2 - Pneumonia

Abordagem Diagnstica e Teraputica da Pneumonia Adquirida na Comunidade em

Adultos Imunocompetentes

Sociedade Portuguesa de Pneumologia / Portuguese Respiratory Society

Comisso de Infecciologia Respiratria / Respiratory Infections Working Group

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

Definio

Infeco aguda do parnquima pulmonar que se expressa por tosse produtiva, expectorao purulenta, febre, mal estar geral e sindrome esteto-acstico de condensao

Necessidade de uma imagem radiolgica para a definio do diagnstico (Rx normal???)

Ausncia de internamento hospitalar 1 ms antes do incio

das manifestaes clnica

Definio de Pneumonia Adquirida na Comunidade

Inflamao aguda do parnquima pulmonar de origem infecciosa, adquirida no ambulatrio.

Excluem-se as seguintes situaes: - as infeces no-pneumnicas do aparelho respiratrio inferior;

- as pneumonias adquiridas em meio hospitalar [pneumonia nosocomial], at 10 dias aps alta hospitalar;

- as pneumonias em doentes imunodeprimidos (doentes infectados pelo HIV ou com imunossupresso induzida por frmacos ou d. sistmica).

Pneumonia de Aspirao ? Pneumonia adquirida em Lares ?


Estratificao da gravidade, de acordo com o risco de morbilidade e mortalidade, para fundamentar:

1. Escolha do local de tratamento (ambulatrio ou

internamento hospitalar

2. Exames complementares a realizar

3.Teraputica antimicrobiana a adoptar

Estratgia de preveno da PAC

Classificao das Pneumonias

Pneumonia adquirida na Comunidade Pneumonia adquirida no Hospital Pneumonia Nosocomial Pneumonia Atpica - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii e bactrias do gnero Legionella

Pneumonia de aspirao Pneumonia adquirida em Lares da 3 idade


Recomenda-se a no utilizao do conceito de pneumonia atpica O quadro clnico no apresenta especificidade etiolgica O conceito atpico deve ser reservado para denominar um conjunto de

microrganismos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii e bactrias do gnero Legionella

Microrganismos atpicos: crescimento intra-celular, a dificuldade de diagnstico pelo recurso aos meios complementares mais habituais e a ausncia de sensibilidade aos antibiticos -lactmicos

Pneumonia associada aos Cuidados de Sade

Definio Infeco adquirida antes da admisso hospitalar ou primeiras 48 h aps a admisso, em doentes que cumpram qualquer dos seguintes critrios:

1. Fez teraputica iv no domicilio, fez tratamento de feridas ou tratamento de enfermagem nos 30 dias anteriores ao internamento.

2. Foi observado em unidade de sade ou fez quimioterapia nos 30 dias

antes da infeco 3. Foi internado em hospital de agudos por 2 dias nos 90 dias antes da infeco

4. Reside num lar ou instituio asilar

Pneumonia adquirida na comunidade

Incidncia e mortalidade

PAC causa frequente de recurso a SU e de internamento hospitalar: 2 a 3% dos internamentos de adultos, incidncia de 2,7 a 10/1000/ano (> 65 anos)

a 1 causa de morte por doena infecciosa

Mortalidade em ambulatrio: 1- 5 % Mortalidade hospitalar: 12 - 40 %

Pneumonia

Primeira causa de morte por doena potencialmente tratvel


Etiologia

O agente etiolgico no identificado em 40 a 60% dos doentes com PAC.

No existe um nico teste capaz de identificar

todos os potenciais agentes e todos apresentam limitaes.

A maioria das PAC so determinadas por um n restrito de agentes patogneos


Agentes etiolgicos mais comuns de acordo com a gravidade

Agentes etiolgicos mais frequentes segundo a gravidade clnica

Ambulatrio Internado (no UCI) Internado (UCI) S pneumonia M pneumonia H influenza C pneumonia Vrus respiratrios*

S pneumonia M pneumonia H influenza C pneumonia Legionella spp Aspirao Vrus respiratrios

S pneumonia Legionella spp H influenza Bacilos Gram S aureus

* influenza, adenovrus, sincial respiratrio e parainfluenza

Factores modificadores da etiologia da PAC

Pneumococo resistente penicilina

Enterobactericeas Pseudomonas aeruginsa

65 anos - lactmicos nos ltimos 3 meses Alcoolismo Imunosupresso (inclui corticoides) Mltiplas comorbilidades Exposio a crianas em infantrios

Residentes em lares Doena cardio-pulmonar Mltiplas comorbilidades Antibioterapia recente

Doena pulmonar estrutural Corticoterapia (> 10 mg/dia) Antibioterapia de largo espectro mais de 7 dias no ltimo ms Desnutrio

Situaes associadas a predisposio para determinados agentes infecciosos

Factores modificadores que aumentam o risco de infeco por mircrorganismos especficos

Motivo precipitante/Causa

Como est o doente? A estratificao do risco um processo individual e determinante para estabelecer o plano teraputico para cada doente

Onde foi adquirida a infeco?

Factor fundamental para presumir a etiologia Existem factores modificadores da etiologia e/ou de risco

para alterar a epidemiologia?

PAC - abordagem diagnstica

A pneumonia adquirida na comunidade pode ser uma doena de pouca gravidade e evoluo benigna ou, pelo contrrio, ser extremamente grave e rapidamente fatal.

O prognstico da pneumonia depende: virulncia do microrganismo implicado

eficcia dos mecanismos de defesa naturais do

hospedeiro

incio precoce de teraputica adequada.

PAC - abordagem diagnstica

Abordagem inicial A PAC tem um diagnstico clnico de elevada probabilidade na presena de:

sintomas e sinais de doena aguda do tracto respiratrio inferior, em que se inclua a tosse e pelo menos mais 1 seguintes:

toracalgia, dispneia ou taquipneia; associada a pelo menos 1 das

seguintes manifestaes sistmicas: febre ( 38), sudorese, arrepios ou mialgias;

alteraes focais identificadas, de novo, no exame objectivo do trax; inexistncia de outra causa para a doena

PAC factores de risco para maior morbilidade e mortalidade

histria de co-morbilidade: alcoolismo crnico, diabetes mellitus, esplenectomia, doena neoplsica, cerebrovascular ou respiratria crnica e insuficincia cardaca, renal ou heptica;

suspeita de aspirao; aparecimento de alterao do estado de conscincia; temperatura < 35 ou 40 Celsius; frequncia respiratria 30 ciclos por minuto; frequncia cardaca 125/minuto;

TA sistlica < 90 mm Hg ou TA diastlica 60 mm Hg;

todas as situaes de previsvel tratamento ambulatrio inadequado

Referenciao ao SU

Doente Ambulatrio

RX do Torax No deve adiar o incio da teraputica

No h necessidade de outros exames Necessidade de reavaliao

Sempre que h agravamento Se s 48-72 horas no h melhoria

Controlo clnico e radiolgico 6 semana

Doente referenciado ao S. Urgncia

radiografia do trax pstero-anterior e perfil: gasometria arterial/oximetria de pulso: exames laboratoriais de avaliao geral:

Hemograma, estudo da coagulao, ionograma, glicemia, perfil heptico, ndices de funo renal e Protena C Reactiva (PCR).

Objectivo: Confirmao do diagnstico; Caracterizao da doena (gravidade, complicaes); Escolha do local de tratamento (ambulatrio ou internamento hospitalar).

Critrios de Gravidade internamento? alterao do estado de conscincia; temperatura < 35 ou 40; frequncia respiratria 30 ciclos por minuto; frequncia cardaca 125/minuto; TA sistlica < 90 mm Hg ou TA diastlica 60 mm Hg. leuccitos < 4.000/mm3 ou > 20.000/mm3; hemoglobina < 9,0 g/dl ou hematcrito < 30%; ureia 60 mg/dl; acidmia (pH < 7,35); PaO2 < 60 mm Hg ou PaCO2 > 45 mm Hg (na ausncia de reteno

crnica)* comFIO2 a 21%; alteraes da coagulao sugerindo coagulao intravascular

disseminada; envolvimento multilobar na radiografia de trax, cavitao ou derrame pleural.

INTERNAMENTO

Pneumonia Severity Index

Pneumonia Severity Index

Classes de risco

Diagnstico Etiolgico

Tratamento

Tratamento - Enfermaria

Tratamento - UCI

Tratamento

Durao do Tratamento

Preveno

Medidas Gerais Medidas Especficas

Vacinao antigripal Vacinao anti-pneumoccica

Risco aumentado de infeco por agentes de PAC comuns e resistentes aos antibiticos (ex. S. pneumoniae)

Risco aumentado de infeco por agentes menos comuns (habitualmente hospitalares) Pseudomonas e Acinetobacter e Estf. Aureus meticilino-resistente

Outcomes clnicos relevantes da PAC

Mortalidade Taxa de admisso

hospitalar Taxa de admisso na

UCI Transferncia tardia para

UCI Falhano teraputico Toxicidade e efeitos

adversos

Resistncia antibitica a patogneos comuns

Tempo de internamento Taxa de readmisso aos

30 dias Visita no programada ao

SU e/ou mdico Retorno actividade

normal Satisfao do doente Custos

Abordagem Diagnstica e Teraputica da Pneumonia Adquirida na Comunidade em

Adultos Imunocompetentes

Transplantados Sob quimioterapia Sob corticoterapia de longo termo (>30 dias) Imunodeficincia congnita ou adquirida

HIV+ com CD4

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