MANUAL DE ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO

Ministrio da Sade Secretaria de Assistncia Sade Coordenao Materno-Infantil

MANUAL DE ASSITNCIA AO RECM-NASCIDO

BRASLIA - 1994

SUMRIO

APRESENTAO.......................................................................................................................07 INTRODUO............................................................................................................................09 I. II. III. IV. V. VI. ORGANIZAO DA ASSISTNCIA NEONATAL .................................................... 11 ANAMNESE E EXAME FSICO DO RECM-NASCIDO .......................................... 25 ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA..........33 CLASSIFICAO DO RECM-NASCIDO ....................................................................35 RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO.............................................................................41 REANIMAO NEONATAL...........................................................................................49

VII. ICTERCIA .........................................................................................................................61 VIII. DISTRBIOS RESPIRATRIOS.....................................................................................67 IX. X. XI. DISTRBIOS METABLICOS .......................................................................................75 HIDRATAO VENOSA .................................................................................................83 INFECES BACTERIANAS..........................................................................................89

XII. INFECES CONGNITAS E PERINATAIS .......................................................................101 XIII. PROFILAXIA E CONTROLE DAS INFECES NEONATAIS ......................................127 XIV. CONVULSES NEONATAIS ....................................................................................................131 XV. TRANSPORTE DO RECM-NASCIDO ..................................................................................135 ANEXOS .....................................................................................................................................................139 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................................................167

APRESENTAO

com grande esperana que a Coordenao Materno-Infantil do Ministrio da Sade coloca a disposio de todos os nveis do SUS - Sistema nico de Sade, mais este precioso MANUAL DE ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO, cujas mortes so responsveis por cerca de 50% da Mortalidade Infantil no Brasil. uma das atribuies desta Coordenao Materno-Infantil instrumentalizar, com manuais e normas tcnicas, a nvel nacional, os servios que se dedicam ateno da mulher, criana e adolescente, cumprindo tambm o que foi previsto na Lei 8.069, de 1990, sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente. Neste Manual, esto contidas as normas bsicas para que se cumpra a grande maioria dos procedimentos em recm-nascidos, com ou sem patologia. Dessa forma, procurou-se abranger, de forma simples e concisa, o atendimento ao recm-nascido. A reduo da morbidade e mortalidade materna e infantil, passa, obrigatoriamente pela organizao do atendimento, de forma articulada, gestante e ao recm-nascido, ou seja, desde o pr-natal at o nascimento e cuidados no alojamento conjunto. No demais enfatizar a importncia da boa organizao dos servios de pr-natal, do sistema de referncia e contra-referncia das comunidades carentes com os diversos nveis de ateno sade; o ALOJAMENTO CONJUNTO nas Maternidades e Hospitais, o papel importante que as Maternidades tm, como Centros de Educao e Cidadania, no somente cumprindo a obrigao de boa ateno ao parto e preenchendo o Registro de Nascido Vivo, mas tambm dando s mes o CARTO DA CRIANA e orientando-as sobre o Aleitamento Materno, a Vigilncia Nutricional, a Vacinao e a Educao da Criana para o seu pleno desenvolvimento. Esses gestos concretos tero repercusses indelveis sobre a sade de cada criana, influindo no futuro do pas. Esperamos que todos os gestores de sade e os profissionais das mais diferentes categorias, se engajem nesta luta e sejam os responsveis pela melhoria dos nossos indicadores de sade perinatal e infantil. Que Deus nos anime e fortalea a todos no cumprimento desse papel histrico, talvez dos mais importantes e decisivos para a transformao do Brasil.

Dra. Zilda Arns Neumann Coordenadora Materno-Infantil/DAPS/SAS/MS

INTRODUO

O Brasil ocupa, atualmente, o 63 lugar entre as naes no que se refere mortalidade infantil. Mas esta taxa vem apresentando reduo considervel nos ltimos anos. Para isto, muito tem contribudo uma srie de aes desencadeadas pelo Ministrio da Sade, atravs da Coordenao Materno-Infantil (COMIN), tendo como objetivo principal atacar as principais causas de mortalidade infantil, ou seja, diarria e infeces respiratrias. O componente perinatal de mortalidade infantil, responsvel por aproximadamente 50% dos bitos, fazendo com que aes sejam desencadeadas para que haja a reverso deste quadro. As aes que contribuem, efetivamente, para esta reverso, so as encetadas no perodo pr-natal. A COMIN tem trabalhado para isto, elaborando normas e manuais de atendimento pr- natal, gestao de baixo e alto risco, com a colaborao de especialistas na rea com prtica em servios de sade. O atendimento integral ao recm-nascido passa, evidentemente, pela organizao regionalizada e hierarquizada dos servios sobre o qual se discorre, detalhadamente, nas Bases Programticas da Assistncia Sade Perinatal - COMIN - 1991. De acordo com a pesquisa realizada pela COMIN, em 1991, "Diagnstico da Situao Perinatal no Brasil", aproximadamente 70% dos Servios Pblicos dos Estados no possuem normas de assistncia ao recm-nascido. As normas, como se sabe, constituem um instrumento indispensvel, no somente para a organizao, mas tambm para o bom atendimento ao recm-nascido e avaliao de um servio. Partindo do princpio que a grande maioria dos problemas referentes ao recm-nascido podem ser prevenidos e resolvidos em nvel primrio e secundrio, e com tecnologia de baixo custo, optamos por atermo-nos a estes dois nveis de ateno. O Sistema de Registros Perinatais, que tambm foi objeto da pesquisa realizada em 1991, que se encontra incipiente na maioria dos Estados, tambm foi contemplado, acrescentando-se neste manual, a Ficha de Internao Perinatal, j adotada pelo Ministrio da Sade, e a Ficha de Hospitalizao Neonatal. A Declarao de Nascido Vivo, j em uso pelos Estados, completa o importante Sistema de Registros.

ORGANIZAO DA ASSISTNCIA NEONATAL

A organizao da Assistncia ao Recm-Nascido (RN) est intimamente relacionada com a Organizao da Assistncia Perinatal. Os elementos da Organizao Perinatal incluem: Nvel de Assistncia, populao a ser atendida, funes, estrutura funcional, fluxograma, recursos materiais e humanos, e emprego do Enfoque de Risco (Quadro) I. Neste presente manual, trataremos dos nveis primrio e secundrio. Em ambos os nveis de ateno o objetivo primordial promover uma assistncia ao parto e ao recm-nascido que compreendam, principalmente, a preveno e o tratamento da asfixia perinatal, preveno de infeco cruzada intra-hospitalar, promoo do aleitamento materno e alojamento conjunto e, a previso quando da alta, do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento ps-natal. No se pode perder de vista que a organizao da assistncia ao recm-nascido deve levar em conta a limitao dos recursos disponveis, mediante uma eficiente utilizao dos mesmos. A assistncia deve basear-se num sistema que garanta cuidados contnuos e de complexidade crescente em relao proporcional ao nvel de risco do neonato. A determinao do risco de cada paciente, em cada momento do processo assistencial, permite alocar recursos adequados s necessidades de forma eficiente. Dessa maneira, para cada momento, desde o nascimento at a alta neonatal, devem ser definidas e planejadas as atividades assistenciais, considerando: o nvel de cuidados do paciente, a rea assistencial, os recursos humanos necessrios, seu treinamento bsico, as normas assistenciais e os procedimentos a serem utilizados. O nvel de cuidado que um paciente requer est definido pelo risco de morte, doena e/ou seqela invalidante, a quantidade e a qualidade do pessoal requerido para sua ateno e pela continuidade e intensidade dos cuidados: mnimo, intermedirio e intensivo. Num sistema regionalizado, o nvel de complexidade de um centro est condicionado aos recursos que dispe, populao que assiste e possibilidade de referncia do paciente a outra instituio. Os centros de menor complexidade assistem mes e recm-nascidos normais e oferecem somente assistncia de urgncia a pacientes com alto risco, antes do seu encaminhamento a centros mais complexos. Nem sempre consegue-se identificar os fatores de risco antes do nascimento - Assim, as unidades de menor complexidade devem estar capacitadas para detectar complicaes maternas, fetais e neonatais no previsveis e dispensar-lhes uma soluo imediata e adequada como no caso de um recm-nascido asfxico.

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evidente que, dentro do sistema de regionalizao de recursos, a intercomunicao entre os centros de baixa e alta complexidade, no s indispensvel como ser a garantia do aproveitamento dos recursos. O transporte de pacientes de um nvel primrio ou secundrio para o tercirio tratado de forma especial no captulo de Transporte do Recm-nascido. Quadro 2. Inter-Relaes entre os Programas Assistenciais, Os Nveis de Cuidados e Complexidade da Unidade

Atividades assistenciais bsicas do Recm-Nascido, o Nvel de cuidado requerido a complexidade do centro. Os centros de Baixa Complexidade devem estar preparados para cuidados intermedirios e providenciamento de encaminhamento do paciente de Alto Risco a Centros de Alta Complexidade.

SETOR DE RECEPO REANIMAOOBJETIVO Proporcionar a todos os recm-nascidos, condies timas para a adaptao vida extra-uterina. Estar preparado para intervir naqueles casos que apresentem patologias que coloquem em risco a vida do beb.

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AES A SEREM DESENVOLVIDAS NO SETOR

Figura 1

PLANTA FSICA Localizao As atividades de recepo realiza-se na sala de partos, junto a me, e num ambiente especialmente preparado para tal finalidade. Os primeiros cuidados ou mesmo a reanimao se necessria, devero ocorrer em uma sala adjacente sala de parto. Dimenses As dimenses da sala devem ser tais que permitam, no curso de uma reanimao, o deslocamento sem dificuldade das pessoas envolvidas (6 m2). Dever haver previso para o armazenamento, em forma ordenada e visvel, de todo o material de reanimao. Iluminao A sala de reanimao deve estar intensamente iluminada com luz branca e difusa que permita apreciar a presena de graus de cianose e ictercia.

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Paredes Devem ser revestidas de material no brilhante e lavvel, a fim de que se possa manter o nvel de assepsia. As cores escuras ou gama de cores amarelo e azul devem ser evitadas a fim de permitir uma real apreciao da cor da pele e mucosas. Pisos De preferncia devem ser monolticos, sem juntas, com declives ou ralos para permitir a lavagem do setor, de forma peridica. Deve-se evitar, se possvel, os ngulos que formam as paredes com o piso, assim como, entre as paredes em si, minimizando o acmulo de poeira e, facilitando a limpeza. Temperatura A temperatura da sala de parto e da sala de reanimao deve-se conservar entre 24 e 26 C, sobretudo para que haja o mnimo de perda de calor por conveco pelo recm-nascido, que sai de um ambiente entre 36 e 37 C que o tero. Oxignio Se houver uma central de distribuio de oxignio, este provir de uma fonte mural. Caso contrrio, a instalao de torpedos dever ser prevista. Fontes de Energia Eltrica Dever haver previso de pelo menos quatro ao lado da mesa de reanimao, a fim de permitir o uso de equipamento eltrico que possa ser requerido. Todas devem dispor de fio terra adequado. Lavatrios Na sala de reanimao ou na sua proximidade imediata, deve existir um lavatrio, com torneira acionvel, de preferncia com o cotovlo. Tambm deve ter escovas, sabo ou antissptico e toalhas descartveis, que propiciem uma correta lavagem das mos, antes e depois de manipular o recm-nascido. EQUIPAMENTO O equipamento descrito a seguir, deve ser o mnimo indispensvel. Mesa de Reanimao Deve ter aproximadamente 100 x 80 x 110 cm de altura, colocada de tal forma para facilitar que se coloque uma pessoa de cada lado, a fim de realizar as manobras de reanimao. Colcho de espuma recoberto com material lavvel - um bero aquecido poder ser utilizado como mesa de reanimao.

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Fonte de Calor Radiante Dever ser colocada acima da mesa de reanimao, a fim de evitar, ao mximo, a perda de calor do recm-nascido, que dever estar nu, quando examinado ou submetido s manobras de reanimao. Se o bero aquecido for utilizado como mesa de reanimao, este dever ser equipado com fonte de calor radiante. Aspirao Poder ser feita atravs de vcuo instalado centralmente e com localizao de fonte mural ou por aparelho eltrico. Lembrar que presses negativas maiores de 10 cm de gua no devem ser utilizadas para evitar leses no recm-nascido. OUTROS Estetoscpio Estetoscpio com campnula e membrana para recm-nascidos. Mscara Mscara para recm-nascidos, com bom ajuste facial. Duas dimenses: para RN de termo e pr-termo com adaptao para aparelho de reanimao (AMBU, CFR etc). Conexes para Oxignio Esterilizadas ou adequadamente limpas, acondicionadas em sacos plsticos transparentes. Laringoscpio Com lminas retas, para recm-nascidos de termo e pr-termo, com 2 conjuntos de pilhas, um dos quais deve estar colocado no laringoscpio, pronto para ser usado. Cnulas Endotraqueais Confeccionadas especialmente para recm-nascido e com os calibres apropriados (2.0 - 2.5 - 3.0 - 3.5 e 4.0) Devero ser condicionadas em sacos plsticos transparentes facilmente visveis numa emergncia. Um guia para as cnulas pode ser colocado em sacos plsticos - para caso de necessidade no momento da intubao. Aparelho de Reanimao Um aparelho de reanimao (AMBU, CFR1, etc) para utilizao com dispositivos adequados para garantir presses mximas ao pulmo do recm-nascido.______________ 1 Continuous Flow Reviver

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SETOR DE CUIDADOS INTERMEDIRIOSNeste setor devero permanecer todos os recm-nascidos que requeiram cuidados de enfermagem. OBJETIVO Prestar assistncia e realizar diagnstico a fim de conseguir uma sobrevida sem sequelas. Este objetivo conseguido atravs das seguintes aes.

Figura 2. Aes a cumprir no Setor de Cuidados Intermedirios

PLANTA FSICA Localizao Prxima dos outros setores de cuidados neonatais, a fim de facilitar a comunicao, deslocamento do pessoal e eventualmente remoo do recm-nascido. Dimenses Dependem do nmero de leitos requeridos. As necessidades de leitos para esta rea esto em funo do nmero de partos anuais de cada instituio, assim como a taxa de nascimentos de recm-nascidos de baixo-peso nessa populao. Se a incidncia de baixo peso ao nascer for de 8% devem ser previstos trs leitos de cuidados intermedirios para cada mil nascidos vivos.

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O espao requerido para cada leito de 3-4 m2 com uma distncia de 100-120 cm. entre cada um, permitindo a circulao entre eles. Iluminao E importante uma iluminao natural atravs de janelas adequadas. Deve-se utilizar luz branca difusa para facilitar uma rpida deteco de diferentes graus de cianose ou ictercia. Paredes Mesmas caractersticas do setor de recepo/reanimao Temperatura Manter entre 24 e 26 C, com uma umidade ambiente de 50-60%, evitando-se dessa maneira, uma maior perda de calor por conveco. Renovao do Ar importante que o ar que penetra no ambiente no proceda de outras reas da instituio potencialmente contamidadas. Oxignio e Aspirao Se houver uma central de distribuio, este ser mural e uma fonte para cada leito. Caso contrrio, devem ser previstos torpedos para cada leito e um aparelho porttil de aspirao. Fontes de Energia Eltrica Deve-se dispor de quatro por leito. Prever tomada para aparelho porttil de Raio X no setor. Lavatrios Deve existir um lavatrio para cada 6 leitos. reas de Armazenamento As reas de armazenamento de material e roupa limpa podem ser comuns a toda rea ou cada subsetor pode dispor da sua prpria rea. rea Limpa A rea de preparao de medicao e material esterilizado deve ser comum a todo o setor e encontrar-se afastada dos leitos, permitindo manter um controle visual e auditivo dos bebs. Desde modo a enfermeira ou auxiliar de enfermagem encarregada de um recmnascido pode preparar a medicao sem que exista perda de contacto visual com o mesmo.

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Expurgo Deve estar afastada do restante do setor. Nela se deposita todo o material sujo, usado ou contaminado, o qual deve ser retirado do setor por uma passagem diferente da utilizada para o seu acesso. Nesta rea deve existir um lavatrio profundo (tanque de material inoxidvel) para a lavagem de material). rea Administrativa (Posto de Enfermagem) Deve contar com uma mesa ampla e cmoda assim como um adequado nmero de cadeiras, onde o pessoal mdico e de enfermagem possa se sentar. Nesta rea devem estar o pronturio de cada recm-nascido internado, assim como todo o material tcnico de consulta necessrio para a atividade assistencial do setor. rea de Estar para os Pais e seus Filhos Prximo ao setor de internao ou num setor isolado deste, deve existir uma rea destinada a incentivar o contacto entre o recm-nascido, a me e o pai. Neste local, as mes amamentaro seus filhos e recebero os ensinamentos relacionados assistncia da criana. Esta rea deve ter aproximadamente de 9-10 m2. Deve contar tambm com um lavatrio. rea de Repouso e Vestirio de Enfermagem O pessoal de enfermagem deve dispor de uma rea de descanso com sanitrio, fora do setor, mas com comunicaes direta com este, dotado de um vestirio. rea de Ingresso Localizada na entrada do setor, uma rea na qual se realiza a lavagem das mos e braos at o cotovelo, toda pessoa que ingresse na rea veste o capote. Deve ter um lugar apropriado para colocar a roupa de rua (Armrio, cabides etc). Previso de um lavatrio com toalhas de papel esterilizadas. EQUIPAMENTO Incubadora 50 - 60% das unidades/leito devem ser integradas por incubadoras com as seguintes caractersticas: Cpula de acrlico transparente; Controle trmico manual ou com servo-controle; Janelas laterais; Porta lateral com bandeja deslizante e de plstico; Orifcios pelos quais possam ser introduzidos tubos de oxignio ou solues parenterais.

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Bero Aquecido De preferncia com calor radiante - 20 - 30% das unidades/leito. As demais unidades sero providas de beros de acrlico transparente, a fim de permitir uma boa visualizao do recm-nascido e de fcil limpeza. O bero ou incubadora constituem, junto ao espao que a circunda, uma rea individual de assistncia do recm-nascido que tem as caractersticas de um isolamento. Todos os elementos destinados assistncia desse recm-nascido devem estar dentro desta rea e ser exclusivos para esse recm-nascido. Incubadora de Transporte Uma incubadora, equipada com material de reanimao poder permanecer neste setor. Equipamento de Assistncia Respiratria Capacetes de acrlico para recm-nascidos de termo e pr-termo, em nmero de dois para cada trs leitos, providos de tubos conectores de borracha. Termo-Umidificadores Um para cada unidade/leito, com conexes de tubos de plstico, tipo traquia, adaptveis aos capacetes e/ou orifcios das incubadoras. Aparelhos de Fototerapia Um para cada 3 leitos de internao do setor. Monitor de Frequncia Cardaca recomendvel possuir um monitor para cada 3 leitos. Geladeira PESSOAL Mdico Neonatologista ou Pediatra com Treinamento em Neonatologia. Plantonista 24 horas/dia. Enfermeira Deve ter treinamento especial em Neonatologia e ter ao seu encargo a organizao e controle sobre todas as atividades de enfermagem do setor. Auxiliar de Enfermagem Uma para cada 4-6 leitos de internao e dever ter experincia com recm-nascidos. Auxiliar de Servio Cumpre funes de limpeza, e antissepsia do setor.

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SERVIO DE APOIO Laboratrio; Servio de Raio X; Banco de sangue. PROCEDIMENTOS GERAIS Ingresso Um recm-nascido ingressa no setor de cuidados intermedirios quando houver indicao por parte do responsvel do setor. Visitas Mdicas No mnimo duas por dia (manh e tarde) realizadas pelo mdico encarregado, acompanhado pelo pessoal de enfermagem. Na visita da manh estabelece-se os planos de tratamento das primeiras 24 horas, e se informa aos pais sobre o estado de cada recm-nascido. A tarde supervisiona-se a evoluo e se realizam os ajustes necessrios aos planos de tratamento. Visitas dos Pais Deve-se facilitar e estimular a visita dos pais a seu filho internado, com orientao mdica sobre as condies da criana e promovendo a participao da me nos cuidados do seu filho na medida que progride sua evoluo. Alimentao ao Seio Todos os recm-nascidos que apresentam condies clnicas recebero alimentao direta ao seio, junto ao bero do mesmo ou na rea de estar me-filho. Nas instituies que tiverem condies as mes ficaro internadas enquanto dure a internao do filho. Cuidados Relacionados com a Assistncia da Criana Durante toda a permanncia do recm-nascido no setor, explica-se aos pais os cuidados requeridos por seu filho. importante a participao da me nos cuidados rotineiros da criana, a fim de conseguir que, no momento da alta, encontre-se suficientemente treinada para dispensar os cuidados necessrios. Alta A deciso evidentemente do mdico responsvel pelo setor de recm-nascido. O recm-nascido poder ser transferido para o alojamento conjunto ou diretamente para o seu domiclio. Orientar sobre o acompanhamento do recm-nascido

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SETOR DE ALOJAMENTO CONJUNTOOBJETIVO Superviso e apoio a me e seu filho no puerprio mediato e educao dos pais sobre aos cuidados requeridos por seu filho. Aes a serem desenvolvidas no Alojamento conjunto.

Figura 3. Aes a cumprir no Setor de Alojamento Conjunto

PLANTA FSICA Localizao O setor Alojamento Conjunto deve estar localizado prximo aos demais setores de internao perinatal. Facilita desta forma seu funcionamento coordenado, uma vez que permite que alguns dos membros da equipe possam cumprir funes nos diferentes setores da rea, sem necessidade de grandes deslocamento. Dimenses A rea ocupada pelo binmio me/filho de aproximadamente 5m2, o que permitir a localizao do leito da me, o bero do seu filho, uma mesa de cabeceira e uma cadeira ou poltrona que permita a permanncia do pai ou outro acompanhante. Cada servio dever fazer as adaptaes necessrias de acordo com suas possibilidades. O nmero de leitos estar em funo do nmero de partos anuais e do tempo de

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permanncia de cada binmio no setor. Em uma maternidade com 1.000 partos anuais, com uma ocupao de 70% o nmero de leitos seria de 12. Outros Itens Iluminao, paredes, pisos, temperatura, lavatrios, posto de enfermagem, rea administrativa, sanitrio, seguem a mesma orientao dos outros setores. Deve haver um lavatrio em cada enfermaria. PESSOAL Enfermagem Recomenda-se uma pessoa (com nvel de auxiliar de enfermagem e com treinamento na rea perinatal) para cada 6-8 binmios me-filho. Alm de sua responsabilidade nos cuidados de enfermagem da me e de seu recm-nascido, deve oferecer-lhes apoio, de forma permanente e transmitir-lhes conhecimentos de higiene, amamentao e cuidados com as mamas. Mdico Um mdico - neonatologista ou pediatra com treinamento em neonatologia que possa visitar diariamente todos os recm-nascidos. Um mdico obstetra que dever passar visita diariamente em todas as mes internadas no setor, participando na orientao dos pais e do pessoal no que concerne aos cuidados da me. Deve estar disponvel 24 horas por dia, para atender s consultas sobre as mes internadas. Psiclogo e Assistente Social desejvel a participao destes profissionais no planejamento das atividades. PROCEDIMENTOS GERAIS Ingresso O binmio me-filho ingressar no setor, procedente da sala-de-parto ou do setor de cuidados intermedirios. Dever ser evitado o ingresso de: Mes com doenas infecto-contagiosas que requeiram isolamento; Mes com complicaes obsttricas graves; Mes psicopatas; Purperas ps-aborto; Mes de natimortos; Mes de recm-nascidos malformados; Ao ingressar no setor, a me dever receber informaes verbais e por escrito sobre o funcionamento do setor.

Alta No momento da alta feito o exame fsico completo do recm-nascido. O Carto da Criana deve ser preenchido com os dados sobre o nascimento e qualquer

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intercorrncia que haja ocorrido durante a permanncia, assim como eventuais exames realizados (VDRL, tipagem sangunea, fator Rh, etc.) A me ser orientada sobre a importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do seu beb, aleitamento materno, assim como os cuidados para limpeza do cto umbilical. Na medida do possvel, dever ser agendada consulta para o RN.

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ANAMNESE E EXAME FSICO DO RECM-NASCIDO

IDENTIFICAO DO RNNome da me, procedncia, instruo, estado civil, residncia. Registro materno e do recm-nascido quando usado a ficha de internao neonatal.

ANTECENDENTES FAMILIARESFamiliares Doenas geneticamente transmissveis e infecto-contagiosas ativas. Me Condies de sade da me (diabetes, doenas infecciosas, hipertenso arterial, nefropatias, cardiopatias, distrbios metablicos, glandulares, neurolgicos e uso de drogas endovenosa.)

HISTRIA GESTACIONALAntecedentes Obsttricos Enumerar o nmero de gestaes e abortos, tipo de parto, nmero de natimortos e nascidos vivos com peso menor de 2.500 g. Em caso de bito aps o nascimento, anotar a poca (1 semana e depois da la semana). Gestao Atual Data da ltima menstruao. Durao da gestao em semanas (nmero de dias decorridos entre o primeiro dia do ultimo perodo menstrual e o dia do parto, dividido por sete). Incio, trmino e nmero de consultas do pr-natal (0-9), vacina anti-tetnica, grupo sanguneo, fator Rh, sensibilizao pelo fator Rh, sorologia para lues, fumo e nmero de cigarros por dia. Ocorrncias durante a gestao: gravidez mltipla, hipertenso prvia, pr-eclmpsia, eclmpsia, cardiopatia, diabetes, infeco urinria, outras infeces, parasitoses, ameaa de parto prematuro, hemorragias no primeiro, segundo e terceiro trimestres, anemia crnica e outras). Trabalho de Parto Ocorrncias: alteraes da frequncia cardaca, eliminao de mecnio, tempo de rotura de membranas, tipo de medicao administrada; tipo de parto: espontneo, operatrio e outros. Apresentao: ceflica, plvica, pelvi-podlica, crmica e face.

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Data e hora do nascimento. Nvel de ateno: primria, secundria e terciria. Tipo de profissional que atende ao parto e ao recm-nascido.

SALA DE PARTORecm-Nascido Sexo, ndice de APGAR 1 e 5 minutos. Reanimao: administrao de oxignio sob mscara, intubao, exame fsico sumrio (caractersticas de maturidade, eliminao de mecnio ou urina, malformaes congnitas, sinais que indiquem a necessidade de tomada de medidas especiais). Colocao de nitrato de prata 1% (cred) sim ou no. Cordo Umbilical Ligadura precoce: praticada imediatamente; tardia: aps um minuto ou quando cessarem os batimentos. Nmero de artrias e anomalias (hemangiomas, no verdadeiro, circular). Lquido Amnitico Aspecto (claro, meconial, sanguinolento), odor e quantidade. Exame Fsico O primeiro exame fsico do recm-nascido tem como objetivo:

Detectar a presena de malformaes congnitas (isoladas ou mltiplas: leves, moderadas e graves); presena de sinais de infeco e distrbios metablicos; os efeitos causados sobre o RN decorrente de intercorrncias gestacionais, trabalho de parto, de analgsicos e anestsicos ou outras drogas administradas me durante o trabalho de parto. Avaliar a capacidade de adaptao do recm-nascido vida extra-uterina. O exame fsico deve ser realizado com a criana despida, mas em condies tcnicas satisfatrias.

OBSERVAO GERALAvaliar a postura, atividade espontnea, tnus muscular, tipo respiratrio, facies, estado de hidratao e estado de conscincia. Estas caractersticas so variveis, prprias para cada tipo de recm-nascido, termo, prematuro e pequeno para a idade gestacional.

PELEColorao Os recm-nascidos de cor branca so rosados e os de cor preta tendem para o avermelhado.

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Palidez Sugere geralmente a existncia de uma anemia e/ou vasoconstrico perifrica. O aparecimento de palidez em um hemicorpo e vermelhido no lado oposto, sugere alterao vasomotora e conhecido como pele de arlequim. Cianose

Generalizada: Geralmente causada por problemas cardio-respiratrios. Localizada: Cianose de extremidades (acrocianose) pode ser apenas originada por relativa hipotermia; a peribucal pode ter significado importante, sobretudo se associado a uma palidez (por exemplo, infeco).

Ictercia A cor amarelada da pele e mucosas pode ser considerada anormal e dever ser esclarecida a sua causa de acordo com os seguintes fatores:

Incio: antes de 24 horas ou depois de 7 dias; Durao: maior que uma semana em recm-nascidos de termo e duas semanas no prematuro.

Eritema Txico Pequenas leses eritemato-papulosas observadas nos primeiros dias de vida. Regridem em poucos dias. Milium Sebceo Consiste em pequenos pontos branco-amarelados localizados principalmente em asas de nariz Hemangioma Capilar So frequentes, principalmente em fronte, nuca e plpebra superior. Desaparecem em alguns meses. Edema

Intensidade; Localizao. Desaparece em 24 a 48 horas, pode ser moderado, mole, localizado em face ao nvel dos olhos e no dorso de mos e membros inferiores. Outras Alteraes

Hematomas, petquias e equimoses podem ser encontradas no polo de apresentao. Quando localizadas na face tm aspecto de cianose localizada e chamada mscara ciantica. Desaparecimento espontneo. Presena de bolhas localizadas em regies palmo-plantares ou generalizadas devem ser investigadas.

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CABEAMorfologia Pode apresentar deformidades transitrias dependentes da apresentao ceflica e do prprio parto. Bossa Serossangunea uma massa mole, mal limitada, edemaciada e equimtica, localizando-se ao nvel da apresentao. Cefalohematoma um hematoma subperistico que se distingue da bossa pelo seu rebordo perifrico palpvel, e pelo fato de no ultrapassar a sutura. Regresso espontnea por calcificao em algumas semanas. Pode ser bilateral ou volumoso. Permetro Dever ser tomado por fita mtrica inelstica passando pela protuberncia occipital e pela regio mais proeminente da fronte. Investigar a presena de macro ou microcefalia. Fontanelas De dimenses variveis: anterior em forma de losango mede 2 cm nos dois sentidos (variao normal de 1 a 5 cm); posterior, triangular do tamanho de uma polpa digital. Suturas Aps o parto, o afastamento das suturas pode estar diminudo devido ao cavalgamento dos ossos do crnio, sem significado patolgico, e deve ser diferenciado da cranioestenose que a soldadura precoce de uma ou mais suturas cranianas provocando deformaes do crnio com hipertenso intracraniana. Alteraes sseas Craniotabes - uma zona de tbua ssea depressvel, com consistncia diminuda comparada a de uma bola de pingue-pongue, encontrado em recm-nascidos normais. A sua persistncia at trs meses requer investigao.

OLHOS

Observar sobrancelhas, clios, movimentos palpebrais, edema, direo da comissura palpebral (transversal, oblqua e fimose), afastamento de plpebras e epicanto. Hemorragias conjuntivais so comuns, mas so reabsorvidas sem qualquer procedimento. Secrees purulentas devem ser investigadas as causas. Pesquisar microftalmia (microcrnea: crnea com dimetro menor que 9 mm); glaucoma congnito com macrocrnea (dimetro maior que 11 mm); catarata, que se apresenta com reflexo esbranquiado da pupila; coloboma iridiano, que se apresenta

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como a persistncia de uma fenda inferior de ris; tamanho da pupila (mdriase e miose), igualdade (isocoria ou anisocoria) e reao luz. A presena de estrabismo no tem significao nesta idade: o nistagmo lateral frequente

ORELHAS

Observar forma, tamanho, simetria, implantao e papilomas pr-auriculares. Uma anomalia do pavilho pode estar associado a malformao do trato urinrio e anormalidade cromossmicas. A acuidade auditiva pode ser pesquisada atravs da emisso de um rudo prximo ao ouvido e observar a resposta do reflexo cocleo-palpebral, que o piscar dos olhos.

NARIZ

Observar forma; permeabilidade de coanas, mediante a ocluso da boca e de cada narina separadamente e/ou passagem de uma sonda pelas narinas; e a presena de secreo serossanguinolenta.

BOCA

Observar no palato duro junto rafe mediana e s vezes nas gengivas, pequenas formaes esbranquiadas, as prolas de Epstein; leses erosivas, com halo avermelhado, chamadas aftas de Bednar; e presena de dentes. Observar a conformao do palato (ogival); a presena de fenda palatina; da fissura labial (lbio leporino); o desvio da comissura labial que pode estar associado paralisia facial por traumatismo de parto; hipoplasia (micrognatia) e posio da mandbula (retrognatia). Visualizar a vula e avaliar tamanho da lngua e freio lingual.

PESCOO

Palpar a parte mediana para detectar a presena de bcio, fstulas, cistos e restos de arcos branquiais; a lateral para pesquisar hematoma de esternocleidomastideo, pele redundante ou pterigium coli. Palpar ambas as clavculas para descartar a presena de fratura. Explorar a mobilidade e tnus.

TRAX

O trax do recm-nascido cilndrico e o ngulo costal de 90. Uma assimetria pode ser determinada por malformaes de corao, pulmes, coluna ou arcabouo costal.

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Observar o engurgitamento das mamas e/ou presena de leite que pode ocorrer em ambos os sexos, bem como a presena de glndulas supranumerrias.

PULMESA respirao abdominal, quando predominantemente torcica e com retrao indica dificuldade respiratria. A frequncia respiratria mdia de 40 movimentos no RN de termo e at 60, no prematuro. Os movimentos sero contados durante dois minutos e dividido o total por dois. Estertores midos logo aps o nascimento normalmente so transitrios e desaparecem nas primeiras horas de vida. Sua persistncia obrigar a verificar a ausncia de patologias pulmonares, bem como diminuio global e assimetria do murmrio vesicular.

CARDIOVASCULARA freqncia cardaca varia entre 120 a 160 batimentos por minuto. Os batimentos cardacos tem a sua intensidade mxima ao longo do bordo esquerdo do esterno. A presena de sopros em recm-nascidos comum nos primeiros dias e podem desaparecer em alguns dias. Se o sopro persistir por algumas semanas provvel que seja manifestao de malformao congnita cardaca. A palpao dos pulsos femurais e radiais obrigatria. A tomada da medida da presso arterial no recm-nascido, pode ser feita pelo mtodo do "flush", que utiliza o processo de isquemia da extremidade onde se efetua a medida, por meio de uma faixa de Esmarch, e observa a que medida no manmetro se produz fluxo sanguneo durante a diminuio da compresso pela faixa.

ABDOMENInspeo A distenso abdominal pode ser devida presena de lquido, visceromegalia, obstruo ou perfurao intestinal. O abdomen escavado associado a dificuldade respiratria severa, sugere diagnstico de hrnia diafragmtica. A diastase de retos de observao frequente e sem significado. Observar agenesia de musculatura abdominal, extrofia de bexiga e hrnia inguinal e umbilical. Identificar no cordo umbilical duas artrias e uma veia e a presena de onfalocele. A presena de secreo ftida na base do coto umbilical, edema e hiperemia de parede abdominal indica onfalite. Visualizar sistematicamente o orifcio anal, em caso de dvida quanto permeabilidade usar uma pequena sonda. Palpao O fgado palpvel normalmente at dois centmetros de rebordo costal. Uma ponta de bao pode ser palpvel na primeira semana. Na presena de aumento destas duas

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vsceras, a causa dever ser investigada. Os rins podem ser palpados principalmente o esquerdo. Detectar a presena de massas abdominais.

GENITLIAMasculina A palpao da bolsa escrotal permite verificar a presena ou ausncia dos testculos, que podem encontrar-se tambm nos canais inguinais. Denomina-se criptorquia a ausncia de testculos na bolsa escrotal ou canal inguinal. A hidrocele frequente e a menos que seja comunicante, se reabsorver com o tempo. A fimose fisiolgica ao nascimento. Deve-se observar a localizao do meato urinrio: ventral (hipospadia) ou dorsal (epispdia). A presena de hispospadia associado criptorquia indica a pesquisa de cromatina sexual e caritipo. Feminina Os pequenos lbios e clitris esto proeminentes. Pode aparecer nos primeiros dias uma secreo esbranquiada mais ou menos abundante e s vezes hemorrgica. Pesquisar imperfurao himenal, hidrocolpos, aderncia de pequenos lbios. Fuso posterior dos grandes lbios e hipertrofia clitoriana indica a pesquisa de cromatina sexual e caritipo.

EXTREMIDADESOs dedos devem ser examinados (polidactilia, sindactilia, malformaes ungueais). O bom estado das articulaes coxo-femurais deve ser pesquisado sistematicamente pela abduo das coxas, tendo as pernas fletidas (manobra de Ortolani), e pela pesquisa de assimetria das pregas da face posterior das coxas e subglteas. Uma moderada aduo da parte anterior do p, de fcil reduo, deve ser diferenciada do p torto congnito, onde a reduo no ocorre. A presena de fratura ou leso nervosa (paralisias) ser avaliada pela atividade espontnea ou provocada dos membros.

COLUNA VERTEBRALA coluna ser examinada, especialmente na rea sacrolombar, percorrendo com os dedos a linha mdia em busca de espinha bfida, mielomeningocele e outros defeitos.

EXAME NEUROLGICOO exame neurolgico compreende a observao da atitude, reatividade, choro, tnus, movimentos e reflexos do recm-nascidos. Deve-se pesquisar os reflexos de Moro, suco, busca, preenso palmar e plantar, tnus do pescoo, extenso cruzada dos membros inferiores, endireitamento do tronco e marcha automtica.

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ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA

O atendimento ao recm-nascido, inicia-se na sala de parto. O pediatra ser prevenido pela enfermagem sobre o nascimento de todas as crianas. Todo material necessrio para o atendimento ao recm-nascido em sala de parto encontra-se relacionado nos captulos sobre Organizao de Assistncia Neonatal e Reanimao Neonatal. Enfermagem cabe:

Identificar o recm-nascido com pulseira prpria ou feita com esparadrapo e colocada no antebrao e tornozelo; Registrar, na ficha do recm-nascido, sua impresso plantar e digital do polegar direito da me; Em partos mltiplos a ordem de nascimento dever ser especificada nas pulseiras atravs de nmeros (1, 2, 3, 4 etc.) aps o nome da me; Preencher a ficha do recm-nascido com os dados referentes s condies de nascimento, hora e data do parto.

Ao Pediatra cabe:

Receber o recm-nascido em campo esterilizado e aquecido, enxugando-o convenientemente, impedindo seu resfriamento; Avaliar a vitalidade do neonato para decidir sobre as medidas de reanimao; Aspirar as vias areas superiores, se necessrio; passar sonda nasogstrica para excluir atresia do esfago; Entregar o recm-nascido me para que o coloque ao seio; Fazer a ligadura do cordo e o curativo no coto umbical com soluo de lcool 70% ou lcool iodado a 1%. Inspecionar os vasos umbilicais; Anotar a eliminao de urina e mecnio; Proceder credizao instilando-se em cada olho uma gota de Nitrato de Prata a 1% de preparo recente (3 dias) e conservado em vidro escuro; Preencher a ficha do RN; Prescrever a alimentao, medicao e as medidas indicadas em cada caso; Comunicar aos familiares e mostrar-lhes o recm-nascido;

CUIDADOS GERAIS

Limpar com gua morna e sabo removendo resduos de sangue, mecnio, vernix, etc; Tomar peso, estatura, permetro ceflico. O peso dever ser tomado no momento da alta ou mais vezes se houver indicao;

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Administrao de vitamina K1, (Kanakion): 2mg V.O. para os recm-nascidos de termo e sem patologia e 1mg I.M. em prematuros ou recm-nascidos com patologia; Colocar o recm-nascido em decbito lateral ou ventral.

Ao Mdico cabe:

Proceder ao exame fsico detalhado e preencher devidamente a ficha do RN (vide anexos); Decidir se o recm-nascido ir para o setor de alojamento conjunto, setor de cuidados intermedirios ou mesmo se dever ser transportado para um centro de maior complexidade; Realizar novo exame no momento da alta; Estar certo que todos os recm-nascidos foram devidamente registrados em livro prprio da unidade e que o Carto da Criana foi devidamente preenchido e entregue me, assim como orientao para que o recm-nascido seja acompanhado em posto de sade ou ambulatrio da regio; Preencher a declarao de nascido vivo.

Os procedimentos a serem efetuados no setor de cuidados intermedirios e alojamento conjunto encontra-se no captulo de Organizao da Assistncia Neonatal.

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CLASSIFICAO DO RECM-NASCIDO

Para estimarmos com maior preciso o risco do RN apresentar determinadas patologias ou de morrer, torna-se necessrio a anlise de duas grandes variveis em conjunto, que so a idade gestacional e o peso.

AVALIAO DA IDADE GESTACIONALA idade gestacional (IG) o tempo transcorrido desde a concepo at o momento do nascimento. Por mtodos clnicos impossvel determinar o momento da concepo, podendo ser inferido de forma indireta a partir da data da ltima menstruao (DUM). Este mtodo de uso universal tanto mais confivel quanto melhor a me se recorda das datas das suas menstruaes e quanto mais regulares sejam seus ciclos. Quando a me desconhece a DUM, pode se recorrer aos seguintes mtodos: Durante a gestao:

Medio do fundo do tero, medio do tamanho do feto pela ecografia (abaixo de 20 semanas)

Ao nascer:

Exame somato-neurolgico do RN: para os recm-nascidos com idade gestacional maior que 28 semanas, o mtodo de Capurro tem sido amplamente empregado, podendo ser realizado logo ao nascer (mtodo somtico). Para os RN saudveis e com mais de 6 hs, feito o somtico e neurolgico. Ambas formas tm apresentado alta correlao com a DUM, sendo menor para os RN pequenos para a idade gestacional. Nestes RN tem sido observado uma subestimao da idade gestacional a partir da 35a semana.

MTODO DE CAPURRO NA AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL Quadro 1. Mtodo de Capurro (Somtico e Neurolgico-24 h/vida)

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Textura da Pele

0 = 5 = 10 = 15 = 20 =

muito fina, gelatinosa. fina e lisa. algo mais grossa, discreta descamao superficial. grossa, rugas superficiais, descamao nas mos e ps. grossa apergaminhada, com gretas profundas.

Forma de Orelha

0 = 8 = 16 = 24 =

chata disforme, pavilho no encurvado. pavilho parcialmente encurvado na borda. pavilho parcialmente encurvado em toda parte superior. pavilho totalmente encurvado.

Glndula Mamria

0 = 5 = 10 = 15 =

no palpvel. palpvel, menos de 5mm. entre 5 e 10mm. maior de 10mm.

Pregas Plantares

0 = 5 = 15 = 20 =

sem pregas. marcas mal definidas sobre a parte anterior da planta. marcas bem definidas sobre a metade anterior e sulcos no tero anterior. sulcos em mais da metade anterior da planta.

Sinal do Xale 0 = o cotovelo alcana a linha axilar anterior do lado oposto 6 = o cotovelo situado entre a linha axilar anterior do lado oposto e a linha mdia 12 = o cotovelo situado ao nvel da linha mdia 8 = o cotovelo situado entre a linha mdia e a linha axilar anterior do mesmo lado.

Posio da Cabea ao Levantar o RN

0 = 4 = 8 = 12 =

cabea totalmente deflexionada, ngulo torxico 270%. ngulo crvico-torxico entre 180 e 270. ngulo crvico-torxico igual a 180. ngulo crvico-torxico menor de 180.

Formao do Mamilo 0 = apenas visvel 5 = arola pigmentada - dimetro menor que 7,5 mm.. 10= arola pigmentada, pontiaguda - dimetro menor que 7,5 mm, borda no levantada 15 = borda levantada - dimetro maior que 7,5 mm.

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Quadro 2. Mtodo de Capurro (somtico)

Para os RN extremamente prematuros, os seguintes critrios devem ser levados em considerao: plpebras fundidas (geralmente menor que 26 semanas), pele gelatinosa, fragilidade dos vasos sanguneos e escoriaes da pele; pele pegajosa, mamilo imperceptvel e ausncia de lanugem ocorrem no RN com menos de 25-26 semanas de gestao. Utilizando medidas da populao latino-americana saudvel, o CLAP (Centro LatinoAmericano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano), elaborou uma fita neonatal que possibilita a estimao da idade gestacional nos prematuros segundo os valores do permetro ceflico ao nascer, alm de fornecer o peso mdio e os valores mximos (P90) e mnimo (P10). Para RN Prematuro: Permetro Ceflico (PC) e I.G. Estimada e Peso Mnimo, Mdio e Mximo Correspondentes

CLAP (OPS/OMS), 1991

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CLASSIFICAO DO RECM-NASCIDOQualquer dos mtodos usados para obter a idade gestacional permite classificar os RN em:

Prematuros: idade gestacional inferior a 37 semanas A termo: idade gestacional entre 37 e 41 semanas e 6 dias Ps-termo: idade gestacional igual ou maior que 42 semanas

Quando associamos o peso idade gestacional, o RN classificado segundo o seu crescimento em peso intra-uterino:

RN grande para a idade gestacional: Peso acima do percentil 90 - GIG. RN adequado para a idade gestacional: peso entre o percentil 10 e 90 - AIG. RN pequeno para a idade gestacional: peso abaixo do percentil 10 - PIG.

Tabelas de peso, estatura, permetro ceflico e ndice ponderal de RN normal, segundo percentis e mdias com desvio padro para cada idade gestacional, assim como as curvas de crescimento intra-uterino correspondente, encontram-se em ANEXOS.

RETARDO DO CRESCIMENTO INTRA-UTERINO (RCIU)A freqncia do RCIU est entre 10 e 15% dos nascimentos. Nos pases em desenvolvimento, 2/3 dos RN de baixo peso (peso inferior a 2500g), apresentam RCIU. Os fatores de risco mais comumente associados ao RCIU so:

Hbito de fumar; Hipertenso arterial crnica ou gestacional; Gestao mltipla; Antecedente de RCIU; Infeces perinatais crnicas (Rubola, Citomegalia, Toxoplasmose, Chagas); Anomalias congnitas; Insuficiente ganho ponderal materno; Sangramento persistente no 2 trimestre; Consumo de lcool; Desnutrio materna.

De acordo com a poca que teve incio o insulto perinatal, poder haver tambm comprometimento da estatura e do permetro ceflico (PC).

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RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO

CONCEITO considerado recm-nascido de baixo peso, todo aquele que nasce com peso inferior a 2.500g. Neste critrio esto includos tanto os prematuros quanto os RN de termo com retardo do crescimento intra-uterino. Estes neonatos apresentam alguns problemas comuns e outros que os diferenciam entre si.

INCIDNCIAVaria de acordo com o pas ou regio em funo das condies scio-econmicas. No Brasil a mdia de 10,2% variando de acordo com a regio de 8,6% a 12,2%. Tambm bastante varivel a proporo entre os RN de baixo peso, de prematuros e dos RN com idade gestacional igual ou superior a 37 semanas com retardo de crescimento intra-uterino. Esta proporo est relacionada com a condio scio-econmica da populao.Nos pases em desenvolvimento 60 a 70% dos RN de baixo peso so os RN 37 semanas com retardo de crescimento intra-uterino.

MORBIDADERECM-NASCIDO PREMATURO Devido a imaturidade de seus rgos e sistemas, pode apresentar os seguintes problemas. Regulao da temperatura Hipotermia; Hipertermia; Apnia Problemas hematolgicos Anemia; Sangramento; Problemas neurolgicos Hemorragia intracraniana; Problemas respiratrios Membrana hialina; Insuficincia respiratria transitria; Displasia broncopulmonar;

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Problemas cardiovasculares Hipotenso; Hipovolemia; Problemas metablicos Hipoglicemia; Hipocalcemia; Hiperbilirrubinemia; Acidose metablica. Dificuldade de suco e/ou deglutio (menor de 34 semanas) Maior risco de infeco (imaturidade do sistema imunolgico) RECM-NASCIDO COM RETARDO DO CRESCIMENTO INTRA-UTERINO Pode apresentar problemas dependentes da etiologia que causou o retardo do crescimento intra-uterino e outros independentes da etiologia. Dependentes da Etiologia Infeco intra-uterina; Anormalidades cromossmicas; Outras malformaes. Independentes da Etiologia Sofrimento fetal Sndrome de aspirao de mecnio; Sndrome hipxico-isqumica. Hipotermia Distrbios metablicos Hipoglicemia; Hipomagnesemia. Policitemia

CUIDADOS A RECM-NASCIDO DE BAIXO PESOConhecer com antecedncia as causas que levaram ao baixo peso e acompanhar a evoluo do trabalho de parto. Lembrar que estes recm-nascidos freqentemente apresentam asfixia perinatal nascendo deprimidos e podendo necessitar de manobras de reanimao. Programar antecipadamente o atendimento na sala de partos.

ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO NA SALA DE PARTOOs cuidados dispensados ao recm-nascido de baixo peso visam prevenir e tratar a asfixia perinatal (vide captulo de Reanimao Neonatal).

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CUIDADOS MINISTRADOS NA UNIDADE DE NEONATOLOGIAOs cuidados a ministrar visam prevenir os problemas relacionados com a prematuridade e com a desnutrio intra-uterina. REGULAO TRMICA Recm-nascidos prematuros so mais susceptveis a apresentarem hipotermia. A manuteno da temperatura corporal realizada atravs de incubadoras ou calor radiante; RN nascidos com mais de 1700g podem ser mantidos em bero aquecido e os de menos de 1700g devem ser mantidos, em incubadoras. A temperatura corporal deve ser mantida em torno de 36,5C. APNIA Os recm-nascidos prematuros podem apresentar apnia, definida como parada respiratria que ultrapasse a durao de 20 segundos e/ou de qualquer durao acompanhada de cianose e bradicardia. Deteco Vigilncia contnua; atravs de vigilncia por pessoal treinado ou atravs de monitor cardaco. Tratamento

Controle da temperatura. Estmulos cutneos delicados, no dolorosos; Oxigenao - ventilao sob mscara com ar ambiente ou oxignio puro; no utilizar oxignio em concentrao superior a 30% entre as apnias. Teofilina-ataque; 6mg/Kg, IV, lentamente em 20 minutos. Manuteno: 1,5mg IV, de 8/8 h. Via oral: 2mg/Kg de 6/6 horas. Diminuir a dose em caso de taquicardia (160bpm), irritabilidade importante ou vmito. CPAP nasal - deve ser institudo em caso particular de acordo com a gravidade das apnias.

PROBLEMAS RESPIRATRIOS E CRDIO-CIRCULATRIOS Controlar os parmetros respiratrios e crdio-circulatrios. Caso haja insuficincia respiratria, ministrar oxignio em quantidades adequadas para manter PaO2 entre 50 a 70 mmHg. Este deve ser mido e aquecido tanto quando usado na incubadora como atravs do capacete. (Vide Distrbios Respiratrios). PROBLEMAS METABLICOS Hipoglicemia

Preveno Perfuso venosa com glicose 10%, logo aps nascimento em todas os neonatos com peso, ao nascer, inferior a 1800g;

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Alimentao de todos os recm-nascidos com leite materno o mais precocemente possvel. Tratamento (vide Captulo de Hipoglicemia)

Hipocalcemia

Preveno Alimentao precoce. Tratamento (vide Captulo de Hipocalcemia) Hiperbilirrubinemia Preveno. A preveno da hiperbilirrubinemia do prematuro feita atravs de alimentao precoce e fototerapia, nos prematuros com menos de 1500g, quando iniciarem ictercia clnica e/ou bilirrubina > 6 mg %. Tratamento (vide Captulo de Ictercia).

ALIMENTAO DO PREMATURONUTRIENTES gua A necessidade de gua est relacionada com o grau de maturidade; quanto maior a prematuridade maior a necessidade. Necessidades Parenteral - 140 - 160 ml/kg/dia; 1 dia - 60 a 80 ml/kg/dia, aumentando gradativamente at atingir o total entre 6 e 8 dia. Enteral - 150 - 200 ml/kg/dia; Iniciar com pequeno volume e aumentar gradativamente (vide quadro). Calorias Necessidades: 110 - 150 cal/kg/dia. Protenas Necessidades: 2,5 a 4,0g/Kg/dia.

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Minerais e vitaminas Necessidades:

*

Iniciar com dose baixa (1mEq) por via venosa e controlar a freqncia cardaca (1ml de gluconato de clcio a 10% = 9mg de clcio = 0,5mEq).

INCIO DA ALIMENTAO Deve ser o mais precoce possvel, desde que a criana esteja em condies de se alimentar por via oral (parmetros crdio-respiratrio normais, sem distenso abdominal e/ou resduos). Nas crianas com peso inferior a 1800 g dever ser iniciado logo aps o nascimento, por via venosa com glicose a 10%. TIPO DE ALIMENTAO Volume Iniciar com 1 a 2 ml/kg e aumentar gradativamente por mamada at que a criana atinja a taxa calrica. O risco de que a criana aspire o vmito (provocado pelo crdia insuficiente) indica para as de peso menor e mais imaturas um aumento mais lento na administrao do leite.

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Nmero de mamadas < 1.250 g: inicialmente 12/dia e depois do 3 dia 3/3 horas; > 1.250 g: 8 vezes/dia. Leite Materno A criana deve ser alimentada com o leite de sua prpria me podendo-se, na impossibilidade, substitu-lo pelo de outras mes desde que seja pasteurizado. A concentrao de clcio e fsforo inadequada para prematuros tanto no leite materno como no leite de banco de leite. Portanto, aps a primeira semana, para prematuros com pesos < 1.200g complementar com clcio e fsforo de modo a fornecer no total (leite + complemento) 180 - 200 mg/kg/dia de clcio, 95 - 105 mg/kg/dia de fsforo (Fosfato tri-clcico 12,9% preparado em farmcia de manipulao contm por 1 ml: 50 mg de Clcio de 25 mg de Fsforo). Tcnica As tcnicas de administrao de leite aos prematuros variam em funo da sua capacidade de suco e deglutio. Seio Materno Sero alimentados todos os RN com peso superior a 1.800 g e/ou idade gestacional igual ou superior a 35 semanas e que tenham boa aptido para sugar e deglutir. Gavagem Ser feita em todos os prematuros com peso inferior a 1800g e/ou idade gestacional menor que 35 semanas, ou naqueles em que a deglutio e/ou suco sejam insuficiente. Aps a passagem da sonda por via oral, verificar se h lquido no estmago, se o mesmo estiver limpo, ser reinjetado, se no, desprezado. O leite materno ou humano ser administrado de acordo com esquema previsto no final do captulo. Intermitente

- Com seringa esterilizada, adaptada sonda, deixando fluir por gravidade; - Em equipo de soro (med-med) com tempo de infuso inicial de 30-60minutos, com diminuio progressiva de acordo com a evoluo do prematuro. Utilizada para prematuros com peso menor de 1.250 g e/ou os que no tolerem a gavagem por gravidade; - Aspirar o estmago antes de administrar a alimentao. Havendo resduo, este, se for limpo, deve ser reinjetado e, o volume medido, diminudo da mamada. Contnua

- Sendo o esquema alimentar semelhante ao da gavagem intermitente, nagavagem contnua, entretanto, a quantidade de alimento calculada para 24 horas e injetada de maneira constante, com bomba de infuso. Inicia-se com 0,5 a 1 ml/hora. Usa-se em prematuro de peso menor a 1.000 g e/ou que no tolera a gavagem intermitente; - 46 -

- A sonda gstrica (oral) deve ser trocada a cada 24 horas. A seringa da bomba de infuso e o plastoequipo devero ser trocados a cada 6 horas; - O resduo gstrico deve ser aspirado a cada 4 horas e a quantidade no deve ser maior que a administrada em uma hora. FLUIDOTERAPIA Ser feita, com glicose a 10% e eletrlitos em todos recm-nascidos com peso menor de 1.800g at que os mesmos atinjam uma quantidade total de lquidos de 110ml/kg/dia por via oral. PRECAUES Sempre que o prematuro recusar a alimentao em dois horrios consecutivos e/ou na presena de resduo gstrico, antes ausente, deve-se examin-lo detalhadamente, para verificar a causa. Suspender a alimentao se o prematuro vomitar, ficar ciantico, apresentar abdmen muito distendido ou fezes lquidas freqentes. Qualquer alterao quanto alimentao poder ser o primeiro sinal de doena do prematuro.

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Esquema de Alimentao

REANIMAO NEONATAL

INTRODUOO curso clnico da Asfixia Perinatal varia de acordo com a extenso e a durao do insulto hipxico ao Sistema Nervoso Central. A fase inicial marcada por respiraes rpidas e profundas, associada ao aumento da freqncia cardaca (FC) e da presso arterial (PA). Se o insulto persistir, os movimentos respiratrios cessam e a FC comea a cair, mantendo-se ainda a PA o perodo de APNIA PRIMRIA. A estimulao tctil e o oxignio inalatrio revertem o quadro na grande maioria das vezes. Com o progredir do processo asfxico, aparecem movimentos respiratrios profundos e arrtmicos (gaspings) e a FC continua a cair, juntamente com a PA. A respirao torna-se cada vez mais irregular e fraca at desaparecer (ltimo gasping), iniciando-se o perodo da APNIA SECUNDRIA. Nesta fase a estimulao tctil o oxignio inalatrio no revertem o processo, sendo necessria a aplicao de ventilao com presso positiva e oxignio a 100%. Deve-se lembrar que tanto a apnia primria como a secundria podem ocorrer intratero, sendo impossvel distingui-las logo aps o nascimento. Frente a um RN em apnia na sala de parto, sempre consider-lo como em apnia secundria iniciando-se imediatamente a ventilao com presso positiva (VPP) e oxignio a 100%.

ATENDIMENTO NA SALA DE PARTOESTAR PREPARADO PARA REANIMAO NEONATAL Antecipao da Necessidade de Reanimao A maioria dos casos de Asfixia Perinatal pode ser antecipada atravs de anamnese adequada. As seguintes entidades chamam a ateno para a possibilidade de asfixia: PR-NATAIS Diabetes; Toxemia gravdica; Hipertenso arterial; Isoimunizao Rh; Hemorragias no 3 trimestre; Infeco materna; Polidrmnio; Oligomnio; Gestao mltipla; Ps-maturidade; Retardo de crescimento intrauterino TRABALHO DE PARTO Apresentaes anmalas; Trabalho de parto prematuro; Lquido amnitico meconial; Amniorrexe > 24 horas; Trabalho de parto prolongado (> 24 horas); Anestesia geral; Drogas sedativas administradas me 4h. antes do parto; Prolapso de cordo; Descolamento prematuro de placenta; Placenta prvia.

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Pessoal Pelo menos um profissional capacitado a reanimar o RN de maneira rpida e efetiva e com sua ateno voltada exclusivamente para o neonato deve estar presente em toda sala de parto. Equipamento Todo o material necessrio para a reanimao deve ser preparado, testado e disponvel em local de fcil acesso, antes do nascimento de qualquer RN: Mesa de reanimao com fonte de calor radiante, fonte de oxignio com fluxmetro e aspirador a vcuo com manmetro. Material para aspirao: sondas de aspirao traqueal (n 8 e 10); sondas nasogstricas (n 6 e 8). Material para ventilao com presso positiva: Ambu, com capacidade mxima de 750ml, dispositivos de segurana (vlvula de escape e/ou manmetro) e reservatrio de oxignio (para se atingir FiO2 de 90-100%); Mscaras para RN de termo e pr-termo. Material para intubao traqueal Laringoscpio com lmina reta (n 0 e 1); Cnulas endrotraqueais sem balo de dimetro uniforme (n 2,5 - 3,0 - 3,5 4,0); Fio-guia; Material para fixao da cnula; Pilhas e lmpadas sobressalentes. Medicaes Adrenalina (1:10.000); NaHCO3 (2,5% e/ou 4,2%); Expansores de volume (SF 0,9%, Albumina 5%); Naloxone. Outros Material para cateterismo umbilical; Material para drenagem torcica; Estetoscpio neonatal; Seringas (20, 10,5,1 cc). Avaliao As condies do RN so avaliadas em seqncia, atravs de 3 sinais: RESPIRAO, FC e COR. O boletim de Apgar no deve ser utilizado para determinar o incio da reanimao e sim para avaliar a resposta do RN s manobras de reanimao, no 1 e 5 minutos de vida e, se necessrio, no 10, 15 e 20 minutos.

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ABC DA REANIMAO NEONATAL Vias Areas Permeveis, atravs de: Posicionamento adequado da cabea e pescoo do RN; Aspirao da boca, nariz e, se necessrio, traquia; Intubao traqueal. Iniciar a Respirao, atravs de: Estimulao tctil; Ventilao com presso positiva, atravs de Amb e mscara ou cnula endotraqueal. Estabelecer e Manter a Circulao, atravs de: Massagem cardaca; Medicaes. PASSOS INICIAIS Preveno da Perda de Calor Sala de recepo do recm-nascido com temperatura adequada ( 25C). Colocar o RN sob calor radiante, secar e remover os campos midos. Estabelecer a Permeabilidade das Vias Areas Posicionar, mantendo a cabea em posio neutra ou com leve extenso do pescoo. Evitar a hiperextenso ou a flexo exagerada do mesmo. Aspirar as vias areas, inicialmente a boca e depois o nariz. Evitar o uso de presses excessivas (mximo 20cm H2O e a introduo brusca da sonda de aspirao (reflexo vagal). Em presena de lquido amnitico com mecnio espesso, aspirar a traquia sob visualizao direta imediatamente aps a colocao do RN sob fonte de calor. Iniciar a Respirao Estimulao tctil, com manobras delicadas no dorso do RN, no mximo 2 vezes. OXIGNIO INALATRIO Indicao: RN com respirao espontnea e efetiva. FC > 100 e cianose central. Aplicao: O oxignio inalatrio pode ser administrado atravs de cateter de O2 ou mscara. O balo auto-inflvel ou Amb no deve ser utilizado para aplicao de O2 inalatrio. Prefere-se o cateter de O2 pela faclidade tcnica (Fig.1). Inicia-se a oferta de O2 com concentraes altas entre 80-100%, diminuindo-se gradativamente, de acordo com a resposta do RN (melhora da cianose central). O oxignio deve ser umidificado e

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aquecido; no sendo possvel, utilizar o O2 frio e seco por perodo limitado. No utilizar oxignio sob presso com cateter nas narinas.

Figura 1.

VENTILAO COM PRESSO POSITIVA Indicaes: RN com apnia ou gasping ou RN com respirao e FC < 100bpm Aplicao: Balo auto-inflvel ou Amb: deve ter capacidade mxima de 750m1, possuir um reservatrio de O2 que possibilite concentraes elevadas de O2 (90-100%) e algum sistema de segurana (vlvula de escape ajustada em 35-50 cm H2O e/ou manmetro) e estar conectado fonte de O2 (fluxo de 5/1min.). Aplicar a mscara sobre a face (cobrindo boca, nariz e ponta do queixo), evitando presso sobre os olhos e o pescoo. Utilizar freqncias entre 40-60 mov/min. A presso inicial deve ser de 30-40 cm H2O e, em seguida, 15-20 cm H2O para pulmes normais e 20-40 cm H2O para pulmes com complacncia diminuida. Observar continuamente a expansibilidade torcica (inspeo e ausculta). A ventilao efetiva deve provocar uma elevao de cerca de 0,5 a 1,0cm da caixa torcica.

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Figura 2.

MASSAGEM CARDACA Indicaes: Aps 15 a 30 seg. de ventilao com presso positiva e O2 a 100%, FC < 60 ou entre 60 e 80 sem aumento. Tcnica: Posicionar os polegares ou os dedos indicador e mdio no esterno, logo abaixo da linha intermamilar (tero inferior do esterno), poupando-se o apndice xifide (fig 3). Comprimir 1-2cm na freqncia de 120 mov/min. Essa manobra deve ser suave, com o tempo de compresso igual ao de relaxamento, sendo que os dedos no devem ser retirados do esterno durante esta ltima fase. A massagem deve ser sempre acompanhada de ventilao com presso positiva com O2 a 100%. No RN a ventilao e a massagem cardaca devem ser realizadas de forma sincrnica quando a ventilao feita atravs de mscara, mantendo a relao de 3:1, ou seja 3 movimentos de massagem cardaca para 1 ventilao. Quando o RN est intubado, a massagem e a ventilao podem ser realizadas de maneira independente. Monitorizar a eficcia da massagem atravs da palpao do pulso femoral, braquial ou do cordo umbilical.

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Figura 3.

Intubao OrotraquealIndicaes: Suspeita de Hrnia Diafragmtica, que necessite de ventilao com presso positiva. Quando h necessidade de aspirao da traquia sob visualizao direta, na presena de mecnio espesso. Ventilao com presso positiva com Amb e mscara inefetiva. Ventilao com presso positiva com Amb e mscara prolongada (superior a 5 minutos). Tcnica: Preparar e testar todo o material antes de iniciar o procedimento: Fonte de oxignio com fluxmetro; Aspirador a vcuo com manmetro; Amb tipo neonatal ou aparelho de reanimao adequado (CFR); Mscara para RN de termo e pr-termo; Sondas para aspirao traqueal (n 6, 8 e 10); Material para fixao da cnula; Laringoscpio com lmina reta (n 0 e 1); Cnulas endotraqueais (n 2,5 - 3,0 - 3,5 e 4,0); Fio-guia estril.

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Preparar a cnula orotraqueal: Tipo: dimetro uniforme, esterilizado, com linha radiopaca. Dimetro: escolher o dimetro de acordo com o peso estimado do RN (Tabela I). Deixar sempre disposio uma cnula de dimetro superior e outra inferior quela escolhida. Tabela I

Cortar a cnula em 13cm para diminuir o espao morto e a resistncia. Recolocar o intermedirio da cnula antes da intubao. Inserir o fio-guia se necessrio, tomando-se o cuidado de deixar sua ponta cerca de 0,5cm antes da ponta da cnula. Posicionar o RN, mantendo a cabea em posio neutra ou com leve extenso do pescoo. Evitar FLEXO, HIPEREXTENSO OU ROTAO do pescoo. Se necessrio usar coxim sob as espduas. Aspirar a orofaringe e o contedo gstrico. Apreender o cabo do laringoscpio com o polegar e o indicador da mo esquerda. Avanar delicadamente cerca de 2 a 3cm, afastando a lngua para a esquerda e posicionado a lmina na linha mdia. (Fig.4). Quando a lmina do laringoscpio estiver entre a base da lngua e a epiglote (valcula), procurar elev-la delicadamente, a fim de expor a entrada da traquia (glote). Evitar o pinamento da epiglote. O movimento para visualizao da glote, deve ser o de elevao da lmina e NUNCA o de alavanca. Essa ltima manobra pode lesar partes moles, em particular os alvolos dentrios. Aps a visualizao da glote, aspirar a traquia. Introduzir a cnula, pelo lado direito da boca, empurrando-a delicadamente para o interior da traquia, at a distancia pr-determinada (Tabela II): Tabela II. Intubao Orotraqueal

distncia em cm = peso (kg) + 6

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Durante o procedimento oferecer oxignio inalatrio atravs de cateter de oxignio para minimizar a hipoxemia. Interromper o procedimento se a manobra exceder 20 segundos. Confirmar a posio da cnula atravs de: Ausculta das regies axilares e gstrica; Radiografia: manter a extremidade da cnula entre as vrtebras T2 e T3.; Aps a intubao cortar a cnula sempre que o comprimento entre o final da cnula e a boca exceder 4cm. MEDICAO Indicaes: Aps 30 seg. de VPP com oxignio a 100% e massagem cardaca, FC < 80 ou FC = 0. A veia umbilical a via preferencial para a administrao de medicaes na sala de parto.

Figura 4.

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Adrenalina Indicaes: FC = 0 ou FC 100 em 30 segundos. No Resposta: Repetir adrenalina a cada 5 minutos; Considerar: expansor de volume e/ou bicarbonato de sdio. Expansores de Volume Tipos: Colide: sangue total, albumina 5%; Cristalide: SF 0,9%, Ringer-lactato. Indicaes: Sinais de hipovolemia: palidez persistente, pulsos finos, m-resposta reanimao e hipotenso. Dose; Via e Velocidade de Administrao: 10ml/kg; EV; 5-10 minutos. Resposta Esperada: Aumento da PA, melhora dos pulsos e da palidez. No Resposta: Repetir o expansor de volume; Considerar: bicarbonato de sdio e/ou dopamina Bicarbonato de Sdio Indicao: Acidose metablica documentada ou presumida. Diluio: 2,5% (0,3 mEq/ml) ou 4,2%(0,5 mEq/ml) - diluir em gua destilada e preparar em 2 seringas de 10ml ou em 1 seringa de 20m1. Apresentao Comercial: Bicarbonato de sdio a 3% (0,36 mEq/ml), 8,4 (1,0mEq/ml) e 10% (1,2mEq/ml).

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Dose; Via e Velocidade de Administrao: 1-2 mEq/kg; no mnimo em 2 minutos (1mEq/kg/min). Resposta Esperada: FC > 100 aps 30 segundos. No Resposta: Repetir adrenalina e expansor de volume; Considerar DOPAMINA e/ou DOBUTAMINA. Cuidados: Manter ventilao eficiente; Diluio e velocidade de infuso adequadas; S recomendada em reanimao prolongada; Naloxone Indicao: Depresso respiratria neonatal com uso materno de opiides nas ltimas 4 horas Diluio: 0,4 mg/ml, em seringa de 1,0 ml. Apresentao Comercial: NarcanR: 1 ampola = 1ml (0,4mg). Dose: Via e Velocidade de Administrao: 0,1 mg/kg; EV, IM, SC ou ET; rpido. Resposta Esperada: Respirao espontnea. No Resposta: Repetir a dose em 5 a 10 minutos. Cuidado: No administrar em RN de mes com histria de dependncia a opiides.

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Ventilao com Presso Positiva

HIPOCALCEMIA NEONATAL

ICTERCIA

CONCEITO a colorao amarelada da pele, mucosas e esclerticas devido a uma elevao das concentraes sricas de bilirrubina.

IMPORTNCIA DA ICTERCIA

A ictercia a manifestao clnica mais freqente no perodo neonatal. Apresenta etiologias diversas e prognstico varivel no perodo neonatal. Pode, potencialmente, provocar leses no sistema nervoso central. A maior parte dos recm-nascidos tm nveis de bilirrubina maiores que 2 mg/dl na primeira semana de vida. Estes nveis costumam atingir 8 mg/dl aos trs dias de vida, porm nveis de at 12 mg/dl so considerados fisiolgicos. Nos prematuros, estes valores oscilam entre 10 e 12 mg/dl com 5 dias de vida, podendo chegar at 15 mg/dl.

CLASSIFICAO ETIOPATOGNICA DE ACORDO COM O TIPO DE BILIRRUBINA SRICABILIRRUBINA INDIRETA AUMENTADA NO SANGUE Aumento de produo:

Isoimunizao Rh, ABO e subgrupos; Esferocitose hereditria; Deficincia enzimtica do eritrcito: Glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD), Piruvato-quinase e outras; Hematomas; Policitemia; Drogas (vitaminas K2);

Aumento da circulao ntero-heptica:

Jejum prolongado; Sangue deglutido; Obstruo intestinal; leo paraltico (induzido por droga).

Diminuio da conjugao:

Deficincia congnita de glicuronil transferase Ictercia no hemoltica familiar: Tipo I e Tipo II;

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Hipotireoidismo congnito; Inibio enzimtica Drogas e hormnios (Novobiocina e Pregnanediol); Galactosemia (inicial); Sndrome de Lucey-Driscoll; Leite humano; RN de me diabtica; Prematuridade; Sndrome de Down.

BILIRRUBINA DIRETA AUMENTADA NO SANGUE Deficincia de excreo

Atresia das vias biliares; Cisto de coldoco; Obstruo biliar extrnseca Pncreas anular; Brida; Tumor; Colestase intra-heptica; Leso hepatocelular devido a doenas metablica (galactosemia tardia, tirosinemia, hipermetionemia);

Defeito congnito de transporte. BILIRRUBINA DIRETA E INDIRETA AUMENTADA NO SANGUE

Infeces congnitas: citomegalia, toxoplasmose, doena de Chagas, sfilis, rubola e outras; Sepse.

DIAGNSTICOCRITRIOS PARA INVESTIGAO ETIOLGICA

Incio precoce: nas primeiras 24 horas; Intensidade: bilirrubina total maior que 15 mg/dl; Durao: persistente por mais de 8 dias em RN de termo e 14 dias em RN prematuro; Velocidade: aumento superior a 5 mg/dia; Bilirrubina direta maior que 1,5mg/dl.

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FIGURA 1 - DIAGNSTICO ETIOLGICO DA HIPERBILIRRUBINEMIA.CIVD - coagulao intravascular disseminada DMH - doena da membrana hialina Modificado de Cloherty, J.P. in Clohert, J.P. and Stark, A.R., Third Edition. 1991.

ROTEIRO LABORATORIAL Me Grupo sanguneo e fator Rh; Recm-nascido Grupo sanguneo e fator Rh, Coombs direto; Bilirrubinas; Hematcrito e hemoglobina.

CONTROLE LABORATORIAL Nos casos de ictercia precoce e hemlise acentuada, determinar bilirrubina e hematcrito de 6 em 6 horas; Nos casos de ictercia tardia, controlar de 12/12 horas ou de 24 em 24 horas, dependendo da gravidade do caso. TRATAMENTO A meta no tratamento da hiperbilirrubinemia impedir que os nveis sricos de bilirrubina no conjugada, atinjam valores que possam levar encefalopatia bilirrubnica. - 64 -

MEDIDAS GERAIS Amamentao precoce e livre demanda. Evitar medicaes que possam interferir na ligao da bilirrubina com albumina e/ou que alterem o metabolismo heptico. (vide anexo) MEDIDAS ESPECFICAS A medidas especficas consistem na remoo da bilirrubina: Por remoo mecnica: transfuso de substituio. Aumento da excreo: fototerapia. TRANSFUSO DE SUBSTITUIO Indicao Imediata Quando o sangue do cordo umbilical mostrar: hemoglobina inferior a 12,5 g/100 ml ou hematcrito menor que 40%; Coombs direto positivo, bilirrubina total igual ou superior a 5 mg/100 ml; RN com menos de 12 horas de vida, ictrico e com resultados semelhantes aos acima. Indicao Mediata Aumento da bilirrubina indireta de 0,5 mg/100 ml por hora no plasma, na Doena Hemoltica pelo fator Rh; Bilirrubina indireta igual ou superior a 22 mg/dl nos RN de termo sem complicao perinatais e 20 mg/dl com complicaes perinatais; Nos prematuros, considerar o peso ao nascer, a presena ou no de complicaes perinatais, bem como os nveis de bilirrubina indireta.

Indicaes para transfuso de substituio do Albert Einstein College of Medicine. (modificado) Complicaes perinatais: ndice de Apgar igual ou menor que 3 ao 5 minuto. PaO2 menor do que 40 mmHg por mais de 1 hora, pH igual ou menor que 7, 15 por mais de 1 hora, temperatura retal igual ou menor que 35C, albumina srica igual ou menor que 2,5 g/dl, sinais de deteriorao do SNC, sepse ou meningite comprovada, evidncia de anemia hemoltica e peso ao nascer at 1.000 g.

FOTOTERAPIA Mtodo mais utilizado no tratamento da ictercia neonatal. Indicaes Ictercia hemoltica leve;

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Ictercia hemoltica grave como coadjuvante; Ictercia tardia e/ou nveis de bilirrubina superiores a 15 mg/dl. (RN de termo com

mais de 48 hs de vida); Nos prematuros com peso menor do que 1.500 g, quando apresentarem ictercia (bilirrubina > 6 mg/dl). Tcnica

Manter o recm-nascido totalmente desnudo; Colocar protetor ocular; Conferir para que a temperatura ambiente seja igual ou superior a 24 C; Manter o aparelho de fototerapia 6 lmpadas com uma distncia de aproximadamente 50 cm (medido das lmpadas ao RN); Utilizar lmpadas fluorescentes e/ou luz branca com filamento de tungstnio; O aparelho dever ter uma proteo de acrlico abaixo das lmpadas para que no ocorram acidentes com eventual queda das lmpadas; Trocar as lmpadas com 2.000 horas de uso ou ento a cada 3 meses; Os aparelhos do tipo spot devero cobrir a maior superfcie corporal possvel; Dever ser aumentada a oferta de lquidos enquanto estiver em fototerapia; Controlar a temperatura axilar a cada 4 horas (risco de hipertermia); Nas laterais do aparelho de fototerapia, devem ser colocados panos brancos at o bero para que, refletindo a luz, aumente o rendimento; Aps ter sido colocado em fototerapia, no deve ser usada a cor da pele como parmetro para controle da ictercia; A fototerapia no dever ser obstculo para amamentao; A retirada da fototerapia ser indicada com nveis de bilirrubina menores do que os indicados para o tratamento.

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DISTRBIOS RESPIRATRIOS

Os distrbios respiratrios so a principal causa de morte no perodo neonatal, e so responsveis pela maior parte das admisses em Unidades de Tratamento Intensivo neonatais. O quadro abaixo mostra de forma esquemtica os principais distrbios respiratrios encontrados na prtica clnica: Quadro I. Distrbios Respiratrios

DIAGNSTICOO diagnstico diferencial dos distrbios respiratrios nem sempre fcil, pois quase todas as patologias descritas acima se apresentam como uma sndrome de sofrimento respiratrio,

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caracterizado por taquipnia e ou dispnia, retraes costais, gemidos e grau varivel de cianose. Nossa orientao diagnstica deve seguir a rotina clssica para todas as doenas: ANAMNESE Uma histria clnica cuidadosa pode orientar o caso. Antecedentes de sofrimento fetal num recm-nascido ps-termo, com mecnio no lquido amnitico fazem o diagnstico de aspirao de mecnio. Os antecedentes obsttricos so crticos: diabetes, hipertenso arterial e infeces perinatais so extremamente importantes em nosso meio, e levam a repercusses importantes no recm-nascido. Uma histria de parto prematuro indica que podemos estar lidando com sndrome de membrana hialina. No quadro II indicamos algumas correlaes comuns na prtica clnica. Quadro II. Dados da Histria versus Possveis Eventos Neonatais

EXAME FSICO O recm-nascido normal, seja ele de termo ou prematuro tem uma frequncia respiratria entre 30 e 60 incurses/min. Excepcionalmente nas primeiras horas de vida vemos um RN com 70 a 80 incurses/min., sem nenhuma causa, simplesmente por uma adaptao ps-parto. preciso enfatizar que a respirao do RN normal, sem qualquer patologia, no absolutamente regular, sendo frequentemente interrompida por pausas respiratrias de curta durao (3 a 5 segundos).Principais Sinais Taquipnia: Taquipnia (frequncia respiratria acima de 60 incurses/minuto) uma compensao diante de uma baixa da Pa02 e uma complacncia pulmonar diminuda. Prematuros de muito baixo peso fazem mais frequentemente apnias do que taquipnia. Retraes Costais: So devidas a tentativa do recm-nascido de gerar uma presso intra-pleural para

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vencer a rigidez pulmonar (complacncia diminuda). A debilidade do arcabouo costal (mais ntida no prematuro) determina o colapso da parede na inspirao. Recm nascidos a termo com distrbio respiratrio leve, podem ter apenas retraes das partes moles (intercostais, subcostais), como as crianas maiores. Gemido expiratrio: H evidncias que sugerem ser o gemido expiratrio uma espcie de manobra de Valsalva na tentativa de aumentar a presso intrapulmonar no final da expirao, mantendo o volume residual funcional e melhoramento a Pa02. O gemido expiratrio tende a desaparecer quando o quadro respiratrio se deteriora e raramente observado em prematuros muito pequenos. Apnia: Pode ter origem central ou perifrica. mais comum em prematuros, havendo uma relao inversa entre idade gestacional e incidncia de apnia. A apnia usualmente definida como uma parada de 20 segundos ou mais na respirao, sendo associada a sintomas tais como bradicardia, cianose, hipotonia e acidose metablica. Algumas crianas, sobretudo prematuros de muito baixo peso, podem j apresentar estes sintomas com paradas respiratrias bem mais curtas. Cianose: Surge a uma saturao de 75 a 85%, correspondente a uma Pa02 entre 32 e 52 mmHg. A cianose pode ser central (por hipoxemia) ou perifrica (por m perfuso das extremidades). A cianose perifrica habitual nas primeiras horas de vida, sobretudo em prematuros, e frequentemente associada hipotermia. No requer a administrao de oxignio. A cianose as vezes evidente mas, com muita frequncia, sua presena difcil de avaliar. Os melhores locais para avaliar a presena ou no de cianose no recm-nascido so lngua e o restante da mucosa bucal. Na dvida, pode ser necessrio uma gasometria arterial para determinao da Pa02 ou a observao visual da mudana de cor com a administrao de oxignio. EXAME RADIOLGICO Os achados radiolgicos podem definir o diagnstico em casos de doena da membrana hialina, pneumotrax/pneumomediastino, enfisema intersticial, enfisema lobar, hrnia diafragmtica, aspirao e/ou pneumonia, etc. Alm disto, pode ser muito til para excluir diagnsticos em considerao. O achado de pulmes e corao "normais" ao Raios X no primeiro dia de vida em paciente com dificuldade respiratria geralmente associado "taquipnia transitria", devendo, entretanto, ser excludas obstrues altas, causas centrais e metablicas. Os achados radiolgicos mais caractersticos de algumas das pneumopatias do recm-nascido so mostrados no Quadro III.

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Quadro III. Aspectos Radiolgicos Tpicos de Algumas Pneumopatias Agudas do Recm-nascido.

EXAMES LABORATORIAIS Rotina: hemograma para excluir anemia e policitemia, podendo auxiliar no diagnstico de pneumonia e/ou sepse; Dextrostix ou Haemoglucotest seguido de glicemia se houver dvida; gasometria arterial.

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TRATAMENTOMEDIDAS GERAIS Grande parte dos distrbios respiratrios sero resolvidos com tratamento de suporte: Aquecimento adequado para manter o RN com consumo mnimo de oxignio; Hidratao venosa, para fornecer gua, eletrlitos e glicose para manter o equilbrio metablico; Manuteno de vias areas patentes, livres de secreo; Sonda naso ou orogstrica. OXIGENIOTERAPIA O objetivo da oxigenioterapia fornecer substrato para o organismo atender s necessidades metablicas do metabolismo celular. Na prtica, a quantidade de oxignio oferecida deve ser a mnima necessria para manter a PaO2 entre 50 e 80mmHg, e/ou a saturao de hemoglobina entre 90 a 95%. Clinicamente no podemos dizer se h hiperoxia, estado danoso para recm-nascidos. Uma vez conseguida a estabilizao, devemos sempre colher uma gasometria arterial, para verificao dos nveis de PaO2, PCO2 e pH do sangue. A ausncia de acidose arterial nos indica que o metabolismo celular est adequado. A forma de administrao de oxignio varia de acordo com a gravidade do caso. Existem basicamente trs formas: Oxignio em capacete (Hood); Oxignio com presso positiva-CPAP; Oxignio com ventilao mecnica. Oxignio em Capacete (Hood). Utiliza-se um capacete de oxignio para concentrar este elemento num espao menor, geralmente em torno da cabea do RN. Oxignio administrado desta forma permite manuteno adequada da FiO2 (frao de oxignio do ar inspirado). Para atingir uma determinada FiO2 podemos misturar oxignio com ar comprimido ou utilizar um misturador. Para a mistura dos dois gases, podemos utilizar a tabela I: Tabela I.

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Frmula para clculo da mistura de ar e oxignio:

O oxignio deve ser administrado umidificado e aquecido. Para tanto existem no mercado umidificadores eltricos com regulagem automtica de temperatura. Na ausncia destes, devemos utilizar os umidificadores tradicionais. Oxignio sob Presso Positiva (CPAP) Nos ltimos anos o uso do CPAP nasal tem recebido grande interesse, pela sua eficcia e facilidade de uso. O termo CPAP, apesar de ser uma abreviao do ingls, se difundiu em nosso meio, e significa Continuous Positive Airway Pressure (Presso Positiva Contnua nas Vias Areas-PPCVA). Consiste em se administrar uma mistura de oxignio em concentrao conhecida com fluxo de 8 litros por minuto atravs de uma pea nasal, sendo que a via expiratria da pea nasal conectada a uma borracha e colocada em selo d'gua (5cmH2O - altura da coluna de gua). Figura 1 Devemos assegurar sempre que o fluxo de ar do circuito seja adequado, verificando o borbulhar no frasco do selo d'gua. Este sistema produz presso positiva contnua nas vias areas alm de possibilitar a administrao de oxignio. Oferece grandes vantagens sobre a administrao simples de oxignio: Melhora a expansibilidade pulmonar; Diminui o esforo respiratrio; Minimiza a atelectasia pulmonar. Oxignio com Ventilao Mecnica Quando o RN desenvolve insuficincia respiratria, com incapacidade de manter uma PaO2 ou PCO2 adequadas, ou apresenta apnias repetidas, est indicada a intubao traqueal para iniciar ventilao mecnica. Critrios gasomtricos para indicao de intubao: PaO2 abaixo de 50 mmHg em FiO2O.6 e/ou PCO2 acima de 60 mmHg. Na maioria das vezes a indicao de ventilao mecnica no RN se d por hipoxemia e acidose. Nos recm-nascidos de baixo peso ( 300mg/dl), pode-se utilizar insulina ou galactose conforme esquema abaixo): Infuso contnua de insulina NPH (0,01 a 0,16 U/kg/hora), ou insulina cristalina (0,1 - 0,2 U/kg SC, a cada 6 horas, conforme necessidade). Uso de galactose como fonte alternativa de carboidrato durante o perodo de intolerncia glicose, o que permite manuteno de aporte calrico adequado. PROGNSTICO Como o tema de interesse recente, no existem dados com relao ao prognstico. Deve-se ressaltar que os efeitos possveis da hiperglicemia so, principalmente, alteraes no balano hidroeletroltico (em virtude de glicosria e diurese osmtica) e hemorragia periintraventricular em conseqncia do aumento da osmolaridade srica.

HIPOCALCEMIA NEONATALCONCEITO Valores menores de 7 mg% de clcio total ou < 3,0 a 3,5 mg% de clcio ionizado. RN com risco RN pr-termo; RN filho de me diabtica; RN com asfixia grave; RN recebendo furosemide; RN submetido exsanguneo-transfuso. SINTOMATOLOGIA Assintomticos: a grande maioria dos casos. Sintomticos: recusa alimentar, vmitos, distenso abdominal, cianose, tremores de extremidades, hiperatividade neuromuscular, convulses generalizadas ou focais, apnia.

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Fluxograma para o Atendimento do Recm-Nascido na Sala de Parto

DIAGNSTICO Dosagem de clcio srico (total e ionizado) Eletrocardiograma: a medida do intervalo QoTc (Frmula de Bazett) pode ser til como triagem no grupo de risco. No RN de termo de risco, sem comprometimento neurolgico ou cardaco, o seu prolongamento associa-se em 70% dos casos hipocalcemia. Valores normais: QoTc que 15mm na 1a hora); protena C reativa (PCR) 0,8 mg/dl. Hemocultura: Duas amostras colhidas de veia perifrica, com intervalo de 10min. Urina: Cultura e antibiograma (PSP) - Puno supra-pblica. LCR: Quimiocitolgico, bacterioscpico, cultura com antibiograma.

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Fezes: Coprocultura Pele: Cultura de pele (se apresentar leses). Radiolgico Radiografia de trax se necessrio. (USC) Ultrasonografia de crnio e (TCE) Tomografia Computadorizada Enceflica nos casos de meningite. TRATAMENTO Medidas Gerais: Manuteno da termo-neutralidade, do equilbrio cido bsico, do equilbrio eletroltico, manuteno das condies circulatrias e assistncia ventilatria. Antibioticoterapia Infeco Comunitria: penicilina cristalina ou ampicilina + (gentamicina ou amicacina) ou oxacilina + aminoglicosdeo amicacina), por 10 dias. Infeco Hospitalar: 1 esquema: - o descrito acima; ou cefalosporina de 2 ou 3 gerao 14 dias. Pseudomonas Aeruginosa: carbenicilina + aminoglicosdeo ceftazidima + aminoglicosdeo (amicacina), 14 dias. aminoglicosdeo (gentamicina ou vancomicina + (amicacina) ou

MENINGITE NEONATALDEFINIO Infeco do sistema nervoso central, (SNC) que pode estar presente em at 30%, dos casos de sepse neonatal. ETIOLOGIA Semelhante encontrada na sepse. DIAGNSTICO CLNICO Os sintomas e sinais de meningite no recm-nascido so superponveis aos da sepse. O RN pode apresentar diminuio da aceitao alimentar, hipoatividade ou irritabilidade, febre ou hipotermia, vmitos e diarria. Os sinais e sintomas neurolgicos, mais frequentes, so: convulses, abaulamento de fontanela e opisttono nos casos mais graves.

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DIAGNSTICO LABORATORIAL Alm dos exames colhidos para o diagnstico da sepse necessrio sempre incluir a colheita de LCR para exames: bacterioscpico, quimiocitolgico, cultura e contraimunoeletroforese. DIAGNSTICO RADIOLGICO Ultrassonografia de crnio e tomografia computadorizada enceflica so exames teis principalmente para acompanhamento clnico. TRATAMENTO Geral Semelhante ao tratamento da sepse. Na meningite neonatal fazer restrio hdrica de 80ml/kg/dia ou menos se for necessrio para evitar a sndrome inapropriada de hormnio antidiurtico. Antibioticoterapia Depende do agente etiolgico. Steptococcus do grupo B e Streptococcus pneumonia: Penicilina cristalina. Listeria monocytogene: Ampicilina. Bactrias gram negativas: Cefalosporinas de terceira gerao. A teraputica inicial nas meningites bacterianas de etiologia indeterminada pode ser realizada com penicilina cristalina ou ampicilina, associada a cefalosporina de terceira gerao (ceftriaxona ou ceftaxima) O tempo de antibioticoterapia na meningite deve ser de no mnimo 21 dias podendo ser mais prolongado dependendo da evoluo e/ou presena. de complicaes tais como: ventriculite, abscesso cerebral e multiresistncia bacteriana. Setenta e duas horas aps o incio da teraputica, repetir o exame de liquor para avaliar a eficcia teraputica. PROGNSTICO A meningite neonatal pode levar a sequelas graves nestas crianas, dependentes da evoluo da doena. As principais sequelas neurolgicas a longo prazo que podem ser observadas so: Atraso do DNPM (Desenvolvimento Neuro Psico Motor); Hidrocefalia; Crises convulsivas; Amaurose; Alteraes da audio (hipoacusia) e da linguagem; Distrbios do comportamento.

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IMPETIGODEFINIO Infeco da pele de natureza bacteriana, localizada ou fazendo parte de quadro sistmico. ETIOLOGIA Os microorganismos mais frequentes so Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo A e B e com menor frequncia as enterobactrias. DIAGNSTICO CLNICO Presena de pstulas espalhadas pelo corpo, principalmente nas regies periumbilical e perinea. Outras formas mais graves de apresentao so: o impetigo bolhoso e a sndrome da pele escaldada. DIAGNSTICO LABORATORIAL Hemograma e Hemocultura: Quando houver comprometimento sistmico ou acometimento extenso da pele; Colheita do material da leso de pele para exame bacterioscpico, cultura e antibiograma. TRATAMENTO Local: Isolamento do recm-nascido; Permanganato de potssio - soluo 1:40.000 para banho 3 vezes ao dia; Pomada de bacitracina ou neomicina aps os banhos. Antibiocoterapia Sistmica Deve ser utilizada quando houver comprometimento sistmico ou acomentimento extenso da pele; Quando o germe isolado for Streptococcus do grupo A ou B a escolha ser penicilina G, para o Staplyococcus Aureus a oxacilina e para os germes gram negativos a gentamicina ou amicacina.

ONFALITEDEFINIO Infeco do coto umbilical que pode ser localizada ou acompanhar um processo sistmico.

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ETIOLOGIA Os microrganismos mais frequente so: Staplylococcus Aureus e as enterobactrias, porm varia dependendo da flora bacteriana de cada berrio. DIAGNSTICO CLNICO Presena de hiperemia periumbilical com ou sem secreo que pode ser serosa, purulenta ou sanguinolenta. Em casos mais graves pode ser observado edema das bordas do umbigo e neoformao vascular. DIAGNSTICO LABORATORIAL Hemograma; Hemocultura; Cultura da secreo do coto umbilical e exame bacterioscpio. TRATAMENTO Limpeza do coto umbilical com lcool a 70. Antibioticoterapia Como tratamento inicial pode ser utilizada a oxacilina e a gentamicina ou amicacina at o conhecimento da cultura e o perfil do antibiograma dos germes mais frequentes em cada servio.

PNEUMONIAS NO PERODO NEONATALCONCEITO Doena infecciosa dos pulmes, que acomete brnquios, bronquolos, alvolos e/ ou interstcio pulmonar. Constitui uma causa importante de morbimortalidade neonatal. INCIDNCIA Rara nos RN de termo e sadios podendo no entanto ocorrer em mais de 10% dos RN de termo com outras patologias de base ou RN pr-termo com hospitalizao prolongada. CLASSIFICAO DAS PNEUMONIAS (LEIN, 1990) Quatro categorias (de acordo com o modo e a poca de aquisio). Pneumonia Congnita; Pneumonia Intra-Uterina; Pneumonia Adquirida Durante o Nascimento Pneumonia Adquirida Aps o Nascimento

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Pneumonia Congnita A transmisso por via transplacentria, podendo levar a uma infeco fetal generalizada com presena ou no de sintomatologia respiratria ao nascimento. Pneumonia Intra-Uterina definida por suas caractersticas anatomopatolgicas ou seja