Vias alternativas de alimentação: quando indicar e como prescrever

Tatiana OliveiraMestre em Ciências área de OncologiaEspecialista em Nutrição em Oncologia

Nutricionista do Centro de Combate ao Câncer - SPtatiana.oliveira@cccancer.net

Localização do Tumor

Dentição comprometida

Hábitos alimentares inadequados

Consumo crônico de álcool e tabaco

Efeitos colaterais dos tratamentos

van Bokhorst de van der Schueren 2005, Meuric 1999

Câncer de Cabeça e Pescoço

NasofaringePalato moleBase de línguaRegião supraglóticaRecesso piriformeLíngua oralTonsila palatinaSoalho de bocaGengiva inferiorPalato duroLábioRegião glóticaRegião subglótica

+ Agressivo

- Agressivo

Sítios próximos – Comportamentos biológicos diferentes

Esquema de Tratamento

Estágio Inicial

(EC I-II)

Estadiamento TNM

Localmente Avançado(EC III-IVb)

Metástatico(EC IVc)

Modalidade de Tratamento

CirurgiaRadioterapi

a

Cirurgia

e/ou Quimioterapia

Radioterapia

Quimioterapia

Radioterapia

Seqüelas do Tratamento

Incontinência salivar

Estase em cavidade oral

Dificuldade de mastigação e/ou deglutição

Dificuldade de propulsão do bolo alimentar

Aspiração

Mucosite grau 1 Mucosite grau 2

Mucosite grau 3 Mucosite grau 4

Quando utilizar?

Baixa aceitação via oral

Deglutição comprometida

Mucosite

Obstrução orofaríngea e de esôfago

Pós-cirúrgicos

Rebaixamento do nível de consciência

Laviano A et al, 1996; Mercadante S, 1998; Nitenberg G et al, 2000

Terapia Nutricional Enteral

Como escolher a Terapia nutricional adequada?

Triagem / Avaliação Nutricional

Cálculo das necessidades nutricionais

Selecionar a via de administração

Selecionar a fórmula adequada(N.E.SONDA ou N.E.ORAL)

Atenção a escolha da fórmula!Devem ser respeitadas as necessidades calóricas eprotéicas aumentadas, bem como as necessidades especiais(Diabetes, Cicatrização de UPP, etc.)

AvaliaçãoNutricional

MNA -Mini Avaliação Nutricional Reduzida (6)

MUST – Mallnutrition UniversalScreening Tool (2)

NRS 2002Nutritional Risk Screening (3)

ASG Produzida pelo PacienteASG – PPP (5)

MST – Malnutrition Screening Tool (1)

Avaliação Subjetiva Global (ASG) (4)

Ferramentas de Triagem Nutricional

1. Ferguson M et al. 1999. Nutrition 15:458-64.2. www.bapen.org.uk/the-must.htm3.Kondrup J et al. 2003 Clin Nutr 22:415-21.4. Detsky A et al. 1987. JPEN 11:8-13.5.Ottery FD. 1996. Nutrition 12:S15-19.6. Guigoz Y et al. 2002. Clin Geriatr Med 18:737-77.

Importância da Triagem Nutricional

Detectar pacientes em Risco Nutricional

Realizar intervenção nutricional primária e adequada

Evitar a instalação da desnutrição em seus estágios + graves por meio de medidas preventivas

Elia 2005 / Raslan 2008

A

No início do tratamento

BDurante todo o tratamento

CPacientes ambulatoriais: a cada 30 dias (s/ risco) e a cada 15 dias (pacientes em risco)

Pacientes internados: Em até 48 horas e depois semanalmente

D

Deve ser feita em pacientes internados e ambulatorias!!

Com que frequência devo avaliar?

Consenso INCA, 2009

Necessidades calóricas do paciente com câncer

Waitzberg, 2009, Stratton, 2003; Tisdale, 2001, Bozzetti, 2001, Arends J et al. ESPEN 2006

Grau de estresse Kcal/kg/dia g Proteína/kg/dia

Sem estresse 25-30 1-1,2

Leve 30 1,2-1,5

Moderado 35 1,5-2,0

Grave 40 2,0-2,5

Critérios de indicação para pacientes com câncer:

Ingestão alimentar <60% das recomendações nutricionais (gasto energético total) em 3 dias, sem expectativa de melhora da ingestão

Consenso INCA, 2009

Quando iniciar a Terapia Nutricional Enteral em Oncologia?

Localização da Sonda

SNE ou PEG?

GástricaGástrica

Sim Não Sim Não

Sim

Não Sim Não

Duração < 4 semanasDuração < 4 semanas Duração > 4 semanasDuração > 4 semanas

Risco de aspiração?Risco de aspiração?

Pós-pilóricaPós-pilórica

Alto risco cirúrgico?Alto risco cirúrgico? Endoscopia é possível?Endoscopia é possível?

Nutrição EnteralNutrição Enteral

Risco de aspiração?Risco de aspiração?

GástricaGástricaPós-pilóricaPós-pilórica

Jejunostomia local cirúrgica ou

laparoscópica

Jejunostomia local cirúrgica ou

laparoscópica

Gastrojejunostomia endoscópica

Gastrojejunostomia endoscópica

Jejunostomia cirúrgica ou laparoscópica

Jejunostomia cirúrgica ou laparoscópica

Gastrostomia endoscópica

Gastrostomia endoscópica

Gastrostomia cirúrgica ou

laparoscópica

Gastrostomia cirúrgica ou

laparoscópica

PEG é especialmente recomendada em pacientes em que se antecipa a necessidade de suporte nutricional por tempo prolongado

72% de todos os pacientes submetidos a nutrição enteral que necessitam suporte por > 1 ano são portadores de câncer de CP

Aspiração silente em 50% dos casos durante o tratamento

Lees J, 1997; Shike et al, 1989; van Bokhorst de van der Schuerer MA, 2000; Solopio et al, 2001; Bertrand et al, 2002; Schattner, 2003

Nutrição Enteral

Tipos de Dieta

PadrãoEspecializada

Considerar uso de fórmula padrãoESPEN 2006 C

Acompanhamento Nutricional

Fonoterapia

Via alternativa de alimentação

Fonoaudiólogo: Responsável pela reeducação da deglutição; Determina a possibilidade da reintrodução e da consistência da alimentação via oral Em 92% dos casos é o profissional mais envolvido

Nutricionista: Responsável pela avaliação nutricional, decisão da dieta, retirada gradativa da TNE e orientação familiar

Reabilitação da Disfagia

Reintrodução da alimentação via oral

Mantém a alimentação enteral exclusiva

Evolução do tratamento fonoterápico

Diminui dieta enteralAumenta alimentação oral

Reabilitação Nutricional

Aceitação / Tolerância da dieta

Sintomas gastrintestinais

Monitorar estado nutricional

Orientar quanto ao tipo de dieta

ATENÇÃO: ao surgimento de estase gástrica , distensão abdominal,

epigástralgia, obstipação, diarréia, síndrome de dumping

Acompanhamento Nutricional

“O câncer ainda hoje tem uma conotação bastante negativa, e

no caso da cabeça e do pescoço, está visível na face e perceptível no

contato social.

A equipe que assiste o paciente deve ter uma visão ampla do

indivíduo no que diz respeito às suas necessidades para que seja

possível oferecer a ele uma reabilitação global, colaborando cada um

em sua área, para que ele tenha restituída ou reforçada sua auto

estima e seu interesse por viver com a máxima qualidade de vida” .

(Nemr, 2001)

Conclusão

Muito Obrigada!

Tatiana OliveiraMestre em Ciências área de OncologiaEspecialista em Nutrição em Oncologia

Nutricionista do Centro de Combate ao Câncer - SPtatiana.oliveira@cccancer.net