36 - termo hipotireodismo - levotiroxina sódica
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SECRETARIA DE ESTADO DA SA DE GERÊNCIA ESTADUAL DE ASSISTÊNCIA FARMACEUTICA FARMÁCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Consentimento Informado Levotiroxina Sódica Eu, ...................................................................................................................... (nome do(a) responsável legal pelo paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e relacionados ao uso do medicamento levotiroxina sódica para o tratamento do hipotireoidismo congênito , doença que ........................................................................................... (nome do paciente), pelo qual sou o responsável legal, apresenta. Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo médico .................................. .........................................................................................................................................(nome do médico que prescreve). Expresso, também, minha concordância com o referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis. Assim declaro que: Fui claramente informado(a) de que o medicamento levotiroxina sódica pode trazer os seguintes benefícios: • prevenção da deficiência mental e demais danos provocados p ela doença, quando utilizado precocemente (menos de 30 dias de vida); • melhora do desenvolvimento neuropsicomotor; • recuperação do ritmo de crescimento; • normalização dos parâmetros metabólicos alterados, como a normalização da freqüência cardíaca, hábitos intestinais, hábitos de sono, temperatura e umidade da pele. Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais e feitos colaterais e riscos: • medicamento classificado na gestação como fator de risco A (estudos a dequados e bem controlados com mulheres grávidas não demonstraram risco para o feto); • contra-indicação em casos de hipersensibilidade (alergia) aos medicamentos; • ajustes da dosagem do medicamento baseados em exames de sangue podem ser necessários; • possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais, sendo estes diretamente relacionados com a dosagem, para mais ou para menos, do medicamento: dosagens inferiores às necessárias podem não corrigir o hipotireoidismo e os sintomas persistirem; dosagens superiores podem levar a hipertireoidismo, com alteração do apetite, diarréia, irregularidades dos batimentos cardíacos, febre, tremores, dor de cabeça, irritabilidade, dor nas pernas, ansiedade, sensibilidade ao calor, respiração curta, sudorese, problemas no sono, vômitos e perda de peso; • efeitos não relacionados à dose são reações alérgicas e pseudotumor cerebral (manifesto por dor de cabeça). Estou ciente de que posso decidir pela suspensão do tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre mim e o médico, que se dispõe a continuar o tratamento em quaisquer circunstâncias. Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao tratamento, desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e do médico. Paciente: Nome: Documento de identidade: ______________________________Sexo: Masculino ( ) Fem inino ( ) Idade:___________ Endereço: Cidade: ________________________________________Cep: _______________Telefone: ______________________ Responsável legal (quando for o caso) ________________________________________________________________ Documento de identidade do responsável legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsável legal: ______________________________________________ ___________ Médico: Médico Responsável: _______________________________________________CRM: ___________________UF: ____ Endereço: Tel:(___)_____________ ________________________________________ ____/____/___ Carimbo e Assinatura do Médico Data Observações: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos e a outra será entregue ao paciente.
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5/17/2018 36 - termo hipotireodismo - levotiroxina s dica - slidepdf.com
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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
GERÊNCIA ESTADUAL DE ASSISTÊNCIA FARMACEUTICAFARMÁCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS
Termo de Consentimento InformadoLevotiroxina Sódica
Eu, ...................................................................................................................... (nome do(a) responsável legal pelopaciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações,contra-indicações, principais efeitos colaterais e relacionados ao uso do medicamento levotiroxina sódica para o
tratamento do hipotireoidismo congênito, doença que ........................................................................................... (nomedo paciente), pelo qual sou o responsável legal, apresenta.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo médico ...........................................................................................................................................................................(nome do médico que prescreve).Expresso, também, minha concordância com o referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos peloseventuais efeitos indesejáveis.
Assim declaro que:
Fui claramente informado(a) de que o medicamento levotiroxina sódica pode trazer os seguintes benefícios:• prevenção da deficiência mental e demais danos provocados pela doença, quando utilizado precocemente (menos de30 dias de vida);• melhora do desenvolvimento neuropsicomotor; • recuperação do ritmo de crescimento; • normalização dos parâmetros metabólicos alterados, como a normalização da freqüência cardíaca, hábitos intestinais,hábitos de sono, temperatura e umidade da pele.
Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos colaterais e riscos:• medicamento classificado na gestação como fator de risco A (estudos adequados e bem controlados com mulheresgrávidas não demonstraram risco para o feto);• contra-indicação em casos de hipersensibilidade (alergia) aos medicamentos;• ajustes da dosagem do medicamento baseados em exames de sangue podem ser necessários;• possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais, sendo estes diretamente relacionados com a dosagem, para mais oupara menos, do medicamento: dosagens inferiores às necessárias podem não corrigir o hipotireoidismo e os sintomaspersistirem; dosagens superiores podem levar a hipertireoidismo, com alteração do apetite, diarréia, irregularidades dosbatimentos cardíacos, febre, tremores, dor de cabeça, irritabilidade, dor nas pernas, ansiedade, sensibilidade ao calor,respiração curta, sudorese, problemas no sono, vômitos e perda de peso;• efeitos não relacionados à dose são reações alérgicas e pseudotumor cerebral (manifesto por dor de cabeça).
Estou ciente de que posso decidir pela suspensão do tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique emqualquer forma de constrangimento entre mim e o médico, que se dispõe a continuar o tratamento em quaisquercircunstâncias.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao tratamento, desdeque assegurado o anonimato.
Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e do médico.
Paciente: Nome: _________________________________________________________________________________________
Documento de identidade: ______________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:___________ Endereço: _______________________________________________________________________________________ Cidade: ________________________________________Cep: _______________Telefone: ______________________ Responsável legal (quando for o caso) ________________________________________________________________ Documento de identidade do responsável legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsável legal: _________________________________________________________
Médico:Médico Responsável: _______________________________________________CRM: ___________________UF: ____ Endereço: _______________________________________________________________________________________
Tel:(___)_____________ ________________________________________ ____/____/___ Carimbo e Assinatura do Médico Data
Observações:1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento.2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos e aoutra será entregue ao paciente.
5/17/2018 36 - termo hipotireodismo - levotiroxina s dica - slidepdf.com
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