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Manejo da náusea e vômito
Objetivos
• Entender a fisiopatologia da náusea e vômito.
• Discutir as novas intervenções farmacológicas no manejo da náusea e vômito.
• Discutir as implicações de enfermagem no manejo da náusea e vômito.
Panorama atual
• Cerca de 20% pacientes recusam ou adiam o tratamento por medo de sentir náusea e vômito.
• Recentes avanços dos fármacos anti-eméticos possibilitou redução na freqüência de vômitos e retching, no entanto não ouve melhora no controle da náusea.
• Redução o uso da cisplatina e o crescente uso de drogas alvo moleculares e de moderado poder emetogênico, são fatores que favorecem o controle dos sintomas. Exemplos:
vinorelbine, gemcitabina, topotecano...
Possíveis complicações
• Desconforto;
• Atraso no tratamento;
• Interferência na qualidade de vida;
• Desidratação;
• Distúrbios metabólicos;
• Anorexia ou perda de peso;
• Debilidade física;
• Risco de aspiração.
Conceitos
• Náusea: desagradável experiência, subjetiva, descrita como vontade de vomitar vinda do estômago ou garganta.
• Retching: é um movimento espasmódico e rítmico que envolve o diafragma e os músculos abdominais, sem expulsão do conteúdo gástrico.
• Vômito: é a expulsão forçada pela boca do conteúdo do estômago ou da porção inicial do intestino.
Principais causas
• Doença de base:– Metástase SNC;– Metástase hepática;– Alt. motilidade TGI.
• Medicamentos:– Opióides;– Antibióticos.
• Tratamento:– Quimioterapia;– Radioterapia;– Cirurgia.
• Alterações metabólicas:– Hiponatremia;– Hipercalcemia.
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Fatores preditivos
• Mulheres;• Jovens (<50 anos);• Sem história de uso crônico de bebidas;• Êmese durante gravidez;• Cinetose;• Performance status ruim;• Mal controle da êmese em ciclos anteriores;• Dor;• Fadiga.
Fisiopatologia
• O vômito é um reflexo do sistema de defesa do organismo contra agentes tóxicos ingeridos.
• A náusea serve como um alerta, observado na relação temporal com o vômito.
• E a náusea pode ser causada por doses de agentes eméticos abaixo do que aquelas necessárias para provocar o vômito.
Fisiopatologia
• A náusea também é responsável pela gênese do aprendizado à aversão, onde a sensação imediata de bem estar após o vômito reforça a aversão à determinada substância.
• Exemplos desse tipo de “aprendizado” são freqüentes em oncologia e na vida.
Fisiopatologia
• Vários mecanismos são descritos como a provável causa da êmese durante o uso de quimioterápicos, dentre eles:– Alta destruição das células gastrintestinais;
– Agentes que alquilam o DNA;
– As drogas citotóxicas interferem na síntese de enzimas responsáveis que regulam a êmese (ex. área do postrema);
– Liberação de 5HT3 das células enterocromafinsdo intestino delgado.
Fisiopatologia
• Vias da náusea e vômito:
– Aproximadamente 90% dos sinais aferentes do abdome são transmitidos através da nervo do vago (parassimpático) que transporta sinais para controle da distensão e contração da musculatura intestinal.
Fisiopatologia
Centro do vômito localizado na medula
Envio de estímulos aferentes
Zona quimiorreptora
do gatilhoTGI
Córtex cerebral
Faringe
Envie estímulos eferentes
Centro salivação
Músculos abdominais
Centro respiratório
Nervos cranianos
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Fisiopatologia
Relação anatômica entre as diferentes áreas do cérebro relacionada à náusea e vômito.
http://www.nauseaandvomiting.co.uk
Fisiopatologia
Representação esquemática dos fatores que influenciam a náusea e o vômito.
http://www.nauseaandvomiting.co.uk
Neurotransmissores
• Estão envolvidos na fisiopatologia da náusea e vômito os seguintes neurotransmissores:– Dopamina;
– 5HT3;
– NK1;
– Acetilcolina;
– Corticoesteróide.
Classificação
• Êmese antecipatória:– Ocorre antes do tratamento, e em geral é reflexo
do mal controle da náusea e vômito do ciclo prévio e tem aspecto psíquico.
• Êmese aguda:– Ocorre nas primeiras 24 horas após o tratamento.
Se não houver tratamento profilático, os sintomas começam 2-4hs após o início da infusão.
• Êmese tardia:– É aquela que ocorre 24 horas após o início do
tratamento.
Etapas da êmese
Êmese antecipatória
Êmese
aguda
Êmese
tardia
Tratamento 24 horas após tratamento
Avaliação e mensuração
• Dois aspectos devem ser considerados:– Freqüência;
– Intensidade;
– Duração.
• Dificuldade na avaliação:– Discordância entre profissionais e pacientes ao
estabelecer o grau de vômito e principalmente a náusea.
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Avaliação e mensuração
• Critério Comum de Toxicidade (CTC)
• Functional Linving Index – Emesis (FLIE)
• Escala visual analógica (EVA)
• Escala cromática analógica contínuaMorte.Ameaça a
vida.≥6 episódios em 24hs. Hidratação EV ou NPP ≥24hs.
2-5 episódios em 24hs. Indicado hidratação EV <24hs.
1 episódio em 24hs.
Vômito
Morte.Ameaça a vida.
Ingestão calórica e hídrica inadequada. Hidratação EV, SNE, NPP indicada >24hs.
Ingestão oral diminuída, mas sem perda peso, desidratação ou mal nutrição. Hidratação EV <24hs.
Perda do apetite sem alterações do hábito alimentar.
Náusea
Grau 5Grau 4Grau 3Grau 2Grau 1Evento
adverso
CTC
Gemcitabina
Doxorrubicina e epirrubicina
Ciclofosfamida <1500mg/m2
Ifosfamida
Etoposido
Vinorelbina
Vimblastina e vincristina10-30%Mínimo
Metotrexato
Fludarabina
Docetaxel
Paclitaxel30-60%Baixo
Irinotecano
Oxaliplatina
Carboplatina60-90%Moderado
Dacarbazina
Ciclofosfamida > 1500mg/m2
Cisplatina
Carmustina>90%Alto
AgenteFreqüência êmeseNível
Kris MG et al. 2006; JCO 24: 2932-47
Intervenções medicamentosas
GranisetronaOndansetronaDolasetronaTropisetronaPalonosetrona
Antagonista receptor 5HT3
AprepitanteAntagonista receptores neurocinina I (NK1)
DexametasonaCorticoesteróide
MetoclopramidaDomperidonaDimedrinatoHaloperidol
Antagonistas dopaminérgicos
CinarizinaCiclizinaPrometazina
Anti-histamínico
EscopolaminaAnti-colinérgico
Princípio ativoClasse
Mecanismo de ação
http://www.nauseaandvomiting.co.uk
Anti-histamínico
Anti-muscarínico
AprepitanteAprepitanteAprepitanteAprepitante
Intervenções medicamentosas
Kris MG et al. JCO 2006; 24: 2932-47
Somente p/ antracíclicos +
CTX
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Aprepitanto
• Nome comercial: Emend®
• Mecanismo de ação: antagonista seletivo, alta afinidade receptores neurocinina-1 (NK-1), interfere na via da substância P.
• Posologia: comprimido VO 125mg D1 e 80mg D2 e D3. Com orientações no blister.
Aprepitanto
Aprepitanto
Porcentagem de Pacientes que permaneceram Livres de Êmese em Função do Tempo ― Ciclo 1
Aprepitanto
• Principais eventos adversos:
8,7%10,7%Náusea
6,8%13,8%Soluço
12,1%8,0%Constipação
9,5%17,2%Astenia/ fadiga
Terapia padrão
(ondasetrona+dexa)
AprepitanteEvento
Hesketh PJ et al. JCO 2003; 21: 4112-9
Aprepitanto
• Deve ser associado à antagonista 5-HT3 e corticoesteróides para prevenção da náusea aguda e tardia.
• Implicações para enfermagem: controle e orientação na administração do medicamento, avaliar efetividade do tratamento.
• Interações – Warfarina: �TP;– � concentração plasm.: paclitaxel, etoposide e irinotecano.
Palonosetrona
• Nome comercial: Onicit
• Mecanismo de ação: antagonista 5-HT3, maior afinidade com receptor em relação aos outros da mesma classe.
• Posologia: administração EV 0,25mg, infusão rápida, compatível com dexametasona.
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Palonosetrona
• Meia-vida de 40 horas.
• Indicações: prevenção da náusea e vômito agudo e tardio associado ao tratamento moderadamente e altamente emetogênico.
• Implicações para enfermagem: controle da infusão do medicamento, avaliação da efetividade do tratamento e possíveis eventos adversos.
Palonosetrona
Gralla R et al. Annals Oncol 2003; 14:1570-7.
Perfil toxicidade
Gralla R et al. Annals Oncol 2003; 14:1570-7.
Palonosetrona
www.aloxi.com
Intervenções não medicamentosas
• Dieta leve
• Massagem
• Musicoterapia
• Acupuntura
• Relaxamento
• Técnica de distração
Polovich, M. Chemotherapy and Biotherapy Guidelines
ans Recommendations for practice. ONS, 2005.
Orientações alimentares
• Pequenas refeições e freqüentes;
• Administrar medicamentos antieméticosantes das refeições;
• Evitar alimentos gordurosos, apimentados, salgados ou com forte odor e quentes;
• “Evitar” os alimentos favoritos nos dias de tratamento quimioterápico (aversão);
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Orientações alimentares
• Dar preferência aos alimentos e bebidas gelados ou em temperatura ambiente;
• Evitar prepara alimentos nos dias de tratamento;
• Consumir bebidas gasosas e ácidas.
Polovich, M. Chemotherapy and Biotherapy Guidelines
ans Recommendations for practice. ONS, 2005.
Êmese antecipatória
• Prevenção:– Uso terapia antiemética durante os ciclos de
tratamento.• Terapia comportamental:
– Relaxamento;– Hipnose/mentalização imagens;– Musicoterapia;– Acupuntura/acupressão.
• Terapia medicamentosa:– Alprazolan 0,5-2mg VO noite antes tratamento;– Lorazepan 0,5-2mg VO na noite antes e na
manhã do tratamento.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2006
Manejo da náusea e vômito
• Além da êmese ter um grande impacto na qualidade de vida, ela também acomete uma grande parte dos pacientes oncológicos.
• Dessa forma, cabe aos profissionais da saúde reconhecer e avaliar tal situação, para propor as melhores intervenções e obter melhores resultados conseqüentemente.
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