2- O Coração Normal

5/17/2018 2- O Cora o Normal - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/2-o-coracao-normal 1/15

FERREIRA - ATHENEUFER-02 - 3ª Prova 27/08/99

ABREU’S SYSTEMe-mail: [email protected]

CONCEITO

O coração é um órgão predominantemente muscu-lar, com cavidades e válvulas em seu interior, cuja prin-cipal função é movimentar o sangue mediante mecanis-mos de aspiração e propulsão semelhantes a uma bom- ba hidráulica.

A função endócrina12-32 do coração pela produçãodo hormônio atrial natriurético, particularmente por cé-lulas do átrio direito, é assunto de pesquisas recentes.

SITUAÇÃO

É órgão ímpar, situado na cavidade torácica por trás do esterno e das cartilagens costais, por diante dacoluna vertebral (5ª à 8ª vértebras) e do esôfago, sobreo diafragma, e entre os dois conjuntos pleuropulmona-res, na região denominada mediastino médio.

FORMA

No vivo, sua forma é de um cone de base superior;após a morte e conseqüente fixação passa a se apresen-tarcomo uma pirâmide triangular com base, três faces eum ápice.

DIMENSÕES

Em média o peso do coração situa-se em torno de5g por quilo de peso na pessoa adulta, a altura entre 13e 15cm, a largura entre 9 e 10cm e a espessura em tornode 6cm. No entanto, essas medidas médias podem ser

alteradas por influências de vários fatores como: idade,

sexo, biotipo e desenvolvimento muscular, não consi-derando, é claro, os fatores patológicos.

ORIENTAÇÃO

O eixo cardíaco, que se estende do centro da baseao ápice, orienta-se de cima para baixo, da direita paraa esquerda e de trás para diante. É o ápice que toca na parede torácica no nível do 4º ou 5º espaço intercostalesquerdo (“choque da ponta”) por estar em posição

mais anterior.

ESTÁTICA

O coração é mantido em posição, apesar de seu di-namismo, pela continuidade com os grandes vasos da base. A cruz venosa, formada pelas veias cavas superior e inferior, que constituem o tirante vertical, e veias pul-monares, responsáveis pelo tirante horizontal, é o prin-cipal meio de fixação. Justifica-se, assim, o alonga-mento vertical do átrio direito e o alongamento hori-

zontal do átrio esquerdo. Já a artéria aorta é importantemeio de suspensão do coração. É a tendência de retifi-cação de seu arco que ocorre pela entrada do sanguedurante a sístole que leva o coração, particularmente a ponta, contra a parede do tórax.

DESCRIÇÃO EXTERNA

Externamente o coração apresenta: três faces, umápice, uma margem, uma base e quatro sulcos.

As faces são três: esternocostal ou anterior, pulmo-

nar ou esquerda e diafragmática ou inferior.

7

2O Coração Normal

NaderWafae

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.



Face Esternocostal ou Anterior. Pouco abaula-da, é onde o tecido adiposo, em geral, se deposita emmaior quantidade, apresenta um sulco oblíquo, o sulcointerventricular anterior que separa as paredes dos ven-trículos direito e esquerdo que constituem esta face,

sendo a parede do ventrículo direito, a predominante. A parte do ventrículo direito que antecede a artéria pul-monar chama-se cone arterioso.

Face Esquerda ou Pulmonar. É a mais abaulada, pouco tecido adiposo e não apresenta sulcos é portantoconstituída somente pela parede do ventrículo esquer-do, formou-se em função da maior espessura da parededo ventrículo esquerdo.

Face Diafragmática. Ou inferior, é plana por co-locar-se sobre o centro tendíneo do músculo diafragma,o tecido adiposo está ausente ou em pequena quantida-de, as paredes dos dois ventrículos entram em sua for-mação sem predomínio evidente de uma delas e estãoseparadas pelo verticalizado sulco interventricular pos-terior.

O Ápice ou Ponta do Coração. É predominante-mente constituído pela parede do ventrículo esquerdoseparado da pequena porção do ventrículo direito por um sulco chamado incisura do ápice que representa acontinuidade entre os sulcos interventriculares anterior e posterior.

Margem Direita. Aguda, formada pelo encontrodas faces esternocostal e diafragmática é constituída

unicamente pela parede do ventrículo direito que, por ser pouco espessa, não chegou a formar uma face comoaconteceu no lado esquerdo.

Base. Embora não haja uniformidade na sua deli-mitação, consideramos como a parte do coração situa-da acima e atrás do sulco coronário que separa externa-mente as paredes dos átrios e ventrículos. Assim defini-da entram na constituição da base: os átrios direito e es-querdo, as aurículas direita e esquerda, o sulco intera-trial e os grandes vasos. Estes compreendendo, a parteinicial da aorta e do tronco pulmonar e as terminações

das veias cava superior e cava inferior e das veias pulmonares direitas superior e inferior e esquerdas supe-rior e inferior.

Os átrios são as câmaras receptoras do sangue pro-veniente das circulações, o átrio direitorecebe o sanguedas veias cavas superior e inferior e o átrio esquerdo,das quatro veias pulmonares (duas de cada pulmão). Asaurículas são apenas apêndices que prolongam os átriosanteriormente envolvendo parcialmente as artérias aor-ta e pulmonar.

O sulco interatrial, que indica o local da separação

interna dos átrios, é pouco pronunciado e se situa ao

lado das desembocaduras das veias pulmonares direi-tas. Na parede do átrio direito, entre os óstios das veiascavas, encontramos o sulco terminal representação ex-terna da crista terminal e que indica a separação entreas partes do átrio que derivam do seio venoso e do átrio

primitivo.Sulcos. Representam externamente a separaçãointerna que existe entre as câmaras cardíacas ou atravésdos septos, como os existentes entre os átrios e entre osventrículos, ou através dos óstios dotados de válvascomo os que existem entre os átrios e os ventrículos domesmo lado.

O sulco interventricular anterior, situado na faceesternocostal, separa as paredes dos ventrículos, é oblí-quo, vai do ápice às proximidades da origem da artéria pulmonar e aurícula esquerda, é ocupado por gordura,

pela artéria interventricular anterior e pela veia cardía-ca magna ou interventricular anterior.O sulco interventricular posterior, situado na parte

média da face diafragmática, é verticalizado e contém aartéria interventricular posterior e a veia cardíaca mé-dia ou interventricular posterior.

O sulco coronário separa os átrios dos ventrículos,contorna o coração, sua parte anterior é ocupada à direita pela artéria coronária direita e à esquerda pela artériacircunflexa, a parte posterior direita, pela continuaçãoda artéria coronária direita e a parte esquerda pelo seiocoronário.

O sulco interatrial, que indica a separação entre osátrios, encontra-se na base e já foi descrito.

ARQUITETURA DO CORAÇÃO

O coração é um vaso diferenciado, assim sendoapresenta em sua arquitetura três camadas, a mais inter -na é o endocárdio, a média e mais desenvolvida é o mio-cárdio e a externa é o epicárdio ou lâmina visceral do pericárdio seroso.

O endocárdio que forra toda a parte interna das pa-redes atriais e ventriculares é formado por células en-doteliais e um extrato subendotelial de tecido frouxocom fibroblastos, fibras colágenas, elásticas e muscula-res lisas. Uma camada conjuntiva subendocárdica co-loca-se entre o endocárdio e o miocárdio contendo va-sos, filetes nervosos e tecido condutor.

O miocárdio é a camada média muscular formada principalmente por fibras musculares cardíacas. Antesde analisá-lo temos que descrever o esqueleto fibrosodo coração, no qual direta ou indiretamente as fibras

cardíacas se inserem.

8FERREIRA - ATHENEU

FER-02 - 3ª Prova 27/08/99ABREU’S SYSTEM

e-mail: [email protected]






O esqueleto fibroso do coração é um conjunto deanéis e feixes de tecido conjuntivo fibroso e fibrocarti-lagíneo interligados que dão sustentação à musculaturacardíaca, às valvas atrioventriculares e contribuem para a preservação da forma do coração. É formado por

componentes horizontais e verticais. Os componenteshorizontais são: anel fibroso direito, que contorna o ós-tio atrioventricular direito entre o átrio e ventrículo di-reitos, anel fibroso esquerdo, que contorna o óstio atrio-ventricular esquerdo entre o átrio e ventrículo esquer -dos, anel fibroso pulmonar, que contorna o óstio dotronco pulmonar entre o ventrículo direito e tronco pul-monar, anel fibroso aórtico, que contorna o óstio daaorta entre o ventrículo esquerdo e a aorta, trígono fibroso direito, feixe triangular, situado na confluênciados anéis fibrosos direito, esquerdo e aórtico, trígonofibroso esquerdo, feixe triangular, situado na confluên-cia esquerda dos anéis fibrosos esquerdo e aórtico, e otendão do cone, feixe oblíquo que liga o anel fibrosoaórtico ao anel fibroso pulmonar. O componente verti-cal é representado pela porção membranácea do septointerventricular.

O esqueletofibroso funciona como um centro tendí-neo, já que direta ou indiretamente toda a musculaturacardíaca se insere nele. A musculatura dos átrios se inse-re em sua parte superior e lateral, e a musculatura ventri-cular, na parte inferior e lateral; são, portanto, indepen-dentes, tendo no esqueleto fibroso o ponto comum de in-

serção. O coração assemelha-se, assim, a um músculodigástrico, em que átrios e ventrículossão os feixes mus-culares e o esqueleto fibroso, o tendão intermediário. Ascúspides das valvas atrioventriculares direita e esquerdase inserem na parte interna dos anéis fibrosos.

As fibras musculares cardíacas se dispõem segundoum trajeto preferencial e fundamental, que é helicoidaltridimensional, predominantemente no sentido horário ede cima para baixo. Desta forma, uma mesma fibra podeem um ponto ocupar a superfície do órgão e em outro ponto estar no meio da musculatura ou até mesmo em

sua parte interna. Por isso é difícil imaginarmos o mio-cárdio ser constituído por camadas independentes super- postas. O que existe são níveis preferenciais de trajetodas fibras que caminham juntas numa determinada ex-tensão, mas que se separam em momentos diferentes para seguir o seu trajeto de espiras tridimensionais.

Miocárdio Atrial

Sendo câmaras receptoras do sangue, a musculatu-ra atrial é bem menos desenvolvida do que a dos ventrí-culos. Por isso, suas paredes são finas, mesmo assim

podemos distinguir feixes comuns a ambos os átrios e

feixes especiais para cada átrio. Os feixes comuns sãosuperficiais, como, por exemplo, o feixe interatrial ho-rizontal que se estende pelas faces anterior e superior de ambos os átrios e o feixe interatrial vertical que seaprofunda no nível do sulco interatrial para participar

da constituição do septo interatrial. Os feixes especiaissão mais comuns no átrio direito, como demonstra o re-levo de suas paredes internas contrastando com as pare-des lisas do átrio esquerdo. Alguns destes feixes doátrio direito marcam a transição que existia entre o seiovenoso e o átrio primitivo, como a crista terminal e osfeixes límbicos do septo e outros já pertenciam à pare-de rugosa do átrio como os músculos pectinados. Exis-tem ainda os feixes circulares, que contornam as desembocaduras das veias cavas no átrio direito e das veias pulmonares no átrio esquerdo.

Miocárdio Ventricular

Da mesma forma que os átrios, os ventrículos apre-sentam feixes comuns superficiais e feixes próprios decada ventrículo.

Musculatura Comum. As fibras originam-se nocontorno anterior dos anéis fibrosos dirigem-se para baixo e no sentido horário, aquelas que não se aprofun-daram no trajeto chegam ao ápice, voltam-se sobre simesmas formando no ápice as fibras vorticiais e se con-tinuam em níveis mais profundos da própria parede, ou

entram no septo ou ainda nos músculos papilares, de al-guma forma, diretamente ou através das cordas tendí-neas ou das cúspides voltarão ao esqueleto fibroso deonde vieram.

Musculatura Própria. São mais numerosas noventrículo esquerdo e importante fator de sua força de propulsão, nascem no contorno anterior dos anéis fibrosos e trígono esquerdo e descrevem diversos traje-tos que incluem o ápice, o septo muscular, os músculos papilares e a parede da face esquerda.

A disposição em espiral das fibras, formada duranteo desenvolvimento pela torção cardíaca, resulta que nasístole cardíaca, o coração roda sobre seu eixo fazendocom que a face esquerda se anteriorize. Feixes circulares próximos à emergência das artérias atuariam como es-fíncteres para impedir o refluxo ao final da sístole.

Pericárdio

É uma membrana fibroserosa em forma de bolsaque recobre o coração. É formado por duas partes dis-tintas, uma externa, fibrosa, e outra interna, serosa.

O pericárdio fibroso de tecido conjuntivo denso fi-

broelástico é externo, opaco, espesso, resistente e inex-

9




tensível quando solicitado subitamente. Pela face infe-rior está aderido ao centro tendíneo do diafragma pelosligamentos frenopericardíacos, anteriormente liga-seao esterno por formações de tecido conjuntivo pseudo-ligamentosos esternopericardíacas e posteriormente fi-

xa-se aos órgãos do mediastino posterior por tecidoconjuntivo frouxo.O pericárdio seroso de tecido conjuntivo frouxo e

mesotélio é fino, brilhante e frágil e costuma-se divi-di-lo em duas lâminas, embora sejam contínuas, a lâmi-na visceral, também denominada epicárdio, reveste eadere ao miocárdio, portanto, é a própria camada exter-na do coração; e a lâmina parietal, que reveste interna-mente o pericárdio fibroso. Entre essas lâminas for-ma-se um espaço chamado cavidade pericardíaca quecontém pequena quantidade de líquido pericardíaco, protetor e lubrificante A reflexão que dá continuidade aessas lâminas ocorre no nível dos grandes vasos da base, e no adulto forma recessos chamados seios. Oseio situado entre o tronco pulmonar e a aorta ascen-dente, pela frente,e pelas paredes dos átrios e aurículas, por trás, chama-se seio transverso. O recesso que seforma entre a face posterior do átrio esquerdo e as veias pulmonares é o seio oblíquo que por formar o nível demaior declive, estando o paciente em decúbito dorsal, éonde se acumulam as secreções.

Funções do Pericárdio

A ausência congênita da bolsa pericardíaca ou suaretirada cirúrgica ou experimental (Moore apud De- brünner)10 sem repercussão evidente sobre o funciona-mento cardíaco têm suscitado dúvidas sobre sua fun-ção. Mas ficou demonstrado (Debrünner)10 que adapta-ções que ocorrem no epicárdio, no tecido conjuntivointersticial cardíaco e no próprio miocárdio compensa-riam a falta da bolsa pericardíaca.

Sabe-se hoje que o pericárdio atua como superfíciede deslizamento diminuindo a resistência provocada pelo atrito, dá ao coração a contenção fibro-elásticanecessária para impedir a distensão excessiva da fibramiocárdica e conseqüente lesão, protege contra trau-mas em choques por súbita diminuição da velocidade(princípio da inércia) e impede a deformação do cora-ção que os movimentos do diafragma ou que a aspira-ção torácica pela pressão negativa poderiam provocar.

DESCRIÇÃO INTERNA

As câmaras cardíacas são separadas entre si ou por septos que no indivíduo normal impedem qualquer tipo

de comunicação ou por óstios que providos de valvas

permitem a comunicação ou não, de acordo com a fasedo ciclo cardíaco.

SEPTOS

Septo Interatrial. É uma parede predominante-mente muscular (há locais apenas com tecido conjunti-vo) revestida de endocárdio que separa os átrios. Parti-cipam de sua formação duas expansões: o septum pri-

mum e o septum secundum Em ambos os lados, apre-senta vestígios da primitiva comunicação que existiaentre os átrios durante o período fetal intra-uterino.

Septo Atrioventricular. É a porção do septo quesepara o átrio direito do ventrículo esquerdo. O átrio di-reito mais longo em virtude da tração vertical exercida pelas veias cavas e a formação da valva atrioventricular esquerda em ponto mais superior devem interferir para

esse desnível.Septo Interventricular. É a parede que separa os

ventrículos, apresenta duas partes bem diferenciadas:uma inferior, larga e maior é a parte muscular e outrasuperior, pequena e estreita é a parte membranácea daformação da qual participam o próprio septo interven-tricular primitivo, os coxins atrioventriculares e a cristado tronco -cone.

Óstios

Óstios Atrioventriculares. São passagens arre-dondadas existentes entre átrios e ventrículos corres- pondentes, podendo estar fechados pelas valvas consti-tuídas por cúspides quando estas se fecham ou abertosquando as valvas se abrem, dependendo da fase do ci-clo cardíaco, sístole ou diástole. O óstio atrioventricu-lar direito é maior do que o esquerdo.

ÁTRIO DIREITO

A parede posterior do átrio direito é lisa, nela se en-contram os óstios das veias cavas e do seio coronário

deriva, portanto, do seio venoso sendo chamada seiointervenoso ou entrecavas, onde pode-se observar umasaliência denominada tubérculo intervenoso (de Lo-wer), vestígio de um dos feixes musculares do primiti-vo seio venoso. Os óstios da veia cava inferior e do seiocoronário são dotados de válvulas, vestígios da válvuladireita de separação entre seio venoso e átrio primitivo,em geral insuficientes ou até mesmo ausentes.

A parede lateral apresenta numerosos relevos mus-culares: crista terminal, e músculos pectinados. A cristaterminal, também vestígio da válvula direita do seio ve-

noso, constitui importante feixe muscular e marca a

10FERREIRA - ATHENEU








transição entre o seio venoso e o átrio primitivo. Osmúsculos pectinados formam diversos feixes muscula-res que se destacam perpendicularmente da crista ter-minal semelhante a um pente e correspondem à parederugosa da parte direita do átrio primitivo.

A parede medial ou parte direita do septo interatrialderiva do septum secundum, e apresenta em sua partecentral uma depressão oval de consistência fina chama-da fossa oval, vestígio do forame oval da circulação fe-tal através do qual o sangue proveniente da veia cavainferior passava para o átrio esquerdo. A fina membra-na que forra a fossa deriva do septum primum situado àesquerda. Contornando superiormente a fossa oval en-contra-se o saliente feixe límbico superior, formando olimbo da fossa oval que, pelo menos em parte, procededa válvula esquerda do seio venoso. Inferiormente, a

fossa oval é delimitada por outro feixe muscular, me-nos saliente, o límbico inferior. Na parede inferior além do óstio atrioventricular

convém mencionar a presença de um pequeno triângu-lo (de Koch) delimitado por: margem posterior do óstioatrioventricular direito, válvula do seio coronário e por uma prega que se estende da válvula da veia cava infe-rior à porção membranácea do septo interventricular (tendão de Todaro).

ÁTRIO ESQUERDO

A parede posterior do átrio esquerdo, como as de-mais, é lisa, apresenta os quatro óstios das veias pulmo-nares: dois das veias direitas e dois das veias esquerdas.

A parede medial ou parte esquerda do septo intera-trial deriva do septum primum, mais fino do que o sep-

tum secundum, também mostra vestígios da primitiva passagem que existia na circulação fetal, a válvula doforame oval, uma prega em meia-lua simples ou dupla(6,5%) situada no quadrante ântero-superior do septo(85%) por diante da fossa oval, que em nosso meio é permeável em cerca de 25% dos casos (Wafae F° ecol.)36.

ELEMENTOS COMUNS AOS VENTRÍCULOSDIREITO E ESQUERDO

Os dois ventrículos possuem estruturas que são en-contradas tanto no lado direito como no lado esquerdo,embora com as especificidades próprias de cada lado,são as trabéculas cárneas e as estruturas que compõemo aparelho valvar (Fig. 2.1).

As trabéculas cárneas são feixes musculares que sedistribuem pelas paredes dos ventrículos, costuma-seclassificá-las em três tipos: cristas, presas às paredes

11

Fig. 2.1 — Coração aberto mediante corte frontal. Observam-se as quatro câmaras cardíacas e as separações pelos septos e pelos óstios atrioventriculares: a — átrio direito; b — ventrículo direito; c — átrio esquerdo; d — ventrículo esquerdo; e — septo interventricular (parte muscular); f — septo interventricular (parte membranácea; g — septo interatrial;h — anel fibroso esquerdo no nível do óstio atrioventricular esquerdo sec- cionado; i — anel fibroso direito no nível do óstio atrioventricular direito.




dos ventrículos em toda extensão; pontes, presas às pa-redes dos ventrículos apenas pelas extremidades; emúsculos papilares, presos às paredes dos ventrículosapenas por uma extremidade e ligados às cúspides pelaoutra extremidade.

As trabéculas cárneas em conjunto orientam a cor-rente sangüínea para circular da via de entrada para avia de saída do ventrículo; aumentam a força de contra-ção do ventrículo sem a necessidade de hipertrofiar ain-da mais a parede ventricular e auxiliam na nutrição domiocárdio por serem revestidas de endocárdio.

Aparelho valvar atrioventricular é o conjunto deestruturas que funcionando harmonicamente tornam possível a abertura e o fechamento do óstio atrioventri-cular de acordo com a fase do ciclo cardíaco.

É constituído pelo anel fibroso, pelas cúspides, pe-

las cordas tendíneas e pelos músculos papilares.O anel fibroso de tecido conjuntivo fibroso e fibro-cartilagem faz parte do esqueleto fibroso, sustenta o ós-tioatrioventriculare em sua parte interna dá inserção àscúspides das valvas.

As cúspides são membranas de tecido conjuntivodenso revestidas de endocárdio, possuem duas faces:atrial e ventricular e duas margens: a aderente se insereno anel fibroso, e a livre, que se aproxima das demaisdurante o fechamento do óstio. Próximo ao centro damargem livre de cada cúspide podemos encontrar umespessamento, o nó da cúspide ou nó de Albini. Para

desempenhar sua função são necessárias mais de umacúspide, ao conjunto delas damos o nome de valvas.

Cordas tendíneas são filamentos de tecido conjun-tivo tendíneo que prendem as cúspides aos músculos papilares ou às paredes dos ventrículos. Podem estar inseridas na margem aderente, na margem livre ou nasuperfície ventricular das cúspides. Desta forma, con-tribuem para evitar a eversão das cúspides durante asístole.

Músculos papilares são trabéculas cárneas cônicas presas às paredes ventriculares pela parte inferior, mais

larga, e as cúspides através de cordas tendíneas. Impe-dem a eversão das cúspides e tracionam o plano valvar em direção ao ápice durante a sístole ventricular.

Além do óstio atrioventricular os ventrículos pos-suem outro óstio através do qual o sangue é enviado para o interior das grandes artérias. Estes óstios são providos de valvas constituídas por válvulas, que sãoexpansões de endocárdio com tecido fibroso, em formade meia lua daí serem chamadas semilunares. São trêsválvulas para cada valva. As margens livres dessas vál-vulas, que se aproximam quando a valva fecha, deno-

minam-se lúnulas e o espessamento que apresenta em

seupontomédioéonódulo.Tudoindicaqueostrêsnó-dulos se imbricam ao se encontrarem durante o fecha-mento da valva, reforçando-o. O espaço entre a parededa artéria e a válvula denomina-se seio.

VENTRÍCULO DIREITO

A cavidade do ventrículo direito é mais ampla, po-rém suas paredes são menos espessas, cerca de um ter-ço menor que a do ventrículo esquerdo. Funcionalmen-te podemos dividi-lo em duas partes: uma póste-ro-inferior ou via de entrada próximo a valva atrioven-tricular direita e outra ântero-superior ou via de saída, próximo à origem do tronco pulmonar. Limitando estasduas partes encontra-se o ostium bulbi formado por:crista supraventricular, trabécula septomarginal, mús-

culo papilar anterior e parte da valva atrioventricular.A crista supraventricular é um volumoso feixemuscular situado na parte superior do ventrículo direitointerposto entre as vias de entrada (óstio atrioventricu-lar) e de saída (óstio do tronco pulmonar) é constante,forma-se pela reunião de dois a quatro feixes menoresentre a parte interna da margem direita e o anel atrio-ventricular e termina em continuação com a trabéculaseptomarginal ou com o músculo papilar septal do conearterioso. Sua contração na sístole ajuda a direcionar osangue para a via de saída.

A trabécula septomarginal é outro feixe muscular

bem desenvolvido que procede da parte medial do anelfibroso direito, entra na composição do septo muscular formando, às vezes (52%), uma crista saliente, a bandaseptal2 e se prolonga formando uma ponte até o múscu-lo papilar anterior e parede anterior. Citada, inicialmen-te, por Leonardo da Vinci em seus desenhos, a trabécu-la delimita em grande parte o ostium bulbi, sendo por-tanto importante no direcionamento do sangue para avia de saída além de conduzir o ramo direito do sistemacondutor para as partes do ventrículo direito com asquais se relaciona.

APARELHO VALVAR ATRIOVENTRICULAR DIREITO

Anel fibroso tem em média um perímetro de10,45cm; as variações de seu tamanho não se associamcom o número de cúspides da valva nem com o númerode músculos papilares35.

Embora seja tradicionalmente aceito que a valvaatrioventricular direita tenha três cúspides, daí o nometricúspide, pesquisas têm demonstrado que o númerode cúspides é variável, principalmente na metade late-

ral da valva. Wafae e col.35-38

, utilizando critérios mor -









fométricos e morfológicos, encontraram de duas atéseis cúspides nesta valva, sendo três e quatro os maisfreqüentes. Denominam-se, septal, anterior e posterior nos casos com três cúspides e septal, anterior, ânte-ro-lateral e posterior nos corações com quatro cúspides

de acordo com a localização no ventrículo. Podem ser encontradas pequenas cúspides comissurais entre ascúspides habituais.

As cordas tendíneas mais numerosas (Wafae)39 sãoas que se dirigem unicamente para a borda livre (33%)ou para a borda livre juntamente com superfície ventri-cular (32,7%). Em média, cada músculo papilar anterior tem 5,3 cordas, cada músculo papilar posterior possui2,8 e cada músculo papilar septal, 3,1.

O ventrículo direito possui músculos papilares dis-tribuídos pelas três paredes: anterior, posterior e septal

em 92% dos corações, exceto na parede anterior emque, com maior freqüência, encontramos um únicomúsculo papilar (75%). Nas demais, costuma-se en-contrar mais de um músculo papilar, 59% na parede posterior e 83% na septal. Nos casos em que existe umúnico músculo papilar há maior tendência para apre-sentarem subdivisões em seus ápices (Wafae)38-39.

O músculo papilar anterior em geral encontra-se nomeio da parede anterior, é o maior deles medindo emmédia 22mm de comprimento e 7,5mm de largura no ponto médio, relaciona-se mais com as cúspides anterior

(100%) e posterior (73%) nos casos com três cúspides,e anterior (99%) e anterolateral (88%) nos casos comquatro cúspides (Wafae)39.

O músculo papilar posterior com maior freqüênciaapresenta-se em número de um ou dois, localizados noterço intermédio ou medial da parede posterior, medin-do em média 13mm de comprimento e 6mm de largurano ponto médio, relaciona-se com as cúspides posterior (100%) e septal (73%) nos casos com três cúspides, e posterior (97%) e anterolateral (61%) nos casos comquatro cúspides (Wafae)39.

O músculo papilar septal com maior freqüênciaapresenta-se em número de dois a três (70,5%), mas alocalização é essencial para o seu desempenho funcio-nal. Os músculos papilares septais podem ser superio-res quando situados na via de saída na região do conearterioso próximo às válvulas do tronco pulmonar, e in-feriores, na via de entrada, na região póstero-inferior dosepto por trás da trabécula septomarginal. Os músculos papilares superiores são menores (6mm em média) e seassociam à cúspide anterior enquanto os músculos papilares inferiores são maiores (7,6mm) e se ligam à cús-

pide septal (Wafae)39

.

A parte lisa da via de saída denomina-se cone arte-rioso, onde encontramos, além do músculo papilar sep-tal superior, as três válvulas semilunares da valva dotronco pulmonar: anterior, direita e esquerda (Fig. 2.2).

VENTRÍCULO ESQUERDOÉ mais longo por ocupar área maior no ápice do co-

ração e pela valva atrioventricular esquerda situar-se emnível mais alto. Suas paredes são mais espessas do queas do ventrículo direito, sua cavidade tende mais para aforma oval, e as vias de entrada e de saída estão bemmais próximas separadas por uma septação fibrosa.

APARELHO ATRIOVENTRICULAR ESQUERDO

O anel fibroso esquerdo que delimita o óstio atrio-

ventricular esquerdo é menor que o do lado direito.A valva atrioventricular esquerda, classicamentedenominada valva mitral ou bicúspide, apresenta na rea-

13

Fig. 2.2 — Aparelho valvar atrioventricular direito: a — anel fibroso direito; b — cúspide anterior da valva atrioventricular direita; c — cor - dastendíneas para a margemlivre e superfície ventricular; d — mús- culo papilar anterior; e — músculo papilar septal superior.




lidade número variável de cúspides, podendo variar deduas a cinco, em grande parte devido à presença de cús- pides comissurais 74% (Wafae e col.)40 entre as cúspi-des anterior e posterior. A cúspide posterior ou muralque se destaca da parte póstero-lateral do anel é menor

que a anterior ou aórtica o que fica mais evidente quan-do o número de cúspides aumenta. A cúspide anterior coloca-se à direita mais próxima do óstio da aorta sepa-rando-o do óstio atrioventricular.

Os músculos papilares também variam em número,são bem mais volumosos e maiores do que aqueles doventrículo direito e suas situações no ventrículo costu-mam ser mais constantes. Denominam-se músculo papilar anterior e músculo papilar posterior, embora, emgeral, sejam encontrados em número variável em cadaregião. Formam assim, na realidade, grupos de múscu-los papilares anteriores e posteriores. O músculo papi-lar anterior se destaca da porção lateral da parede ante-rior e seria mais correto denominá-lo anterolateral. Omúsculo papilar posterior origina-se na parte da parede posterior próximo ao septo. Assim, chamá-lo póste-ro-medial seria mais adequado. Ambos enviam cordastendíneas para as duas cúspides principais.

As cordas tendíneas, da mesma forma como ocorreno lado direito, dirigem-se para as bordas livres e ade-rentes e para a superfície ventricular.

Em relação às trabéculas especiais, Horand16,Bersch4, Boyd5, Wafae e col.40 mencionam a presença,

no ventrículo esquerdo, de uma trabécula, que se origi-na na parte superior do septo interventricular e que namaioria dos casos se dirige para o músculo papilar an-terior. Parte de seu trajeto — em crista e em ponte — conduz um segmento da divisão anterior do ramo es-querdo do sistema condutor. Corresponderia, assim, àtrabécula do septo marginal do ventrículo direito.

Além do óstio atrioventricular esquerdo, este ven-trículo apresenta o óstio da aorta guarnecido por trêsválvulas semilunares: posterior, direita e esquerda (Fig.2.3).

ARTÉRIAS DO CORAÇÃO

As artériass do coração procedem das artérias co-ronárias que em geral são duas: artéria coronária direitae artéria coronária esquerda. Há relatos excepcionaisna literatura de uma e até quatro coronárias. Segundoalguns autores, uma terceira coronária pode ser encon-trada entre 30% e 54% dos casos. A maioria deles refe-re-se à artéria do cone emergindo diretamente da aorta.

As artérias coronárias se originam no início da par-

te ascendente da aorta em regiões chamadas seios aórti-

cos, situados entre as paredes da artéria e as partes li-vres das válvulas semilunares.

ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA

A artéria coronária esquerda origina-se no seio daaorta esquerdo, uma única; excepcionalmente seus ra-

mos terminais podem se originar separadamente nomesmo seio. Situa-se no terço médio do seio (95%), es-tandoinclusanoseio(88%)eacimadamargemlivredaválvula (12%) (Forte)13. Seu comprimento varia de 2 a40mm e seu diâmetro está em torno de 5 a 10mm. Deinício coloca-se superficialmente no sulco coronário para terminar, após curto trajeto, dividindo-se em doisramos (54%), três ramos (38%) ou quatro ramos (7%)(Baptista e col.)3. Seus ramos terminais são: artéria in-terventricular anterior (descendente anterior) e anterior circunflexa. Nos demais casos com três e quatro ramos,

temos as diagonais.




Fig. 2.3 — Ventrículo esquerdo, vista posterior: a — cúspide posterior da valva atrioventricular esquerda (mitral); b — músculo papilar posterior; c — músculo papilar anterior; d — átrio esquerdo (paredes lisas).






ARTÉRIA INTERVENTRICULAR ANTERIOR

(DESCENDENTE ANTERIOR )

É um dos ramos terminais da artéria coronária es-querda, contorna lateralmente o tronco pulmonar parase colocar no sulco interventricular anterior, que per-correrá até o ápice, podendo terminar em sua parte an-terior (17%), ou em sua parte posterior (23%) ou no ter-ço final do sulco interventricular posterior (60%) (Ja-mes)17. Seus ramos laterais (diagonais) distribuem-se pela parede do ventrículo direito (um a quatro), na se-qüência: região do cone (71%), terço superior (21%) eterço médio (28%); parede do ventrículo esquerdo(quatro a seis), na seqüência: terço superior (58%), ter-ço médio (58%) e terço inferior (50%) e ramos septais(quatro a 10) (Baptista)3. Em cerca de 12% dos casossupre o nó atrioventricular. As anastomoses com ramos

da artéria coronária direita ocorrem na região do conearterioso, do ápice, do septo e em alguns outros pontosda parede anterior.

ARTÉRIA CIRCUNFLEXA

É o outro ramo terminal constante (99%) da artériacoronária esquerda, após sua origem coloca-se no ladoesquerdo do sulco coronário posteriormente à aurículaesquerda, sua terminação é variável: é considerada cur-ta quando termina na face esquerda (20%) ou antes da

cruz do coração (cruzamento dos sulcos interatrial, co-ronário e interventricular posterior) (69%), é longaquando passa pela cruz do coração (9%) (James)17.Seus ramos são atriais entre os quais a artéria do nó si-noatrial em 30% dos casos (Caetano e col.)8 e ventricu-lares, que podem ser anteriores, posteriores, a marginalesquerda e em 10% dos casos (James)17 termina comoartéria interventricular posterior. As anastomoses comramos da artéria coronária direita ocorrem no nível doápice, e da parede posterior e com a artéria interventri-cular anterior na parede anterior.

ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA

A artéria coronária direita origina-se no seio direitoda aorta, geralmente é uma só mas pode ser dupla(23%). Situa-se no terço médio do seio (74%), estandoinclusa no seio (97%) e acima da margem livre da vál-vula (3%) (Forte)13. Logo após sua origem ocupa olado direito do sulco coronário, contorna a margem di-reita e continua na parte posterior do sulco podendo ter-minar aí, continuar até a cruz do coração, descer pelosulco interventricular posterior ou continuar pelo lado

esquerdo do sulco coronário.

Desta forma, a artéria coronária direita pode termi-nar na margem direita (2%), entre a margem direita e ocruzamento dos septos (7%), no cruzamento (9%), en-tre este e a face esquerda (64%) ou em plena face es-querda do coração (18%) (James)17.

A artéria coronária direita apresenta três a quatroramos ventriculares anteriores para a parede anterior doventrículo direito, o ramo para o cone arterioso (90%),a artéria marginal direita, dois a quatro ramos ventricu-lares posteriores para a parede posterior dos ventrícu-los, ramos septais e atriais, entre os quais a artéria do nósinoatrial (58%) (Caetano e col.)8 eramoparaonóatrio-ventricular (86%). As anastomoses com ramos da arté-ria interventricular anterior (anel de Vieussens entre osramos para o cone arterioso) ocorrem na parede anteri-or, e no ápice, com ramos da artéria circunflexa, na pa-

rede posterior e face esquerda e entre as marginais, noápice.

ARTÉRIA INTERVENTRICULAR POSTERIOR

(DESCENDENTE POSTERIOR )

A artéria interventricular posterior é ramo terminalda artéria coronária direita em 90% dos casos, emitedois a três ramos ventriculares posteriores e ramos sep-tais, pode terminar na metade superior do sulco inter-ventricular posterior (27%), na metade inferior dessesulco (37%) ou no ápice (26%) (James)17. As anasto-moses com a artéria interventricular anterior ou com asmarginais ocorrem no ápice.

PONTES DE MIOCÁRDIO

Porções de miocárdio envolvendo parcialmente ra-mos das artérias coronárias recebem a denominação pontes de miocárdio e têm ensejado várias pesquisasnos últimos anos, relacionando-as com processos is-

quêmicos do miocárdio, como fator agravante (Chei-tlin)9, fator preventivo (Lee & Wu)22, ou indiferente(Kramer e col.)21. Em nosso meio, Mandarim de Lacer -daecol.26 encontraram 38% de artérias interventricula-res anteriores (descendentes anteriores) com pontes demiocárdio (Fig. 2.4).

VEIAS DO CORAÇÃO

A drenagem venosa do coração é efetuada de três

formas, vistas a seguir.

15




ATRAVÉS DO SEIO CORONÁRIO

A maior veia do coração localiza-se na parte poste-rior e esquerda do sulco coronário, seu início é aponta-do de diversas maneiras pelos autores, a mais natural éa que indica como origem o encontro das veias inter-ventricular anterior (cardíaca magna) e marginal es-querda. A veia interventricular anterior (cardíaca mag-na) que começa em torno do ápice do coração coloca-seno sulco interventricular anterior juntamente com a ar-téria interventricular anterior, entra no sulco coronário,caminha junto à artéria circunflexa até se unir à veiamarginal esquerda que ascende, em geral, pelo centroda face esquerda. Há autores que colocam o início do

seio coronário quando a veia cardíaca magna entra nosulco coronário.

Tributárias. Veia posterior do ventrículo esquer-do, na parede posterior do ventrículo esquerdo entre asveias marginal e interventricular posterior (cardíacamédia), veia oblíqua do átrio esquerdo, vestígio da veiacardinal esquerda, veia interventricular posterior (car-díaca média) no sulco interventricular posterior desemboca no seio coronário próximo ao seu término.

Terminação. O seio coronário desemboca no átriodireito próximo à desembocadura da v. cava inferior e

da cúspide septal da valva atrioventricular direita, onde

se observa a presença da válvula do seio coronário, emgeral insuficiente.

ATRAVÉS DAS VEIAS CARDÍACAS ANTERIORES

São pequenas veias no lado direito da face esterno-costal em número de três a quatro que oriundas da pare-de anterior do ventrículo direito desembocam direta-mente no átrio direito. Uma destas veias, a cardíaca parva ou pequena do coração, situada na margem direi-ta, pode comportar-se como cardíaca anterior e desem- bocar diretamente no átrio ou percorrer o sulco coroná-rio e terminar no seio coronário.

ATRAVÉS DAS VEIAS CARDÍACAS MÍNIMAS

São veias diminutas formadas nas paredes internasdas quatro câmaras cardíacas e que desembocam na ca-vidade em cuja parede se encontram. São mais bem vi-síveis no átrio esquerdo pela paredes lisas que apresen-ta.

LINFÁTICOS DO CORAÇÃO

Os vasos linfáticos do coração podem ser encontra-

dos sob o endocárdio, e sob o pericárdio os quais con-




Fig. 2.4 — Molde porcorrosãodas artérias coronárias: a — aorta;b — artéria coronáriaesquerda; c — artéria interventricular anterior; d — uma dasartérias laterais;e — artéria circunflexa; f — artéria diagonal; g — artéria marginal esquerda; h — artéria coronáriadireita;i — artéria marginal direita; j — artéria interventricular posterior; l — artéria do nó sinoatrial.






vergem para formar os troncos direito e esquerdo. Otronco esquerdo encontra-se no sulco interventricular anterior, ao chegar no sulco coronário une-se ao troncoda face diafragmática e terminam em linfonodos tra-queobronquiais, o tronco direito converge para um dos

linfonodos mediastinais anteriores.

SISTEMA CONDUTOR DO CORAÇÃO

É o conjunto de estruturas responsáveis pela ori-gem e pela condução do estímulo necessário para o de-sempenho da função cardíaca.

O interesse em esclarecer a causa dos batimentoscardíacos motivou pesquisadores desde a Antiguida-de6. Assim sendo, em uma fase inicial considerava-se ocalor como a origem e a dilatação cardíaca (diástole)

como o movimento ativo. Pertencem a esta fase as teo-rias: fogo vestal de Hipócrates (460-376 a.C.) pela qualhaveria uma chama no interior do coração que em con-tato com o ar e com o sangue produzia a dilatação; calor natural de Aristóteles (384-322 a.C.) para quem a almalocalizava-se no coração e provavelmente originaria ocalor que atuaria na dilatação; Galeno (129-200) acre-ditava na força vital como fator do aquecimento cardía-co e Silvius (1614-1672) dizia que a causa do calor erauma reação química exotérmica entre a ácida bile e o básico sangue6.

A segunda fase é científica e se caracteriza pelas

controvérsias entre os que defendiam a teoria neurogê-nica e os adeptos da teoria miogênica, ambas conside-rando a sístole como o movimento ativo6.

Willis, em 1644, relaciona o funcionamento do co-ração com as demais vísceras dependentes do sistemanervoso e assim é provavelmente o primeiro a falar emteoria neurogênica. Lower, um de seus discípulos, pro-cura confirmá-la com observações sobre a secção donervo vago6.

Diante das experiências em animais demonstrandoque o coração mantinha seus batimentos por algum

tempo mesmo depois de retirado do corpo e, portanto,sem ligação com o sistema nervoso, surgem os defen-sores da teoria miogênica, entre os quais Von Haller (1754), para o qual a distensão da fibra muscular peloenchimento da câmara por sangue provocaria sua con-tração6.

Em 1845, Purkinje apresenta um grande avanço aodescrever as células que levam seu nome nas trabéculascárneas e que ele relaciona com a contração30.

A grande dificuldade para a teoria neurogênicaconsistia em explicar a seqüência de estimulação dos

átrios para os ventrículos, pois se sabia que as muscula-

turas dos átrios e dos ventrículos eram independentes eas estruturas do esqueleto fibroso não tinham capacida-de para condução de estímulos.

Paladino, em 187629, é o primeiro a levantar a pos-sibilidade de comunicação muscular entre átrios e ven-

trículos através de fibras musculares atrioventricularesque teria identificado nas cúspides das valvas.Mas o decisivo avanço contra a teoria neurogênica

foi dado por His Jr. que em 1890, através de seus estu-dos embriológicos, demonstrou que o coração já apre-senta movimentos antes de que qualquer fibra nervosaseja encontrada no coração. O mesmo His Jr.15, em1893, descobre a ligação entre as musculaturas do átrioe do ventrículo ao identificar o feixe atrioventricular atravessando o trígono fibroso direito. No mesmo ano,Kent20 descreve conexão semelhante na mesma região.Por isso por algum tempo o feixe foi chamado de feixede His-Kent.

Descoberta a conexão e o tipo de célula encontradaseguiu-se a identificação das demais estruturas do sis-tema condutor, iniciava-se a terceira e aparentementedefinitiva fase.

Tawara33, em 1906, descreve o nó atrioventricular na extremidade superior do feixe atrioventricular e osramos direito e esquerdo na extremidade inferior, Keith& Flack 19 em 1907 estudando a região do ultimum mo-

riens junto à desembocadura da veia cava superior co-nhecida por ser o último local do coração a parar de

contrair descobrem o marcapasso do coração, o nó si-nuatrial. Arede subendocárdica dispersa pelas trabécu-las cárneas de ambos os ventrículos já era conhecidadesde Purkinje30.

Restava demonstrar como o estímulo originado nonó sinuatrial chegaria ao nó atrioventricular. Wencke- bach41, em 1907, emite parecer que a condução mais provável seria pelo seio entrecavas devido à localiza-ção dos dois nós já descritos situarem-se na transiçãoentre seio venoso e átrio direito. Thorel34, em 1909,chega a descrever um feixe no interior da crista termi-

nal, mas sem confirmação Lewis23, em 1910, sugereque a condução atrioventricular ocorreria por propaga-ção radial, passando do nó sinuatrial para as células co-muns dos átrios até alcançar o nó atrioventricular paraentão retomar o trajeto do sistema condutor especiali-zado.

Mas, em 1916, Bachmann1 retoma a questão ao de-monstrar, mediante eletrofisiologia, que na parede superior do átrio direito havia um trajeto em que o estí-mulo seria mais rápido e que alcançava o átrio esquer-do. Em 1959, Paes de Carvalho28 ao descrever, em pes-

quisa muito citada internacionalmente, o feixe anelar

17




sinoatrial em torno da desembocadura das duas veiascavas e do seio coronário e, portanto, próximo dos doisnós conhecidos estimula a busca pela confirmação daexistência de feixes entre os nós sinoatrial e atrioventri-cular. De fato, em 1963, o conceituado pesquisador Ja-

mes18

revela ter encontrado, mediante dissecação ecortes histológicos seriados, três feixes do sistema con-dutor, coincidindo com as descrições de Wenckebach,Thorel e Bachmann e os denomina feixes internodais.

Mahaim24 já havia esclarecido em 1932 que a parteinicial do septo interventricular muscular era estimula-da diretamente pelo feixe atrioventricular por fibrasque levam o seu nome.

NÓ SINOATRIAL

Terminologia: sinusal, sinoatrial, marcapasso, pa-cemaker ,Keith&Flack 19, sinoauricular, ultimum mori-

ens.Local: junção anterolateral da veia cava superior

com o átrio direito no ponto de encontro de três linhasque passam por: margem lateral da veia cava superior,margem superior da aurícula direita e sulco terminal.

Forma: variável, fusiforme, oval, ferradura (Bru-ni-1924)7

Número: um, duplo (citado por Pace -1911)27

Tamanho: comprimento — 10-30mm; largura —

1,8-5mm; espessura — 1-1,5mm.Cor: branco-amarelado.Irrigação: artéria do nó sinoatrial, ramo da artéria

coronária direita (58%) ou da artéria coronária esquer-da ou de seu ramo circunflexo (42%) (Caetano e col.)8.

CONDUÇÃO INTERATRIAL E INTERNODAL

Ainda é controversa entre as seguintes proposi-ções:

a) Através de feixes especiais de tecido condutor,

que podem ser contínuos ou descontínuos. b) Propagação radial através da musculatura atrialcomum.

c) Propagação preferencial por caminhos específi-cos embora não necessariamente através de feixes.

FEIXES INTERNODAIS

Número: três.Terminologia: feixe internodal anterior, feixe inter-

nodal médio e feixe internodal posterior.

LOCAIS

Feixe Internodal Anterior. Origina-se no nó si-noatrial passa por diante da desembocadura da veiacava superior, continua pela parede superior do átrio di-

reito até encontrar o septo interatrial, quando se divideem dois feixes, um se dirige ao átrio esquerdo e o outrosegue pela parte mais anterior do septo interatrial atéencontrar o nó atrioventricular.

Feixe Internodal Médio. Origina-se no nó sinoa-trial passa por trás da desembocadura da veia cava superior, cruza o seio entre as veias cavas e alcança o sep-to interatrial, no qual se situa logo adiante da fossa ovalseguindo até encontrar o nó atrioventricular.

Feixe Internodal Posterior. Origina-se no nó si-noatrial, penetra na crista terminal que segue até o fim,

passando depois entre o óstio do seio coronário e o ós-tio da veia cava inferior até alcançar o nó atrioventricu-lar.

NÓ ATRIOVENTRICULAR

Terminologia: nó de Aschoff & Tawara, nó de Ta-wara33, nó AV.

Local: parte inferior do lado direito do septo intera-trial no triângulo formado pelo óstio do seio coronário, pelo óstio da veia cava inferior e pela inserção da cúspi-de septal da valva AV direita no anel fibroso.

Forma: ovóide.Tamanho: comprimento — 5mm; largura 3mm; es-

pessura — 1mm.Irrigação: artéria coronária direita (90%) e artéria

interventricular anterior da coronária esquerda (10%).

FEIXE ATRIOVENTRICULAR

Terminologia: fascículo atrioventricular, feixe deHis Jr.15, feixe de Kent20.

Local: parte inferior e anterior do lado direito dosepto interatrial, atravessa o trígono fibroso direito eem seguida ocupa a parte inferior e direita do septo in-terventricular membranáceo.

Forma: cordão.Cor: amarelo-escuro.Tamanho: comprimento — 5-20mm; largura —

2,5mm; espessura — 1,5mm.Divisões: ramos direito e esquerdo.









CONDUÇÃO VENTRICULAR

Ramo Direito do Feixe Atrioventricular

Local: lado direito do septo interventricular mus-

cular, em sua porção alta é intramuscular tornando-sesubendocárdico a partir do terço médio do septo quan-do, às vezes, torna-se visível acompanhando a trabécu-la septomarginal.

Forma: cordão arredondado.Cor: amarelo.Tamanho: comprimento — 10-20mm; largura —

1-3mm.Divisões: ramos anterior e posterior e possivel-

mente septais.

Ramo Esquerdo do Feixe Atrioventricular

Local: lado esquerdo do septo interventricular muscular, é subendocárdico em toda sua extensão o queo torna visível, às vezes.

Forma: fita achatada.Cor: amarelo-claro.Tamanho: comprimento — 10 a 20mm; largura —

3 a 12mm.Divisões: anterior e posterior, possivelmente sep-

tais e aórtico.

R AMOS SUBENDOCÁRDICOS

Terminologia: rede subendocárdica, rede de Pur-kinje30.

Local: incluídos nas trabéculas cárneas de ambosos ventrículos, é possível encontrá-los também isola-dos.

VIAS ACESSÓRIAS COMO BASES MORFOLÓGICAS

DA PRÉ-EXCITAÇÃO VENTRICULAR

Possíveis derivações da propagação do estímulo nonível da junção atrioventricular podem ser devidas a:

a) conexões atrioventriculares acessórias, como osfeixes atriovalvares e ventriculovalvares de Paladino29,ou o feixe atrioventricular lateral direito de Kent, ou ain-da o feixe acessório posterior de Kent20 e Rosenbaum31.

b) conexões entre o nó atrioventricular e o feixeatrioventricular através das fibras paraespecíficas deMahaim.

c) by-pass entre o feixe internodal posterior de Ja-

mes e o feixe atrioventricular.

SITUAÇÃO ATUAL EM R ELAÇÃO AO SISTEMA

CONDUTOR

Quando todas estas pesquisas faziam crer que a ori-gem, condução e propagação dos estímulos estariamesclarecidos através de um tecido muscular especialdenominado tecido nodal, Filogamo11, Zahler 42 eGourdie14 apresentam estudos sobre uma possível ori-gem neurológica do sistema condutor pela migração decélulas da crista neural na fase do desenvolvimento em- briológico em que tubo neural e coração se aproximam(Fig. 2.5).

INERVAÇÃO DO CORAÇÃO

Embora o coração não dependa do sistema nervoso para o seu funcionamento é o sistema nervoso que o in-

tegra ao restante do organismo e ao meio ambiente paraque altere seu ritmoem função das nossas necessidades.Os nervos para o coração procedem do sistema ner-

voso autônomo através das vias eferentes simpática e parassimpática; em sua maioria os nervos se originamno pescoço porcausa da primitiva posição do coração.

A via eferente passimpática produz vasoconstriçãocoronária e diminuição da freqüência cardíaca (bradi-

19

Fig. 2.5 — Sistema condutor do coração, desenho esquemático: a — nó sinoatrial; b — feixe internodal anterior; c — feixe interatrial (de Bachmann); d — feixe internodal médio; e — feixe internodal posterior; f — nó atrioventricular; g — fascículo atrioventricular; h — ramo direi- to do fascículo atrioventricular; i — ramo esquerdo do fascículo atrio - ventricular; j — ramos subendocárdicos; l — fibras de Mahaim.




cardia), e até mesmo parada cardíaca. A via eferentesimpática produz vasodilatação coronária e acelera afreqüência cardíaca (taquicardia).

VIA EFERENTE SIMPÁTICA

É constituída por três pares de nervos cardíacoscervicais e nervos cardíacos de posição superior dotronco simpático torácico.

NERVO CARDÍACO CERVICAL SUPERIOR

Origem — gânglio simpático cervical superior.Trajeto — durante seu trajeto o nervo cardíaco cer-

vical superior apresenta relações com estruturas próxi-mas que podem ser comuns nos dois lados como artériatiróidea inferior e nervo laríngeo recorrente e específi-cas de cada lado como artéria subclávia e troco braqui-ocefálico no lado direito e artéria carótida comum earco da aorta no lado esquerdo. Comunica-se com osnervos cardíacos cervicais médio e inferior, cardíacoscervicais do vago, laríngeos superior e recorrente, tirói-deos e faríngeos.

Terminação — o nervo direito termina na parte profunda do plexo cardíaco e o nervo esquerdo na partesuperficial do plexo cardíaco.

NERVO CARDÍACO CERVICAL MÉDIO

Origem — gânglio cervical médio (se estiver au-sente, no gânglio cervicotorácico).

Trajeto — é o maior dos nervos cardíacos. Colo-ca-se inicialmente por trás da artéria carótida comum, aseguir apresenta relações variáveis com a artéria sub-clávia e a traquéia, comunica-se com o nervo laríngeorecorrente e o cardíaco cervical superior.

Terminação — os nervos de ambos os lados termi-nam na parte profunda do plexo cardíaco.

NERVO CARDÍACO CERVICAL INFERIOR

Origem — gânglio cervical inferior ou cervicoto-rácico, ou estrelado.

Trajeto — por trás da artéria subclávia e por dianteda traquéia, comunica-se com o nervo cardíaco médio eo laríngeo recorrente.

Terminação — parte profunda do plexo cardíaco.

NERVOS CARDÍACOS TORÁCICOS

Origem — dos quatro ou cinco gânglios iniciais.

Trajeto — acompanham os vasos intercostais, co-municam-se com os plexos esofágico e pulmonar.


VIA

EFERENTE

PARASSIMPÁTICA

Ramos Cardíacos Cervicais Superiores

Origem — nervo vago entre os nervos laríngeossuperior e recorrente, em número de dois a três.

Trajeto — do lado direito situa-se em torno da aor-ta e o do lado esquerdo por diante do arco da aorta, co-municam-se com os ramos homólogos do simpático.

Terminação — no plexo cardíaco.

Ramos Cardíacos Cervicais Inferiores

Origem—nervovagononíveldoarcodonervola-ríngeo recorrente, em número de um a três.

Trajeto — do lado direito, cruza pela frente da arté-ria subclávia e tronco braquiocefálico e por trás do arcoda aorta, do lado esquerdo coloca-se por diante da arté-ria carótida comum e cruza o arco da aorta.

Terminação — lado direito na parte profunda do plexo cardíaco, lado esquerdo na parte superficial do plexo cardíaco.

R AMOS CARDÍACOS TORÁCICOS

Origem — em geral do nervo laríngeo recorrenteno nível ou abaixo da abertura superior do tórax.

Trajeto — unem-se aos ramos cardíacos cervicaisinferiores do simpático.


PLEXO CARDÍACO

Superficial — entre o arco da aorta e a bifurcaçãodo tronco pulmonar, próximo ao ligamento arterioso,apresenta um pequeno gânglio parassimpático (deWrisberg).

Distribuição — plexo subepicárdico ventricular e plexo subepicárdico atrial, comunica-se com a parte profunda e o plexo coronário.

Profundo — entre a aorta e a bifurcação da tra-quéia, acima do tronco pulmonar.

Distribuição — miocárdio e comunicações com o

plexo coronário.









PLEXO CORONÁRIO

Direito — segue a artéria coronária direita e termi-na na margem direita ramifica-se principalmente nas paredes do lado direito.

Esquerdo — acompanha a artéria coronária es-querda e a artéria interventricular anterior, ramifica-se principalmente no lado esquerdo.

BIBLIOGRAFIA

1. Bachmann G. The interauricular time interval. Am J Physiol41:309-320, 1916.

2. Bandeira STF. Estudo morfológico da trabécula septomarginalis nohomem. Tese apresentada ao Departamento de Morfologia da EscolaPaulista de Medicina para obtenção do título de doutor, 83-86, São Pa-ulo, 1987.

3. Baptista CACS. Distribuição das artéria coronárias na superfície ven-tricular do coração humano. Tese apresentada ao Departamento deMorfologia da Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de

mestre, 171-257, 1986.4. Bersch W. Überdas Moderatorband der linken Herzkammer. Basic ResCardiol 68(3):225-38, 1973.

5. Boyd MT, Seward JB, Tajik AJ, Edwards WD. Frequency and locationof prominent left ventricular trabecelations at autopsy in 474 normalhuman hearts: implications for evalution of mural thrombi by two di-mensional echocardiography. J Am Coll Cardiol 9(2):323-26, 1987.

6. Brooks C, McC & Lu HH. The sinoatrial pacemaker of the heart. Illi-nois, Charles C. Thomas Publisher, 3-28, 1972.

7. Bruni AC, Segre R. Sdoppiamento del nodo del seno nel cuore umano.Atti Soc Lomb Sc Med e Biol XIII (VI), 1925.

8. Caetano AG, Lopes AC, DiDio LJA, Prates JC. Análise crítica da im- portância clínica e cirúrgica das variações da origem da artéria do nó si-noatrial do coração humano. Ver Ass Med Brasil, 41(2):94-102, 1995

9. CheitlinMD. Theintramural coronary artery: another cause forsuddendeath with exercise? Circulation, 62:238, 1980.

10. Debrünner W. Struktur und Funktion des menschlichen Herzbeutels. ZAnat Entw Gesch 119:512-537, 1956.

11. Filogamo G, Corvetti G, Sisto Daneo L. Differentiation of cardiac con-ducting cells from the neural crest. J Autonomic Ner Syst 30:S55-S58,1990.

12. ForssmannWG, Hock D, Lottspeich F, Kreye V. Therightauricleof theheart is na endocrine organ. Cardiodilatin as a peptide hormone candi-date. Anat Embryol 168:307-313, 1983.

13. Forte V. Contribuição ao estudo da anatomia da valva aórtica e dos ós-tios das artérias coronárias no homem. Tese apresentada à Escola Pau-lista de Medicina para obtenção do título de doutor. São Paulo, 1972.

14. Gourdie RG. A map of the heart: gap junctions, connexin diversity andretroviral studies of conduction myocite lineage. Clin Science88:257-262, 1995

15. His Jr W. Die Thatigkeit des Embryonalen Herzens und deren Bedeu-tung fur die Lehre von der Herzbewegung beim Erwacgsenen. ArbMediz Klin Leipzig Vogel, 17-49, 1893.

16. Horand E. Le faisceau arqué ou moderator band du ventricule droit ducoeur de l’Homme et des grans quadrupèdes domestiques. Lyon MedCX:120-27, 1908.

17. James TM. Anatomy of the coronary circulation. New York, Paul B.Hoeber, 12-149, 1958

18. James TN. The connecting pathways between the sinus node and AVnode between the right and left atrium in the human heart. Am Heart J66:498-508, 1963.

19. Keith A, Flack MW. The form and nature of the muscular conections between the primary divisions of the vertebrate heart. J Anat Physiol41:172-189, 1907.

20. Kent AFS. Researches on the structure and function of the mammalianheart. J Physiol 14:233-52, 1893.

21. Kramer JR, Kitazume H, Proudfit WL, Sones FM. Clinical significan-ce of isolated coronary bridges: benign and frequent condition invol-ving the left anterior descending artery. Am Heart J 10:283, 1982.

22. Lee SS, Wu TL. The role of the mural coronary artery in prevention of coronary atherosclerosis. Arch Path 93:32, 1972

23. Lewis T. Galvanometric curves yielded by cardiac beats generated invarious areas of theauricular musculature: pacemaker of theheart. He-art 2:147, 1910.

24. Mahaim I. Les maladies organiques du faisceau de His-Tawara. AnnMed 32:347, 1932.

25. Mandarim de Lacerda CA. Anatomia do coração: clínica e cirúrgica.Rio de Janeiro, Revinter, 1990.

26. Mandarim de Lacerda CA,Ramos e Souza DS,Bonfim V. Estudomor-fométrico e estatístico da presença de “pontes” miocárdicas sobre oramo interventricular anterior (descendente anterior) da artéria coroná-ria esquerda em brasileiros. Arq Bras Cardiol 49(1):19-23, 1987.

27. Pace D. Dixannées de recherches surle tissu spécifique du coeur. ArchMal du Coeur, vaisseaux et du sang 17:193-207, 1924.

28. Paes de Carvalho A, De Mello WC,Hoffman BF. Electrophysiological

evidence for specialized fiber types in rabbit atrium. Am J Physiol196:483-488, 1959.

29. Paladino G. Contribuzione all’anatomia, istologia e fisiologia del cuo-re. II Movimento Medico-Chirurgico (Napoli) 8(28):428-35, 1876

30. Purkinje JE. Mikroskopish-neurologische Beobactungen. Arch AnatPhysiol Wiss Med 281, 1845.

31. Rosenbaum MB, Elizari MV, Lazzari J. The hemiblocks. Tampa Tra-cings, Oldsmar, Florida, 1970.

32. Tagoe CNB, Ayettey AS, Yates RD. Comparative ultrastructuralmorp-hometric analysis of atrial specific granules in the bat, mouse and rat.Anat Rec 235:87-94, 1993.

33. Tawara S. Das Reizleitungssystem des Saügetierherzens. Eine anato-mischhistologische studie über das Atrioventrikularbündel und diePurkinjeschen Fäden. Jena, VEB Gustav Fischer Verlag, 1906.

34. Thorel C. Über den Aufbau des Sinusknotens und seine Verbindungmit der Cava superior und den Wenckebachschen Buldeln. Munch

Med Wochenschr 57:183-186, 1910.35. Vieira MC, Gerola LR, Simões MJ, Wafae N. Estudo da histologia edas linhas de fenda da valva atrioventricular direita humana. Arq BrasCardiol 50:301-4, 1988.

36. WafaeFilhoM, Inada RH,Wafae N. Contribuição para o estudo da vál-vula do forame oval. Trabalho apresentado no III Congresso Lu-so-Brasileiro de Anatomia, Funchal, Portugal, 1979.

37. Wafae N, Hayashi H, Gerola LR, Vieira MC. Anatomical study of thehuman tricuspid valve. Surg Radiol Anat 12:37-41, 1990.

38. Wafae N. Anatomia dosmusculi papillares do ventrículo direito no ho-mem. Teseapresentadaà EscolaPaulistade Medicina para obtenção dotítulo de Livre Docente, 91-97, São Paulo, 1994.

39. Wafae N, Wafae Filho M. Estudo anatômico das válvulas da valva mi-tral. Trabalho apresentado no II Congresso Luso-Brasileiro de Anato-mia, Rio de Janeiro, Brasil, 1976.

40. Wafae N, Wafae Filho M, Vieira MC. Morphological study of one sep-

tal trabecula carnea of the left ventricle. Bull Ass Anat 74(226):33-36,1990.41. Wenckebach KF. Beitrage zur Kenntnis der menschlichen Herztatigke-

it. Arch Anat Physiol 1, 2:1-24, 1907.42. Zahler R, Brines M, Kashgarian M, Benz Jr EJ, Gilmore-Hebert M.

The cardiac conduction system in the rat expresses the α2 and α3 iso-forms of the Na+, K+ — Atpase Proc Natl Acad Sci USA, 89:99-103,1992.

21


2- O Coração Normal

Documents

Transcript of 2- O Coração Normal