4ª edição

Carlos Alberto Pastore | Nelson Samesima | Rafael Munerato

Nelson SamesimaEletrofi siologista. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico-Assistente do Serviço de Eletrocar-diologia do Incor-HC-FMUSP.

Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP.

Rafael MuneratoCardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Servi-ço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que contribuíram na busca ati va diária de Eletrocardiogramas e também em suas “coleções” de traçados eletrocardiográfi cos, em especial ao Prof. Dr. Eduardo Sosa, ao Dr. Raul Sarti ni e ao Dr. Cesar Grupi, os quais nos forneceram os exemplos mais difí ceis que precisávamos para tornar nosso livro ABC do ECG mais completo. Não podemos nos esquecer dos pacientes, pois sem eles e seus Eletrocardiogramas esta obra não seria tão ilustrati va.

AUTORES

A importância do conhecimento do eletrocardiograma revisitada

O nosso coração pode ser dividido didati camente em 3 partes: muscu-

lar, vascular e elétrica. A primeira, o músculo cardíaco (miocárdio), é res-

ponsável pela função de bombear o coração, contraindo e dilatando, para

manter a dinâmica do sangue. A segunda faz a manutenção interna do co-

ração com um sistema sofi sti cado de artérias e veias coronárias, levando

nutrição para o miocárdio. Finalmente, o estí mulo para que todo este sis-

tema funcione regularmente é elétrico e distribuído por uma rede de fi bras

nervosas que alcança todas as estruturas do coração. Assim, o miocárdio e

os sistemas vascular e elétrico se integram num pulsar vibrante e efi ciente

por toda a nossa vida. A primeira forma de registrar esta ati vidade, há mais

de 100 anos, foi através do eletrocardiograma (ECG) de repouso, trabalho

pioneiro do holandês Wilhelm Einthoven, 1901, colocando eletrodos (pla-

cas de metal) na superfí cie do corpo, ligados por fi os elétricos a um galva-

nômetro que captava os potenciais elétricos do coração. Muitas foram as

transformações, sofi sti cações e aplicações do ECG nestes mais de 100 anos:

no vetorcardiograma, capaz de explicar o ECG, espacialmente, nos equipa-

mentos de ergometria para o teste de esforço, na monitorização ambula-

torial (holter) e nos sistemas de avaliação das arritmias cardíacas (defeitos

do ritmo). Como todos os métodos, o ECG teve o seu apogeu nos primeiros

50 anos, com todo o desenvolvimento tecnológico dos métodos correlacio-

nados. No momento em que o mundo do diagnósti co clínico-cardiológico

achava que o exame não sobreviveria, a informáti ca, a eletrofi siologia e a

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biologia molecular cresceram e se desenvolveram, e o ECG ganhou mais

informações, mais agilidade na execução e na transmissão dos traçados.

Nas suas reconhecidas propriedades em diagnosti car os casos agudos,

como o infarto do miocárdio e as arritmias cardíacas, foram agregadas no-

vas observações e padrões eletrocardiográfi cos que valorizaram mais ainda

o método centenário. Desta maneira, a uti lização dos exames diagnósti cos

baseados no ECG ganhou várias novas frentes com o desenvolvimento dos

estudos da variabilidade da frequência cardíaca, do eletrocardiograma de

alta resolução, do mapeamento de superfí cie, da dispersão da repolariza-

ção, entre outros. Ao mesmo tempo cresceram as doenças cardiovasculares

como a insufi ciência cardíaca, as arritmias cardíacas e as mortes súbitas por

doença do coração, exigindo diagnósti cos mais rápidos, precisos e objeti vos.

Novamente as evidências clínicas mostraram que um ECG realizado preco-

cemente pode ser um alerta para as doenças raras e pouco diagnosti cadas,

mas que podem ser fatais: síndrome de Brugada, o intervalo QT longo e

curto, a cardiomiocardiopati a hipertrófi ca e a cardiomiopati a arritmogênica

do ventrículo direito, entre outras.

É importante que o aprendizado do ECG se renove neste livro que es-

crevemos para os colegas interessados no conhecimento clássico e nas no-

vidades. Nossa proposta é reunir de forma didáti ca os conceitos defi niti vos

e as novas conquistas, como na área da repolarização ventricular, depen-

dentes dos canais moleculares, do sistema nervoso autônomo, das drogas,

que sejam integradas à interpretação roti neira do ECG. O reconhecimento

dos padrões eletrocardiográfi cos pelos clínicos, cardiologistas e afi ns é uma

ferramenta muito úti l nos consultórios, emergências e UTIs, pois o exame

conti nua sendo o mais rápido, barato e de fácil transmissão.

Prof. Dr. Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP.

Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP.

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Desmisti fi cando o eletrocardiograma

O Eletrocardiograma é um dos poucos métodos complementares com o qual temos contato desde os primeiros anos do curso de Medicina. É um método simples, de baixo custo e rápido de ser, além de fornecer importan-tes informações diagnósti cas e prognósti cas. Desde a nossa formação aca-dêmica até as subespecializações, passando pela Residência Médica, pelas especializações e até nas provas de Título, não é raro muitos de nós termos a impressão (e convicção!) de que o eletrocardiograma é um exame com elevada complexidade de interpretação e entendimento. É fácil compreen-der os moti vos pelos quais ele é um pesadelo para muitos. O principal é que a maneira de transmiti r a teoria sobre o ECG é, muitas vezes, excessiva e inadequada. Os cursos da graduação são rápidos, com muita informação teórica (principalmente para quem está no 2º ou 3º ano) e curtos períodos de aulas práti cas. Ao chegar ao internato, os alunos se deparam com pacientes portadores das mais variadas doenças, e todos, ou quase todos, possuem um ECG. Esse ECG é discuti do com seus superiores, sendo, muitas vezes, os resi-dentes ou até assistentes, que tentam passar as informações mais relevantes do eletrocardiograma. Por outro lado, de uma forma geral, nas residências e nas especializações (inclusive na Cardiologia) não há um curso específi co so-bre eletrocardiografi a. Assim, o trauma do ECG conti nua indeterminadamen-te, a ponto de gerar pânico em alguns profi ssionais quando se deparam com um traçado. Após alguns anos trabalhando com ensino e eletrocardiograma, percebemos que a melhor informação é aquela que os alunos retêm, quer seja por entender o fenômeno elétrico ou por seguir um raciocínio lógico. Dessa forma, nosso livro ABC do ECG se baseia em conceitos simples, curtos e de fácil entendimento, para que o correto diagnósti co eletrocardiográfi co seja obti do em mais de 95% dos traçados mais comuns na práti ca clínica.

Dr. Nelson SamesimaEletrofi siologista.

Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.

PREFÁCIO

O aprendizado do ECG de forma didáti ca

Sempre ti ve o sonho de fazer Medicina e, quando passei no vesti bular

e iniciei meus estudos, ti nha o sonho de ser cardiologista. No 2º ano da

faculdade, durante o programa de fi siologia cardíaca, ti ve a minha primeira

aula de eletrocardiograma (ECG). O tí tulo da aula era “o eletrocardiograma

normal”. Já havia estudado toda a anatomia do sistema cardiovascular no

1º ano e já ti nha também estudado a fi siologia cardiovascular no 2º ano,

mas era a primeira vez que ti nha uma aula de ECG. Prestei o máximo de

atenção que pude em todas as coisas que o professor explicava e, ao fi nal

da aula, cheguei à seguinte conclusão: “é impossível que alguém entenda

este exame!!!”. Não consegui estabelecer nenhuma relação de nada com

nada e fi quei extremamente aborrecido porque, como cardiologista, sabia

que deveria dominar o ECG como ninguém.

Caminhando pelos corredores da minha faculdade encontrei um médico

professor de Propedêuti ca, também cardiologista, que fazia o laudo de to-

dos os ECGs realizados no hospital pela manhã (a parti r das 6h30). Pergun-

tei se poderia me reunir um dia com ele para ver como analisava o ECG. No

dia seguinte estava lá e pude ver que alguém no mundo realmente entendia

o exame e parecia haver alguma lógica no que ele explicava com relação

às alterações do ECG e às respecti vas doenças. Então me lembrei de um

professor que disse: “tudo o que é difí cil é, na verdade, uma série de coisas

fáceis juntas. Para entender qualquer coisa difí cil basta dividi-la nas partes

simples que a compõem”. Então comprei livros sobre ECG e passei a ir todos

os dias pela manhã para acompanhar os laudos de ECG feitos no hospital.

Conheci alguns médicos cardiologistas que também frequentavam a sala de

laudo e pude, pouco a pouco, encaixar todas as peças do quebra-cabeça.

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No eleti vo do 6o ano da minha faculdade fi z um estágio no Insti tuto do

Coração (Incor) e passei a maior parte do tempo no Departamento de Mé-

todos Gráfi cos, onde conheci professores fantásti cos e aprofundei de modo

impressionante meus conhecimentos em ECG.

Depois da faculdade fi z residência em Clínica Médica, Cardiologia e es-

pecialidade em Arritmias Cardíacas. Hoje, passados mais de 10 anos de for-

mado, vejo todos os dias que sempre há uma manifestação eletrocardiográ-

fi ca nova e um exame que nos ensina que o aprendizado do ECG é contí nuo.

Convido a todos a iniciarem o aprendizado do ECG de uma forma extre-

mamente didáti ca. Com toda a evolução da Medicina, o ECG se mantém

como um exame complementar que reúne todas as melhores qualidades

que um exame pode ter: não tem contraindicação, tem facilidade técnica

para realização, é insubsti tuível em inúmeras situações clínicas (como a dor

torácica no pronto-socorro e arritmias), tem baixo custo e pode ser inter-

pretado em qualquer lugar do mundo, por qualquer pessoa habilitada.

Dr. Rafael MuneratoCardiologista. Arritmologista.

Ex-Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.

ÍNDICE

Cap 1 - Vetorcardiograma (VCG) ....................................................... 13Carlos Alberto Pastore

Cap 2 - O ECG normal........................................................................ 23Rafael Munerato

Cap 3 - Sobrecarga das câmaras cardíacas ........................................ 49Rafael Munerato

Cap 4 - Bloqueios de ramo e divisionais ........................................... 79Rafael Munerato

Cap 5 - Síndromes isquêmicas ........................................................ 107Rafael Munerato

Cap 6 - Arritmias cardíacas ............................................................. 145Nelson Samesima

Casos clínicos .................................................................................. 245

Referências bibliográfi cas ............................................................... 267

Índice remissivo .............................................................................. 269

ÍNDICE

13

1. IntroduçãoA vetorcardiografia (VCG) é um método de registro das forças eletro-

motrizes do coração no tempo e no espaço, de forma que a magnitude e a direção das referidas forças possam ser representadas por uma sucessão de vetores instantâneos. A sua representação é de ordem didática, pois, sendo as curvas vetorcardiográficas bidimensionais, apresentam elemen-tos adicionais para o entendimento e memorização inteligente do eletro-cardiograma (ECG). O VCG tem a sua expressão em planos, uma vez que o fenômeno elétrico relacionado à atividade elétrica cardíaca se desenvolve de um modo tridimensional.

A aplicação prática da vetorcardiografia tem grande importância, por-que pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suple-mentar informações, não facilmente detectáveis por meio da análise ele-trocardiográfica convencional.

2. Derivações do VCGNo VCG, o coração funciona como um gerador elétrico representado

por um dipolo único com magnitude e direção. Ele pode ser desdobra-do em tantos vetores instantâneos quantos se queira, com magnitudes e orientações específicas. O método mais conhecido, de maior aceitação na literatura, foi introduzido por Frank em 1956. É relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para determinar os componentes, hori-zontal (X), vertical (Y) e anteroposterior (Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivações, perpendiculares entre si, com a direção da positividade de cada uma delas.

Vetorcardiograma (VCG)1Ca

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Carlos Alberto Pastore

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ABC do ECG

Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do tórax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguin-te orientação: X, da direita para a esquerda; Y, da cabeça aos pés; Z, da parte anterior para a posterior

Os eletrodos do sistema de Frank são colocados em posições padronizadas, ao longo do 5º espaço intercostal, com o pa-ciente em decúbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha medioaxi-lar esquerda, o E na linha medioesternal e o C à meia distância entre os 2 primeiros; o eletrodo I posicionado na linha médio--axilar direita e o M na linha medioespi-nal. Os H e F, colocados, respecti vamente, na face posterior do pescoço, junto à linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita – usado como terra – e todos os demais são aplicados com pasta apropriada à pele, previamente atritada com álcool.

Figura 2 - Posição dos eletrodos no sistema de derivações ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank

O método de Frank é denominado sis-tema de derivações ortogonais corrigidas. Esse sistema procura corrigir a posição excêntrica do gerador cardíaco e a não ho-mogeneidade do meio condutor, além de eventuais variações da superfí cie corpórea. A intercomunicação adequada dos eletro-dos por intermédio de resistências de va-lores bem calculados, além de uma rede de compensadores, determina os eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z.

Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerda--direita, derivado dos eletrodos A, C e I; Y, verti cal ou componente craniocaudal, resultante dos eletrodos H, M e F e Z, an-teroposterior ou componente frente-trás, procedente de todos os eletrodos precor-diais, situados no 5º espaço intercostal (A, C, E, I e M).

Esses componentes, combinados 2 a 2, dão origem aos 3 planos ortogo-nais, em que se projetarão as curvas espaciais representati vas dos fenôme-nos elétricos do coração (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita) e dos X e Y, o plano frontal.

23

De todos os capítulos do livro, este, sem dúvida, é um dos mais impor-tantes. Isto porque é necessário entender como surge o registro eletrocar-diográfico normal antes de estudar todas as alterações patológicas. Uma vez aprendido o ECG normal, a compreensão das alterações torna-se muito mais fácil.

Este capítulo será dividido em 4 partes: surgimento dos vetores de des-polarização e repolarização; registro eletrocardiográfico; derivações eletro-cardiográficas e o eletrocardiograma normal.

1. Surgimento dos vetores de despolarização e repolarização

A - Anatomia cardíaca

Os pontos relacionados à anatomia cardíaca que são importantes para a compreensão do ECG normal serão apresentados a seguir. O coração é um órgão muscular divido em 4 câmaras: átrio direito, ventrículo direito, átrio esquerdo e ventrículo esquerdo.

Na topografia anatômica real, as câmaras direitas não estão exatamente à direita, mas sim, à direita e à frente, enquanto que as câmaras esquerdas não estão exatamente à esquerda, mas sim, à esquerda e atrás.

Desta forma, num corte transversal do tórax na altura do coração, na direção de frente para trás, a primeira estrutura vista é a parede livre do Ventrículo Direito (VD); a seguir vem o septo interventricular e, por último, a parede livre do Ventrículo Esquerdo (VE).

O ECG normal2Ca

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Rafael Munerato

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ABC do ECG

Figura 1 - Corte transversal do tórax na altura do coração

Devido ao fato explicado anteriormente, tem-se que o septo interventri-cular encontra-se quase paralelo ao plano frontal e, para o estudo do ECG, o septo representa a parede anterior do coração (sendo, inclusive, a primeira porção dos ventrículos a ser ati vada).

O fato do Ventrículo Direito (VD) estar à frente e não só à direita explica o por que, na sobrecarga do VD, o vetor resultante do QRS esteja direcio-nado para frente.

B - Células marca-passo e sistema de condução cardíaco

No coração normal existem grupos de células que possuem a capacidade de produzir o impulso cardíaco. Estas células são chamadas de células marca--passo e este fenômeno ocorre porque essas células possuem um potencial de ação que, espontaneamente, é defl agrado e manda uma onda de despolari-zação que pode ati var as demais células cardíacas. Para que esta onda de des-polarização possa ati ngir todas as células musculares do coração, é necessário o “sistema de condução”, no qual o impulso caminha com grande velocidade.

No coração existem vários grupos de células marca-passo, mas o grupo capaz de mandar ondas de despolarização numa frequência maior é que comanda o ritmo cardíaco. Nos corações normais esse grupo está localizado no nódulo sinusal e, por esse moti vo, o ritmo cardíaco normal é chamado ritmo sinusal.

A cada bati mento cardíaco as células marca-passo do nódulo sinusal mandam uma onda de despolarização. Esta onda é conduzida pelo sistema de condução a todo o coração. Quando ela alcança as células musculares cardíacas, provoca a contração muscular e quando alcança as outras células marca-passo, inibe-as. Ou seja, enquanto um foco de células marca-passo comanda o coração, as outras fi cam quiescentes. A esse fenômeno dá-se o nome de overdrive suppression ou inibição por sobre esti mulação.

49

1. IntroduçãoCom o avanço tecnológico da medicina, o uso do ECG para a determinação

das sobrecargas das câmaras cardíacas se tornou um método menos acurado. Os critérios publicados para o propósito dessas têm algumas falhas, portanto, é importante utilizar na prática clínica somente os de melhor sensibilidade e especificidade. Neste capítulo, serão descritos, exclusivamente, aqueles exis-tentes para as sobrecargas; escolhidos com base nesses princípios.

As sobrecargas atriais são determinadas pela análise da onda P (despo-larização dos átrios), enquanto as ventriculares pela análise do complexo QRS (despolarização dos ventrículos). As sobrecargas direitas têm o desvio de eixo para a direita (nos casos de átrio e ventrículo direitos) como ele-mento importante para o diagnóstico, o que não ocorre nas sobrecargas esquerdas; portanto, para que o diagnóstico de sobrecargas de átrio e ven-trículo esquerdos seja realizado, não é necessário o desvio de eixo.

2. Sobrecarga Atrial Direita (SAD)A onda P normal possui 2 componentes: - 1º componente: despolarização do átrio direito.- 2º componente: despolarização do átrio esquerdo, conforme Figura a

seguir:

Figura 1 - Sequência de despolarização normal dos átrios direito e esquerdo

Sobrecarga das câmaras cardíacas3Ca

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Rafael Munerato

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ABC do ECG

Como a despolarização do átrio direito é o primeiro componente da for-mação da onda P, tem-se que, na SAD, por mais que este aumente, a dura-ção total da onda P não se modifi ca, mas sim sua amplitude. Deste modo, as alterações provocadas pela SAD nos parâmetros da onda P são (Figuras 2 e 3 A-D):

- Aumento da amplitude da onda P ≥2,5mm (duração constante);- Formato da onda P ligeiramente mais ponti agudo;- Verti calização do eixo da onda P (entre 60 e 90o), pois se há SAD, ocorre

desvio do eixo para direita.

Figura 2 - Aumento do componete atrial direito com desvio do SÂP para baixo e para a direita (DII) e para a frente (V1)

Figura 3 A - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivação D2 com onda P apiculada e aumento da amplitude