01.02 Saúde Pública, Políticas de Saúde e Sistema de Saúde...

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  • RESUMO

    Este texto tem por objetivo discorrer sobre o processo e evoluo das polticas de sade no Brasil, procurando evidenciar alguns aspectos histricos que influenciaram a conformao do sistema de sade no Brasil. No campo das protees sociais a compreenso da sade como um bem pblico, como um direito, faz parte da luta permanente, j de longa data, do povo brasileiro. No Brasil esteve presente em nossa historia, durante todo o sculo XX e mesmo com os inmeros avanos conquistados a partir da Constituio de 1988, adentramos o sculo XXI, com vazios assistenciais

    Este texto tem por objetivo discorrer sobre o processo e evoluo das polticas de sade no Brasil, procurando evi-denciar alguns aspectos histricos que influenciaram a con-formao do sistema de sade no Brasil

    Autor: Cesar Macedo

    Mdico Sanitarista , Pesquisador associado do LIGRESS

    HCOR SP

    Unidades Didcticas de la ENS __________________________________ pgina 1

    Se recomienda imprimir 2 pginas por hoja

    Citacin recomendada:

    Braga Macedo C R. Sade Pblica, Polticas de Sade e Sistema de Sade no Brasil [Internet].

    Madrid: Escuela Nacional de Sanidad; 2015 [consultado da mes ao]. Disponible en: direccion url

    del pdf.

    01.02 Sade Pblica, Polticas de Sade e Sistema de Sade no Brasil

  • importantes, onde a luta contra as iniquidades sociais com forte expresso nas condies de sade da populao brasileira, faz parte de nosso cotidiano. Foi na trajetria de luta contra a ditadura

    militar , durante o perodo mais repressivo do autoritarismo no Brasil final dos anos 60 e inicio dos 70 que se transformou a abordagem dos problemas de sade e se constituiu a base terica e ideolgica de um pensamento mdico social, e neste contexto a trajetria do movimento da reforma sanitria brasileira, e a construo do projeto de universalizao do acesso a sade. Desde os seus primrdios encontramos frequentemente embates e confrontos entre duas racionalidades que persistem, sade como um direito de cidadania e a sade como um bem que se adquire segundo a lgica do mercado, ou seja, universalizao versus focalizao, o modo de ateno assistencial mercantil, baseado em procedimentos, ainda hegemnico, contribui fortemente para a fragmentao tanto interna, ao setor sade, quanto externa em seu relacionamento com os demais componentes da rede de protees sociais. O desafio da garantia do direito a sade impe enfrentamentos tanto tericos quanto no processo de construo do Sistema nico de Sade, em sua cotidianidade.

    Palavras chave: Sade Pblica, Politica de Sade, Sade Coletiva, Reforma Sanitria, Brasil

    1. Introduo

    2. Evoluo histrica da sade no Brasil

    2.1 A primeira Repblica (1889 - 1930)

    2.2 A Era Vargas (1930 - 1945)

    2.3 O perodo de redemocratizao (1945 - 1964)

    2.4 De 1964 at a o fim da Ditadura Militar

    3. Da sade publica a sade coletiva

    4. O Movimento da Reforma sanitria Brasileira

    5. Organizao do sistema de sade no Brasil

    6. Inflexo neoliberal e os desafios de construo do Sistema Universal de Sade

    7. Desafios revisitados

    8. Consideraes finais

    9. Referncias Bibliogrficas

    Autor: Cesar Macedo

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  • 1. Introduo

    No campo das protees sociais a compreenso da sade como um bem pblico, como um direito, faz parte da luta permanente, j de longa data, do povo brasileiro. No Brasil esteve presente em nossa historia, durante todo o sculo XX e mesmo com os inmeros avanos conquistados a partir da Constituio de 1988, adentramos o sculo XXI , com vazios assistenciais importantes, onde a luta contra as iniquidades sociais com forte expresso nas condies de sade da populao brasileira, certamente ainda precisam ser travadas. No confronto entre duas racionalidades que persistem, sade como um direito de cidadania e a sade como um bem que se adquire segundo a lgica do mercado, ou seja, universalizao versus focalizao, o modo de ateno assistencial mercantil, baseado em procedimentos, ainda hegemnico, contribui fortemente para a fragmentao tanto interna, ao setor sade, quanto externa em seu relacionamento com os demais componentes da rede de protees sociais. O desafio da garantia do direito a sade impe enfrentamentos tanto tericos quanto no processo de construo do Sistema nico de Sade, em sua cotidianidade.

    O objetivo do desenvolvimento das polticas de sade no Brasil, segundo COSTA(1985), nunca foi proteger a totalidade dos seus habitantes, dos surtos epidmicos e doenas parasitrias nem sua finalidade foi recuperar a sade do comum dos homens. Ao contrrio do que sustentavam os tratados sobre o projeto de sade publica no Brasil,(......)considera se que o ritmo, extenso e intensidade das aes sanitrias obedeceram a critrios predominantemente utilitrios, definidos a partir dos interesses dos grupos dominantes internos ou pela expanso do capitalismo em escala internacional.

    Autores como Sergio Ges de Paula e Jos Carlos Braga (1981), tm afirmado que a partir do surgimento do trabalho assalariado no Brasil, aps a abolio da escravatura, que a sade comea a ser compreendida como questo social, e portanto passvel da interveno do Estado : ao longo da histria do capitalismo, a questo da sade no s cresce como problema coletivo, como tambm ganha espao no pensamento econmico social. Tal avano terico se d no exatamente na medida que aumenta a gravidade do problema da sade coletiva, mas na proporo em que a ateno sade passa a ser um problema poltico

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  • e econmico no interior de cada estrutura scio econmica concreta.

    Os referidos autores evidenciam, que embora economistas clssicos como Adam Smith e Ricardo no tenham demonstrado maiores preocupaes com as especificidades da sade, os mesmos desenvolveram importantes instrumentos para a reflexo econmica sobre a sade. Neste sentido, a mesma aparece subsumida s argumentaes desenvolvidas sobre outros temas, como a reproduo da fora de trabalho e o mnimo de subsistncia. Adam Smith, por exemplo, chamou a ateno para a diviso social do trabalho, que permite ver o processo de troca de bens e servios como um processo social, no qual, o trabalho, enquanto intercambio orgnico do homem com a natureza, apontado como medida real do valor. Enunciar que o valor emana do trabalho e no da terra ou da troca, deslocar a ateno para o processo de produo, para o centro do movimento social e econmico. A especializao de determinado trabalhador para uma determinada atividade do processo produtivo se destaca como a diviso tcnica do trabalho, o que produz efeitos positivos sobre a produtividade do trabalho, no entanto autores como Marx, e no sculo passado Berlinguer destacam que a questo da especializao e do trabalho fabril devero ser analisadas considerando se a questo do trabalho como determinante do nvel de sade.

    No mesmo sentido, Braga e Paula (1981) afirmam que no pensamento de Marx e Engels que se encontram as mais relevantes reflexes relacionadas com a questo da sade, por razes consideradas como fundamentais; primeiro por suas posies ideolgicas de defesa da classe operria, e depois por metodologicamente analisarem a sociedade como um todo; embora tenham dado primazia aos aspectos econmicos na determinao da estrutura social, assumem as questes econmicas, polticas e ideolgicas como intimamente relacionadas. A relao social fundamental a que se estabelece entre capital e trabalho. E no processo de produo se enrazam as determinaes sociais da sade e da doena, em dois planos inseparveis: a parcela do valor produzido que cabe aos trabalhadores, consubstanciada no salrio que lhes pago e nos bens coletivos que a sociedade dispe; e as condies do prprio processo de trabalho. na imposio a longas e extenuantes jornadas de trabalho, pela presso dos capitalistas na busca de ampliao da extrao da

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  • mais valia absoluta, na utilizao de maquinas e tecnologias que elevam a produtividade e a mais valia relativa, alm de gerarem massas de desempregados, sem que isso venha gerar a mnima preocupao por parte dos capitalistas.

    Ainda segundo Braga e Paula, para Marx, a grande indstria movida por um processo de trabalho destinado a valorizar o capital tem efeitos prejudiciais sade dos trabalhadores. A maquina d o ritmo do trabalho, a maquina expele resduos nocivos, a maquina decepa mos de seus operadores. A maquina constantemente conservada e reparada. Mas a conservao e reparao da sade dos trabalhadores est subordinada a determinaes econmicas e principalmente politicas.

    O que estes autores destacam de modo enftico a relao entre a sade e o processo capitalista de produo, e no somente a sade e o processo industrial. De todo modo, em qualquer sistema econmico o trabalho na indstria pode incorrer em agravos a sade, mas em um sistema onde a lgica econmica tem domnio sobre a lgica da vida, o enfrentamento destas questes sempre ocorrem como questo poltica, seja como luta especifica dos trabalhadores por melhores condies de trabalho, seja pelo enfrentamento, dentro de um processo poltico e ideolgico que incorpore a sade como um Direito.

    Neste sentido, as polticas de sade so construes histricas, decorrem de uma dada situao econmica, dos avanos do conhecimento cientfico e da capacidade das classes sociais influenciarem no sentido do xito e do grau de implantao de seus projetos. No Brasil, a poltica de sade sempre teve uma racionalidade fragmentada, em geral, curativa, centrada no indivduo, onde a lgica dos interesses privados, principalmente a partir do regime autocrtico ps-1964, estava presente. No entanto, com a crise do regime ditatorial e a mobilizao dos trabalhadores da sade, junto com as demais organizaes do movimento popular e sindical, em torno de um projeto de reforma sanitria, foi possvel incorporar na Constituio de 1988 esse novo projeto de sade pblica, universal e democrtica, que o SUS. neste sentido que a estruturao da poltica de sade no Brasil est diretamente relacionada forte presso da classe trabalhadora em pleno processo de industrializao e surgimento da classe operria. As reivindicaes por melhores condies de vida e trabalho

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  • incluam as condies sanitrias, as demandas por acesso a servios de sade, sade do trabalhador, entre outros. Entretanto, a racionalidade hegemnica do Estado brasileiro incorpora elementos da luta dos trabalhadores e os transmuta em polticas que atendam predominantemente aos interesses privados. De fato, enquanto poltica social, a sade expressa interesses diversos de classes e grupos de classes e, para que ganhe forma, desde o seu planejamento at a sua gesto e execuo, comporta uma racionalidade que a fundamenta e organiza. Por sua vez, os projetos societrios que disputam a hegemonia no Estado e na sociedade possuem um determinado modo de conceber a realidade e, sendo assim, comportam tambm uma racionalidade.

    Segundo De NEGRI (2008), a adoo do imperativo tico de responder s necessidades sociais em sade, capaz de impactar de modo significativo na qualidade de vida e sade de nossas coletividades, enquanto componente fundamental ao desenvolvimento de autonomia e isto pressupe responder a todos com universalidade, integralidade e igualdade de possibilidades de acesso. Para tanto, a luta por uma atuao coerente com uma resposta universal, onde combinemos suficincia com qualidade, nos impe a adoo de um modo de ateno promocional da qualidade de vida e garantidor dos direitos, como estratgia fundamental que possibilite a desfragmentao da compreenso e da pratica, no processo de organizao do setor sade e no conjunto das relaes, que necessariamente se impem com os demais componentes da rede de proteo social.

    2. Evoluo histrica da sade no Brasil

    No perodo colonial, o Brasil encontrava se a margem do capitalismo mundial, sendo submetido econmica e politicamente a Portugal, a explorao econmica sempre se deu a partir de ciclos - do pau-brasil , da cana de acar, da minerao, do caf. O sculo XIX assiste a intenso desmatamento, fluxos migratrios internos e externos, construo de ferrovias e grande crescimento econmico. Uma nova classe dirigente surge desse movimento, muito mais poderosa e opulenta do que os antigos bares do acar. Esta nova classe, mais urbana do que os antigos proprietrios rurais contribui para a modificao da paisagem urbana. As primeiras aes governamentais de sade

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  • nos remetem ao perodo da colonizao, com intervenes restritas s reas urbanas, especialmente s regies porturias e estradas de ferro, focadas nas doenas epidmicas, com repercusses na economia agroexportadora cafeeira da poca, no entanto, a sade como questo social s se d no inicio do sculo XX, tambm no contexto da economia cafeeira, com a emergncia do trabalho assalariado.

    2.1 A primeira Repblica (1889 - 1930)

    A chamada Republica Velha, perodo que vai at 1930, se caracterizou por um arranjo poltico com grande semelhana aos ltimos anos do imprio. No lugar dos bares do caf do vale do Paraba, entravam em cena os fazendeiros do oeste paulista e de Minas Gerais. Sentindo se trados pela coroa, com a abolio da escravatura, os bares de caf do vale do Paraba, que dependiam da mo de obra escrava, que at alguns meses se diziam sditos do imperador, aderiram rapidamente Republica. Segundo Laurentino Gomes (2013), nesta repblica, do caf com leite, no havia lugar para o povo, tanto quanto no havia na dos militares de 1889.

    Durante a Repblica Velha o pas foi governado pelas oligarquias dos estados mais ricos, especialmente So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. A cafeicultura era o principal setor da economia, dando aos fazendeiros paulistas grande poder de deciso na administrao federal. Os lucros produzidos pelo caf foram parcialmente aplicados nas cidades. A Abolio da Escravatura em 1888, com a consequente crise da mo de obra escrava, fez com que se intensificassem as correntes imigratrias provenientes principalmente da Itlia, Espanha e Portugal, se consolidando o processo de substituio da mo de obra escrava pela assalariada, de origem europia. Isso favoreceu a industrializao, a expanso das atividades comerciais e o aumento acelerado da populao urbana, engrossada pela chegada dos imigrantes, o que configurou se como necessidade vital para a expanso dos setores dinmicos da economia.

    Segundo Nilson do Rosrio Costa (1985), inaugurava se a partir deste movimento o inicio da formao de um mercado de trabalho no pas. Entre 1890 e 1900, a populao no Brasil aumenta em cerca de 3.000.000 de pessoas, passando ento de 14 para 17 milhes, sendo que a maioria dos imigrantes

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  • foi para So Paulo. Ainda segundo Costa (1985), sobretudo a economia cafeeira atuou como fora motriz neste processo. Com o deslocamento da economia do caf do vale do Paraba, no Rio de Janeiro, para as regies do planalto de So Paulo, observou se rpido crescimento da produo. Esta produo qualitativamente modificada em relao anterior, porque assentada no mais no trabalho escravo e articulada com o mercado externo, impunha classe capitalista a iniciativa de transformar dadas condies de produo. Alm do fortalecimento do mercado de fora de trabalho, a produo cafeeira conheceu a mecanizao parcial ao nvel de operaes de beneficiamento. Implementou se um poderoso sistema ferrovirio estritamente vinculado ao processo de acumulao do complexo cafeeiro. Ainda o financiamento e a comercializao de uma produo de milhes de sacas implicou no desenvolvimento de um complexo sistema comercial, formado por casas de exportao e uma rede bancaria. Foram tambm propiciadas as condies para profundas transformaes no sistema de transporte e servios porturios em resposta ao movimento de exportao que assumiu propores considerveis.

    Na indstria nascente tambm utilizou-se mo de obra europia , que chegou da Europa carregada de idias anarquistas. Foram frequentes os protestos e greves neste perodo. No que se refere situao de sade, as epidemias continuavam a matar a populao. Por isso, o governo da poca foi obrigado a adotar algumas medidas para melhorar esta situao. Com a vinda de incontvel nmero de pessoas, as condies sanitrias para a sua recepo e permanncia no Brasil tornavam-se cada vez mais difceis. Esse fato, aliado falta de polticas sociais e de sade pertinentes, acabou por resultar na ecloso de epidemias de febre amarela e peste bubnica, dentre outras. Assim, as primeiras aes de sade publica que surgiram na Europa no sculo XIX , tambm passaram a ser implementadas no Brasil e voltavam se para: proteo e saneamento das cidades, principalmente as porturias responsveis pelo comrcio e circulao dos produtos exportados; fiscalizao do exerccio da medicina; atendimento as camadas da populao com maior poder aquisitivo; controle das doenas epidmicas que pudessem afetar a principal atividade econmica da poca (agro exportadora cafeeira); avano das biotecnologias para adoo de prticas mais eficazes no controle de doenas (criao de vacinas).

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  • Naturalmente, a falta de um modelo sanitrio para o pas, deixava as cidades brasileiras a merc das epidemias. No incio do sculo XX, a cidade do Rio de Janeiro apresentava um quadro sanitrio catico, caracterizado pela presena de diversas doenas graves que acometiam populao, como a varola, a malria, a febre amarela, e posteriormente a peste, o que acabou gerando srias consequncias tanto para sade coletiva quanto para outros setores como o do comrcio exterior , visto que os navios estrangeiros no mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em funo da situao sanitria existente na cidade. nesse contexto que se inicia a busca por conhecimentos e aes de sade publica, com a criao em 1897 da Diretoria Geral de Sade Pblica (DGSP), o incentivo s pesquisas nas faculdades de medicina do Brasil e no exterior (Instituto Pasteur), a criao de institutos especficos de pesquisa, como o Instituto Soroterpico Federal, criado em 1900, renomeado Instituto Oswaldo Cruz (IOC) em 1901. (ESCOREL ; TEIXEIRA, 2008).

    No governo de Rodrigues Alves, em 1902, desencadearam-se aes que tiveram como vertente a chamada Higienizao, implantando se um conjunto de reformas urbanas e de saneamento, com o intuito de dar fim ao ciclo de epidemias que surgiam anualmente. As aes de saneamento e urbanizao da cidade do Rio de Janeiro foram seguidas de aes especificas na sade, especialmente no combate a algumas doenas epidmicas, como a febre amarela, a peste bubnica e a varola. Atravs da figura de Osvaldo Cruz, a questo sanitria passou a ser tomada como uma questo poltica. Por meio de campanhas sanitrias, se propunha o combate dos focos de mosquitos e o isolamento dos doentes infectados, bem como o extermnio dos ratos e ampliao dos nveis de vacinao da populao. Em virtude do surgimento de novo surto de varola, em 1904, Oswaldo Cruz convenceu o presidente a decretar a Lei da vacinao obrigatria. A regulamentao prescrevia multas aos rebeldes e a exigncia de atestado de vacinao para matriculas nas escolas, empregos pblicos, casamentos e viagens. A falta de esclarecimentos e as arbitrariedades cometidas pelos guardas sanitrios causaram revolta na populao. A populao reagiu a obrigatoriedade da medida, diante da afirmao que a aplicao de injees em mulheres era imoral e a obrigatoriedade se confrontava com a liberdade individual. A lei suscitou uma profunda rejeio por parte da populao s medidas, o que

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  • serviu de estopim para o que se conhece como revolta da vacina. Apesar das arbitrariedades e dos abusos cometidos, o modelo campanhista obteve importantes vitrias no controle das doenas epidmicas, conseguindo inclusive erradicar a febre amarela da cidade do Rio de Janeiro, o que fortaleceu o modelo proposto e o tornou hegemnico como proposta de interveno na rea da sade coletiva sade durante dcadas. Embora estes programas sanitrios fossem teoricamente voltados para toda a populao, na pratica ficavam restritos as reas urbanas e regies produtivas (lgica produtivista e capitalista da poca). O interior do Pas, onde as condies de sade eram piores do que nos grandes centros, com problemas sanitrios como a desnutrio, as verminoses e a malria ficaram de fora de quaisquer intervenes.

    Oswaldo Cruz, como Diretor do Departamento Federal de Sade Pblica, se props a erradicar a epidemia de febre-amarela na cidade do Rio de Janeiro. Foi criado um verdadeiro exrcito de 1.500 pessoas que passaram a exercer atividades de desinfeco no combate ao mosquito, vetor da febre-amarela. Este modelo de interveno campanhista concebido dentro de uma viso militar em que os fins justificam os meios, no qual o uso da fora e da autoridade eram considerados os instrumentos preferenciais de ao. Campanhas de sade, brigadas sanitrias ; cdigos municipais para internalizar costumes civilizados na populao, a vacina e sobretudo, a represso popular costumeira.

    Segundo Madel T. Luz (1991), nesse perodo, foram criados e implementados os servios e programas de sade pblica em nvel nacional (central). A frente da Diretoria Geral de Sade Pblica, Oswaldo Cruz, ex-aluno e pesquisador do Instituto Pasteur, organizou e implementou, progressivamente, instituies pblicas de higiene e sade no Brasil. Em paralelo, adotou o modelo das campanhas sanitrias, destinado a combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as endemias rurais. Este modelo, de inspirao americana mas importado de Cuba, tornou-se um dos pilares das polticas de sade no Brasil e no continente americano em geral. Em termos de poder, o prprio nome sugere que o modelo campanhista de inspirao blica, concentra fortemente as decises, em geral tecnocrticas, e adota um estilo repressivo de interveno mdica nos corpos, individual e social.

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  • Ainda segundo Madel, na Primeira Repblica, em torno a esse modelo se estruturou o discurso dominante na poltica de sade, simultaneamente s polticas de urbanizao e de habitao. Consolidou-se uma estrutura administrativa de sade centralista, tecnoburocrtica e corporativista, isto , ligada a um corpo mdico em geral proveniente da oligarquia de origem agrria que dominou a Repblica Velha. Esses traos configuraram o perfil autoritrio que ainda hoje caracteriza, em grande parte, o conjunto das instituies de sade pblica e dos sistemas de decises em poltica de sade no Brasil. Por outro lado, a eficcia social do combate s doenas coletivas decresceu, ao longo do tempo, comparativamente ao perodo da Primeira Repblica, quando esse modelo atingiu seu auge em termos de autoridade.

    Segundo Escorel e Teixeira (2008), com a epidemia da gripe espanhola, em 1918, ficou mais do que constatada a precariedade dos servios de sade e a necessidade de os reformar. Paralelamente, o crescimento do operariado nas cidades e a identificao das atividades dos sindicatos que j absorviam as agitaes sociais vividas na Europa, fomentaram o surgimento em 1918 da Liga Pr Saneamento que lutou pela reforma dos servios de sade e pelo saneamento dos sertes. Num contexto de expanso do pensamento nacionalista que impulsionava o surgimento de diversos movimentos pela valorizao da nao - , a necessidade de remover as doenas, vistas como o principal entrave para que o Pas se inserisse no grande concerto das naes, passava a ser um potente apelo para a intelectualidade brasileira. Dentre outras iniciativas decorrentes deste movimento, foi criado o Servio de Medicamentos Oficiais, que se traduziram na instalao de plantas industriais nos Institutos Oswaldo Cruz e Butantan para a fabricao de vermfugos e beneficiamento de sais de quinino, utilizados no combate malria.

    Por oposio das oligarquias que viam numa ao estatal centralizada uma ameaa ao poder local, institudo pela autonomia estadual, o maior objetivo do grupo no foi alcanado, a criao de um ministrio da sade de carter exclusivamente tcnico. Entretanto, foi criado o Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP), cujo primeiro diretor foi Carlos Chagas, com as funes de : legislar sobre a regulao da venda de produtos alimentcios (reduo das infeces gastrointestinais - maior causa de mortalidade infantil no pas), a normatizao das construes rurais (controle da proliferao da doena de

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  • Chagas), a regulamentao do trabalho das mulheres e crianas, a fiscalizao dos produtos farmacuticos, a inspeo de sade dos imigrantes que chegavam aos portos, alm da elaborao de estatsticas demogrfico sanitrias em nvel nacional e produo de soros, vacinas e medicamentos necessrios ao combate das grandes epidemias que afetavam o pas.

    Com a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica que visava a extenso dos servios de saneamento urbano e rural, alm da higiene industrial e materno-infantil, a Sade Pblica passou a ser tomada como questo social. Datam dessa poca os primeiros encontros dos sanitaristas que bradavam por solues mais eficazes no que tocava s questes de sade. Esse movimento sanitrio difundiu a necessidade da educao sanitria como uma estratgia para a promoo da sade e o contedo dos discursos era permeado por uma intensa fermentao de ordem liberal (BRAGA; PAULA, 1987). No campo da assistncia mdica individual, as classes dominantes continuaram a ser atendidas pelos profissionais legais da medicina, isto , pelos mdicos de famlia. O restante da populao buscava atendimento filantrpico atravs de hospitais mantidos pela igreja e recorria medicina caseira.

    A acumulao capitalista advinda do comrcio exterior tornou possvel o incio do processo de industrializao no pas, que se deu principalmente no eixo Rio-So Paulo. Tal processo foi acompanhado de uma urbanizao crescente, e da utilizao de imigrantes, especialmente europeus (italianos, portugueses), como mo-de-obra nas indstrias, visto que os mesmos j possuam grande experincia neste setor, que j era muito desenvolvido na Europa. Os operrios na poca no tinham quaisquer garantias trabalhistas, tais como : frias, jornada de trabalho definida, penso ou aposentadoria.

    Os imigrantes , especialmente os italianos (anarquistas), traziam consigo a histria do movimento operrio na Europa e dos direitos trabalhistas que j tinham sido conquistados pelos trabalhadores europeus, e desta forma procuraram mobilizar e organizar a classe operria no Brasil na luta pela conquistas dos seus direitos. Em funo das pssimas condies de trabalho existentes e da falta de garantias de direitos trabalhistas, o movimento operrio organizou e realizou duas greves gerais no pas ,uma em 1917 e outra em 1919. Atravs destes movimentos

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  • os operrios comearam a conquistar alguns direitos sociais.

    Na ocasio, os trabalhadores mais articulados politicamente lutavam pela organizao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs), que se constituram em embrio do Seguro Social, correspondendo ao primeiro perodo da histria da Previdncia brasileira. As CAPs foram regulamentadas em 24 de janeiro de 1923, pela Lei Eli Chaves aprovada pelo Congresso Nacional que concedia benefcios pecunirios, nas modalidades de aposentadorias e penses, bem como na prestao de servios do tipo de consultas mdicas e fornecimento de medicamentos. Para tanto, segundo Hsio Cordeiro, (1981) foi criado um fundo constitudo pelo recolhimento compulsrio do empregado: 3% do salrio; do empregador: 1% da renda bruta das empresas e da Unio: 1,5% das tarifas dos servios prestados pelas empresas. Para que fosse aprovado no Congresso Nacional, dominado na sua maioria pela oligarquia rural foi imposta a condio de que este benefcio no seria estendido aos trabalhadores rurais. Fato que na histria da previdncia do Brasil perdurou at a dcada de 60, quando foi criado o FUNRURAL. Outra particularidade refere-se ao fato de que as Caixas deveriam ser organizadas por empresas e no por categorias profissionais. A criao de uma CAP tambm no era automtica, dependia do poder de mobilizao e organizao dos trabalhadores de determinada empresa para reivindicar a sua criao.

    A primeira CAP criada foi a dos ferrovirios, o que pode ser explicado pela importncia que este setor desempenhava na economia do pas naquela poca e pela capacidade de mobilizao que a categoria dos ferrovirios possua. Segundo POSSAS (1981) : tratando-se de um sistema por empresa, restrito ao mbito das grandes empresas privadas e pblicas, as CAPs possuam administrao prpria para os seus fundos, formada por um conselho composto de representantes dos empregados e empregadores. Alm das aposentadorias e penses , os fundos proviam os servios funerrios, mdicos, conforme explicitado no artigo 9o da Lei Eloy Chaves. Importante ressaltar que desde o incio, o sistema previdencirio no foi baseado no conceito do direito previdncia social, inerente cidadania, mas considerado um direito contratual, baseado em contribuies ao longo do tempo (POSSAS, 1981).

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  • 2.2 A Era Vargas (1930 - 1945)

    Subindo ao poder em outubro de 1930, Getlio Vargas nele permaneceu como chefe de um governo provisrio, presidente eleito pelo voto indireto, e ditador pelo espao de quinze anos. Voltaria Presidncia pelo voto popular em 1950, no chegando a completar o mandato por suicidar se em 1954. A figura de maior expresso da historia brasileira do sculo XX provinha de uma famlia de estancieiros de So Borja, na regio gacha da Campanha. (FAUSTO, Boris, 2002).

    No inicio dos anos 30, o governo Provisrio tratava de firmar se em meio a muitas incertezas. A crise mundial trazia como consequncia uma produo agrcola sem mercado, a runa de fazendeiros, o desemprego nas grandes cidades. As dificuldades financeiras cresciam: caa a receita das exportaes e a moeda conversvel se evaporara. Com a crise do padro exportador capitalista e o consequente aumento da dvida externa acirraram-se os confrontos entre os republicanos e os liberais. Esse fenmeno, aliado crise mundial do caf de 1929, afetou de forma contundente a economia brasileira, criando condies propcias para a Revoluo de 1930. Nela, fraes das oligarquias, o tenentismo e as classes mdias urbanas, modificaram a estrutura de poder, diminuindo o poder oligrquico e aumentando o poder dos estratos sociais pertencentes burguesia.

    No plano poltico, as oligarquias dos Estados vitoriosos em 1930 procuravam reconstruir o estado nos velhos moldes. Os tenentes se opunham a esta perspectiva e apoiavam Getlio em seu propsito de reforar o poder central. A colaborao entre a igreja e o Estado no era nova, sendo que nesta poca ela se tornara mais estreita. Marco simblico desta colaborao foi a inaugurao da esttua do Cristo Redentor no Corcovado, a 12 de outubro de 1931, diante de todo o ministrio de Vargas.

    Segundo Boris Fausto (2002), um dos aspectos mais coerentes do governo Vargas foi a poltica trabalhista. Entre 1930 e 1945 ela passou por varias fases, mas desde logo se apresentou como inovadora em relao ao perodo anterior. Teve por objetivos principais reprimir todos os esforos de organizao da classe trabalhadora urbana, fora do controle do Estado e a atrair para

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  • o apoio difuso ao governo. A represso logo se abateu sobre partidos e organizaes de esquerda, especialmente o PCB, logo aps 1930, tornando se mais sistemtica do que a existente na Primeira Repblica. Quanto ao segundo objetivo, estabeleceu uma poltica governamental especifica. Isto se anunciou desde novembro de 1930, quando foi criado o Ministrio do Trabalho, Industria e Comercio. Seguiram se leis de proteo ao trabalhador, de enquadramento dos sindicatos pelo Estado, criao de rgos para arbitrar conflitos entre patres e operrios. O enquadramento dos sindicatos foi estabelecido por um decreto de maro de 1931, onde os sindicatos foram definidos como rgo consultivo e de colaborao com o poder publico, neste sentido, o governo se atribuiu um papel de controle na vida sindical.

    No campo social, o xodo rural, decorrente da bancarrota do caf, impulsionou o processo de industrializao e urbanizao. Desta maneira, os surtos epidmicos, que j se faziam presentes, se intensificaram, devido a piora das condies de vida, decorrentes principalmente, do excesso populacional e da falta de infra-estrutura sanitria. No que toca aos programas de Sade Pblica, eles voltavam-se para a criao de condies sanitrias mnimas que favoreciam a infra-estrutura necessria para suportar o contingente migratrio. No entanto, permaneciam via de regra, limitados pela opo poltica de gastos do Estado e pelo dispendioso modelo sanitarista adotado (campanhista).

    Segundo Madel T. Luz, no perodo que se segue, compreendendo a conjuntura de ascendncia e hegemonia do Estado populista, observamos a criao dos institutos de seguridade social (Institutos de Aposentadorias e Penses, IAPs), organizados por categorias profissionais. Tais institutos foram criados por Getlio Vargas ao longo dos anos 30, favorecendo as camadas de trabalhadores urbanos mais aguerridas em seus sindicatos e mais fundamentais para a economia agroexportadora at ento dominante. Ferrovirios, empregados do comrcio, bancrios, martimos, estivadores e funcionrios pblicos foram algumas categorias assalariadas favorecidas pela criao de institutos. Todas constituam pontes com o mundo urbano industrial em ascenso na economia e na sociedade brasileiras de ento. Desde o incio, a implantao dos programas e servios de auxlios e de ateno mdica foi impregnada de prticas clientelistas, tpicas do regime populista que caracterizou a Era Vargas. Tais

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  • prticas se ancoraram tambm nos sindicatos de trabalhadores, nos quais ajudaram a criar normas administrativas e polticas de pessoal adequadas a estratgias de cooptao das elites sindicais simpatizantes e de excluso das discordantes, alando aquelas direo das instituies e gesto dos programas governamentais.

    A grande acelerao do ritmo industrial com a expanso de investimentos que se seguiu, fez com que o Estado respondesse as reivindicaes da classe trabalhadora, atravs do estabelecimento do salrio mnimo, que se limitava aos gastos para a sobrevivncia. Isso, ao lado da intensa inflao da poca, acentuou a piora das condies de vida, fenmeno que se refletiu nas demandas por sade e assistncia mdica. Os institutos de Assistncia Previdenciria (IAPs) que, a princpio, no se dispunham a fornecer esse tipo de cobertura, comearam a diferenciar-se em suas estruturas, prestando servios no mbito da assistncia mdica. Dessa forma, na primeira metade deste sculo podemos observar: centralismo, verticalismo e autoritarismo corporativo, do lado da sade pblica; clientelismo, populismo e paternalismo, do lado de instituies de previdncia social, incluindo as de ateno mdica. Estes traos, modelados durante cerca de cinquenta anos, ainda so caractersticos das instituies e polticas de sade brasileiras e integram a prpria ordem poltica que se constituiu nesse perodo. o prprio rosto de nossa estrutura social que se desenha sobre essa dupla face, ao menos no que esse rosto tem de mais atroz e recorrente em termos de poder.

    Os institutos de Assistncia Previdenciria (IAPs) eram em sua estrutura administrativa, bastante dependentes do governo federal, diferentemente das CAPs. O conselho de administrao, formado com a participao de representantes de empregados e empregadores, tinha uma funo de assessoria e fiscalizao e era dirigido por um presidente, indicado diretamente pelo Presidente da Repblica. Havia representao dos trabalhadores num colegiado que no tinha poder deliberativo, mas apenas consultivo. Alm disso, tais representantes eram escolhidos pelos sindicatos que se enquadravam nos critrios da legislao sindical getulista. Em sua concepo, a Previdncia claramente definida enquanto seguro, privilegiando os benefcios e reduzindo a prestao de servios de sade. Ocorre a incorporao de novas categorias no cobertas pelas CAPs. O Estado, mesmo

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  • que formalmente, participa no financiamento, na administrao dos institutos, e um esforo ativo no sentido de diminuir as despesas, com a consolidao de um modelo de Previdncia mais preocupado com a acumulao de reservas financeiras do que com a ampla prestao de servios. Isto faz com que os supervits dos institutos constituam um respeitvel patrimnio e um instrumento de acumulao na mo do Estado(Cunha e Cunha, 1998). Apesar das grandes presses das corporaes mdicas, at 1964, os IAPs prestaram assistncia mdica previdenciria predominantemente atravs de sua prpria rede de servios. Havia uma notria fragmentao na poltica de sade em dois setores: a sade pblica e a medicina previdenciria. Ambos com comandos e gestes distintos: a medicina previdenciria, implementada e gerida pelos IAPS, de forma corporativa e segmentada, centralizada na abordagem curativa e medicamentosa, organizada numa estrutura fortemente burocratizada; a sade pblica, predominante at 1964, fortemente caracterizada por campanhas sanitrias pontuais e aes de combate s endemias que priorizavam as populaes urbanas.

    2.3 O perodo de redemocratizao (1945 - 1964)

    A crise econmica e poltica, agravada com o final da Segunda Grande Guerra e com a queda de Getlio Vargas se seguiu um momento de liberalizao do regime poltico. Esse perodo se caracterizou pelo aumento dos salrios, pela reativao da legislao trabalhista, pela reforma partidria e as negociaes para a instalao de novo pacto social. Externamente comeava a Guerra Fria polarizada nos EUA e Unio Sovitica e sem opes intermedirias. Internamente houve a deposio de Vargas e consequente liberalizao poltica, o que favoreceu, num primeiro momento, a ocorrncia de inmeras greves e, posteriormente, a interveno em sindicatos, a decretao de ilegalidade do PCB e a cassao de seus parlamentares. No que toca poltica externa, nesse momento, se consolidava uma forte aliana com os Estados Unidos da Amrica. Tambm houve a instituio de uma nova Constituio. Em relao sade pblica prevaleceu o sanitarismo campanhista, centralizador e autoritrio. Entretanto, a reduo de novos casos de malria e de outras doenas transmitidas por insetos parece ter mais relao com a disponibilidade de inseticidas de ao residual e de antibiticos,

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  • alm do desenvolvimento do pas, do que ser consequncia das campanhas sanitrias. O modelo de capitalizao e seguro social adotado na previdncia social no perodo anterior foi sendo substitudo pela noo de seguridade social, a qual parte da ideologia de um Estado que teria obrigaes naturais e inalienveis para com qualquer cidado. Novas clientelas foram agregadas assistncia mdica previdenciria: inativos, pensionistas, gestantes e preventiva ao trabalhador. Segundo Escorel e Teixeira,(2008) no segundo governo de Vargas (1951-1954) a poltica econmica nacionalista imperou: foram criadas ou expandidas companhias nacionais de explorao mineral (inclusive a Petrobrs), hidroeltricas, qumica, etc. No campo da sade pblica, emerge o sanitarismo desenvolvimentista, o qual considera que o nvel de sade de uma populao depende primeiramente do grau de desenvolvimento econmico de um pas. Essa corrente passa a disputar espaos com a corrente ento hegemnica do sanitarismo tradicional. O grande marco do perodo foi a criao do Ministrio da Sade independente da rea da educao, em 1953, embora a ele s tenha sido destinado um tero dos recursos alocados no antigo Ministrio da Educao e Sade.

    At 1964, o Ministrio da Sade se caracterizou pela transitoriedade de seus titulares, evidenciando ser objeto de intensa e frequente barganha poltica. Na previdncia social, houve ampliao dos gastos com assistncia mdica, ampliando o escopo das doenas e situaes de vida a serem contempladas. O governo de Juscelino Kubitschek (1956-1960) ficou marcado pelo desenvolvimento e pelo desenvolvimentismo, responsvel pelas grandes transformaes econmicas apoiadas pelo capital estrangeiro. As polticas sociais eram vistas como paliativas. Durante esse perodo foi feita uma tentativa de coordenar os vrios rgos envolvidos no combate, controle ou erradicao de doenas especficas, com a criao do Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu). Embora a tentativa de unificar e coordenar as atividades das campanhas verticais no tenha tido muito sucesso, algumas conquistas foram realizadas: erradicao do transmissor da febre amarela e da varola e as no to bem sucedidas tentativas de erradicao da malria e lepra. Enquanto o DNERu estava voltado para determinadas doenas nas reas rurais, o Servio Especial de Sade Pblica (Sesp) expandia seus servios de assistncia sade, sem que houvesse qualquer tipo de trabalho, cooperao ou intercmbio entre eles .

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  • Para Madel Terezinha Luz (1991), esse perodo ficou conhecido pela tentativa de implantar-se um projeto nacional de desenvolvimento econmico moderno, integrado ordem capitalista industrial, e pela crise do regime populista e nacionalista dos anos 60. As polticas de sade da poca exprimiam essa dupla realidade, atravs de uma dicotomia institucional progressivamente acentuada. O modelo campanhista, que chegara a um estgio burocrtico rotineiro, ainda predominava largamente nos rgos de sade pblica do ento Ministrio da Educao e Sade. Opunha-se ao modelo curativista dominante nos servios previdencirios de ateno mdica, tambm burocratizados e ineficazes face aos crescentes problemas de sade das populaes urbana e rural. Uma tecnoburocracia mdica formada no exterior em administrao de servios de sade instalou-se na gesto dos Institutos de Previdncia, por oposio tecnocracia sanitarista, tambm mdica, de tendncia nacionalista e desenvolvimentista, predominante nos rgos de sade pblica. Justaposio, repetio, incompetncia e ineficincia, reinantes nos programas e servios de sade, foram combatidas com mais programas, servios e campanhas, que finalmente redundaram no aumento e na reproduo da dicotomia sade pblica versus ateno mdica individual. Se as condies de vida da maior parte da populao no pioraram, a conscincia da dureza dessas condies foi se tornando cada vez mais clara no perodo. Mas, em presena da impossibilidade de solues reais por parte das instituies, essa conscincia originou um impasse nas polticas de sade. Ele foi percebido, alis, como um impasse estrutural, envolvendo o conjunto das polticas sociais e a prpria ordem institucional e poltica. Uma sada histrica para esse impasse foi proposta pelo grande movimento social do incio dos anos 60 no pas, liderado e conduzido pelas elites progressistas que reivindicavam reformas de base imediatas, entre as quais uma reforma sanitria consistente e consequente. Mas a reao poltica das foras sociais conservadoras levou ao golpe militar de 1964. (Luz, 1991).

    2.4 De 1964 at a o fim da Ditadura Militar

    Aps sete meses de governo, Jnio renunciou e assumiu o vice-presidente Joo Belchior Marques Goulart - Jango, que sofreu grandes presses para no tomar posse, uma vez que suas ligaes com os esquerdistas semeavam a desconfiana dos

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  • setores conservadores. No que se refere ao setor sade, a 3 Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1963, as vsperas do golpe civil militar s teve os seus anais publicados 29 anos aps a sua realizao . O Dr. Wilson Fadul, Ministro de Sade do Governo Joo Goulart, em sua apresentao dos Anais da 3 Conferncia Nacional de Sade, publicados tardiamente, afirma:

    ..A 3 Conferncia revestiu se de especial significado na medida em que props reforma profunda na estrutura sanitria do pas e, pela primeira vez fixou com clareza uma Politica Nacional de Sade capaz de atender s necessidades do nosso povo a custos suportveis pela Nao. Sob este aspecto , ela se constituiu num marco importante da histria do pensamento dos sanitaristas brasileiros. No processo de elaborao desse pensamento, sobretudo a partir de 1940, foi tomando corpo a idia de que a sade inseparvel do processo nacional de desenvolvimento, apresentando se os indicadores dos nveis de sade estreitamente relacionados ao grau de desenvolvimento econmico, social, poltico e cultural da comunidade. A partir dai foi possvel repensar criticamente a Organizao Sanitria Brasileira com a consequente correo de dois vcios que lhe reduziam o alcance e a eficincia: a insuportvel centralizao que deixava desprotegido um grande contingente da populao e a atitude de passividade com que eram aceitas muitas medidas estranhas nossa realidade. Adotou, ento, a 3 Conferncia Nacional de Sade a tese da Municipalizao com o objetivo de descentralizar a execuo das aes bsicas de sade, de modo a criar uma estrutura sanitria verdadeiramente nacional e flexvel o bastante para adequar se realidade econmica, poltica e social da comunidade, nem pais de to grandes diferenas regionais. Como complemento indispensvel a esta deciso resolveu a Conferncia recomendar, no exame do item B, a articulao das atividades sanitrias nos vrios nveis das administraes federal, estaduais e municipais, dando o primeiro passo para a implantao de um sistema nacional de sade unificado. Uma vez institucionalizada, esta politica pressupunha o fortalecimento da rede pblica. Nas duas ultimas dcadas, porm, mesmo sem abandonar o discurso municipalista, o Estado passou a promover a privatizao da Sade de maneira cada vez mais aberta, com recursos pblicos formados principalmente pela contribuio compulsria dos previdencirios, com a inevitvel deteriorao da qualidade dos servios prestados pelos rgos governamentais.

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  • A 8 Conferncia, mesmo sem o conhecimento preciso destes documentos, foi capaz de sugerir aos constituintes de 88 a institucionalizao de um sistema unificado e descentralizado de sade SUDS ainda que no tivesse podido identificar o conjunto de interesses que forosamente haveriam de se opor sua implantao. Agora que a 9 Conferncia, passados 29 anos, se prope a recuperar a proposta municipalista e manifesta a preocupao com os problemas de sade, recolocando o debate nos termos prprios sua correta soluo, torna se imprescindvel que a reforma sanitria projetada alcance seus objetivos sem se deter nos obstculos em que se transformaram os interesses comerciais cristalizados ao longo de toda uma gerao. Por ltimo, no instante em que essas teses se vestem de indisfarvel atualidade, tem esta publicao o significado de uma homenagem aos sanitaristas muitos dos quais desaparecidos que se dedicaram tarefa de dotar o Brasil de uma Organizao Sanitria altura de suas necessidades. Com estas palavras cumpro o grato dever de reivindicar para eles o respeito e a gratido de todos os brasileiros.

    Wilson Fadul, 1992.

    Joo Goulart promoveu importantes reformas de base administrativa, aprofundou a proposta de uma reforma agrria radical, estatizao do abastecimento, nacionalizao dos monoplios estrangeiros, bem como controle direto sobre o sistema de livre iniciativa e propriedade privada capitalista. No inicio de 64, Jango comeou a realizar por decreto importantes reformas de base. O primeiro deles era sobretudo simblico e consistia na desapropriao de refinarias de petrleo que ainda no estavam nas mos da Petrobrs. O segundo declarava sujeitas a desapropriao propriedades subutilizadas, especificando a localizao e a dimenso das que estariam sujeitas medida. (FAUSTO, Boris 2002).

    Segundo Boris Fausto, era o fim da experincia democrtica do perodo 1945 1964. Pela primeira vez os militares assumiam o poder com a perspectiva de a permanecer, instaurando um regime autoritrio. O Estado brasileiro, nesse momento, fez uso sistemtico de grande represso junto aos grupos de resistncia ao regime ditatorial e, mais uma vez, a poltica social e sua racionalidade foram instrumentos de passivizao e controle das

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  • massas populares. O binmio represso-assistncia novamente retomado, com um aumento exponencial do aparato estatal, cada vez mais racionalizado e burocratizado. Nesse perodo, a racionalidade instrumental ganha ainda mais centralidade no interior do espao pblico, ampliando sua subordinao aos interesses privados. O golpe militar, em 1964, e a nova forma de organizao do Estado trouxe mudanas para o sistema sanitrio brasileiro, dentre elas a nfase na assistncia mdica, o crescimento progressivo do setor privado e a abrangncia de parcelas sociais no sistema previdencirio.

    A primeira medida do Ministrio do Trabalho em 1964, foi a interveno nos Institutos de Aposentadorias e Penses, suspendendo a participao dos representantes dos empregados e empregadores no desenvolvimento dos programas de sade. As consequncias dessa medida se fizeram sentir, em 1967, com a criao do Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS), o qual unificou todos os Institutos, concentrando recursos financeiros e ampliando a compra de servios da rede privada.

    No incio da dcada de 1970, com constituio do INPS aps a unificao de todos os IAPs, a poltica proposta levou a incluso de novas categorias profissionais ao sistema, trabalhadores rurais, empregadas domsticas e autnomos , e, a cada nova categoria includa, aumentava ainda mais a procura por servios e os gastos no setor sade, o Estado respondeu a demanda com a contratao dos servios privados, permitindo a formao do que ficou conhecido como complexo mdico-empresarial (CORDEIRO, H 1984). O aparato hospitalar privado tornou-se central no atendimento dos segurados, respondendo s necessidades das grandes multinacionais da rea de equipamentos mdicos e de medicamentos, alm da prpria rede privada de servios. O setor sade cresce em relevncia dado o seu lugar privilegiado para a reproduo dos trabalhadores e, dialeticamente, para a necessidade de ampliao do mercado privado para o grande capital nacional e internacional. Durante o perodo do milagre se estabeleceu no Brasil uma poltica de sade diferente dos dois modelos anteriores. Realizando uma sade nova e perversa, ela reorganizou os traos institucionais do sanitarismo campanhista , oriundo da Primeira Repblica , e os do modelo curativo da ateno mdica previdenciria do perodo populista.

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  • Segundo Madel Luz, (1991) a centralizao e a concentrao do poder institucional deram a tnica dessa sntese, que aliou campanhismo e curativismo numa estratgia de medicalizao social sem precedentes na histria do pas. Um elemento favoreceu essa sntese criada pelo autoritarismo tpico da fase do milagre. que, no nvel poltico, essa conjuntura foi de fato a mais dura vivida pela nao em tempos de Repblica. Ela foi marcada pelos atos institucionais e por outros decretos presidenciais que modificaram a Constituio no tocante aos direitos de cidadania, informao e comunicao social, bem como ao controle do exerccio dos poderes Legislativo e Judicirio. Essa conjuntura se caracterizou tambm por uma vontade poltica arbitrria, concentrada num Poder Executivo avesso a medidas ou polticas sociais que favorecessem a participao da sociedade civil. Nesse contexto se produziu a poltica de sade do milagre, coerente com a poltica econmica de ento, que preconizava um crescimento acelerado com uma elevada taxa de produtividade, conjugada a baixos salrios para grande parte da massa trabalhadora. Esta poltica desfavoreceu a maioria das categorias, mas favoreceu os trabalhadores especializados, os tcnicos e os quadros superiores empregados nos setores de ponta da economia.

    Esses grupos foram beneficiados por altos salrio e incentivos, o que possibilitou o aumento do consumo desse setores privilegiados, assim como a difuso da ideologia do consumo no conjunto da sociedade. A sade passou ento a ser vista como um bem de consumo. Especificamente, um bem de consumo mdico.

    No perodo de 1968 a 1975, generalizou-se a demanda social por consultas mdicas como resposta s graves condies de sade; o elogio da medicina como sinnimo de cura e de restabelecimento da sade individual e coletiva; a construo ou reforma de inmeras clnicas e hospitais privados, com financiamento da Previdncia Social; a multiplicao de faculdades particulares de medicina por todo o pas; a organizao e a complementao da poltica de convnios entre o INPS e os hospitais, clnicas e empresas de prestao de servios mdicos, em detrimento dos recursos - j parcos - tradicionalmente destinados aos servios pblicos. Tais foram as orientaes principais da poltica sanitria da conjuntura do milagre brasileiro.(LUZ, 1991).

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  • Segundo Oliveira e Teixeira (1986), foi implantado no pas, nessa conjuntura, o modelo de privilegiamento do produtor privado com as seguintes caractersticas: Extenso da cobertura previdenciria de forma a abranger a quase totalidade da populao urbana, incluindo, aps 73, os trabalhadores rurais, empregadas domsticas e trabalhadores autnomos; nfase na prtica mdica curativa, individual, assistencialista e especializada, e articulao do Estado com os interesses do capital internacional, via indstrias farmacuticas e de equipamento hospitalar; Criao do complexo mdico-industrial, responsvel pelas elevadas taxas de acumulao de capital das grandes empresas monopolistas internacionais na rea de produo de medicamentos e de equipamentos mdicos; Interferncia estatal na previdncia, desenvolvendo um padro de organizao da prtica mdica orientada para a lucratividade do setor sade, propiciando a capitalizao da medicina e privilegiando o produtor privado desses servios; Organizao da prtica mdica em moldes compatveis com a expanso do capitalismo no Brasil, com a diferenciao do atendimento em relao clientela e das finalidades que esta prtica cumpre em cada uma das formas de organizao da ateno mdica.

    Neste sentido, a poltica nacional de sade enfrentou permanente tenso entre a ampliao dos servios, a disponibilidade de recursos financeiros, os interesses advindos das conexes burocrticas entre os setores estatal e empresarial mdico e a emergncia do movimento sanitrio. As reformas realizadas na estrutura organizacional no conseguiram reverter a nfase da poltica de sade, caracterizada pela predominncia da participao da Previdncia Social, atravs de aes curativas, comandadas pelo setor privado.

    O Ministrio da Sade, entretanto, retomou as medidas de sade pblica, que embora de forma limitada, aumentaram as contradies no Sistema Nacional de Sade. O perodo atestou maior articulao no mbito do MS, que ampliou o repasse de verbas para os estados e passou a desenvolver projetos verticais direcionados ao controle de algumas doenas, como a hansenase, a tuberculose e o cncer (Braga, Paula, 1986). Em 1975, o regime institua, por meio da lei n. 6.229, o Sistema Nacional de Sade. A literatura que analisa esse perodo identifica na proposio desse sistema de sade uma iniciativa que terminaria por consolidar, no MS e no Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), a separao dos

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  • campos de atuao da sade pblica e da assistncia mdica previdenciria. Segundo o texto da lei, caberia pasta da Sade aes de coordenao da vigilncia epidemiolgica em todo o territrio nacional, fiscalizao e controle sanitrios e outras medidas e aes de corte coletivo. Sobre o MPAS, por sua vez, recairiam responsabilidades de coordenao dos servios assistenciais, entre outras aes mais voltadas para a ateno da sade individual. (Escorel, 1999; Escorel S, Nascimento, Edler, 2005).

    No final da dcada de 1970, comea a tomar corpo a resistncia ditadura e ao seu modelo de privatizao dos servios de sade da previdncia social, neste processo surge um rico tecido social, a partir da aglutinao do movimento sindical e dos movimentos reivindicatrios urbanos, da construo de uma frente partidria de oposio e da organizao de movimentos setoriais com capacidade de formular politicas e projetos de reorganizao institucional, como o movimento da reforma sanitria brasileira. Como uma das expresses dessa resistncia, o movimento de reforma sanitria surge da confluncia de diversos segmentos dos trabalhadores da sade junto com os movimentos sociais, associando produo terica organizao e ao poltica.

    3. Da sade publica a sade coletiva

    A Sade Coletiva enquanto conceito terico desenvolvido nas dcadas de setenta e oitenta, emerge como expresso do pensamento sanitrio crtico latino americano, ancorado em dois conceitos fundamentais, o da determinao social das doenas e o do processo de trabalho em sade. Parte da compreenso de que sade e a doena nas coletividades no podem ter como explicao unicamente as suas dimenses biolgica e ecolgica, tendo em vista que em larga medida, tais fenmenos so determinados social e historicamente, enquanto componentes dos processos de reproduo social, o que permite alargar os horizontes de anlise e de interveno sobre a realidade.

    Segundo Paim (2014), a sade pblica diz respeito ao diagnstico e tratamento de doenas, e a tentativa de assegurar que o indivduo tenha, dentro da comunidade, um padro de vida que lhe assegure a manuteno da sade. J o conceito

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  • de sade coletiva surgiu para designar os novos contedos e projees da disciplina que resultou do movimento sanitarista latino-americano e da corrente da reforma sanitria no Brasil . E acrescenta: existem diferenas conceituais, que refletem movimentos histricos e processos de luta, onde possvel definir para os dois campos valores, projetos e compromissos distintos. Este paradigma orientou muitas das proposies do movimento de democratizao da sade, no apenas no que se refere sade do trabalhador e as politicas de sade, mas fundamentalmente em uma totalidade de mudanas que passava pelo setor sade e envolvia alteraes mais profundas em outros setores, no Estado, na sociedade e nas instituies (Paim, 1992).

    Segundo Anamaria Tambellini (2003), no campo acadmico, o movimento preventivista desembocou em um processo de criao e reconstruo conceitual, cientfica e tcnica que imps a inveno de uma Sade Coletiva. Esta se constitui hoje, no pas, em uma nova maneira de pensar e agir sobre os processos vitais, psquicos, sociais e ecolgicos que caracterizam as dualidades sade / doena, vida / morte, bem estar / sofrimento e reflete a forma particular com que enfrentamos localmente a chamada crise da Sade Pblica, internacionalmente discutida.

    De acordo com a concepo desenvolvida por Anamaria Testa Tambellini : A Sade Coletiva define se, no mbito do conhecimento, como um campo de prticas cientficas, tericas e empricas, multi e transdisciplinares, e no plano da ao / interveno, como um campo de prticas multifacetrias (sociais / polticas / econmicas / biotcnicas / educacionais), onde o cuidado considerado um ncleo estrutural consistente, sendo tais prticas orientadas pela necessidade coletiva sobre os condicionantes e o prprio processo sade / doena. Ambos os campos so situados pela responsabilidade tica, social e poltica, que tm como sentido / valor a sade, como bem comum. Vale dizer, a responsabilidade tica decorrncia e se estabelece pelo nvel de conscincia social e sanitria de seus praticantes, como coletivo de profissionais organizados. Essa mudana que marca a disposio de uma vontade politica que quer algo mais, melhor para todos: a sade e no a doena, a construo das condies que contribuam para este alcance em todas as dimenses, em vez de simples preveno de riscos fatoriais e da modificao de atributos pessoais que possam facilitar o aparecimento e desenvolvimento de doenas e leses. (Tambellini A, 2003).

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  • Segundo Escorel (1988), o movimento sanitrio se articulou em torno a trs tipos de prticas: a prtica terica (a construo do saber), a prtica ideolgica (a transformao da conscincia) e a prtica poltica (a transformao das relaes sociais).

    Nessa perspectiva, o conceito ampliado de sade e dos seus determinantes assumido pela 8a Conferncia Nacional de Sade e posteriormente incorporado pela Constituio da Repblica e pela legislao infra constitucional fundamenta-se em parte da produo terico crtica da Sade Coletiva no Brasil. Do mesmo modo, os princpios e diretrizes relativos ao direito sade, cidadania, universalizao, equidade, a democracia e a descentralizao conferem uma atualidade dessa produo, sobretudo pela contribuio das cincias sociais ao campo da Sade Coletiva. J as propostas de sistema nico de sade, de rede regionalizada e hierarquizada de servios de sade, de atendimento integral, de participao da comunidade, e de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, presentes naquele arcabouo jurdico, tiveram como matriz conceitual o paradigma originrio do movimento preventivista e da sade comunitria (Paim, 1997).

    De acordo com Jaime Breilh (2006), a sade coletiva latino americana das ultimas dcadas forjou se como um campo de importante produo cientfica e de implementao de propostas inovadoras para a pratica da sade.(....), configura seus objetos/conceitos/aes sob a gide de uma lgica social que se preocupa com a implementao de sistemas solidrios de proteo e promoo da sade das coletividades e da vida humana (...).

    4. O Movimento da Reforma sanitria Brasileira

    Foi na trajetria de luta contra a ditadura militar , durante o perodo mais repressivo do autoritarismo no Brasil final dos anos 60 e inicio dos 70 que se transformou a abordagem dos problemas de sade e se constituiu a base terica e ideolgica de um pensamento mdico social, e neste contexto a trajetria do movimento da reforma sanitria brasileira, e a construo do projeto de universalizao do acesso a sade. O movimento formado por profissionais de sade, estudantes, professores, setores populares e que foi agregando ao longo do tempo a

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  • adeso de diversos segmentos da classe trabalhadora, teve seu apogeu, em 1976, com a criao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES); em 1986, com a realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade, construindo a proposta de um Sistema nico de Sade, mas no se restringindo a ela; e, em 1988, com a promulgao da Constituio que instituiu o SUS e com ele o direito universal sade. A partir dessa Conferncia, a sociedade brasileira passou a dispor de um corpo doutrinrio e um conjunto de proposies polticas voltadas para a sade que apontavam para a democratizao da vida social e para uma Reforma Democrtica do Estado. E justamente esse processo de democratizao que naquela poca cunhou o nome de Reforma Sanitria (PAIM, 2008).

    Ainda de acordo com Paim, apesar do SUS ser elemento fundamental do projeto de Reforma Sanitria, esta no se restringia a ele, pois postulava uma reforma ampliada do Estado brasileiro. No entanto, ao longo de sua implementao, a reforma ficou circunscrita ao SUS, caracterizando-se na sua materializao como reforma parcial ou setorial da sade e complementaramos, uma reforma parcial, setorial, fragmentada, precarizada e restrita.

    Na Constituio Federal de 1988, a sade foi reconhecida como direito de cidadania e inserida em uma concepo ampla de Seguridade Social, a ser garantida mediante polticas econmicas e sociais abrangentes e pela instituio do Sistema nico de Sade (SUS). O Sistema nico de Sade (SUS) dela derivado corresponde a uma reforma setorial cuja origem no se encontra no Estado nem em governos, mas sim no interior da sociedade civil, a partir de movimentos sociais que combateram o autoritarismo desde os anos 1970, defendendo a democratizao da sade. Assim, uma das bandeiras de luta era: sade democracia, democracia sade (AROUCA, 1987; ESCOREL, 1988).

    A Reforma Sanitria aparece como resposta crise da sade durante a ditadura brasileira e como referente cultural resultante da leitura de experincias de outros pases, a exemplo da Itlia (BERLINGUER, TEIXEIRA & CAMPOS, 1988). Outros trs elementos poderiam ser considerados, compondo um ciclo para a anlise da Reforma Sanitria Brasileira: proposta, projeto e processo. Com efeito, um movimento de ideias (movimento

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  • ideolgico), transformando-se em movimento social poderia sustentar uma proposta, um projeto e um processo (PAIM, 2008) que, ao incidir sobre as relaes de poder, transformar-se-ia num movimento poltico. Este tem sido o percurso da Reforma Sanitria Brasileira.

    Segundo Escorel, (1998), a sade, nessa dcada, contou com a participao de novos sujeitos sociais na discusso das condies de vida da populao brasileira e das propostas governamentais apresentadas para o setor, contribuindo para um amplo debate que permeou a sociedade civil. Sade deixou de ser interesse apenas dos tcnicos para assumir uma dimenso poltica, estando estreitamente vinculada democracia. Dos personagens que entraram em cena nesta conjuntura, destaca-se: os profissionais de sade, representados pelas suas entidades, que ultrapassaram o corporativismo, defendendo questes mais gerais como a melhoria da situao sade e o fortalecimento do setor pblico; o movimento sanitrio, tendo o Centro Brasileiro de Estudo de Sade (CEBES) como veculo de difuso e ampliao do debate em torno da Sade e Democracia e elaborao de contrapropostas; os partidos polticos de oposio, que comearam a colocar nos seus programas a temtica e viabilizaram debates no Congresso para discusso da poltica do setor e os movimentos sociais urbanos, que realizaram eventos em articulao com outras entidades da sociedade civil. As principais propostas debatidas por esses sujeitos coletivos foram a universalizao do acesso; a concepo de sade como direito social e dever do Estado; a reestruturao do setor atravs da estratgia do Sistema Unificado de Sade visando um profundo reordenamento setorial com um novo olhar sobre a sade individual e coletiva; a descentralizao do processo decisrio para as esferas estadual e municipal, o financiamento efetivo e a democratizao do poder local atravs de novos mecanismos de gesto os Conselhos de Sade.

    O fato marcante e fundamental para a discusso da questo Sade no Brasil, ocorreu na preparao e realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada em maro de 1986, em Braslia - Distrito Federal. O temrio central versou sobre:

    I. A Sade como direito inerente a personalidade e cidadania;

    II. Reformulao do Sistema Nacional de Sade,

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  • III. Financiamento setorial.

    A 8 Conferncia, numa articulao bem diversa das anteriores, contou com a participao de cerca de quatro mil e quinhentas pessoas, dentre as quais mil delegados. Representou, inegavelmente, um marco, pois introduziu no cenrio da discusso da sade a sociedade. Os debates saram dos seus fruns especficos (ABRASCO, CEBES, Medicina Preventiva, Sade Pblica) e assumiram outra dimenso com a participao das entidades representativas da populao: moradores, sindicatos, partidos polticos, associaes de profissionais, parlamento. A questo da Sade ultrapassou a anlise setorial, referindo-se sociedade como um todo, propondo-se no somente o Sistema nico, mas a Reforma Sanitria . O processo constituinte e a promulgao da Constituio de 1988 representou , no plano jurdico, a promessa de afirmao e extenso dos direitos sociais em nosso pas frente grave crise e s demandas de enfrentamento dos enormes ndices de desigualdade social. A Constituio Federal introduziu avanos que buscaram corrigir as histricas injustias sociais acumuladas secularmente, incapaz de universalizar direitos tendo em vista a longa tradio de privatizar a coisa pblica pelas classes dominantes.

    A Assemblia Nacional Constituinte foi a arena em que se confrontaram no campo da sade dois projetos que traziam, necessariamente, duas vises distintas de mundo e portanto duas concepes de se compreender a sade, onde os interesses de uma sade de mercado se conflitavam com a defesa da sade como um direito de cidadania, isto obviamente se traduziu em dois blocos : os grupos empresariais, sob a liderana da Federao Brasileira de Hospitais (setor privado) e da Associao de Indstrias Farmacuticas (Multinacionais), e as foras propugnadoras da Reforma Sanitria, representadas pela Plenria Nacional pela Sade na Constituinte, rgo que passou a congregar cerca de duas centenas de entidades representativas do setor. A eficcia da Plenria das Entidades, para atingir seus objetivos, foi resultado do uso adequado de trs instrumentos de luta: a capacidade tcnica de formular com antecipao um projeto de texto constitucional claro e consistente; a presso constante sobre os constituintes; a mobilizao da sociedade . A proposta de emenda popular apresentada por Srgio Arouca, indicado pela plenria de Sade para defend-la no Plenrio da Constituinte, foi assinada por mais de cinquenta (50) mil eleitores, representando 167 entidades.

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    O texto constitucional, com relao Sade, aps vrios acordos polticos e presso popular, atende em grande parte s reivindicaes do movimento sanitrio, mesmo em confronto com os interesses empresariais do setor hospitalar e no altera a situao da indstria farmacutica. Para Teixeira (1989), os principais aspectos aprovados na nova Constituio foram: O direito universal Sade e o dever do Estado, acabando com discriminaes existentes entre segurado/no segurado, rural/urbano; as aes e Servios de Sade passaram a ser considerados de relevncia pblica, cabendo ao poder pblico sua regulamentao, fiscalizao e controle; constituio do Sistema nico de Sade integrando todos os servios pblicos em uma rede hierarquizada, regionalizada, descentralizada e de atendimento integral, com participao da comunidade; a participao do setor privado no sistema de sade dever ser complementar, preferencialmente com as entidades filantrpicas, sendo vedada a destinao de recursos pblicos para subveno s instituies com fins lucrativos. Os contratos com entidades privadas prestadoras de servios far-se-o mediante contrato de direito pblico, garantindo ao Estado o poder de intervir nas entidades que no estiverem seguindo os termos contratuais; Proibio da comercializao de sangue e seus derivados.

    A anlise da poltica de sade na dcada de 1980 tem como aspectos centrais, segundo Teixeira (1989): a politizao da questo sade, a alterao da norma constitucional e a mudana do arcabouo e das prticas institucionais. A politizao da sade foi uma das primeiras metas a serem implementadas com o objetivo de aprofundar o nvel da conscincia sanitria, alcanar visibilidade necessria para incluso de suas demandas na agenda governamental e garantir o apoio poltico implementao das mudanas necessrias. A 8 Conferncia foi o acontecimento mais importante nesta direo.

    A mudana do arcabouo e das prticas institucionais foi realizada atravs de algumas medidas que visaram o fortalecimento do setor pblico e a universalizao do atendimento; a reduo do papel do setor privado na prestao de servios Sade; a descentralizao poltica e administrao do processo decisrio da poltica de sade e a execuo dos servios ao nvel local, que culminou com a criao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) em 1987 e depois , em 1988, SUS (Sistema nico de Sade), passo mais avanado na

  • reformulao administrativa no setor. Estas medidas tiveram, no entanto, pouco impacto na melhoria das condies de sade da populao, pois era necessria a sua operacionalizao, que no ocorreu. Alm dos limites estruturais que envolvem um processo de tal ordem, as foras progressistas comprometidas com a Reforma Sanitria passaram, a partir de 1988, a perder espaos na coalizo governante e, consequentemente, no interior dos aparelhos institucionais. O retrocesso poltico do governo da transio democrtica repercute na sade, tanto no aspecto econmico quanto no poltico.

    Em que pese, a Constituio Federal de 88 ser considerada uma das cartas mais progressistas do mundo, porque compreende um conjunto generoso de direitos civis, polticos e sociais. Na histria brasileira, constituiu-se como um marco poltico-institucional importante, tendo sido elaborada num contexto de transformaes do Estado e da sociedade, num momento em que vigorava a esperana de construo de um novo desenvolvimentismo, designado como popular ou democratizado, no qual se buscava aliar esforos de crescimento econmico, fortalecimento dos valores democrticos e avanos sociais.

    Na verdade, o movimento da reforma sanitria consegue imprimir na poltica de sade brasileira e em seu marco legal, ao final da dcada de 1980, uma nova racionalidade, pautada na emancipao poltica. No entanto, a burocratizao da reforma sanitria, segundo Fleury (1989), afasta a populao da cena poltica, despolitizando o processo. A concretizao da reforma tem dois elementos em tenso: o reformador - imprescindvel para transformar instituies e processos, e o transformador - que a questo sanitria, s superada com a mudana efetiva nas prticas e na qualidade de sade da populao.

    Segundo Paim (2008), a reforma Sanitria, na sua dimenso cultural precisa exigir uma reforma intelectual e moral conduzida por novos intelectuais coletivos, ou intelectuais orgnicos, na concepo Gramciana, s transformaes necessrias. Intimamente ligada democratizao da vida social, a vida concreta dos homens ou na relao concreta entre a prtica tcnica e a prtica poltica em uma dada sociedade.

    Isto posto, ficava para as foras vivas da sociedade brasileira a seguinte questo : Como dar materialidade a um sistema

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    de sade universal, integral, igualitrio, pblico e de qualidade a partir de um Estado que carrega em si, caractersticas notadamente autocrticas, com compromissos com os interesses privados da burguesia nacional e internacional, numa situao de profunda subordinao aos pases de capitalismo central mediada pela forte influncia do FMI e do Banco Mundial que vinha criando sucessivas aproximaes com a proposta neoliberal?

    5. Organizao do sistema de sade no Brasil

    Breve descrio dos componentes estruturais, ligados ao desenvolvimento do marco jurdico e evoluo institucional do Sistema nico de Sade. (CF88, Lei 8080/90, Lei 8142/90, Normas Operacionais da Sade, Pacto pela Sade, at o decreto N 7.508). Uma viso mais ampliada pode ser buscada no texto de Beatriz Figueiredo Dobashi A REFORMA SANITRIA NO BRASIL[Internet]. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad; 2015 ANEXO [consultado 26/08/2015]. Disponible en: http://e-spacio.uned.es/fez/eserv/bibliuned:500568/n02.04_ANEXO_Mudan__as_e_reformas.pdf

    A constituinte de 1988 no captulo VIII da Ordem social e na seco II referente Sade define no artigo 196 que : A sade direito de todos e dever do estado, garantindo mediante polticas sociais e econmicas que visem a reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. O SUS definido pelo artigo 198 do seguinte modo - As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

    I. Descentralizao , com direo nica em cada esfera de governo;

    II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzodos servios assistenciais;

    III. Participao da comunidade

    Pargrafo nico - o sistema nico de sade ser financiado ,

  • com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes.

    O texto constitucional demonstra claramente que a concepo do SUS estava baseado na formulao de um modelo de sade voltado para as necessidades da populao, procurando resgatar o compromisso do estado para com o bem-estar social, especialmente no que refere a sade coletiva, consolidando-o como um dos direitos da cidadania. Esta viso refletia o momento poltico porque passava a sociedade brasileira, recm sada de uma ditadura militar onde a cidadania nunca foi um princpio de governo. Embalada pelo movimento da diretas j , a sociedade procurava garantir na nova constituio os direitos e os valores da democracia e da cidadania. Apesar do SUS ter sido definido pela Constituio de 1988 , ele somente foi regulamentado em 19 de setembro de 1990 atravs da Lei 8.080/90. Esta lei define o modelo operacional do SUS, propondo a sua forma de organizao e de funcionamento.

    Algumas destas concepes sero expostas a seguir. Primeiramente a sade passa a ser definida de um forma mais abrangente - A sade tem como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais: os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas. O SUS concebido como o conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico. A iniciativa privada poder participar do SUS em carter complementar.

    a) Princpios doutrinrios do SUS:

    Universalidade - o acesso s aes e servios deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raa, renda, ocupao, ou outras caractersticas sociais ou pessoais;

    Equidade - um princpio de justia social que garante a igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie .A rede de servios deve

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  • estar atenta s necessidades reais da populao a ser atendida;

    Integralidade - significa considerar a pessoa como um todo, devendo as aes de sade procurar atender todas as suas necessidades.

    b) Destes derivam alguns princpios organizativos :

    Hierarquizao - Entendida como um conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema; referncia e contra-referncia;

    Participao popular - ou seja a democratizao dos processos decisrios consolidado na participao dos usurios dos servios de sade no chamados Conselhos Municipais de Sade;

    Descentralizao politica administrativa - consolidada com a municipalizao das aes de sade, tornando o municpio gestor administrativo e financeiro do SUS;

    c) Os objetivos e as atribuies do SUS foram assim definidas:

    identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade;

    formular as polticas de sade;

    fornecer assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas.

    executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica

    executar aes visando a sade do trabalhador;

    participar na formulao da poltica e na execuo de aes de saneamento bsico;

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  • . participar da formulao da poltica de recursos humanos para a sade;

    realizar atividades de vigilncia nutricional e de orientao alimentar;

    participar das aes direcionadas ao meio ambiente;

    formular polticas referentes a medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, e outros insumos de interesse para a sade e a participao na sua produo;

    controle e fiscalizao de servios , produtos e substncias de interesse para a sade;

    fiscalizao e a inspeo de alimentos , gua e bebidas para consumo humano;

    participao no controle e fiscalizao de produtos psicoativos, txicos e radioativos;

    incremento do desenvolvimento cientfico e tecnolgico na rea da sade;

    formulao e execuo da poltica de sangue e de seus derivados.

    Pela abrangncia dos objetivos propostos e pela existncia de desequilbrios scio econmicos regionais, a implantao do SUS no tem sido uniforme em todos os estados e municpios brasileiros, pois para que isto ocorra necessrio uma adequada disponibilidade de recursos financeiros , de pessoal qualificado e de um efetiva poltica a nvel federal, estadual e municipal para viabilizar o sistema.

    A Lei 8.080 estabeleceu que os recursos destinados ao SUS seriam provenientes do Oramento da Seguridade Social . A mesma lei em outro artigo estabelece a forma de repasse de recursos financeiros a serem transferidos para estados e municpios, e que deveriam ser baseados nos seguintes critrios : perfil demogrfico ; perfil epidemiolgico; rede de servios instalada; desempenho tcnico; ressarcimento de servios prestados. Este artigo foi substancialmente modificado com a edio das NOBs

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  • que regulamentaram a aplicao desta lei. NOB a abreviatura de Norma Operacional Bsica, que trata da edio de normas operacionais para o funcionamento e operacionalizao do SUS de competncia do Ministrio da Sade, tendo sido editadas at hoje : a NOB-SUS 01/91; NOB-SUS 01/93; NOB-SUS 01/96; NORMA OPERACIONAL DA ASSISTNCIA SADE / SUS - NOAS-SUS 01/02; PACTO PELA SADE 2006 e mais recentemente o DECRETO N 7.508, DE 28 DE JUNHO DE 2011 que Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organizao do Sistema nico de Sade - SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao inter federativa.

    6. Inflexo neoliberal e os desafios de construo do Sistema Universal de Sade

    No Brasil o neoliberalismo foi introduzido associado ao discurso da necessidade de modernizao do pas, no governo Collor de Mello, e se aprofundou nas dcadas de 1990 e 2000 (RIZZOTTO, 2005). No primeiro caso, com nfase nas reformas econmicas, na privatizao das empresas estatais e nas polticas sociais focalizadas; no segundo, aprofundando esses aspectos e modificando substancialmente a estrutura do Estado por meio de ampla reforma, consubstanciada em documento denominado Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado. No referido documento foram definidas as diretrizes da reforma e a nova configurao que o Estado brasileiro deveria assumir. O ajuste estrutural do Estado realiza-se num processo de reforma que regressivo em relao aos direitos sociais j conquistados inclusive o direito sade - e est fundamentado na racionalidade dominante do capitalismo contemporneo. No campo da sade a assimilao dos pressupostos neoliberais, a partir do momento em que tambm se iniciava o processo de implementao do Sistema nico de Sade SUS - resultou num quadro que pode ser caracterizado da seguinte forma: ampliao do acesso aos servios de ateno bsica; mercantilizao dos servios de nvel secundrio e tercirio (cerca de 70% da oferta esto na iniciativa privada); grande precarizao dos vnculos de trabalho no setor pblico; terceirizao de grande parte dos servios assistenciais e teraputicos; conformao de um sistema de sade complementar, regulamentado; e institucionalizao da participao, por meio dos conselhos e conferncias de sade nas trs esferas de governo.

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  • Neste sentido, a poltica de sade, integrante do sistema de seguridade social vem sofrendo as inflexes do processo de reforma do Estado desde os anos de 1990. Com as eleies em 1989, no contexto de uma profunda crise econmica, tomou posse o presidente Fernando Collor de Melo. Esse governo se restringiu, no campo da sade, adoo explcita da poltica neoliberal, cujos elementos bsicos que a norteiam so: a desvalorizao da moeda, a liberalizao do comrcio exterior, a redistribuio da riqueza e receita governamental, a reduo do dficit pblico, a reduo do emprego pblico, a privatizao, o controle salarial, a eliminao do controle de preos, o cumprimento de parcelas de pagamento da dvida externa e a priorizao das exportaes, com a queda de qualidade do sistema pblico O resultado desse processo comeou a se expressar atravs da oferta de servios altamente discriminatria, seletiva para os diferentes cidados, segundo a sua insero social e fixada na ateno mdica. Entretanto, mesmo face a esse cenrio, a sociedade civil no foi capaz de reagir.

    Segundo NORONHA: LEVCOVITZ (1994), a derrota do Partido dos Trabalhadores, que representava a articulao das foras progressistas, impeliu ao arrefecimento da cena poltica nacional de todos os setores comprometidos com o SUS. Em contraparte, segundo Telma Menicucci (2007), o movimento sanitrio mentor principal das mudanas propostas pela reforma sanitria, no se constituiu como um grupo de interesse, mas como um conjunto de pessoas e instituies que em um momento singular de refundao democrtica partilharam um conjunto de valores ticos e de propostas polticas com o objetivo de democratizao do sistema de sade. No entanto, a identidade forjada na conjuntura autoritria mostrou sua fragilidade no momento de implantao da reforma, quando as alianas mais amplas no lograram se sustentar. Aps a redemocratizao, as diferentes clivagens se explicitaram, e no se conseguiu mais uma homogeneidade de propostas, tanto pelas fraturas ideolgicas internas do movimento sanitrio e do movimento popular quanto pela retomada das questes meramente corporativas de atores que se haviam incorporado ao movimento.

    Subimos a montanha, fincamos a bandeira e apesar de tanto envolvimento, de tanta luta , ela no mais est l.

    A implantao do projeto da reforma sanitria exigia o enfrentamento de distores estruturais do sistema de sade,

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  • tinha como desafio a superao do grave quadro de desigualdades em sade no pas. Isso seria vivel no bojo de um projeto amplo de transformao do modelo de desenvolvimento e da sociedade brasileira, que aliasse crescimento econmico fortalecimento dos valores democrticos e avanos sociais. Parte das conquistas constitucionais foi bloqueada pelas consequncias da inflexo conservadora do final dos anos 1980. Portanto, o mod