17 radioterapia neoadjuvante para tumores de reto short course x convencional
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Radioterapia neoadjuvante para tumores de reto: "short course" x
convencional
Fernando Freire de Arruda
RTQT pós-op nos EUA
RT pré-op na Europa
NCI Consensus
Statement
1975 1990 2004
Estudo Alemão
(RTQT pré-op novo padrão)
RTQT pré-op
(5FU)
2000
Estudo Holandês
(TME e RT como tratamento padrão)
2006
EORTC 22921
FFCD 9203
(QT pré-op sem ganho de SV, mas melhora pCR and CL )
Como chegamos até aqui?
Escandinávia / Norte da Europa EUA / outros países
5 X 5Gy; Cirurgia imediata 28 X 1.8Gy; Cirurgia em 6-8 sem.
Sem (EC I inclusos) QT combinada (ECI excluídos)
Não permite regressão tumoral Permite regressão tumoral
RT curso curto vs RTQT curso longo
Melhora Controle Local (vs Cirurgia exclusiva)
Melhora Controle Local(vs Cirurgia Exclusiva)
Baixo custo, Ótima aderênciaFracionamento permite QT combinada e teste de novas interações
Principais Estudos de RT 5 X 5Gy
Desenho NSeguiment
o (anos)
Resultados
StockholmRT 5 x 5Gy seguido de cirurgia vs cirurgia
949 4.5
RT: SV global sem diferençaMelhor SV relacionada ao câncer Menos Recorrência Local (11% vs 23%)Mais morte pós-op (8% vs 2%)
Uppsala
RT 5 x 5.1Gy seguido de cirurgia vs cirurgiaRT 60 Gy, 2 Gy por fração
471 Mínimo 5
RTpré-op: SV global sem diferençaMenos Recorrência Local (13% vs 22%)Menos obstrução intestinal (5% vs11%)
StockholmRT 5 x 5Gy seguido de cirurgia vs cirurgia
557 9RT: SV global sem diferençaMenos Recorrência Local (12% vs 25%)
Swedish trialRT 5 x 5Gy seguido de cirurgia vs cirurgia
1168
13RT: Melhor SV global (38% vs 30%)Menos Recorrência Local (9% vs 26%)
Dutch TME trial
RT 5 x 5Gy seguido de cirurgia vs cirurgia(RT pós-op. 11%)
1861
6RT: SV global sem diferençaMenos Recorrência Local (5.6% vs 11%)
MRC CR07
RT 5 x 5Gy seguido de cirurgia vs cirurgia(RT / QT pós-op. 9%)
1350
3
RTpré-op: SV global sem diferençaMenos Recorrência Local (4.4% vs 10.6%)Melhor SV livre de doença (77.5% vs 71.55)
Recorrência Local em 5 anos: CIR ± RT Pré-op. (5 X 5 Gy)
Folkesson, J Clin Oncol 23:5644-50,2005Peeters, Ann Surg 246:693-701,2007
• 312 pacientes
• Hipótese: 15% de diferença em preservação esfincteriana
• TME para lesões distais
• Seguimento Mediano: 4 anos
50.4 Gy/5-FU/LV Cirurgia
5 Gy x 5 Cirurgia T3,4
Estudo Polonês Fase III
Br J Surg 93:1215-1223, 2006
Br J Surg 93:1215-1223, 2006
5 x 5 Gy RTQT P
Toxicidade Aguda Grau III-IV (%)
3 18 < .001
Toxicidade Aguda Global (%) 24 85 < .001
Toxicidade Tardia Grau III-IV(%)
10.1 7.1 0.36
Recorrência Local 4 anos (%) 10.6 15.6 0.21
Metástases a distância 4 anos (%)
31.4 34.6 0.54
SV Global 4 anos (%) 67.2 66.2 0.96
Preservação Esfincteriana (%) 61 58 0.57
Resposta Patológica Completa (%)
1 15 < .001
ypT0-2 (%) 40 62 < .001
ypN0 (%) 52 68 0.007
Margens Radiais + (%) 13 4 0.017
Estudo Polonês Fase III
• 326 Pacientes
• Hipótese :10% De diferença em controle local
• Seguimento Mediano 6 anos
• 56% N0
50.4 Gy/CI 5-FU Cir 5-FU/LV x 4
5 Gy x 5 Cir 5-FU/LV x 6T3N0-2
Estudo Australiano Fase III
J Clin Oncol 28:15s,2010 (abstr :3509)
J Clin Oncol 28:15s,2010 (abstr :3509)
5 x 5 Gy RTQT P
Toxicidade Aguda Grau III-IV (%) 1.9 28 < .001
Recorrência Local 3 anos (%) 7.5 4.4 0.24
Metástases a distância 5 anos (%) 28 31 0.85
SV Global 4 anos (%) 74 70 0.56
Toxicidade Tardia Grau III-IV(%) 7.6 8.8 0.84
Estudo Australiano Fase III
RT 5 x 5 Gy e cirurgia em 6 semanas
Semin Radiat Oncol 21:220-227; 2011
RT de Reto: 5 vs 28 frações
RT/QT cirurgia em 6 semanas
RT 5 x 5 Gy cirurgia imediata
Br J Surg 97:580-587, 2010
RT de Reto: 5 frações e cirurgia aguardando regressão
tumoralEstudo Estocolmo III (n=303)Análise Preliminar
Tipo de RTResposta
patológica completa
5x5Gy → CirImediata
0.8%
5X5Gy→ Cir4-8 Semanas
12.5%
25x2Gy → Cir4-8 Semanas
5%
RT de Reto: 5 frações - Toxicidade
• Infecção perineal 20% vs 10% (p<0.001)
• Aumento das admissões hospitalares nos primeiros 6 meses; aumento das obstruções intestinais (13.9% vs 5.5%)
Estudo Sueco Toxicidade RT 5 frações + Cirurgia vs Cirurgia
Br J Surg 80:1333-36, 1993J Clin Oncol 23:8697-705,2005Dis Colon Rectum 49:1343-49,2005Br J Surg 95:206-13, 2008
Br J Surg 95:206-13, 2008
Estudo Sueco Toxicidade RT 5 frações + Cirurgia vs Cirurgia
1.00
0.98
0.96
0.94
0.92
0.90
0.88
0.860 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11Tempo (anos)
Sem RT
RT
Sem RTRT
454454
409413
338361
201321
263293
244274
230256
218238
204225
191215
178201
164180
Obstrução intestinal tardia tratada cirurgicamente
1.00
0.98
0.96
0.94
0.92
0.90
0.88
0.860 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Sem RT
RT
Sem RTRT
454454
408413
338359
290321
260292
237272
221252
208235
193217
181204
168196
153182
Tempo (anos)
% liv
re d
e t
rata
mento
Obstrução intestinal tardia tratada conservadoramente
% liv
re d
e t
rata
mento
RT de Reto: 5 frações - Toxicidade
Função Intestinal pacientes não colostomizadosEstudo Holandês (RT+TME vs TME)
J Clin Oncol 23:6199-6206; 2005
P < .001 P = .001 P = .004P = .005 P < .001
% de pacientes com disfunção
RT de Reto: 5 frações - Toxicidade
NPreservação Esfincteriana
Controle Local
Função Intestinal
Wagman1 16 77% 100% 85% boa/excelente
Mouhiuddin2 52 ND 86% 90% aceitável
Bosset 3 60 58% 92% aceitável
1. Red Journal 44:841-846,19982.Red Journal 40:569-574,19983.Red Journal 46:323-327,2000
RT de Reto: 28 frações - Toxicidade
Qual esquema devo escolher?
Conclusões RT de Reto: 5 vs 28 frações
Controle local similar
Maior resposta patológica com RTQT
Menos toxicidade aguda com RT 5 frações
RTQT: Tumores fixos na pelve, Risco de Margens Circunferenciais +, Lesões baixas para preservação esficteriana
RT 5 frações: Lesões altas que não necessitam de regressão para cirurgia ideal, Pacientes metastáticos com potencial curativo