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Manejo da náusea e vômito

Objetivos

• Entender a fisiopatologia da náusea e vômito.

• Discutir as novas intervenções farmacológicas no manejo da náusea e vômito.

• Discutir as implicações de enfermagem no manejo da náusea e vômito.

Panorama atual

• Cerca de 20% pacientes recusam ou adiam o tratamento por medo de sentir náusea e vômito.

• Recentes avanços dos fármacos anti-eméticos possibilitou redução na freqüência de vômitos e retching, no entanto não ouve melhora no controle da náusea.

• Redução o uso da cisplatina e o crescente uso de drogas alvo moleculares e de moderado poder emetogênico, são fatores que favorecem o controle dos sintomas. Exemplos:

vinorelbine, gemcitabina, topotecano...

Possíveis complicações

• Desconforto;

• Atraso no tratamento;

• Interferência na qualidade de vida;

• Desidratação;

• Distúrbios metabólicos;

• Anorexia ou perda de peso;

• Debilidade física;

• Risco de aspiração.

Conceitos

• Náusea: desagradável experiência, subjetiva, descrita como vontade de vomitar vinda do estômago ou garganta.

• Retching: é um movimento espasmódico e rítmico que envolve o diafragma e os músculos abdominais, sem expulsão do conteúdo gástrico.

• Vômito: é a expulsão forçada pela boca do conteúdo do estômago ou da porção inicial do intestino.

Principais causas

• Doença de base:– Metástase SNC;– Metástase hepática;– Alt. motilidade TGI.

• Medicamentos:– Opióides;– Antibióticos.

• Tratamento:– Quimioterapia;– Radioterapia;– Cirurgia.

• Alterações metabólicas:– Hiponatremia;– Hipercalcemia.

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Fatores preditivos

• Mulheres;• Jovens (<50 anos);• Sem história de uso crônico de bebidas;• Êmese durante gravidez;• Cinetose;• Performance status ruim;• Mal controle da êmese em ciclos anteriores;• Dor;• Fadiga.

Fisiopatologia

• O vômito é um reflexo do sistema de defesa do organismo contra agentes tóxicos ingeridos.

• A náusea serve como um alerta, observado na relação temporal com o vômito.

• E a náusea pode ser causada por doses de agentes eméticos abaixo do que aquelas necessárias para provocar o vômito.

Fisiopatologia

• A náusea também é responsável pela gênese do aprendizado à aversão, onde a sensação imediata de bem estar após o vômito reforça a aversão à determinada substância.

• Exemplos desse tipo de “aprendizado” são freqüentes em oncologia e na vida.

Fisiopatologia

• Vários mecanismos são descritos como a provável causa da êmese durante o uso de quimioterápicos, dentre eles:– Alta destruição das células gastrintestinais;

– Agentes que alquilam o DNA;

– As drogas citotóxicas interferem na síntese de enzimas responsáveis que regulam a êmese (ex. área do postrema);

– Liberação de 5HT3 das células enterocromafinsdo intestino delgado.

Fisiopatologia

• Vias da náusea e vômito:

– Aproximadamente 90% dos sinais aferentes do abdome são transmitidos através da nervo do vago (parassimpático) que transporta sinais para controle da distensão e contração da musculatura intestinal.

Fisiopatologia

Centro do vômito localizado na medula

Envio de estímulos aferentes

Zona quimiorreptora

do gatilhoTGI

Córtex cerebral

Faringe

Envie estímulos eferentes

Centro salivação

Músculos abdominais

Centro respiratório

Nervos cranianos

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Fisiopatologia

Relação anatômica entre as diferentes áreas do cérebro relacionada à náusea e vômito.

http://www.nauseaandvomiting.co.uk

Fisiopatologia

Representação esquemática dos fatores que influenciam a náusea e o vômito.

http://www.nauseaandvomiting.co.uk

Neurotransmissores

• Estão envolvidos na fisiopatologia da náusea e vômito os seguintes neurotransmissores:– Dopamina;

– 5HT3;

– NK1;

– Acetilcolina;

– Corticoesteróide.

Classificação

• Êmese antecipatória:– Ocorre antes do tratamento, e em geral é reflexo

do mal controle da náusea e vômito do ciclo prévio e tem aspecto psíquico.

• Êmese aguda:– Ocorre nas primeiras 24 horas após o tratamento.

Se não houver tratamento profilático, os sintomas começam 2-4hs após o início da infusão.

• Êmese tardia:– É aquela que ocorre 24 horas após o início do

tratamento.

Etapas da êmese

Êmese antecipatória

Êmese

aguda

Êmese

tardia

Tratamento 24 horas após tratamento

Avaliação e mensuração

• Dois aspectos devem ser considerados:– Freqüência;

– Intensidade;

– Duração.

• Dificuldade na avaliação:– Discordância entre profissionais e pacientes ao

estabelecer o grau de vômito e principalmente a náusea.

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Avaliação e mensuração

• Critério Comum de Toxicidade (CTC)

• Functional Linving Index – Emesis (FLIE)

• Escala visual analógica (EVA)

• Escala cromática analógica contínuaMorte.Ameaça a

vida.≥6 episódios em 24hs. Hidratação EV ou NPP ≥24hs.

2-5 episódios em 24hs. Indicado hidratação EV <24hs.

1 episódio em 24hs.

Vômito

Morte.Ameaça a vida.

Ingestão calórica e hídrica inadequada. Hidratação EV, SNE, NPP indicada >24hs.

Ingestão oral diminuída, mas sem perda peso, desidratação ou mal nutrição. Hidratação EV <24hs.

Perda do apetite sem alterações do hábito alimentar.

Náusea

Grau 5Grau 4Grau 3Grau 2Grau 1Evento

adverso

CTC

Gemcitabina

Doxorrubicina e epirrubicina

Ciclofosfamida <1500mg/m2

Ifosfamida

Etoposido

Vinorelbina

Vimblastina e vincristina10-30%Mínimo

Metotrexato

Fludarabina

Docetaxel

Paclitaxel30-60%Baixo

Irinotecano

Oxaliplatina

Carboplatina60-90%Moderado

Dacarbazina

Ciclofosfamida > 1500mg/m2

Cisplatina

Carmustina>90%Alto

AgenteFreqüência êmeseNível

Kris MG et al. 2006; JCO 24: 2932-47

Intervenções medicamentosas

GranisetronaOndansetronaDolasetronaTropisetronaPalonosetrona

Antagonista receptor 5HT3

AprepitanteAntagonista receptores neurocinina I (NK1)

DexametasonaCorticoesteróide

MetoclopramidaDomperidonaDimedrinatoHaloperidol

Antagonistas dopaminérgicos

CinarizinaCiclizinaPrometazina

Anti-histamínico

EscopolaminaAnti-colinérgico

Princípio ativoClasse

Mecanismo de ação

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Anti-histamínico

Anti-muscarínico

AprepitanteAprepitanteAprepitanteAprepitante

Intervenções medicamentosas

Kris MG et al. JCO 2006; 24: 2932-47

Somente p/ antracíclicos +

CTX

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Aprepitanto

• Nome comercial: Emend®

• Mecanismo de ação: antagonista seletivo, alta afinidade receptores neurocinina-1 (NK-1), interfere na via da substância P.

• Posologia: comprimido VO 125mg D1 e 80mg D2 e D3. Com orientações no blister.

Aprepitanto

Aprepitanto

Porcentagem de Pacientes que permaneceram Livres de Êmese em Função do Tempo ― Ciclo 1

Aprepitanto

• Principais eventos adversos:

8,7%10,7%Náusea

6,8%13,8%Soluço

12,1%8,0%Constipação

9,5%17,2%Astenia/ fadiga

Terapia padrão

(ondasetrona+dexa)

AprepitanteEvento

Hesketh PJ et al. JCO 2003; 21: 4112-9

Aprepitanto

• Deve ser associado à antagonista 5-HT3 e corticoesteróides para prevenção da náusea aguda e tardia.

• Implicações para enfermagem: controle e orientação na administração do medicamento, avaliar efetividade do tratamento.

• Interações – Warfarina: �TP;– � concentração plasm.: paclitaxel, etoposide e irinotecano.

Palonosetrona

• Nome comercial: Onicit

• Mecanismo de ação: antagonista 5-HT3, maior afinidade com receptor em relação aos outros da mesma classe.

• Posologia: administração EV 0,25mg, infusão rápida, compatível com dexametasona.

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Palonosetrona

• Meia-vida de 40 horas.

• Indicações: prevenção da náusea e vômito agudo e tardio associado ao tratamento moderadamente e altamente emetogênico.

• Implicações para enfermagem: controle da infusão do medicamento, avaliação da efetividade do tratamento e possíveis eventos adversos.

Palonosetrona

Gralla R et al. Annals Oncol 2003; 14:1570-7.

Perfil toxicidade

Gralla R et al. Annals Oncol 2003; 14:1570-7.

Palonosetrona

www.aloxi.com

Intervenções não medicamentosas

• Dieta leve

• Massagem

• Musicoterapia

• Acupuntura

• Relaxamento

• Técnica de distração

Polovich, M. Chemotherapy and Biotherapy Guidelines

ans Recommendations for practice. ONS, 2005.

Orientações alimentares

• Pequenas refeições e freqüentes;

• Administrar medicamentos antieméticosantes das refeições;

• Evitar alimentos gordurosos, apimentados, salgados ou com forte odor e quentes;

• “Evitar” os alimentos favoritos nos dias de tratamento quimioterápico (aversão);

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Orientações alimentares

• Dar preferência aos alimentos e bebidas gelados ou em temperatura ambiente;

• Evitar prepara alimentos nos dias de tratamento;

• Consumir bebidas gasosas e ácidas.

Polovich, M. Chemotherapy and Biotherapy Guidelines

ans Recommendations for practice. ONS, 2005.

Êmese antecipatória

• Prevenção:– Uso terapia antiemética durante os ciclos de

tratamento.• Terapia comportamental:

– Relaxamento;– Hipnose/mentalização imagens;– Musicoterapia;– Acupuntura/acupressão.

• Terapia medicamentosa:– Alprazolan 0,5-2mg VO noite antes tratamento;– Lorazepan 0,5-2mg VO na noite antes e na

manhã do tratamento.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2006

Manejo da náusea e vômito

• Além da êmese ter um grande impacto na qualidade de vida, ela também acomete uma grande parte dos pacientes oncológicos.

• Dessa forma, cabe aos profissionais da saúde reconhecer e avaliar tal situação, para propor as melhores intervenções e obter melhores resultados conseqüentemente.