13º ENCONTRO NACIONAL 13º ENCONTRO NACIONAL DA REDE SENTINELA DA REDE SENTINELA

FORTALEZA/CE :

Sonia Chaves

HOSPITAL FEDERAL DOS SERVIDORES DO HOSPITAL FEDERAL DOS SERVIDORES DO ESTADO ESTADO

Sonia Chaves

caracterizando o hospital...caracterizando o hospital...

Hospital da rede pública federal, do Ministério da Saúde

110 mil metros quadrados de área construída, distribuídos em 5 prédios

450 leitos clínicos e cirúrgicos

60 leitos para cuidados críticos (UTI adulto e infantil, UTI neonatal, Unidade

Coronariana)

3412 funcionários: 878 médicos, 544 enfermeiros, 944 auxiliares de

enfermagem

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A Gerência de Risco foi criada em abril de 2002

Realizamos um seminário onde as três linhas principais de vigilância de produtos para

saúde foram apresentadas

Materiais de divulgação como: cartaz, folder, calendário etc.

Criamos uma ficha de notificação de eventos adversos, amplamente divulgada no

hospital. Implantamos há 1 ano a ficha on line que fica disponível na página da intranet.

Divulgação da ficha on line através de cartazes e panfletos. Fizemos uma cartilha com o

passo a passo de entrada de dados para o treinamento dos profissionais.

Notificação espontânea > investigação falha do produto > investigação nos diversos serviços

falha de processo > treinamento

um pouco da nossa história...um pouco da nossa história...

(ex. Hemoglucoteste e Kit diagnostico B. Sangue)

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Organizamos uma rede interna para troca de informações e implementação de

ações conjuntas:

os principais elos desta organização são as Comissões de Padronização de

Materiais Médico-hospitalares, de Licitação, de Compras, Almoxarifado, Serviço

de Farmácia, Hemoterapia, além de todos os serviços médicos

Enfermagem: nosso grande parceiro – Para criar a cultura da notificação de

eventos adversos buscamos sensibilizar os profissionais mostrando que notificar seria

o diferencial em busca da qualidade.

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aprendizados e desafios....aprendizados e desafios....

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aprendizados...aprendizados...

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Trabalhar em conjunto - Trabalhar em equipe é fundamental. O

gerenciamento de risco exige vários saberes – NVH

Trabalhar em rede – a cooperação de vários atores, dos diversos serviços e

que faz a rede funcionar. Saber identificar os facilitadores para o trabalho de

investigação dos eventos adversos.

Relacionamento com os fornecedores e com as empresas – repelido

inicialmente

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desafios...desafios...

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O desafio inicial foi montar a Gerencia de Risco – criar a cultura da vigilância pos

comercialização

Projeto Sentinela > Rede Sentinela > Recredenciamento

Antes – Planos de Melhoria

Hoje – estratégias de credenciamento – Perfis de Participante , Colaborador e

Centro de Cooperação.

RISCO DE DESCREDENCIAMENTO –

Comitê Transfusional e de Farmácia e Terapêutica - Lembramos que os motivos

de inatividade desse comitê serão avaliados e, se for o caso, poderá acarretar no

descredenciamento do serviço na Rede Sentinela.

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duas experiências exitosas..duas experiências exitosas..

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sonda nasoentérica...sonda nasoentérica...

• Lactente de 4 meses deu entrada em um CTI pediátrico com quadro respiratório agudo devido à bronquiolite por vírus sincicial respiratório. Peso: 3625 g

• Alimentação por SNE. A sonda saiu espontaneamente sem a parte terminal metálica.

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Caso clínico:Caso clínico:

•A equipe médica do CTI monitorou o progresso do corpo estranho com radiografias para verificar a necessidade de intervenção cirúrgica. Um mês depois foi retirado, por via endoscópica o seguimento desprendido. A criança evoluiu bem no pós-operatório, recebendo alta hospitalar

Com estômago contrastado

Após a cirurgia

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intervenção na oncopediatria...intervenção na oncopediatria...

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Falta de refrigeração do ambiente obrigando os profissionais a executarem os procedimentos com a janela aberta.

Calor intenso - aumenta a irritação da criança, dificulta a fixação do escalpe na veia, obrigando muitas vezes a nova punção, o que leva a um sofrimento adicional ao paciente e à equipe.

A Queixa:A Queixa:

Avaliação do AmbienteAvaliação do Ambiente

Várias não conformidades foram encontradas, levando a risco adicional que se torna mais grave por se tratarem de crianças imuno-deprimidas.

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Considerações: Considerações:

Sugerimos mudança do setor para o serviço de Pediatria e adequação seguindo a RDC 50

Mudanças no processo de trabalho

Capela de fluxo laminar

Finalmente...Finalmente...

Sonia Chaves

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