Beatriz Garayoa Irigoyen

EIR1 Enfermería Familiar y Comunitaria

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ÍNDICE

Introducción…………………………………………………………………………………..……………………..Pág.3

Definición………………………………………………………………………………………………………………Pág.3

Epidemiología………………………………………………………………………………………………………..Pág.3

Clasificación etiológica……………………………………………………………………………………….….Pág.4

Formas evolutivas…………………………………………………………………………………………….…..Pág.4

Cuadro clínico………………………………………………………………………………………………..………Pág.5

Factores de riesgo………………………………………………………………………………………………….Pág.5

Tratamiento………………………………………………………………………………………………………....Pág.7

Código ictus…………………………………………………………………………………………………………..Pág.8

Código ictus hospitalario………………………………………………………………………..……………..Pág.8

Protocolo del ictus en urgencias………………………………………………………………………….Pág.10

Criterios para la ubicación de pacientes con ictus……………………………………….……….Pág.10

Unidad de Ictus……………………………………………………………………………………………………Pág.11

Procedimientos a realizar en la unidad de ictus……………………………………….………….Pág.11

Valoración neurológica de Enfermería…………………………………….…………………………..Pág.12

Bibliografía………………………………………………………………………………………………………….Pág.16

Anexo 1……………………………………………………………………………………………………………….Pág.17

Anexo 2……………………………………………………………………………………………………..………..Pág.18

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INTRODUCCIÓN

Son conocidos los inquietantes datos epidemiológicos del ictus. Es una de las principales causas de mortalidad y la primera de discapacidad.

A pesar de los avances en el control de los factores de riesgo y de la aparición de tratamientos efectivos, los organismos internacionales pronostican un incremento de su incidencia en años sucesivos, por lo que es necesario profundizar en los aspectos preventivos, terapéuticos y de gestión en esta patología.

DEFINICIÓN

La enfermedad cerebrovascular (ECV) engloba todas las alteraciones producidas en el encéfalo que tienen su origen en una modificación de la función de los vasos.

Como generalmente se instaura de manera aguda, se le suele denominar genéricamente accidente cerebrovascular agudo (ACVA) o Ictus.

EPIDEMIOLOGÍA

En España, la incidencia de ictus es de 120-350 casos por 100.000 habitantes/año y en Aragón, es de 2.500 casos al año, de los cuales, 750 ingresan en el Hospital Universitario Miguel Servet.

El ictus es la primera causa de discapacidad en el adulto. El 27,4% presenta discapacidad para alguna actividad básica de la vida diaria.

También es la primera causa de mortalidad en mujeres, y la segunda en hombres. Durante el primer mes tras el ictus, la mortalidad es mayor del 25%.

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CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

Según su etiología, el ictus tiene dos variantes:

Ictus isquémico : Se presenta cuando la estructura cerebral pierde la irrigación sanguínea debido a la interrupción súbita e inmediata del flujo sanguíneo, lo que genera la aparición de una zona infartada y es en ese momento en el cual ocurre el verdadero "infarto cerebral" y se debe sólo a la oclusión de alguna de las arterias que irrigan la masa encefálica. Dicha oclusión se produce por fenómenos trombóticos o aterotrombóticos (p.ej.: placas de ateroma situadas en la bifurcación de las carótidas) o por embolismos, procedentes en su gran mayoría del corazón (la fibrilación auricular es la causa más frecuente).Supone el 80-85% de los casos.

Ictus hemorrágico :Se deben a la rotura de un vaso sanguíneo encefálico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma congénito. Pueden clasificarse en: intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea.La hemorragia intraparenquimatosa se define como la extravasación de sangre al parénquima encefálico debido a la rotura de algún vaso. La causa más frecuente de todas es la hipertensión arterial.La hemorragia subaracnoidea se define como la existencia de sangre en el espacio subaracnoideo, donde generalmente sólo hay líquido cefalorraquídeo. La causa más frecuente de todas es el traumatismo craneal, aunque generalmente se habla de la forma espontánea, cuya causa más común es la rotura de aneurismas de origen congénito, desencadenada normalmente por un esfuerzo físico.Supone el 15-20% de los casos.

FORMAS EVOLUTIVAS

Accidente isquémico transitorio (AIT):Alteración momentánea del aporte sanguíneo cerebral, la sintomatología desaparece en las primeras 24h. Generalmente su duración es menor a una hora.Es un signo de alerta ante un futuro ictus, al que preceden en dos o tres semanas. Se debe administrar tratamiento preventivo al paciente.

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Ictus instaurado:La clínica neurológica persiste durante 24-48h o más. Es el verdadero infarto.

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas de un accidente cerebrovascular son muy variados en función del área cerebral afectada.

ACVA Hemisferio Dcho.• Hemiplejia lado izdo. del cuerpo• Déficit del campo visual izdo.• Conducta impulsiva y escaso entendimiento, fácilmente distraible • Déficit espacial y de la percepción• No es consciente de los déficit

ACVA Hemisferio Izdo.• Hemiplejia lado dcho. del cuerpo• Déficit visual dcho.• Comportamiento lento, cauteloso• Afasia expresiva, sensitiva o global • Déficit cognitivo (memoria y atención)• Dificultad en la deglución

FACTORES DE RIESGO

Muchos de los factores que pueden aumentar las posibilidades de padecer riesgo no se pueden controlar (la edad, la historia clínica familiar, la raza o el sexo). Sin embargo, la mayor parte de los factores que aumentan el riesgo pueden ser cambiados, tratados o modificados.

- Edad avanzada: Pasados los 55 años, cada década vivida dobla el riesgo de padecer un ictus. No obstante, esto no quiere decir que las personas jóvenes no sufran el problema.

- Sexo: Se producen, más o menos la misma cantidad de ictus en los dos sexos. No obstante, más de la mitad de las muertes son en mujeres.

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- Herencia familiar y raza: El riesgo de sufrir un ictus es mayor si alguna persona de la familia lo ha padecido. Los negros tienen más riesgo de muerte y de padecer discapacidades más grandes que los blancos, en parte debido a que en esta raza la presión sanguínea elevada tiene más incidencia, y este problema es un factor de riesgo importante en ictus.

- Presión sanguínea elevada: Es el factor de riesgo que mejor predice el ictus. De hecho, otros riesgos dependen de éste. Muchos científicos opinan que la mejora en los tratamientos de esta patología es una razón clave para explicar la bajada acelerada del número de muertes por ictus.

- Fumar: En los últimos años los estudios han demostrado que fumar cigarrillos es un factor importante de riesgo. La nicotina y el monóxido de carbono dañan el sistema cardiovascular de varias formas. El uso de anticonceptivos orales sumado al tabaquismo incrementa en gran medida el riesgo de ictus.

- Dislipemias: En la actualidad, no está establecido con claridad el papel exacto que desempeñan los niveles elevados de las grasas en la sangre (colesterol y triglicéridos) en la probabilidad de sufrir un ictus, sí es evidente su relación con otras enfermedades, como la angina de pecho, el infarto de miocardio y la arteriosclerosis, y éstas a su vez tienen una estrecha relación con el ictus.

- Diabetes mellitus: La diabetes es un factor de riesgo independiente y está relacionada en gran medida con la presión sanguínea elevada. Aunque la diabetes se puede tratar, padecerla incrementa el riesgo de ictus. Los diabéticos suelen tener también el colesterol alto y sobrepeso, lo que aumenta todavía más sus riesgos.

- Consumo excesivo de alcohol: El exceso de alcohol puede aumentar la presión sanguínea, aumentar la obesidad, los triglicéridos, el cáncer y otras enfermedades, causar fallos cardíacos y, en consecuencia, provocar un ictus.

TRATAMIENTO

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El tratamiento irá encaminado en función de la evolución y etiología del ictus:

AIT : Dado que un alto porcentaje de los AIT se van a complicar con un infarto cerebral y que su diagnóstico y tratamiento etiológico adecuado pueden evitar dicha complicación, es necesario proceder a su estudio y tratamiento precoz para intentar evitar su negativa evolución.

Debe realizarse una prevención secundaria, con tratamiento antriagregante y control de los factores de riesgo.

Cuando el AIT ha sido originado debido a una estenosis carotídea del 70-99%, puede realizarse una endarterectomía carotídea, que es un tipo de intervención quirúrgica que se realiza a fin de extirpar la placa de las arterias carótidas.

Ictus isquémico: El tratamiento recanalizador más empleado en nuestro país es la trombolisis intravenosa. Consiste en la administración intravenosa de un fármaco llamado alteplasa, que “rompe” el trombo que ha producido el ictus. Este tratamiento está indicado en pacientes con un ictus isquémico de menos de 4,5 horas de evolución.

También existen tratamientos recanalizadores intraarteriales que se realizan mediante un cateterismo por vía femoral, es decir se introduce un catéter por la arteria femoral derecha (en la ingle) y con él se llega hasta la arteria cerebral donde se localiza el trombo, administrando de esta forma el tratamiento “in situ”. Los tratamientos recanalizadores intraarteriales pueden emplearse en ictus isquémicos de hasta 8 horas de evolución.

Ictus hemorrágico: Siempre que sea posible debe tratarse la causa (por ejemplo, control de la HTA). Debe drenarse quirúrgicamente el hematoma en casos seleccionados. Cuando el hematoma se debe a una malformación arterio-venosa o a un aneurisma debe realizarse un tratamiento específico, que puede ser quirúrgico mediante el clipaje de la malformación o del aneurisma, o realizarse una técnica endovascular que consiste en embolizar con un catéter la malformación o el aneurisma. En caso de que se produzca una hidrocefalia (dilatación de los ventrículos) debe realizarse un drenaje ventricular.

CÓDIGO ICTUS

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El código ictus es un sistema de alerta que se activa ante pacientes con sospecha de esta patología, para facilitar su traslado urgente al Hospital y acceder precozmente a sus recursos.El código ictus contempla dos niveles de actuación: prehospitalario e intrahospitalario. El primero tiene como finalidad la activación rápida de los sistemas de transporte de emergencias y el traslado urgente de los pacientes a centros hospitalarios con los medios necesarios para la atención del ictus cerebral agudo. El segundo se articula para realizar en el menor tiempo posible el diagnóstico clínico e instaurar cuanto antes las terapias generales y específicas adecuadas.El código ictus fue implantado en el HUMS desde el año 2005, dado el peso asistencial que representa el ictus en nuestra área.

CÓDIGO ICTUS HOSPITALARIO

El paciente que acude al servicio de urgencias hospitalario, bien a través de los servicios sanitarios extrahospitalarios o por sus propios medios, será atendido a su llegada por el personal de celadores de la puerta y se dispondrá del medio de transporte que mejor se adapte a su situación. Al mismo tiempo un familiar o acompañante procederá a su registro en el área de admisión de urgencias y de allí pasará al área de triaje.El personal que atiende el área de triaje verificará con la mayor exactitud posible la hora de inicio de los síntomas y la situación previa de autonomía para las actividades de la vida diaria; Escala de Rankin Modificada (Anexo 1). Así mismo realizará la determinación de tensión arterial y saturación de O2 por pulsioximetría.

El código ictus hospitalario debe activarse cuando se cumplan las siguientes circunstancias:

1. Pacientes con una escala de Rankin previo menor o igual a 2 (situación de independencia).

2. Siempre que se active el código ictus extrahospitalario.3. Si el ictus se inició en las últimas 4 horas, para valorar la posibilidad de

tratamiento fibrinolítico intravenoso en menos de 4 horas y 30 minutos. En estos casos se identificará como PRIORIDAD II y se procederá al traslado del paciente al Box de asistencia vital y a la activación del sistema de alerta para la atención de estos pacientes.

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4. En los casos de < 6h de evolución y con contraindicación de fibrinolisis intravenosa, se podrá activar para aquellos casos susceptibles de fibrinolisis intraarterial.

5. En los pacientes cuyo inicio de los síntomas fue superior a 4 horas e inferior a 6 y no son susceptibles de tratamiento fibrinolítico, se identificará como PRIORIDAD II pero se procederá a su asistencia en el área de Boxes.

6. En el caso de los pacientes cuyo inicio de los síntomas es superior a 6 horas se identificarán como PRIORIDAD III-IV, según la severidad de los síntomas, evolución y antigüedad de los mismos, así como el grado de autonomía previa del paciente y se procederá a su asistencia en los boxes correspondientes.

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PROTOCOLO DEL ICTUS EN URGENCIAS

Las actuaciones a realizar por enfermería son las siguientes:

• Retirada de prótesis dentales si precisa • Administración de oxigenoterapia si saturación < 92%, mediante gafas nasales

a 2-3 litros por minuto. • Canalización de una vía venosa periférica con un catéter de 14-16 French en el

lado no patético e iniciar perfusión de suero salino fisiológico • Determinación de glucemia capilar • Obtención de muestras para analítica • Determinar la temperatura timpánica o en su defecto axilar

CRITERIOS PARA LA UBICACIÓN DE PACIENTES CON ICTUS

Los pacientes con ictus deberán ser valorados por el neurólogo, quien, en general decidirá la ubicación más adecuada. En diversas situaciones clínicas dicha decisión se realizará en colaboración con los Servicios de Urgencias, Neurocirugía y Cuidados Intensivos.

1. Planta de NeurologíaPacientes con ictus isquémico o hemorrágico estable de más de 24 horas de evolución.

2. Unidad de ictusPacientes con ictus isquémico o hemorrágico de menos de 24 horas de evolución. También se incluirán pacientes con más de 24 horas de evolución, pero con curso fluctuante o inestable.

Ataque isquémico transitorio de repetición.

3. Servicio de NeurocirugíaPacientes con hemorragia intracerebral susceptibles de tratamientoquirúrgico.

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4. Servicio de Cuidados IntensivosPacientes con ictus isquémico o hemorrágico con sospecha de hipertensión intracraneal grave o que precisen respiración asistida.

UNIDAD DE ICTUS (UI)

La unidad de ictus fue inaugurada en 2007 y posee 5 camas. En ella se administran cuidados semiintensivos.

El paciente con ictus agudo debe ser trasladado desde el servicio de urgencias hasta la UI lo antes posible. Permanecerá durante 72 horas, a no ser que exista una orden médica diferente.

PROCEDIMIENTOS A REALIZAR EN LA UI

• Elevar la cabecera de la cama unos 20º

• Colocación de vía venosa periférica si no se ha realizado previamente en el Servicio de Urgencias, con una llave de 3 pasos

• Determinar TA, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura y saturación de O2 por pulsioximetría

• Evaluar la Escala Canadiense del Ictus (Anexo2)

• Mantener permeable la vía respiratoria con oxigenación adecuada

• Realizar ECG

• Determinación de la glucemia capilar

• Monitorización cardiaca continua de ECG, TA, y saturación de oxígeno mediante los monitores disponibles. Se programará en el monitor el control de la TA cada hora durante las primeras 24 horas, luego cada 4 horas

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• Se administrará 2000 ml de solución fisiológica isotónica en 24 horas, excepto si existe una orden médica diferente

• La monitorización neurológica se evaluará mediante la Escala Canadiense cada 4 horas las primeras 48 h, cada 8 horas durante el tercer día, en el día 7 y en el momento del alta hospitalaria.

• Se realizará ECG cada 12 horas durante las primeras 48 h

• Se determinará una glucemia capilar cada 6 horas durante las primeras 24 horas

• Evaluación de la deglución

• En el momento del alta de la UI se procederá a evaluar funcionalmente al paciente mediante el Índice de Barthel

• Se registrarán los valores y técnicas en la hoja de enfermería

VALORACIÓN NEUROLÓGICA DE ENFERMERÍA

Con una buena valoración neurológica obtenemos:

- Mejor planificación de cuidados

- Actuación más rápida ante las complicaciones

- Detección precoz del empeoramiento/recuperación

- Aumento de la velocidad de rehabilitación

- Mejora de la calidad asistencial

ESCALA CANADIENSE (Anexo 2)

Es una escala de valoración neurológica, sencilla, que comprende aspectos cognitivos (consciencia, lenguaje y orientación), y motores (Cote 1989).

Utilizada por enfermería en la unidades de ictus.

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Cumplimentación de la Escala Canadiense

A. Funciones mentales Nivel de conciencia: alerta o somnoliento.

Orientación: - Orientado: el paciente está orientado en espacio (ciudad y hospital) y en

tiempo (mes y ario). En los tres primeros días del mes se admite el mes anterior.

- Desorientado: si el enfermo no puede responder a las preguntas anteriores, por desconocimiento o por alteración del lenguaje.

Lenguaje:- Comprensión. El paciente debe obedecer/contestar a las tres órdenes

siguientes: Cierre los ojos, señale el techo y ¿se hunde una piedra en el agua?. Si el paciente obedece a las tres órdenes se continuará con la expresión; si el paciente obedece dos órdenes o menos, se anotará la puntuación correspondiente al déficit de comprensión y se procederá directamente a examinar la función motora.

- Expresión. Objetos necesarios: bolígrafo, llave y reloj. En primer lugar pedir al paciente que nombre cada objeto (asegurarse que lo ve): si nombra dos objetos o menos se anotara la puntuación correspondiente al déficit de expresión y se pasará a la función motora. Si nombra correctamente los tres objetos se preguntará al paciente: ¿Qué se hace con un bolígrafo? ¿Qué se hace con una llave?, ¿Qué se hace con un reloj? Si responde correctamente a las 3 preguntas se anotará la puntuación de lenguaje normal; si responde a dos o menos se puntuará como déficit de expresión.

B. Funciones motoras B1 (si no existen problemas de comprensión verbal)

Cara. Invitar al enfermo a mostrar los dientes y comprobar la simetría o asimetría facial.

Extremidad superior (proximal): Debe valorarse, si es posible, en sedestación, invitando a abducir los brazos a 90°. Si el paciente está tumbado, elevar los brazos entre 45 y 90º. Se examinarán ambas extremidades al mismo tiempo, aplicando resistencia en la mitad del brazo.

Extremidad superior (distal): Se evaluará sentado o tumbado con los brazos elevados, indicando al enfermo que cierre los puños y extienda las muñecas. Si la extensión es simétrica, se procederá a examinar la fuerza muscular aplicando

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resistencia separadamente en ambas muñecas, mientras se estabiliza firmemente el brazo del paciente.

Extremidad inferior: El paciente debe estar tendido en la cama. La puntuación debe ser la correspondiente al déficit más acusado en una de las dos maniobras siguientes:

- Con las rodillas a 90° indicar al paciente que flexione el muslo sobre el abdomen.

- Ordenar al paciente que flexione el pie y los dedos dorsalmente.

En ambos casos debe aplicarse resistencia alternativamente en el muslo y en el pie para evaluar el déficit motor, si el movimiento se completa en toda su amplitud.

Graduación del déficit motor:

o Sin paresia: no se detecta déficit motor.

o Paresia moderada', movimiento normal contra gravedad, pero no logra vencer la resistencia del examinador, sea parcial o total.

o Paresia significativa: el movimiento no logra vencer la acción de la gravedad (movimiento parcial).

o Paresia total: ausencia de movimiento o sólo contracción muscular sin desplazamiento.

B2 (si existen problemas en la comprensión verbal)

Se evaluará la capacidad del paciente para mantener una postura fija en las extremidades superiores o inferiores durante 3-5 segundos. El observador colocará alternativamente las extremidades en la posición deseada.

Cara: invitar al paciente a efectuar nuestro movimiento facial.

Extremidades superiores: colocar los brazos extendidos a 90° delante del paciente.

Extremidades inferiores: flexión de las caderas con las rodillas flexionadas a 90º.

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Si el paciente no coopera se procederá a la comparación de la respuesta motora a estímulos nociceptivos (presionar los lechos ungueales con un lápiz). La respuesta facial se evaluara mediante la presión del esternón.

Graduación del déficit motor:

o Cara: Mueca facial simétrica o asimétrica.

o Extremidades superiores: - Respuesta motora simétrica: el paciente puede mantener la postura fija

igual en las dos extremidades superiores, o las retira de igual forma a estímulos dolorosos.

- Respuesta motora asimétrica: el enfermo no puede mantener los dos brazos en una postura fija y se observa debilidad en uno de los lados, o bien existe una retirada desigual al dolor.

o Extremidades inferiores: igual que en las extremidades superiores.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Guía Práctica. Manejo de la patología vascular cerebral. Unidad de Ictus. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

2. Moreno S. Enfermedad cerebrovascular. Hemorragias. En: Grupo CTO. Manual CTO de Enfermería. 5ª ed. Madrid: CTO editorial; 2012. p. 811-14.

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ANEXO 1

ESCALA DE RANKIN MODIFICADA

Grado Descripción

0 Sin síntomas

1 Síntomas menores. Funcionalmente independiente

2 Alguna limitación en el estilo de vida, pero independiente

3 Limitación importante en el estilo de vida, o necesidad de alguna ayuda

4 Dependiente, pero no requiere atención constante

5 Dependencia completa: necesita atención día y noche

6 Muerte

Forma de valoración: distingue dos categorías de evolución: buena (independencia funcional) y mala (dependencia funcional). Esta escala no es aplicable en la fase aguda del ACV.

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ANEXO 2

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