(вентолином).

КАРДИОЛОГИЯ, РЕВМАТОЛОГИЯ

К задаче 71

1. Врожденныйпороксердца,цианотический,собогащениеммалогокругакровообращения,вероятно,транспозицияма-гистральныхсосудов(сучетоманамнестическихиклиниче-скихданных).НКΙΙБст.

2. ЭКГ,ЭХО-КГ,рентгеновскийснимокгруднойклетки.3. Коррекция/назначениелеченияпоповодуХСНдлястабили-

зациисостояния(ингибиторыАПФ,диуретики,β-адренобло-каторы),консультациякардиохирургадлярешениявопросаосрокахоперативноголечения.

К задаче 72

1. Врожденныйпороксердца,цианотический,собеднениеммало-гокругакровообращения,вероятно,тетрадаФалло.НКΙΙАст.

2. ЭКГ,ЭХО-КГ,рентгеновскийснимокгруднойклетки.3. Размерысердцанормальные,верхушкаприподнята,дугале-

гочнойартериизападает(виддеревянногобашмачка),легоч-ныйсосудистыйрисунокобедненвсоответствиистяжестьюобструкциивыходногоотверстияПЖ.

К задаче 73

1. Функциональнаякардиопатия(суправентрикулярнаяэкстра-систолия).Синдромвегетативнойдисфункции(СВД)спре-

269

обладаниемваготонии,латентноетечение.Множественныеаномальныехордылевогожелудочка.ДЖВП.

2. ХолтеровскоемониторированиеЭКГ,УЗИоргановпищева-рения.

3. Консультациикардиолога,гастроэнтерологапорезульта-тамисследований.Наблюдениепедиатра1разв3–6мес.Рекомендациипорежимудня,питанию,физическойактивно-сти.МедикаментозноелечениеСВДпопоказаниям.

К задаче 74

1. Неревматическийкардит,предположительновируснойэтио-логии,спреимущественнымпоражениеммиокарда.Остроетечение.НКΙΙБст.

2. Сучетоманамнестическихданныхвероятнаэнтеровируснаяэтиологиякардита.

3. Биохимическийанализкрови,маркерыпоражениякардиоми-оцитов—КФКМВ-фракция,тропонинI,антителаккардио-миоцитам.Исследованиенаэнтеровирусы(вирусологическое,методомПЦР,серологическимиметодами).

Дляверификациидиагноза—эндомиокардиальнаябиопсия.

К задаче 75

1. Остраяревматическаялихорадка:хорея,НК0(ФК0).2. Биохимическийанализкрови,АСЛ-О,С-реактивныйпроте-

ин.ЭКГ,ЭхоКГ,рентгеновскийснимокгруднойклетки,ЭЭГ,Эхо-энцефалоскопия.


К задаче 76

1. Повторнаяревматическаялихорадка:кардит,сочетанныйпорокмитральногоклапана(недостаточность,стеноз).Нарушениекровообращения(НК)Ι—ΙΙАст.

2. Биохимическийанализкрови,АСЛО,С-реактивныйпротеин.ЭхоКГ,рентгеновскийснимокгруднойклетки.

270

3. Госпитальныйэтап:постельный/полупостельныйрежим—7–10дней,постепенноерасширениедвигательногорежима.Стол№10.Этиотропноелечение—антибиотикпеницилли-новогоряда(амоксициллин)14дней,затемпереходнапро-лонгированныеформы(бициллин-51разв4недели1500000ЕДв/м)круглогодично.Противовоспалительнаятерапия:НПВС—ортофен—3мг/кг/сут.,1–1,5мес.;преднизолон—0,7–0,8–1мг/кг/сут.,10–14дней,постепенноеснижениедозыдо2,5мгкаждые5–7днейподконтролемклинико-лабора-торныхпоказателей.ТерапияНК:капотен—0,5мг/кг/сут.,гипотиазид—1мг/кг/сут.Второйэтап:санаторно-курортноелечениепридостиженииремиссииилиминимальнойактивности.Санацияочаговинфекции.Третийэтап:диспансерноенаблюдение1-йгод—ежемесячно,2-йгод—ежеквартально,далее—2разавгод.Контроль:вдинамикеобщийанализкрови,общийанализмочи,АСЛО,ЭКГ,ЭхоКГ.Консультациистоматолога,отоларинголога1–2разавгод.

К задаче 77

1. Инфекционныйэндомиокардит,остроетечение.Поражениемитральногоклапана?ВПС—ДМЖП.НКIIА—Бст.Диагнозинфекционногоэндомиокардитавероятен,очеммогутсвидетельствовать:наличиеДМЖП,чтоотноситбольнуювгруппувысокогорискапоинфекционномуэндокардиту;стоматологическоевмешательствованамнезе—экстракциязуба4неделиназад;длительнаялихорадка;нарастаниесим-птомовсердечнойнедостаточности;аускультативнаякартинамитральногостеноза.

2. Трехкратный посев крови с интервалом в 12 часов,С-реактивныйпротеин,ревматоидныйфактор,АСЛО.ЭХО-КГ.Исследованиенавирусы(вирусологическое,методомПЦР,серологическимиметодами)сцельюдифференциаль-нойдиагностики.

271

К задаче 78

1. Ювенильныйидиопатическийартрит,полиартикулярныйва-риант,активнаястадия,рентгенологическаястадияII,функ-циональнаянедостаточность1–2ст.

2. Обследование:иммунограммарасширенная,С-реактивныйпротеин,ревматоидныйфактор,антинуклеарныйфактор,HLA-типирование(В-27антиген),реакцияМанту(диаскин-тест),АСЛО,ПЦР/ИФАкмикоплазменнойихламидийнойин-фекциям,ЦМВ,вирусампростогогерпеса1,2,6типа;УЗИсуставов,МРТтазобедренныхсуставов;ЭКГ,ЭхоКГ;ЭГДС,уреазныйтест.

3. Консультациигематолога,детскогохирурга,окулиста.4. Сучетомстажа,прогрессирующеготечениязаболеваниясвов-

лечениемсуставовосевогоскелетапоказаноназначениебазис-нойтерапии:метотрексат—15мг/м²1развнеделюв/милип/к;коррекциятерапиипорезультатамлабораторныхисследо-ваний,санацияочаговхроническойинфекциипривыявлении.

К задаче 79

1. Реактивныйартрит,т. к.уребенкавналичии:предшествующаяреспираторнаяинфекциясконъюнктивитом(вероятнохлами-дийная),асимметричныйолигоартритнижнихконечностей,повышениеСОЭ(неспецифическийпоказательвоспаления)

2. Длядифференциальнойдиагностикисдругимиартритамииневоспалительнымипоражениямисуставов:иммунограммарасширенная,ревматоидныйфактор,С-реактивныйпротеин,АСЛО,антинуклеарныйфактор,HLA-типирование(В-27ан-тиген),реакцияМанту(диаскинтест),ПЦР/ИФАкхламидий-нойимикоплазменнойинфекциям,ЦМВ,вирусампростогогерпеса1,2,6типа,бактериологическоеисследованиекаланакишечнуюгруппу,методомРПГА—наиерсиниозипсев-дотуберкулез;УЗИсуставов,рентгенологическоеисследова-ниесуставов,ЭКГ,ЭхоКГ.

3. Дифференциальный диагноз с травматическим пораже-нием суставов, остеомиелитом, остеохондропатиями,

272

постинфекционнымартритомдругой(нехламидийной)эти-ологии,туберкулезнымартритом,ювенильнымидиопатиче-скимолигоартритом.

4. Этиотропнаятерапияпривыявленииинфекционногофакто-ра(прихламидийнойинфекции—антибиотикотерапияма-кролидами).Симптоматическоелечение:нестероидныепро-тивовоспалительныепрепараты—ортофен3мг/кг/сут.в2–3приема,3–4нед.Местноелечение—НПВПгель,мазь;при-мочкисдимексидомвразведении1:4.

К задаче 80

1. Синдромвегетативнойдисфункцииповаготоническомутипу,перманентноетечениенафонехроническоготонзиллита.Мигренозныепароксизмы?Впользудиагноза:анамнести-ческиеданные—отягощенныйперинатальныйанамнез(ге-стоз,стремительныероды,вероятноППЦНС),отягощенныйгенеалогическийанамнезпонейроциркуляторнойдистонии(НЦД)игипертоническойболезни(ГБ)поматеринскойли-нии,наличиеочагахроническойинфекции(хроническийтон-зиллит);предрасполагающиефакторы—пубертатныйпе-риод,стресс(разводродителей);жалобы—плохаяперено-симостьтранспорта,душныхпомещений;клиническиедан-ные—склонностькпокраснениюкожи,«мраморность»ко-нечностей,цианозкистейприопущенныхруках,угреваясыпь,выраженныйгипергидроз,повышеннаямассатела,брадикар-диявположениилежа.

2. ЭКГсфункциональнымипробами(лежа,вортостазе,послефизическойнагрузки),КИГ,ЭхоКГ(еслиранеенепроводи-лось).Бактериологическоеисследованиемазкаиззевасопре-делениемчувствительностикантибиотикам.

3. Консультацииневролога,отоларинголога(санацияхрониче-скоготонзиллита),психолога.

4. Режимдня,ограничениепросмотрателевизора,работызаком-пьютером,достаточнаядвигательнаяактивность(ходьба,бег,плавание,коньки,лыжи,велосипед,туризм);ограничениевы-сококалорийныхпродуктовврационепитания,регулярное

273

употреблениефруктов,овощей;контрастныйдушвпервуюполовинудня,массажтуловища,конечностей,электросонсчастотойдо100Гц;втечение3-хнедельутромиднем—растительныйадаптоген(настойкаэлеутерококка:12капельрастворитьвводе,приниматьдоеды),наночь—персенфор-те1капс.Коррекцияназначенийпослеконсультацииспеци-алистов.

К задаче 81

1. Синдромвегетативнойдисфункциипосимпатикотоническо-мутипу,перманентноетечение,лабильнаяартериальнаяги-пертензия.Хроническийтонзиллит.

2. КонтрольАДвдомашнихусловияхвтечение14днейсведе-ниемдневника(утро,вечер),ЭКГсфункциональнымипро-бами(лежа,вортостазе,послефизическойнагрузки),КИГ,ЭхоКГ(еслиранеенепроводилось),УЗИпочек(еслиранеенепроводилось).

3. Консультацииневролога,отоларинголога,психолога.4. Предрасполагающиефакторы:стресс(переезд,сменашколы),

пубертатныйпериод,отягощенныйгенеалогическийанамнезпонейроциркуляторнойдистонии(НЦД)игипертоническойболезни(ГБ)поматеринскойлинии,хроническийочагинфек-ции(хроническийтонзиллит).

5. Режимдня,ограничениепросмотрателевизора,работызаком-пьютером,достаточнаядвигательнаяактивность(ходьба,бег,плавание,коньки,лыжи,велосипед,туризм);врационепита-нияограничениевысококалорийныхпродуктов,регулярноеупотреблениепродуктов,богатыхкалием,магнием(изюм,ку-рага,печеныйкартофель,бананы,кабачки,крупы),ограниче-ниепотребленияповареннойсолидо5г/сут.;ваннысхвойнымэкстрактомнаночь,электросонсчастотойдо10Гц;седатив-ныйсборнаночь;ситуационноприподъемеАД≥140/90—настойкапустырника:14капельпополамсводойвнутрь,ана-прилин(обзидан)—1мг/кг,нонеболее40мгнаодинпри-ем,внутрь.Коррекцияназначенийпослеконсультацииспеци-алистов.

274

К задаче 82

1. Системнаякраснаяволчанка,полисиндромныйвариант(кож-ный,суставной,всочетаниисволчаночнымнефритом).Вполь-зуданногодиагнозасвидетельствуют:женскийпол,возрастдебюта,предшествующаязаболеваниюинфекция,инсоляция,выраженныйастеническийсиндром,длительнаялихорадка,высыпанияналицевформе«бабочки»,ладонныйкапилля-рит,нефрит,анемия,тромбоцитопения,лейкопения.

2. LE-клетки,антителакДНК,антинуклеарныйфактор,имму-нограмма(комплементС3,С4).

К задаче 83

1. Геморрагическийваскулит(пурпураШенлейна-Геноха).2. Геморрагическийваскулит,смешаннаяформа(кожно-сустав-

но-абдоминальная),остроетечение,активнаяфаза.3. Поданнымобщегоанализакрови—анемия1степени,уме-

ренныйлейкоцитоз,увеличениеСОЭ;показателигемостаза—безотклоненийотнормальныхпараметров.Положительнаяреакциякаланаскрытуюкровь—свидетельствововлечениявпроцесскапилляровкишечника.

4. Консультациягематолога,детскогохирурга,гастроэнтеролога.

К задаче 84

1. Неревматическиймиокардит, ассоциированный с вирус-но-бактериальнойреспираторнойинфекцией,остроетече-ние.Наджелудочковаяэкстрасистолия.Нарушениекровообра-щения(НК)ΙΙАст.Обоснованиедиагноза:хронологическаясвязькардиальнойсимптоматикисперенесеннойреспиратор-нойинфекцией,признакипоражениямиокардаввидекарди-омегалии,снижениясократительнойспособностимиокардапоЭхоКГ(фракциявыброса—ФВ:52%),наЭКГ—наруше-ниепроцессовреполяризации,суправентрикулярнаяэкстра-систолия,лабораторно—признакиостройфазывоспалитель-ногопроцесса(умеренныйлейкоцитоз,увеличениеСОЭиСРБ).

275

2. Биохимическийанализкрови,АСЛО,маркерыпоражениякардиомиоцитов—КФКМВ-фракция,тропонинI,анти-телаккардиомиоцитам.Исследованиенавирусы(виру-сологическое,методомПЦР,серологическимиметодами).Бактериологическоеисследованиемазкаиззевасопреде-лениемчувствительностикантибиотикам.Дляверифика-циидиагноза—МРТсконтрастированием,эндомиокарди-альнаябиопсия.

К задаче 85

1. Остраяревматическаялихорадка:кардитсвальвулитомми-тральногоклапана,мигрирующийартрит.АВ-блокадаIст.Нарушениекровообращения(НК)I—ΙΙАст.(ФКII).

2. Двабольшихкритерия—кардит+мигрирующийартрит,3малых—лихорадка,лабораторнаяактивность(повыше-ниеСОЭ,СРБ),АВблокада1ст.Данные,подтверждающиестрептококковуюинфекцию:повышениеАСЛО,перенесен-наяинфекция,вероятноскарлатина.

3. Лечение:постельныйрежимдоразрешенияостройфазы,т. е.нормализацииЭКГ-изменений(2–8недельвзависимо-стиоттяжеститечениязаболевания),питаниесограниче-ниемповареннойсоли,питьевойрежимподконтролемдиу-реза.Этиотропнаятерапия:антибиотикипенициллиновогоряда(амоксициллин)—14дней,затемпереходнапролон-гированныеформы(бициллин-51разв4недели1500000ЕДв/м);НПВС(ортофен—3мг/кг/сут.,1–1,5мес.);преднизо-лон—0,7–1мг/кг/сут.(притяжеломтеченииспрогрессиру-ющейсердечнойнедостаточностью),10–14днейспостепен-нымснижениемдозыдо2,5мгкаждые5–7днейподконтро-лемклинико-лабораторныхпоказателей.ТерапияНК:капо-тен—0,5мг/кг/сут.,гипотиазид—1мг/кг/сут.

4. Первичнаяпрофилактика—санацияочаговхроническойинфекции(кариес,хроническийтонзиллит,фарингит),по-вышениерезистентностиорганизма.Вторичнаяпрофилак-тика—бициллин-51500000ЕДв/м1разв4недели,кругло-годично,неменее10лет.

276

К задаче 86

1. 90процентильартериальногодавления(АД)пополу,возрастуиросту—131/81ммрт.ст.95процентильАДпополу,воз-растуиросту—135/85ммрт.ст.СистолическоеАДвыше95процентиля,диастолическоеАДниже95процентиля.

2. Измерениеартериальногодавления(АД)наногах,определе-ниепульсациибедренныхартерийдляисключениякоаркта-цииаорты.КонтрольАДвдомашнихусловияхвтечение14днейсведениемдневника(утро,вечер).Динамическоеизме-рениеАДнатрехвизитахкврачусинтерваломв10–14дней.ПринеоднократнозафиксированномповышенииАДвыше95процентиля—базисноеобследованиедляисключениявторич-ногогенезаартериальнойгипертензии:общийанализкрови,общийанализмочи,биохимическийанализкрови(креатинин,мочевина,глюкоза,холестерин,натрий,калий),ЭКГ,ЭхоКГ,УЗИпочек,осмотрглазногодна.Попоказаниям—консуль-тацииспециалистов(нефролог,невролог,эндокринолог,дет-скийкардиолог).Суточноемониторированиеартериальногодавления(СМАД).Принеобходимости—расширениеспек-траобследованийвзависимостиотпредполагаемойпричиныартериальнойгипертензии.

К задаче 87

1. Врожденныйпороксердца.Дефектмежжелудочковойперего-родки?Нарушениекровообращения(НК)I—ΙΙАст.(ФКII).

2. Проверитьпульсациюнабедренныхартериях(дляисключе-ниякоарктацииаорты).

3. Экстреннаягоспитализациявотделениепатологииноворо-жденныхиликардиологическоеотделениепедиатрическогостационара.Рентгенологическоеисследованиеоргановгруд-нойклетки,ЭКГ,ЭхоКГ.Консультациякардиохирурга.

К задаче 88

1. Врожденныйпороксердца—коарктацияаорты.НК0.

277

2. Снижениеместнойтемпературынижнихконечностей,отсут-ствиепульсациинабедренныхартериях,систолическийшумполевомукраюгрудиныобусловленыналичиемпрепятствиякровотокувбольшойкругкровообращенияи,какследствие,обеднениемкровоснабжениянижнейполовинытуловищаиниж-нихконечностей.Систолическийшумвмежлопаточныхобла-стяхобусловленколлатеральнымкровотокомпомежребернымартериям,вобходсуженногоучасткааорты.ПовышениеАДнарукахсвязаносвысокимградиентомдавленияваорте(вышеместасужения)иотходящихотнееподключичныхартериях.

3. ЭКГ,ЭхоКГ,консультациякардиолога,кардиохирурга.Суче-томстабильногосостоянияребенка,отсутствияпризнаковхро-ническойсердечнойнедостаточностиэкстреннаягоспитали-зациявкардиологическоеотделениенепоказана.

К задаче 89

1. Синдромвегетативнойдисфункцииповаготоническомутипу,перманентноетечение.Головныеболинапряжения?Диагнозобосновантипичнымижалобами—плохойпереносимостьютранспорта,душныхпомещений,ортостатическимиголово-кружениями;клиническимиданными—гипергидрозом,по-холоданиемконечностей,дыхательнойаритмиейвположениилежа,артериальнойгипотензией,отсутствиемгрубыхпатоло-гическихшумоввсердцеипризнаковнедостаточностикро-вообращения.

2. ЭКГсфункциональнымипробами(лежа,вортостазе,послефизическойнагрузки),КИГ,реоэнцефалография/УЗДГкрани-о-вертебральныхсосудов.Расширениеспектрадиагностиче-скихисследованийпривыявленииотклонений.Консультацияневролога.

3. Режимдня,ограничениепросмотрателевизора,работызаком-пьютером,достаточнаядвигательнаяактивность(утренняяза-рядка,ходьба,бег,плавание,коньки,лыжи,велосипед,туризм);регулярноепитание,достаточныйпитьевойрежим;контрастныйдушвпервуюполовинудня,массажтуловища,конечностей;втечение3-хнедельутромиднемрастительныйадаптоген—

278

настойкаэлеутерококка(14капельрастворитьвводе,приниматьдоеды).Коррекцияназначенийпорезультатамобследования.

К задаче 90

1. Синдромвегетативнойдисфункции,пароксизмальноетечение,симпато-адреналовыйкриз.Обоснованиедиагноза—внезап-ноеначало,эмоционально-аффективныерасстройства(трево-га,страх,беспокойствонаосмотре),признакигиперсимпати-котонии(сухостьворту,полиурия,гипертермия,тахикардия,систолическаяартериальнаягипертензия),связьспсихоэмо-циональнойнагрузкой.

2. Уложитьнакушеткусприподнятымголовнымконцом,успо-коить,датьседативноелекарственноесредствоизимеющих-сявналичии(валериана,пустырник),вызватьбригадуСМП.ИспользоватьгипотензивныеиливспомогательныесредствадлясниженияАДдобезопасногоуровня.

3. Патогенетическоелечение—применениеβ-адреноблокато-раанаприлин(обзидан)—1мг/кгвнутрь.Привыраженныхэмоционально-аффективныхпроявлениях—седуксен0,5мг/кг(0,1мл/кг0,5%раствора).

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

К задаче 91

1. Острыйпростойбронхит.2. Рентгеновскийснимокгруднойклетки(попоказаниям).Анализ

кровивдинамике.ИФАкMycoplasmapneumoniae,ЦМВин-фекции,вирусупростогогерпеса,герпеса6типа.

3. Муколитики,противовоспалительные,противовирусныепре-параты,симптоматическаятерапия(сосудосуживающиекап-ливнос,ингаляционнаятерапия),физиолечение.

4. Неспецифическиеметодыпрофилактики—организацияле-чебно-охранительногорежимаиполноценногопитания,зака-ливание.Специфическаяпрофилактика—вакцинацияпротивгриппа,пневмококковойинфекции.

279

К задаче 92

1. Острыйбронхиолит,неуточненный.2. Респираторно-синцитиальныевирусы,аденовирус,грипп,ми-

коплазма.3. Дифференциальныйдиагнозспневмонией,острымобструк-

тивнымбронхитом4. Кислород.Целесообразнопребываниевпалатеинтенсивной

терапии.Ингаляции3%растворасоли.Антибиотикипопо-казаниям.

5. Лечитьребенканадомунельзявсвязистяжестьюсостоянияиразвитиемдыхательнойнедостаточности.

К задаче 93

1. Острыйобструктивныйбронхит.2. Дифференциальныйдиагнозсприступомбронхиальнойаст-

мы,внебольничнойпневмонией.3. Муколитики,ингаляциисберодуалом(ввозрастныхдози-

ровках)3–4разавдень,противовоспалительныепрепараты(фенспирид—торговоеназвание«эреспал»),симптоматиче-скаятерапия.Попоказаниям—ингаляционныекортикостероиды,антибио-тикотерапия,инфузионнаятерапия:глюкозо-солевыерастворы+эуфиллин2,4%в/визрасчета3–5мг/кг/сут.капельно,про-тивовируснаятерапия.

4. Организациягипоаллергенногобыта,питания.ПрофилактикаОРВИ.

К задаче 94

1. Внебольничнаяпневмониявнижнейдолеправоголегкого(SVIII—IX)среднетяжелаяформа.

2. Этомузаболеваниючастопредшествуетреспираторнаявирус-наяинфекция,охлаждение.

3. β-лактамные антибиотики: амоксициллин, амоксицилл-лин/клавуланат.Принеэффективности—цефалоспорины

280

ІІ—ІІІпоколения.Симптоматическаятерапия—муколи-тики,жаропонижающиепрепараты.

4. Ребенокподлежитобязательнойгоспитализации.Послевы-здоровления—наблюдениевтечение3-хмесяцевучастко-вымпедиатром.

К задаче 95

1. Внебольничнаяпневмония,правосторонняя,нижнедолевая,тяжелаяформа,осложненнаясиндромомсистемнойвоспа-лительнойрекации.

2. Наиболеевероятныйвозбудитель—пневмококк.3. β-лактамныеантибиотики:амоксициллн,амоксициллин/кла-

вуланат.4. Удовлетворительноеобщеесостояниебольного,купирование

клиническихсимптомовзаболевания,нормализациятемпера-туры,отсутствиефизикальныхданных,нормальныепоказате-лигемограммы,рентгенологически—исчезновениеинфиль-тративныхизмененийвлегких.

К задаче 96

1. Внебольничнаяпневмониясегментарная(SVII),среднетя-желаяформа.

2. Предрасполагающимфакторомвразвитиизаболеванияявля-етсяпредшествующаяОРВИ,контактсбольнымилибакте-риовыделителем.

3. Вразвитиивнебольничнойпневмонииведущимэтиологиче-скимфакторомявляетсяStreptococcuspneumoniaе.

4. β-лактамныеантибиотики(амоксициллин,амоксициллинкла-вуланат)либоцефалоспориныII—IIIпоколения.

5. Критериемотменыантибиотиковявляетсянормализациятем-пературывтечение2–3дней,нормализацияпоказателейпе-риферическойкрови,исчезновениеинфильтративнойвоспа-лительнойреакциинарентгенограммегруднойклетки.

281

К задаче 97

1. Вразвитииданнойвнебольничнойпневмонииведущимэти-ологическимфакторомявляетсяMycoplasmapneumoniaе,Chlamidiapneumoniaе,пневмоциты,грибы,вирусы(грипп,герпес—вирусы),L.pneumoniaе.

2. Внебольничнаяпневмонияправосторонняятяжелаяформа,ДНI—II.Микропротеинурия.

3. НазначитьпроведениеR-граммыгруднойклетки,ЭКГ,опре-делениеС-реактивногобелка,показателейгемостазакрови,общийанализмочивдинамике.

4. Аспирациясодержимогоротоглотки,вдыханиеаэрозоля,со-держащегомикроорганизмы,фиксацияиразмножениеинфек-ционногоагентавэпителииреспираторныхбронховипопа-даниемикроорганизмовнепосредственновальвеолыспосле-дующимразмножением.Возникающийсерозныйотек,содер-жащийбольшоеколичествобактерий,распространяетсячерезальвеолярныепорынапаренхимулегкогоиплевру.

5. Сменаантибактериальнойтерапиивслучаепервоначальноназначенныхβ-лактамныхантибиотиковпоказаноприсохра-нениилихорадкивтечение24–48часов,симптомовинтокси-кации,одышки,физикальныхданных.Альтернативныегруп-пы—цефалоспориныII—IIIпоколения,макролиды.

К задаче 98

1. Внебольничнаяпневмониявсреднейдолеправоголегкого,тя-желаяформа,ДНII.ГипотрофияIст.АнемияIст.РахитIIст.,периодразгара,подостроетечение.

2. ЭКГ,определениеС-реактивногобелка,ИФАкЦМВ,вирусупростогогерпеса,герпеса6типа.Иммунограмма.

3. β-лактамныеантибиотики(амоксициллин,амоксициллинкла-вуланат)либоцефалоспориныII—IIIпоколения,муколити-ки,кислород.

4. Осмотрпедиатром1развмесяцвпервые3месяца,затем—1разв3месяцадоодногогода.Консультацияинфекциониста.Лечениеанемии,рахита,гипотрофии.ПрофилактикаОРВИ.

282

К задаче 99

1. Назначениеантибактериальнойтерапии(β-лактамныхан-тибиотиков),муколитики.Ребенокподлежитобязательнойгоспитализации.

2. Внебольничнаяпневмония(пневмококковая),правосторон-няя,среднетяжелаяформа.

3. Рентгенограммаоргановгруднойклетки,посевмокроты.4. Streptococcuspneumoniaе.

К задаче 100

1. Внебольничнаяпневмония,правосторонняя,среднетяже-лаяформа.

2. Рентгенограммаоргановгруднойклетки,анализкровимето-домИФА(определениеантителIgMи-GкCl.рneumoniae).

3. Антибактериальнаятерапия—макролиды.4. Диспансерноенаблюдениевтечение3-хмесяцевучастко-

вымпедиатром,проведениепикфлоуметрии,массаж,ЛФК,физиотерапия,адаптогены,противовоспалительнаятерапия(фенспирид,торговоеназвание«эреспал»).

К задаче 101

1. Внебольничнаяпневмония(предположительномикоплаз-меннойэтиологии)слева,среднетяжелаяформа.

2. Антибактериальнаятерапия—макролиды.3. Диспансерноенаблюдениевтечение3-хмесяцевучастко-

вымпедиатром,проведениепикфлоуметрии,массаж,ЛФК,физиотерапия,адаптогены,противовоспалительнаятерапия(фенспирид,торговоеназвание«эреспал»).

К задаче 102

1. Внебольничнаяпневмония(H.Influnzae),правосторонняясреднедолевая(S-5),среднетяжелаяформа.

283

2. Началозаболеванияострое,свыраженнымикатаральнымияв-лениями,гипертермия,пневмоническийтоксикоз,кашельсу-хой,соскуднойжелтовато-белоймокротой,умеренныевоспа-лительныеизмененияобщегоанализакрови,увеличеннаяСОЭ.

3. Посевмокроты,повторнаяЭКГ.4. Антибактериальнаятерапия—β-лактамныеантибактериаль-

ныепрепараты,ингаляциимуколитиков,инфузионнаятерапия.

К задаче 103

1. Внебольничнаяпневмония(неустановленнойэтиологии),ле-восторонняя,среднетяжелоетечение.

2. Рентгенограммаоргановгруднойклетки,посевмокроты.3. Антибактериальнаятерапия—защищенныеаминопеницил-

лины,ингаляциимуколитиков,инфузионнаятерапия.

К задаче 104

1. Внебольничнаяпневмония,(предположительномикоплазмен-ная),правосторонняявнижнейдолесправа(S-VII),осложнен-наяДНII,тяжелаяформа.

2. Началозаболеванияострое,свыраженнымикатаральнымияв-лениями,гипертермия,умеренновыраженныйинтоксикацион-ныйсиндром,кашельсухой,соскуднойслизистоймокротой,наличиебронхообструктивногосиндрома,умеренныевоспа-лительныеизмененияобщегоанализакрови.

3. Посевмокроты,анализкровиметодомИФА(определениеан-тителIgMи-Gкmycoplasmaрneumoniae),проведениепик-флоуметрии.

4. Антибактериальнаятерапия—цефалоспоринывсочетаниисмакролидами,ингаляциимуколитиков,бронхоспазмолити-ков,инфузионнаятерапия(посостоянию).

К задаче 105

1. Муковисцидоз,легочнаяформа,двухстороннийгайморит,за-держкафизическогоразвития.

284

2. Заболеваниенаследуетсяпоаутосомно-рецессивномутипу.3. Антибиотикотерапияприрецидивепневмонии.Ферментотерапия

(креон).Использованиеингаляцийпульмозимасцельюразжи-жениямокротыиоблегченияеевыделения.Муколитическаятерапияслазолваном2–3курсавмесяц.Лечениехроническо-гогайморита.Лечебнаяфизкультура.

4. Пульмонолог,отоларинголог.5. Прогнознеблагоприятный.ВРоссиибольныемуковисцидо-

зомживутнеболее20лет.

К задаче 106

1. Муковисцидоз,смешаннаяформа.Хроническийгепатит.Хроническийпанкреатит.Дистрофия.

2. Антибиотики при рецидивировании пневмонии.Ферментотерапия(креон).Ингаляционнаятерапиясмуколити-камиипанкреозимином.Урсофальк15мг/кг.Гепатопротекторы.Элькар.Питаниеполноценное,обогащениебелком,жиром,овощами,фруктами,творогом,сыром.

3. Велосипед,плавание,дыхательнаягимнастика.4. Неблагоприятныйпрогноз.

К задаче 107

1. Поллиноз,риноконъюнктивальнаяформа.2. ОпределениеобщихIgЕиспецифическихIgЕ-антителвсы-

вороткекрови(особенноважныпринеубедительныхрезуль-татахкожныхпроблибоприневозможностиихпостановки).Назальныйпровокационныйтестпроводитсяпослепостановкикожныхпроб. Цитологическоеисследованиемазковисмывовизполостиноса.Эндоскопическоеисследованиеполостиносаипробасадреналиномобычнодемонстрируетобратимостьвыявленныхизменений.Активнаяпередняяриноманометрияиакустическаяриноме-трия. Рентгенография,компьютернаяимагнитно-резонанснаятомографияполостиносаиоколоносовыхпазух(диагностикаосложненныхформ)

285

Осмотроториноларинголога.3. Устранениеконтактасаллергеном(есливозможно),аллерген-спец-

ифическаяиммунотерапия,организациягипоаллергенногобыта.Фармакотерапия(антигистаминныепрепараты,ингаляци-онныеглюкокортикостероиды;базиснаятерапия:препаратыкромоглициевойкислоты(недокромилнатрия,интал),декон-гестанты(сосудосуживающиекапливнос),антилейкотриены(монтелукаст),антихолинергическиесредства.

4. В период цветения глюкокортикостероиды назначаютнавесьпериодцветения1–2разавдень(назонекс,авамис).Ингаляционныеглюкокортикостероидыможнорассматриватькаквысокоэффективныесредствапервогорядавлеченииал-лергическогоринитасреднетяжелогоитяжелоготечения(убе-дительностьдоказательствА).

К задаче 108

1. Атопическаябронхиальнаяастма,персистирующая,средне-тяжелая,приступныйпериод.Гастроинтестинальнаяпищеваяаллергия.Атопическийдерматит,обострение.

2. Ингаляционнаятерапия:ингаляциибронхоспазмолитиков,кортикостероидов,муколитиков,снятиеприступасоценкойсостояниябольногочерез20мин.послепроведеннойинга-ляции.Принеэффективностиингаляций—инфузионнаяте-рапия(эуфиллин,преднизолон).

3. Базиснаятерапия—ингаляционныекортикостероидывка-чествемонотерапиииливсочетаниисантилейкотриенами(монтелукаст,сингулекс,монтелар).Элиминационнаядиета.

4. Вприступныйпериод—проведениеспирографии,вмежпри-ступный—пикфлоуметрия.

5. Консультациядерматолога,гастроэнтеролога.

К задаче 109

1. Вирус-индуцированнаябронхиальнаяастма,персистирующаясреднетяжелая,приступныйпериод.Аденоидит?

2. Бронхоконстрикция.

286

3. Ингаляционнаятерапия:ингаляциибронхоспазмолитиков,корти-костероидов,муколитикидоснятияприступа,соценкойсостоя-ниябольногочерез20минутпослепроведеннойингаляции.Принеэффективностиингаляционнойтерапии—инфузионная(эу-филлин,преднизолон).Антибиотикотерапия.Симптоматическаятерапия(жаропонижающиепрепараты,капливнос).

4. Пульмонолог.Отоларинголог(санацияочаговхроническойинфекции,принеобходимости—аденэктомиявмежприступ-ныйпериод).

5. Организациягипоаллергенногобыта,диеты,профилактикаОРВИ.Закаливание.Климатотерапия(горы,море,морскоепобережье),галотерапия,лечебныегрязи,лечебныймассаж,рефлексотерапия,лечебнаяфизкультура,плавание.

К задаче 110

1. Острыйобструктивныйбронхит.2. Рентгенограммаоргановгруднойклетки,ИФАкMycoplasma

pneumoniae,Сhlamidophilapneumoniae,общиеYgE,специфи-ческиеYgE-антитела.

3. Антибактериальнаятерапия:макролиды,ингаляцииброн-хоспазмолитиков,кортикостероидов,муколитиковдоснятиябронхоспазма.

4. Массаж,ЛФК,адаптогены.Гипоаллергенныйбыт,диета.Санацияочаговхроническойинфекции.

ГЕМАТОЛОГИЯ

К задаче 111

1. Острыйлейкоз,периодразвернутойклиническойкартины,ней-ролейкоз(парезлицевогонерва,гипертензионныйсиндром).

2. Дифференциальныйдиагнознеобходимопровести:а) сневритомлицевогонерва;б)сменингитом;в) схолепатией;г) сводянкойяичка;

287

д) сагранулоцитозом;е) синфекционныммононуклеозом.

К задаче 112

1. Острыйлейкоз,возможно,лимфобластныйвариант,периодразвернутойклиническойкартины.

2. Стернальнаяпункция(миелограмма),цитохимическоеиссле-дованиебластныхклетоккостногомозга,консультацияокули-ста(глазноедно),консультацияневролога,люмбальнаяпунк-ция,кровьнапоказателидеструкциисоединительнойткани,рентгенологическоеисследованиесуставов(коленных,голе-ностопных),ЭКГ.

К задаче 113

1. ВрожденнаягипопластическаяанемияФанкони(собщимпо-ражениемкостногомозгаисочетаниемспорокамиразвития).

К задаче 114

1. Геморрагическийваскулит,смешаннаяформа(кожныйиаб-доминальныйсиндромы),остроетечение.

2. Пинципылечения:а) стол1а;б)режимпостельный;в) борьбаснарушенноймикроциркуляциейиинтоксикацией(новокаин,глюкозо-солевыер-рыв/в—капельно),курантил,пентоксифиллин;г) антикоагулянтнаятерапия(гепарин);д)препаратыантибрадикининовогодействия: стугерон,продектин.

К задаче 115

1. Гемофилия,почечноекровотечение,постгеморрагическаяанемия.

288

2. Планобследования:а) общийанализкрови,мочи;б)времякровотечения,времясвертываниякрови,ретракциикровяногосгустка;в) коагулограмма,определениетипагемофилии.

К задаче 116

1. ВрожденнаяпарциальнаягипопластическаяанемияДаймонда-Блэкфана.

2. Планобследования:общийанализкрови,железосывороткикрови,ОЖСС,миелограмма.

К задаче 117

1.Приобретеннаягемолитическаяаутоимуннаяанемия,кризтяжелый.

2.Дифференциальныйдиагноз:наследственнаянесфероцитарнаягемолитическаяанемия;гемоглобинозы;постгеморрагическаяанемия;вирусныйгепатит;инфекционно-алиментарнаяанемия.

3.Планобследования:общийанализкрови,ретикулоциты;реакцияКумбсасэритроцитами;исследованиебилирубинапофракциям,протеинограмма,мочевина,креатинин;общийанализмочи;определениеуробилина,желчныхпигментов,свободногогемоглобинавмоче.

К задаче 118

1. Тромбоцитопатия,возможно,тромбоцитоастенияГланцмана.

289

2. Планобследования:ретракциякровяногосгустка,миело-грамма,агглютинабельностьтромбоцитов,агрегация,адге-зиятромбоцитов

К задаче 119

1. Аденовируснаяинфекциясмононуклеозоподобнымсиндромом.2. Дифференциальныйдиагноз:инфекционныймононуклеоз,

острыйлейкоз.3. Планобследования:стернальнаяпункция,пункцияувеличенно-

голимфоузла,реакцияПауля-Буннеля,гемограммавдинамике.

К задаче 1201. БолезньГоше.2. Дифференциальныйдиагноз:болезньНиманна-Пика,гисти-

оцитоз,тромбофлебитическаяспленомегалия,хроническийгепатит.

3. Планобследования:стернальнаяпункция(миелограмма);рент-генографическоеисследованиекостейчерепа,таза,бедренныхкостей;исследованиеглазногодна;исследованиефункциипе-чени;учетколичествавыпитойжидкости,выделенноймочи.

К задаче 121

1. Уребенкагемолитическаяанемия,кризтяжелый.Возможно,дваждыперенесенныйвирусныйгепатиттожеявлялсяпро-явлениемосновногозаболевания(кризы).Можнопредполо-житьсемейнуюгемолитическуюмикросфероцитарнуюане-миюМинковского-Шоффаракакнаиболеечастуюформуге-молитическойанемии.

2. Дляустановленияокончательногодиагнозанужно:уточнить,какпротекалранеевирусныйгепатит,лучшепомеди-цинскимдокументам;выяснитьсемейныйанамнез(случаиблед-ности,желтухиудругихчленовсемьи);сфероцитыиретикуло-цитыкрови;гематокрит;осмотическаястойкостьэритроцитов;исследованиебилирубинапофракциям,протеинограммаидр.пробыпечени;реакцияКумбсасэритроцитами;среднийдиаметр

290

эритроцитов(послевыведенияизсостояниякриза),атакжеуродителей;определениеуробилина,желчныхпигментоввмоче.

К задаче 122

1. Лимфогранулематоз,Iстадия.2. Планобследования:общийанализкрови,тромбоциты;пунк-

цияувеличенноголимфоузла;стернальнаяпункция.3.

К задаче 123

1. Предварительныйдиагноз—тромбоцитопеническаяпурпу-ра,врожденныйтип,трансиммуннаяформа.

2. Дифференциальныйдиагнознеобходимопроводитьсразлич-ныминарушениямигемостазауноворожденных:геморрагиче-скойболезнью,коагулопатиями,тромбоцитопеническойпур-пуройизоиммуннойформы,тромбоцитопатиями.

К задаче 124

1. Предварительныйдиагноз—талассемия.2. Планобследования:генеалогическийанамнез:наличиема-

лыхибольшихформзаболеванияуродителей;краниограмма(убольныхотмечаетсярасширениеспонгиозногослоякостейчерепаприистончениинаружныхивнутреннихпластинок,костичерепаввиде«щетки»);общийанализкрови:aнeмия,ретикулоцитоз,пойкилоцитоз,анизоцитозсосфероцитозомидр.аномальнымиформамиэритроцитов(бледныеилими-шеневидные),повышениеуровнянепрямогобилирубина; ос-мотическаястойкостьэритроцитов:mах—повышена,min—понижена;количествосывороточногожелеза—нормальноеилиповышено.Вмочемногоуробилина.Стернальнаяпунк-ция:эритробластическаяреакцияспреобладаниембазофиль-ныхформэритробластовиретикулярныхклеток.Нв:до90%НвFиповышенноесодержаниеНвА2.

3. Переливаниеэритромассысзаместительнойцелью.Прине-эффективности—спленэктомия.Прогнознеблагоприятный.

291

К задаче 125

1. Эритропоэтическаяврожденнаяпорфирия.2. Планобследования:уточнитьсемейныйанамнез:наследуется

какпорецессивному,такиподоминантномутипу,средиро-дителейвозможнокровноеродство.Нужноискатькожныеиз-мененияввидерубцовнаоткрытыхчастяхкожи,послеинсо-ляциипоявляютсяэритема,зуд,азатемпузыри,сначалассе-рознымазатемсгнойнымсодержимым.Исход—рубцеваниесобезображиванием.Кромеизмененияокраскизубовотме-чаетсяостеопороз,искривлениефаланг.Гемолитическаяане-мияспризнакамивнутриклеточногогемолиза.Осмотическаястойкостьэритроцитовненарушена,ноукороченсрокжиз-ни(до10мин.)эритроцитов,подвергнутыхУФО-облучению(внорме6часов).Вэритроцитахпериферическойкровииэри-тробластахкостногомозгаповышеносодержаниепорфиринов.

3. Планлечения:защитаотсолнца.Попоказаниям—спленэк-томия.

К задаче 126

1. Предварительныйдиагноз—наследственнаясфероцитарнаяанемияМинковского-Шоффара.

2. Планобследования:необходимособратьподробныйгенеало-гическийанамнез:хотябыуодногоизродителейможетобна-ружитьсялегкаяилисубклиническаяформагемолиза.Осмотр:башенныйчереп,узкиезубныедуги,пучеглазие,гетерохром-ныерадужки.Спленомегалия.Дополнительно:необходимоопределитьрезус-факторигруппукровиребенка,родите-лей.Oбщийанализкрови:нормохромнаяанемия,ретикуло-цитоз,умереннаятромбоцитопения,лейкоцитозиповышен-ноеСОЭ.Осмотическаястойкостьэритроцитовсниженакакминимальная(0,6–0,65%),такимаксимальная(0,40–0,48%).Непрямаягипербилирубинемия.Среднийдиаметрэритро-цитовснижен,эритроцитыимеютформушара(сфероциты).Эритроцитометрическаякриваясдвинутавлево.ВстромеэритроцитовсниженосодержаниеАТФ.Приисследовании

292

костногомозга:гиперплазиякрасногоросткаспреобладаниемвпериодкризанегемоглобинизированныхформ,чтотребуетисключениядефицитнойанемии(всывороткесниженосодер-жаниевитамина).Вмоченетжелчныхпигментов,ноуроби-линприсутствует.Длядифференцировкиотдругихвидовге-молитическойанемиинужноопределениеферментовГ-6-ФДи2,3дифосфоглицеромутазы,активностькоторыхприанемииМинковского-Шоффараповышена.ПостановкапробыКумбсадляопределенияиммунныхформгемолиза.

3. Планлечения:впериодтяжелогогемолитическогокриза—заменноепереливаниекрови.В/ввливаниеглюкозыивита-минов,аскорбиноваякислота,АТФ—в/м,гормональнаяте-рапия.Принеэффективности—спленэктомия.

НЕФРОЛОГИЯ

К задаче 127

1. Острыйпостстрептококковыйгломерулонефрит,нефритиче-скийсиндром,почечнаянедостаточностьострогопериода.Хроническийтонзиллит.

2. ПробаЗимницкого,клиренсэндогенногокреатинина(расчет-ныйпосыворотке),динамическаяреносцинтиграфия,коагу-лограмма,иммунограмма.

3. Мазокиззевасцельюобнаружениястрептококка.4. Лечебныйстол№7Абезсоли,навремяснятияотеков—хлеб

безсодержаниясоли,совторойнедели—стол№7Б(мясо,рыба,творогнапериод3–4недель),затемстол№7Сспосте-пеннымувеличениемсолис0,5до4граммов,затемстол№5.Антибиотикотерапия(амоксиклав,аугментин,амиссид);ку-рантил—2–3мг/кг,трентал—5–10мг/кгна2недели;диу-ретики(привыраженныхотеках)—фуросемид0,5–10мг/кг,врядеслучаевскалийсберегающимдиуретиком(верошпирон1–3мг/кг);гипотензивныепрепараты-ингибиторыАПФ(капо-тен,энап).Вслучаяхвыявленияоппортунистическихинфек-ций(ЦМВ,вируспростогогерпеса,вирусагерпеса6типа)—виферон,ацикловир.

293

5. Дети,больныегломерулонефритом,сдиспансерногоучетанеснимаютсядопередачивовзрослуюсеть.

К задаче 128

1. Острыйпостстрептококковыйгломерулонефрит,нефритиче-скийсиндром,почечнаянедостаточностьострогопериода.

2. ПробаЗимницкого,клиренсэндогенногокреатинина(расчет-ный)посыворотке,динамическаяреносцинтиграфия,гемо-стазиограмма.Мазокиззевасцельюобнаружениястрептококка,АСЛО,АСГ,С-реактивныйпротеин,коагулограмма,иммунограмма.

3. Заболеваниестрептококковойэтиологии.4. Лечебныйстол№7Абезсоли,навремяснятияотеков—хлеб

безсодержаниясоли,совторойнедели—стол№7Б(мясо,рыба,творогнапериод3–4недель),затемстол№7Сспосте-пеннымувеличениемсолис0,5до4граммов,затемстол№5.Антибиотикотерапия (амоксиклав, аугментин, амиссид);курантил—2–3мг/кг,трентал—5–10мг/кгна2недели;диуре-тики(привыраженныхотеках):фуросемид—0,5–10мг/кг,врядеслучаевскалийсберегающимдиуретиком(верошпирон1–3мг/кг);гипотензивныепрепараты-ингибиторыАПФ(капотен,энап).Вслучаяхвыявленияоппортунистическихинфекций(ЦМВ,вируспростогогерпеса,вирусагерпеса6типа)—виферон,ацикловир.

5. Прогнозблагоприятный.6. Консультациялор-специалиста.

К задаче 129

1. Острыйгломерулонефрит,нефротическийсиндром,периодначальныхпроявлений.Функцияпочексохранена.

2. Функциональныеметодыисследования:пробаЗимницкого,пробаРеберга,протеинограмма,иммунограмма,коагулограмма.

3. Режимпостельныйдоликвидацииотеков.Ограничениежид-костисучетомдиурезапредыдущегодня.Стол№7А.Пищунеобходимоготовитьбезсодержаниясоли,хлеббессолевой.Внаборпродуктоввходятяйца,кефир,молоко,сливочное

294

ирастительноемасло,всекрупы,макароны,овощиифрук-ты.Совторойнеделистол№7Б(мясо,рыба,творог)на3–4недели,затем—стол7Сна4неделисдобавлениемсолис0,5до4граммов,затемпереводятнастол№5.Преднизолон2мг/кг(неболее80мг/сут.)непрерывно4недели.Приполучениинормальныхсуточныханализовмочигормональнуютерапиюназначаютвальтернирующемрежиме:черезденьвдозе2/3отлечебнойутромводинприем4неделиспоследующимсни-жениемдозыпо5мгвнеделюспоследующейотменойвте-чение3–6месяцев.Антиагреганты:курантил—2–3мг/кг;ан-тикоагулянты:гепарин—100–200Ед/кг,п/к4–6раз2–4неде-лиспоследующимснижениемиотменой.Метаболическаяте-рапияпрепаратамикалия(панангин).Приналичииочаговин-фекции—антибиотикипенициллиновогоряда,в/м.

4. Диспансерноенаблюдениедопереводавтерапевтическуюслужбу.

К задаче 130

1. Гемолитико-уремическийсиндром.ОПН.2. Дифференциальныйдиагноз:остраякишечнаяинфекция,ви-

русныйгепатит.3. Токсическийгепатит.

К задаче 131

1. Наследственныйнефрит.СиндромАльпорта.Изучениедан-ныханамнеза;лабораторныхисследований,функциипочекуполусибсовидругихродственников.

2. Динамическаяреносцинтиграфия.3. Дифференциальныйдиагнозсгломерулонефритом,нефрити-

ческимсиндромом;тубулоинтерстициальнымнефритом,бо-лезньютонкихбазальныхмембран—показананефробиопсия(электроннаямикроскопия).

4. Лечениекортикостероидаминепоказано.5. Прогнознеблагоприятный.

295

К задаче 132

1. Врожденныйнефротическийсиндром(микрокистозпочек).Анемия.

2. Отекисвязанысгипопротеинемиейигиперпротеинурией.3. Прогнознеблагоприятный.

К задаче 133

1. Врожденныйпорокразвитияпочек(поликистозпочек),ане-мияIстепени.

2. Динамическаяреносцинтиграфия.3. Консультациягенетика.4. Прогнознеблагопрятный.

К задаче 134

1. Вторичныйпиелонефритобструктивноготипа(удвоениеле-войпочки),остроетечение.

2. Исследованиефункцииканальцев(пробаЗимницкого,ци-стография);мочевина,креатининсывороткикрови,кли-ренсэндогенногокреатинина.УЗИпочекимочевогопузы-рядоипослемочеиспусканиясопределениемплощадило-ханок.Бактериограммамочисопределениемчувствитель-ностикантибактериальнымпрепаратам.Впериодклини-ко-лабораторнойремиссиипоказаны:цистоскопия,рентге-но-урологическиеисследования:микционнаяцистография.

3. Врачебнаятактика:лечебныйстол№5,жидкостьнеогра-ничивать,режимполупостельный.Амоксиклав—40мг/кгвтриприема10–12дней,далеефурагин—5–8мг/кг6не-дель,затемвполовиннойдозедо8недель.Впоследующем10днейкаждогомесяца—невиграмин—50мг/кг,палин,нитроксалин6месяцев,фурамаг.Консультацияуролога.Диспансерноенаблюдениенеменее5летстойкойклинико-лабораторнойремиссииисохраннойфункциипочек.

296

К задаче 135

1. Диагноз:хроническийвторичныйпиелонефритнафонедву-стороннегосмешанногоПМРIV—Vст.;рефлюкс-нефропа-тия(вторичносморщенныепочки)—врезультатеПМРIV—Vст.иинтраренальногорефлюкса.Обострение.ХПН—то-тальная.

2. Динамическаяреносцитиграфия,пробаРеберга,УЗДГсосу-довпочекужевыполнено,мочевина,креатининсывороткикрови,клиренсэндогенногокреатинина,маркерыгепатита.

3. Консультациякардиолога,уролога,консультациявотделе-ниидиализа.

4. Исходнеблагоприятныйприпрограммномгемодиализе(3днявнеделю)илиперитонеальномдиализе(ежедневно)доотсут-ствияпересадкипочки.Вслучаетрансплантациипочек—исходблагоприятный.

К задаче 136

1. Хроническийвторичныйпиелонефрит,оксалатно-кальциеваякристаллурия,периодобострения.Концентрационнаяфунк-цияпочексохранена.

2. Микционнаяцистография.ПробаЗимницкого.ПробаРеберга.3. Исключитьпродукты,содержащиеоксалаты(бульоны,ка-

као,шоколад,свекла,щавель)икальций(сыр,творог,моло-ко,фасоль,петрушка,зеленыйлук).

4. Медикаментознаятерапия:витаминот10–60мг/сут.3–4не-дели.ПовторныекурсыежеквартальновитаминаЕ(аль-фа-токоферол)1–3мг/сут.3–4недели,повторныекурсыеже-квартальновитаминаА(ретинол)—1каплянагоджизни1развденьвтечение2-хнедель;ксидифон—2%раствор3мг/кг3–4недели(противопоказанпригиперкальциемии).СочетаетсясвитаминомЕ,препаратамимагния(окисьмаг-ния)вдозе50–100–200мгвсутки1развдень2–3неделикурсами3–4разавгод.

297

К задаче 137

1. Хронический вторичный пиелонефрит, обструктивный.Аномалияразвитиямочеточников,периодобострения.

2. Основноезаболеваниеотноситсякмикробно-воспалитель-нымзаболеванияммочевойсистемы.

3. Этиологическимфакторомявляетсякишечнаяпалочка.4. Столмолочно-растительныйсограничениемсоли,обильное

питьена50%большенормы,минеральнаявода(Обуховская-11,Славяновская,Смирновская)—2–3мл/кгнаприем.

5. Диспансерноенаблюдениенеменее5лет.

К задаче 138

1. ВитаминД-зависимыйрахит.2. Отсутствиетерапевтическогоэффектаотназначениявитами-

наД,нарастающаядеформациякостей.3. ВитаминД30–50тыс.ед./сут.,лечениевтечениенескольких

лет.КальцийтриолилиметаболитвитаминаД,второймета-болитвитаминаД1,25(ОН)назначаютвдозе0,5–1мкг/сут.4–8иболеенедель;препаратыкальцияфосфатапродолжи-тельностью4–8иболеенедель.

4. Прогнозулучшаетсяприсвоевременнойдиагностикеиадек-ватнойтерапии.Хирургическаякоррекциякостныхдеформа-цийвпериодоконченногокостногосозревания.

К задаче 139

1. Фосфат-диабет(витаминД-резистентныйрахит).2. Первыепризнакизаболеванияпоявляютсяпослепервогогода

жизни,когдадетиначинаютходить,ввидерахитоподобнойде-формациискелета,особеннонижнихконечностейповарусномутипу(О-образноеискривление),задержкароста,«утиная»по-ходка,жалобынаболивкостяхбедериголеней.

3. Лечение:большиедозывитаминаДот25до100тыс.ЕДилиметаблитвитаминаД1,25(ОН)кальцитриол0,5–1,5мкг/сут.Постояннофосфатныйбуфер.ПостояннопробаСульковича

298

илисуточнойкальциурии.Опасностьгипервитаминозавита-минаД.ИногдавитаминДсочетаютсксидифоном.

К задаче 140

1. Диагноз:Дисметаболическаянефропатиясуратнойкристал-лурией.Функцияпочексохранена.

2. Показанакомпьютернаятомографияпочек,т. к.поданнымУЗИмикролитыпочекневыявлены.Возможноналичиерент-генонегативныхконкрементовпоходуправогомочеточника.Цистография.

3. Лечение:стол№5сисключениемпуринов,высокожидкостныйпитьевойрежим;цистон—½гтабл.Х2–3разавдень1мес.(3курсавгод);аллопуринол—10мг/кг/сут.(осторожноиз-завысокойтоксичности)+высокийпитьевойрежимприсохра-няющейсякристаллурииуратов(1мес.);канефрон—по15ка-пельх3разавдень(1мес.);витамин—1млв/м№10,витаминЕ—1мг/кг(2–3курсавгод);минеральнаявода«Обуховская»,«Славянская»,«Смирновская»—3–5мл/кг,прием3разавдень;курслечения1месяц,2курсавгод(санаторийилиамбулатор-новодабезгаза).Дляулучшениярастворимостисолей—още-лачиваниемочи(лимонтар,цитратнаясмесь,магурлит),дозаиндивидуальнаяподконтролемрНмочи(6,2–6,8).

4. Возможныеосложнения:тубуло-интерстициальныйнефрит,пиелонефрит,мочекаменнаяболезнь.

5. Прогноздляжизниблагоприятный.6. Допереводавовзрослуюсетьподнаблюдениетерапевта-неф-

ролога.

К задаче 141

1. Острыйгломерулонефрит,нефротическийсиндром,периодначальныхпроявлений.Функцияпочексохранена.

2. УЗИоргановбрюшнойполостиипочек,радиоизотопнаянеф-росцинтиграфия,УЗДГсосудовпочек,пробаЗимницкого,мо-чевина,креатининсывороткикрови,ионыкалия,натрия,каль-ция,фосфорасывороткикрови;гемостазиограмма.

299

3. Стол№7А(безмяса,рыбы,творога)безсоли,3–5дней.Затемстол№7Ббезсолисвключениемтворога,рыбы,мяса—дона-ступленияклинико-лабораторнойремиссии(3–4недели).Затемстол№7Сбезсоли+NaCl(0,5–4г)споследующимпереходомнастол№5(приуровнеNaClврационепитания4,0г,отсут-ствииотеков,высокогодавления).

4. Режимпостельный—доисчезновенияэкстраренальныхсим-птомов(отековиповышенияартериальногодавления).

5. Преднизолон—2мг/кг/суткидополучениятрехпоследова-тельныхнормальныхобщиханализовмочи(максимально6–8недель).Споследующимпереводомнаподдерживающуюдозупоальтернирующейсхемечерездень:1,5мг/кг—6недельспо-следующимснижениемпреднизалонапо2,5мгодинразв3днядополнойотмены.Амоксиклав(30мг/кгв/в)илицефалоспори-ны2поколенияввозрастнойдозепо10днейв/м(цефуроксим—30–100мг/кг/сут.);в/в10–20%альбумин,10%глюкоза;альбуминизрасчета0,5–1г/кг/сут.доисчезновенияотеков.Лазикс(фу-росемид)1–1,5–2мг/кг/сут.вконцесистемыструйно3–5дней.Верошпирон—3–5мг/кг/сут.навесьпериодотековпривосста-новлениидиуреза.Антациды,препаратыкалия.Гепарин—100ЕД/кг/сут.подкожуживота,через6–8часов(неменее3развсут-ки).Курантил—2–3–5мг/кг/сут.до3развдень.Вобэнзим—1таблеткана6кгмассывсуткивактивныйпериодзаболевания.

6. Возможныеосложнения:остраяпочечнаянедостаточность,отеклегких,отекмозга,кининовыйкриз,сахарныйдиабет,ослож-ненияГКС-терапии:остеопатия,эрозивныйгастродуоденит.

7. Прогноз—благоприятныйпригормоночувствительномва-риантезаболевания(морфологически—минимальныйвари-антизменений).

8. Диспансеризациявслучаестойкойклинико-лабораторнойре-миссииисохраннойфункциипочекдлительная,т. к.гломеру-лонефритредкозаканчиваетсявыздоровлением.

К задаче 142

1. Диагноз:Острыйгломерулонефрит,нефритическийсиндром,пе-риодначальныхпроявлений,снижениеклубочковойфильтрации.

300

2. Биохимическийанализмочи,пробаЗимницкого,анализмочипоНечипоренко,гемостазиограмма,УЗИоргановбрюшнойполостиипочек,радиоизотопнаяреносцинтиграфия.

3. Стол№7А(2–3дня),затем—№7Б(до3–4-хнедель,докли-нико-лабораторнойремиссии),далее—№7С(однанеделя),затем—5-йстол,режимпостельный.Амоксиклав(30мг/кг),аугментин,цефалоспорины2-гопоколения(цефуроксим—30–100мг/кг)идр.в/мсосменойч/з10дней,антибиотики—до4-хнедель.Вобэнзим—1табл./6кг(1мес.).Внутривеннодляулучшенияреологическихсвойствкрови:10%глюкоза5мл/кг/сутки; 2,4%эуфиллин3,0млвфизиоло-гическомрастворе—50мл,вконцеинфузии—лазикс—1мл,струйнов/в.Антикоагулянты(гепарин100ЕД/кг/сут.,вводитсядробно3–4разаподкожуживота,дезагрегантыпопоказаниям(курантил—3–5мг/кг);энап—0,1мг/кг(попоказаниям).

4. Возможныеосложнения:ОПН,отеклегких,отекмозга.5. Прогноззаболеваниязависитотхарактераморфологических

измененийвпочках.Припостстрептококковомвариантегло-мерулонефритавозможнополноевыздоровление.Примезан-гиопролиферативномвариантегломерулонефрита—относи-тельноблагоприятен.

6. Диспансерноенаблюдениевслучаестойкойклинико-лабора-торнойремиссииисохраннойфункциипочекпедиатром,неф-рологомдопереводавтерапевтическуюслужбу.

К задаче 143

1. Диагноз:наследственныйнефрит,синдромАльпорта,сцеплен-ныйс«Х»-хромосомой.Снижениеконцентрационнойфунк-циипочек.Малаяцеребральнаядисфункция.

2. Ритмспонтанныхмочеиспусканийвтечение2-хсуток(вре-мяиобъем)—отмечать.УЗИпочек,мочевогопузыря,печени,селезенки;копрограмма;микционнаяцистоуретрография;консультацияневролога.

3. Стол№16.Режимобщебольничный.Курантил,Элькар,вита-минЕ—1кап.х1р.Вобэнзим—1таб.Х2р.вденьвтече-ниеодногомес.(доиливовремяеды),запивать50–75млводы.

301

4. Неисключаетсядисфункциямочевогопузыря.5. Прогрессированиевтечениезаболевания:снижениеконцен-

трационнойфункциипочек,фильтрационнойфункции;по-вышениеАД,анемия,метаболическийацидоз,электролит-ныенарушения,трансформациявХПН.

6. Диспансеризацияпожизненная.ВслучаеразвитияХПН—переводнапрограммныйгемодиализспоследующейтранс-плантациейпочки.

К задаче 144

1. Гипоплазия/дисплазияединственнофункционирующейле-войпочки.Хроническаяпочечнаянедостаточность,тоталь-ная.Диагнозпоставленнаоснованииклинико-лаборатор-но-инструментальногоисследования.ПоданнымУЗИпо-чек,единственнофункционирующаялеваяпочкауменьшенавразмерах—повозрастуразмерыпочкидолжныбыть8,0х4,4см.Уменьшенкорковыйслойпочки.Отсутствиедиффе-ренцировкикорковогоимозговогослоевпочки,повышеннаяплотностьсвидетельствуютобихдисплазии.Лечениевотделениидетскогодиализа—перитонеальныйдиализ.Лечение:инфузионнаятерапиясдезинтоксикационнойцелью,коррекцияэлектролитныхнарушенийметаболиче-скогоацидоза.

2. Дальнейшеедообследование(УЗДГсосудовпочек)ивы-бортактикизаместительнойпочечнойтерапии(диализ:перитониальныйспоследующейтрансплантациейпочки).Симптоматическаятерапияиндивидуальнаяпорезультатамдополнительногообследования.

3. Дифференциальныйдиагнозстубулопатией,почечно-тубу-лярнымацидозом—дистальныйтип,протекающийсваль-гуснойдеформациейнижнихконечностей.Вальгуснаядеформациянижнихконечностейубольного—одноизпроявленийХПН(остеопатии).

4. Прогнозсерьезный,будетзависетьотисходазаместитель-нойтерапии.

302

К задаче 145

1. Системнаякраснаяволчанка,остроетечение,IIIстепеньак-тивности.Люпус-нефрит.Снижениеклубочковойфильтра-ции.Энцефалитическиесудороги.

2. КровьнаLE-клетки,антинуклеарныйфактор,антителакДНКнативной.Гемостазиограмма.ПробаЗимницкого.УЗИпочек,мочевогопузыря.УЗДГсосудовпочек.

3. Лечение: пульс-терапияпреднизолоном20–30мг/кг/сут.напульс(неболее1000мгв/венно);пульс-преднизолономчерездень№3внеделю;междупульсамипреднизолон1мг/кг/сут.;циклофосфамид—20мг/кг/трехнедельныепульсыподконтролемлейкоцитовилимфоцитовобщегоанализакрови;кумулятивнаядозакурса—200мг/кг;клексан—0,4млпод-кожно(областьживота)1развденьнапериодгиперкоагуля-ции;курантил—3мг/кг/сут.Стол№7Б.Режимпостельныйвпериодвыраженнойактивности.

4. Возможныеосложнения:энцефалитические(отекмозгаспоте-рейсознания,судороги,потерязрения);почечныйкриз(ОПН-выраженнаяолигоурия,анурия,азотемия,метаболическийацидоз,электролитныенарушения);кардиальныйкриз(элек-тролитныесдвиги,нарушенияритмасердца,кардиалгии,из-менениянаЭКГ);остеопороз.

5. Диспансерноенаблюдениедо18лет.Дальнейшеенаблюде-ниеутерапевта.

К задаче 146

1. Задержкафизическогоразвития.2. Вторичныйпиелонефритнафоненейрогеннойдисфункции

мочевогопузыряпогиперкинетическомутипу,активнаяста-дия.Снижениеконцентрационнойфункциипочек.

3. УЗИпочекимочевогопузырядоипослемочеиспусканиясопределениемобъемаостаточноймочи,определениедли-ны*ширины*размеракорковогослояпочки,площадило-ханок.Бактериограммамочисопределениембактериу-рии,чувствительностикантибактериальнымпрепаратам.

303

Цистоскопия.Микционнаяцистоуретрография,экскретор-наяурография.

4. Стол№5,режимщадящий(полупостельный).Жидкостьнеограничивать.Бактерицидныеантибиотикипенициллиновогоряда,защи-щенныеклавулановойкислотой,илицефалоспориныII—Шпоколенияпарентерально10–14дней—возрастнаядоза.Фурамаг—2–3мг/кг/сут.х2р.14дней.Сдезинтоксикаци-оннойцельюидляулучшениягемодинамикив/веннокапельноизрасчета20мл/кгмассы—физиологическийраствор+2,4%р-рэуфиллина4,0№5.Канефрон—1таб.х3р.Элькар30%—15кап.х3р.Вит. —1,0в/м№10.Дриптан(табл. —5мг)—антихолинергическийпрепарат.Подбордозыс½табл.Прихорошейпереносимости—5мгвсутки(½табл.х2р.)Лечение—3мес.Амплипульснаобластьмочевогопузыряпопослабляющемутипу.

5. Консультациядетскогоуролога,врача-невролога,нефролога.6. Группаздоровья—III.Диспансерноенаблюдениеосуществля-

етврач-педиатр,выполняетрекомендациинефролога:впер-выйгодклинико-лабораторнойремиссиичерез3месяцапослевыпискиизстационараконтрольобщегоанализамочипрово-дитсяежемесячно;затем—1разв3месяцавтечение9меся-цев,2разавгодобщийанализкрови,пробаЗимницкого,мо-чевинасывороткикрови.Нефрологконсультируетребенкаче-рез3месяцапослевыпискиизстационара,затем—одинразв6месяцев.Частотанаблюденияприобостренииможетбытьчаще.Длительностьнаблюдения—неменее3летстойкойклинико-лабораторнойремиссииисохраннойфункциипочек.

К задаче 147

1. Хроническийгломерулонефрит,смешаннаяформа.Хроническаяпочечнаянедостаточность(ХПН).Заболеваниеза3годадоэкс-треннойгоспитализациибылоошибочнорасцененокакдис-метаболическаянефропатия.Наэтомэтапезаболеванияне-обходимобылоисследоватьиммунограмму,чтопозволилобыпоставитьдиагнозгломерулонефрита.Отсутствиеврачебного

304

наблюденияиадекватноголеченияспособствовалопрогрес-сированиюзаболевания.Смешаннаяформагломерулонефри-таустановленавсвязисвыраженнойпротеинурией,макроге-матурией,артериальнойгипертензией,отечнымсиндромом,развившейсяпочечнойнедостаточностью.

2. Причинаухудшениясостояниябольного—ХПН,чтоможноподтвердитьприисследованииуровняклиренсаэндогенногокреатинина,относительнойплотностимочи,электролитногосостава,КОСсывороткикрови.Дляуточненияморфологиче-скойформызаболеванияпоказанабиопсияпочек.

3. Терапияпостсиндромная:дляулучшенияреологическихсвойствкрови—в/веннокапельновведениеальбумина(10–20%израсчета0,5–1г/кг/сут.),10%раствораглюкозы,лазик-са;иммуносупрессивнаятерапия,преднизолон(0,8–1,0мг/кг/сут.всочетанииспроведением3-недельнойпульс-терапиициклофосфамида(1мг/кг/сут.)—в100млфиз.р-рав/вка-пельноодинразв3неделиподконтролемколичествалейко-цитоввобщеманализекрови.Кумулятивнаядозапрепаратанакурс—200мг/кг.Приотсутствииэффектаотназначеннойтерапииивыявлении,нарядусгломерулярным,тубуло-интер-стициальногоповрежденияисклерозацелесообразноназна-читьпрепаратмикофеноловойкислотымайфотикизрасчета20–30мг/кг/сут.(отменитьциклофосфамид)—препаратим-муносупрессивногодействияобладаетиренопротективнымэффектом.Гипотензивныесредства.Попоказаниям:антико-агулянтыгепаринилифраксипарин,иликлексанп/кживота;дезагрегантытромбоцитов(курантил);диуретики.Попоказа-ниям—гемодиализ.Диетастол№7А(3–5дн.),затем—№7Бдонаступленияклинико-лабораторнойремиссии.

К задаче 148

1. Диагноз—вторичныйпиелонефритнафоненейрогеннойдисфункцииимочевогопузыряпогипокинетическомутипу(неисключаетсяПМР),рецидивирующеетечение, актив-наястадия,снижениеконцентрационнойфункциипочек.АнемияIстепени.

305

2. АнализмочипоНечипоренко,пробаЗимницкого,УЗИорга-новбрюшнойполостиипочек,экскреторнаяурография,ци-стографиявпериодремиссии,динамическаярадиоизотопнаянефросцинтиграфия,цистоскопия.

3. Стол№16.Употреблениекисломолочныхпродуктов.Инфузионнаятерапия2–3дня(5%глюкоза,0,9%NaCl).Антибактериальнаятерапия(цефуроксим—30–100мг/кгв3введения7–10дней).Назначениеантибиотиковбактерицидногодействия,далеефу-рамагилифурагин5–8мг/кг.Принормализацииобщегоанализамочиикрови—фурагин1/2–1/3дозыоднократнонаночь2–4–6недель.Канефронвкаплях.Физиотерапияпослестиханияобо-стрения—СМТнаобластьмочевогопузырявстимулирующемрежиме,электрофорезпрозерина,амплипульснаобластьмоче-вогопузыряпостимулирующемутипу.Режимпринудительныхмочеиспусканийчерез2часа.Вобэнзим—1табл./6кг1–1,5ме-сяца.Через5–7днейотначалаантибактериальнойтерапии—витаминЕ—1мг/кг(1капляна1годжизни)вечером.

4. ОПН.ХПН,рефлюкс-нефропатия.5. Относительноблагоприятный.Определяетсяправильностью

диспансеризации,развитиемосложнений.6. Врач-нефролог,снятиесучетачерез5летпослеобострения,сана-

цияочаговхроническойинфекции,профилактикаинтеркурентныхзаболеваний,санаторно-курортноелечение(приемминеральнойводы:«Обуховская»—Свердловскаяобласть,«Славяновская»,«Смирновская»—Железноводск).Противорецидивноелече-ние:уросептики—10дней,затемфитотерапия—10дней,минеральнаявода—10дней.Противорецидивноелечениепроводитсявтечение3-хмесяцевдоодногогодаежемесяч-но.Коррекциямитохондриальнойдисфункции—коэнзимQ10(кудесан),лимонтар,MgB6,элькар,поодномумесяцу3–4разавгод.Сосудистыеиноотропныепрепараты(кавинтон,сермион,пантагам,глицин)по1–1,5месяца3курсавгод.ЛФК,массаж.

К задаче 149

1. Группаздоровья—III.Хроническийвторичныйпиело-нефритнафонепатологическойподвижностилевойпочки,

306

оксалатно-кальциеваякристаллурия,рецидивирующеете-чение,стадиянеполнойклинико-лабораторнойремиссии.Функциюпочекнеобходимоуточнить.Сопутствующийди-агноз—кариес.

2. Дополнительныеисследования: определениесуточнойэкс-крецииоксалатовсмочой;пробаЗимницкого;динамическаянефросцинтиграфия;ультразвуковаядопплерографиясосу-довпочек;консультацияилечениекариесаустоматолога.

3. Лечение:диета—антиоксалурическая(исключениепро-дуктов,содержащихщавелевуюиаскорбиновуюкислоты),высокожидкостныйпитьевойрежим(отварыкураги,чер-нослива,груши),минеральнаяводамалойминерализации:«Обуховская»,«Славяновская»,«Смирновская»—3–5мл/кгнаприем.Мембраностабилизаторы:димефосфон—30мг/кг,канефрон—½ч. л.х3р.вдень.Антиоксиданты:вита-минЕ—0,5–1мг/кг—2недели,вобэнзим—1табл./6кг—1–1,5месяца.Лечениекариеса.

4. Осложнения:дисметаболическаянефропатия,тубуло-ин-терстициальныйнефрит,мочекаменнаяболезнь,наруше-ниефункцийпочек.

5. Прогноззависитотрациональностилечения,соблюдениядиеты,качествадиспансерногонаблюдения.

6. Диспансеризация:участковыйпедиатр,нефролог,уролог(одинразвмесяцнафонелечения,далее—одинразв3месяца,6месяцев—допередачивовзрослуюсеть;дие-та,режим—охранительный;профилактикаинтеркуррент-ныхзаболеваний;санацияочаговхроническойинфекции;группазанятийпофизкультуревшколе—подготовитель-ная(исключениебега,прыжков,упражненийнаспортив-ныхснарядах);контрольобщегоанализамочи:одинразвмесяцнафонелечения,далее—одинразв3месяца,чаще—нафонеОРВИ.Контрольобщегоанализакрови:одинразв3месяца;пробаЗимницкого—1разв6–12ме-сяцев;пристойкойклинико-лабораторнойремиссииисо-храннойфункциипочекпрофилактическиепрививкипо-казанычерез6месяцевпоиндивидуальномукалендарю,щадящимметодом.

307

К задаче 150

1. Диагноз—вторичныйпиелонефритнафоненейрогеннойдис-функциимочевогопузыряпогипотоническомутипу(неисклю-чаетсяПМР),рецидивирующеетечение,активнаястадия,сни-жениеконцентрационнойфункциипочек.АнемияIстепени.

2. АнализмочипоНечипоренко,пробаЗимницкого,УЗИорга-новбрюшнойполостиипочек,экскреторнаяурография,ци-стографиявпериодремиссии,динамическаярадиоизотопнаяреносцинтиграфия(попоказаниям).

3. Стол №16. Употребление кисломолочных продуктов.Инфузионнаятерапия2–3дня (5%глюкоза,0,9%NaCl).Антибактериальнаятерапия—бактерицидныеантибиотики:цефуроксим—30–100мг/кгна3введения—10дней;фура-маг—3мг/кг(12,5мгх2р.)—14дней;канефронвкаплях(1мес.)—3курсавгод.Физиотерапияпослестиханияобо-стрения—СМТнаобластьмочевогопузырявстимулирую-щемрежиме,электорфорезпрозерина.Режимпринудительныхмочеиспусканийчерез2часа.Вобэнзим1табл./6кг—1–1,5месяца.Через5–7днейотначалаантибактериальнойтера-пии—витаминЕ—1мг/кг(1капляна1годжизни)вечером.

4. Рефлюкс-нефропатия.5. Относительноблагоприятный.Правильностьдиспансериза-

цииопределяетсяотсутствиемразвитияосложнений.6. Педиатр,врач-нефролог,снятиесучетачерез5летпослестой-

койремиссииподконтролемлечения,санацияочаговинфекции,профилактикаинтеркуррентныхзаболеваний,санаторно-курорт-ноелечение.Ежемесячно:уросептики—10дней,затемфитотера-пия—10дней,минеральнаявода—10дней.Противорецидивноелечениепроводитсяс6месяцевдоодногогода.Можнорекомен-довать:принормальныханализахмочи—фурамаг—1/2ле-чебнойдозы—12,5мгнаночь(4–6недель).Коррекциямито-хондриальнойдисфункции—коэнзимQ10,лимонтар,MgB6,L-карнитинпо1месяцу3–4разавгод.Сосудистыеиноотроп-ныепрепараты(кавинтон,сермион,пантагам,глицин)по1–1,5месяца3разавгод.Физиолечение:СМТ,электрофорезнаоб-ластьмочевогопузыря№103–4разавгод.ЛФК,массаж.

308

К задаче 151

1. Острый колиэнтерит E.Coli 0–157–117. Гемолитико-уремическийсиндром,включающийгемолитическуюане-мию,тромбоцитопению,микроангиопатиюиоструюпочеч-нуюнедостаточность(ОПН).

2. Причинарезкогоухудшениясостоянияребенка—ОПН.3. Госпитализациявотделениереанимации.

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ И ИММУНИТЕТ

К задаче 152

1. Аденовируснаяинфекция,фарингоконъюнктивальнаялихо-радка,среднетяжелаяформа.

2. КонсультацияЛОР-врача.Рентгенографияоргановгруднойклетки.Забормазков-отпечатковсэпителияслизистойобо-лочкиносадляиммунофлюоресцентногоэкспресс-метода,серологическийметодИФАдляопределенияIgMкаденови-русу,ПЦР-диагностикасопределениемДНКаденовирусовизразличныхбиологическихсред:крови,слизистыхоболо-чекконъюнктивы,ротоглотки,носа.

3. Туалетглазиноса,глазныекапли(офтальмоферон),муко-литическиепрепараты,сосудосуживающиекапливнос,ана-феронвтечение7дней.

К задаче 153

1. Ветрянаяоспа,типичная,тяжелаяформа,осложненнаяэн-цефалитом(церебеллит).Ванализекрови—относительныйлимфоцитоз,вликворе—клеточно-белковаядиссоциацияслимфоцитарнымплеоцитозом.

2. Энцефалитыдругойэтиологии:энтеровирусные,корь,крас-нуха,токсоплазмоз,герпесвирусные.

3. М-ЭХО,ЭЭГ.ПЦРликвораковсемперечисленныминфекциям.

309

4. Постельныйрежим,противовируснаятерапиявнутривенно(ацикловир),дегидратация(фуросемидилидиакарб),вазоак-тивныепрепараты(кавинтон).

5. Прогнозблагоприятный,выпискапроводитсяпослеисчезно-венияневрологическихсимптомов.Диспансерноенаблюде-ниеуневрологавтечениеодногогода.

К задаче 154

1. Коклюш,типичный,тяжелаяформа.Ателектазсреднейдолиправоголегкого.Диагнозпоставленнаоснованиипериодич-ностиболезни(катаральныйпериод,периодспазматическо-гокашля),типичногоприступообразногокашля,гематологи-ческихсдвигов.

2. Аэрацияпомещения,антибиотикнавыбор(макролиды,полу-синтетическиепенициллины,цефалоспорины3поколения),аминазин,амброксол.

3. Прогнозблагоприятный.

К задаче 1551. Инфекционныймононуклеоз,типичный,среднетяжелаяформа.2. Дополнительноеобследование:мазокиззеванадифтерию,

биохимиякровинаобщийбилирубин,ACT,АЛТ,общийана-лизмочи,антителакВИЧ.

3. Постельныйрежим,диета(стол№5),ацикловирна10дней,парацетамолпритемпературеболее38°C,обильноепитье,симптоматическоелечение.

4. Прогнозблагоприятный.

К задаче 156

1. Менингококковаяинфекция,типичная,генерализованнаясме-шаннаяформа(менингит,менингококцемия).

2. Тяжестьсостоянияобусловленаотеком-набуханиемголовно-гомозга.Ванализекрови—лейкоцитоз,нейтрофилезсп/ясдвигомвлево,высокаяСОЭ,вликворе—нейтрофильныйплеоцитоз,повышенбелок.

310

3. Надогоспитальномэтапе:введениеантипиретиков,проти-восудорожныхпрепаратов,глюкокортикоидов,антибиотика.

4. Встационареантибиотик(цефтриаксон—100мг/кг/сут),ин-фузионнаятерапия(объемвводимойжидкостинеболее25–30%суточнойпотребности),дегидратация(диакарб),приста-билизациисостояния—вазоактивныепрепараты(кавинтон).

К задаче 157

1. Корь, типичная, тяжелая форма, период пигментации.Осложнение—коревойэнцефалит.

2. Дифференцироватьскраснушнымэнцефалитом.3. ОпределениеантителIgM,IgGквирусукоривкрови;опреде-

лениеантителIgM,IgGквирусукраснухи,общийанализмочи,биохимическийанализкрови:глюкоза,калий,натрий,КЩС.

4. Купироватьприступсудорог(седуксен,реланиум).Постельныйрежим,инфузионнаятерапия,глюкокортикоиды,вазоактив-ныепрепараты(кавинтон).

К задаче 158

1. Краснуха,типичная,среднетяжелаяформа.2. Дифференцироватьсэнтеровируснойэкзантемой,корью,ви-

русомгерпеса6типа.3. Могутразвитьсяосложнения:артрит,энцефалит,тромбоци-

топеническаяпурпура.4. Лечениесимптоматическое:антипиретики,антигистаминные

препараты,питье.5. МатьобследоватьнаналичиеантителIgM,IgGквирусукрас-

нухи.ПриобнаруженииантителIgM,клиническихпризна-ковкраснухибеременнуюпредупреждаютоналичиирискаврожденнойпатологииуплода,решениеопрерываниибере-менностиженщинапринимаетсамостоятельно.

К задаче 159

1. Псевдотуберкулез,типичный,среднетяжелаяформа.

311

2. Дифференцировать:иерсиниоз,вирусныегепатиты,инфек-ционныймононуклеоз,герпесвируснаяинфекция6-готипа,скарлатина.

3. Серологическиереакции:РПГАкпсевдотуберкулезуииер-синиозу,ИФАсопределениемIgM,IgGиПЦР-диагностиканамаркерывирусныхгепатитов,герпесвируса6-готипа,мо-нонуклеоза;стрептатест;общийанализкрови,ЭКГ.

4. Постельныйрежим,5-йстол,антибактериальнаятерапиянавы-бор(левомицетин,аминогликозиды,цефалоспорины3-гопо-коления,защищенныепенициллины),обильноепитье,урсо-дезоксихолеваякислотана4недели.

К задаче 160

1. Вирусныйгепатит(вероятно,А),типичный,среднетяжелаяформа.2. Синдромцитолиза(повышениеАЛТ,ACT),синдромжелтухи

(желтушноеокрашиваниекожиислизистыхоболочек,темнаямоча,желчныепигментывмоче),синдроммезенхимальноговоспаления(увеличениепечени,повышениетимоловойпро-бы),исключитьхолестаз(прямойбилирубинпревышает50%отуровняобщегобилирубина).

3. Дифференцироватьсдругимивируснымигепатитами,об-следоватьнамаркерывирусныхгепатитов:aHAVIgM,aHAVIgG,HBsAg, aHBs, aHBcor IgM,aHCVIgM,аНЕVIgM.Маркерыхолестаза:щелочнаяфосфатаза,ГГТП,холестерин,В-липопротеиды.

4. Постельныйрежим,диета(5-йстол),обильноепитье,спазмо-литики(папаверин)на3–5дней,урсодезоксихолеваякислотавтечениешестинедель.

5. Карантиннагруппуна35дней,обследованиеконтактных(АЛТ,ACT),текущаяизаключительнаядезинфекция,вакцинацияранеенепривитыхпротивгепатитаАинеболевшихгепати-томАнепозднеепятогоднясмоментаконтактасбольным.

К задаче 161

1. Дифтериязева,токсическая1ст.,тяжелаяформа.

312

2. Мазокиззеваиносанадифтерийнуюпалочку,элекролиты,КОС,ЭКГ,эхокардиография,группакровиирезус-фактор,ис-следованиеуровняизоферментовкреатинкиназыкрови,коагу-лограмма,бакпосевслизисминдалинизаднейстенкиглоткинааэробныеифакультативно-анаэробныемикроорганизмы,биохимическийанализкровинаобщийбелок,глюкозу,моче-вину,креатинин,бактериологическоеисследованиекала,ис-следованиекаланаяйцагельминтов.

3. Дифференциальныйдиагнозспаратонзиллярнымабсцессом.4. Прогноззависитотразвитияосложнений:миокардит,парезы.5. Постельныйрежим,введениеантитоксическойпротиводи-

фтерийнойсывороткипослепостановкипробы:курсоваядоза100тыс.ЕД,разоваяприпоступлении—50тыс.ЕД.Антибиотикповыбору(макролиды,илицефалоспорины,илипенициллины),внутривенноевведениежидкостисце-льюдезинтоксикацииподконтролемдиуреза,антигистамин-ныепрепараты.

6. Вочагеинфекциикарантиннаконтактныхнасемьдней,за-ключительнаядезинфекция,выявлениеконтактных,оценкаихпрививочногостатуса,однократнобактериологическоеоб-следованиевтечение48часовнаCorinebacteriumdiphtheriae,ЛОР-осмотрвтечениетрехднейсмоментаизоляциибольного.

К задаче 162

1. Инфекционныйэнтероколит,типичный,среднейтяжести(ве-роятно,шигеллез).

2. Бактериологическоеисследованиекалатрехкратнодовведе-нияантибиотика,калнапростейшиеияйцагельминтов,экс-пресс-тестнаротавирус.

3. Дифференцироватьсдругимикишечнымиинфекциями(саль-монеллез,эшерихиоз),аппендицитом.

4. Диетастол№4,антибиотикизгруппыаминогликозидов,ораль-наярегидратация,энтеросорбция,пробиотики,ферменты.

5. Карантиннадошкольноеучреждениесемьдней,текущаяиза-ключительнаядезинфекция,обследованиеконтактныхира-ботниковпищеблока.

313

К задаче 163

1. Этогормональныйкризноворожденного,возникающийкаквариантфизиологическихсдвиговвданнойвозрастнойгруп-пе.Кризнаблюдаетсявпериодот7-годо21-годняжизнино-ворожденного,иникакихмерприниматьнеследует.

2. Ежедневныекупанияисухоетеплонаобластьмолочныхжелез.

К задаче 1641. Ребенокрожденотженщинысотягощеннымакушерскимана-

мнезом,переношен,крупныйплод.ПроведенообследованиенамаркёрыВУИ,результатыскринингаметодомИФАотри-цательные.

2. Желтуха,гипербилирубинемияизапорымогутбытьпризнака-мигипотиреоза.ПовышениеуровняТТГпозволитнаправитьребенкакэндокринологудляуточнениядиагнозагипотиреоза.

К задаче 165

1. ВнезапнонаступившаякожнаяаллергияпоследебютаОРВИ,наличиемикрополиаденита,гепатомегалия,контактскошкойзатримесяцадоболезни,рецидивирующаякрапивницанафонеприемаантигистаминныхпрепаратовиэнтеросорбентовпо-зволяютпровестиобследованиенапаразитозы,втомчисленатоксоплазмоз.

2. ВыявлениеIgMктоксоплазмеподтверждаетдиагнозприоб-ретенноготоксоплазмоза.АнтителаIgGкЦМВихламидиямявляютсямаркерамипастинфекции,перенесеннойдевочкойвпрошлом.Лечениетоксоплазмозапопротоколу.

К задаче 166

1. Клиническийдиагноз:моноартритправогоколенногосустава,приобретенный,токсоплазмоз,подостроетечение.Приотсут-ствиитравмбольшинствоартритовудетейиподростков—инфекционногогенеза.Проводитсяобследованиенаглист-но-паразитарныеинвазииивыявлениевозбудителейизгруппы

314

микоплазмихламидий,герпесвирусныхибактериальныхин-фекций;псевдотуберкулез;лайм-боррелиоз.Моноартритвсо-четаниисмикрополиаденитом,гепатолиенальнымсиндромом,увеличениелимфатическихузловвворотахпеченипозволяетпредполагатьналичиеспецифическогопроцесса:туберкулеза,псевдотуберкулезаилитоксоплазмоза.Герпесвирусныезаболе-ваниянаходятсявстадиихроническойнеактивнойинфекции.

2. ОбнаружениеIgMктоксоплазмозупозволяетпровестипро-тивопаразитарноелечение.Диспансеризациякакприреак-тивномартрите.

К задаче 167

1. Мальчикотноситсякгруппечастоболеющихдетей.Под«ма-ской»ОРВИотмечаютсяпроявленияреспираторногохлами-диоза,маркёрыкоторогосвидетельствуютотом,чтозаболе-ваниеимеетхроническоетечениесклиникойкоклюшеподоб-ногокашля.Убольногоимеетместоувеличениепаренхима-тозныхоргановигруппылимфоузлов,гипертрофияминда-лин.Герпесвирусныеинфекцииприобследованииисключе-ны.Маркёрыаскаридозавтитре1/800указываютнасуперин-фицированиепаразитозомизгруппыкруглыхчервей.Вдебю-теличинкиаскаридпроходятбронхолегочнуюстадию,фор-мируябронхообструктивныйсиндром.

2. Лечениенаправленонасанациюотаскаридихламидий,про-водитсясимптоматическаятерапия.

3. Рискформированиябронхиальнойастмыследуетопределитьпослепроведенияпротивопаразитарнойтерапии.

К задаче 168

1. Клиническийдиагноз:моноартритправогоколенногосустава,рецидивирующеетечение,периодобострения.Хроническийхламидиоз,обострение.ТитрIgGкреспираторномухламиди-озувыросвчетырераза.

2. Лечебнаятактиканаправленанаподавлениереактивирован-нойинфекции:хламидиозлечаттринеделиантибиотиками

315

изгруппымакролидов,применяюттрадиционнуюпротиво-воспалительнуютерапию,ахроническоерецидивирующеете-чениезаболеваниякупируюткоррекциейиммунногостатусабольногоиндукторамиинтерферонаиназначениембиопрепа-ратов.Вдальнейшемсоставляютпландиспансерногонаблю-дения,разрабатываютиндивидуальныйкалендарьпрививок,проводятмониторингзауровнемантителкChl.pneumoniaе.

К задаче 169

1. Вирусный гепатитА,типичный,тяжелаяформасхолестати-ческимкомпонентом.Аскаридоз.Аллергическаякрапивница.Клинико-лабораторнымисиндромамиострогогепатитаявляютсясиндромытоксикоза,желтухи,цитолиза,мезенхимальноговоспаления.

2. МаркёрамихолестазаявляютсяповышенныепоказателиЩФ,ГГТП,холестеринаиβ-липопротеидов,зудкожи,ахоличныйстул.Аллергическаякрапивницаможетбытьмаркёромде-бютагепатитаВ, ноприИФА-исследованиивыявленыIgMквирусугепатитаАипрививочныеантителаaHBsкгепати-туВ.Обнаружениеантителкаскаридозуобъясняетпричинуаллергическойреакции.Прихолестазеэффективнопримене-ниепрепаратаурсодезоксихолевойкислоты(урсофальк,ур-сосан)на4–6недель,аллергическуюкрапивницукупируютвведениемантигистаминныхпрепаратовипреднизолонаструй-нов/визрасчета1мг/кг.

К задаче 170

1. Вдебютезаболевания:врожденныйгепатитС,атипичный,лег-каяформа,остроетечение.РебенокреализовалперинатальныйконтактпоХГС.Дебютострогозаболеванияпроизошелпо-слеинкубационногопериодав3месяцажизниввиде синдро-мацитолиза.МаркёррепликациивирусаaHCVIgMвыявленввозрасте8мес.,когдабылииспользованытесты3-гопоколе-ния.ПовторноеобнаружениеIgMввозрасте12мес.и13мес.позволяетпрогнозироватьхроническоетечениегепатитаС.

316

2. РекомендуетсяопределитьРНКHCVметодомПЦР,генотипивируснуюнагрузку,провестиУЗИпечени,повторитьбиохи-мическийанализиобщийанализкрови,определитьуровеньТТГпередназначениемпротивовируснойтерапии.

К задаче 171

1. Ребеноквдебютеперенесострыйпиелонефрит.Заболеваниепочекпротекаетнафонеактивнойцитомегаловируснойин-фекции,обнаруженыaCMVIgMиIgGвтитре1/400.Послекупированияпроявленийобостренияхроническогопиелонеф-ритаследуетисследоватьфункциюпочек.

2. Лечениедолжнобытькомбинированнымивключатькакан-тибактериальнуютерапию,такипротивовирусноелечениеЦМВ-инфекции.

К задаче 172

1. Внебольничнаяпневмония,правосторонняя,нижнедолевая,среднейтяжести.Микоплазмозреспираторный.Хроническаяперсистирующаямикст-герпесвируснаяинфекция,хрониче-скийтоксоплазмоз(неактивный).

2. Следуетназначитьдваантибиотикаизгруппыпеницилли-новимакролидов,ингаляциислазолваном,датьмуколити-ческиепрепараты.Рентген-контрольиобщийанализкровичерез7–8дней.

К задаче 173

1. УребенкахроническийгепатитВ,неактивныйпослеопера-цииихимиотерапии.РеактивацияХГВпроизошлавследствиесуперинфицированиявирусомгепатитаА,наличиеaHAVIgGподтверждаютдиагноз.Маркёрамирепликациивирусаявля-ютсяHBeAg+,антиНВсIgM+,HBVDNA.

2. Послепроведенияобследованияназначенопротивовирусноелечение:препаратзеффиксизрасчета3мг/кгвсутки,продол-жительностьюнеменее12мес.илипег-интронна12месяцев

317

посхеме. Постоянноследуетосуществлятьмониторингоб-щегоанализаибиохимическогоисследованиякрови,обще-гоанализамочи,гормоновТТГ,антителакТПОиТГ,ПЦР-контрольДНКHB-вирусанеобходимопроводитьчерез3ме-сяцапослестарталеченияипослеотменыпротивовируснойтерапии,атакжечерез6месяцев.

К задаче 174

1. Убольногостажнаркоманиичетырегода.ЗаэтотпериодонперенесватипичнойформевирусныйгепатитВиА,име-ютсявналичиимаркёрыпастинфекции.Внастоящеевре-мяубольноготечениехроническогоактивногомикст-гепа-титаСиG,высокаябиохимическаяивируснаянагрузка,1bгенотипНС-вируса.

2. Внастоящеевремязадачаврачалечитьхолестаз,т. к.повы-шенуровеньбилирубинаипоказателиЩФ,ГТТП.Послеку-пированияхолестатическогокомпонентабольномуможетбытьпредложенасхемапротивовируснойтерапии:пегасисилистандартныйинтерферон(роферонА,интронА,реаль-диронилидругое)вкомбинациисрибавирином,урсофаль-ком(урсосаном).Приналичии1генотипапротоколлечениядлитсянеменее12месяцев.Основнаязадача—подавитьре-пликациювируса.

К задаче 175

1. Клиническийдиагноз:вирусныйгепатитА,типичный,лег-каяформа,затяжноетечение.Впланеобследованияследу-етисключитьмиопатиюБеккераилиДюшена(уровеньКФКбылвнорме),инфекционныймононуклеозииерсиниоз(мар-кёрыотрицательные).БольнойпривитотгепатитаВ,ПЦРHCV—результатотрицательный.

2. Внастоящеевремяэффективноелечениезатяжноговари-антатечениявирусногогепатитаАпроводитсяспомощьюпрепаратаамиксинпосхеме,накурс—10табл.по125мг.

318

К задаче 176

1. Убольногонафонедлительнойгиперферментемииописыва-етсяневрологическаясимптоматика.Инфекционныефакторырискаисключены:ЦМВ-инфекцияперсистирующая,неактив-ная,обнаруженыпрививочныеантителакгепатитуВ.СледуетисключитьмиопатиюДюшена,дляэтогонеобходимоопреде-литьуровеньКФК,провестиэлектромиографиюимедико-ге-нетическоеконсультирование.

2. Наблюдениеилечениеуневрологапожизненно.

К задаче 177

1. Клиническийдиагноз:остраягерпетическаяинфекция(веро-ятно,герпес6-готипа),синдромвнезапнойэкзантемы[В08.2].Транзиторнаянейтропениятяжелойстепени.

2. Дополнительныелабораторныеисследования:ПЦРкровинавирусгерпеса6-готипасвируснойнагрузкой;общийана-лизмочи;общийанализкрови.

3. Этиотропнаятерапия:ацикловирввозрастнойдозировке.

К задаче 178

1. Клиническийдиагноз:первичныйиммунодефицит,группааутовоспалительныхзаболеваний:синдромМаршалла.Названиесиндромапредставляетсобойаббревиатуруегоосновныхклиническихпроявлений:периодическойлихо-радки(PeriodicFever),афтозногостоматита(Aphtousstomatitis),фарингита(Pharingitis),лимфоадениташейныхлимфоузлов(Adenitis).БолезньтакженазываютсиндромомМаршаллапоимениавтора,описавшегоегов1987г.КритерииМаршалладлядиагностикисиндромаPFAPA:периодическиеэпизодылихорадкисрегулярнымиинтервалами,дебютировавшиеввозрастедо5лет;симптомынарушенияобщегосостояния,отсутствиепризнаковОРВИвсочетаниисоднимизнижеу-казанныхпризнаков:афтозныйстоматит,шейныйлимфо-аденит,тонзиллит(фарингит);наличиелабораторныхмар-

319

керовостроговоспалительногопроцесса:лейкоцитоз,уве-личеннаяСОЭ;полноеотсутствиесимптомовзаболеваниямеждуфебрильнымиприступами;нормальныйростираз-витиеребенка.

2. Девочкунеобходимонаправитьнаконсультациюкследую-щимспециалистам:аллерголог-иммунолог,генетик.

3. ТерапиясиндромаPFAPAокончательнонеразработанаипро-должаетдискутироваться.Тактикаскладываетсяизвоздей-ствиянадвазвенаразвитиязаболевания:лечениесамоголи-хорадочногоприступаисопутствующейемуклиническойсимптоматики;предупреждениеновыхатакзаболевания.Применениеглюкокортикоидоввнутрьвмоментатакивдозе1–2мг/кг(попреднизолону)оказываетвыраженныйположи-тельныйэффект:симптоматикаприступапрерывается.Вмеж-приступныйпериоддетиздоровы,однакоприступыпродол-жаютрецидивировать.ОднимизспособовлечениясиндромаPFAPAявляетсяхирургическоевмешательство:тонзилэкто-мияилиаденотонзилэктомия,которыечастоприводятквы-здоровлениюребенка.

К задаче 179

1. Первичныйиммунодефицит:Х-сцепленнаяагаммаглобули-немия.Больноймужскогопола,перенестяжелуюбактери-альнуюинфекциюввозрасте8мес.,имеющийснижениесы-вороточногоIgG,отсутствиеCD19+лимфоцитов,IgMиIgA,отсутствиеиммунногоответанавведениевакцин(нетанти-телкдифтерии).

2. Ребенокдолженнаблюдатьсяврачомаллергологом-имму-нологом.

3. Лечениевсехформагаммаглобулинемиииосновываетсяназаместительнойтерапиипрепаратамииммуноглобули-новдлявнутривенноговведениявсочетаниисантибак-териальнойтерапией.Заместительнаятерапияпрепарата-мивнутривенноговведенияиммуноглобулинаначинает-сясмоментаустановлениядиагнозаипроводитсяодинразв3–4неделипожизненно.

320

К задаче 180

1. Первичныйиммунодефицит:синдромВискотта-Олдрича.ДлясиндромаВискотта-Олдричахарактернатриадасимптомов:эк-зема,тромбоцитопеническаяпурпураивысокаявосприимчи-востькинфекциям.Типнаследования—Х-сцепленный,ре-цессивный.

2. Дифференциальныйдиагноздолженпроводитьсясоследую-щимизаболеваниями:идиопатическаятромбоцитопеническаяпурпура,Х-сцепленнаятромбоцитопениясталассемией,хро-ническаяидиопатическаяинтестинальнаяпсевдообструкция,X-сцепленныйврожденныйдискератоз.Дляподтверждениядиагнозанеобходимонаправитьпациентакаллергологу-им-мунологу,генетику,провестигенетическоеисследованиесвы-явлениеммутациивгенеWASP,локализованномнакороткомплечеХ-хромосомы.

К задаче 181

1. Клиническийдиагноз:острыйинфекционныйгастроэнтерит,неуточненный,среднейстепенитяжести;эксикоз1ст.

2. Дляуточнениядиагнозанеобходимовыполнитьследующеела-бораторноеобследование:копрограмма,бактериологическоеисследованиекала,ИФА-диагностикакаласопределениемро-тавирусногоантигена,общийанализмочи.Заборклиническо-гоматериалаотбольного(фекалииидругие)осуществляетсявмедицинскихорганизациях,выявившихбольноговденьоб-ращенияидоначалаэтиотропноголечения.Доставкаклини-ческогоматериалавлабораториюсцельюустановленияэти-ологиивозбудителяиегобиологическихсвойствпроводитсявтечение24часов.

3. Всеслучаизаболеванияподлежатрегистрациииучетупоме-стуихвыявлениявЛПУ,детских,подростковых,оздорови-тельныхидругихучрежденияхвжурналеучетаинфекцион-ныхзаболеваний(форма№060/у).Накаждыйслучайостройкишечнойинфекциипредставляетсяэкстренноеизвещениепоформе№058/у(потелефону,электроннойпочте)вфи-

321

лиалФГУЗ«Центргигиеныиэпидемиологии»всубъектеРоссийскойФедерациииливтерриториальныйотделуправ-ленияРоспотребнадзорапосубъектуРоссийскойФедерации.Госпитализациявыявленныхбольных,сподозрениемнаОКИиносителейвозбудителейосуществляетсяпоклиническимиэпидемиологическимпоказаниям.Залицами,подвергши-мисярискузаражения,устанавливаетсямедицинскоенаблю-дениесрокомнасемьдней.Вэтотпериодособоевниманиеуделяетсявыполнениюгигиеническихмероприятий:тщатель-номумытьюрук;приуходезабольнымидетьми—обработ-керукспиртсодержащимикожнымиантисептиками;своев-ременнойзамененательногоипостельногобелья,проветри-ваниюпомещений.

4. Лечение:ребенокподлежитгоспитализациивинфекцион-ноеотделениеилиинфекционныйстационар.Диетотерапиясуменьшениемсуточногорационана20–30%иувеличе-ниемчислакормленийна2–3.Восстановлениевозраст-ногообъемапитанияк4–5днюзаболевания.Впитанииприменяютсябезлактозныеадаптированныемолочныесмесиспостепеннымвведениемблюдприкормаповоз-расту.Кашииспользуютсябезмолочные.Длительностьсоблюдениябезлактознойинизколактознойдиетыдо1,5мес.(взависимостиотсостоянияребенка).Оральнаяре-гидратациясиспользованиемгипоосмолярныхрастворов(Хумана-электролит,гастролит,гидровит),принеэффек-тивностиоральнойрегидратации—инфузионнаятерапиядокупированияявленийэксикоза.Противовируснаятера-пия:анаферондетский—5дней.Энтеросорбенты(смек-та,неосмектин,энтеросгель)—5–7дней(донормализациихарактерастула).Послеликвидациисимптомов,угрожаю-щихжизнибольного,впериодрасширениядиетыназна-чениеферментныхпрепаратоввовремяедына10–14дней(креон,панкреатинидр.).Пробиотики(бифидумбактеринфорте,пробифор,бифиформбеби,линексидругие)—10–14дней.Противомикробнаятерапияпоказанадетямран-неговозрастасотягощеннымпреморбиднымфоном:перо-ральнонифуроксазидилифуразолидон.

322

К задаче 182

1. Предварительныйклиническийдиагноз:инфекционныймо-нонуклеоз,типичный,среднетяжелаяформа.

2. Необходимопровестиследующиедополнительныеиссле-дования:ИФАкровисопределениемIgMVCA,IgGЕА,IgGNAвирусаЭпштейн-БарриПЦРкровисопределениемДНК.Общийанализкровивдинамике,общийанализмочи,кон-трольбиохимическогоанализакровиACT,AJIT,билирубинобщийипрямой,щелочнаяфосфатаза,ИФАкровинаанти-телакВИЧ,HBsAg,aHCV,УЗИоргановбрюшнойполости,бактериологическоеисследованиемазкасминдалиннаCor.Diphteriae.

3. Показана госпитализация в инфекционное отделение.Необходимоназначитьэтиотропнуюпротивовируснуюте-рапию(ацикловир),антибактериальную(непенициллины)исимптоматическуютерапию,гепатопротекторы.

К задаче 183

1. Транзиторнаямладенческаягипогаммаглобулинемия.2. Необходимонаправитьбольногокаллергологу-иммунологу,

провестивдинамикеконтрольноеиммунологическоеиссле-дованиедляуточнениядиагноза.

3. Дополнительныелабораторныеисследования:ИФАкровисопределениемIgM,IgGкChi.pneumoniae;IgM,IgGкМус.pneumoniae;IgMиIgGкцитомегаловирусу,вирусупросто-гогерпеса;IgMVCA,IgGЕАиNAЭпштейн-Баррвируса.ПЦРкровикцитомегаловирусу,Эпштейн-Баррвирусусви-руснойнагрузкой.

К задаче 184

1. Первичныйиммунодефицит:селективныйдефицитIgA.Девочкастарше4-хлетсоснижениемIgA,повышениемIgGиIgM.Большаячастьбольных,имеющихдефицитIgA, неиме-ютклиническихпроявленийзаболевания.Участидетейсде-фицитомIgAповышеначастотазаболеваемостиинфекция-

323

миверхнихдыхательныхпутей,аллергическимииаутоим-муннымиболезнями.Унекоторыхразвиваютсяповторныеилиперсистирующиеинфекционныепроцессы.

2. Необходимонаправитьбольногокаллергологу-иммунологу.3. Специфическогометодалеченияселективнойнедостаточно-

стиIgAнесуществует.Необходимопроводитьлечениеос-новныхклиническихпроявленийисвязанныхсниминару-шений.Больнымнепоказаныпрепаратыиммуноглобулинов.

К задаче 185

1. Инфекционныйгастроэнтеритвируснойэтиологии,среднейстепенитяжести,эксикоз1ст.

2. Общийанализкрови,общийанализмочи.Копро-ицитоло-гия.Трехкратныйбактериологическийанализкаланакишеч-нуюгруппу.ИФАкаланаротавирусныйантиген.

3. Взятьэпид.номер,рассказатьродителямгигиеническиепра-вила,которыенеобходимовыполнятьприуходезабольнымребенкомраннеговозраста.

4. Механическиихимическищадящаядиета,исключениемо-лока;оральнаярегидратациягипоосмолярнымирастворами(Хумана-электролит,гастролит,гидровит)израсчета100мл/кг,выпоитьза6часов;арбидол—4разавдень;смектаилидругойэнтеросорбент.

5. Обезвоживание,развитиедисбиозакишечника,вторичнаяферментативнаянедостаточность,вредкихслучаях—ин-вагинациякишечника.Прогнозблагоприятный.

6. Диспансерноенаблюдениевтечениеодногомесяцапослеклиническоговыздоровления:безмолочнаящадящаядиета;ферменты—10–14дней;пробиотики—10дней;витамины,фолиеваякислота,микроэлементы.

К задаче 186

1. СальмонеллезгруппыD.enteritidis,гастроинтестинальнаяформа,среднейтяжести,остроетечение.Тяжестьобуслов-леналихорадкой,токсикозом,гемоколитом.

324

2. Контрольныйбакпосевкаланакишечнуюгруппучерездвадняпослекурсаантибиотика, общийанализкрови,общийанализмочи,копрограмма.

3. Беседасродителямиогигиеническихмероприятияхвквар-тире:дезинфекцияквартиры,индивидуальныепосуда,поло-тенце,зубнаящетка,многократноемытьерукидр.

4. Пробиотик(например,линексилиаципол),ферменты(кре-он,панкреатин).

5. Прогнозблагоприятный,возможнохроническоеносительствосальмонелл,гастродуоденит,СРК,гастроинтестинальнаяфор-мапищевойаллергии.

6. Диспансеризацияодинмесяц,контрольныйбактериальныйпосевкалаповторить.Вэтотпериодсохраняетсядиета,про-водитсякурспробиотиков,витаминов,ферментыиспазмоли-тикипотребованию.

К задаче 187

1. Инфекционныйгастроэнтерит,легкойстепенитяжести(веро-ятно,вируснойэтиологии).

2. Общийанализкрови,общийанализмочи.Копроцитограмма.Трехкратныйбактериологическийанализкаланакишечнуюгруппу.ИФАкаланаротавирусныйантигенлибоэкспресс-по-лоска.

3. Взятьэпид.номер,рассказатьродителямгигиеническиепра-вила,которыенеобходимовыполнятьприуходезабольнымребенкомраннеговозраста.

4. Механическиихимическищадящаядиета,исключениемо-лока;оральнаярегидратациягипоосмолярнымирастворами(Хумана-электролит,гастролит,гидровит)израсчета100мл/кг,выпоитьза24часа;арбидолпо0,05мг—4разавдень5–7дней,смектаилидругойэнтеросорбент.

5. Обезвоживание,развитиедисбактериозакишечника,вредкихслучаяхинвагинациякишечника.Прогнозблагоприятный.

6. Диспансерноенаблюдениевтечениеодногомесяцапослекли-ническоговыздоровления:безмолочнаящадящаядиета,фер-менты,пробиотики,витамины.

325

К задаче 188

1. Менингококковаяинфекция,генерализованная,смешаннаяформа,менингококцемия.Гнойныйменингит?Инфекционно-токсическийшокIIст.

2. Лечениевреанимационномотделенииинфекционногоста-ционара.

3. Люмбальнаяпункцияпослевыведенияребенкаизсостоянияшока.Посевликворанаменингококк,биохимическоеисследо-ваниеликвора.Мазокиззеванаменингококк.КОС,электроли-ты,коагулограмма.Общийанализкрови,общийанализмочи.

4. Прогностическинеблагоприятнымипризнакамигенерализо-ванныхформменингококковойинфекцииявляются:возрастдетейдо1–1,5года;раннеепоявлениеибыстроенарастаниегеморрагическойсыписнекротическимкомпонентом;преи-мущественноерасположениесыпиналицеиверхнейчаституловища;нарушениецентральнойгемодинамикиболее12ча-сов;гипотермия;лейкопения,тромбоцитопения,низкаяСОЭ;ППЦНС,тимомегалия,паратрофияудетейраннеговозраста;заболеваниеменингококковойинфекциейвпериодэпидемиигриппа,впоствакциональномпериоде.

5. Профилактикаменингококковойинфекциисводитсякизоляцииисанацииисточниковикразрывупутейпередачи.ПодаетсяэкстренноеизвещениевРоспотребнадзор.Выпискареконва-лесцентовразрешаетсятолькопослеоднократногобактерио-логическогообследованиясотрицательнымрезультатом,про-веденнымнеранее,чемчерез5днейпослекурсаантибиоти-ков.Вэпидемическихочагахнакладываюткарантинсрокомна10дней.Втечениепервых24часовврач-отоларингологпроводитосмотрлиц,общавшихсясбольным,сцельювыяв-лениябольныхострымназофарингитом.Выявленныеболь-ныеострымназофарингитомподлежатбактериологическомуобследованиюдоназначенияимсоответствующеголечения.Послепроведениябактериологическогообследованиялицсявлениямиострогоназофарингитагоспитализируютвста-ционар(поклиническимпоказаниям)либооставляютнадомудлясоответствующеголеченияприотсутствиивближайшем

326

окружениидетейввозрастедо3-хлет.Всемлицамбезвос-палительныхизмененийвносоглоткепроводятхимиопрофи-лактикуоднимизантибиотиков(рифампицин,ампициллин)сучетомпротивопоказаний.Отказотхимиопрофилактикиоформляютзаписьювмедицинскойдокументациииподпи-сываютсответственнымлицомимедицинскимработником.Поэпид.показаниямпроводятвакцинациюпротивменинго-кокковойинфекции.

К задаче 189

1. Клещевойэнцефалит,менингоэцефалитическаяформа?2. Общийанализкрови,люмбальнаяпункция,ПЦР-диагностика

иИФАнавирусклещевогоэнцефалита.3. Назначениеантибиотиковнеэффективно.Вкачествеэтиотроп-

ноголечениявводятспецифическийиммуноглобулинчеловекапротивклещевогоэнцефалита.Патогенетическоелечение—глюкокортикостероиды,дегидратация,седативныеисимпто-матическиесредства.Есливозникаетугрозабульбарныхрас-стройств,парезадыхательныхмышц,нужныреанимацион-ныемероприятия,включающиеуправляемоедыхание.Вте-чение2–3-хнедельнеобходимстрогийпостельныйрежим.Дальнейшеелечениенаправленонавосстановлениефункциипораженныхмышц,уменьшениевозможнойинвалидизации.

4. Менингоэнцефалитическаяформаклещевогоэнцефалита,по-мимовысокойлетальности,можетприводитьктяжелойин-валидизации,всеформыпрогредиентногохроническоготе-ченияклещевогоэнцефалитаявляютсяпрогностическине-благоприятными.

5. Наблюдениеуневрологавтечениеодногогода.6. Профилактикаклещевогоэнцефалитаможетбытьактивной

ипассивной,специфическойинеспецифической:вакцинопро-филактика—этовведениеинактивированнойвакцины(Клещ-Э-Вак,FSME—IMMUNJunior,Энцепур).Курсвакцинациисостоитизтрехпрививок.Проводятнеменеечемзадвенеде-лидопосещенияприродногоочага.Противопоказаниемквак-цинацииявляетсявозрастребенкадоодногогода;специфиче-

327

скаяпассивнаяпрофилактика—введениеиммуноглобулиначеловекапротивклещевогоэнцефалита.Проводятнепозднее,чемчерез96часовпослеукусаклеща;неспецифическаяпро-филактика—индивидуальнаязащита(одежда,специальныесредства)иуничтожениеклещейспомощьюинсектицидов.

К задаче 190

1. Ветрянаяоспа,типичная,среднетяжелаяформа.2. Госпитализациянепоказана.Дополнительныхметодовиссле-

дованиянетребуется.3. Ацикловир,обработкаэлементовсыпибриллиантовымзе-

леным.4. Прогноззаболеванияблагоприятный.5. Профилактикаветрянойоспы:

а) неспецифическаяпрофилактикаветрянойоспы:меропри-ятиявотношенииисточниказаболевания,когдаизоляциябольногопродолжаетсясмоментаначалазаболеваниядо5-годняпослепоследнеговысыпания;вотношенииконтактныхдетей—карантинс11-гопо21-йденьотмоментаконтактасбольным;специальнаясанитарнаяобработкапомещений,гденаходилсяинаходитсябольной,ненужна,достаточнопери-одическихпроветриванийивлажнойуборкипомещений;б)специфическаяпрофилактика:используютсявакцины«Варилрикс»либо«Окавакс»;вРегиональномкалендарепро-филактическихпрививокСвердловскойобластирекомендо-вановведениевакциныпротивветрянойоспыдетямввозрасте12месяцев,которыеранеенепереносилиэтуинфекцию;кон-тактных,непривитыхинеболевшихветрянойоспойвакци-нируютвтечение96часовпослеконтакта,предпочтительновтечениепервых72-хчасов.

К задаче 191

1. Бронхиолит,тяжелаяформа.ДНIIст.2. Синдромбронхиальнойобструкции.

328

3. Показанагоспитализациявсвязистяжелымсостояниемболь-ногоиналичиембронхиальнойобструкции.

4. Пульсоксиметрия,общийанализкрови,рентгенографияор-гановгруднойклетки.

5. Оксигенотерапиячерезносовыекатетерылибоголовныекол-паки,увлажнение,гидратация,поверхностнаяназальнаяаспи-рация,распыление3%гипертоническогорастворачерезне-булайзер,беродуал—1капля/кг,приотсутствииэффектаин-галяцииберодуалапрекратить.

6. Кормлениегрудью,исключениепассивногокурения,обезза-раживаниерук,паливизумаб(попоказаниям).

К задаче 192

1. Инфекционныймононуклеоз,типичный,среднетяжелаяформа.2. ПЦРиИФА-маркёрыкЭБВ,биохимиякрови(аминотранс-

феразы).3. ОбнаружениеДНКвирусаЭБВиположительныйуровеньIgM

квирусуЭпштейна-Барра.4. Острыйтонзилофарингит,ЦМВ-инфекция,ВИЧ-инфекция.5. Ацикловир—200мг5развсутки7–10дней.Полоскание

зеваантисептиками.

К задаче 193

1. Коклюш,типичный,тяжелаяформа.Множественныеателек-тазы.

2. Источникинфицирования—отецребенка.3. ПЦР-иИФА-диагностиканакоклюш.Бактериологическое

исследованиеметодомкашлевыхпластинок.4. Нет.5. Анализкровихарактерендлякоклюша.6. НаблюдениеилечениевОРИТ.7. Ребенокдолженнаходитьсявкювезе.Назначаютантибиоти-

кимакролиды,аминазин,ингаляциисберодуалом,лазолван.8. ИммунизациявакцинамиАКДС,инфанрикс,пентаксим,те-

траксим.

329

К задаче 194

1. Эпиглоттит,тяжелаяформа.2. Синдроминфекционноготоксикоза,нарушениепроходимости

дыхательныхпутейзасчетувеличениянадгортанникавслед-ствиевоспаленияобусловливаюттяжестьсостояния.

3. Необходимоизбегатьилиотложитьмероприятия,доставляю-щиеребенкубеспокойство(венепункция,укладываниенаспи-нуидр.),чтоможетпривестиквнезапнойостановкедыхания!Надогоспитальномэтапенеследуетпытатьсяосмотретьгор-тань!Датьжаропонижающиесредства.Парентеральновводятингибиторзащищенныеаминопенициллины,цефалоспориныIIIпоколения.Подаютувлажненныйкислород.Ребенокдол-женнаходитьсяподнаблюдениемврача,имеющегонавыкитрахеотомии,коникотомиииинтубации.

4. Транспортировкавположениисидя.5. ИммунизациявакцинамиАктХиб,Хиберикс,Пентаксим,

Инфанрикс-гексаявляетсяпрофилактикойинфекции,вызван-нойгемофильнойпалочкой.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

К задаче 195

1. Язвеннаяболезнь12-перстнойкишки,стадия—свежаяязва,Нр+.Реактивныйпанкреатит.

2. УЗИоргановбрюшнойполости:лабильныйперегибжелчно-гопузыря.Дуоденогастральныйрефлюкс.Гастрит,реактив-ныйпанкреатит.

3. Госпитализировать. Стол №1А (язвенный) — 1 неде-ля;затемстол№1Б—протертый,1–2недели;затем№5.Технологическаяобработкапродуктов:варка,тушение,запе-кание.Квадротерапия:амоксициллин(иликларитромицин),метронидазол,де-нол–120мг/4разавдень,последнийразнаночь,омепразол10мг—2разавдень10–14дней.Мотилиум,препараты-пробиотики(линекс,аципол,бифидумбактеринидр.),КВЧ-терапия.

330

К задаче 196

1. Язвеннаяболезнь12-перстнойкишки.Стадия—свежаяязва,осложненнаякровотечением.НР+.Реактивныйпанкреатит.Вегето-сосудистаядисфункция.

2. Госпитализировать.Стол№1А(язвенный)—1неделя;затем№1Б—протертый,1–2недели.Затем№5.Технологическаяоб-работкапродуктов:варка,запекание,тушение.Квадротерапия:амоксициллиниликларитромицин,метронидазол,де-нол—120мг4разавдень,последнийразнаночь;омепразол—10мг2разавдень,10–14дней.Мотилиум.Препараты-пробиотики(линекс,аципол,бифиформидр.);КВЧ-терапия.

3. Лечебно-охранительныйрежим.Питание4разавдень,исклю-читьвсевидыжаренойижирнойпищи.Пятидневнаяучебнаянеделя.Отменитьзанятияхореграфией.Диспансерныйучетуучастковоговрачаиврача-гастроэнтеролога.Повторноеэн-доскопическоеисследованиеверхнихотделовжелудочно-ки-шечноготрактачерез1,5–2месяца.Дыхательныйуреазныйтестнеранее,чемчерез6недель.Общийанализкрови—че-резодинмесяц.Приналичиианемииназначитьмальтофер—5мг/кг.ПовторноеУЗИоргановбрюшнойполости—через1,5–2месяца.

К задаче 197

1. Хроническийгастродуоденит,рецидивирующеетечение,обо-стрение.НР+.Перегибжелчногопузырявобластишейки.

2. Госпитализировать.Де-нол— 120мг/4 раза в день, по-следнийразнаночь.Амоксициллин(иликларитромицин).Метронидазол,омепразол—10мг2раза/10–12дней.КВЧ-терапия.Диспансерноенаблюдениеуучастковоговрачаига-строэнтеролога.Повторнаяэндоскопияверхнихотделовжелу-дочно-кишечноготрактачерез6–8недель.Дыхательныйуре-азныйтестнеранее,чемчерез6–8недель.Противорецидивноелечениевесной,осенью,зимой.Лечебныйстол№5сисклю-чениемжирных,жареныхблюд,варка,запекание,тушение.Лечебно-охранительныйрежим.

331

3. Оксалурия;показаныотварытрав,продуктыснизкимсодер-жаниемоксалатов.Питьвтечениедня1–1,5литражидкости.

К задаче 198

1. Эрозивныйэзофагит.НР+.Гастроэзофагеальныйрефлюкс.Антральныйгастрит.

2. Госпитализировать.Стол№1(операционный)на1–2неделидозаживленияэрозий,затем№5.Технологическаяобработ-капродуктов—варка,запекание,тушение—4разавдень.Квадротерапия:де-нол,амоксициллин(кларитромицин),ме-тронидазол,омепразол–10–14дней.КВЧ-терапия.

3. Питаниенереже4–6развдень.Избегатьгрубой,жареной,жирнойпищи,специй,раздражающихслизистуюоболочкупищеводапродуктов.Рекомендуетсямолокоикисломолоч-ныепродукты,отварныеовощи,творог,сыр,кашимолочные,последнийприемпищи—за1,5–2часадосна.

4. Тяжелойатлетикойзаниматьсянерекомендуется.5. КонтрольЭГДСнапервомгодудиспансерногонаблюдения

ежеквартально,навторомипоследующемгоду—2разавгод.

К задаче 199

1. Язвенныйколит,тотальный,активнаяфаза.Остроетечение.Постгеморрагическаяанемия,легкаяформа.

2. Исключитьизрационавсемолочныепродукты,кромесливочногомасла.Стол№4—непротертый,обогащенныйбелкамизасчетмясных,рыбныхпродуктовияиц.Медикаментознаятерапиявклю-чаетпрепараты5-аминосалициловойкислоты(салофальк,суль-фасалазин,месакол)50–60мг/кгв3–4приемана3–4недели,за-темвполовиннойдозировке,дозировкевразмеретретьейчастивтечение4–6мес.Дляместноголеченияиспользуютпрепарат«Салофалькклизма»1–2разавсуткина2–4недели.Препараты-пробиотики(линекс,бифиформ,аципол).Микроклизмысгидро-кортизономкапельно(100млфизраствора+60мггидрокортизо-на).Встадиитяжелогодиарейногопроцесса,прогрессирующе-готеченияязвенногоколитаназначаютгормональнуютерапию

332

(преднизолон1–1,5мг/кг).Длительностьприменениясоставля-ет2–4недели.Вместопреднизолонацелесообразнееназначатьбуденосид—обладаетменьшимсистемнымдействием.Прине-обходимостиинеэффективностилеченияиспользуютпрепаратыиммуносупрессанты(азотиаприн,метотрексат).Альтернативныйпутьлечения—хирургическое.Диспансерноенаблюдениепо-жизненное.Оформлениеинвалидности.

К задаче 200

1. Дискинезияжелчевыводящихпутейпогипотнонически-ги-покинетическомутипу.

2. Вегето-сосудистаядистония.3. Лечение.Лечебноепитание—назначитьпищевыепродукты,

обладающиеумереннымжелчегоннымдействием:сливочноеирастительноемасло,сливки,сметана,яйца,овощныеблюдаизсвеклы,тыквы,кабачков,цветнойкапусты,моркови;фрук-ты,богатыепищевымиволокнами(курага,клубника,мали-на,сушеныйшиповникидр.);черныйхлеб,овсяныехлопья,пшеничныеотруби.Медикаментозныепрепараты:прокинетики(мотилиум)—2,5млна10кгмассы3разавденьдоприемапищиот10–15днейвтечение2–3-хмесяцев;желчегонныепрепараты(навыбор):аллохолпо1таблетке3–4разавденьпослееды;лив-52по1–2таблетки3разавденьсразупослеедыиливовремяприемапищи;тыквеолпо1чайнойложке3–4разавденьилипо1–3капсулывсутки1–3месяца;фламинпо1таблетке3разавденьпередедой;холензимпо1таблетке1–3разавденьпослееды;хофитолпо1–2таблетки3разавденьпередедой;физиопроцедуры:озокеритовыеипарафиновыеаппликации,электрофорезсмагнезией,сорбитом.

4. Впериодреабилитации—отварыжелчегонныхтравпо2неде-лиежеквартально(настойтравыдушицы,отваркукурузныхры-лец,настойплодовшиповника,ромашки¼—1/2стакана3разавденьза30мин.доеды).Минеральнаявода:«Обуховская-10»,«Ессентуки-4»,«Смирновская»,«Славяновская»—3мл/кгвте-пломвиде.Вбольшинствеслучаевтерапияпроводитсявамбула-

333

торныхусловиях.Наилучшимвариантомявляетсявосстанови-тельноелечениесиспользованиемфитопрепаратовипитьевогопримененияминеральныхвод.Санаторно-курортноелечение.

К задаче 201

1. Желчнокаменнаяболезнь,периодобострения.Оналичиикам-нявжелчномпузыресвидетельствуютданныеУЗИжелчногопузыря.Наличиежелчнокаменнойболезнисопровождаетсяяв-лением«каменного»холециститаиреактивногопанкреатита.

2. Обострениежелчнокаменнойболезнибылоспровоцированоупотреблениемхлебасмаслом,яйцомикофе.

3. УЗИжелчногопузырядает100-процентнуюинформациюоналичиикамня.

4. Показанахолецистэктомия.

К задаче 202

1. Долихосигма.Хронический колит в стадии обострения.Энкопрез.

2. Энкопрезвторичный.3. Планлечения:повторныеочистительныеклизмыкипяченой

водойкомнатнойтемпературыдополногоопорожнениятол-стойкишкивтечениенесколькихдней(докупированияэн-копреза).Микроклизмы«Микролакс»(разрешенсрождения,ноявляетсяпрепаратомскоройпомощи,анедлительногоис-пользования,обладаетраздражающимдействиемнаслизи-стуюоболочкукишки).Макрогол0,8г/кг(с6мес.)—4мгна100млводы2разавдень.Длительностьтерапии—неме-нее30дней,принеобходимости—до3-хмес.Питьевойре-жим—1000млвсутки.Врационпитанияввестипищевыеволокна(серыекаши,тушеныеовощи,курага,чернослив,ин-жир).Массажживота,ЛФК.

К задаче 203

1. Хроническийпанкреатитвстадииобострения.

334

2. Обостренияпровоцируютсяприемомобильнойпищи,упо-треблениемжирныхижареныхблюд,пирожныхидр.празд-ничныхблюд.

3. Госпитализация.Столсисключениемэкстрактивныхвеществ,сыройклетчатки.Необходимоупотреблятьотваршиповни-ка,несладкийчай.Померезатиханияобостренияназнача-ютпротертыекаши,молочныйкисель.Овощнойпротертыйсуп,овощноепюрена7–8-йдень,паровыефрикадельки,па-ровыекотлеты,рыба(протертыйвариант5-гопанкреатиче-скогостола).Через2–3неделиназначают«непротертый»ва-риант5Пстолаитехнологическуюобработкупродуктов—варку,тушение,запекание.Впериодостротыпанкреатитана-значаютинфузионнуютерапиюввидераствороваминокис-лот,глюкозо-солевыхрастворовсдобавлениемкалияхлори-да,глюконатакальция.Медикаменты:назначаютпрепара-ты-спазмолитики(но-шпа,папаверин)всочетаниисаналь-гетиками(приболивживоте)—баралгин.Подавляютсти-муляциюдействиясолянойкислотыназначениемпрепара-тов-антацидов(повыбору):альмагель,фосфалюгель,маа-локс,гевискон.Ингибиторыпротеолитическихферментов:контрикал—5–10тысячединиц2–3разавденьежедневноиличерездень.Сандостатин—быстроеулучшениесосто-яниябольных,уменьшаютсяболивживоте,ликвидируетсяпарезкишечника,нормализуетсяактивностьамилазы,липа-зы,трипсинавкровиимоче.Назначаютвдозахот25до150мкг2–3разавденьп/килив/вот5до7днейвзависимостиотвозраста.Сзаместительнойцельюназначаютпрепара-ты-ферменты(панкреатин,мезимфорте,креон,панзинорм,фестал,дигесталидр.).

4. Амбулаторно:первыйгодпослевыпискиизстационарана-блюдатьежеквартально.Курсыпротиворецидивнойтера-пии—2–3разавгод.Лечебныйстолсисключениемжир-ных,жареныхблюд,раздражающейрастительнойклетчат-ки.Желчегонныепрепараты—2–3разавгод,мотилиум.Минеральнаявода,лучшевсанаторныхусловиях(Обухово,НижниеСерьги,Железноводск).Сдиспансерногоучетаде-тейнесниматьдопереходавовзрослуюсеть.

335

К задаче 204

1. Острыйпанкреатит,посттравматический.2. Клиническиесимптомы:боливживоте,многократнаярво-

та,тошнота.Клиническаякартинаострогоживотапослеос-мотрахирурга;повышенныйуровеньамилазымочи,отечнаяподжелудочнаяжелеза;увеличеныголовка,тело,хвост,сни-женаэхогенностьжелезы.

3. Ударногойвживот.4. Планлечения:госпитализациявгастроэнтерологическоеотде-

ление.Первые2–3дня—полноеголодание.Парентеральноевведениежидкости,аминокислот.Спазмолитическиепрепараты(папаверин,платифиллин),анальгетики(баралгин).Ингибиторыпротеолитическихферментов(контрикал—5–10тысяч2–3разавденьежедневноиличерездень).Сандостатин—сучетомсо-стояниябольного25,50,100мкг2–3разав/вилип/квтечение5–7дней.Показаныпанкреатическиеферменты.Кормлениеназначаютпостепенноиосторожно(стол5П).Диетическоепитаниедо5–6месяцев.

К задаче 205

1. Клиническийдиагноз:хроническийгастродуоденит,ассоции-рованныйсНPвстадииобострения.Реактивныйпанкреатит.

2. Основнойпутьпередачиинфекции—орально-фекальный.3. Показанагоспитализациясцельюназначениялечебногостола

ипроведенияэрадикационнойтерапии(квадротерапия:де-нол120мгх4раза,последнийразнаночь;антибиотик—амокси-циллин50мг/кгиликларитромицин0,25г2разавдень;трихо-пол—по0,25мг2–4разавдень;омез—10мг2разавдень.Дополнительно—мотилиум3разавденьипрепаратыпро-биотики(линекс,бифиформидр.).Курслечения10–14дней.

К задаче 206

1. Предварительный диагноз — гельминтоз (аскаридоз).Железодефицитнаяанемия,легкая.

336

2. Калнаяйцаглистов(повторно),железосывороткикрови,ОЖСС.

3. Вермокс—2,5мг/кгвсуткивтечение3-хдней,инфузион-наятерапия,десенсибилизирующиепрепараты—возможныкожныеаллергическиереакции.

4. Кашель можно объяснить миграцией личинок аскарид.Санитарно-эпидемиологическийрежим,исключитьконтактсживотными.

К задаче 207

1. Целиакия.2. Многократноеповышениевышенормыантиглиадиновыхантител

(АГА),аутоантителктканевойтрансглютаминазеиэндомизию.3. Нарастаниегипотрофии,жирвкале,повышениетитраантиг-

лиадиновыхантител,аутоантителктканевойтрансглютами-назе,атрофияслизистойоболочкитощейкишкивплотьдоис-чезновенияворсиниуглублениякрипт.

4. Пожизненнаябезглютеноваядиета,препараты-пробиотики.Присоблюдениибезглютеновойдиетыиправильнооргани-зованногопитанияпрогнозблагоприятный.

К задаче 208

1. Острыйаппендицит.2. Немедленнаягоспитализациявхирургическоеотделение.

К задаче 209

1. Отравлениерастением,содержащиматропиноподобныеве-щества.

2. Немедленнаягоспитализациявреанимационноеотделение.R-снимокгруднойклетки.Срочноепромываниежелудкаболь-шимколичествомводы—неменее5лсфизраствором2–3ст.л.на5л.Послепромыванияжелудка—смекта,лактофиль-трум,солевоеслабительное.Антибактериальнаятерапия(ам-пициллинилиамоксициллин)приналичиипневмонии.

337

К задаче 210

1. Первоначальныйдиагнозпослевсехрезультатовобследова-ния—криптогенныйгепатитилигепатитнеясногогенеза.Втакомслучаенеобходимопроводитьисследованиенаслед-ственнообусловленныхзаболеваний.

2. Сучетомрезультатоввнешнегоосмотра—гипертрофияикроножныхмышц,нехарактернаядлядетейраннеговозраста,нарушениемоторнойфункции,следуетисклю-читьпрогрессирующуюмиопатию.Врезультатеразру-шениямышечныхволоконимеетсяпостоянныйсиндромцитолиза,дополнительныеисследования—определениеуровнякреатининфосфокиназы(КФК)иэлектромиогра-фия(ЭМГ)—позволяютподтвердитьдиагнозвероятноймиопатииДюшена.Необходимыконсультацииневроло-гаигенетика.

К задаче 211

1. Ребенокрожденотженщинысотягощеннымакушерскиманамнезом,крупныйплод.Желтуха,гипербилирубинемияизапорымогутбытьмаркёрамигипотиреоза.ПовышениеуровняТТГпозволитнаправитьребенкакэндокринологудляуточнениядиагноза«гипотиреоз».Необходимопрове-стиобследованиенамаркёрыВУИ,результатыскринингаметодомИФАотрицательные.

К задаче 212

1. ВнезапнонаступившаякожнаяаллергияпоследебютаОРВИ,наличиелимфаденита,гепатомегалия,контактскошкойза3месяцадоболезни,рецидивирующаякрапивницанафонеприемаантигистаминныхпрепаратовиэнтеросорбентовпо-зволяютпровестиобследованиенапаразитозы,втомчисленатоксоплазмоз.ВыявлениеIgMктоксоплазмеподтверждаетдиагнозприобретенноготоксоплазмоза.Лечениепопрото-колу.

338

К задаче 213

1. Клиническийдиагноз:вирусныйгепатитА,типичный,тяжелая форма с холестазом, крапивница. Клинико-лабораторнымисиндромамиострогогепатитаявляются:интоксикационныйсиндром,синдромыжелтухи,цито-лиза,мезенхимальноговоспаления.МаркёрамихолестазаявляютсяповышенныепоказателиЩФ,гамма-глютамат-транспептидазы(ГГТП),холестеринаиВ-липопротеидов,зудкожи,ахоличныйстул.Крапивницаможетбытьмар-кёромдебютагепатитаВ,ноприИФА-исследованиивы-явленыIgMквирусугепатитаАипрививочныеантителаaHBsкгепатитуА.

2. Прихолестазеэффективноприменениепрепаратовурсоде-зоксихолевойкислоты(урсофальк,урсосан)на4–6недель,крапивницукупируютвведениемантигистаминныхпрепа-ратовипреднизолонаструйнов/визрасчета1мг/кг.

К задаче 214

1. Клиническийдиагноз:врожденныйвирусныйгепатитС,атипичнаяформа,хроническоетечение.Ребенокреализо-валперинатальныйконтактповирусномугепатитуС,де-бютострогозаболеванияпроизошелпослеинкубацион-ногопериодав3месяцажизниввидесиндромацитолиза.МаркеррепликациивирусагепатитаС—аHCVIgM—вы-явленввозрасте8месяцев,когдабылииспользованытестытретьегопоколения.ПовторноеобнаружениеIgMв12ме-сяцеви13месяцевпозволяетпрогнозироватьхроническоетечениезаболевания.

2. ОпределитьметодомПЦРРНКHCV,генотипивируснуюна-грузку,провестиУЗИпечени,повторитьбиохимическоеис-следованиеиобщийанализкрови,уровеньТТГпередназна-чениемпротивовируснойтерапии.Диспансерноенаблюдениедо18летсдиагнозом«хроническийгепатитС».

339

К задаче 215

1. Хронический вирусный гепатит В, неактивная форма.Реактивациязаболеванияпроизошлавследствиесуперин-фицированиявирусомгепатитаА,наличиеaHAVIgMтомуподтверждение.МаркёрамирепликациивирусаВявилисьHBeAg+,антиНВсIgM+,HBVDNA+.

2. Противовирусноелечение—препаратзеффиксизрасчета3мг/кгвсутки(продолжительностьнеменее12мес.)илипегинтронна6месяцевпосхеме.Постоянноосуществлятьмониторинг:общийибиохимическийанализкрови,общийанализмочи,ТТГисТ4,аТПОиаТГ.ПЦР-контрольчерез3месяцаипослеотменыпротивовируснойтерапии.

К задаче 216

1. Убольногостажнаркомании4года.Заэтотпериодонпе-ренесватипичнойформевирусныйгепатитВиА,имеютсявналичиимаркёрыпостинфекции.Внастоящеевремяявля-етсябольнымхроническимактивнымгепатитомС(ХАГС)иGсвысокойбиохимическойивируснойнагрузкой,lbге-нотип.

2. Купироватьхолестаз,т. к.повышеныуровеньобщегобили-рубинаипоказателиЩФ,гаммаглютаматтранспептидазы(ГГТП).Послекупированияхолестатическогокомпонен-таможетбытьпредложенасхемапротивовируснойтера-пии:пегасисилистандартныйинтерферон(роферонА,ин-тронА,реальдиронилидругие)вкомбинациисрибавири-ном,препаратыурсодезоксихолевойкислоты(урсофальк,урсосан).Приналичии1генотипалечениедлитсянеме-нее12месяцев.

К задаче 217

1. Клиническийдиагноз:вирусныйгепатитА,типичный,лег-каяформа,затяжноетечение.Впланеобследованияследу-етисключитьмиопатиюБеккераилиДюшена(уровеньКФК

340

былвнорме),инфекционныймононуклеозииерсиниоз(мар-кёрыотрицательные).БольнойпривитотгепатитаВ,ПЦРHCV—результатотрицательный.

2. ВнастоящеевремяпровестилечениезатяжноговариантатечениявирусногогепатитаА.Назначитьамиксинпосхе-ме,накурс—10табл.по125мг.

К задаче 218

1. Убольногонафонедлительнойгиперферментемиибезтен-денциикнормализацииуровнятрансаминазимеетместоне-врологическаясимптоматика.Инфекционныефакторырискаисключены:ЦМВ-инфекцияперсистирующая,неактивная,об-наруженыпрививочныеантителакгепатитуВ.Следуетисклю-читьмиопатиюДюшена,дляэтогоопределитьуровеньКФК,провестиэлектромиографиюимедико-генетическоеконсуль-тирование.Наблюдениеилечениеуневролога—пожизненно.

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

К задаче 219

1. Госпитализироватьдевочкувэндокринологическоеотделе-ниесдиагнозом«сахарныйдиабет».

К задаче 220

1. СиндромТернера-Шершевского?Коарктацияаорты?2. Рентгенографиякистейрук.ЭКГ,ЭХОКГ,СТГ-стимуляционные

тесты.Определитькариотип.Допплерографиясосудов.3.

К задаче 221

1. Транзиторныйгипотиреоз.2. Назначитьматери300мкгйоданавесьпериодкормлениягру-

дью,апослевведенияприкормаобеспечитьребенкудопол-нительнуюдотациюпрепаратовйодавдозе100мкгвсутки.

341

К задаче 222

1. Предположительныйдиагноз:синдромКлайнфельтера.2. Показанаконсультацияэндокринологаигенетика.

К задаче 223

1. Вызватьбригаду«скоройпомощи».Госпитализироватьмаль-чикавспециализированноеотделениесдиагнозом«сахарныйдиабетIтипа,декомпенсацияскетоацидозом».

К задаче 224

1. Предварительныйдиагноз:сахарныйдиабетIтипа,тяже-лоетечение,впервыевыявленный,кетоацидотическаякома.

2. Показанагоспитализациявреанимационноеотделение.3. Следуетназначитьинфузионнуютерапиюсвнутривенного

введенияизотоническогосолевогораствора.

К задаче 225

1. СахарныйдиабетIтипа,тяжелоетечение,декомпенсация,гипогликемическаякома.

2. Вызвать«скоруюпомощь».3. Внутримышечноевведениеглюкагона.Обеспечитьвнутри-

венныйдоступ.Внутривенноеструйноевведение10-процент-ногораствораглюкозы.

К задаче 226

1. Несахарныйдиабет.Психогеннаяполидипсия.2. Госпитализировать в специализированное отделение.

Определитьсахаркровинатощак,общийанализмочи,глю-козотолерантныйтест,анализмочипоЗимницкому.

342

К задаче 227

1. Предварительныйдиагноз—хроническаянадпочечниковаянедостаточность.Гипогонадизм.

2. Необходимонаправитьбольногонаконсультациюкэндо-кринологуигенетику.

К задаче 228

1. Предварительныйдиагноз:врожденнаядисфункциякорынадпочечников.

2. Госпитализироватьвреанимационноеотделение.Определитьактивностьренина,сделатьионограмму,назначить17-ги-дроксипрогестерон.

К задаче 229

1. НазначитьсимптоматическуютерапиюОРВИ.2. Профилактикаостройнадпочечниковойнедостаточности:не-

обходимоувеличитьбазовуюдозуглюкокортикоидовими-нералокортикоидовв2разана3дняспоследующимпосте-пеннымснижениемдозына30%одинразв3дня.

К задаче 230

1. Решениемиммунологическойкомиссииутвердитьиндиви-дуальныйпланвакцинацииребенка.Исключитьизпланавакцинацииживыевакцины.Проводитьвакцинациютоль-конафонекомпенсациизаболеваниядлительностьюнеме-неедвухнедель.

К задаче 231

1. Назначитьлевотироксинвсуточнойдозировке10–15мкг/кгмассыинаправитьнаконсультациюкдетскомуэндо-кринологу.

343

К задаче 232

1. Предварительныйдиагноз—эндемическийзоб.2. Необходимоназначениепрепаратовйодавлечебнойдозе200мкг.

ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПЕДИАТРИЯ

К задаче 233

1. Ребенкаможноотнестикпервойгруппездоровья,учитывая:отсутствиежалобвмоментосмотра;данныеанамнеза;дан-ныеобъективногообследования:нормальныемасса-ростовыеприбавкиза8месяцевжизни,соответствиепоказателейфи-зическогоразвитияпаспортномувозрасту,оптимальныетем-пыпсихомоторногоразвития(1группанервно-психическогоразвития),наличиевсехпризнаковнормотрофии;данныела-бораторныхисследований.

2. Индивидуальноепитание:6.00—адаптированнаямолочнаясмесь«Нан»,200мл;10.00—кашарисовая10%—150г,1/2желтка,80мляблоч-ногосока;14.00—овощноепюре—150г,30гмясногопюре,80гяблоч-ногопюре;18.00—кефир(160мл),творог(40г);22.00—адаптированнаямолочнаясмесь«Нан»,200мл.

3. Продолжатьпрофилактикурахита—витаминвсуточнойдозе1000МЕ(2кап.).

К задаче 234

1. Ребенокдолженнаблюдатьсясдиагнозом«рахитIIст.,пе-риодразгара,подостроетечение;перинатальноепоражениеЦНСпостгипоксическогогенеза,гипертензионныйсин-дром».

2. Развитиюрахитаспособствовалиследующиефакторы:те-чениебеременностивнеблагоприятныйдляполноценно-гомикронутриентногообеспеченияплодазимне-весенний

344

сезон(отсутствиедостаточнойинсоляции,дефицитвитами-новвпитании);отягощенноетечениебеременностиуматери,сопровождавшеесянарушениемпитанияплода;раннийпе-реводнаискусственноевскармливание;вскармливаниес3-хмесяцевнеадаптированнойкисломолочнойсмесью.

3. Объективно:физическоеразвитиесоответствуетвозрасту,долженствующаямасса6850г,длина63см.Внервно-пси-хическомразвитииотмечаетсязапаздываниестановленияобщихдвижений:ребенокужедолженпытатьсяперевора-чиватьсясживотанаспину,имеютсясимптомыпоражениякостно-мышечнойсистемы.

4. Режим№2(6кормленийчерез3,5часа);Индивидуальноепитание:6.00—адаптированнаямолочнаясмесь«Симилак»,170мл;9.30—овощноепюре«Хайнц»(150г),50мляблочногосока;13.00—адаптированнаямолочнаясмесь«Симилак»,170мл;16.30—адаптированнаямолочнаясмесь«Симилак»(170мл),50гяблочногопюре;20.00—адаптированнаямолочнаясмесь«Симилак»,170мл;23.30—адаптированнаямолочнаясмесь«Симилак»,170мл;Необходимоотменитькефир,назначитьадаптированнуюмолочнуюсмесьсоптимальнымсодержаниемкальция,фос-фораивитаминаД:«БебиСиттерФормула»,«Симилак».

5. ВитаминД(Вигантол,АкваД3)—2000МЕ,30–45дней.Каждые10дней—пробаСульковича.

К задаче 235

1. Диагноз—тупаятравмаживота(травмапечени?),внутрен-неекровотечение.Геморрагическийшок.

2. Терапия:доступквене:0,9%р-рNaCl—400,0мл,5%р-рглюкозы—400,0мл(20мл/кг/часивыше),(10мл/мин.)подконтролемАД;дицинон—12,5%—1,0млв/в;пластиковыймешоксхолоднойводойнаживот;оксигенотерапия.

3. Экстреннаягоспитализациявоперационнуютравматологи-ческогоотделения,минуяприемныйпокойбольницы.

345

К задаче 236

1. Диагноз—ОРВИ.Гипертермическаяреакция.2. Состояниеребенкаможетухудшатьсявслучаепоявленияос-

ложнений,напримеротита,пневмонии.3. Мероприятиянеотложноймедицинскойпомощи:физические

методыохлаждения;сироппарацетамолавнутрь120мг;обиль-ноепитье;вданныймоментвгоспитализацииненуждается;рекомендованоактивноепосещениепедиатром.

К задаче 237

1. Диагноз—контактныйдерматит.Предположительно—кон-тактсборщевиком.

2. Неотложнаяпомощь:промытьместоожогамыльнойводой,приложитьпримочкусрастворомфурациллина.Супрастинпо1таблетке2разавдень(втечениенедели).Асептическаяповязкаилисмазываниепантенолсодержащимипрепаратами.

3. Госпитализациядетейвсоматическоеотделениедляпроведе-нияв/вдезинтоксикационнойтерапииилечения,возможно,развивающихсявпоследующемэрозийкожи.

К задаче 238

1. Диагноз:посттравматическаяреакциянавакцинуАКДС.2. Лечебныемероприятии—супрастин.Холоднуюпримочку

наместовведениявакцины.3. Восмотреврача-специалистаненуждается.4. Объяснитематери:адекватныйответнавведениевакцины.

К задаче 239

1. Диагноз: необычная реакция на прививку против кори.Аллергическаясыпь.Лакунарнаяангина.

2. Течениепоствакцинальногопериода:необычнаяпоствакци-нальнаяреакция+интеркуррентноезаболевание.

3. ПодатьэкстренноеизвещениевСЭС.

346

4. Лечениеангинынадому,полосканиерастворомромашки,эв-калиптом,госпитализациинеподлежит.

К задаче 240

1. Диагноз:нормальнаяреакциянапрививкупротивэпидемиче-скогопаротита.Увеличениеоколоушнойжелезыслева.

2. ЭкстренноеизвещениевСЭС,игоспитализациянетребуется.3. Осмотротоларингологом.4. Сухоетеплонаобластьувеличеннойжелезы,антигистамин-

ныепрепараты.

К задаче 241

1. Диагноз:перинатальноепостгипоксическоепоражениеЦНСлегкойстепени,раннийвосстановительныйпериод;синдромповышеннойнервно-рефлекторнойвозбудимости.

2. Группаздоровья2Б(естьфакторырискаиморфофункцио-нальныеотклонения).

3. Течениеадаптациинафонеперинатальногопостгипоксиче-скогопораженияЦНС.

4. Фототерапияпоказана:проводить,начинаяс56мкмоль/лудо-ношенных,с171мкмоль/л—унедоношенных.

5. Советыматери:стимуляциялактации,докормэнфамилом.

К задаче 242

1. Диагноз—железодефицитнаяанемиялегкойстепени.2. Анемияуматериигестозпервойполовины.ОРВИвтретьем

триместре,искусственноевскармливаниесмесячноговозраста.3. Определитьуровеньжелеза,ОЖССвсывороткекрови.4. Мальтофер—5мг/кгвкапляхилисиропе.Эффективность

леченияконтролироватьежемесячно.

К задаче 243

1. Диагноз:рахитIIстепени,периодразгара,остроетечение.

347

2. Причиныразвитиярахита:раннийпереводнаискусственноевскармливание,фактическоеотсутствиепрофилактикирахита.

3. ВитаминД(Вигантол,АкваД3)—2000МЕвтечение30–45дней,далеепрофилактическиедозывитаминаД—1000МЕдо4-хлет.Влетнеевремя—500МЕ.Панангинилиаспар-кам,цитратнаясмесьна2недели.Массаж,лечебнаягимна-стика—2разавгод.

К задаче 244

1. Намоментпатронажасостояниеребенкаудовлетворительное.2. Группаздоровья—2Б.3. Факторырискаповозникновениюперинатальногопоражения

ЦНС,заболеваниямпочек,обменнымнарушениям.4. Осмотрыребенкаежемесячно.5. Анализмочиежемесячно.ЭКГ,ЭХОКГ.6. Консультациягенетика,хирурга.

Учебное издание

Чередниченко А. М., Царькова С. А., Козлова С. Н. и др.

СБОРНИКСИТУАЦИОННЫХЗАДАЧ

ПОПЕДИАТРИИ

ISBN978-5-89895-832-9

Редактор Е. БортниковаКорректор Л. Моисеева

Дизайн, верстка А. Шевела

Оригинал-макетподготовлен:ИздательствоУГМУ

620028,г.Екатеринбург,ул.Репина,2,каб.310Тел.:(343)214–85–65E-mail:[email protected]

Сборник ситуационных задач по...

Documents

Transcript of Сборник ситуационных задач по...