15 Dinâmica do atendimento em planejamento familiar no Programa Saúde da Família no Brasil

8/14/2019 15 Dinmica do atendimento em planejamento familiar no Programa Sade da Famlia no Brasil

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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(4):961-970, abr, 2007

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Dinmica do atendimento em planejamentofamiliar no Programa Sade da Famlia no Brasil

Family planning services under the FamilyHealth Program in Brazil

1 Faculdade de Farmcia,Odontologia e Enfermagem,Universidade Federal doCear, Fortaleza, Brasil.2 Centro de Cincias daSade, Universidade deFortaleza, Fortaleza, Brasil.

Correspondncia

E. R. F. MouraDepartamento deEnfermagem, Faculdade deFarmcia, Odontologia eEnfermagem, UniversidadeFederal do Cear.Rua Alexandre Barana 1115,Fortaleza, CE 60430-160,[email protected]

Escolstica Rejane Ferreira Moura 1

Raimunda Magalhes da Silva 2

Marli Teresinha Gimeniz G alvo1

Abstract

This evaluative study was performed in eightcounties in Cear State, Brazil, from July to Sep-tember 2003. Data were collected through inter-views with 29 nurses and 50 users of the FamilyHealth Program (FHP), besides observations athealth units. The aim was to identify the na-

ture of family planning services and verify theexistence of barriers to services and provision ofcontraceptives with a view towards ensuring anappropriate services network. Five styles of ser-vices were identified, although none followed a

formal protocol, which raises a legal and ethicaldilemma regarding prescription of contracep-tives by nurses; delivery of contraceptive meth-ods requires a monthly return visit by users dueto excessive and unnecessary technical require-ments that create barriers to access by users;and there is a lack of appropriate services, withnurse- and doctor-centered treatment and lack

of partnership with other reproductive healthservices or community groups. Future studiesshould be designed to identify distinct dynamicsin the FHP that innovate in family planning, aswell as to define the legal and ethical framework

for nurses to prescribe the methods.

Family Planning (Public Health); Contracep-tion; Family Health Program

Introduo

A assistncia ao planejamento familiar ofe-recida, atualmente, no Brasil, pelas equipes doPrograma Sade da Famlia (PSF), um modelo depoltica pblica de sade que traz a proposta dotrabalho em equipe, de vinculao dos profissio-nais com a comunidade e de valorizao e incen-

tivo participao comunitria. Corresponde auma das sete reas prioritrias de interveno naateno bsica, definidas na Norma Operacionalda Assistncia 1.

O PSF tem o propsito de reverter a formade oferta da assistncia sade, ou seja, incor-porando aes coletivas de cunho promocionale preventivo a substituir progressivamente oatendimento individualizado, curativo, de al-to custo e de baixo impacto. Neste aspecto, imprescindvel o estabelecimento de parceriasintersetoriais com educao, ao social, traba-lho, outras instncias governamentais e a socie-

dade civil2

. No Estado do Cear, Brasil, o PSFteve implantao iniciada em 1994, oferecendocobertura de 56% da populao no perodo des-te estudo, com equipes atuando nos seus 184municpios 3.

As equipes do PSF so constitudas por ummdico, um enfermeiro, um auxiliar de enferma-gem e seis agentes comunitrios de sade (ACS),co-responsveis pela sade de cerca de mil fam-lias, o que corresponde mdia de 3.450 a 4.500pessoas 2.

ARTIGO ARTICLE


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O Ministrio da Sade (MS), tomando por ba-se o dispositivo da lei do planejamento familiar(Lei no. 9.263/96), determina, como competnciados profissionais de sade, assistir em concep-o e contracepo, empenhando-se em infor-mar os indivduos sobre as opes para as duasfinalidades, destacando a oferta dos mtodosanticoncepcionais autorizados e disponveis noBrasil Billings, tabela, temperatura, sintotrmi-co, camisinha masculina e feminina, diafragma,espermicida, dispositivo intra-uterino (DIU),hormonais orais e injetveis, laqueadura e vasec-tomia 4.

Apesar das condies mencionadas, negli-gncias ocorrem nos servios de ateno ao pla-nejamento familiar, quando maior nfase dada contracepo, permitindo o desenvolvimentode uma poltica controladora, na qual a mulherexerce um papel muito mais de objeto do que desujeito da sua histria sexual e reprodutiva; a va-riedade de mtodos anticoncepcionais limita-

da e sua proviso irregular; e no h definio depapis dos profissionais que compem a equipe,percebendo-se, pois, uma distncia entre o queest proposto na poltica do MS e o que prticano PSF.

Uma estrutura simples para avaliar servi-os de planejamento familiar foi proposta porBruce 5, estabelecendo seis elementos que nor-teiam a qualidade nessa rea: oferta e livre esco-lha dos mtodos anticoncepcionais; informaodada ao cliente; competncia tcnica profissio-nal; relacionamento interpessoal profissional-cliente; acompanhamento dos usurios; e rede

apropriada de servios, sendo a avaliao desteltimo o objeto deste estudo.

Para responder s expectativas dos clien-tes e facilitar seu acesso, uma rede apropriadade servios de planejamento familiar deve estardisponvel, e que seja conveniente e aceitvel. Oatendimento h de estar prximo de onde as pes-soas vivem, promover a autonomia dos usuriose entregar os mtodos de forma descentralizada.Portanto, s equipes de PSF compete estabelecerintegrao com os servios de ps-parto, de ps-aborto, de preveno do cncer de colo uterino,de controle das doenas sexualmente transmiss-

veis, pois, tendo nas mulheres em idade reprodu-tiva sua clientela-alvo, ensejaro oportunidadespara expandir a rede de atendimento e otimizar ocontato da usuria com a equipe de sade.

Sistemas baseados em comunidades, en-volvimento de pontos comerciais e operaesnos prprios servios de sade que incentivemo retorno das usurias de mtodos anticoncep-cionais para um fornecimento de contraceptivocom fcil acesso, so relevantes para o alcance doobjetivo geral de continuidade de uso dos mto-

dos anticoncepcionais. O acompanhamento notermina no primeiro atendimento, porm muitosservios de planejamento familiar so projetadosmais ao recrutamento dos clientes do que na ma-nuteno do uso de mtodos 5.

Um aspecto da avaliao de uma dinmica deatendimento em planejamento familiar inclui o

julgamento quanto a fornecer ou no assistnciae mtodos anticoncepcionais adequadamente edentro do espao articulado do Programa (reaadstrita do PSF, por exemplo); o segundo nveldo julgamento saber se a rede de servios estapropriada s necessidades e anseios da popula-o. Enfim, uma rede apropriada de servios oque se espera no sentido de oferecer s mulheres,homens ou casais, fcil acesso aos mtodos anti-concepcionais, por meio da descentralizao evariedade de pontos de entrega, reduzindo a des-continuidade de uso do mtodo anticoncepcio-nal porque a usuria no teve como receb-lo 5.

Com base no exposto, perguntou-se: qual a

dinmica de atendimento em planejamento fa-miliar adotada pelas equipes de PSF? Mostra-secoerente expectativa dos usurios? Os serviosso ofertados na perspectiva de uma rede apro-priada de servios? Assim, o presente estudoteve por objetivos avaliar a dinmica do atendi-mento em planejamento familiar desenvolvidapor equipes de PSF e verificar a existncia debarreiras no atendimento e entrega de mtodosanticoncepcionais, na perspectiva de uma redeapropriada de servios.

Metodologia

Pesquisa avaliativa com o propsito de averiguara dinmica do servio de planejamento familiar,na perspectiva de se encontrar respostas para asquestes prticas do cotidiano. Garca-Nes 6refora esse raciocnio, ao enfatizar a idia deque a avaliao em planejamento familiar mos-tra aquilo que funciona e o que no funciona, oque se deve manter ou mudar, constituindo uminstrumento para a tomada de deciso.

O estudo foi realizado nos municpios cearen-ses que compem a 4a Clula Regional de Sade

(CERES) Aratuba, Mulungu, Guaramiranga,Pacoti, Baturit, Itapina, Capistrano e Aracoia-ba, de julho a setembro de 2003, incluindo reasurbanas e rurais. A Clula possui 122.933 habi-tantes, dos quais 30.345 so mulheres em idadefrtil (15 a 49 anos) e, no perodo do estudo, con-tava com 30.116 famlias cadastradas no PSF, ocorrespondente a 87,84% de cobertura 3. CERES o resultado do processo de regionalizao dosistema de sade do Cear, sendo definida comoum espao geogrfico e populacional composto


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por um conjunto de municpios agrupados porafinidades culturais, econmicas e de prestaode servios, cuja articulao visa busca de so-lues para problemas comuns na rea da sade,com vistas a oferecer uma assistncia integralem uma rede apropriada de servios. Funciona,ainda, como organizao virtual de pactuao enegociao, sustentada por uma Comisso Inter-gestora Bipartite (CIB) que origina instrumentosde planejamento com base na Programao Pac-tuada Integrada (PPI) 7.

Foram entrevistados 29 enfermeiros (90,6%do total de enfermeiros de PSF da CERES), sele-cionados pelo critrio de atuar no PSF e atenderem planejamento familiar, aos quais se indagou:quem realiza o atendimento e a entrega dos m-todos anticoncepcionais na sua equipe? Para on-de so encaminhadas as usurias cujas escolhasno esto disponveis localmente? O nmero deusurios foi delimitado pela saturao das falas,ou seja, a coleta de dados foi iniciada sem prede-

terminao do nmero de participantes e, quan-do ocorreu a dominncia de repetio das infor-maes, a amostra foi considerada adequada eencerrada com cinqenta respondentes, escolhi-dos pelo critrio de ser usurio do servio de pla-nejamento familiar no PSF 8. estas se pergun-tou como avaliavam a forma de atendimento emplanejamento familiar e de entrega dos mtodosanticoncepcionais. Para Cruz Neto 9, a entrevis-ta proporciona a obteno de informes contidosnas falas dos participantes, tanto de cunho obje-tivo quanto de teor subjetivo.

Tambm se utilizou a observao livre, cujos

dados foram registrados em dirio de campo,conduzindo a conhecer os atos, a dinmica es-pontnea dos profissionais e usurios, sua pr-tica e seu cotidiano, possibilitando levantar maisdetalhes sobre o objeto investigado 10.

As falas das usurias e dos enfermeiros fo-ram organizadas conforme a tcnica de anlisecategorial proposta por Bardin 11, incluindo asfases de pr-anlise, explorao do material einterpretao. Na pr-anlise, os dados foramorganizados pela lgica, intuio e conhecimen-tos acumulados das autoras. Idias iniciais foramsistematizadas, ao se fazer repetidas leituras dos

contedos, identificando semelhanas e diver-gncias, permitindo agrupar os dados por tem-ticas oriundas de sentimentos ou aes expres-sas pelos sujeitos.

Na fase da explorao do material, os roteirosdas entrevistas das usurias foram numeradosde 1 a 50 e dos enfermeiros de 1 a 29. As informa-es fornecidas pelos enfermeiros foram codi-ficadas por E, enquanto aquelas relatadas pelasusurias foram codificadas por U. Realizou-seleitura fragmentada de todo o material, com a

inteno de reuni-lo em unidades de significadosconvergentes e divergentes. Assim, os resultadosforam apresentados nas categorias: dinmica deatendimento em planejamento familiar adotadapelas equipes de PSF; barreiras do atendimento/entrega dos mtodos anticoncepcionais; e redede servio de planejamento familiar. Na inter-pretao, os resultados brutos foram tratados luz da literatura atual e experincia acumuladadas autoras.

O estudo seguiu as recomendaes da Reso-luo no. 196/96, do Conselho Nacional de Sade,que trata das diretrizes e normas regulamentado-ras de pesquisas envolvendo seres humanos. Foisubmetido ao Comit de tica em Pesquisa doComplexo Hospitalar da Universidade Federal doCear, obtendo parecer favorvel.

Resultados

Dinmica do atendimentoem planejamento familiar no PSF

A dinmica de atendimento e de entrega dosmtodos anticoncepcionais variou de equipe pa-ra equipe, inclusive no mesmo municpio, nosendo observada uma padronizao ou rotinaformal de atendimento a ser seguida de manei-ra sistemtica pelas equipes de PSF. A prescri-o e a entrega dos mtodos anticoncepcionaismantm-se atreladas a barreiras institucionaise profissionais, como a preocupao para que omdico realize toda primeira consulta de plane-

jamento familiar, prescreva os hormonais orais einjetveis, insira o DIU e atenda aos adolescen-tes.

Foi possvel identificar, pois, as seguintesdinmicas de atendimento: (1) prescrio dosmtodos anticoncepcionais por enfermeirosem 14 (48,3%) equipes; em uma destas equipes,clientes de primeiro atendimento e adolescenteseram encaminhadas para o mdico; (2) prescri-o da maioria dos mtodos anticoncepcionaispor enfermeiros, exceto o injetvel, em 5 (17,2%)equipes; (3) prescrio dos mtodos anticoncep-cionais por enfermeiros, exceo do injetvel e

do anovulatrio oral, em 4 (13,8%) equipes; (4)prescrio dos mtodos anticoncepcionais so-mente pelo mdico em 4 (13,8%) das equipes; e(5) entrega dos mtodos anticoncepcionais porenfermeiros que no realizavam a prescrio for-malmente por temerem denncia em 2 (6,9%)equipes.

Os quatro enfermeiros que no prescreviamcontavam com o mdico na equipe realizando talatribuio. Nesta dinmica, o enfermeiro manti-nha o acompanhamento dos retornos e assegu-


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rava a interconsulta enfermeiro-mdico, quandonecessrio.

O auxiliar de enfermagem recepciona a clien-tela e, em algumas equipes, verifica o peso e apresso arterial em sistema de pr-consulta. O

ACS atua como um interlocutor entre a equipe desade e os usurios, informando-os sobre os diase os horrios de atendimento em planejamentofamiliar e sobre os mtodos anticoncepcionaisdisponveis. Por ocasio das visitas domicilirias,orientam sobre aspectos bsicos do planejamen-to familiar e dos mtodos anticoncepcionais.

Parte dos enfermeiros que prescrevia os m-todos anticoncepcionais atribuiu o fato inexis-tncia de mdico na equipe, expressando:

Passei dois meses sem mdico na equipe eprescrevi, pois a paciente s recebe a plula, porexemplo, se deixar a receita na Farmcia (E15).

Quando tem mdico s atendo os retornos(E16).

No tem mdico na equipe para prescrever

o mtodo. Tento encaminhar para o mdico dohospital municipal, mas as mulheres no queremir (E2, E4).

A rotatividade dos mdicos nas equipes freqente, ficando longos perodos sem subs-tituio. Eles mudam demais e quando a mu-lher vem para o atendimento, ela quer receber omtodo de qualquer jeito ... (E5). Esse aspectofoi reforado na voz da usuria, que ressaltou:Eles [os mdicos] deviam durar mais. No dnem tempo a gente se acostumar com eles, j vemoutros (U19).

Outro aspecto que boa parte dos mdicos

no dedica tempo integral ao PSF: O mdico satende duas vezes na semana, o resto eu fico sozi-nha; terrvel, afirmou E18.

Outros enfermeiros, apesar de contaremcom mdico na equipe, prescreviam os mtodosanticoncepcionais, argumentando o pouco en-volvimento mdico nas aes de planejamentofamiliar. Os depoimentos apresentados a seguirdemonstram essa posio:

O mdico s participa do DIU (E4).O mdico no se interessa pelo planejamento

familiar, deixa s com a enfermeira (E5).Tem que ter a participao do mdico. Eles

querem que o planejamento familiar fique s coma enfermeira (E6).Quando a mulher vai ao mdico ele diz que

isso no com ele, que a mulher procure a enfer-meira (E7).

Ns preenchemos esse espao todo do planejamento familiar. Quando encaminhamos a pa-ciente para os mdicos eles devolvem pra gente(E8).

Uma enfermeira declarou realizar todas asatividades da assistncia ao planejamento fa-

miliar, pois se avalia como bem preparada paraa tarefa, ao tempo em que verbalizou: No casoda plula combinada, por exemplo, uma pacientehipertensa grave e com mais de 40 anos veio domdico com a receita [nesta situao, segundocritrio de elegibilidade clnica da OrganizaoMundial da Sade OMS este seria o mtodode ltima escolha]. Ento este e outros casos me fi-zeram tomar a deciso de que todo planejamento

familiar na minha rea fosse feito por mim (E27).Outra expressou que as mulheres j chegam naunidade de sade sabendo que o atendimentoem planejamento familiar com a enfermeira(E8), o que faz pensar ser uma ao realizadapredominantemente pelo enfermeiro, o que seconfirma em observao registrada em diriode campo: Como que a gente tira comprimidoaqui? [indagou uma mulher da comunidade]. Afuncionria respondeu: se consultando com aenfermeira (...) s vir nas quintas-feiras.

Barreiras no atendimento/entrega dos mtodos anticoncepcionais

Retornar mensalmente unidade bsica de sa-de para receber o mtodo anticoncepcional foidificuldade apresentada por 17 (34%) das mu-lheres; e a longa espera foi queixa de outras 11(22%). As demais usurias ouvidas, ou seja, 22(44%) mostraram-se satisfeitas com a dinmicade atendimento e entrega dos mtodos.

Os depoimentos das usurias insatisfeitasforam verdadeiros apelos para que as equipesampliassem o intervalo de entrega dos anticon-

cepcionais:Vir todo ms s pegar uma cartela de compri-

mido demais num no? horrvel todo ms virpra levar (U29, U30).

Vir todo ms unidade de sade horrvel,caminho meia hora a p (U47).

Se eu recebesse duas ou trs caixas seria me-lhor (U28).

Estudo e sou dona de casa. Vir todo ms ruim (U31).

... Eu pego nibus pra chegar na unidade(U42).

Sobre tais reivindicaes, 20 (69%) enfer-

meiros mostraram-se radicalmente contrrios,inclusive discordando da participao do auxi-liar de enfermagem e do ACS nessa tarefa. Estesdefenderam a presena mensal das clientes aoservio de sade com argumentos excedentes edesnecessrios, como: o temor de que a usuriaapresente dvidas, efeitos colaterais e/ou com-plicaes; o mtodo falhar; necessidade de veri-ficar peso e presso arterial das usurias mensal-mente; e a usuria receber influncia negativa dacomunidade quanto ao mtodo.


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No acho correto, pois vem dvida, queixa,complicao e o agente de sade e o auxiliar deenfermagem no fazem como a gente (E15).

Receio de efeitos colaterais que a gente noesteja observando corretamente (E21).

Tem que todas receber comigo (E28). muito errada a entrega pelo agente de sa-

de. No mando de jeito nenhum, jamais (E5,E17, E22).

Morro de medo, no confio, j peguei falhasno uso (E18).

Todas as vezes que elas vm, eu tenho porobrigao ver peso e presso. Elas recebem at du-as cartelas, trs j fica muito distante (E26).

Eu quero v-las todo ms e dificilmente entre-go duas caixas (E25).

Prefiro no arriscar, pois pode ter m orienta-o, influncia da vizinha (E20).

A quantidade de anticoncepcional oral com-binado estocada, por exemplo, era suficientepara entrega at trimestral em algumas equipes,

entretanto, para a maioria, a quantidade era in-suficiente at mesmo para entrega mensal (Di-rio de Campo). Duas enfermeiras confirmaram:At teria para trs meses, mas elas [as usurias]do para as colegas (E6). Eu procuro no fazerisso, mesmo tendo a plula porque todas vo que-rer receber da mesma maneira (E12).

Outros 9 (31%) enfermeiros se mostrarammais flexveis descentralizao da entrega dosmtodos anticoncepcionais, porm mantendoinsegurana. Para estas, a entrega poderia serfacilitada em condies excepcionais, como: pe-rodo chuvoso, localidades de acesso geogrfico

difcil, trabalhadores e usurias j conhecidas daequipe.

No inverno [perodo chuvoso] envio a plulae a camisinha pelo agente de sade.A auxiliar deenfermagem orientada quanto a verificar a pres-so, o peso, ouvir queixas e entregar a plula naminha ausncia, mas raramente [justifica comose estivesse aplicando uma conduta incorreta](E3, grifo nosso).

Acontece do auxiliar atender, mas raro. Oretorno mensal e dependendo da distncia en-trego at duas caixas (E16, E24, E27).

... A exceo quando trabalham 40 horas.

Quem eu j conheo me arrisco a entregar duascartelas (E10, E17).s vezes, dependendo da mulher eu mando

(E21).Menor resistncia foi atribuda entrega do

condom masculino, quando se destacou: ... po-rm o condom, eu permito (E13).

Eu ia para uma localidade e no tinha carro.Fiz uma relao de quem usava camisinha e man-dei pelo agente de sade (E23).

Rede de servio de planejamento familiar

Parte dos enfermeiros desconhecia a refernciapara a laqueadura tubria, vasectomia, inserodo DIU e seguimento de infertilidade. Alguns,apesar de conhecerem a referncia desacredita-vam do servio em razo de experincias negati-vas, como o difcil acesso dos usurios, respostainadequada ao caso e baixa resolubilidade:

Encaminhei uma ligao. Era uma mulhercom 28 anos e seis filhos e a direo do hospitalainda ficou pensando se fazia a ligao (E6).

A verdade que o DIU no se coloca em (...)[referncia]. O ginecologista s vai de 15 em 15dias ... (E23).

No tenho vontade de encaminhar nada,pois no tem soluo (E2).

H na CERES um servio de referncia paralaqueadura, um para insero do DIU e nenhumpara vasectomia (Dirio de Campo). Os enfer-meiros, por outro lado, atriburam pouca impor-

tncia ao fato, uma vez que esse tipo de demandano era significativo.

Apesar de a insero do DIU ser um procedi-mento plenamente praticvel no nvel primrioda ateno, na CERES estudada no transcorriadesta forma. Quatro dos oito municpios conta-vam com profissionais habilitados para realizar ainsero, mas faltava o DIU. Os demais reporta-vam-se, porm, ao fato de o servio de referncias atender durante um dia por semana, o quetornava o acesso das mulheres bastante limitado(Dirio de Campo).

Quanto aos casos de infertilidade, os enfer-

meiros apresentaram iniciativas distintas entreencaminhar para referncia regional (15) es-ta referncia nem existia , no saber para ondeencaminhar (12), encaminhar para o mdico daequipe (1) ou para unidade de alta complexidadepor conta prpria (1). O atendimento para estescasos no tinha sido pactuado por nenhum dosmunicpios da CERES, ou fora desta, e nenhumcuidado aos casais infrteis era oferecido no nvelprimrio da ateno (Dirio de Campo).

Quanto utilizao da prpria comunidadeou de pontos comerciais como fonte de entregade mtodos anticoncepcionais, no foi encontra-

da nenhuma iniciativa. Os servios so oferecidosdurante atendimento especfico de planejamen-to familiar, no tendo sido observada nenhumatentativa de se estabelecer uma rede apropriadade servios de planejamento familiar, por meiodas maternidades e tipos outros de servios desade reprodutiva.


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Discusso

Apesar da larga atuao do enfermeiro nas aesde planejamento familiar na CERES estudada, asequipes no dispunham derotina aprovada pe-la instituio de sade, requisito indispensvel prtica legal do enfermeiro, conforme enun-ciado na Lei do Exerccio Profissional (Lei no.7.498), de 25 de junho de 1986, regulamentadapelo Decreto no. 94.406, de 8 de junho de 198712. No aspecto privativo de sua atuao e comointegrante da equipe de sade, no caso a equipedo PSF, referida lei determina que compete aoenfermeiro: realizar a prescrio de medicamen-tos estabelecidos em programas de sade pblicae em rotina aprovada pela instituio de sade 13(p. 17), ao que se inclui o planejamento familiar.Logo, para que o enfermeiro mantenha e ampliesua atuao no campo do planejamento familiara seguir o princpio legal, necessrio se faz elabo-rar rotina de servio. Nesse contexto, indaga-se:

a quem compete preparar e aprovar a respectivarotina? Essa uma incgnita que inquieta as au-toras, pois no encontraram parecer consensualpor parte dos gestores, profissionais e rgo declasse, fato que destacam como ponto a ser defi-nido pela categoria e pelo setor sade.

Somente em quatro das 29 equipes de PSFacompanhadas, o mdico respondia pela pres-crio dos mtodos anticoncepcionais. As ra-zes para este desfecho foram: falta de mdicona equipe de PSF, alta rotatividade destes mes-mos nas equipes; cumprimento parcial da cargahorria no PSF; pouco envolvimento deles nas

atividades de planejamento familiar. Portanto, o enfermeiro que assume a maior parte do aten-dimento em planejamento familiar, de sorte que,sem o amparo legal vivencia um dilema pela so-licitao diria da comunidade que necessita domtodo. Destacam-se atitudes conflitantes porparte dos enfermeiros: aqueles que tomam dacompetncia tcnica e realizam prescries, atcorrigindo condutas mdicas inadequadas, co-mo a do caso em que fora prescrita a plula parauma usuria de quarenta anos com hipertensograve; e aquelas que entregam o mtodo anti-concepcional sem formalizar a prescrio por-

que temem a uma denncia. O que predominou,porm, foi a disponibilidade ou no do mdicocomo fator determinante a prescrio de mto-dos anticoncepcionais pelos enfermeiros, des-fecho inadmissvel para a categoria profissional,pois considera-se que o enfermeiro exera suasfunes com independncia e domnio tcnico-cientfico. Alis, a funo do enfermeiro no desuprir lacunas mdicas.

preciso, pois, uma poltica nacional de pla-nejamento familiar que reconhea o potencial do

enfermeiro em manejar os mtodos anticoncep-cionais e explicite seu amparo legal para que as-suma com autonomia essa rea do cuidado paraa qual soma grande contribuio.

No final dos anos 1970, as lutas em prol dasade reprodutiva das mulheres encontraramfortes barreiras, destacando o Estado autori-trio, que no atendia as necessidades bsicasda maioria da populao; a hegemonia biom-dica na formulao de representaes sobre ocorpo feminino e o lugar social da mulher; e osprogramas verticais de planejamento familiar,implementados por organismos internacionaisdesde a dcada de 1960 14. O questionamentoacerca do saber e do poder mdico foi sempremotivo para discusso, pois este era caracteri-zado tanto como um saber disciplinador quan-to um conhecimento que justificava a hierar-quia entre os sexos. Uma enfermeira declarou:aqui e nos outros postos, todos aceitam a pres-crio da enfermeira (E7), quer dizer, o poder

municipal aceita a prescrio de enfermagem,porm omite o respaldo para o exerccio legalda profisso.

Hatcher et al. 15 ressaltam que uma variedadede pessoas pode informar sobre planejamentofamiliar e oferecer mtodos anticoncepcionais.Em diversos pases, alm do mdico, enfermei-ros, auxiliares e tcnicos de enfermagem, agen-tes de sade, parteiras tradicionais, educadores,membros da comunidade e usurios experientesde mtodos anticoncepcionais oferecem, habi-tualmente, servios de planejamento familiar.Para tanto, oferecida capacitao adequada,

bem como so determinados os padres a se-rem seguidos por quem oferece os mtodos.Na viso desses autores, a plula combinada, aplula somente de progestgeno, o preservativomasculino, os espermaticidas, os mtodos com-portamentais e a amenorria da lactao podemser oferecidos por todos os que foram citados;os injetveis, por qualquer pessoa treinada naaplicao; o diafragma, por qualquer provedortreinado para realizar exames plvicos e medirseu tamanho; e o DIU pode ser inserido pormdicos, enfermeiros e obstetrizes treinadas.

Apesar de os autores no terem tratado sobre

o preservativo feminino, acrescente-se que estemtodo pode ser oferecido por qualquer umadas pessoas citadas e, principalmente, por usu-rias experientes.

Em vista do exposto, sugere-se que o enfer-meiro do PSF da CERES estudada e de outrosservios que venham corroborar essa discus-so inclua o auxiliar de enfermagem, o ACS e oprprio usurio experiente, no atendimento emplanejamento familiar, por meio de um processode capacitao e educao continuada, o qual


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garanta a competncia e a segurana a estes eaos clientes, superando o poder profissionalque permeia a ateno nessa rea do cuidado.Bruce 5 reitera a noo de que os efeitos colate-rais dos mtodos anticoncepcionais modernosno so perigosos e que a participao de outraspessoas na divulgao e entrega dos servios deplanejamento familiar contribui para melhoraro acesso, a informao e a continuidade de uso.

A Figura 1 sintetiza a dinmica de atendi-mento em planejamento familiar na CERES es-tudada.

Os enfermeiros levantaram preocupaesdesnecessrias que no justificam a oposio daentrega de mtodos anticoncepcionais em inter-valo mais longo. Quanto ao aspecto da usuriaapresentar dvidas, efeitos colaterais e/ou com-plicaes e o mtodo falhar, importante deter-minar uma relao de co-responsabilidade coma usuria, vale dizer, que o enfermeiro ou a equi-pe de sade a oriente adequadamente a fim de

que ela use o mtodo corretamente, bem comoreconhecer sinais e sintomas relacionados ao usoe, assim, procurar o apoio da equipe quando ne-cessrio. Sobre a preocupao de verificar peso epresso arterial das usurias, mensalmente, noh evidncia cientfica que justifique tal conduta.

A respeito do temor com relao possvel influ-ncia da comunidade, ho de ser feitas ativida-

des coletivas de esclarecimento sobre o planeja-mento familiar e os mtodos anticoncepcionais,envolvendo famlias e a comunidade. Alis, aproposta do PSF trabalhar o indivduo no contex-to onde ele vive. As equipes de PSF devem trans-formar as comunidades em verdadeiras aliadasna promoo do planejamento familiar.

O atendimento oferecido produz desconten-tamento em parte dos usurios, que solicitarammudanas, considerando inadmissvel o retornomensal para a entrega dos mtodos anticoncep-cionais, quando tm seus afazeres domsticos,trabalho formal, ter que pagar passagem ou ca-minhar horas at chegar unidade de sade. Aesse respeito, estratgias de descentralizao daentrega dos mtodos anticoncepcionais commaior participao do auxiliar de enfermageme dos ACS, bem como a parceria com pontos co-merciais e outras instituies confiveis que pos-sam auxiliar, poderia fazer o mtodo chegar maisperto de onde as famlias vivem, sem tantas bar-

reiras. Essa a proposta de uma rede apropriadade servios de planejamento familiar.

Apesar de esta CERES dispor formalmente deuma referncia para encaminhamento das mu-lheres que optarem pela laqueadura tubria, oacesso delas difcil, em razo da baixa ofertade servio e de barreiras tcnicas que negam oprocedimento. O impedimento tcnico um as-

Figura 1

Dinmica do atendimento em planejamento familiar no Programa Sade da Famlia (PSF).

Quarta Regional de Sade do Cear. Cear, Brasil, 2003.

Subparticipao de auxiliares de enfermageme agentes comunitrios de sade

Enfermeiro atende sema rotina que lhe garante

o respaldo legal

Equipes semmdicos

Equipes com mdicos poucoenvolvidos no atendimentoem planejamento familiar

Equipes com mdicosque no dedicam cargahorria integral no PSF


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pecto denunciado em vrios estudos que confir-maram a necessidade de treinamento e recicla-gem de mdicos e enfermeiros que lidam com oplanejamento familiar no Brasil e no Cear, emparticular 16,17,18.

No campo da esterilizao, as necessidadesso pouco atendidas, pela baixa oferta de servi-o e barreiras profissionais como a do caso re-latado em que o servio de referncia levantoudvidas para laquear uma usuria com 28 anose seis filhos vivos, quando a lei do planejamentofamiliar assegura o procedimento para mulheresmaiores de 25 anos ou, pelo menos, com doisfilhos vivos 4.

A vasectomia no divulgada e, desse modo,no surge demanda. Marchi et al. 19 em estudosobre a opo pela vasectomia, detectou no uni-verso de vinte casais determinados a realizar areferida cirurgia que apenas dois haviam sidoreferidos por servios de sade, enquanto os de-mais foram indicados por amigos e pessoas da fa-

mlia, significativas para a tomada da respectivadeciso. Conseqentemente, este estudo reforaa omisso dos servios de sade, marcadamenteos de ateno primria, em oferecer informaese dar oportunidades a homens e casais de inclu-rem na relao de suas opes contraceptivas avasectomia.

Evidencia-se uma situao crtica que pode-ria ser amenizada por meio de uma supervisoregional, envolvendo dois aspectos: primeiro,gerenciando a oferta de DIU nos municpios quedispem de profissional habilitado para inseri-lo; segundo, promovendo a capacitao de m-

dicos e enfermeiros para realizarem a insero.Este treinamento poderia ser efetuado pelos pr-prios mdicos da regio, j treinados e inclusiveatendendo a necessidade daquelas mulheres queaguardam por uma insero. Este um dos prin-cpios da regionalizao da sade, proposto naNOAS/2001 20.

Os casos de infertilidade, no so acolhidosno PSF e so remotas as possibilidades de en-caminhamentos para outros nveis de ateno,inclusive no h pactuao para a oferta des-ses cuidados. A ateno ao casal infrtil deve sertratada com o mesmo empenho da ateno aos

casais frteis, justificando que o planejamento

familiar inclui tanto as aes voltadas concep-o quanto aquelas tendentes contracepo 4.Destaca-se um trabalho realizado no Centro dePlanejamento Natural da Famlia (CENPLAFAM)de Curitiba, no qual os profissionais aplicam oconhecimento dos mtodos anticoncepcionais,incluindo o apoio psicolgico, estimulando asmulheres auto-observao, levando ao conhe-cimento do perodo frtil, do funcionamento docorpo, bem como das oscilaes hormonais e re-percusses na sexualidade. Tal mtodo envolvemesmo aquelas(es) mulheres/casais com baixograu de instruo formal. Portanto, trata-se deatividades simples de instruo para a obtenode conscincia corporal e autoconhecimento,que alcana xito, pelos vrios bebs nascidosem funo do acompanhamento 21.

Em concluso, sugerido que a dinmica doatendimento em planejamento familiar no con-texto do PSF seja redimensionada, de maneira afacilitar o acesso dos usurios aos mtodos anti-

concepcionais, promovendo maior participaodo auxiliar de enfermagem e dos ACS nas aese estabelecendo parcerias com vrias instnciasda comunidade para funcionar como ponto deentrega de mtodos. Tambm relevante incor-porar a perspectiva da integralidade das aes,que servios outros de ateno sade ofereamateno em planejamento familiar. A resoluodo impasse legal quanto prescrio dos mto-dos anticoncepcionais merece uma tomada dedeciso urgente, pois configura barreira da co-munidade aos mtodos e transtorno legal e ticoao profissional.

Por fim, sugere-se que aes de planejamen-to familiar no contexto do PSF rompam com osimples ato de entrega de anticoncepcionais epromovam relaes familiares, comunitrias esociais mais saudveis, com espaos para con-versarem e trocarem experincias sobre as con-dies de vida (sociais, econmicas, polticas),visando participao comunitria e de todos osmembros da equipe.

Estudos futuros devem ser formatados comobjetivo de identificar dinmicas outras no PSFque venham inovar a ateno ao planejamen-to familiar e esclarecer o dilema legal e tico da

prescrio de mtodos pelos enfermeiros.


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Resumo

Pesquisa avaliativa realizada em oito municpios doCear, Brasil, de julho a setembro de 2003. Os dados

foram coletados por entrevistas realizadas com 29enfermeiros e 50 usurias do Programa Sade da Fa-mlia (PSF) e observaes nas unidades de sade. Tevepor objetivos identificar a dinmica do atendimentoem planejamento familiar e verificar barreiras volta-das ao atendimento e entrega dos mtodos anticon-cepcionais, na perspectiva de uma rede apropriada deservios. Identificaram-se cinco dinmicas de atendi-mentos, porm nenhuma seguia uma rotina formal, oque ocasiona dilema legal e tico sobre a prescrio demtodos anticoncepcionais pelos enfermeiros; a entre-

ga de mtodos exige retorno mensal das usurias, pordeterminaes tcnicas excedentes e desnecessriasque so barreiras ao acesso dos usurios aos mto-dos; e inexiste uma rede apropriada de servios, comatendimento centralizado no enfermeiro e no mdico,inexistindo parceria com servios outros de sade re-produtiva ou espaos comunitrios. Estudos futurosdevem ser formatados com vistas a identificar dinmi-cas distintas no PSF que inovem a ateno ao plane-

jamento familiar, bem como definir o aspecto legal etico da prescrio de mtodos pelos enfermeiros.

Planejamento Familiar; Anticoncepo; ProgramaSade da Famlia

Colaboradores

E. R. F. Moura participou da concepo do estudo, revi-so de literatura, coleta de dados, anlise e interpreta-o dos resultados do artigo. R. M. Silva colaborou naconcepo metodolgica, discusso e elaborao finaldo artigo. M. T. G. Galvo contribuiu na discusso e re-viso final do artigo.

Agradecimentos

equipe tcnica da 4a Clula Regional de Sade doCear, pelo apoio logstico realizao do estudo.

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Recebido em 03/Mai/2006Aprovado em 25/Set/2006

15 Dinâmica do atendimento em planejamento familiar no Programa Saúde da Família no Brasil

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