PSEUDOQUISTE TRAUMATICO DE PANCREAS

A. GASPAR FuENTES, J. Rurz ResELLó, A. lBAÑEZ PELECHÁ, J. L. FERNÁNDEZ BuRGUI, E. CASTELLS TEJÓN, J. GóMEZ PÉREZ

Las contusiones abdominales, aisladas o en un politraumatizado, han aumentado de frecuencia, sobre todo debido al aumento de los acci­dentes de circulación además de los laborales.

GRISMON y CoLLIER recopilaron en 1961 importantes estadísticas de traumatismos abdominales, con un considerable volumen de casos, y establecieron que las lesiones pancreáticas se observan en 1,4 % de casos contusivos abdominales, las lesiones duodenales en un 2 %, por­centajes muy inferiores a los observados para el bazo (26 % ), riñón (24 %) e hígado ( 15 % ), pero estas lesiones pancreáticas merecen in­dividualizarse dentro de las contusiones abdominales por los problemas que plantean al ser lesiones profundas, difíciles de diagnosticar, incluso con laparo tomía, y difíciles de t ratar con gran mortalidad y morbilidad .

Si bien no es considerable la frecuencia de las lesiones del pán­creas en comparación con otros órganos abdominales parece, no obs­tante, ir en aumento en los últimos años .

En 1827, TRA VERS hace la primera descripción de un trauma­tismo cerrado de páncreas con ocasión de la autopsia de una mujer embriagada, atropellada por una diligencia. Desde entonces cabe citar fechas notables, como 1888, en que KLEBERG efectúa la primera inter­vención; en 1898, KoRTE hace la primera estadística sobre 16 casos (15 descubiertos en autopsia); LENOIR, en 1911, hace una de las pri­meras tesis sobre el tema y en 1923, MocQUOT y CONSTANTINI pre­r,en tan uno de los primeros trabajos sobre el estudio de los pseudo­quistes pancreáticos.

Cabe dividir los traumatismos pancreáticos en recientes y antiguos, si bien es muy difícil precisar dónde acaba el reciente y comienza el antiguo. 'Más que una cuestión de tiempo separando el accidente de sus consecuencias se mantiene en esta distinción la existencia o no de una solución de continuidad que, por ejemplo, permite considerar un pseudoquiste como una complicación evolutiva que aparece a continua­ción del traumatismo y prácticamente contemporáneo en sus manifes-

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taciones con este último, o como un hecho nuevo, apareciendo a dis­tancia del accidente separado del contexto «contusión abdominal» y, re­sumiendo, lesión secuela por decirlo así, toda la enfermedad.

Los pseudoquistes postraumáticos pueden considerarse como raros, comparándolos con los pseudoquistes necróticos postpancreatíticos agu­dos y con los pseudoquistes necrótico-retencionales pancreatíticos cró­nicos.

LEGER, sobre 90 casos de pseudoquistes, describe 5 de origen trau­mático. AnoLF, sobre 80 casos, describe 3. HEPP, sobre 36, uno. SAR­LES, sobre 65, revela uno. MERCADIER, sobre 90, describe uno.

En el último Congreso de la Asociación Francesa de Cirugía, se registraron 71 observaciones de pseudoquistes post-traumáticos, de los cuales 52 eran consecuencia de accidentes de automóvil.

En nuestro Servicio, hemos observado, sobre 10 casos de pseudo­quistes, uno de origen traumático.

Frc. 1 FIG. 2.

Pasando por alto la etiopatogenia, caracteres anatómicos, cuadro clínico y exámenes complementarios, de sobra conocidos, sólo haremos hincapié en la evolución del pseudoquiste traumático, que es general­mente hacia las complicaciones, tales como rotura en peritoneo libre o mediastino, hemorragia o abscesificación del mismo, pero cabe la posibilidad aceptada como excepcional por todos los autores, de la resolución espontánea, bien debida a un drenaje espontáneo por el canal pancreático o a fistulización en órganos adyacentes.

Nuestro interés en presentar esta comunicación es debido precisa­mente a que el caso observado por nosotros evolucionó con resolución espontánea según creemos a través de una fistulización a víscera hueca adyacente, posiblemente colon izquierdo.

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OBSERVACIÓN PERSONAL.- Enfermo de 41 años de edad procedente de otro Centro hospitalario, en el cual lleva 3 días ingresado a consecuencia de un accidente laboral. Profesión, estibador del puerro.

Antecedentes personales y familiares sin interés.

FrG. 3. FIG. 4. FrG. 5

FIG. 6. FIG. 7.

HrsTORlA ACTUAL. -Hace 3 días sufre un accidente laboral consistente en fuerte contusión en región epigástrica, al desprenderse una barra de hierro, que era cargada por una grúa portuaria, haciéndole caer al suelo y sufriendo traumatismo dorso-lumbar en la caída. Siente fuerte dolor en región epigástrica y lumbar y a continuación vómitos de restos alimentarios y, según dice, sangre. Es ingresado en un Centro hospitalario, donde se le somete a observación y, durante los tres días que estuvo ingresado en el antedicho Centro, no volvió a vomitar ni evacuar; solicita voluntariamente el traslado a nuestro Hospital.

260 ANNALS DE MEDICINA

A su ingreso, enfermo pálido, buen pulso, tensión arterial de 11/8, api­rético, defensa abdominal marcada en epigastrio e hipocondrio izquierdo; dolor a la palpación en todo el abdomen con predominio en las antedichas regiones. No vómitos ni deposición; sí sensación nauseosa.

PRUEBAS DE LABORATORIO. - Hto., 33 %; recuento leucocitario, 9.700; fórmula leucocitaria: basófilos, O; eosinófilos, O; cayados, O; segmentados, 82; linfocitos, 17; monocitos, 1; glicemia, 59 % (God); urea, 17 %; ami­lasemia, 124 u. Rice; ionograma, normal.

Se le practica radiografía simple de tórax y abdomen (.figs. 1 y 2) sin ob­servarse ninguna anomalía.

FIG. 8

Se le instaura un tratamiento con dieta líquida, sueros y antibióticos de protección . A las 48 horas de su ingreso, deposición melénica. El enfermo mantiene durante estos primeros días sus constantes vitales notmales hasta que al 6.0 ella de su estancia inicia cuadro de agujas febriles que llegan a alcanzar los 40 grados, persistiendo su estado neuseoso, sin llegar a vómitos, y con deposiciones que siguen siendo melénicas, lo que nos obliga a trans­fundir sangre por baja ele su hematocrito. Repetidos análisis no demues­tran otra anormalidad que una leucocitosis progresiva que llega a alcanzar los 18.000 leucocitos a la semana de su ingreso, con neutrofilia, linfopenia Su estado general se mantiene, aun cuando acusa anorexia, pérdida de peso y malas digestiones (una vez iniciada la ingesta).

Se le practica fibroscopia esofagogastroduodenal que da por resultado una l:ernia hiatal con importante esofagitis por reflujo y un ulcus en cara pos-

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terior gástrica de más de 3 cm. de diámetro, que da la sensación de estar situado sobre una gran tumoración de cara posterior, por compresión ex­trínseca; píloro y bulbo, normales.

Practicado tránsito baritado gastroduodenal, se aprecia un estómago muy dilatado rechazado hacia adelante por gran masa tumoral, que ocupa la transcavidad de los epiplones (.figs. 3 y 4 ).

Asimismo, se le practican pielografías descendentes en las cuales no se aprecia ninguna anormalidad (fig. 5).

FtG. 9

A los 20 días de su ingreso, continúa con el mismo cuadro febril, leu­cocitosis y su defensa en hipocondrio izquierdo, que ya delimita gran tu­moración a la palpación, no dolorosa como en un principio y que le molesta, sobre todo, a la deambulación; las cifras de amilasa persisten normales. Se le practica arteriografía mesentérica, apreciándose gran elongación de las arterias gastroepiploicas, pancreáticas y esplénica (fi.g. 6).

A los 24 días de su ingreso y 27 de su traumatismo se Ie practica una enema opaca, en Ia cual se aprecia un marco cólico rechazado hacia abajo, por compresión extrínseca (fig. 7). ·

El mismo día de esta (tltima exploración radiológica, el enfermo refiere haber evacuado, durante el transcurso del día y repetidas veces, gran canti­dad de heces pastosas mezcladas con la papilla baritada, malolientes y que, a medida que va evacuando, nota una sensaCión de mejoría en sus molestias abdominales.

Es al siguiente día cuando con gran sorpresa por nuestra parte al explo­rar al enfermo la tumoración ha desaparecido por completo, no tiene dolor a la palpación, ha desaparecido el cuadro nauseoso y tolera bien la ingesta; mejora su estado general y en el transcurso de los siguientes días las depo-

262 ANNALS DE :.1EDIC1NA

siciones son normales, la leucocitosis se va normalizando y sólo persiste una fiebre en agujas de menos elevación.

Se le practica nueva fibroscopia con el siguiente resultado: estómago con grandes pllegues, mucosa gástrica normal. Se explora cuidadosamente la cara posterior sin observarse ninguna lesión, lo mismo que el resto del estó­mago, píloro y bulbo duodenal normales.

Practicadas nuevas series gastroduodenales se observa la desaparición de la gran masa tumoral que desplazaba el estómago, estando éste en sus lími­tes normales (fig. 8).

Asimismo, se le practican nuevas enemas opacas, sin observar anomalías que nos indique una evacuación a través del colon (fig. 9 ).

El cuadro febril va remitiendo progresivamente, así como su leucocitosis y sólo unos días antes de ser dado de alta, la amilasemia había ascendido a 342 u. Rice.

FrG. 10

El enfermo es dado de alta a los 50 días de su ingreso libre de molestias y habiendo recuperado peso; digestiones y evacuaciones normales y comple­tamente apirético con excelente estado general. Se le controla ambulatoria­mente y a los tres meses se reincorpora a su trabajo habitual.

Practicadas nuevas series gastroduodenales a los 6 meses de su trauma­tismo dan por resultado normalidad del tránsito.

Como comentario final queremos hacer las siguientes observaciones: Nos quedamos con el interrogante de si el cuadro hemorrágico que presentó el enferrng f\.¡e debido al ulcus observado en la prime~~ ~~roscopia realizada o

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bien debido a una hipertensión del eje esplenoportal, por compresión del pseudoquiste sobre el mismo.

Otro interrogante que nos planteó fue a través de qué víscera se evacuó el PQ espontáneamente, fue coincidente con la enema opaca o fue el fac tor dcsencadenante de la evacuación espontánea.

También nos llamó la atención la falta de expresión de las decerrnina­ciones enzimáticas del suero que no llegaron a alcanzar niveles elevados, qui­zá debido a la escasa atrición de la glándula.

REsuMEN. - Se presenta una observación personal de un enfermo que ingresa en nuestro Servicio de Urgencias afecto de un traumatismo abdominal cerrado, debido a un accidente laboral y que evoluciona el cuadro hacia un gran pseudoquiste pancreático que en el curso de las exploraciones clínico-radiológicas se evacúa espontáneamente.

Ciudad Sanitaria «Fra11cisco Franco» de la Seguridad Social. Barcelona

Departamento de Cirugía General Servicio de Cirugía General: GóMEZ PÉREZ

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