30/07/2013

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Patrícia Kittler Vitório

Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório - DAR

Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

Patrícia Kittler Vitório

Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório - DAR

Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

� 4 x maior� Razão incidência: 1 em 1000 gestações� EP fatal: 1,1 morte/100000 partos� Maior causa de morte materna (20% EUA)� Período pós parto e últimas 20 semanas de

gestação maior risco

N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.

� EstaseEstaseEstaseEstase sanguíneasanguíneasanguíneasanguíneaa. ilíaca D comprime v. ilíaca Eútero gravídico comprime v. cava inferiorcapacitância veias e retorno venoso ↑

� TVP:TVP:TVP:TVP: 88% perna E 64% veia ilíaca e/ou femoral E

N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.

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� Estado Estado Estado Estado HipercoagulabilidadeHipercoagulabilidadeHipercoagulabilidadeHipercoagulabilidadevários fatores coagulação ↑ proteína S ↓ resistência proteína C ativada ↑

� InjúriaInjúriaInjúriaInjúria TecidualTecidualTecidualTecidualrisco 5 x maior no parto cesareana

N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.

� Doenças cardíacas; Anemiashemolíticas; Diabetes; LES

� Raça negra� Tabagismo� Gestações múltiplas� Idade > 35 anos� Obesidade� Imobilização� HistóriaHistóriaHistóriaHistória préviapréviapréviaprévia TEV TEV TEV TEV ouououou familiarfamiliarfamiliarfamiliar

N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.

FatorFatorFatorFator dededede riscoriscoriscorisco PrevalênciaPrevalênciaPrevalênciaPrevalência (%)(%)(%)(%) OROROROR

Fator V Leiden mutação:• Heterozigótica• Homozigótica

2,0-7,0 0,2-0,5

934

Protrombina mutação:• Heterozigótica• Homozigótica

2,0-

726

Deficiência ATIII (<80% atividade) 0,1-0,6 5

Deficiência Proteína C (<75%) 0,2-0,5 5

Deficiência Proteína S (<65%) <0,1 3

Br J Haematol 2001;114:512-28.Br J Haematol 2006;33:413-27.

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� Edema membros inferiores, dor abdominal e lombar

� Dispneia (62%)� Dor torácica tipo pleurítica (55%)� Tosse (24%)� Taquicardia e/ou taquipneia� Hipotensão e/ou síncope� Hipoxemia (PaO2 < 65 mmHg)� P (A – a) O2 ≥ 15 mmHg

Obstet Gynecol 1999; 94: 730-734.Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 394-396.

Wells scoreWells scoreWells scoreWells score

TEP TEP TEP TEP TEP TEP TEP TEP ouououououououou TVP TVP TVP TVP TVP TVP TVP TVP prévioprévioprévioprévioprévioprévioprévioprévio + 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5ImobilizaçãoImobilizaçãoImobilizaçãoImobilizaçãoImobilizaçãoImobilizaçãoImobilizaçãoImobilização ouououououououou cirurgiacirurgiacirurgiacirurgiacirurgiacirurgiacirurgiacirurgia (< 4s )(< 4s )(< 4s )(< 4s )(< 4s )(< 4s )(< 4s )(< 4s ) + 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5

CâncerCâncerCâncerCâncerCâncerCâncerCâncerCâncer + 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1

Dg. Dg. Dg. Dg. Dg. Dg. Dg. Dg. diferencialdiferencialdiferencialdiferencialdiferencialdiferencialdiferencialdiferencial improvávelimprovávelimprovávelimprovávelimprovávelimprovávelimprovávelimprovável + 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3HemoptiseHemoptiseHemoptiseHemoptiseHemoptiseHemoptiseHemoptiseHemoptise + 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1FC > 100/minFC > 100/minFC > 100/minFC > 100/minFC > 100/minFC > 100/minFC > 100/minFC > 100/min + 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5

SinaisSinaisSinaisSinaisSinaisSinaisSinaisSinais clínicosclínicosclínicosclínicosclínicosclínicosclínicosclínicos TVPTVPTVPTVPTVPTVPTVPTVP + 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3

BaixaBaixaBaixaBaixa 0 a 10 a 10 a 10 a 1IntermediáriaIntermediáriaIntermediáriaIntermediária 2 a 62 a 62 a 62 a 6Alta 7 Alta 7 Alta 7 Alta 7 ouououou maismaismaismais

Revised Geneva scoreRevised Geneva score

TEP TEP ouou TVP TVP prévioprévio +3+3

Idade > 65 anos +1Idade > 65 anos +1

CirurgiaCirurgia ouou fraturafratura (< 1m )(< 1m ) +2+2

CâncerCâncer +2+2

DorDor unilateral unilateral emem membromembro inferiorinferior+3+3

HemoptiseHemoptise +2+2

FC:FC: 75 75 -- 94 bpm94 bpm +3+3

≥ 95 bpm≥ 95 bpm +5+5

SinaisSinais clínicosclínicos TVPTVP +4+4

BaixaBaixa 0 a 30 a 3

IntermediáriaIntermediária 4 a 104 a 10

Alta 11 Alta 11 ouou maismais

Não se aplica

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ELFA

Latex quantitative

Microplate ELISA

Membrane ELISA

Latex semiquantitative

Whole-blood

Latex qualitative

Se

nsit

ivit

y, %

Specificity, %

Teste alta sensibilidade (Sn > 95%)

Teste moderada sensibilidade (Sn 85-90%)

Sensibilidade: 73%Especificidade: 15%

DD negativo em TEV confirmadaNão utilizar DD para

exclusão diagnósticaTEV na gestante

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ExamesExames de de imagemimagem sãosão fundamentaisfundamentais nanaconfirmaçãoconfirmação diagnósticadiagnóstica

RX tórax:� normal� opacidades laminares� elevação diafragmática� pequeno ou moderado derrame pleural� dilatação unilateral ou bilateral de artérias

pulmonares� sinais focais de oligoemia� cone de Hampton: infarto pulmonar

ExamesExames de de imagemimagem sãosão fundamentaisfundamentais nanaconfirmaçãoconfirmação diagnósticadiagnóstica

� Tomografia computadorizada de tórax com protocolo para TEV

� Mapeamento de ventilação-perfusãopulmonar

� Carcinogênese induzida por baixos níveis de radiação

� Maior risco para ambos feto e mãe� Feto: distúrbio cognitivo, retardo

crescimento, mal formações, leucemias� Mãe: câncer de pulmão e mama� Contraste: iodo ou gadolíneo cruzam a

barreira placentária� Iodo: induzir hipotireoidismo neonatal� Gadolíneo: teratogenicidade em animais

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ExameExameExameExame RadiaçãoRadiaçãoRadiaçãoRadiação estimadaestimadaestimadaestimada

µGy mSv

Radiografia tórax < 10 0,01

Mapeamento perfusão 60-120 0,06-0,12

Mapeamento ventilação 200 0,2

TC com protocolo para TEV• Primeiro trimestre• Segundo trimestre• Terceiro trimestre

3-20 8-77

51-130

0,003-0,020,008-0,080,051-0,13

Angiografia (femoral) 2210-3740 2,2-3,7

Angiografia (braquial) < 500 < 0,5

Radiology 2002;224:487-92..<50 <50 <50 <50 mSvmSvmSvmSv

(50000 (50000 (50000 (50000 µGy)

TesteTesteTesteTesteDiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico

Dose FetalDose FetalDose FetalDose Fetal((((mGymGymGymGy))))

Dose Dose Dose Dose MaternaMaternaMaternaMaterna((((mSvmSvmSvmSv))))

RX tórax 0,002 0,1

Mapeamento V/Q 0,32 – 0,74 1 – 2,5

Tomografia TEV 0,03 – 0,66 4 - 18

Angiografia digital - 7 - 28

Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1200- 1208.

� É o método de escolha na investigação precoce de TVP

� A realização seriada após 24, 48h e até 72h é sugerida, quando há forte suspeita clínica e o primeiro exame é inconclusivo.

� Um único dupplex scan de membros inferiores negativo não exclui a possibilidade diagnóstica de TVP e/ou TEP.

� TVP: 88% perna E 64% veia ilíaca e/ou femoral E

Quando clínica TVP realizar US doppler membros inferiores

Ausência de clínica de TVP estudar diretamente circulaçãopulmonar

Lancet 2008; 371: 1343-1352.

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Sintomas e/ou sinais TVP

Negativo

RX tórax

Normal

Cintilografia V/Q

Suspeita de EP:

Negativa

Alterado

Negativa

HBPM

Positiva

Parar

TC tórax

Positiva

PararHBPM

US Doppler seriadoRepetir TC tórax

Técnica inadequada

US Doppler

Adaptado: Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1200-120Radiology 2012;262:635-646.

TC com protocolo para TEV

� US Doppler membros inferiores ausência TVP

� ECO: FE 80%; aumento moderado de câmaras direitas; PSAP = 59 mmHg

Considerar o ecocardiograma como exameauxiliar no diagnóstico e na estratificação de

risco de morte por EP