1 - INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 2 – GLOMERULOPATIAS 1 as e SECUNDÁRIAS ( HIV, Hepatite): SÍNDROME...
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1- INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA2 – GLOMERULOPATIAS 1as e SECUNDÁRIAS ( HIV, Hepatite): SÍNDROME NEFRÍTICA / NEFRÓTICA
3 – DISTÚRBIOS DO METABOLISMO HIDRO-SALINO ( Na, K, Cl HCO3) E ÁCIDO BÁSICO 4 - NEFROPATIA DIABÉTICA5 – HIPERTENSÃO ARTERIAL – PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA – D. Art. Renal, Gravidez, Obesidade6- INFECÇÃO URINÁRIA E LITÍASE RENAL7- NEFROPATIAS TÓXICAS E TÚBULOINTERSTICIAIS – Contraste, Antibióticos e Antiinflamatórios , Anti-retrovirias8 - DOENÇAS VASCULARES RENAIS- ( LUPUS e outras vasculites), D. ATEROEMBÓLICA9 – GLOMÉRULO, TÚBULOPATIAS E UROPATIAS CONG. E HEREDITÁRIAS – D. Císticas10 - INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA OU DOENÇA RENAL CRÔNICA ( 5 (6) ESTÁGIOS)Anemia, doença óssea, dist. do crescimento e neuropatia – acesso vascular========================================================================10 - SUBSTITUIÇÃO DA FUNÇÃO RENAL: HEMODIÁLISE – DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA ( CAPD) E TRANSPLANTE RENAL
NEFROLOGIA: INTENSIVA, PEDIÁTRICA, GERIÁTRICA E EXPERIMENTAL
NEFROLOGIA - OS 10 ÍTENS
Definição de Doença renal crônica
É uma síndrome que resulta da destruição progressiva, lenta e irreversível dos néfrons, independente da causa, por um período > 3 meses, manifestada por:
· Anormalidades patológicas; ou · Marcadores de lesão renal, incluindo anormalidades na
composição do sangue ou da urina, ou anormalidades em exames por imagem.
· TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante período > 3 meses.
Abordagem dos pacientes com Doença Renal Crônica
Doença renal crônica é um termo amplo que engloba uma variedade de nefropatias que resultam No comprometimento morfofuncional do rim
A DRC acomete qualquer indivíduo que independente da causa e por um períodoSuperior a 3 meses , apresentar taxa de filtração glomerular 9 TFG < 60 mL /min /1,73 m2Ou > 60 associada a pelo menos um marcador de lesão do parênquima renalPor ex micro ou macroalbuminúria e/ou hematúria e /ou alteração de imagem renal
Doença Renal crônica
A grande epidemia deste milênio
SBN2004
“Chronic kidney diseases and vascular diseases will kill 36 million people by the year 2015”
“Support World Kidney Day and help save them”
www.worldkidneyday.org/index.html
International Society of Nephrology (ISN) and the International Federation of Kidney Foundations (IFKF)
Toda 2ª 5ª feira de março
• Relevância
Insuficiência agora DOENÇA Renal Crônica
• 10 milhões de brasileiros com DRC.
• 90.000 pacientes mantidos em diálise• 35.000 pacientes transplantados renais
• Reduzida qualidade de vida• Gastos de 1,4 bilhões de reais a cada ano.
REGISTRO BRASILEIRO DE DIÁLISE E TRANSPLANTE 1995
RIO DE JANEIRO 9.000
BRASIL 90.000 USA
450.000
1.600.000
PACIENTES EM DIÁLISE – 2009EM TRATAMENTO CONSERVADOR ou sem tratamento (X10-50)
1
2 - leve3 – moderada
4 – severa
5 - IRCT
Quem tem risco de Doença Renal Crônica?
• Diabéticos• Hipertensos• Indivíduos acima de 60 anos• Indivíduos com história familiar de DRC• Indivíduos com Doença Autoimune• Indivíduos expostos a substâncias tóxicas• Indivíduos com redução de massa renal• Alguns casos de Insuficiência Renal Aguda
K/DOQI 2002
DOENÇA RENAL CRÔNICA
NHANES III: 1 Pt em TRS 28 Pts com FG entre 15-59 mL/min/1,73 m2
BRASIL: 58.464 Pts em Diálise 1.636.992 Pts (estágios 3 e 4 da DRC)
DOENÇA RENAL CRÔNICA
ATÉ O MOMENTO, NÃO EXISTEM DADOS SOBRE A PREVALÊNCIA DA DRC EM SEUS DIFERENTES
ESTÁGIOS NO BRASIL
Principais funções dos rins
• Excreção de produtos finais do metabolismo• Manutenção do volume extracelular• Manutenção da composição iônica do volume
extracelular• Manutenção do equilíbrio acido-básico• Produção e excreção de hormônios (eritropoetina, vit D,
renina)• Metabolismo de hormônios ( insulina)
Abordagem do paciente com Doença Renal Crônica
-------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
TRANSPLANTECLEARANCE ml/min
10090
70
50
25
10
GLICOSE, URÉIA, CLEARANCE DECREATININA, PROTEINÚRIA,HEMOGRAMA, EAS, DISMORFISMO, CULTURA, EX IMUNOL. U. SOM, CINTIG., UROGRAFIA, ARTERIOGRAFIA, BX RENAL
CONTROLE RIGOROSO da PA DIETA, INIBIDORES DA ECA, HIPOLIPÊMICOS
VIT D3 - ERITROPOIETINAAC. FÓLICO, COMP. B, Fe
HD CAPDou ou
TXDIÁLISE
ANOS
TX
DIAGNÓSTICO e TRATAMENTO ANAMNNESE, EX. FÍSICO, PA
CORTICÓIDES, IMUNOSSUPRESSORES, ATBS, ANTI-HIPERTENSIVOS, INSULINA, ÓLEO DE PEIXE DIETA E INIBIORES FORM. CÁLCULOS LITOTRIP. PERC. / EXTRAC., CIR. UROLÓGICA
ACESSO VASCULAR OU PERITONEAL ANTES DA UREMIA
INFORMAÇÕES SOBRE OSPOSSÍVEIS MÉTODOS DE SUBSTITUIÇÃODA FUNÇÃO RENAL (TX, HD ou CAPD)
EX. UROLÓGICO, ESTUDO METABÓLICO P/ LITÍASE
Filtração Glomerular e Idade
Hoang K, et al. – Kidney Int 2003;64:1417-1424
Linha do TempoRim Normal
ou com Disfunção
Renal Prévia
Agressão causando
Dano Renal
Disfunção Renal ou Agravamento de Disfunção Renal
Abordagem dos pacientes com Doença Renal Crônica
Estágios da Doença Renal Crônica
TFG
Estágio Descrição (ml/min/1,73m2)1 Lesão renal com > 90
TFG normal ou .................................................................................................
2 Lesão renal com 60 - 89leve da TFG
...........................................................................................3 moderada da TFG 30 - 59
..................................................................................................4 grave da TFG 15 - 29
..................................................................................................5 Insuficiência renal < 15 ou diálise
terminal
Pressão Capilar Glomerular Aumentada
Passagem de proteínas
Proteinúria Reabsorção de proteínas pelo túbulo
proximal
Cicatrização
Injúria Renal
Redução de número de néfrons
Hipertensão glomerular
Cicatrização
Glomerulosclerose
Teoria de Brenner
Abordagem dos pacientes com Doença Renal Crônica
Quadro clínico
Divide-se em três fases:
- Perda de função assintomática ( perda de até 60 % da FG)
- insuficiência renal compensada(perdas entre 60% e 90 % da FG)
- insuficiência renal com síndrome urêmica (perda da FG > 90 %)
Abordagem dos pacientes com Doença Renal Crônica
Filtração Glomerular vs Creatinina Plasmática
- Sintomas cardiovasculares:• HAS IC pericardite
• Sintomas pulmonares:• pulmão urêmico pleurites
Sintomas Endócrinos:Hiperpatireoidismo Amenorréia Infertilidade disfunção sexual
Sintomas metabólicos:Hiperlipidemia Gota
Sintomas musculoesqueléticos:Fraqueza Osteodistrofia
Sinais e Sintomas
- Sintomas Hematológicos:• ANEMIA: redução de produção de eritropoetina• Sangramento
Sintomas gastrointestinais:• vômitos, náuseas• anorexia• hálito urêmico• sangramento gastrointestinal
- Sintomas neurológicos:Alterações do sono cefaléiaconvulsõesNeuropatia periférica
Sintomas dermatológicos:palidezprurido
Abordagem dos pacientes com Doença Renal Crônica
Diagnóstico
• Hemograma, uréia,creatinina, Cálcio, fósforo, FA, AU, Na, K, PTH.
• Urina de 24 h: Clearence de creatinina Proteinúria
• EAS: proteinúria, hematúria, cilindros
• Usom renal
• Biopsia renal
Abordagem dos pacientes com Doença Renal Crônica
Screening de doença renal
•creatinina
•Spot de proteínas
•EAS: proteinúria, hematúria, cilindros
•Urina de 24 h: Clearence de creatinina Proteinúria
Tratamento
1- Controle de progressão da nefropatia:• tratamento de HAS e DM• restrição dietética de proteínas e fósforo• redução da proteinúria• manejo da hiperlipidemia• tratamento da anemia
2- Evitar mais danos aos rins
3- manejo das complicações da uremia
RETARDAR PROGRESSÃO
PREPAROPARA TRS
DESNUTRIÇÃO CARDIOPATIA EDUCAÇAO
ANEMIA VASCULOPATIA ESCOLHATRS
GLICEMIA OSTEODISTRTOFIA NEUROPATIA. ACESSO
DIETA ACIDOSE RETINOPATIA. INÍCIOTRS
PREVENIR COMPLICAÇÕES
MODIFICAR COMORBIDADES
INIB ECA
CONTROLEDA PA
TRATAMENTODIAGNÓSTICO IRC
Abordagem dos pacientes com Doença Renal
Abordagem dos pacientes com Doença Renal
Principais Causas de Encaminhamento Tardio ao Nefrologista
• Dificuldade com a comunicação e retorno da informação acerca dos pacientes - 50%
• Receio de ter sua conduta criticada - 40%• Falta de treinamento adequado quanto ao momento
apropriado e as indicações de encaminhamento - 90%
Campbell, JD et al. – Dialysis and Transplantation 1989;18:660-668.
Riscos de Doença Renal Crônica
• Diabéticos• Hipertensos• Indivíduos acima de 60 anos• Indivíduos com história familiar de DRC• Indivíduos com Doença Autoimune• Indivíduos com Infecção Sistêmica• Indivíduos expostos a substâncias tóxicas• Indivíduos com redução de massa renal• Alguns casos de Insuficiência Renal Aguda
K/DOQI 2002
DIÁLISE INDICAÇOES
• ACIDOSE METABÓLICA
• HIPERVOLEMIA
• PERICARDITE
• INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
• UREMIA ENCEFALOPATIA NEUROPATIA
ESTIMA-SE QUE CERCA DE50% DOS Pts. COM DRC NÃOTEM ACESSO À TRS
DOENÇA RENAL CRÔNICA
0
15
30
45
60
75
1999 2000 2001 2003 2004
Privados Filantrópicos Públicos Universitários
Serviços de Nefrologia no Brasil1999-2004
Fonte:Ministério da SaúdeSecretaria de Assistência à SaúdeDepartamento de Controle e Avaliação de Sistemas2006
Perda da Função Renal Visão Pessimista
progressiva insidiosa inexorável
Insuficiência Renal Crônica
CommomHarmfulTreatablePreventable
Doença Renal Crônica
Diálise no BrasilMortalidade em Hemodiálise
• Japão 9,7%• Chile 13,4%• Europa 14,8%• Uruguai 15,9%• Brasil 16,1%• Venezuela 21,1%• Am. Latina 21,1%• Argentina 21,3%• Estados Unidos 22,3%• África do Sul 25,9%
A Magnitude do Problema
• Prevalência elevada das patologias que levam à doença renal• Possibilidade de intervenção na história natural da doença renal mediante a
melhoria da atenção à saúde em todos os níveis de atendimento• Gastos cada vez mais elevados com tratamento das doenças renais• Escassez de estudos mais aprofundados sobre a situação epidemiológica
nacional da doença renal• Múltiplos interesses econômicos de prestadores, fabricantes de equipamentos de
máquinas e insumos.
Fonte:Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença RenalMinistério da Saúde/ Sociedade Brasileira de Nefrologia
NEFRO ou RENOPROTEÇÃO
NORMALIZAR GLICEMIA
CONTROLE DA PA
DIMINUIR A PROTEINÚRIA
ALIVIAR OBSTRUÇÃOELIMINAR INFECÇÃO
CORRIGIR ÁC. ÚRICO
IDENTIFICAR D. CÍSTICASE NEOPLASIAS OCULTAS
CÁRDIO-PROTEÇÃO
TRATAR HEPATOPATIAS eNEFROPATIAS IMUNOLÓGICASEVITAR NEFROTÓXICOS
(HOMOCISTEÍNA ?)
ELIMINAR O FUMO
CONTROLAR O PESO
CORRIGIR ACIDOSE
ADAPTAR A DIETA
CORRIGIR Ca e P
CORRIGIR ANEMIA
NORMALIZAR LIPÍDEOS
NEFROPATIA INAPARENTE (1)
CASO 2 - 1981 - HOMEM, 17 A, ESTUDANTE E SURFISTA SENDO CONSULTADOPOR PEDIATRA DA FAMÍLIA DEVIDO A ANEMIA. SEGUNDO A MÃE DO PACIENTE DURANTE 1 ANO FORAM REALIZADOS DIVERSOS EXAMES PARASITOLÓGICOSDE FEZES RECEBENDO ANTI-HELMINTÍCOS E SULFATO FERROSOUM DIA DURANTE CAUTERIZAÇÃO DE VARIZES DE MMII SEU ANGIOLOGISTAAO PERGUNTAR PELO FILHO DA PACIENTE E OUVIR A HISTÓRIA DISSE PARA MÃEVAMOS PEDIR UMA DOSAGEM DE URÉIA E DE CREATININAEXAMES LABORATORIAIS REVELARAM UREMIAINICIADA HEMODIÁLISE EM 15 DIASESTE ANO COMEMORARÁ 20 ANOS PÓS-TX RENAL BEM SUCEDIDO COM O RIM DA MÃE
CASO 1 - 1979 - MULHER, 26 A, R2 DE NEFROLOGIA APRESENTOU FEBRE E ARTRALGIA- EAS COM PIÚRIA MACIÇA- RX SIMPLES DE ABDOME QUE ANTECEDEU A UROGRAFIA JÁ MOSTRAVAVOLUMOSOS CÁLCULOS CORALIFORMES BILATERAIS QUE COM 15 DIAS DE DIFERENÇA FORAM OPERADOS POR NEFROLITOTRIPSIA ANÁTRÓFICAEVOLUIU AO LONGO DOS MESES COM ELEVAÇÃO DAS ESCÓRIAS NITROGENADAS E UMA INFECÇÃO URINÁRIA DE DIFÍCIL TRATAMENTOAPÓS 1 ANO ESTAVA COM 3 DE CREATININA ABANDONOU A ESPECIALIDADE E DESCONHECEMOS SEU PARADEIRO.
PRÉ-NATAL
NEO-NATAL
ADOLESCÊNCIA
ADULTO
IDOSOS
DOENÇAS UROLÓGICASe FAMILIARES
DOENÇAS INFECCIOSASDIABETESD. CÍSTICASGLOMERULOPATIASHIPERTENSÃO ARTERIAL
NEOPLASIASNEFRITES INTERSTICIAIS (DROGAS)
NEFROPATIA INAPARENTERECOMENDAÇÕES FINAIS
ULTRA-SOMPROVAS DE F. RENAL
ULTRA-SOMPROVAS DE F. RENAL
EX. UROLÓGICO/GINEC.ULTRA-SOMPROVAS DE F. RENAL
EXAMES DE URINA E SANGUE DE ROTINA EM: CRECHES, ESCOLAS, ADMISSIONAIS E PERIÓDICOSCAMPANHAS DE ESCLARECIMENTO P/ MÉDICOS E P/ POLULAÇÃO
NEFROPATIA INAPARENTE
CREATININA = 8 mg/dlURÉIA = 160 mg/dlHEMATÓCRITO= 30%
HIPERTENSO
HIPERTENSO
HIPERTENSO
DIABETES
LITÍASE
RINS POLICÍSTICOS
TODOS ENTRARAM EM DIÁLISE EM REGIME DE URGÊNCIA
SEM QUALQUER INFORMAÇÃO SOBRE A DOENÇA
QUE OS LEVOU À IRC
AVALIAÇÃO DAFUNÇÃO RENAL SE RESUME NA DOSAGEM
DA CREATININA ?