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“ O Hospital São Lucas da PUCRS é o primeiro investimento
da Ordem Marista em saúde no mundo. ”
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HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUCRSHOSPITAL SÃO LUCAS DA PUCRS
45.000m45.000m22
539 leitos539 leitos SUS- 72%SUS- 72% CONV/PART- 28%CONV/PART- 28% CIRURGIAS/MÊS- 1.500CIRURGIAS/MÊS- 1.500 INTERNAÇÕES/MÊS- 2200INTERNAÇÕES/MÊS- 2200 EXAMES/MÊS- 160.000EXAMES/MÊS- 160.000
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Evolução No Quadro De Farm° Do HSL-PUCRS
1996 -2000 – 5 FARM° 2000 –2002 – 9 FARM° 2002- Contratados 3 farm°
para Assistência e 1 farm° pelo Projeto HS
2003 – 13 farmacêuticos CAMPO DE ESTAGIO:
CURRICULARES E VOLUNTÁRIOS
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INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA NO HSL-PUCRS
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OBJETIVOS
Monitorar o uso de medicamentos Orientar a enfermagem quanto ao
preparo e armazenamento de medicamentos
Assessorar a equipe médica quanto às apresentações comerciais disponíveis
Mensurar a atuação farmacêutica
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MATERIAIS E MÉTODOS
Investigar todos as notificações recebidas,
Monitorar estoques de mat/med. nas unidades de internação
Acompanhar diariamente estornos de mat/med
Planilhar intervenções farmacêuticas.
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RESULTADOSPeríodo: Jan e Fev/2003
Ocupação média de 500 pacientes-dia80% dos leitos com assistência
farmacêutica
58 Intervenções Farmacêuticas realizadas
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Classificação dos erros de medicação detectados
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Não adm. Dose Via Farm. Presc. Preparo Outro
17% - medicamentos não administrados
27,5% - erro na dose prescrita e/ ou administrada
10% - via de administração incorreta
7% - erros da Farmácia 8,6% - erros de
prescrição 19% - erros no preparo
da medicação 10% - outros tipos de
erros
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REPERCUSSÃO FINANCEIRA
Em 46% dos casos houve perdas de medicamentos
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ERRO NO PREPARO
Exemplo: Medicamento: Claritromicina Reconstituído com soro fisiológico ao
invés de água destilada Solução apresenta aspecto leitoso-
perolado Farmácia foi notificada por suspeita
de falta de qualidade de produto.
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ERRO NO PREPARO
Exemplo: Medicamento: Anfotericina B Reconstituído com soro fisiológico ao
invés de água destilada Medicamento incompatível- precipita
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ERRO NO PREPARO
Exemplo: Medicamento: Omeprazol inj Reconstituído água destilada ao
invés do diluente tamponado
Medicamento pH dependente- não tem ação
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ERRO NO PREPARO
Exemplo: Medicamento: SMT+TMP Prescrito 5 ampolas em 250 mL de SF Diluição saturada, obstrução do
acesso venoso periférico Correção do volume para 500mL,
evitando colocação de cateter central por perda de acesso periférico
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ERRO NA DOSE
Medicamento: Morfina Prescrito Morfina 30mg LC (liberação
controlada) 12/12h Solicitados, dispensados e
administrados 6cp de Morfina 10mg Paciente fez quadro de overdose-
sonolência, flacidez muscular esquelético, bradicardia, hipotensão
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ERRO NA DOSE
Medicamento: Sirolimus (Rapamune)
Prescrito : dose aumentada e não comunicado a farmácia para o fracionamento - dose unitária
Administrado subdose
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ERRO NA DOSE
Medicamento: Octreotida
Prescrito : dose muito superior a usual
Risco: queda na freqüência cardíaca, cólicas, diarréia, náuseas
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ERRO DE VIA DE ADMINISTRAÇÃO
Medicamento:Hidroxicobalamina
Prescrito : EV diluído em soro Via correta:IM Risco EV: eczantema transitório,
anafilaxia
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ERRO DE VIA DE ADMINISTRAÇÃO
Medicamento:fitomenadiona
Prescrito : EV diluído em soro Via correta:SC/IM Risco EV: choque anafilático,
devido diluentes
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MEDICAMENTO NÃO ADMINISTRADO
Exemplo: Medicamento: Ganciclovir Agente antiviral ativo contra
Citomegalo-vírus. Encontradas sobras de medicamento
diluído em soro- 6 ocorrências
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ERRO DA FARMACIA
Exemplo: Medicamento
prescrito:Ciclofosfamida cp 50mg. Fármaco citotóxico do tipo
alquilante. Trocado por Ciclosporina cp 50mg -
Fármaco imunossupressor. O erro ocorreu duas vezes para um
mesmo paciente.
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ERRO DA FARMACIA
Medicamento: baclofeno Erro no cálculo da diluição do
medicamento-dose unitária. Paciente teve depressão
respiratória-ventilação mecânica Recuperou-se
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ERRO DA FARMACIA
Medicamento: alprostadil 20 mcg e 500 mcg
Solicitado 40 mcg/dia e dispensado 1000 mcg/dia por 4 dias
Paciente teve bradicardia, apnéia, hipotensão, rubor e febre
Recuperou-se
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ERRO DA FARMACIA/ENF
Medicamento: ciprofloxacino/fluconazol
Apresentação muito semelhante nomes comerciais com duas iniciais identicas
Dispensado e administrado cipro no lugar do fluconazol
(Laboratório e Anvisa notificados)
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ERRO DE PRESCRIÇÃO
Exemplo: Medicamento: Vincristina Alcalóide utilizado em quimioterapia
antineoplásica Prescrito 3,6mg - DOSE TÓXICA Alterado para 2mg (= dose máxima)
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OUTROS TIPOS DE ERROS
Exemplo 1: Medicamento Daclizumab (Zenapax)
deve ser prescrito no 14º dia após transplante.
Não havendo prescrição, Farmacêutico solicitou ao médico, que prescreveu no 15º dia.
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OUTROS TIPOS DE ERROS
Exemplo 2:
Prescrito por equívoco solução de Cisplatina em Mesna -
drogas incompatíveis.
Era Manitol, e não Mesna.
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OBRIGADA!!!!