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Sede Administrativa | Rua Barbosa Lopes, 64 - Granja Julieta, São Paulo/SP CEP: 04720-000 (11) 3935-6353 [email protected] /Podemos19 Nome Título de eleitor Nascimento Nome do pai RG CPF Nome da mãe Município/Estado Declaro que estou de acordo com o programa e estatuto do partido. Assinatura do filiado Assinatura do abonador do partido E-mail Tel. residencial Celular @facebook @instagram Bairro CEP Naturalidade Estado civil Profissão Zona Seção Município/Estado | Ficha de filiação Carteira Nacional de Filiado Nome: Título de eleitor: Zona: Cidade: Estado: Filiação: Nascimento: Seção: WWW.PODEMOS.ORG.BR Sede Administrativa | Rua Barbosa Lopes, 64 - Granja Julieta, São Paulo/SP CEP: 04720-000 (11) 3935-6353 [email protected] /Podemos19 End. residencial Data de inscrição no partido / / / / Nascimento / / ( ) ( )

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