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DISTRBIOS DO SONO

(Texto escrito para a Disciplina SISTEMA NERVOSORCG 511 - 4 ANO DE

MEDICINA DA FMRP-USP)

Regina Maria Frana Fernandes

Professora Assistente-Doutora do Departamento de Neurocincias e Cincias do

Comportamento da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP

INTRODUO

A Medicina do Sono uma rea relativamente nova da cincia mdica, tendo se

desenvolvido a partir da segunda metade do sculo XX, com o avano no

conhecimento sobre a fisiologia do sono e seus distrbios. Envolve diversas

especialidades mdicas e para-mdicas, tanto na etapa diagnstica, quanto na fase de

tratamento dos diferentes tipos de distrbios do sono. Atualmente, a complexidade do

conhecimento nesta rea tem colocado a mesma no nvel de especialidade mdica,

embora isto esbarre em questes conceituais e polticas, devido ao interesse multi-

profissional que inerente a ela.

O mdico do sono, em princpio, tem amplo domnio do conhecimento referente

fisiologia e aos transtornos do sono, bem como, s estratgias adequadas de

diagnstico, tratamento e preveno dos mesmos, extrapolando os limites de sua

especialidade original na medicina. Entretanto, todo profissional mdico, no decorrer de


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sua prtica clnica, ir se deparar com o desafio de diagnosticar e orientar pacientes

com algum tipo de distrbio do sono. Muitos destes transtornos, quando

adequadamente reconhecidos, demandam apenas uma correta orientao ao pacientee familiares, atravs de reorganizao da higiene do sono, ou o controle dos problemas

clnicos que os provocaram.

O presente captulo endereado ao mdico no especialista em Sono, visando

oferecer-lhe conhecimento necessrio para que possa: -estabelecer uma impresso

diagnstica o mais precisa possvel do distrbio do sono em questo; -interferir, em

primeira instncia, atravs de orientao ou mesmo de tratamento medicamentoso, nos

casos mais simples e de mais fcil conduo, que compreendero um contingente

significativo de pacientes; -reconhecer a necessidade de encaminhamento do paciente

a um profissional especialista em Medicina do Sono, quando for o caso.

O Sono Normal

O sono pode ser caracterizado atravs do registro polissonogrfico de trs

variveis eletrogrficas: o eletrencefalograma (EEG), o eletro-oculograma (EOG) e o

eletromiograma (EMG) submentoniano. Definem-se assim dois padres principais de

sono: - o REM (do Ingls, rapid eye movements), marcado por salvas de movimentos

oculares rpidos, por atonia muscular, mioclonias errticas em vrios segmentos do

corpo, EEG mais rpido e de baixa voltagem, assemelhando-se ao da viglia, respirao

e ritmo cardaco mais irregulares, erees penianas e clitorianas e pela ocorrncia de

sonhos; - o sono sem movimentos oculares rpidos, No-REM (NREM), com trs

estgios definidos por um aprofundamento crescente, que vai da sonolncia (estgio 1,


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ou N1), passando pela fase N2, at um padro profundo com EEG rico em ondas lentas

de alto potencial (estgios 3 e 4, atualmente sintetizados simplesmente como N3). No

sono NREM, h manuteno de um tnus muscular basal, quietude e regularidadecardio-respiratria. O N3 e o REM so padres de sono profundo, sendo difcil de se

despertar uma pessoa a partir destes estados. O sono noturno iniciado pela fase N1,

aprofundando-se at o N3 e, aproximadamente a cada 90 minutos, h uma mudana do

padro NREM para o REM, ciclo este que se repete por 4 a 6 vezes numa noite. Na

primeira metade desta, concentra-se o sono NREM profundo e, na segunda metade,

predominam o N2 e o REM (figura I).

Para a caracterizao destes estgios, suficiente o registro de um nmero

limitado de canais na polissonografia (PSG). Entretanto, para o diagnstico de

distrbios do sono, a PSG deve incluir outros sensores como: -o eletrocardiograma

(ECG); -a respirao (detectores de ventilao nasal e oral, bem como, dos

movimentos respiratrios em nveis torcico e abdominal); -o EMG dos msculos tibiais

anteriores, bilateralmente, para registro de movimentos de pernas; -sensor de ronco; -

oximetria digital; -sensores de posio corporal; -capnografia (para a pesquisa dos

distrbios respiratrios do sono na criana e das sndromes de hipoventilao no sono).

Alm disto, o traado deve ser feito com vdeo simultneo, para que o mdico revisor

possa acompanhar todo o comportamento do paciente no decorrer do sono (figura II)

A proporo de cada estgio de sono numa noite mais ou menos estvel,

constituindo a chamada arquitetura de sono, com 5% a 10% de N1, 55% a 60% de N2,

15% a 20% de N3 e 20% a 25% de REM. Quando tal arquitetura conturbada, surge a

sensao de sono no reparador e fragmentado, que ocorre em diversos distrbios do

sono, resultando em diversos sintomas decorrentes de privao de sono, como


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cansao, irritabilidade, sonolncia diurna excessiva, deficincia de memria e

aprendizado, comprometimento de performance motora e intelectual, dentre outros.

O bio-ritmo circadiano que acompanha o ciclo viglia-sono regido por secrees

de hormnios e neurotransmissores, bem como, alteraes autonmicas, que

predispem o organismo viglia ou ao sono, de acordo com o horrio do dia. A

temperatura corporal interna varia em 0,5 graus centgrados nas 24 horas, com um

HIPNOGRAMA

1 2 3 4 5 6 7 8

VIGLIA

REM

NREM

N - 1

N - 2

N3/4

.

HORAS DE SONO

Figura 1: Hipnograma do Sono Noturno de um adulto saudvel, mostrando 6 ciclos NREM-REM,com predomnio de sono NREM N3/4 na primeira metade da noite, enquanto o REM e o N2predominam na segunda metade. O sono REM destacado em cor azul no hipnograma.


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decrscimo progressivo nas primeiras horas da noite, atingindo nveis mais baixos na

madrugada, o que favorece a conciliao do sono, especialmente do REM. Pela

manh, h um aumento progressivo da temperatura interna, que favorece o despertar,sendo os nveis mximos atingidos no meio da tarde. Igualmente pela manh, ocorrem

picos de liberao de corticosterides, insulina e hormnio tireoideano, elevando a taxa

metablica e a glicose intracelular, para o indivduo assumir as atividades do dia em

viglia.

Alguns neuro-hormnios so caracteristicamente secretados durante o sono,

como a testosterona, o hormnio de crescimento e o anti-diurtico, particularmente, no

sono NREM profundo. Acredita-se que a fragmentao e reduo do sono em alguns

de seus distrbios, como a sndrome da apnia obstrutiva, possam levar a disfuno

ertil, em parte atribuda reduo de nveis de testosterona (alm de aumento da

atividade simptica pelas apnias), ou a dficit pondo-estatural em crianas pequenas,

FIGURA 2: Trecho de polissonografia, evidenciando parada do sinal de fluxo nas vias areassuperiores, com perstncia do esforo torcico e abdominal, por 21,7 segundos, durante o sono N2,levando a despertar com dessaturao de oxignio, de 96% para 91% (apnia obstrutiva do sono)


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pela secreo insuficiente de hormnio do crescimento. Alm destes, diversos outros

neuropeptdeos esto implicados nos mecanismos de gnese do sono e da viglia,

como a melatonina, secretada pela glndula pineal, com pico de liberao nos perodosde baixa luminosidade ambiental e inibio pela luz do dia, sendo considerada um dos

portes de entrada no sono noturno. Neurnios do diencfalo anterior, produtores de

adenosina, so promotores do sono NREM. Sendo a adenosina antagonisada pela

cafena e por xantinas encontradas, por exemplo, no chocolate amargo, muitos

indivduos podem ter insnia pela ingesto de quaisquer destas substncias em

perodos prximos hora de dormir. Da mesma forma, neurnios histaminrgicos do

hipotlamo posterior so promotores da viglia, o que explica a sonolncia causada por

anti-histamnicos. Outros exemplos so da bombesina e da colecistocinina, secretadas

no trato gastrointestinal, no perodo ps-prandial, que atingem o sistema nervoso

central, provocando sonolncia ps-prandial, que tambm se deve em parte mar

alcalina do sangue, decorrente da produo de suco gstrico. Ainda, a leptina, um

neuropeptdeo hipotalmico envolvido na sensao de saciedade, tem secreo

estimulada durante o sono; por outro lado, a grelina, peptdeo indutor de fome, inibido

durante o sono. Isto pode, em parte explicar o observado aumento de peso em pessoas

com privao de sono, assim como a voracidade observada no dia seguinte de pessoas

que tiveram privao de sono noturno. A ausncia do necessrio decrscimo do cortisol

durante a noite, em pessoas privadas de sono, tambm pode atuar no aumento de peso

e sndrome metablica relacionados a certos distrbios do sono.

A inter-relao entre este bio-ritmo e o ciclo viglia-sono a base de toda a

higiene do sono, o qual favorecido por hbitos regulares de vida, conforme

enumerados no quadro 1. A exposio a fatores excitantes no perodo noturno pode


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levar o indivduo a perder seu porto neuroqumico de entrada no sono,no qual se

destacam a curva trmica e o pico de melatonina, alm de outros neuro-transmissores.

Este sistema no se adapta rapidamente a mudanas intensas de fusos horrios, assimcomo, irregularidades significativas no ritmo viglia-sono, o que a base de diversos

distrbios do ciclo circadiano, alguns favorecidos por fatores genticos.

QUADRO 1 : RECOMENDA ES PARA A HIGIENE DO SONO

Horrio regular de ir para a cama e de acordar

No cochilar durante o dia

No tomar bebida alcolica no perodo vespertino

Evitar bebidas cafeinadas no perodo da tarde/ limitar-se a at duas doses destas

bebidas ao dia

No fumar logo antes de se deitar ou durante a noite

Exerccios regulares durante o dia, evitando-se exerccios at 3 horas antes de ir

para a cama (item relativo, havendo pessoas que no se afetam com exerccios

prximos da hora de se deitar)

No usar a cama ou o quarto para outras atividades alm do sono (exceo feita

para a atividade sexual). TV, leitura e o ouvir msica podem fazer a pessoa perder

o porto neuroqumico de entrada no sono, embora isto no valha para todos.

Estabelecer um ritual de atitudes relaxantes antes de ir para a cama (desacelerao)

Manter uma temperatura confortvel no quarto de dormir

Manter o quarto escuro e silencioso

CLASSIFICAO DOS DISTRBIOS DO SONO

Os distrbios do sono so classificados em 8 grandes grupos, conforme citados

no quadro 2. As insnias e os distrbios respiratrios do sono so os mais frequentes

no consultrio mdico, seguidos pelas hipersonolncias, devidas m higiene do sono

ou a doenas mdicas, e pelas parassonias. Estas ltimas, especialmente o


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sonambulismo, o terror noturno e a eunurese noturna, so mais vistas pelo pediatra,

enquanto o distrbio comportamental do sono REM quadro mais comum nos idosos.

J o bruxismo, hoje includo entre os distrbios do movimento no sono, ocorre emqualquer grupo etrio e costuma levar procura do mdico ou do dentista.

Uma descrio detalhada com fins diagnsticos e teraputicos de todos estes

distrbios foge ao escopo deste captulo, sendo a seguir destacados os quadros mais

freqentes, cujo diagnstico, orientao geral, ou o tratamento em primeira instncia,

podem ser feitos pelo mdico generalista.

QUADRO 2 : CLASSIFICA O INTERNACIONAL DOS DIST RBIOS DO SONO

1) Insnias

2) Distrbios Respiratrios do Sono

3) Distrbios do Ciclo Circadiano

4) Hiperssonias de origem central (no explicadas por distrbios respiratrios do sono,

distrbios do ciclo circadiano, medicamentos, ou distrbios situados em outros pontos da

classificao)

5) Parassonias

6) Distrbios do Movimento relacionados ao Sono

7) Sintomas isolados, aparentemente, variantes normais e questes no resolvidas

8) Outros distrbios do sono

INSNIA

A insnia definida como dificuldade de iniciar ou de manter o sono, podendo se

manifestar atravs de despertares freqentes, de despertar prolongado durante a noite,

ou de um despertar precoce, sem re-conciliao do sono (insnia terminal). O

diagnstico de insnia est vinculado sensao de sono insuficiente, com sintomas


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diurnos, como cansao, irritabilidade, dificuldades de concentrao e de memria,

labilidade emocional, cefalia e/ou depresso. O quadro 3 discrimina os diversos tipos

de insnia definidos pela atual classificao.A chamada insnia psicofisiolgica, ou condicionada, a forma mais freqente

deste distrbio, compromete principalmente a iniciao do sono, enquanto a insnia

terminal mais vista em contextos de depresso, mesmo que transitria. A insnia

ocorre em cerca de 30% da populao, atingindo cifras maiores quando se considera a

insnia ocasional, ou a populao de idosos, nos quais ela descrita em torno de 50%

das pessoas.

O diagnstico da insnia depende de uma anamnese detalhada na qual so

pesquisados tpicos importantes do comportamento do paciente, como ingesto de

estimulantes, cafena do caf ou refrigerantes, cigarro, drogas ou lcool, que um falso

hipntico, induzindo o sono inicialmente, mas reduzindo os estgios de sono profundo e

fragmentando o sono, com aumento de microdespertares. Alm disto, so anotados

hbitos noturnos de exerccios fsicos, ou de atividades que impeam o indivduo de se

desligar das coisas do dia, tendncia a acentuar preocupaes e pensamentos

negativistas ao ir para a cama (ruminao), medo de no dormir, tendncia a ficar

olhando no relgio, controlando o passar das horas, receio de ficar doente ou perder o

emprego pelas conseqncias da falta de sono. Tal contexto caracterstico da insnia

psicofisiolgica e a m higiene do sono, a falta de regularidade nos horrios de dormir e

os cochilos prolongados durante o dia, na tentativa de compensar a privao de sono

na noite anterior, geralmente pioram a insnia noturna.


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QUADRO 3 : INS NIAS

Insnia de Ajustamento ou Aguda

Insnia Psicofisiolgica

Insnia Paradoxal

Insnia Idioptica

Insnia devida a Doenas Mentais

Insnia por Higiene de sono inadequada

Insnia Comportamental da Infncia

Insnia devida a uso de drogas ou substncias

Insnia devida a condies mdicas

Insnia Inespecfica, no devida a substncias ou condies fisiolgicas conhecidas (No-

Orgnica)

Insnia Fisiolgica (Orgnica) no-especificada

Um inventrio sobre medicamentos em uso deve ser feito, lembrando-se que

vrias drogas podem gerar insnia, com destaque para: betabloqueadores,

descongestionantes, broncodilatadores, esterides (predinisona), estimulantes

(anfetaminas, inibidores do apetite), antiepilpticos (como fenitona e lamotrigina),

antidepressivos (particularmente os inibidores da recaptao de serotonina).

Outros distrbios do sono devem ser pesquisados tambm, por poderem se

apresentar como insnia aparente. Um deles apnia obstrutiva do sono, a ser

discutida a seguir, j que as apnias podem fragmentar o sono e impedir sua

continuidade, sendo o quadro percebido pelo paciente como dificuldade de manter o

sono. Outro distrbio que pode gerar insnia a sndrome das pernas inquietas, que

dificulta o incio do sono e, por sua comum associao com a sndrome dos

movimentos peridicos dos membros no sono, leva a microdespertares freqentes

durante a noite, impedindo a continuidade e comprometendo a qualidade do sono. A

eventual suspeita de um destes distrbios indicao de PSG em paciente com

insnia, apesar deste exame no ser mandatrio na maioria dos casos de insnia pura.


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Quadros clnicos como insuficincia renal avanada, hipertireoidismo, insuficincia

cardaca congestiva e artrite reumatide podem tambm provocar insnia.

Excludas causas orgnicas ou medicamentosas da insnia, seu tratamento baseado nos seguintes pilares: higiene de sono adequada, tratamentos no

medicamentosos (terapias de relaxamento, yoga, massagens, bio-feedback,

psicoterapia, terapia cognitivo-comportamental, etc...), terapia de supresso (evitar

dormir durante o dia ou ficar na cama sem dormir noite, a fim de criar presso de

sono acumulada no horrio adequado de dormir); e, por fim, medicamentos hipnticos

por tempo curto (2 a 6 meses) so indicados para romper o ciclo vicioso. Em geral,

tenta-se o uso de hipnticos no benzodiazepnicos, como o zolpidem, o zopiclone ou o

zaleplon, cujas meia-vidas so curtas (3-6, 5-7 e 1-2 horas, respectivamente), no

costumam deixar resduo no dia seguinte e no acentuam a hipotonia das vias areas

superiores no sono. Novos hipnticos, anlogos melatonina, esto tambm entrando

no mercado, como o ramelteon e o tasimelteon. Antidepressivos com efeitos sedativo

ou hipntico podem ser usados, especialmente nos casos em que a insnia parea

decorrente de quadro depressivo menor, por vezes, com ansiedade generalizada. A

abordagem deste paciente pelo psiquiatra e a necessidade de psicoterapia devem ser

discutidas, com vistas resoluo do processo por longo prazo. Benzodiazepnicos

podem ser usados nos casos em que predomine um estado de ansiedade, embora

estas medicaes sejam geralmente desencorajadas nos idosos, em qualquer suspeita

de distrbio respiratrio do sono, como em obesos e roncadores, ou nos pacientes com

potencial para dependncia medicamentosa. Entretanto, em casos selecionados, para

uma ruptura do ciclo vicioso de insnia e ansiedade, podem ser usados, por exemplo, o

alprazolam, o estazolam, o lorazepam e o bromazepam, este ltimo com efeito muito


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mais ansioltico do que hipntico. No h evidncias cientficas de efeito dos

fitoterpicos (valerianatos, passiflora) no tratamento da insnia, mas sua ao

descrita em casos isolados e h pessoas sensveis a seus efeitos; alm disto, pode serexplorado seu efeito placebo.

DISTRBIOS RESPIRATRIOS DO SONO

Dentre os distrbios respiratrios do sono (quadro 4), a Sndrome da Apnia

Obstrutiva do Sono (SAOS) o mais freqente na populao geral (5%). Caracteriza-se

pela obstruo total ou parcial das vias areas superiores, mais frequentemente em

nvel da oro ou hipofaringe, durante o sono, com manuteno do esforo respiratrio

traco-abdominal (figura 2). Estas obstrues levam a hipxia e hipercapnia,

provocando despertares frequentes e fragmentao do sono. Picos hipertensivos e

arritmias cardacas tambm acompanham estes eventos apneicos, que tm durao

superior a 10 segundos. O ndice de apnias ou hipopnias por hora de sono, avaliado

em PSG, define a gravidade do quadro nos adultos como SAOS leve (5 a menos de

15/hora), moderada (15 a menos de 30/hora) e grave (a partir de 30/hora). Na criana,

uma apnia/hora, ou 3 hipopnias obstrutivas/hora j definem o quadro de SAOS. A

atual classificao internacional dos distrbios do sono prope que ndices de

Apnia+Hipopnia entre 5 e 15/hora s caracterizam apnia leve, nos pacientes com

sintomas decorrentes do quadro (cognitivo-comportamentais, cardiovasculares, etc...),

sendo entendidos como dentro da normalidade, na ausncia de tais sintomas ou sinais.


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QUADRO 4 - DIST RBIOS RESPIRAT RIOS DO SONO

S NDROMES COM APN IA CENTRAL

Apnia Central Primria

Apnia Central devida a padro respiratrio de Cheyne-Stokes

Apnia Central devida a Respirao Peridica das Altitudes Apnia Central devida a Condies Mdicasno Cheyne-Stokes

Apnia Central por efeito de Drogas ou Substncias

Apnia Primria da Infncia (anteriormente, Apnia Primria do Recm-nascido)

SNDROME DA APNIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)

SAOS do Adulto

SAOS da Criana

SNDROMES DE HIPOVENTILAO/HIPOXEMIA RELACIONADAS AO SONO

Hipoventilao Alveolar No-Obstrutiva do Sono, Idioptica

Sndrome da Hipoventilao Alveolar Central Congnita

SNDROMES DE HIPOVENTILAO/HIPOXEMIA DEVIDAS A CONDIES MDICAS

Devidas a Patologia Pulmonar Parenquimatosa ou Vascular

Devida a Obstruo de Vias Areas Inferiores

Devida a Doenas Neuromusculares ou Desordens da Parede Torcica

OUTROS DISTRBIOS RESPIRATRIOS DO SONO

Os sintomas mais comuns da SAOS so ronco, nictria, sonolncia diurna

excessiva, cefalia matinal, cansao, depresso, distrbios de comportamento,

deficincia de memria, ateno e aprendizado, rebaixamento cognitivo, disfuno ertil

e reduo da libido, comprometimento de performance motora, acidentes

automobilsticos e no trabalho, dentre os mais importantes. Os sinais mais comuns so

obesidade e aumento da circunferncia do pescoo, em parte dos casos, hipertenso

arterial, fasciesde cansao, colorao pletrica da face, arritmias cardacas, todos na

dependncia da gravidade da sndrome. Na infncia, os sinais-sintomas mais comuns

so hiperatividade e dficit de ateno, respirao bucal, ronco, hipertrofia de

amgdalas e adenides. Indivduos magros, especialmente quando apresentem

alteraes no crescimento dos ossos da face (retro-micrognatia ou retro-maxila), podem

apresentar SAOS de qualquer gravidade.


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A SAOS se associa a aumento do risco de sndrome metablica, infarto agudo

do miocrdio, arritmias cardacas e acidentes vasculares enceflicos, alm de morte por

acidentes em geral.O tratamento da SAOS inclui a correo dos processos obstrutivos das vias

areas superiores (adeno-amigdalectomia, mais eficaz na infncia; extrao de plipos,

correo de septo nasal), perda de peso, condicionamento postural, evitando decbito

dorsal durante o sono, e o uso de aparelhos de presso positiva nas vias areas

superiores (CPAP, BiPAP ou Auto-PAP), que so o padro-ouro no tratamento. Requer

sempre equipe multidisciplinar especializada em medicina do sono. Cirurgias de avano

maxilo-mandibular so indicadas em casos selecionados em que o extreitamento das

vias areas superiores pode ser corrigido cirurgicamente, em pacientes jovens e em

boas condies clnicas para o tratamento cirrgico. Dispositivos intra-orais,

confeccionados por dentistas, que promovem avano mandibular e/ou da lngua, na

tentativa de se evitar colabamento em nveis de oro ou hipofaringe so indicados para

casos mais leves a moderados. Por fim, nos casos graves em que nenhuma outra

opo foi adequada (exemplo: obesidade mrbida e ausncia de adeso ao CPAP),

pode ser feita a traqueostomia definitiva (um curto-circuito abaixo dos nveis das Vias

Areas Superiores passveis de colabamento no sono, que permite o indivduo abrir

durante a noite para a ventilao diretamente a partir da traquia).

NARCOLEPSIA

A Narcolepsia uma Sndrome no rara cuja prevalncia nos Estados

Unidos da Amrica estima-se em torno de 0,06 por cento (6 em cada 10.000 pessoas).


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Est includa no grupo 3 da classificao internacional (Hiper-sonolncia de origem

central, no devida a distrbios respiratrios do sono, a distrbios do ciclo circadiano,

ou a qualquer outro distrbio previsto em outro grupo da classificao). Os sintomas seiniciam tipicamente durante a segunda dcada da vida, porm manifestaes

incompletas j podem surgir na pr-adolescncia. O incio mais tardio descrito na 5

dcada. considerada um transtorno dos mecanismos envolvidos na gnese do Sono

REM.

A sndrome narcolptica tpica se caracteriza por 4 componentes

sintomticos:

-Narcolepsia (ou Ataque Narcolptico): ataque de sono incontrolvel, que pode

levar o indivduo a iniciar o sono em qualquer ambiente, ou mesmo em postura ereta.

Pode ocorrer ainda intensa sonolncia mais ou menos controlvel, requerendo grande

esforo do paciente para no cair em sono. Nos ataques narcolpticos, o sono

caracterizado pela fase REM, o que pode ser observado no paciente, ou determinado

pelo estudo poligrfico do Sono. Os ataques narcolpticos se intensificam a partir do

final da manh e podem ocorrer desde algumas a vrias vezes ao dia, com durao

varivel do perodo de sono (5 a 30 minutos, em geral).

-Cataplexia: consiste em manifestao sbita de fraqueza geral e hipotonia, ou

atonia da musculatura esqueltica, levando frequentemente queda do paciente, ou

queda do pescoo sobre o tronco, impossibilidade de movimentao dos membros,

etc.... O paciente se mantm consciente e vai recuperando a fora ao final de poucos

minutos. Tal fenmeno pode acompanhar os episdios de sonolncia diurna, ou as

francas crises narcolpticas e pode ainda surgir como sintoma inicial da sndrome,


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obrigando o mdico ao diagnstico diferencial com outros quadros neurolgicos, como

as crises epilpticas.

-Alucinaes Hipnaggicas: so manifestaes semelhantes a sonho, pormcom o paciente num estado de viglia parcial, ou de sonolncia, sendo descritas

alucinaes visuais, auditivas ou somestsicas (ex.: sensao de estar flutuando). Tais

fenmenos podem acompanhar o incio do sono noturno, ou de qualquer ataque

narcolptico diurno e, embora comuns na Sndrome Narcolptica, tambm podem

ocorrer em pessoas deprivadas de sono, ou sob uso de certas drogas.

-Paralisia do Sono: sensao incmoda de impossibilidade total de

movimentao do corpo e dos membros, preservando-se os movimentos automticos,

como a respirao. Tem curta durao, revertendo-se aps segundos ou poucos

minutos e sendo mais comum no despertar matinal. Tal sintoma no igualmente

exclusivo da Narcolepsia, podendo ser citado ocasionalmente em pessoas normais,

sendo entretanto muito mais frequente naquela sndrome.

DIAGNSTICO: Alm dos dados clnicos e evolutivos que so mandatrios para o

diagnstico, os exames subsidirios importantes para o diagnstico so: O Teste das

Latncias Mltiplas do Sono, a Polissonografia e a pesquisa do antgeno HLA-DR2

(Dqw 1-Dqw 2), que tem alta prevalncia na populao de narcolpticos, embora no

possa ser considerado exclusivo desta sndrome.

O Teste de Latncias Mltiplas do Sono feito levando-se o paciente para o

registro de uma poligrafia, 5 vezes ao dia, em horrios predeterminados (8:00, 10:00,

12:00, 14;00 e 16:00 horas). O paciente, to logo conectado ao aparelho, recebe

orientao para dormir se sentir-se compelido para tanto, em ambiente escuro e

silencioso, com o registro mantido por 30 minutos. As pessoas normais, mesmo


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aquelas com privao de sono, sero capazes de dormir em um ou mais dos testes,

embora, somando-se o tempo necessrio para o incio do sono no perodo de teste, a

mdia das latncias de sono ser maior do que 5 minutos. J o narcolpticotpicamente apresentar latncia mdia igual ou menor do que 5 min e tais episdios

sero caracterizados no Narcolptico pelo surgimento de sono REM, enquanto a

pessoa normal tender a apresentar sono fases I e II. Este teste considerado muito

sensvel, em conjuno com os dados clnicos, para o diagnstico da Narcolepsia.

Quanto Polissonografia, revelar uma arquitetura de sono anormal, com

tendncia a reduo de Sono de Ondas Lentas (III e IV), excesso de Sono REM e

aumento dos despertares e dos perodos de viglia noturna (baixa eficincia de sono). O

narcolptico, embora seja um indivduo sonolento durante o dia, tende a ter um sono

fragmentado noite, que se traduz por uma reduo no tempo total de sono e, at

mesmo uma Insnia Noturna.

TRATAMENTO: Sendo a Narcolepsia uma sndrome de base gentica, no h cura

mas apenas tratamento sintomtico. Os ataques narcolpticos so bem controlados

com o uso de estimulantes do SNC, como o Pemoline, a Ritalina (Metilfenidato), as

Anfetaminas e alguns Tricclicos estimulantes, como Nortriptilina. A Cataplexia costuma

melhorar ao longo da vida e geralmente bem controlada com o uso de Imipramina,

Amitriptilina, Nortriptilina ou Fluoxetina, que tambm agem sobre as Alucinaes

Hipnaggicas. A Paralisia do Sono no requer tratamento uma vez que um quadro

benigno e em geral infrequente, sendo necessrio apenas o esclarecimente do

paciente.

O narcolptico dever adaptar seu esquema de vida e trabalho de modo a ser

capaz de tirar um a dois cochiolos durante o dia, o que, em conjuno com o tratamento


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medicamentoso, permite o estabelecimento de uma vida mais produtiva e mais prxima

do normal. Distrbios psiquitricos, sejam reativos, adaptativos, ou de base, so citados

em pessoas narcolpticas, devendo a psicoterapia ser indicada na medida danecessidade de cada caso.

PARASSONIAS

So manifestaes comportamentais e alteraes autonmicas que

acompanham o sono, gerando, por vezes, devido a sua alta frequncia e/ou

intensidade, transtornos fsicos, psicolgicos ou de relacionamento com a famlia e

podendo, ainda, suscitar a necessidade de diagnstico diferencial com outros quadros

clnicos (epilepsia, alteraes urolgicas, distrbios do comportamento). As parassonias

so em geral quadros de evoluo benigna que no afetam a vida do indivduo e que,

ao contrrio, fazem parte do sono normal de diversas pessoas, ou representam

manifestaes mais comuns do processo de amadurecimento do sono na infncia. O

quadro 5 destaca as parassonias, segundo a classificao internacional e, a seguir,

sero especificadas somente algumas das mais freqentes.

O terror noturno, o sonambulismo e o despertar confusional consistem em

estados intermedirios, com intruso de viglia em meio ao sono delta (N3), gerando

comportamentos automticos, como a marcha, mais tpica do primeiro, e o choro com

ativao simptica intensa no terror noturno. Ocorrem principalmente da primeira

segunda hora de sono, na transio entre sono delta (N3) para o sono REM, com

intruso de componente da viglia (figura 3), sendo, por isto, chamados de parassonias

do despertar. Mais comuns em crianas, requerem orientao da famlia para


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preveno de acidentes, estmulo a um cochilo tarde para reduzir intensidade do N3

no incio da noite, e uso de medicamentos, quando muito freqente e intenso

(benzodiazepnicos ou tricclicos). fundamental descartar a possibilidade de SAOSprovocando os despertares forados a partir do N3 e contribuindo para a gnese destas

parassonias.

QUADRO 5 - PARASSONIAS

DESORDENS DO DESPERTAR (A partir do Sono NREM)

Despertar Confusional Sonambulismo (Sleep Walking)

Terror Noturno

PARASSONIAS USUALMENTE ASSOCIADAS COM O SONO REM

Distrbio do Comportamento do Sono REM

Paralisia do Sono Recorrente

Pesadelo

OUTRAS PARASSONIAS

Estados Dissociados do Sono

Enurese Noturna

Gemido relacionado com o sono (Catathrenia) Exploding Head Syndrome

Alucinaes Hipnaggicas

Desordem Alimentar do Sono

Parassonias No-Especificadas

Parassonias devidas a Drogas ou Substncias

Parassonias devidas a Condies Mdicas

O distrbio do comportamento do sono REM (DCR) consiste na ausncia de

atonia fisiolgica do REM, levando a comportamento violento e movimentao ativa

durante sonhos, com riscos de ferimentos ao paciente ou a terceiros. Mais comum em

associao com a doena de Parkinson e outras degenerativas do sistema nervoso

central envolvendo o sistema dopaminrgico (sinucleinopatias), demanda pesquisa


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destas entidades, apesar de poder ser idioptico, ou provocado por diversas drogas. O

tratamento feito com clonazepam, podendo tambm responder a melatonina e

agonistas dopaminrgicos. Assim como o DCR, o pesadelo parassonia do sono REMe ocorre mais na segunda metade da noite, quando o sono REM aumenta em

proporo e mais prolongado. Ocorre em qualquer idade, citado a partir dos 3 anos,

levando geralmente ao despertar com vvida noo de um sono com contedo

angustiante ou aterrador. mais comum em perodos de transtornos emocionais e

quadros clnicos febris, ou supresso abrupta de benzodiazepnicos.

H diversas outras parassonias, conforme se observa no quadro 5, cuja

especificao foge ao escopo deste texto, merecendo destaque, contudo, a enurese

noturna (ou simplesmente, enurese do sono, pois pode ocorrer em sono diurno), devido

s implicaes clnicas do seu diagnstico.

Enurese Noturna (ou simplesmente, Enurese do Sono)

Comportamento : Mico durante o sono

Relao com o Ciclo Viglia-Sono : Assim como o Terror Noturno e o Somambulismo,

ocorre na 1 transio do sono profundo de ondas lentas (fase N3) para o sono REM.

Ativao Autonmica : Discreta taquicardia pode ocorrer, alm da prpria mico

Faixa Etria de Ocorrncia : Crianas acima de 3 a 5 anos, at o incio da adolescncia.

O controle voluntrio da mico desenvolvido nas crianas primeiramente durante o

dia; porm, a capacidade de manter um contedo maior na bexiga e de elimin-lo

voluntriamente durante a noite (despertando para tanto) adquirida mais tardiamente,

requerendo um amadurescimento das estruturas do sistema urinrio (bexiga, esfncter


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uretral) e do Sistema Nervoso Central (regio frontal mesio-basal) e perifrico. Assim, a

criana pode desenvolver uma sensao adequada de plenitude vesical com controle

da contenso e liberao voluntrias de urina. Tal capacidade pode ser em partetreinada, mas tambm depende do amadurescimento do organismo. Em geral, a

maioria das crianas, a partir dos 3 anos de idade, diminui muito, ou no mais exibe, a

mico involuntria noturna (enurese); porm, at os 5 anos, a presena de enurese

pode ser considerada variante da normalidade.

Classificao da Enurese Noturna

IDIOPTICA

Primria : quando a criana nunca desenvolveu o controle miccional noturno,

alm da idade de 5 anos.

Secundria : quando, aps um perodo de aquisio do referido controle (maior

do que 6 meses), a criana volta a ter enurese noturna

SINTOMTICA

Decorrente de problemas orgnicos diversos como Infeces do Trato

Urinrio, Prega de Uretra Posterior, Anomalias Anatmicas e/ou Funcionais da Bexiga

ou do Sistema Urinrio Baixo, Causas Neurolgicas (ex.: Spina Bfida) ou Endcrinas

(ex.: Diabetes Mellitus, Diabetes Inspidus), etc... .

A enurese Idioptica Primria geralmente secundria a atraso no

amadurescimento constitucional da criana. A Idioptica Secundria, afastadas

adequadamente as causas orgnicas, mais frequentemente causada por distrbios de

base psicognica ( ex.: conflitos familiares, medo, cime de irmo recm-nascido,

etc...).


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Tratamento : Condicionamento (reforamento positivo aps as noites sem enurese,

restrio hdrica partir de 2 horas antes do incio do sono, direcionamento da criana

para urinar no vaso, em horrio previsto para a ocorrncia da enurese). Nos casos maisrebeldes que se prolongam durante a infncia, o uso de Imipramina (Tofranil) durante 3

a 6 meses costuma promover o amadurescimento do controle vesical noturno,

rompendo o ciclo vicioso que pode, por si, gerar tenso e ansiedade, atrasando o

processo de aprendizado.

DISTRBIOS DO MOVIMENTO NO SONO

Os diversos distrbios do movimento previstos na classificao internacional do

distrbio do sono esto listados no quadro 6.Destaca-se neste grupo a sndrome das

pernas inquietas (SPI), com prevalncia entre 3% e 10% da populao, segundo

diferentes etnias, que consiste no desconforto, sensao disestsica ou lgica, nos

membros inferiores, podendo acometer os superiores, gerando imperiosa necessidade

de moviment-los, sendo aliviada com a movimentao ou massagem dos mesmos.

causa importante de insnia inicial, podendo ser idioptica, ou de etiologia secundria,

ligada reduo de depsitos de ferro no sistema nervoso central (anemia ferropriva),

gestao, insuficincia renal em fase dialtica. mal diagnosticada e confundida com

alteraes vasculares, neuropticas ou psiquitricas. Sua fisiopatologia ainda no est

bem esclarecida, acreditando-se que decorra de um transtorno na interao entre o

sistema nervoso perifrico (sensorial) e os centros superiores de percepo somato-

sensorial, particularmente, o tlamo, mediado provavelmente por uma disfuno

dopaminrgica. Tem ntida influncia do ciclo circadiano, sendo pior no perodo noturno,


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mas ocorrendo tambm durante o dia, em perodos de imobilidade (por exemplo, ao

assistir uma aula), ou de baixa do alerta. O tratamento pode ser feito com diversos tipos

de medicamentos, especialmente, levodopa, agonistas dopaminrgicos, gabapentina,carbamazepina, valproato de sdio e clonazepam. A SPI comumente associada ao

transtorno dos movimentos peridicos dos membros durante o sono, mas ambos

podem ocorrer de forma independente. Este ltimo leva a mioclonias de ps, pernas ou

braos que causam despertares, fragmentando o sono e causando sonolncia diurna

excessiva. Tambm responde a drogas usadas para tratar a SPI.

Outro distrbio que merece citao o dos movimentos rtmicos no sono, que

predominam na cabea, conhecido classicamente pelo termo latino Jactatio Capitis

Nocturnus. comum na primeira infncia e, por vezes, leva infundada suspeita de

transtorno neurolgico, clnico ou psiquitrico.

QUADRO 6 - DIST RBIOS DOS MOVIMENTOS NO SONO

SNDROME DAS PERNAS INQUIETAS

DESORDEM COM MOVIMENTOS PERIDICOS DO SONO

CIMBRAS DE PERNAS RELACIONADAS COM O SONO

BRUXISMO DO SONO

DESORDEM COM MOVIMENTOS RTMICOS DO SONO (Jactatio Capitis Nocturnus)

DISTRBIOS NO-ESPECIFICADOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO

DISTRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO DEVIDOS A DROGAS OU

SUBSTNCIAS

DISTRBIOS DO MOVIMENTO DO SONO DEVIDOS A CONDIES MDICAS

Jactatio Capitis Nocturnus (Movimentao Rtmica da Cabea no Sono)

Comportamento : movimentao rtmica e repetitiva da cabea ou do corpo no incio do

sono.


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Relao com o ciclo viglia-sono : Ocorre no perodo da viglia logo antes do incio do

sono (pessoa no leito), podendo se estender at as fases de sono superficial, I e II. No

h queixa de dor quando o corpo colide com o leito, nem de cansao. A pessoa nomanifesta lembrana do comportamento no dia seguinte. O significado deste

comportamento no bem compreendido, sugerindo a possibilidade de uma tendncia

inconsciente de movimentao rtmica auto-indutora do sono (ninar).

Ativao Autonmica Associada : inexistente

Faixa Etria de Ocorrncia : comportamento caracterstico da infncia,

particularmente, entre 6 meses e 1 ano e meio. Casos citados em adultos so bastante

raros.

Diagnstico Diferencial : quando bem descrito, no h possibilidade de confuso deste

quadro com qualquer outra manifestao anormal. A procura do mdico para o

diagnstico diferencial com tiques, crises epilpticas ou comportamento autista seria

uma excesso possvel. Entretanto, estas ltimas manifestaes ocorrem dentro de um

contexto caracterstico, com manifestaes semiolgicas diferentes e no se restringem

ao incio do sono, sendo os tiques e a estereotipia do autista mais frequentes durante o

dia

Tratamento : no necessrio.

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA

1- Carskadon MA, Dement WC. Normal Human Sleep: An Overview. In: Principle and Practice of Sleep

Medicine, Edited by Meir H Kryger, Thomas Roth, William C. Dement, Elsevier Saunders, 4 thedition, 2005;

pp: 13-23.

2- American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders Diagnostic &

Coding Manual, 2ndEdition, Westchester, Ilinois, USA, 2005.

3- I Consenso Brasileiro de Insnia. HypnosRevista da Sociedade Brasileira de Sono , 2003, 17 (9); pp:3-45.

4- Guilleminault C, Bassiri A. Clinical Features and Evaluation of Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea

Syndrome and Upper Airway Resistance Syndrome. In: Principle and Practice of Sleep Medicine , Edited by

Meir H Kryger, Thomas Roth, William C. Dement, Elsevier Saunders, 4thedition, 2005; pp: 1043-1052.

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