ESTENOSE TRAQUEAL APÓS INTUBAÇÃO... Kwiatkowski et al. RELATOS DE CASOS

126 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 52 (2): 126-129, abr.-jun. 2008

Estenose traqueal após intubação orotraqueal

Tracheal stenosis after endotracheal intubation

RELATOS DE CASOS

AIRTON KWIATKOWSKI – Médico che-fe do serviço de cirurgia torácica do Hospi-tal Universitário de Santa Maria. Mestrandoda Universidade de São Paulo. Diretor clíni-co do Hospital Regional da Unimed.PAOLA ALMEIDA – Médica residente decirurgia geral da Hospital Universitário deSanta Maria.ALEXANDER SACCO – Médico gradua-do pela Universidade Federal de Pelotas.SÂMIA BRAGA RAMOS ADAIME –Acadêmica de Medicina da Universidade Fe-deral de Santa Maria.THIZÁ MASSAIA LONDERO – Acadê-mica de Medicina da Universidade Federalde Santa Maria.

Universidade Federal de Santa Maria.

� Endereço para correspondência:Airton KwiatkowskiRua Pinheiro Machado, 2350/80297050-600 – Santa Maria, RS – Brasil� (55) 3222-5000 / (55) 3222-6000� airton.k@brturbo.com.br

Recebido: 12/11/2007 – Aprovado: 16/3/2008

I NTRODUÇÃO

A laringe e a traquéia são essenciaispara a manutenção da respiração, fo-nação e proteção da via área; portanto,um trauma nessa região pode ter gra-ves complicações. Lesões de via aéreasecundárias a trauma decorrente da in-tubação orotraqueal começaram a serdescritas à medida que o procedimen-to passou a ser realizado com maiorfreqüência, particularmente com a po-pularização desse método como alter-nativa ou predecessor da traqueosto-mia e, conseqüentemente, para supor-te prolongado da via aérea, no iníciodos anos 50 (1). Os relatos iniciais selimitavam a estudos de autópsia quedescreviam diferentes tipos de lesões,

como ulcerações e necrose da cartila-gem traqueal, e edema das vias aéreassuperiores em adultos (2).

A intubação endotraqueal permitea assistência ventilatória em pacientesanestesiados ou sob ventilação mecâ-nica, podendo ser de curta ou longaduração. A presença de tubos oro ounasotraqueais em contato direto comas estruturas das vias aéreas pode pro-vocar lesões de mucosa, decorrentes,principalmente, de intubações traumá-ticas e prolongadas, da utilização detubos de grande calibre e da elevadapressão no balonete das sondas. A es-tenose traqueal – entidade complexa –é uma das complicações conseqüentesà intubação endotraqueal de ocorrên-cia mais incomum, exigindo cuidados

que podem envolver endoscopias múl-tiplas, dilatações endoscópicas, ressec-ções endoscópicas, criocirurgia, res-secções a laser, traqueostomia, traque-oplastia, enxerto de cartilagem e res-secções cricotraqueais, com o trata-mento se estendendo por meses ouanos, necessitando, às vezes, até de tra-queostomia definitiva (3-7).

O objetivo da presente publicaçãoé a apresentação de um caso de este-nose traqueal em paciente submetidoa intubação endotraqueal por 10 dias,bem como relatar a opção terapêuticaeleita neste caso.

R ELATO DE CASO

Paciente masculino, 56 anos, bran-co, procedente de São Pedro do Sul,RS, foi admitido no pronto-socorro doHospital Universitário de Santa Maria(HUSM), após parada cardiorrespira-tória. O paciente possuía história dedoença arterial crônica (DAC), hiper-tensão arterial sistêmica (HAS), disli-pidemia, etilismo e tabagismo.

RESUMO

A causa benigna mais comum de estenose das vias aéreas superiores, em todas asfaixas etárias, é a lesão traqueal pós-intubação, que ocorre em 1% a 4% dos pacientessubmetidos à ventilação mecânica por longo período. Não tratada, a estenose das viasaéreas cursa com significativa morbidade pulmonar e pode conduzir ao óbito devido aocomprometimento do aparelho respiratório. Dentre as lesões conseqüentes à intubaçãoendotraqueal, é incomum a ocorrência de manifestações clínicas de estenose traqueal.Relata-se o caso de um paciente masculino de 56 anos, que desenvolveu estenose traquealapós ser submetido à intubação endotraqueal por 10 dias, descrevendo seus aspectos pa-togênicos, clínicos, diagnósticos e terapêutica.

UNITERMOS: Estenose Traqueal, Intubação, Traqueoplastia.

ABSTRACT

The most common benign cause of upper airway stenosis in all age groups is postin-tubation tracheal injury, which occurs in 1% to 4% of patients submitted to long-termventilation. If untreated, airway stenosis causes significant pulmonary morbidity and canprogress to life-threatening airway compromise. Among postintubation tracheal lesions,the occurrence of clinical symptoms of tracheal stenosis is uncommon. Here we presentthe case of a 56-year-old male who developed tracheal stenosis after being submitted toendotracheal intubation for 10 days, describing the physiopathology and clinical aspectsof the case as well as its treatment.

KEYWORDS: Tracheal Stenosis, Intubation, Tracheoplasty.

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esperadas em função do conhecimen-to fisiopatológico dessas lesões. Mui-tas dessas complicações evoluem comsintomas leves e de curta duração. En-tretanto, em muitos casos, as lesões sãograves e permanentes, envolvendo asestruturas da laringe e da traquéia, exi-gindo correção cirúrgica, como ocorrena estenose glótica e traqueal.

Quanto ao impacto da traqueosto-mia precoce no paciente em ventila-ção mecânica, a fim de reduzir o riscode estenose benigna, afere-se que elapode levar a uma acentuada reduçãono tempo de intubação, o que diminui

Figura 1 – Fibrobron-coscopia pré-opera-tória – Área de este-nose, obstrução daluz traqueal.

Figura 2 – Fibrobron-coscopia pós-opera-tória – Traqueoplastiaevidenciando a linhade sutura.

Durante a internação, desenvolveuinsuficiência cardíaca congestiva echoque cardiogênico de origem isquê-mica, evoluindo com edema agudo depulmão e pneumonia. Foi submetido aintubação orotraqueal por 10 dias, re-cebendo alta hospitalar após 15 dias deinternação.

Três meses depois, o paciente re-tornou ao HUSM com queixa dedispnéia aos esforços moderados há 30dias e, ao exame físico, apresentavaestridor laríngeo e tosse com expecto-rarão hialina. Apresentava boa aceita-ção da dieta via oral e necessitou deoxigenioterapia. Foi submetido a fibro-broncoscopia (Figura 1), que revelouestenose subglótica ao nível do segun-do anel cartilaginoso, comprometendo80% da luz traqueal. Realizou-se tam-bém espirometria pré-operatória, a qualdemonstrou capacidade vital forçadadentro dos limites previstos, diminui-ção grave do fluxo aéreo, com ausên-cia de variação significativa pós-bron-codilator, indicando distúrbio ventila-tório obstrutivo grave (DVOG) e su-gerindo obstrução intratorácica fixa.Para confirmação do diagnóstico, foirealizada tomografia computadorizadacom reconstrução helicoidal (Figura 2),que evidenciou estenose traqueal aonível do 2o-3o anel, com calibre variá-vel aos movimentos respiratórios e semlesões distais evidentes. A partir disso,diagnosticou-se estenose de traquéiapós-entubação orotraqueal, sendo in-dicado para o caso traqueoplastia. Fo-ram realizados eletrocardiograma eecocardiograma pré-operatórios, quedemonstraram ser o paciente de eleva-do risco cirúrgico. Na traqueoplastia,realizou-se ressecção de quatro anéistraqueais estenosados a partir do ter-ceiro anel, anostomose entre os anéiscartilaginosos com sutura simples in-terrompida, transcorrendo sem compli-cações. O material extraído cirurgica-mente foi encaminhado ao setor dePatologia e o exame anatomopatoló-gico revelou fibrose no córion da tra-quéia, infiltrado linfocitário com pro-dução do pigmento hemossiderina,proliferação vascular e obstrução dolúmen por material fibrinoso.

No sexto dia pós-traqueoplastia,realizaram-se espirometria e fibro-broncoscopia (Figura 3), que não evi-denciaram alterações, estando todo odiâmetro da traquéia recuperado den-tro da linha de sutura. O pacienteapresentou boa evolução e recebeualta no sétimo dia pós-operatório,assintomático.

D ISCUSSÃO

Complicações das vias aéreas con-seqüentes à intubação orotraqueal são

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a injúria à traquéia. Contudo, o limita-do número de estudos e de pacientesexistentes para análise deixa algumadúvida quanto à acurácia dessa conclu-são (21). Justifica-se a traqueostomiaprecoce para efetivar a aspiração e di-minuir a resistência das vias aéreas;para aumentar a mobilidade do pacien-te, a oportunidade de fala articulada ea habilidade de alimentar-se por viaoral; para acelerar o desmame da ven-tilação mecânica e a transferência dopaciente da UTI; e em situações de es-core Glasgow persistentemente menorque 8 pontos. Porém, nenhum dessesbenefícios foi demonstrado em estudosde grande escala, como randomizadosou prospectivos. Geralmente, a tra-queostomia precoce é empregada paraevitar estenose traqueal, nos casos emque é estimado um longo período depermanência do paciente em ventila-ção mecânica (22).

Na literatura, há diferentes dadosreferentes à ocorrência de alteraçõesbenignas (pós-intubação) das vias aé-reas superiores. Nos adultos, seqüelas

decorrentes de intubação orotraquealprolongada têm uma incidência descri-ta de 4 a 13%, sendo em torno de 0,5%em neonatos (8). Estudo prospectivo(9) demonstrou a ocorrência de este-nose da traquéia em dois (3,8%) de 52pacientes; pesquisadores estaduniden-ses (10) obtiveram uma ocorrência nulaem 86 pacientes; outros (11) observa-ram a presença de estenose traqueal emcinco (3,3%) de 150 pacientes. Grupode pesquisadores (12) analisou 778achados radiológicos de pacientes pós-traqueostomia e encontrou alguma in-júria à traquéia em 90% deles; mais de50% de estenose traqueal foi eviden-ciada em 10% dos pacientes. Estudorealizado na República Checa (13) de-tectou estenose traqueal em 16 pacien-tes (10%) de uma amostra de 153 pa-cientes submetidos a traqueostomia.Grupo europeu (14) relatou a ocorrên-cia de estenose da traquéia em 2 (10%)de 19 pacientes em ventilação mecâ-nica por longo período. Estudo pros-pectivo com 80 pacientes no HospitalUniversitário de Praga (15) concluiu

que a estenose traqueal ocorre entre 10a 22% dos pacientes após traqueosto-mia ou intubação orotraqueal, mas ape-nas 1 a 2% são sintomáticos, comodescrito no caso.

Na prática clínica, a maioria dospacientes que se apresentam com es-tenose traqueal pós-intubação possuicicatrizes fibróticas maduras, com mí-nima evidência de inflamação das viasaéreas. Esses pacientes tipicamenteforam submetidos à intubação em umpassado relativamente distante, e al-guns deles poderiam ter sido tratadospara asma antes do diagnóstico corre-to. A fase precoce da estenose traquealpós-intubação é caracterizada por ul-ceração da mucosa e pericondrite, se-guidas por formação de tecido de gra-nulação exofítico. Posteriormente, otecido de granulação é gradualmentesubstituído por uma cicatriz fibróticamadura, que se contrai e origina a le-são clássica da estenose (16-18).

O método eleito para o tratamentoda estenose traqueal – a traqueoplastia– está de acordo com a opinião de di-versos pesquisadores. Segundo estudoitaliano (19), a ressecção cirúrgica foiconsiderada a primeira escolha para otratamento da estenose traqueal, sen-do a broncoscopia intervencionista in-dicada apenas nos casos de falênciarespiratória. Além disso, foi conside-rado que tratamento pré-operatório,como laser e/ou prótese endotraqueal,poderia aumentar a extensão da injú-ria e o comprimento da estenose. Si-milarmente, outros autores (20) consi-deram a ressecção da estenose como opadrão ouro para o tratamento da este-nose das grandes vias aéreas após in-tubação.

As complicações das vias aéreasassociadas à intubação endotraquealsão freqüentes e muitas vezes graves.Contudo, a estenose traqueal apre-senta-se com menor ocorrência, masainda tendo significativo impacto namorbimortalidade do paciente aco-metido. A rápida identificação dessapatologia é importante ferramentapara a realização do tratamento cor-retivo, sendo a traqueoplastia ummétodo eficaz.

Figura 3 – Tomogra-fia com recontruçãohelicoidal – Tomogra-fia pré-operatóriamostrando a esteno-se traquel.

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