Artrites infecciosas

UCPel2008

Causas de febre e dor articular

Artrite infecciosa Gôta e pseudogôta Artrites reativas DDTC –”colagenoses”: LES, d. de Still,

vasculites... Reiter, artropatias enteropáticas Sarcoidose aguda Leucemias agudas Endocardite bacteriana

Artrites e agentes infecciososClassificação

Agressão direta:Artrites sépticas (bacterianas)

- não gonocócicas - gonocócicas

Artrites viraisArtrites fúngicas

Mecanismo imunológico:Artrites reativas (indiferenciadas, Reiter...)

Artrite infecciosa

Bacterianas agudas:

-Gonocócicas-Não gonocócicas

Virais:Hepatite BRubéola

HIVParvovirus...

Fúngicas

Bacterianas crônicas

Tuberculoseoutras.

Artrites bacterianas não gonocócicas- etiologia

> 75 % - cocos gram positivos: estafilococos aureus (mais freqüente), estreptococos (incluindo o pneumococo), Staph. epidermidis (próteses)

Haemophilus influenzae – principalmente em crianças < 5 anos

Pseudomonas aeruginosa – em usuários de drogas injetáveis

Artrites infecciosas – vias de disseminação

Hematogênica – mais comum

Inoculação direta – acidentes, punções

Contigüidade – foco infeccioso adjacentes

Artrite bacteriana - fatores predisponentes

Imunossupressores Diabetes sacarino Neoplasias Hepatopatias crônicas Insuficiência renal Doenças reumáticas prévias (AR) Alcoolismo

Artrites infecciosas agudas

Acúmulo de exsudato intraarticular provoca aumento de pressão, que determina isquemia, comprometendo a nutrição da cartilagem articular. Ocorre formação de tecido de granulação e liberação de substâncias condrolíticas, que provocam maior lesão da cartilagem articular, osso subcondral e capsula articular.

Artrites bacterianas não gonocócicas Quadro clínico:

Monoarticular em 90 % dos casos Articulações acometidas: joelho,

coxofemoral, outras (ombro, cotovelo, punho, tornozelo, esternoclavicular, sacroilíaca...)

Febre, calafrios, dor intensa. Presença de foco infeccioso extraarticular

(pneumonia, abscesso...) sugere o diagnóstico, assim como a etiologia.

Artrite bacteriana não gonocócicaExames complementares

Leucocitose Hemocultura pode ser positiva RX – alterações só surgem após 10-15

dias. Antes apenas edema de partes moles.

Líquido sinovial infeccioso, com presença de bactérias ao gram e cultural positivo na maioria das vezes.

Artrite bacteriana não gonocócicaTratamento

Repouso articular Punções articulares com lavagem da

cavidade articular para retirar material purulento.

Artrotomia nas articulações inacessíveis à punções repetidas.

Antibioticoterapia

Artrite bacteriana não gonocócica Antibioticoterapia

Guiado pelo gram: Presença de cocos gram positivos:

Oxacilina, cefalosporina de primeira geraçào, vancomicina – visa atacar o estafilococo.

Presença de cocos gram negativos: Ver artrite gonocócia (eventualmente

pode ser por meningococo).

Artrite bacteriana não gonocócica Antibioticoterapia

Presença de bacilos gram negativos:- aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina)

+ cefalosporina de terceira geração. Utilizar a ceftazidima ou outra cefalosporina com atividade antipseudomonas se suspeitar essa etiologia.

Esfregaço corado não identifica bactérias: Utilizar oxacilina (ou cefalosporina de

primeira geração) + aminoglicosídeo (ou outro antimicrobiano contra gram negativos, como o ciprofloxacino)

Artrite bacteriana não gonocócica Antibioticoterapia

NÃO UTILIZAR ANTIMICROBIANO NÃO UTILIZAR ANTIMICROBIANO

INTRAARTICULARINTRAARTICULAR

Artrite bacteriana aguda não gonocócica

Presença de cocos gram positivos

Presença de bacilos gram

negativos

Não realizado ou não

esclarecedor

EstafilococosEstreptococos

HemophilusPseudomonasSalmonelas

- Oxacilina

- Cefalosporina 1ª

- Vancomicina

Cefalosporina 3ª +

(Aminoglicosídeo ou

Quinolona)

Cobertura atb para as duas situações

Artrite bacteriana não gonocócica Antibioticoterapia

Duração do tratamento: No mínimo duas semanas se for

por pneumococo ou outro estreptococo

Se for estafilococo ou gram negativo ou houver sinais de osteomielite: 4 – 6 semanas.

Artrite gonocócica

É a mais comum artrite infecciosa em jovens atualmente

Mais comum em mulheres, durante período menstrual / gestação

Manifestações de gonococcia uretral é incomum

Artrite gonocócica – quadro clínico

Mais típico é um quadro de manifestações bifásico: 1ª fase: febre, mal estar, artralgias,

tenossinovite, vesículas / pústulas pequenas em pequeno número (<20) nas extremidades

2ª fase: artrite, geralmente monoarticular mas pode apresentar quadro de oligo / poliartrite

Art gonocócica – lesão palmar

Art gonocócica – lesão petequial

Artrite gonocócica - tratamento

Penicilina G cristalina - 6 a 10 milhões de unidades/dia, EV; após melhora, continuar com amoxicilina + clavulanato ou cefixima ou ciprofloxacino oral;

Ceftriaxona 1 g/dia / 7-10 dias - em áreas em que seja comum gonococo resistente a penicilina

NÃO É NECESSÁRIO LAVAGEM ARTICULAR

Artrites infecciosas crônicas

Tuberculosa Brucelose Espiroquetas

Sífilis Doença de Lyme

Fungos

Artrite tuberculosa - Acometimento do disco intervertebral e

corpos vertebrais adjacentes (mal de Pott), determinando deformidade em cunha da vertebra, com cifose, geralmente torácica;

- Outras articulações acometidas: joelhos, punhos, coxofemoral...MONOARTICULAR em > 90 %

Podem ocorrer: abscessos frios, fistulizações

Artrites virais

Hepatite B - na fase pré ictérica, acompanhada de urticária, artrite simétrica

Rubéola - rara em crianças. Poliartrite simétrica. Pode ocorrer após vacinação

HIV - oligoartrite, Reiter Outros: parvovirus, caxumba

Osteomielites

Escola de Medicina Universidade Católica de

Pelotas

Osteomielite

Aguda Crônica: duração maior que um

mês, geralmente decorrentes de osteomielites agudas não curadas, com freqüente formação de fístulas

Osteomielite

Hematogênicas: Monobacterianas (estafilococos é o

mais comum); ossos longos em crianças e coluna vertebral em idosos

Não hematogênicas ou por contiguidade: Mais comum que a hematogênica.

Geralmente polimicrobiana.

Osteomielite hematogênica

Crianças < 16 anos 85 % dos casos

Adultos: Geralte > 50 anos

Ossos longos. Pioartrite as vezes

Vértebras

Agudas: estafilococos, estreptococos, H.influenzae*, salmonelas **; Crônica: tuberculose, brucelose

Aguda: estafilococos, estrepcocos, bacilos gram negativos (E.coli, Klebsiela, Pseudomonas...); Crônica: tuberculose, brucelose...

* - Crianças < 5 anos ** - Anemia falciforme

Osteomielite por contiguidade

Sem insuficiência vascular Com insuficiência vascular

Qualquer idade Idosos, diabéticos...

Qualquer osso: longos, crânio, mandíbula...

Ossos de extremidades ( principalte. inferiores )

Polimicrobianas: Estafilococos, estreptococos, gram negativos, anaeróbios

Osteomielite aguda - Manifestações

Dor, febre, calafrios, edema, eritema local. As manifestações podem ser discretas no

início Leucocitose neutrofílica, desvio para a

esquerda, VHS elevada RX - alterações só após 10-15 dias. Tomografia e ressonância - mais precoces

que Rx

Osteomielite aguda da coluna vertebral (espondilite bacteriana) Mais comum em idosos e/ou diabéticos Originária do trato urinário, atingindo

coluna vertebral através do plexo venoso de Batson.

Acometimento principalmente da coluna lombar.

Pode, e costuma, estender-se ao disco intervertebral (Espondilodiscite).

Osteomielite aguda da coluna vertebral (espondilite bacteriana) Diagnóstico inicial difícil, pois as

manifestações de dor abdominal / torácica / lombar, febre, podem ser atribuídas a outros problemas

Leucocitose: em menos da metade dos casos.

Rx - alterações evidentes só após 6 semanas

Osteomielite aguda - diagnóstico bacteriológico

Hemoculturas podem ser positivas

Punção com estudos bacteriológicos geralmente necessários e dão o diagnóstico

Osteomielite hematogênica aguda - tratamento empírico

Até esclarecimento bacteriológico: Oxacilina ou Cefalosporina de 1ª

ger ou Vancomicina (suspeita de MRSA)

isoladamente ou associado com Aminoglicosídeo ou Cefalosporina

de 3ª geração ou fluorquinolonaDuração: 4 a 6 semanas

Osteomielite por contiguidade - tratamento empírico

Droga com ação anaerobicida : Metronidazol ou Clindamicina... +Fluorquinolona

Duração: 4 a 6 semanas

Osteomielite - tratamento cirúrgico

Necessário em boa parte das osteomielites por contiguidade e osteomielites crônicas.

Retirada de restos necróticos (sequestros) e drenagem de coleções purulentas.

Drenagem em osteomielite de CV para evitar compressão medular.

Amputações indicadas em casos de osteomielites com insuficiência vascular.

Antimicrobianos na osteomielite

Ação sobre estafilococos / estreptococos - Cefalosporinas (1ª geração), Vancomicina, Clindamicina.

Quinolonas - agem sobre estafilococos, mas a ação sobre estreptococos é menor que outras drogas.

H. influenzae (< 5 anos) e Salmonelas (Drepanocitose) - Ampicilina, Cefalosporinas de terceira geração, Cloranfenicol

Antimicrobianos na osteomielite Bacilos gram negativos: Aminoglicosídeos,

Cefalosporinas de terceira geração, Fluorquinolonas

Pseudomonas aeruginosa: Cefoperazona, Ceftazidina

Anaeróbios: Metronidazol, Clindamicina, Cloranfenicol, Cefoxitina

Clindamicina - penetração óssea muito boa Fluorquinolonas - bons resultados na

osteomielite crônica