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Captulo 4 - Histoplasmose*

Chapter 4 - Histoplasmosis

Miguel Abidon Aid

ResumoHistoplasmose uma micose sistmica causada por um pequeno fungo, Histoplasma capsulatumvar.capsulatum,cujo habitat o solo rico em excrementos de pssaros e morcegos. A incidncia da histoplasmose mundial. NoBrasil, a doena incide em todas as regies; porm, o estado do Rio de Janeiro responsvel pelo maior nmerode microepidemias descritas at hoje. A infeco humana ocorre pela inalao de esporos do H. capsulatum. Aforma clnica mais freqente a assintomtica. Na histoplasmose aguda ou epidmica, os sintomas so febrealta, tosse, astenia, dor retroesternal, acompanhados de aumento dos linfonodos cervicais, fgado e do bao. Osachados radiolgicos mais frequentes so o infiltrado reticulonodular difuso em ambos os pulmes, associados alinfonodomegalias hlares e mediastinais. Na forma pulmonar crnica, o quadro clnico e radiolgico idnticoao da tuberculose pulmonar do adulto. O diagnstico da histoplasmose feito pela identificao do fungo ou

crescimento em cultura de escarro ou de material obtido por fibrobroncoscopia. A histopatologia identifica o fungodentro e fora do macrfago em meio leso granulomatosa com ou sem necrose caseosa. A imunodifuso emduplo gel de gar o teste sorolgico mais fcil e disponvel para o diagnstico imunolgico. As formas agudascom sintomas prolongados, as formas disseminadas e a forma pulmonar crnica requerem tratamento. A droga deescolha o itraconazol.

Descritores:Micoses; Histoplasmose; Pneumopatias fngicas.

AbstractHistoplasmosis is systemic mycosis caused by a small fungus,Histoplasma capsulatumvar.capsulatum,whose naturalhabitat is soil contaminated by bat or bird excrement. The incidence of histoplasmosis is worldwide. In Brazil, thedisease is found in all regions; however, the state of Rio de Janeiro is responsible for most of the microepidemics

described. Human infection occurs when airborne spores of H. capsulatum are inhaled. The most common clinicalpresentation is asymptomatic. The symptoms of acute or epidemic histoplasmosis are high fever, cough, astheniaand retrosternal pain, as well as enlargement of the cervical lymph nodes, liver and spleen. The most commonradiological findings are diffuse reticulonodular infiltrates in both lungs, as well as hilar and mediastinal lymphnode enlargement. In chronic pulmonary histoplasmosis, the clinical and radiological manifestations are identicalto those of reinfection with pulmonary tuberculosis. Histoplasmosis is diagnosed by means of the identificationor culture growth of the fungus in sputum or fiberoptic bronchoscopy specimens. Histopathological examinationreveals the fungus itself within or surrounding macrophages, as well as granulomatous lesions with or withoutcaseous necrosis. Double agar gel immunodiffusion is the most easily used and readily available serologic test formaking the immunological diagnosis. Acute histoplasmosis with prolonged symptoms requires treatment, as do thedisseminated or chronic pulmonary forms of the disease. The drug of choice is itraconazole.

Keywords:Mycosis; Histoplasmosis; Lung diseases, fungal.

* Trabalho realizado na Universidade Federal Fluminense, Niteri (RJ) Brasil.Endereo para correspondncia: Miguel Abidon Aid. Rua Uirapuru, 118, Itaipu, CEP 24355-100, Niteri, RJ, Brasil.Tel 55 21 2710-8740. E-mail: miguelaide@uol.com.brApoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicao em 3/8/2009. Aprovado, aps reviso, em 5/8/2009.

Curso de Atualizao Micoses

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Em indivduos saudveis, uma baixa intensidadede exposio frequentemente causa infecoassintomtica ou pouco sintomtica, com cursoautolimitado. Quando ocorre uma intensa expo-sio, os indivduos podem apresentar doena

pulmonar grave levando falncia respiratria eat mesmo morte.(2)

A histoplasmose, nas suas formas agudas, uma doena de regresso espontnea. A formaassintomtica ou pouco sintomtica a maisfrequente da doena, e muitas vezes passadespercebida por ser confundida com a gripe. Aforma dita de histoplasmose pulmonar aguda ouepidmica pode se apresentar ao clnico comocasos isolados, de difcil diagnstico, ou sob a

forma de microepidemias, de mais fcil diag-nstico, de curso benigno, cujos sintomas sodependentes de uma maior ou menor exposioaos propgulos infectantes. Febre, tosse poucoprodutiva persistente, cefaleia, astenia, dor retro-esternal e prostrao intensa so frequentes.A palidez cutnea um sinal marcante. Oaumento dos gnglios linfticos superficiais e ahepatoesplenomegalia so achados caracters-ticos da forma pulmonar difusa aguda. Os sinaisfsicos pulmonares so inexpressivos. O perodode incubao varia de 3 a 14 dias. Os achadosradiolgicos mais frequentes nessa forma soas linfonodomegalias hilares bilaterais cominfiltrado reticulonodular bilateral. Quando alinfonodomegalia hilar unilateral, esse aspecto indistinguvel do complexo primrio da tuber-culose pulmonar.(2,5-8).

A forma pulmonar crnica, tambm chamadade oportunista, compromete os indivduosportadores de espaos areos anormais, nota-

damente os portadores de enfisema pulmonarcentrolobular e enfisema bolhoso, favorecendoa colonizao do histoplasma nessas leses. Ofungo ocasiona focos de pneumonite segmentarcom posterior fibrose pulmonar e agravamentoda doena de base. As leses so frequentes noslobos superiores, muitas vezes confundidas coma tuberculose pulmonar de reinfeco ou doadulto, e tratada como tal.(2)

Na forma disseminada, que comprometeorganismos imunodeprimidos primariamente ousecundariamente, a febre est sempre presente eem geral arrastada. Tosse, dispneia e astenia soqueixas frequentes. Nos casos mais avanados,mltiplos rgos esto comprometidos, levandoa quadros polimrficos. Hepatoesplenomegalia,

Introduo

A histoplasmose uma micose sistmica,com caractersticas de doena granuloma-tosa com predileo pelo pulmo e rgos do

sistema imunolgico, causada por um pequenofungo, Histoplasmacapsulatumvar. capsulatum.Outra variedade da doena causada peloH. capsulatumvar. duboisii, encontrado no terri-trio africano. H. capsulatum var. capsulatum um fungo dimrfico. O solo seu habitatnatural, principalmente aqueles ricos em dejetosde pssaros e morcegos. Em saprofitismo e noscultivos temperatura ambiente, adota a formafilamentosa, com hifas produtoras de microco-ndios (elementos infectantes) e macrocondios

tuberculados. Em parasitismo e em cultivos a37C, apresenta-se leveduriforme, arredondadoe unibrotante com 2-4 m de dimetro. O fungopode ser encontrado em locais como cavernas,rvores de pernoite, ocos de rvores, galinheiros,minas, caixas dgua, construes velhas aban-donadas, pores e forros de casas.(1-3)

doena de incidncia mundial, sendo que area de maior prevalncia a regio centro-oestedo territrio norte-americano, correspondente regio dos vales dos grandes rios americanos,

Ohio, Mississipi e Missouri. No Brasil, incide emtodas as regies, mas o estado do Rio de Janeiro,com 18 microepidemias descritas, responsvelpelo maior nmero de casos.(1,2,4)

A infeco humana se d por via respira-tria. Os elementos infectantes (microcondios)penetram pelas vias areas (porta de entrada)e, chegando nos alvolos, so fagocitados,multiplicando-se na forma parasitria dentrodos macrfagos alveolares, o que origina pneu-monite focal ou de inoculao. Pelos gnglios

linfticos, os fungos ganham o gnglio regionalsatlite formando o complexo pulmonar bipolar,semelhante ao complexo de Gohn da tubercu-lose. A partir da, o fungo pode disseminar-sepor via hematognica para qualquer rgo ousistema. Esse tipo de infeco primria, regressivaespontaneamente, ocorre usualmente em indiv-duos imunocompetentes. Nos hospedeiros comdeficincia imunolgica, a infeco primria e asreinfeces podem assumir um carter progres-sivo de gravidade varivel.(1)

Diagnstico clnico

A gravidade da doena est na dependnciada intensidade da exposio, da quantidade deesporos inalados e da imunidade do hospedeiro.

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Wright, Grocott) no fcil, j que mesmo aoexame histopatolgico corado por prata mete-namina de Grocott, o fungo se confunde comoutros patgenos.(3,6,8,9)

Exame micolgico

O achado do fungo nas secrees orgnicaspelo exame direto no fcil, mesmo empre-gando-se coloraes especiais. O fungo pode serisolado do escarro ou de secreo traqueobr-nquica em 60-85% dos casos de histoplasmosepulmonar crnica. O H. capsulatum cresce a25C, originando colnias brancas (plo de rato)ou colnias de cor marrom-camura em meioSabouraud simples ou Mycosel. O tempo de cres-

cimento superior a 30 dias. A converso parao padro leveduriforme ocorre quando a cultura incubada a 37C, isto , a converso da formamiceliana para a parasitria sela o diagnstico.A cultura frequentemente positiva na doenadisseminada (sangue, medula ssea, urina) ena histoplasmose pulmonar crnica, quandovrias amostras obtidas por fibrobroncoscopiaso analisadas. Fragmentos de bipsia (pulmo,gnglios linfticos, fgado, pele, suprarrenal)

podem ser tambm enviados para cultura.

(3,6,8)

Exame histopatolgico

O estudo histopatolgico de vrias esp-cies de tecidos (pulmo, gnglios, fgado,medula ssea) mostra a presena de granu-lomas, com ou sem necrose de caseificao, emorganismos imunologicamente competentes,enquanto, nos imunodeprimidos, frequentea presena de granuloma frouxo, agregadoslinfo-histiocitrios ou apenas infiltrado mono-nuclear difuso. O fungo sob a forma de levedura visto dentro dos macrfagos e tambm foradeles. O diagnstico diferencial com Toxoplasmagondii, Leishmania sp. e Pneumocystis cariniimuitas vezes difcil at para patologistas expe-rientes.(3,6,8)

Deteco do antgeno histoplasmnico

A demonstrao de antgeno polissaca-rdico do fungo em lquidos orgnicos podeser realizada por tcnica de radioimunoensaioou ELISA, embora possa haver reao cruzadacom Paracoccidioides brasiliensise Blastomycesdermatitidis. A deteco do antgeno histoplasm-nico muito til nos doentes com histoplasmose

anemia, trombocitopenia e leucopenia podemestar presentes. As formas disseminadas agudasdo tipo infantil e a forma juvenil subaguda somuito parecidas, com o comprometimento devrios rgos e sistemas. Se no tratadas, essas

formas evoluem para o bito. Na forma dissemi-nada crnica do adulto, muitas vezes o pulmono afetado.(2,6,8)

Pacientes portadores da forma agudapodem apresentar artralgia ou artrite, eritemanodoso ou multiforme, caracterizando a formareumatolgica da doena. A pericardite outracomplicao inflamatria da doena aguda,presente meses aps o incio da doena e mani-festando-se clinicamente de forma subaguda.

O comprometimento mediastinal faz partedo quadro da infeco. As linfonodomegaliaspresentes podem comprimir importantes estru-turas mediastinais, incluindo o esfago, a veiacava superior, as vias areas e os vasos pulmo-nares. Essa a forma granulomatosa mediastinalda histoplasmose. A mediastinite fibrosanterepresenta uma forma anormal de fibrose emresposta a uma infeco passada. Pode obstruirou comprimir qualquer estrutura no medias-tino, formando uma verdadeira massa fibrtica.

Felizmente, de frequncia rara.(5)O comprometimento do sistema nervoso

central (SNC) comum vir associado doenadisseminada em 40% dos casos, ocorrendo soba forma de meningite isolada e leses locaisem 25%, encefalite em 10% e envolvimentode corda espinhal em 2,5% dos casos. A histo-plasmose deve ser considerada no diagnsticodiferencial em pacientes portadores de doenasubaguda ou crnica do SNC.(8)

A histoplasmose pode se apresentar aoclnico sob a forma de um ndulo pulmonarsolitrio, isto , o histoplasmoma, cujo diagns-tico diferencial principal o cncer de pulmo. uma leso de centro necrtico e/ou calcifi-cado, circundada por cpsula fibrtica. Pode seromper para um brnquio, ocasionado bronco-litase.(1,6,8)

Diagnstico laboratorial

O diagnstico da histoplasmose baseadoem tcnicas de exame micolgico, histolgico eimunolgico, aliados histria clnica e epide-miolgica, assim como aos aspectos radiolgicos.O achado do fungo nas secrees orgnicasmesmo com coloraes especiais (Giemsa,

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Somente 18% dos doentes assintomticosapresentam soropositividade, comparados com75-86% dos sintomticos e at 100% dospacientes com sintomas graves, denotandocorrelao com a intensidade de exposio

e da gravidade dos sintomas. Nos pacientesimunodeprimidos, alm dos ttulos seremmenos frequentemente positivos do que nosde imunocompetentes, a titularidade cai maisrapidamente.

Existem dois testes para se avaliar a respostaantignica de H. capsulatum: a ID em duplo gelde gar e o teste FC. A ID um teste simplese mais disponvel na prtica mdica do que aFC. Identifica as bandas de precipitao M e H

do fungo. A banda M pode ser detectada em75% dos doentes com histoplasmose aguda eem quase todos com histoplasmose crnica; abanda H est presente em apenas 20% deles. Abanda H indica atividade da doena, e a bandaM indica contato recente com o fungo. As preci-pitinas surgem 4-8 semanas aps a exposio eaps o surgimento dos anticorpos fixadores docomplemento.(7,9)

Aproximadamente 95% dos doentes comhistoplasmose aguda e crnica so positivos parao teste FC; entretanto, 25% deles so fracamentepositivos, com ttulos de 1:8 ou 1:16. Mesmobaixos, em um tero dos casos, esses ttulosrepresentam doena ativa. Embora ttulos comquatro vezes de aumento reforcem a signifi-cncia dos testes sorolgicos, esses ocorrem em37% dos doentes com histoplasmose.

Lembramos que os resultados dos testessorolgicos devem ser sempre interpretados luz dos sintomas e dos sinais clnicos.(6,7,9)

Teste cutneo com histoplasmina

O teste cutneo com histoplasmina deve serutilizado em inquritos epidemiolgicos, masnunca para o diagnstico de histoplasmosedoena. O teste positivo, com uma induraode 5 mm ou mais, aps 48-72 h da intradermor-reao com 0,1 mL do antgeno de histoplasma.O teste no deve ser realizado antes dos testessorolgicos, pois induz ao aparecimento de

precipitinas no soro.(3,6-8)

Exames radiogrficos

Os exames radiogrficos no so especficospara o diagnstico dessa micose. Na histoplas-

aguda e na forma disseminada grave. A maiorvantagem do teste do antgeno a sua detecoprecoce: 24-48 h aps a colheita do material(sangue, urina, lavado broncoalveolar ou lquor).Aps exposio aguda, o antgeno detectado

muito antes do anticorpo anti-histoplasma. Asensibilidade da deteco do antgeno maior nospacientes com doena aguda disseminada ou nahistoplasmose pulmonar aguda (histoplasmoseepidmica). O antgeno detectado na urina em92% dos casos com a forma disseminada e emmais de 75% daqueles com histoplasmose aguda.Na histoplasmose subaguda, pode ser detectadoem apenas 25% dos casos e em menos de 10%na forma pulmonar crnica. No soro, a antgeno

histoplasmnico detectado menos frequente-mente do que na urina, isto , em apenas 50%dos casos. Nos doentes com AIDS, a antigenria de 95%, e a antigenemia de 85%. Raramentedoentes com histoplasmose exibem antigenemiasem antigenria. Deve-se excluir a presena dofator reumatoide em doentes com antigenemiapositiva.(3,6,9)

A anlise do antgeno do H. capsulatumvar.capsulatum uma valiosa ferramenta para

o diagnstico de doentes com histoplasmoseaguda grave que requerem tratamento precoce.Alm do diagnstico, a pesquisa do antgeno til para o monitoramento do tratamentoe da recada da doena. Um mnimo de 5 mLde urina, soro ou lavado broncoalveolar devemser enviados ao laboratrio para a anlise doantgeno, enquanto que 1 mL de liquor acei-tvel.(6,9)

Recentemente, foi disponibilizada uma PCRque possibilita o diagnstico definitivo.(7)

Testes sorolgicos

Quando corretamente executados, os testessorolgicos so de grande ajuda no diagnsticoda histoplasmose, com sensibilidade superior a90%. Algumas limitaes dos testes sorolgicosdevem ser conhecidas: 1. a soroconverso tardia, de 2 a 6 semanas para surgirem os anti-corpos; 2. a resposta imunolgica fraca nosdoentes imunodeprimidos; 3. em reas end-micas, existe uma prevalncia de positividadesde 0,5% para a imunodifuso (ID) e de 40% paraa fixao de complemento (FC); 4. o anticorpoanti-histoplasma pode estar presente no sanguede doentes com outras micoses sistmicas.(7,9)

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em Niteri (RJ). Todas, exceto uma, no reque-reram tratamento antifngico.(3,10,11)

A anfotericina B ou seus derivados liposso-mais so provavelmente mais efetivos na doenagrave do que o itraconazol. A depurao da

fungemia mais rpida com a anfotericina B,que tem a vantagem de ser fungicida, mas commuito mais efeitos colaterais. Para o trata-mento domiciliar ambulatorial, o itraconazol o medicamento de escolha; porm, quandoo doente requer internao, a anfotericina B recomendada. Os critrios de internao incluemhipoxemia, hipotenso sistlica, depresso damedula ssea, creatinina sangunea trs vezessuperior ao limite normal, ictercia, aumento de

cinco vezes do limite superior das transaminasessricas, discrasia sangunea e comprometimentodo SNC.(10-13)

Histoplasmose pulmonar aguda

A doena muitas vezes autolimitada, mas apersistncia da febre com mais de 3 semanas dedurao ou condies clnicas que persistem pormais de 30 dias indicam disseminao progres-siva da doena, que poder ser detida com o

tratamento. Inicia-se itraconazol na dose de200 mg (3 dia caf, almoo e jantar portrs dias) em adultos, passando para 2 dia almoo e jantar por 6-12 semanas. A dose doitraconazol em crianas de 4 mg/kg/dia, at adose mxima referida para adultos. Em pacientescom doena progressiva, necessitando de inter-nao e em falncia respiratria, recomenda-sea anfotericina B, 50 mg/dia (1 mg/kg/dia) ouna forma lipossomal, 3 mg/kg/dia i.v.. Havendomelhora clnica, substituir a anfotericina B peloitraconazol por mais 12 semanas. Alguns autoresrecomendam associar um corticosteroide (pred-nisona/prednisolona) por 2 semanas, na dose de0,5-1 mg/kg/dia, nos doentes com hipoxemiaou insuficincia respiratria aguda.(6,8,10,11)

Histoplasmose pulmonar crnica

Todos os doentes com histoplasmosepulmonar crnica devem ser tratados, pois adoena progressiva e fatal. Cetoconazol ouitraconazol so recomendados, com respostaefetiva em 75-85% dos casos, mas com taxa derecada de 10%. Itraconazol, 200 mg (3 diapor 3 dias e depois 1-2 dia por 12-24 meses) a droga de escolha. A anfotericina B usada em

mose pulmonar aguda, o aspecto radiogrficomais frequente a presena de linfonodome-galias hilares bilaterais e mediastinais associadasa infiltrado reticulonodular peri-hilar bilateral(Figura 1). Porm, linfonodomegalia hilar unila-

teral, infiltrado intersticial reticulonodular difuso,cavidades e ndulos difusos ou isolados podemser encontrados. Na histoplasmose pulmonarcrnica, o aspecto radiogrfico se assemelhaao da tuberculose do adulto ou de reinfeco,isto , infiltrado progressivo em lobo superior,cavidades e sinais de fibrose. O alargamento domediastino pode ser visto principalmente na TCde trax nos casos de histoplasmose granuloma-tosa e fibrose mediastinal. Ndulo solitrio oundulos mltiplos com calcificao central somuito caractersticos da forma nodular, isto ,do histoplasmoma.(1-5)

Tratamento

O tratamento ser recomendado na depen-dncia do grau de gravidade da doena eda competncia imunolgica do doente. Hevidncias fortes de que a maioria dos doentesno necessita de tratamento na forma aguda dahistoplasmose, como ocorreu na microepidemiaque atingiu 17 crianas no bairro de Pendotiba

Figura 1 -Radiografia de trax em incidncia pstero-anterior, apresentando infiltrado micronodular difusocom linfonodomegalia hilar bilateral e paratraquealdireita.(1)

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contagem de CD4 < 150 clulas/mm3 em reasendmicas cuja incidncia de histoplasmose de10 casos/100 pacientes/ano. A profilaxia comitraconazol pode ser apropriada em pacientesimunodeprimidos HIV negativos.(10,11)

Outras formas

Mediastinite granulomatosa

O tratamento usualmente no necessrio(Evidncia A). Nas formas sintomticas, iniciarcom itraconazol, 200 mg (3 dia e depois 1-2 dia por 6-12 semanas).(11).

Fibrose mediastinalO tratamento antifngico no recomen-

dado. Nos casos de obstruo venosa (sndromeda veia cava superior), a colocao de stentsrecomendada. Se no houver distino entre amediastinite e a fibrose, o tratamento com itra-conazol recomendado.(11).

Pericardite

Ocorre em 5-10% dos doentes, muito maiscomo uma resposta inflamatria do pericrdioao fungo do que por ao direta. O tratamento com antiinflamatrio no-hormonal (AINH),com excelente resposta clnica. Sem resposta aosAINH, est indicado o uso de corticosteroide,0,5-1 mg/kg/peso, por 1-2 semanas, associadoao itraconazol. A puno para esvaziamentopericrdico est indicada naqueles pacientescom alteraes hemodinmicas.(11)

Sndrome reumatolgicaO comprometimento articular, na metade dos

casos, bilateral e simtrico, tanto das extremi-dades inferiores como das superiores. Metadedesses doentes apresenta eritema nodoso e/ou multiforme associado. O tratamento comAINH. Sem resposta aos AINH, est indicado ouso de corticosteroide, 0,5-1 mg/kg/peso, por1-2 semanas, associado ao itraconazol.(11)

SNCA resposta ao tratamento desse tipo de histo-

plasmose inferior quela de outras formas, jque 20-40% dos doentes morrem da infeco, emetade dos que respondem ao tratamento apre-

doentes que requerem internao, muitas vezespor falncia respiratria crnica agudizada oupor incapacidade de absorver o itraconazol porvia oral. No h ainda experincia se o itraco-nazol i.v. mais efetivo do que a anfotericina B.

O fluconazol menos efetivo do que o cetoco-nazol e o itraconazol.(6,8,10,11)

Histoplasmose disseminada

A mortalidade sem tratamento de 80% doscasos; porm, pode ser reduzida para menosde 25% com o tratamento antifngico. Nosdoentes sem AIDS, a anfotericina B efetiva em68-92%, o itraconazol em 100%, o cetoconazolem 56-70% e o fluconazol em 86%. Entre os

pacientes com AIDS, a anfotericina B efetivaem 74-88% dos casos, o itraconazol em 85%,o cetoconazol em 9% e o fluconazol (dose alta)em 74%. Portanto, o cetoconazol no indi-cado nos doentes com AIDS. A mortalidadenesses pacientes com doena grave de 50%,comparado com 2% nos doentes no graves. Aformulao lipossomal da anfotericina B, almde ser menos txica, tem a vantagem de reduzira mortalidade, erradicar a fungemia e baixar afebre mais rapidamente do que a anfotericina

B convencional (desoxicolato), o itraconazole o fluconazol. A desvantagem o seu preoelevado.(10-12)

Nos doentes internados, o tratamento priorizaa anfotericina B, desoxicolato ou lipossomal, que,aps a induo da remisso em 1-2 semanas, substituda por itraconazol, 200 mg (3 dia por3 dias e depois 2 dia por 12 meses). Na doenaleve/moderada tratada em ambulatrio, utiliza-seitraconazol, 200 mg (3 dia por 3 dias e depois2 dia por 12 meses). Nos doentes com AIDS,

a fase de induo de remisso mais extensa,de 12 semanas, seguindo-se a fase da manu-teno para evitar a recada, com itraconazol,200 mg/dia, ou fluconazol, 400-800 mg/dia, seo doente no tolerar o itraconazol. A anfoteri-cina B outra alternativa na fase de manutenopara os doentes com ou sem AIDS, administradana dose de 50 mg (1-2 semana).(10-12)

A avaliao do nvel sanguneo do itraco-nazol importante para assegurar a adequadaexposio droga.(10,11)

A deteco do antgeno de H. capsulatumdeve ser avaliada durante o tratamento e durante12 meses aps o tratamento para a deteco depossveis recadas.(10,11)

A profilaxia com itraconazol recomen-dada em doentes com infeco pelo HIV com

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senta recidiva aps cessar a medicao. O uso dedesoxicolato de anfotericina B (0,7-1 mg/kg/diaat completar dose total de 35 mg/kg de peso) recomendado. A frmula lipossomal pareceno ser mais efetiva para alcanar nveis supe-

riores no tecido cerebral. Essas duas formulaesno tm sido avaliadas nos casos de meningite,como tampouco foi avaliada suas concentraesno liquor. Aps completar a dose da anfote-ricina B, o fluconazol prescrito na dose de800 mg/dia por 9-12 meses para reduzir o riscode recada. A dose deve ser ajustada na depen-dncia da concentrao sangunea, que deveficar entre 80 e 150 g/mL. Infelizmente, o itra-conazol no pode ser usado por no atravessar

a barreira hematoenceflica, desencorajando seuuso. Nos casos focais envolvendo o crebro ea corda espinhal sem meningite, a resposta aotratamento melhor. Aqui, o itraconazol podeser til aps a induo de resposta com anfo-tericina B. As leses parenquimatosas raramenterequerem tratamento cirrgico.(10,11)

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Sobre o autor

Miguel Abidon AidCoordenador do Curso de Especializao em Pneumologia. Universidade Federal Fluminense, Niteri (RJ) Brasil.