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Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

JOVENS CORAES

Do Adolescente:Ser em Transformao

Jovens so pedaosPedaos de um rumo no muito exato

Talvez, pedaos sem rumo.Pedaos,

Pedaos incertosDe uma incerteza ainda maior.

Os sonhos ganham lugar para serTm movimento, ultrapassam a vida.

Ilustres e genunosSo reflexos peculiares

Do desafio que ser adolescenteE s permanecem se realmente forem conquistados

Jovens......Um labirinto para perseguir e descobrir

...Um mistrio a decodificar... Escolhas a fazer

... Algo para ser... Um mundo a decifrar, definir e melhorar

... Uma histria no escrita... Um papel social a conquistar

Pedaos...Pedaos de ideologia,Pedaos de um sonho,

Pedaos de medo,Pedaos de iluso,

Pedaos de liberdade,Pedaos de segredo,

Pedao legtimo a se transformar.

Rasgando os Tempos ModernosRoberta Akemi Saito

JOVENS CORAES

ParteParte

Captulo 5 41


55CAPTULOCAPTULOCrescimento e Desenvolvimento

PuberalMarta Miranda Leal

Luiz Eduardo Vargas da Silva

A adolescncia pode ser definida como a fase de transio entre a infncia e a adult-cia, caracterizada por crescimento e desenvolvimento biopsicossocial marcantes, consti-tuindo-se, assim, num perodo muito importante do ciclo vital. Ao componente biolgicodas transformaes caractersticas da adolescncia d-se o nome de puberdade. A puber-dade no , portanto, sinnimo de adolescncia, mas uma parte desta; evidenciada naprtica pelo aparecimento dos caracteres sexuais secundrios (broto mamrio, aumentodo testculo e/ou desenvolvimento de plos pubianos) at o completo desenvolvimentofsico, parada do crescimento e aquisio de capacidade reprodutiva.

Nos ltimos 100 anos, devido melhoria das condies de vida, principalmente danutrio, tem-se observado um marcante aumento da altura final e antecipao da puber-dade (Acelerao secular do crescimento)*. Este evento facilmente demonstrvel quan-do se comparam os vrios dados sobre a primeira menstruao (menarca): na Europa, em1840, a idade mdia da menarca era 17 anos, na dcada de 1970 reduzira-se para 13 anos,ou seja, uma antecipao de cerca de 3-4 meses a cada 10 anos. O Brasil apresenta fenme-no semelhante: em 1930 a idade mdia da menarca era 13,8 anos e, em 1970, esta carapara 12,5 anos.

Assim, mesmo aqueles pediatras que limitam sua clientela faixa etria peditricatradicional (at os 12 anos de idade) necessitam de conhecimento sobre as caractersticasdo crescimento e desenvolvimento fsico da adolescncia, pois muito freqentemente es-taro diante de questes como: Minha filha de nove anos j apresenta desenvolvimentomamrio, isto normal?; Minha filha de 11 anos maior do que seu irmo de 12 anos,ser que ele tem algum problema?; Minha filha s tem 11 anos e acaba de menstruar,ser que ela ainda vai crescer?; e muitas outras envolvendo aspectos da puberdade.

* As crianas hoje no s crescem mais do que quelas de geraes anteriores, como alcanam sua maturaobiolgica mais cedo. A acelerao secular do crescimento e da maturao biolgica um fenmeno observado apartir do incio do sculo XIX, caracterizado por aumento progressivo da estatura de crianas, adolescentes e daestatura final dos indivduos. Como, alm da acelerao do crescimento, ocorre uma acelerao da maturaobiolgica, observa-se tambm uma antecipao do incio da puberdade, da poca do estiro puberal e da idade damenarca, atingindo-se uma estatura adulta mais cedo. Esse fenmeno parece ser resultante da melhoria das condiesgerais de sade e das condies de vida, principalmente no que se refere nutrio; parece ainda que chegou aofim nas sociedades industrializadas mais desenvolvidas onde, nas ltimas duas a trs dcadas, no se observarammudanas nos parmetros de crescimento e de maturao biolgica.

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Embora as modificaes pubertrias sejam observadas em praticamente todos os seto-res do organismo, a puberdade apresenta como principais componentes:

estiro de crescimento pndero-estatural;

modificao da composio corporal, resultado do desenvolvimento esqueltico emuscular e modificao na quantidade e distribuio de gordura;

desenvolvimento do sistema cardiorrespiratrio, predominantemente no sexo mascu-lino, com resultante desenvolvimento da fora e resistncia;

desenvolvimento do aparelho reprodutor.

CRESCIMENTO PNDERO-ESTATURAL

Um dos aspectos marcantes do desenvolvimento fsico na puberdade a rapidez e amagnitude com que os jovens crescem. Na puberdade, os adolescentes ganham cerca de20% de sua estatura final e 50% do seu peso adulto.

A evoluo dos valores de altura e peso pode ser acompanhada atravs da utilizaode tabelas e grficos obtidos a partir de estudos populacionais. No Brasil pode-se lanarmo das curvas de crescimento derivadas do estudo transversal realizado no municpio deSanto Andr, So Paulo, em 1978, contendo informaes dos percentis de peso e estaturapara indivduos de ambos os sexos at 20 anos de idade.

Estatura

Ao rpido crescimento em estatura caracterstico desta fase d-se o nome de estiropuberal.

O estiro puberal mais bem compreendido quando se analisa a curva de velocidadede crescimento (Fig. 5.1), na qual os ganhos de estatura no tempo so projetados em fun-o da idade. A unidade com a qual se trabalha centmetros por ano (cm/ano) e o clculoda velocidade de crescimento ser discutido mais adiante no texto.

Fig. 5.1 Curva de velocidade de crescimento estatural.

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Fase de Crescimento Estvel

Quando o adolescente ganha entre 4 a 6 cm/ano.

Fase de Acelerao de Crescimento

Na qual a velocidade de crescimento aumenta at atingir um mximo (fase de acelera-o do estiro).

Fig. 5.2 Esquema do estiro de crescimento.

Ao nascer o indivduo apresenta uma alta velocidade de crescimento (A), cerca de25cm/ano no primeiro ano de vida; essa velocidade apresenta um decrscimo progressivo(B) at por volta dos 3-4 anos de vida, quando o indivduo atinge uma velocidade decrescimento em torno de 4 a 6cm/ano fase de velocidade de crescimento estvel (C);com o estiro puberal essa velocidade volta a aumentar (D), atinge um valor mximo,passando a diminuir at a parada de crescimento.

Observa-se que o estiro puberal o nico momento, na vida extra-uterina, em que oindivduo apresenta uma fase de acelerao do seu crescimento, e que no momento develocidade mxima, o pbere apresenta incrementos anuais semelhantes aos apresenta-das aos 2-3 anos de idade.

O crescimento esqueltico na puberdade pode ser esquematicamente dividido em fa-ses, conforme apresentado na Fig. 5.2.

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Pico de Velocidade de Crescimento PVC

Quando meninos chegam a atingir velocidades aproximadas de 10cm/ano e meninas, 8-9cm/ano; o PVC ocorre, em mdia, entre 11 e 12 anos nas meninas e 13 e 14 anos nos meninos.

Fase de Desacelerao de Crescimento

Com diminuio da velocidade, at o trmino de crescimento e alcance da altura finaldo adulto ao redor dos 15-16 anos no sexo feminino e dos 17-18 anos no sexo masculino(fase de desacelerao do estiro).

No acompanhamento do adolescente fundamental que se trabalhe com a velocidadede crescimento. (Com que velocidade o adolescente est crescendo?) Sempre que umadoena interfere no crescimento determina diminuio na velocidade com a qual o indiv-duo cresce. Essa reduo precoce, podendo ser detectada antes mesmo de mudanas nospercentis das curvas de estatura. Portanto, o clculo da velocidade de crescimento ins-trumento sensvel frente a agravos que possam retardar o desenvolvimento fsico.

O intervalo de tempo ideal para a determinao da velocidade de crescimento dequatro a oito meses. Extrapola-se o quanto de altura o adolescente ganhou nesse intervalopara 12 meses, atravs de uma regra de trs simples e, assim, obtm-se a velocidade decrescimento em centmetros por ano (vide exemplo a seguir). Pode-se ento, conhecer aprogresso do crescimento e fazer sua correlao com o estadiamento pubertrio. Tambm possvel determinar-se o crescimento nos ltimos 12 meses para a avaliao de quantoefetivamente o adolescente cresceu no ltimo ano.

Chama a ateno a velocidade de crescimento no ser constante. Ela pode variar deum intervalo de tempo a outro sem significar patologia. O importante que o pediatraesteja atento a essas variaes; nunca demais lembrar da necessidade de uma medidaprecisa de estatura para o diagnstico correto do crescimento de um indivduo.

Quando se analisam as curvas de velocidade de crescimento (Figs. 5.1 e 5.2), observa-mos que at aproximadamente 9-10 anos de idade meninos e meninas crescem de modosemelhante. A partir da, como as meninas iniciam seu estiro de crescimento cerca dedois anos antes, elas ficam, um perodo de tempo, em mdia, mais altas do que os garotosda mesma idade; essa situao inverte-se ao redor dos 15 anos. Os garotos comeam acrescer depois e, portanto, partem de uma altura maior no incio da fase de acelerao doestiro, bem como, atingem maiores valores de PVC (estiro puberal de maior magnitude).Este aspecto facilmente observado nas turmas de 5a e 6 a srie 11 e 12 anos de idade onde as meninas em grande parte j so desenvolvidas, tendo manifestaes pubertrias esendo mais altas do que os garotos, apresentando-se mais amadurecidas (tpicas moci-nhas), e os meninos, em sua maioria, ainda no apresentam transformaes puberais per-ceptveis (tpicos moleques).

Peso

O ganho de peso passa, assim como a estatura, por fase de acelerao e posterior desa-celerao. No sexo masculino, a velocidade mxima de ganho de peso coincide com o picode velocidade de crescimento em estatura (PVC); nas meninas, o PVC precede geralmenteem seis meses o perodo de ganho mximo de peso (Fig. 5.3).

Propores Corpreas

O aumento na estatura do adolescente resulta da acelerao do crescimento dos mem-bros inferiores e do tronco, sendo esse processo no uniforme. Inicialmente ocorre o esti-

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ro dos membros, seguindo uma direo distal-proximal, ou seja, primeiro crescem os pse mos, depois pernas e antebraos, e finalmente coxas e braos, que tambm param decrescer nessa ordem. No raro que adolescentes fiquem preocupados com o tamanho deseus ps e mos: Mal comecei a crescer e j calo no 38, que tamanho vai estar meu pquando eu atingir minha altura de adulto?. preciso tranqiliz-los a este respeito, poiscom o progredir do crescimento tende-se proporcionalidade corporal.

O crescimento do tronco, embora posterior ao dos membros, contribui com o maiorcontingente do ganho estatural durante a puberdade, aumentando a relao tronco/mem-bros*. Na prtica, o pediatra deve incluir no exame fsico de seus pacientes pberes cuida-dosa avaliao da coluna, pois como resultado do importante crescimento do tronco, neste momento que se estabelecem e/ou se agravam os desvios de coluna (escoliose doadolescente, cifose juvenil etc.).

Observam-se ainda diferenas entre os sexos no aumento dos dimetros biacromial(largura dos ombros cintura escapular) e biilaco (largura da bacia cintura plvica): odimetro biacromial cresce com maior magnitude no sexo masculino, enquanto que odimetro biilaco cresce de forma semelhante em ambos os sexos; o resultado disto quea relao biacromial/biilaco se eleva no sexo masculino (aspecto ombros largos doshomens) e diminui no sexo feminino (aspecto violo das mulheres).

Fig. 5.3 Estiro puberal de crescimento estatural (A) e ponderal (B). Observa-se que no sexo masculino a velocidademxima de ganho de peso coincide com o pico de velocidade de crescimento estatural (PVC), enquanto que no sexofeminino a velocidade mxima de ganho de peso ocorre cerca de seis meses aps o PVC.

* Durante a infncia os membros inferiores crescem proporcionalmente mais do que o tronco, relao que semodifica com a puberdade quando o tronco responsvel por um maior componente de crescimento, comresultante aumento da relao tronco/membro; enquanto a relao segmento superior/segmento inferior aos trsanos de 1,3, na puberdade encontra-se ao redor de 0,9.

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Embora apresentando um incremento muito discreto, o crnio tambm participa doestiro puberal. Observa-se crescimento do globo ocular, predominantemente do seu eixosagital (ocorre desenvolvimento mais freqente de miopia durante a fase do estiro pube-ral). Observa-se alteraes faciais significativas, mais marcantes no sexo masculino: cres-cimento da fronte, do nariz, da mandbula e do maxilar superior (a m-ocluso dentriacomumente se acentua nesta fase).

DESENVOLVIMENTO DO TECIDO MUSCULAR

Em ambos os sexos o desenvolvimento muscular durante a puberdade decorre, apa-rentemente, da hipertrofia celular, isto , o aumento do tamanho das clulas musculares,sendo esse processo mais evidente no sexo masculino, provavelmente resultado da esti-mulao andrognica o homem tem, em mdia, cerca de 30% a mais de massa muscu-lar do que a mulher.

O desenvolvimento muscular ocorre paralelamente ao estiro de crescimento estatu-ral, a velocidade mxima de crescimento muscular concomitante ao PVC ou algunsmeses depois deste (Fig. 5.4).

O aumento da fora muscular posterior primeiro constri-se a mquina (mscu-lo), para que depois esta possa exercer sua funo (fora) geralmente a fora muscularatinge seu mximo somente um ano aps o PVC.

O aumento da capacidade fsica observado na puberdade e mais marcante no sexomasculino resultante de:

desenvolvimento do sistema cardiorrespiratrio com aumento absoluto e relativo docorao e pulmes (ver a seguir);

Fig. 5.4 Estiro puberal de crescimento estatural (A) e de ganho de massa muscular (B). Observa-se que odesenvolvimento muscular ocorre paralelamente ao estiro de crescimento estatural, ocorrendo o pico de velocidadede crescimento muscular concomitante ao PVC (sexo masculino) ou alguns meses aps (sexo feminino).

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alteraes hematolgicas: a ao da testosterona sobre a eritropoiese determina au-mento da concentrao de hemoglobina e do nmero de hemcias, com resultantemelhora da capacidade de transporte de oxignio;

aumento da massa muscular, da fora e da resistncia fsica.

Desenvolvimento do Tecido Adiposo

Ocorre acmulo progressivo de tecido adiposo dos oito anos at o incio do estiropuberal, quando ento, a velocidade de deposio de gordura sofre desacelerao (Fig. 5.5).

Na Fig. 5.6 observamos que a velocidade de depsito de tecido adiposo diminui medida que acelera o crescimento esqueltico, atingindo valores mnimos na poca doPVC; aumentando a seguir, principalmente na garota.

No sexo masculino, a diminuio na velocidade de deposio gordura mais intensa;o garoto pode at apresentar uma perda real de gordura concomitante velocidade mxi-ma de crescimento de altura no toa que o garoto em franco estiro cause, em seusfamiliares, a impresso de que est perdendo peso, mas, ao se avaliar o ganho pndero-estatural, este est em ascenso custa de massa ssea e muscular e no de tecido adipo-so. No sexo feminino, a diminuio na taxa de acmulo de gordura modesta; as garotas,de modo geral, no chegam a perder gordura e, ao trmino do crescimento, apresentammaior quantidade de tecido adiposo do que os garotos (predominantemente nos quadris enas mamas).

Desenvolvimento do Sistema Cardiorrespiratrio

Durante a puberdade, corao, pulmes, fgado, bao, rins, pncreas, tireide, supra-renais, gnadas, enfim, praticamente todos os rgos tm grande desenvolvimento; obser-va-se um pequeno aumento do sistema nervoso central e somente o tecido linfide apresentainvoluo.

Fig. 5.5 Estiro puberal de desenvolvimento do tecido adiposo. Observa-se que os pberes apresentam inicialmenteuma fase de desacelerao; o sexo masculino pode apresentar, inclusive, perda de tecido adiposo (A).

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A presso arterial sofre elevao gradual nos primeiros anos de vida, que se torna maisrpida durante a adolescncia, at o alcance e a manuteno dos nveis pressricos doadulto. Vrios ajustes fisiolgicos do sistema cardiovascular, prprios dessa fase, contri-buem para esse aumento da PA como a estabilizao da freqncia cardaca, expanso dovolume plasmtico, aumento do dbito cardaco e da resistncia vascular perifrica. Aavaliao da PA deve ser uma rotina na consulta do adolescente, permitindo o diagnsticoprecoce da hipertenso arterial.

DESENVOLVIMENTO DAS GNADAS, RGOS DE REPRODUO E CARACTERES SEXUAISSECUND`RIOS MATURAO SEXUAL

Na puberdade, a maturao sexual abrange o desenvolvimento das gnadas, dos r-gos de reproduo e dos caracteres sexuais secundrios.

Fig. 5.6 Estiro puberal de desenvolvimento do tecido adiposo (A), de crescimento estatural (B) e de ganho demassa muscular (C). Observa-se que enquanto os dois ltimos apresentam uma fase de acelerao, pico edesacelerao, o tecido adiposo faz um movimento ao contrrio, atingindo valores mnimos na poca em que oesqueleto e o msculo atingem valores mximos.

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Sexo Feminino

A primeira manifestao de puberdade no sexo feminino geralmente o surgimentodo broto ou boto mamrio, que em nosso meio ocorre, em mdia, aos 9,7 anos; dentro domesmo ano observa-se o aparecimento dos plos pubianos.

Inicialmente, o broto mamrio pode ser doloroso e unilateral, o que, s vezes, preocu-pa a adolescente e seus pais. Pode-se aguardar at seis meses para que o broto contralateralse desenvolva.

Concomitante ao desenvolvimento mamrio, tero, trompas, vagina e vulva passampor modificaes anatmicas e funcionais. Essas alteraes decorrem, principalmente, daproduo ovariana de estrgenos. Os ovrios vm crescendo de maneira lenta e progressi-va desde o nascimento e, nos meses que antecedem a primeira menstruao sofrem maioraumento.

freqente a queixa de corrimento vaginal claro nos seis a 12 meses que precedem aprimeira menstruao (menarca). Este corrimento considerado fisiolgico, resultado daestimulao estrognica com maior secreo de muco cervical e das glndulas vestibula-res, e maior descamao das clulas da mucosa vaginal. O pH da vagina ca devido aproduo de cido lctico pelos lactobacilos que agora compem a flora vaginal normal; ocomprimento da vagina aumenta; observa-se espessamento, protruso e enrugamento dospequenos lbios, e os grandes lbios se desenvolvem.

Os plos axilares se iniciam mais tarde (em mdia aos 10,4 anos), acompanhados pelodesenvolvimento das glndulas sudorparas, com o aparecimento do odor caractersticoadulto.

A menarca um evento tardio da puberdade feminina. Ocorre aps o pico de velocida-de de crescimento (PVC), na fase de desacelerao do estiro pubertrio (as adolescentescrescem em mdia quatro a 6cm nos dois a trs anos ps-menarca). Geralmente observa-seum intervalo de 2,5 anos entre o aparecimento do broto mamrio e a primeira menstrua-o, podendo este perodo estender-se at cinco anos. Os primeiros ciclos menstruais sogeralmente anovulatrios levando irregularidade menstrual, to freqente nos dois pri-meiros anos ps-menarca. Aps este perodo, devido ao amadurecimento do eixo neuro-endcrino e maior nmero de ciclos ovulatrios ocorre tendncia regularidade menstrual.A idade mdia da menarca em nosso meio 12,2 anos.

Sexo Masculino

A primeira manifestao de puberdade no sexo masculino freqentemente consisteno aumento do volume testicular, o que geralmente no percebido pelo adolescente(idade mdia da populao brasileira para ocorrncia desse evento: 10,9 anos). O apareci-mento dos plos pubianos ocorre mais tardiamente, em torno dos 11,3 anos.

O desenvolvimento dos plos axilares, faciais e do restante do corpo ocorre mais tar-de, 12,9 e 14,5 anos, respectivamente. Observa-se uma seqncia no desenvolvimento dosplos faciais:

aparecimento de plos pigmentados nos cantos dos lbios superiores;

crescimento em toda extenso dos lbios superiores, bochechas e poro central doslbios inferiores;

extenso para o queixo.

O desenvolvimento das glndulas sudorparas acompanha o desenvolvimento dos plosaxilares, como acontece no sexo feminino.

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Tabela 1.1Causas Patolgicas de Ginecomastia

Prstata, glndulas bulbouretrais e vesculas seminais apresentam um crescimentoacentuado durante a puberdade. A idade da primeira ejaculao espermarca umfenmeno ainda pouco estudado; em um estudo piloto com 120 adolescentes, realizadono Instituto da Criana: HCFMUSP, observou-se a idade mdia de 12,8 anos para ocorrn-cia do evento, estando os adolescentes, na maioria, em fase de acelerao ou de pico develocidade do crescimento em estatura.

A mudana de voz, caracterstica do sexo masculino, conseqente ao aumento da la-ringe por ao andrognica, ocorre tardiamente ao longo do desenvolvimento puberal.

No sexo masculino, ocorre o aumento do dimetro e da pigmentao da arola mam-ria. Grande parte dos adolescentes apresenta tambm aumento do tecido mamrio deno-minado ginecomastia puberal. Esta freqentemente bilateral. De modo geral restringe-seao aumento do tecido mamrio subareolar, s vezes doloroso, medindo de dois a 3cm dedimetro e com consistncia firme, mvel, no aderente pele ou ao tecido subjacente. Namaioria das vezes, tem carter transitrio ocorrendo na fase de acelerao do crescimentoestatural. A regresso espontnea se d em alguns meses ( importante tranqilizar o ado-lescente a esse respeito). A ginecomastia que no regride em 24 meses provavelmentepermanecer inalterada ao longo dos anos, discutindo-se, nesses casos, a indicao decirurgia esttica se estiver provocando repercusses psicossociais no adolescente. Rara-mente observa-se aumento glandular importante que extrapola a rea subareolar, comdimetros superiores a 4cm macroginecomastia situao esta que implica freqente-mente importantes repercusses psicolgicas, pois a mama adquire caractersticas femini-nas; a regresso espontnea nesses casos pouco provvel e tambm nessas situaesdiscute-se a possibilidade cirrgica. Embora a ocorrncia de ginecomastia de causa pato-lgica (Tabela 5.1) seja rara, deve-se pensar nessa possibilidade sempre que a ginecomas-tia se desenvolver antes do incio da maturao sexual ou aps o trmino desta. Hnecessidade de se afastar tal situao por meio da anamnese cuidadosa (ateno ingestode drogas) e do exame fsico minucioso (principalmente do fgado e dos testculos). Asolicitao de exames laboratoriais pertinentes se faz necessria nesses casos.

Drogas

HormniosEstrognio (sistmico ou tpico), andrognios,

gonadotrofina corinica, contraceptivos orais

Frmacos psicoativosAntidepressivos tricclicos, diazepan, fenotiazina

Agentes cardiovascularesReserpina, metildopa, digitlicos

Antagonistas da testosteronaCetoconazol, espironolactona, cimetidina etc.

TuberculostticosIsoniazida, etionamida, tiacetazona.

Quimioterpicos citotxicosVincristina, metotrexato, ciclofosfamida, clorambucil.

Drogas ilcitas`lcool, maconha, herona, metadona, anfetaminas.

Endocrinopatias

HipogonadismoTraumatismo testicular, defeitos enzimticos,

resistncia andrognica, sndrome deKlinefelter, hermafroditismo.

Hiper ou hipotireoidismo

Distrbios de supra-renaisHiperplasia, deficincia de ACTH

Tumores

HipfiseSupra-renalTestculosFgado

Doenas crnicas

HepatopatiaNefropatiaetc.

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Monitorizao da Maturao Sexual

A seqncia dos caracteres sexuais secundrios foi sistematizada por Tanner que,considerando o desenvolvimento mamrio no sexo feminino, o desenvolvimento da ge-nitlia externa no sexo masculino e o desenvolvimento dos plos pubianos em ambos ossexos, classificou essas variveis em cinco estgios, desde a situao pr-puberal (est-gio 1) at a adulta (estgio 5). Esses estgios de maturao sexual so apresentados naspranchas de Tanner a seguir (Figs. 5.7, 5.8, 5.9 e 5.10).

A avaliao da maturao das mamas ou genitlia e dos plos pubianos deve ser feitaseparadamente podendo haver no concordncia entre estes estgios: M3P2, G2P1 etc.

A classificao dos estgios do desenvolvimento mamrio depende das caractersticasdas mamas e no do seu tamanho, este determinado por fatores genticos e nutricionais;no se deve, por exemplo, confundir uma mama pequena no estgio 5 (M5) com umamama no estgio 3 (M3), a arola neste ltimo estar ainda pouco desenvolvida.

Cerca de 10% das mulheres e 80% dos homens desenvolvem at o estgio 6 de plospubianos (P6), embora o estgio 5 (P5) seja considerado o estgio adulto.

Na prtica, por que importante conhecer os estgios puberais?

Primeiro, porque um instrumento para monitorizao do desenvolvimento sexualdo adolescente (atravs da avaliao do desenvolvimento das caractersticas sexuais se-cundrias, pode-se ter um retrato do desenvolvimento das caractersticas sexuais primrias).

Segundo, devido a grande variabilidade da idade de incio e da velocidade de progres-so da maturao sexual dentro de uma populao (veja a seguir), a idade cronolgica tem

Fig. 5.7 Estgios puberais de Tanner, 1962 Desenvolvimento mamrio.

M1 Estdio de mamas pr-adolescentes. Hsomente elevao da papila.

M2 Estdio de broto mamrio, com pequenaelevao de mama e da papila e aumen-to do dimetro da arola. O tecido ma-mrio aumentado tem localizao sub-areolar.

M3 Crescimento da mama e arola parecen-do uma pequena mama adulta. No hseparao dos contornos das mamas eda arola. Aqui, o tecido mamrio extra-pola os limites da arola.

M4 Crescimento e projeo da arola e dapapila formando uma elevao acima docorpo da mama.

M5 Estdio adulto com projeo apenas dapapila, pois a arola retorna para o con-torno geral da mama.

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P1 Ausncia de plos pubianos.

P2 Crescimento esparso de plos finos,curtos, discretamente pigmentados, lisosou discretamente encaracolados ao longodos grandes lbios.

P3 Plos tornam-se mais escuros, mais espes-sos e mais encaracolados, estendendo-se regio pubiana.

P4 Plos do tipo adulto porm ainda em reade distribuio menor, no atingindo asuperfcie interna das coxas.

P5 Plos adultos em tipo de distribuio, atin-gindo a superfcie interna das coxas e,eventualmente, se desenvolvendo acimada regio pbica constituindo o estdioP6.

Fig. 5.8 Estgios puberais de Tanner, 1962 desenvolvimento de pilosidade pubiana.

G1 Pnis, testculos e escroto de aparncia etamanho infantis.

G2 Incio de aumento dos testculos e escroto,cuja pele se torna mais fina e avermelha-da; no h aumento do pnis.

G3 Continua o crescimento do escroto e opnis aumenta principalmente em compri-mento.

G4 Continua o crescimento de testculos eescroto, este ltimo com pele enrugada eescurecida. H aumento do pnis emcomprimento e dimetro tornando-se aglande evidente.

G5 Genitais adultos em tamanho e forma.

Fig. 5.9 Estgios puberais de Tanner, 1962 desenvolvimento de genitlia externa.

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P1 Plos pubianos ausentes.

P2 Crescimento esparso de plos curtos,finos, discretamente pigmentados, lisos oupouco encaracolados ao londo da basedo pnis.

P3 Plos mais pigmentados, mais espessose mais encaracolados se estendendo paraa regio pubiana.

P4 Plos com caractersticas adultas, pormem rea de distribuio menor, no atin-gindo a superfcie interna das coxas.

P5 Plos adultos em tipo de distribuio, atin-gindo superfcie interna das coxas. Podem,eventualmente, crescer acima da regiopbica configurando o estdio P6.

Fig. 5.10 Estgios puberais de Tanner, 1962 Desenvolvimento de pilosidade pubiana.

pouca importncia como parmetro isolado na avaliao do crescimento e desenvolvi-mento do adolescente; quando se diz que uma adolescente tem 12 anos, informa-se muitopouco, pois pode-se estar falando de uma adolescente pr-pbere (M1P1) ou com seudesenvolvimento puberal completo (M5P5).

Terceiro, observa-se relao direta entre os estgios de maturao sexual e o momentode crescimento e desenvolvimento fsico (Fig. 5.11).

Fig. 5.11 Relao entre os estgios de maturao sexual e o momento de crescimento e desenvolvimento fsico.

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no sexo feminino, o estiro de crescimento inicia-se geralmente quando a adolescenteest no estgio 2 de desenvolvimento mamrio (M2) e atinge a velocidade de cresci-mento mxima em M3; a menarca ocorre geralmente em M4, coincidindo com a fasede desacelerao de crescimento estatural; em M5 a adolescente est praticamenteparando de crescer;

no sexo masculino, o estiro de crescimento inicia-se geralmente no estgio 3 dodesenvolvimento genital (G3) e atinge sua velocidade mxima em G4, desacelerandoem G5.

O conhecimento dessa relao fundamental na abordagem do paciente adolescente,particularmente no que se refere s queixas de crescimento. A orientao que um profissio-nal de sade dar para uma garota de 13 anos com 145cm de altura, em M5P5 e dois anosps-menarca, preocupada porque se acha baixinha, totalmente diferente da orientaoa ser dada para uma outra adolescente, com as mesmas idade e estatura, mas que acaboude iniciar a puberdade encontrando-se em M2P2 enquanto a primeira tem pouca chan-ce de evoluir na sua estatura, a segunda tem todo o estiro puberal pela frente.

Uma outra questo prtica refere-se ao envolvimento dos adolescentes nas atividadesesportivas (lembre-se que o estiro de desenvolvimento muscular acompanha o estiro deestatura Fig. 5.4): problemtico, tanto em termos de riscos de leses quanto psicologi-camente que garotos no estgio 3 tenham que competir com garotos no estgio 5, s por-que tm a mesma idade cronolgica.

Variabilidade

Geralmente todas essas transformaes puberais ocorrem na segunda dcada de vida(10 a 19 anos), mas o momento em que elas se iniciam, a velocidade e a seqncia com queocorrem, a amplitude dessas mudanas, tudo isso varivel de indivduo para indivduoe faz com que os adolescentes difiram entre si, predominantemente nas faixas etrias maisjovens onde se observam indivduos sadios, da mesma idade, em fases muito distintas dodesenvolvimento pubertrio. assim que uma adolescente de 11 anos pode j apresentarum desenvolvimento mamrio no estgio 4, por exemplo, enquanto uma outra pode aindano ter iniciado a puberdade.

fundamental no atendimento de adolescentes que o profissional esteja familiarizadocom estas variaes do normal, freqente fonte de preocupao de adolescentes e de seusfamiliares.

Variabilidade Quanto Idade de Incio

A puberdade apresenta uma ampla variao na idade de incio. Dois fatores tm papelfundamental na determinao da idade de entrada na puberdade:

hereditariedade: a questo gentica ou hereditria influencia diretamente a poca deincio da puberdade: adolescentes com maturao precoce ou tardia geralmente refe-rem pais ou avs com padro de maturao semelhante, a idade da menarca da filha ,geralmente, muito prxima da idade da menarca da me (ou alguns meses antes comoresultado da acelerao secular de crescimento).

nutrio: o estado nutricional adequado um pr-requisito para a expresso de todo oseu potencial de crescimento e desenvolvimento; adolescentes desnutridos (desnutri-o primria ou secundria a doenas crnicas), por exemplo, retardam o incio dapuberdade quando comparados a seus pares eutrficos.

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Maturao Sexual: Valores de Referncia para a Populao Brasileira

As idades em que ocorrem os eventos puberais, dentro de um grupo populacional,apresentam uma ampla variao individual. Os valores de referncia para a populaobrasileira (Tabela 5.2 e 3) so os extrados do estudo transversal realizado em Santo Andrclasse-IV (So Paulo) em 1978, que fornece a idade mdia de incio das diversas caracters-ticas pubertrias, assim como seu desvio padro (dp). comum utilizar-se como limitesde referncia: 2dp da mdia (o qual engloba aproximadamente 95% da populao).

Assim na populao brasileira, de acordo com esses dados, o incio da puberdade nosexo feminino (M2 broto mamrio) ocorre, em mdia, aos 9,7 anos, mas pode ser obser-vado entre os 6,7 (9,7 - 2dp) e 12,7 (9,7 + 2dp) anos. Ento, uma adolescente que inicia seudesenvolvimento mamrio aos sete anos pode ser normal? Sim, mas o mdico no deveesquecer que estes so dados estatsticos e quanto mais o indivduo se afasta da mdia,maior sua probabilidade de ser portador de uma patologia e no apenas uma variante donormal.

A idade mdia da menarca na populao brasileira encontra-se em torno dos 12,2 anos.

No sexo masculino, o incio da puberdade observado em mdia aos 10,9 anos, maseste pode ocorrer dos 8,5 (10,9 - 2dp) anos at os 13,3 (10,9 + 2dp) anos; lembrando-senovamente que quanto mais o indivduo se afasta da mdia e se aproxima dos limites,maior a probabilidade de apresentar uma patologia.

Na prtica, os limites de idade, por ns considerados, para o diagnstico de retardopuberal e puberdade precoce so os que se seguem:

retardo puberal: ausncia de qualquer caracterstica sexual secundria em meninas apartir dos 13 anos de idade e em garotos a partir dos 14 anos;

puberdade precoce*: 8 anos para o sexo feminino e 9 anos para o sexo masculino soos limites para o incio de uma puberdade normal, o aparecimento de caracteres sexu-ais secundrios antes dessa faixa etria permite o diagnstico de puberdade precoce.

Tabela 5.2Idade (anos) e Desvio-Padro (anos) de Desenvolvimento dos Caracteres Sexuais Secundrios e

Menarca Santo Andr Classe IV, 1978 (Sexo Feminino) (Colli, 1978)

Caracterstica Mdia Desvio-Padro

Mamas M2 9,7 1,5M3 10,8 1,4M4 11,9 1,3M5 13,4 3,0

Plos pubianos P2 9,6 1,4P3 11,1 1,1P4 11,8 1,2P5 12,5 1,7

Plos axilares 10,4 1,6

Menarca 12,2 1,2

* Devido s implicaes que a puberdade precoce pode apresentar, como estar associada a patologias tumorais ereduo da estatura final, os critrios etrios so mais rgidos do que os limites estatsticos estabelecidos pelotrabalho de Santo Andr.

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Tanto o retardo puberal como a puberdade precoce podem se manifestar, respectiva-mente, como um prolongamento ou parada do desenvolvimento pubertrio bem como pormeio de uma acelerao deste processo.

Os adolescentes que iniciam sua puberdade antes da mdia (mas dentro da variabili-dade) sero mais baixos, j que tambm param de crescer antes e tero apresentado ummenor crescimento pr-estiro (menor intervalo de crescimento estvel e, portanto, me-nor altura no momento de incio do estiro)? No, estes adolescentes so conhecidos comomaturadores adiantados. So adolescentes que iniciam antes a puberdade que a mdia,num limite extremo de idade, sem caracterizar puberdade precoce. Seguem um padrofamiliar de desenvolvimento no apresentando patologia. Como o processo de maturaosexual mantm uma forte correlao com a velocidade de crescimento so adolescentesmais altos e mais fortes do que seus colegas na fase inicial da puberdade, mas essa diferen-a pode desaparecer mais tarde quando todos j estaro com caractersticas puberais se-melhantes. Por outro lado, aquele adolescente que inicia sua puberdade no outro extremode idade distante da mdia, sem caracterizar retardo puberal, estar, nesse momento, menordo que grande parte dos seus colegas, mas com o incio do estiro pubertrio terminarcom estatura final preservada. So os maturadores tardios. De um modo geral os matura-dores adiantados apresentam um PVC mais elevado do que os maturadores tardios e estesum perodo de crescimento maior de modo que haja compensao na estatura final.

Variabilidade Quanto Velocidade com que Ocorrem as Transformaes

O tempo de passagem entre os estgios varivel e o fato de um adolescente evoluirrapidamente de um estgio para outro no implica necessariamente que tambm evoluircom a mesma velocidade nos demais. Um adolescente pode evoluir do estgio 2 para o 3no mesmo perodo de tempo que o seu colega evolui do estgio 2 para o 5.

Tabela 5.3Idade (anos) e Desvio-Padro (anos) de Desenvolvimento dos Caracteres sexuais Secundrios Santo

Andr Classe IV, 1978 (Sexo Masculino) (Colli, 1978)

Caracterstica Mediana Desvio-Padro

Volume testicular* 4ml 10,9 1,212ml 13,2 1,4

Genitlia G2 10,9 1,2G3 12,3 1,3G4 13,4 1,2G5 14,8 1,7

Plos pubianos P2 11,3 1,6P3 1,9 1,1P4 13,6 1,2P5 15,6 2,1

Plos axilares 12,9 1,5

Plos faciais 14,5 1,5

* A avaliao do volume testicular, instrumento adicional da monitorizao sexual no sexo masculino, geralmente feitaatravs da palpao comparativa com o orquidmetro de Prader, este consiste em um conjunto de 12 modelos detestculo de volumes conhecidos (1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 15, 20 e 25ml) palpa-se um testculo com uma mo,enquanto com a outra procura-se, comparativamente, o modelo que mais se aproxima em tamanho do testculo palpado.Testculos de 4ml ou mais so testculos puberais; um volume de 12ml j compatvel com o tamanho adulto.

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De um modo geral, um garoto leva, em mdia, trs anos para evoluir do estgio G2para G5, mas isso pode ocorrer em dois ou at cinco anos. Do mesmo modo, uma garota,em mdia, leva quatro anos para evoluir de M2 para M5, mas esse tempo pode variar dos1,5 a nove anos.

Variabilidade Quanto Seqncia do Aparecimento dos Caracteres Sexuais 2rios

A maioria dos adolescentes apresenta a mesma seqncia de desenvolvimento pube-ral, mas podem aparecer variaes que no implicam patologias, como, por exemplo:

algumas garotas podem apresentar os plos pubianos como primeiro sinal de puber-dade, em vez do broto mamrio;

a menarca pode ocorrer no estgio 3 do desenvolvimento mamrio ou, menos freqen-temente, no estgio 5;

alguns meninos podem apresentar o desenvolvimento dos plos axilares concomitan-te ao dos plos pubianos;

algumas adolescentes podem parar seu desenvolvimento mamrio no estgio 4 (M4),somente evoluindo para M5 na gravidez.

Variabilidade Quanto Magnitude dos Eventos

Aqui tambm as influncias genticas ou hereditrias so bastante evidentes: tama-nho de mamas, de quadris e de rgos genitais; quantidade e distribuio de plos; distri-buio do tecido adiposo; massa muscular; peso; altura final, etc.

Essas diferenas individuais podem constituir motivo de muita preocupao e ansie-dade para o adolescente, principalmente nos dias atuais quando os modelos ideais somuito rgidos (mulheres belssimas, altas e magrrimas; homens altos, belos e musculo-sos). Essa preocupao pode lev-los a envolver-se em dietas restritivas (a ponto de desen-volver quadros de anorexia), atividades fsicas exageradas e at a ingesto de anabolizantespor parte dos meninos.

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