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Pruebas complementarias parael diagnstico (fig. 1)Estudio del hemograma

Siempre es conveniente realizar un hemograma de confir-macin, especialmente en el caso de que los hallazgos anal-ticos no sean esperables en el contexto clnico. La morfolo-ga del frotis sanguneo perifrico nos permite valorar la

presencia de blastos, de rasgos displsicos, la observacin decuerpos de Dhle, granulacin txica y/o la vacuolizacin deneutrfilos en casos de infecciones graves, o la reaccin leu-cemoide y los cuadros leucoeritroblsticos.

Fosfatasa alcalina granuloctica

La determinacin del ndice de fosfatasa alcalina granuloctica(FAG) es til ante la sospecha de leucemia mieloide crnica en

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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la neutrofiliaM.E. Snchez-Valle y F. Hernndez NavarroServicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................

Se considera neutrofilia el aumento del nmero de cayadosy segmentados en sangre en al menos dos desviacionesestndar por encima de la media esperable para la edad y elgrupo tnico; en la prctica por encima de 7,5 x 109/l1. Losleucocitos son el principal componente celular de lasrespuestas inflamatoria e inmune2, y los neutrfilossuponen ms del 50% (entre el 40% y el 75%) del total deleucocitos, de modo que, dejando aparte las causastumorales primarias de neutrofilia (leucemia mieloideaguda y crnica, leucemia neutroflica crnica y otrossndromes mieloproliferativos) son numerosas las causas deleucocitosis por neutrofilia secundaria o reactiva, tanto deorigen infeccioso (causa ms frecuente en la prctica clnicadiaria, especialmente las de origen bacteriano, que habrque sospechar especialmente en los casos de neutrofiliamoderada acompaada de fiebre) como de origen

farmacolgico, inflamatorio e incluso tumoral secundario,de modo que en la mayor parte de las ocasiones su hallazgoes inespecfico3.Un dato importante a valorar en los casos de neutrofilia esque el recuento de neutrfilos observado en el hemogramacorresponde a los neutrfilos circulantes (con variacionesfisiolgicas circadianas), si bien el nmero mayor de losmismos se encuentra en la mdula sea en forma de reserva

y existe tambin una proporcin similar a la circulante enlos tejidos. Adems de los neutrfilos circulantes, existe ensangre un compartimento marginal adherido al endotelio

vascular1,2. En consecuencia, diversas situaciones pueden

movilizar neutrfilos aumentando de este modo de formabrusca los recuentos, a veces en cuestin de minutos comoes el caso de la neutrofilia de estrs, a partir de neutrfilosde pulmn, bazo y adheridos al endotelio, y en otrasocasiones en cuestin de horas por movilizacin de lasreservas medulares, como es en parte el caso de la respuestaante agresiones infecciosas o inflamatorias. Por otro lado lacausa puede no manifestarse al inicio, sino en elseguimiento, e incluso existen casos de neutrofilia crnicaidioptica, en los que tras un estudio completo yseguimiento adecuado no se llega a identificar ningunacausa4. En estos casos conviene recordar que, pordefinicin, el 2,5% de las personas tendrn un recuento deneutrfilos superior al lmite mximo sealado.En el estudio de la neutrofilia es importante conocer losantecedentes personales, por ejemplo en los casos de

neutrofilias crnicas, a veces congnitas, o secundarias aprocesos patolgicos previos ya diagnosticados, o a sustratamientos, o estudiar posible estrs, fiebre y/o focalidadinfecciosa, o sndrome constitucional que lleve a lasospecha de un tumor. Es importante tambin conocer laevolucin de la neutrofilia para discriminar etiologa agudaque lleve a resolucin en el tiempo en comparacin a causastumorales primarias que conllevan un aumento progresivoo incluso a infecciones sin respuesta al tratamientoinstaurado. Es importante tambin considerar el nmerototal de neutrfilos ya que en el caso de leucocitosisextremas el origen ms frecuente es el tumoral5.

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Valorar neutrofilia crnica idioptica

Bsqueda patologainfecciosa y tumoral Vigilar evolucin

No S

Etiologa clara,patologa previa,

no alarmas?

Normal o aumentada Disminuida

Fosfatasa alcalina granulocticaCitogentica t(9;22)Fosfatasa alcalina granuloctica

Menos de 50 x 109/lMorfologa frotis sanguneo

Ms de 50 x 109/lMorfologa frotis sanguneo

Morfologa frotis sanguneo

Neutrofilia

Confirmacin analticaHistoria clnica / afectacin de otras series

Reaccin leucemoide

Leucemia mieloide crnica

Otros sndromes mieloproliferativos

Aspirado y biopsia de mdula seaInmunofenotipo. Citoqumica. Citogentica

No etiologaidentificada

Fig. 1. Algoritmo diagnstico del paciente con neutrofilia.PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

caso de estar disminuida, aunque para el diagnstico ser preci-so el estudio citogentico y molecular para confirmar la presen-cia del cromosoma Philadelphia o del gen de fusin BCR/ABL.

Bsqueda infecciosa

Por su frecuencia clnica es especialmente importante la va-loracin de etiologa infecciosa, por lo que ante su sospechapueden ser tiles tcnicas que permitan la deteccin del foco

(radiografa de trax, hemocultivos y urocultivos) y la solici-tud de serologas especficas.

Marcadores tumorales

Si existe sospecha clnica de enfermedad inflamatoria crni-ca o etiologa tumoral adems de otras tcnicas de despistajepuede ser til la determinacin de velocidad de sedimenta-cin y marcadores tumorales.

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Estudio de mdula sea

En ocasiones ser necesaria la realizacin de aspirado y/obiopsia de mdula sea para el diagnstico de determinadossndromes mieloproliferativos y para despistaje de leucemiasagudas u otras posibles causas de neutrofilia.

Neutrofilia reactiva (tabla 1)

Neutrofilia infecciosa

Es la causa ms frecuente en la prctica clnica, generalmen-te por infecciones de origen bacteriano y se produce por di-ferentes mecanismos, incluyendo factores estimulantes y fac-tores mediados por el dao tisular. En la mayor parte de lasocasiones existe fiebre y se trata de neutrofilia moderada condesviacin izquierda (aumento de neutrfilos inmaduros).

Neutrofilia de estrs

El ejercicio fsico vigoroso, una situacin de fuerte estrsemocional, hemorragia importante, o cualquier situacinque suponga liberacin de catecolaminas, puede aumentarrpidamente el nmero de neutrfilos circulante, que gene-ralmente se acompaa de aumento simultneo de linfocitos ymonocitos.

Reaccin leucemoide

Se habla de la misma cuando el recuento de leucocitos su-pera los 50 109 /l, ms frecuentemente por aumento delnmero de neutrfilos con presencia de formas inmadurasen sangre, de carcter reactivo. Entre las posibles causas seincluyen tumores (de pulmn, de rin, de estmago o de

mama), infecciones graves (osteomielitis, septicemia, em-piema, tuberculosis miliar) y determinadas intoxicaciones.En caso de mieloptisis (invasin directa de la mdula seapor tumores, fibrosis idioptica o secundaria, enfermedadesgranulomatosas) pueden aparecer eritroblastos, hematesnucleados, y dacriocitos en sangre (reaccin leucoeritro-blstica).

Neutrofilia primaria (tabla 1)

Sndromes mieloproliferativos crnicosSe trata de trastornos clonales de la clula progenitora he-matopoytica caracterizados por la proliferacin en mdulasea de una o ms lneas celulares mieloides con maduracinrelativamente normal y efectiva. Entre las causas ms fre-cuentes de neutrofilia primaria destaca la leucemia mieloidecrnica, caracterizada adems por basofilia y disminucin dela fosfatasa alcalina granuloctica, cuyo diagnstico exige ladeteccin de la translocacin (9;22) (cromosoma Philadelp-hia) o del gen de fusin BCR/ABL, ausente en otros sndro-mes mieloproliferativos crnicos como la leucemia neutrof-

lica crnica.

Bibliografa Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

1. Dale DC. Neutropenia and neutrophilia. En: Beutler E, Licht-man MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U, editors. Williams He-matology. 6th ed. Estados Unidos de Amrica: McGraw-Hill, 2001;p. 823-34.

2. Holland SM, Gallin JI. Trastornos de los granulocitos y mono-citos. En: BraunWald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, LongoDL, Jameson JL, editors. Harrison Principios de Medicina Interna.15 ed. Espaa: McGraw-Hill-Interamericana, 2002; p. 431-41.

3. Shapiro MF, Greenfield S. The complete blood count and leukocyte dif-ferential count. Ann Intern Med 1987;106:65-74.

4. Ward HN, Reinhard EH. Chronic idiopathic leukocytosis. Ann InternMed 1971; 75: 193-8.

5. Reding MT, Hibbs JR, Morrison VA, Swaim WR, Filice GA. Diagnosisand outcome of 100 consecutive patients with extreme granulocytic leu-kocytosis. Am J Med 1998;104:12-6.

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA NEUTROFILIA

Medicine 2004; 9(21): 1359-1361 136185

TABLA 1

Causas de neutrofilia

Primarias

Formas congnitas

Neutrofilia crnica idioptica

Leucemia mieloide aguda

Sndromes mieloproliferativos crnicos: leucemia mieloide crnica; leucemianeutroflica crnica; otros

Reactivas agudas

Infecciones, principalmente de origen bacteriano

Frmacos: glucocorticoides, factores estimulantes de progenitores granulocticos,adrenalina

Estrs fsico, metablico o emocional: convulsiones, ejercicio, embarazo, parto, dolor,ciruga, cetoacidosis diabtica, hipertiroidismo, otros

Inflamacin o necrosis tisular: infarto, quemaduras, otros

Reactivas crnicas

Infecciones crnicas

Inflamacin crnica: vasculitis, colitis, dermatitis, hepatitis, hemlisis o hemorragiacrnica, otras

Tumores: gstricos, pulmonares, renales, linfomas, otros

Hipoesplenismo, esplenectoma

Frmacos: litio. Otros

Sndrome de Down

Tabaquismo

Otras causas

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