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Auditoria Operacional

Secretaria Municipal de Saúde

Titular do Órgão : Dr. Jacob Kligerman

Gerente do Programa : Dra. Rachel Tebaldi Tardim

Época da Inspeção : 14/08/07 a 31/08/07

Período Abrangido : Do ano 2000 a 2006

Comissão Inspecionante: Cláudio Pereira Caldeira Secretário II Matr. 40/901.318 Adriana Maria Pessoa Guerra Técnico de Controle Externo Matr. 40/901.467

SCE/4a.Inspetoria Geral de Controle Externo

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Índice

1- SUMÁRIO EXECUTIVO...........................................................................................................................................4

1.1 - FUNDAMENTAÇÃO LEGAL .......................................................................................................................................4 1.2- SELEÇÃO DO OBJETO DA AUDITORIA.......................................................................................................................4 1.3- METODOLOGIA ........................................................................................................................................................4 1.4 – OBJETIVOS GERAIS ................................................................................................................................................5

2- ASPECTOS PATOLÓGICOS DA HANSENÍASE ..................................................................................................5

3. CONTEXTUALIZAÇÃO DA HANSENÍASE NA SAÚDE PÚBLICA ..................................................................6

3.1 PROGRAMA NACIONAL DE ELIMINAÇÃO DA HANSENÍASE (PNEH) ..........................................................................7

4- PROGRAMA MUNICIPAL DE CONTROLE DA HANSENÍASE .... ....................................................................8

4.1- CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DA HANSENÍASE NO MUNICÍPIO...................................................................8 4.2- OBJETIVOS E METAS................................................................................................................................................9 4.3. IDENTIFICAÇÃO DOS COMPONENTES ESTRATÉGICOS ASSISTENCIAIS ......................................................................10

5- VERIFICAÇÃO PRELIMINAR DA IMPLEMENTAÇÃO DE AÇÕES DE FORTALECIMENTO À ASSISTÊNCIA VOLTADA PARA HANSENÍASE ....................................................................................................11

5.1- INVESTIMENTO FINANCEIRO E PLANEJAMENTO ORÇAMENTÁRIO..........................................................................11 5.2- VERIFICAÇÃO DO PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA REDE PÚBLICA........................................15 5.3. VERIFICAÇÃO DO PROCESSO DE EXPANSÃO DA REDE PÚBLICA E ATUAL OFERTA ASSISTENCIAL PARA HANSENÍASE

......................................................................................................................................................................................19 5.4. VERIFICAÇÃO DAS AÇÕES DE PROMOÇÃO DE SAÚDE E OFERTA DE INSTRUMENTOS DE DIVULGAÇÃO.....................24 5.5. PROGRAMA CHEQUE SAÚDE CIDADÃO HANSENÍASE.............................................................................................29 5.6. SUPRIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS PARA HANSENÍASE...........................................................................30 5.7 SISTEMAS DE INFORMAÇÕES...................................................................................................................................34 5.8. CONTROLE SOCIAL E PARCERIAS...........................................................................................................................35

6- ANÁLISE DOS RESULTADOS NA DETECÇÃO .................................................................................................37

6.1. APRECIAÇÃO DO MODO DE ENTRADA DOS CASOS...................................................................................................37 6.2. EFICÁCIA NA VIGILÂNCIA DE CONTATOS ................................................................................................................42 6.3. VERIFICAÇÃO DO MODO DE DETECÇÃO DE CASO NOVO........................................................................................44 6.4. ANÁLISE DE EFICÁCIA NA DETECÇÃO.....................................................................................................................47

7. DOS RESULTADOS OBTIDOS A PARTIR DO DIAGNÓSTICO.......................................................................48

7.1. ANÁLISE DA PARTICIPAÇÃO DAS UNIDADES NO DIAGNÓSTICO...............................................................................48 7.2. EFICÁCIA NA AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADES E NO DIAGNÓSTICO OPORTUNO......................................................49 7.3. VERIFICAÇÃO DOS REGISTROS DE CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL ..........................................................................53 7.4. ANÁLISE DE COMPLETITUDE DA FICHA DO SINAN ................................................................................................56

8. DOS RESULTADOS DO TRATAMENTO..............................................................................................................57

8.1. ADMINISTRAÇÃO DE PQT PARA OS CASOS DIAGNOSTICADOS................................................................................57 8.2. VERIFICAÇÃO DA OFERTA DE TRATAMENTO E PREVENÇÃO DE INCAPACIDADES.....................................................60 8.3. AÇÕES DE CONTROLE DO TRATAMENTO.................................................................................................................61 8.4. EQUIDADE NA VIGILÂNCIA DE MENORES DE QUINZE ANOS.....................................................................................63 8.5. OFERTAS DE SERVIÇOS DE NÍVEL SECUNDÁRIO E TERCIÁRIO..................................................................................63 8.6. DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO..............................................................................................................................64

9. DA EQUIDADE NO PÓS-CURA..............................................................................................................................69

10- DA EFETIVIDADE..................................................................................................................................................71

10.1. COEFICIENTE DE DETECÇÃO DE CASOS NOVOS.....................................................................................................71 10.2. COEFICIENTE DE PREVALÊNCIA DE HANSENÍASE..................................................................................................76


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11- QUESTIONAMENTOS E OPORTUNIDADES DE MELHORIA.... ..................................................................80

11.1- QUESTIONAMENTOS.............................................................................................................................................80 11.2- OPORTUNIDADES DE MELHORIA ..........................................................................................................................81

12- CONCLUSÃO...........................................................................................................................................................83


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1- Sumário Executivo

1.1 - Fundamentação legal

1.1.1. A Auditoria Operacional de que trata o presente relatório tem sua legitimidade

conferida pela Lei Orgânica do Município do Rio de Janeiro (art. 88, IV), pela Deliberação TCM nº

034/1983 (art. 37, III), bem como pela Deliberação TCM n° 161 de 11/05/2005, que regulamentou

a citada modalidade de fiscalização no âmbito desta Corte.

1.1.2. A execução deste trabalho está em conformidade, outrossim, com o determinado

em Plenário desta Corte mediante processo nº 40/117/2007, a qual aprovou o calendário de

auditorias operacionais para o exercício de 2007.

1.2- Seleção do Objeto da Auditoria

1.2.1. Em continuidade ao plano de avaliação dos programas prioritários de saúde pública

desenvolvidos no âmbito do Município do Rio de Janeiro, a 4ª Inspetoria Geral da Secretaria de

Controle Externo desta Corte elegeu como objeto desta auditoria o Programa Municipal de

Controle da Hanseníase.

1.2.2. Apesar da prevalência nos últimos anos ter declinado no mundo e a meta de

eliminação haver sido alcançada na quase totalidade dos países, a hanseníase ainda se

apresenta como um problema de saúde pública no Brasil, endêmica em praticamente todo o

território nacional. Nosso país ocupa o 2º lugar no mundo em número absoluto de casos de

hanseníase (44.436 casos novos em 2006 de acordo com a OMS), sendo o primeiro das Américas

e estando presente na lista dos quatro únicos países do mundo que não alcançaram a meta de

eliminação da doença até o início de 2007, juntamente com Congo, Moçambique e Nepal.

1.2.3. Especialistas afirmam que além do coeficiente oficial de prevalência brasileiro ser

alto, a situação real pode ser ainda pior, pois muitos casos ainda não foram encontrados. Esse é

um aspecto muito preocupante que pode apontar para uma endemia ainda maior, definido como

prevalência oculta, ou seja, casos novos esperados que não estão sendo diagnosticados ou o

estão tardiamente.

1.3- Metodologia

1.3.1. Os procedimentos adotados para esta auditoria operacional foram desenvolvidos da

seguinte forma:

1- a fase do planejamento foi iniciada mediante reunião realizada no dia 01/08/2007, entre

a comissão designada para a execução desta auditoria e a equipe da Gerência de

Dermatologia Sanitária (GDS), setor responsável pela coordenação do Programa

Municipal de Controle da Hanseníase, da Secretaria Municipal de Saúde. Das


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informações extraídas deste encontro, a Comissão elaborou a matriz de planejamento,

constante do item 1 do Anexo;

2- o processo de coleta de dados derivou das informações enviadas por 31 unidades de

saúde, correspondendo a cerca de 61% das unidades com tratamento e diagnóstico da

hanseníase, a partir dos questionários enviados por esta auditoria.

3- procedeu-se à verificação in loco de 10 unidades, com foco nas regiões mais endêmicas,

onde foram verificados 72 prontuários de pacientes em tratamento de hanseníase, bem

como realizadas entrevistas com profissionais atuantes nesta assistência, condições de

estoque e dispensação de medicamentos;

4- as demais fontes de coleta de dados e informações, que serviram para fundamentar o

contido no presente relatório, consistiram na realização de pesquisas na internet,

exames de informações fornecidas pela GDS, a partir de solicitações contidas no

Memorando nº 1 de 14/08/2007, consultas aos sistemas de informações do SUS e da

página eletrônica do Ministério da Saúde, que fazem parte dos papéis de trabalho

arquivados na 4ª IGE;

5- na fase de conclusão desta auditoria, foi formulada a matriz de achados, que integra o

item 2 do Anexo, com as oportunidades de melhoria transcritas no item 11.2 deste

relatório.

1.4 – Objetivos Gerais

1.5.1. Esta auditoria de natureza operacional objetiva avaliar o desempenho das ações do

Programa Municipal de Controle da Hanseníase, desenvolvido pela Secretaria Municipal de

Saúde, por meio da Gerência de Dermatologia Sanitária (GDS), segundo os aspectos da

operacionalidade, equidade, eficácia e efetividade.

2- Aspectos patológicos da Hanseníase

2.1. A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa de evolução crônica causada pelo

Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen) e caracterizada principalmente por manifestações

dermatoneurológicas que afetam a pele e os nervos periféricos (mãos, pés e olhos), promovendo,

após sua evolução, perdas motoras e sensitivas, que podem causar deformidades permanentes,

mutilações, limitações físicas e psicossociais, sobretudo, nos casos de diagnóstico tardio ou de

tratamento inadequado.

2.2. Sua transmissão ocorre por meio do contato prolongado com pacientes não tratados,

que apresentam a forma mais grave da doença (multibacilar), através das vias respiratórias, onde

germes eliminados por gotículas da fala do doente são inalados por outra pessoa.

2.3. Após contrair o bacilo, o indivíduo pode levar cerca de 5 a 7 anos para iniciar os

sintomas ou mesmo não adoecer, caso seja resistente ao Mycobacterium leprae.


6

2.4. Estudos relatam que de dez pessoas, nove tem resistência natural, porém se houver

sensibilidade e dependendo do grau de resistência, caso não se trate, a doença poderá evoluir

para uma de suas formas mais graves.

2.5. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado no exame da pele, alterações da

sensibilidade, comprometimento nervoso e em lesões cutâneas compatíveis com uma das formas

de hanseníase paucibacilar (PB) ou multibacilar (MB).

2.6. A classificação da doença está diretamente relacionada com a carga bacilar. A

hanseníase PB é a menos grave, caracterizada por até cinco lesões de pele, com perda de

sensibilidade. Já a hanseníase MB está associada a múltiplas (mais de cinco) lesões de pele,

nódulos, placas, espessamento da derme ou infiltração cutânea e, em alguns casos, envolvimento

da mucosa nasal.

2.7. Indivíduos acometidos pela doença se queixam de manchas adormecidas na pele,

dores, câimbras, formigamento, fraqueza e dormência nos braços, mãos e pés. O

comprometimento da sensibilidade na pele implica falta de dor local, mesmo quando o paciente

apresenta ferimentos, facilitando o aparecimento de infecções.

2.8. A hanseníase não mata, tem cura e, quando tratada em fase inicial, não causa

deformidades.

3.Contextualização da Hanseníase na Saúde Pública

3.1. Estigmatizada desde os tempos bíblicos, a enfermidade, antigamente chamada de

lepra, tem um passado triste, de discriminação e isolamento dos doentes. Durante décadas, as

pessoas atingidas pela hanseníase foram privadas do convívio com suas famílias, forçadas ao

confinamento em colônias e impostas a situações de violação de seus direitos elementares.

3.2. No Brasil, os primeiros casos foram notificados no Rio de Janeiro, por volta do ano de

1600, onde anos depois foi construído o primeiro leprosário. Nessa época, o combate à doença

passava obrigatoriamente pelo afastamento dos doentes. Entretanto, tal isolamento adotado no

Brasil e em outros países não se revelou capaz de controlar a endemia, tendo contribuído para

aumentar o medo e o estigma.

3.3. O abandono da antiga denominação no início da década de 70, por iniciativa do Brasil,

e sua substituição pelo termo "hanseníase", em homenagem ao norueguês Hansen, que

identificou a bacilo da infecção, teve como objetivo principal o combate ao preconceito social

existente sobre os doentes. A mudança da terminologia da doença tornou-se oficial em 1995, por

meio da Lei nº 9.010, de 29 de março de 1995.

3.4. Um estudo da UnB, desenvolvido pela pesquisadora e mestre em Ciências da Saúde,

Dra. Maria Bernadete Moreira, mostra que a troca de nomenclatura beneficiou os portadores da

doença, reduzindo o preconceito. Segundo ela, 30 anos é um período historicamente curto, mas já

se pode notar que as pessoas mais jovens aceitam melhor a convivência com os doentes.


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3.5. Ela reafirmou que as novas gerações tratam a hanseníase como se fosse uma doença

nova: "O acolhimento social mudou, e além de a palavra hanseníase ter uma conotação menos

forte e haver mais consciência de que a doença não é contagiosa pelo simples toque, como se

imaginava antigamente, também é sabido que o tratamento adequado permite ao seu portador ter

vida normal”.

3.6. Em 2006, a Organização das Nações Unidas (ONU) instituiu a Resolução nº 15,

colocando as pessoas atingidas pela hanseníase sob a proteção dos Direitos Humanos e

encorajando os governos a tomarem medidas efetivas de combate à sua discriminação.

3.7. No contexto da assistência à doença, a OMS, em 1981, introduziu a quimioterapia

combinada com três drogas, conhecida como poliquimioterapia (PQT/OMS).

3.8. A PQT/OMS começou a ser implementada no Brasil em 1986 e, em 1991, foi adotada

oficialmente pelo Ministério da Saúde (MS), sendo o tratamento recomendado para todos os

casos de hanseníase.

3.9. Como não há prevenção primária em hanseníase, isto é, não há uma vacina

específica contra a doença, é consenso que a poliquimioterapia constitui-se hoje como a principal

estratégia para interromper a cadeia de transmissão do M. leprae e eliminar a hanseníase como

problema de saúde pública.

3.1 Programa Nacional de Eliminação da Hanseníase ( PNEH)

3.1.1. O Programa Nacional de Eliminação da Hanseníase (PNEH) consiste em um

conjunto de ações descentralizadas sob a responsabilidade da Secretaria de Vigilância em Saúde,

do Ministério da Saúde, em parceria com diversas instituições públicas e privadas, cuja estratégia

é promover a integração da vigilância epidemiológica com a atenção básica, a fim de tornar mais

acessível o diagnóstico e o tratamento, impedindo assim a manutenção da cadeia epidemiológica

da infecção. Para tal, destaca-se a descentralização das ações programáticas de hanseníase

(diagnóstico, tratamento e exame de contatos) para toda a rede básica de saúde do país,

incluindo as equipes dos Programa Saúde da Família (PSF) e de Agentes Comunitários de Saúde

(PACS)

3.1.2. Em face aos resultados insatisfatórios apresentados nos últimos anos, o PNEH foi

reestruturado em março de 2004 e elevado à condição de prioridade de gestão no Ministério da

Saúde, que passou a incluir a hanseníase entre os agravos prioritários para intervenção, seguindo

as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) para os países endêmicos.

3.1.3. O redirecionamento da política de eliminação e atenção à hanseníase no Brasil teve

base, principalmente, em uma mudança na sistemática de cálculo de prevalência da doença, que

passou a seguir o modelo preconizado pela OMS em todo o mundo. Em termos epidemiológicos,

o fluxo de dados de hanseníase foi atualizado, a fim de corrigir distorções e fragilidades do


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sistema de informação, permitindo então, avaliar a real magnitude da endemia no País e comparar

com outros países.

3.1.4. Eliminar a hanseníase como problema de saúde pública não significa erradicar a

doença, mas alcançar e manter o coeficiente de prevalência, indicador de eliminação

recomendado pela Organização Mundial de Saúde - OMS, abaixo de um caso para cada dez mil

habitantes.

3.1.5. A alta prevalência da doença no Brasil praticamente se concentra nas regiões norte,

centro-oeste e nordeste, enquanto que os estados do Rio Grande do Sul e Santa Catarina já

obtinham a eliminação no ano de 2000. Segundo informações do Ministério da Saúde, em 2000,

registrou-se 41.305 casos notificados dos quais somente os estados do Norte e Nordeste

representaram juntos mais de 55% deste total.

4- Programa Municipal de Controle da Hanseníase

4.1. A gestão do Programa Municipal de Controle da Hanseníase no âmbito da cidade do

Rio de Janeiro é exercida pela Secretaria Municipal de Saúde, por meio da Gerência de

Dermatologia Sanitária (GDS), composta por uma equipe própria de sete profissionais, sob a

coordenação da Dra. Rachel Tebaldi Tardim, Gerente do Programa, subordinada à Coordenação

de Programas de Doenças Transmissíveis.

4.2. O Programa Municipal de Controle da Hanseníase compreende a execução de um

plano de ações desenvolvido a partir de diretrizes definidas pela política nacional de saúde, por

meio do Sistema Único de Saúde e do PNEH, visando promover a vigilância epidemiológica,

organizar a oferta de serviços da rede municipal voltados para a assistência à hanseníase com a

finalidade de reduzir as taxas de morbidade da doença.

4.1- Características Epidemiológicas da hanseníase no Município

4.1.1. Tendo como ponto de partida o ano de 2000, observa-se que o Município do Rio de

Janeiro registrou 1.095 casos novos com uma taxa de prevalência de 2,26 casos por 10.000

habitantes, encontrando-se, portanto, fora do patamar recomendado pela Organização Mundial de

Saúde e Ministério da Saúde, que buscam atingir um índice abaixo de 1, para considerar a doença

eliminada como problema de saúde pública.

4.1.2. À luz das características regionais das áreas programáticas definidas pela SMS,

percebe-se que a endemia se manifesta em diferentes intensidades, conforme ilustrado no gráfico

1.


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Gráfico 1 : Taxa de Prevalência da hanseníase por Área Programática, em 2000.

Fonte: Análise da 4ª IGE/SCE com base nos dados fornecidos pela GDS.

4.1.3. Observa-se que, enquanto regiões como a AP 2.1 e AP 2.2 demonstraram taxas

consideradas satisfatórias, outras, principalmente aquelas que englobam a zona oeste do

Município (AP 5), registraram índices bem acima da média da cidade, caracterizando nestas uma

situação mais preocupante sob o ponto de vista epidemiológico.

4.1.4. Dentro da região sudeste, que representou 21,86% do total de casos notificados no

Brasil em 2000, o Município do Rio de Janeiro alcançou no mesmo período cerca de 16% dos

casos registrados. No âmbito do Estado do Rio de Janeiro, a cidade carioca totalizou em torno de

75% do total de casos notificados.

4.1.5. Com base no ano de 2006, segundo informações extraídas do SINAN/MS, verifica-

se que a hanseníase no Município acomete mais homens com 51,5%, acompanhando o perfil

encontrado na média das capitais que se aproxima de 53%. Com relação à faixa etária, constata-

se que a doença atinge 75% das idades entre 20 a 64 anos, enquanto que, em crianças e

adolescentes até 14 anos, representa 5,49%.

4.2- Objetivos e Metas

4.2.1. Dentre os objetivos específicos do Programa Municipal de Controle da Hanseníase

foram identificados os seguintes pontos:

I. Garantir a administração de medicamentos Poliquimioterápicos (PQT) com dose

supervisionada para 100% dos casos diagnosticados;


10

II. Alcançar 90% de cura dos casos diagnosticados nos anos das coortes1;

III. Alcançar 90% de contatos examinados de casos novos diagnosticados entre os

registrados;

IV. Garantir a vigilância de menores de quinze anos;

V. Reduzir a proporção de pacientes diagnosticados com grau 2 de incapacidade

física para menos de 5%;

VI. Alcançar 90% de cobertura de unidades básicas de saúde com suspeição ou

confirmação diagnostica e tratamento da hanseníase;

VII. Garantir a oferta de atenção secundária e terciária à clientela do Programa

4.3. Identificação dos componentes estratégicos ass istenciais

4.3.1. Segundo normas definidas pelo Ministério da Saúde, a assistência à hanseníase se

caracteriza por uma atenção básica cuja aplicação tem diferentes etapas que precisam ser bem

desenvolvidas de forma a alcançar as metas estabelecidas pelo gestor do Programa. Estas etapas

estão definidas conforme demonstrado no gráfico 2.

Gráfico 2 : Etapas estratégicas para a assistência à hanseníase

Fonte: Análise da 4ª IGE

4.3.2. Considerando estes componentes, a GDS deve planejar suas ações a fim de

garantir a operacionalidade de cada etapa, aferindo os resultados alcançados com o intuito de

alcançar os objetivos concernentes ao controle da doença no Município.

4.3.3. Para fins de avaliação do Programa, esta auditoria procurou inicialmente verificar

como estão sendo desenvolvidas as ações para garantir o funcionamento de cada etapa, a partir

1 Análise na qual um grupo de pacientes que é diagnosticado com a hanseníase em um determinado período é acompanhado no tempo.

Pós-cura

Tratamento

Diagnóstico

Detecção


11

da situação epidemiológica apontada no gráfico 1, do item 4.1, para então aferir os resultados

obtidos em cada componente estratégico citado.

5- Verificação preliminar da implementação de ações de fortalecimento à assistência

voltada para hanseníase

5.1. Antes de analisar os resultados de desempenho do Programa Municipal, que serão

tratados a partir do item 6, esta auditoria procurou identificar e acompanhar as principais ações

implementadas direta ou indiretamente pela GDS, visando alcançar os objetivos firmados e

fortalecer esta assistência.

5.2. Para fins de análise, foi priorizado o período compreendido entre o ano 2000 e 2006,

com base nos indicadores epidemiológicos mencionados no item 4.2.

5.3. Neste sentido, foram verificados os seguintes pontos:

I. Investimento Financeiro e Planejamento Orçamentário;

II. Processo de capacitação de recursos humanos;

III. Processo de expansão dos serviços básicos na rede pública e atual oferta de

serviços;

IV. Ações de Promoção de Saúde e oferta de instrumentos de divulgação;

V. Programa Cheque Saúde Cidadão;

VI. Suprimento de medicamentos Poliquimioterápicos (PQT);

VII. Sistema de Informação;

VIII. Controle Social

5.1- Investimento Financeiro e Planejamento Orçamen tário

5.1.1. Conforme disposto na Constituição Federal e na Lei Orgânica do SUS, cada uma

das três esferas de governo deve assegurar o aporte regular de recursos destinados a custear o

conjunto de ações e serviços de saúde programadas, aplicando o percentual mínimo definido na

Emenda Constitucional nº 29 de 13/09/2000.

5.1.2. No que tange especificamente aos recursos federais voltados para a assistência da

hanseníase, registram-se essencialmente dois blocos de financiamento: o de Atenção Básica e o

de Vigilância em Saúde.

5.1.3. O primeiro refere-se ao Piso de Atenção Básica – PAB Fixo, para financiar o

conjunto de serviços, considerados de baixa complexidade, cujos recursos serão transferidos

mensalmente, de forma regular e automática, do Fundo Nacional de Saúde ao Fundo Municipal de

Saúde, tendo como base de cálculo o número de habitantes. Estes recursos representaram um

montante aproximado de R$ 83.000.000,00, somente no período de 2006.

5.1.4. O outro bloco de financiamento de natureza continuada é representado pelo

componente Vigilância em Saúde, por meio do Teto Financeiro de Vigilância em Saúde, que

alcançou um valor em torno de R$ 18.000.000,00, em 2006. Neste bloco, estão previstos também


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recursos específicos de caráter eventual para fortalecimento da gestão em vigilância em saúde

intitulado de VIGISUS.

5.1.5. Em consulta ao Fundo Nacional de Saúde, verifica-se que, no ano de 2006, houve a

transferência de R$ 16.690,49, referente ao Incentivo a Intensificação das Ações de Vigilância e

Controle da Hanseníase, diretamente ao Fundo Municipal de Saúde.

5.1.6. No plano estadual, os financiamentos derivaram de duas pactuações realizadas a

partir de 2004, envolvendo a elaboração da Programação Pactuada Integrada para Vigilância em

Saúde e do projeto VIGISUS visando o fortalecimento das atividades programáticas no controle da

hanseníase, conforme representado a tabela 1, prevendo a destinação de R$ 256.780,00, entre

2004 a 2008.

Tabela 1 : Detalhamento das pactuações realizadas entre a SES e SMS, contemplando ações, finalidades, descrição de atividades e valores envolvidos.

Ação Proposta Finalidade (metas) Descrição das atividades Valores Previstos

Aquisição de material de consumo R$ 4.000,00

Aquisição de estesiômetro R$ 3.280,00

Realizar cursos de capacitação em atividades de controle da hanseníase 40 horas para profissionais do PACS e PSF

Melhorar a cobertura de unidades PACS e PSF com atividades de controle da hanseníase

Reprodução de material informativo R$ 32.720,00

1 Notebook R$ 8.000,00 Adquirir equipamentos para o Programa de Controle da Hanseníase para treinamentos de profissionais

Melhorar a infra-estrutura para treinamentos de profissionais

1 Datashow R$ 6.000,00

Supervisão nas unidades de saúde, atividades educativas junto a usuários

Aumentar a taxa de cura de hanseníase Material Educativo R$ 35.160,00

Realizar treinamentos de profissionais da rede básica de saúde

Aumentar a taxa de cura de hanseníase

Reprodução de material instrucional e aquisição de material de escritório

R$ 28.320,00

Capacitação de profissionais R$ 28.800,00 Expansão das ações; qualificação de profissionais com fornecimento de material normativo

Aumentar a taxa de cura da hanseníase; Aumentar o nº de unidades sanitárias com ações de controle de hanseníase

Produção de material R$ 18.500,00

Pagamento de instrutoria e material didático R$ 42.000,00 Realizar cursos de capacitação e

visitas locais para organizar Unidades de saúde a implantação das atividades de controle

Aumentar a taxa de cura

Produção de material educativo R$ 50.000,00

Total R$ 256.780,00

Fonte: GDS

5.1.7. A Programação Pactuada e Integrada para Vigilância em Saúde, definida pela

Comissão Intergestores Bipartite, consiste em um processo instituído no âmbito do SUS, onde, em


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consonância com o processo de planejamento, são definidas e quantificadas as ações de saúde

para população residente em cada território, bem como efetuados os pactos intergestores para

garantia de acesso da população aos serviços de saúde.

5.1.8. Já o projeto VIGISUS, citado no parágrafo 5.1.4, visa fortalecer o cumprimento das

metas estabelecidas na PPI - Programação Pactuada Integrada, ao transferir responsabilidades e

recursos para as instâncias descentralizadas do SUS, estimulando a busca por soluções para os

problemas sistêmicos da Vigilância em Saúde de forma local.

5.1.9. No processo orçamentário da SMS, a execução das atividades do Programa

Municipal de Hanseníase está contemplada em conjunto com o de Tuberculose, com exceção do

ano de 2002, que se incluiu também o Programa de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)

e AIDS, conforme ilustrado na tabela 2:

Tabela 2 : Execução Orçamentária do Programa de Trabalho que contempla as ações de Hanseníase Dotação Orçamentária (em R$) (em R$) Despesas realizadas exclusivamente para ações de

Hanseníase (em R$) Ano Fonte 100 Fonte 194

(VIGISUS) Fonte 194

( PPI) Total

Empenhado Fonte 100 Fonte 194

(VIGISUS) Fonte 194

(PPI) Total Pago

20001 38.822,00 0,00 0,00 37.667,94 66.426,00 0,00 R$ 0,00 66.426,00

20011 500.000,00 0,00 0,00 161.260,40 12.782,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$

12.782,00

20022 4.087.905,00 0,00 0,00 1.427.836,19 38.800,00 R$ 0,00 R$ 0,00 38.800,00

20031 649.200,00 0,00 0,00 234.600,00 7.200,00 R$ 0,00 R$ 0,00 7.200,00

20041 590.000,00 0,00 0,00 480.644,60 46.108,00 R$ 0,00 35.160,00 81.268,00

20051 800.000,00 14.000,00 28.320,00 785.598,28 18.500,00 R$ 0,00 47.300,00 65.800,00

20061 1.100.000,00 20.000,00 92.000,00 540.529,00 34.780,00 R$ 3.280,00 R$ 0,00 38.060,00

Notas : (1)- Programa de Trabalho atribuído conjuntamente às ações de Tuberculose e Hanseníase. (2)- Programa de Trabalho englobando conjuntamente as ações de Tuberculose, Hanseníase e DST/AIDS.

Fonte: GDS

5.1.10. Em observância às fontes de recursos aplicadas, constata-se, preliminarmente, que

até o ano 2004, somente foram reservados recursos próprios do erário municipal, representados

pela Fonte 100, portanto, sem alocação de recursos federais codificada pela fonte 194.

5.1.11. Do total de recursos previstos no PPI e no VIGISUS, discriminados na tabela 1,

foram alocados na dotação orçamentária do Programa 60% dos valores previstos, entre 2005 e

2006, dos quais foram pagos 55%, também no mesmo período.

5.1.12. Entre as despesas não realizadas em referência ao parágrafo anterior, estão a

aquisição do datashow e notebook, por falta de recursos disponíveis embora houvesse dotação

específica, conforme tabela 1, o pagamento de instrutoria, em função da reestruturação ocorrida

na Fundação João Goulart e a produção de material didático atualizado para reprodução em

tempo hábil.


14

5.1.13. Os recursos mencionados no parágrafo 5.1.5, segundo informações da GDS, foram

alocados integralmente no exercício de 2007.

5.1.14. Conclui-se que a execução orçamentária do PT destinada à hanseníase e a

tuberculose em praticamente todos os períodos analisados sofreu contingenciamento substancial

em relação à dotação inicial. No acumulado, entre 2000 e 2006, somente 46% dos valores da

dotação inicial foram empenhados.

5.1.15. A participação das despesas das ações da hanseníase em relação aos valores

empenhados variaram entre cerca de 2 a 8 pontos percentuais, com exceção dos exercícios de

2004 e 2000, conforme demonstrado no gráfico 3.

Gráfico 3 : Participação percentual das despesas pagas com as ações de hanseníase em relação aos valores empenhados por exercício

176%

7,93%

2,72%

3,07%

16,91%

8,38%

7,04%

Ano 2000

Ano 2001

Ano 2002

Ano 2003

Ano 2004

Ano 2005

Ano 2006

Percentual de despesas pagas em relação ao valor em penhado doPT

Fonte:GDS

5.1.16. Segundo informações da GDS, no exercício de 2000, as despesas pagas foram

vinculadas a outras dotações orçamentárias diferentes do Programa de Trabalho da hanseníase.

5.1.17. Ao conferir a execução orçamentária com o orçamento total definido pela GDS,

constatou-se que esta Gerência não elabora orçamento próprio para a implementação das ações

do Programa.

5.1.18. Apurou-se que execução das despesas da GDS obedece a uma rotina semelhante

ao processo utilizado com o Sistema Descentralizado de Pagamentos onde são realizadas as

despesas à medida que as mesmas ocorrem sem vincular a alcance de metas e sim a restrição do

valor disponível.

5.1.19. Segundo a Lei nº 8.080/90, o processo de planejamento e orçamento do Sistema

Único de Saúde (SUS) é ascendente, do nível local até o federal, ouvidos seus órgãos

deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da política de saúde.


15

5.1.20. Os referidos planos de saúde correspondem ao ordenamento das atividades e

programações de cada nível de direção do Sistema Único de Saúde (SUS), e seu financiamento

será previsto na respectiva proposta orçamentária.

5.1.21. Neste sentido, entende-se que planejamento estratégico delineado pela GDS,

deveria estar representado no processo orçamentário da SMS, incluído no PPA, com o

detalhamento das ações prioritárias, atividades propostas e as respectivas metas físicas, nos

moldes das pactuações efetuadas comentadas anteriormente.

5.2- Verificação do programa de capacitação dos pro fissionais da rede pública

5.2.1. Os treinamentos focados em temáticas relacionadas ao controle da hanseníase

representam uma imprescindível ferramenta gerencial para preparar profissionais da rede pública

municipal, com o intuito de fortalecer o conhecimento acerca desta moléstia, visando estimular a

detecção, bem como aprimorar assistência aos pacientes durante o tratamento.

5.2.2. O ensino insuficiente da hanseníase nas escolas de formação dos profissionais de

saúde, conforme apontado pela GDS, reforça a necessidade de se manter um processo

continuado nesta ação, diante da dimensão de quadro de pessoal encontrada na rede pública

municipal.

5.2.3. Apurou-se que a GDS possui um quadro docente oriundo da própria equipe, além de

uma parceria de instrutores do Instituto Estadual de Dermatologia Sanitária (IEDS), do Setor de

Hanseníase da Fiocruz/Santa Casa e da própria rede de saúde para ministrar os cursos

programados.

5.2.4. Foi informado que a partir do ano de 2004, a GDS iniciou a formação de instrutores

da rede básica para ampliar a oferta descentralizada de capacitação de enfermeiros e de

treinamentos para agentes comunitários de saúde, tendo em vista a primazia focada na ampliação

de PACS/PSF.

5.2.5. Segundo informações da GDS, a definição desta clientela é feita por meio das

Coordenações de Área de Planejamento (CAPs), Grupo de Apoio Técnico (GAT) das Equipes de

Saúde da Família e diretores das unidades, tendo como foco a descentralização do Programa, a

reposição ou ampliação do quadro de pessoal das unidades que já tem o Programa. Neste

sentido, acrescenta a GDS que a distribuição dos cursos teóricos ao longo do ano é feita

buscando adequar a oferta a essas necessidades.

5.2.6. Para os cursos de noções básicas sobre a hanseníase, voltados para profissionais

de nível superior e médio, a divulgação foi efetuada por meio de cartazes afixados nas unidades

de saúde, entre 2000 a 2004.


16

5.2.7. Com base nas informações fornecidas pela GDS, constatou-se que, no período de

2000 até 2006, foram realizados 184 cursos envolvendo 10 disciplinas diferentes para uma

clientela de 3.937 participantes, conforme demonstrado na tabela 3

Tabela 3 : Relação quantitativa de cursos promovidos pela GDS a profissionais de saúde da rede pública, entre 2000 e 2006, com a respectivas cargas horárias e números de participantes.

Cursos Carga

Horária Total

Número de participantes

Total de

cursos

1 Curso Teórico: atividades de Controle da Hanseníase Para Médicos/Nível Superior1 432 384 18

2 Curso Teórico-Prático: atividades de Controle da Hanseníase Para Enfermeiros 1120 249 28

3 Noções Básicas sobre Hanseníase para Nível Médio 156 919 39

4 Noções Básicas sobre Hanseníase para Nível Superior 156 1012 39

5 Ações de Controle da Hanseníase para Agentes Comunitários de Saúde 688 1032 43

6 Atualização: em Neurites e estados reacionais na Hanseníase para profissionais de nível superior do Programa

28 226 7

7 Atualização em Baciloscopia 4 30 1

8 Capacitação em prevenção e tratamento de incapacidades físicas em Hanseníase para pólos de Prevenção de Incapacidades

80 20 2

9 Atualização em prevenção e tratamento de incapacidades para pólos de Prevenção de Incapacidades 24 37 3

10 Capacitação de Multiplicadores em Hanseníase para o PACS/PSF 160 28 4

Total 2848 3937 184

Notas 1) esses cursos tiveram complementação prática de 16 horas, organizadas em colaboração com as CAPs e unidades, com prioridade para médicos sem experiência prévia com a hanseníase.

5.2.8. Verifica-se que a GDS, nos últimos 7 anos, concentrou maior investimento de carga

horária nos cursos de controle de hanseníase mais focados na detecção.

5.2.9. A oferta do curso de noções básicas, com tal finalidade, concentra o maior número

de participantes no período analisado, que juntos alcançaram 1.931 usuários entre profissionais

de nível superior e médio.

5.2.10. As disciplinas voltadas especificamente para tratamento e para atualização

representaram juntas 4,87% da carga horária total, enquanto que o curso de multiplicadores não

chegou a 1%.

5.2.11. Quanto à análise da clientela atingida, foi avaliada a participação percentual de

alunos dos cursos ministrados no período de 2000 a 2005, por categoria profissional,

representado no gráfico 4.


17

Gráfico 4 : Participação percentual de alunos dos cursos ministrados no período de 2000 a 2005, por categoria profissional

17%

20%

3%20%7%

3%

28%2%

MédicosEnfermeiroTerapeuta ocupacional e f isioterapeutaAux. e téc. enfermagemOutra categoria nível superiorOutra categoria nível médioAgente comunitário de saúdeEstagiário/ Graduando

Fonte: GDS.

5.2.12. Verifica-se que o programa de capacitação da GDS, no período analisado, investiu

mais na categoria de agente comunitários atingindo 1.042 profissionais, visando a ampliação da

cobertura assistencial no PACS e PSF. Os profissionais de enfermagem, incluindo nível superior,

também representaram uma clientela preponderante já que têm uma função importante de realizar

as triagens dos pacientes no âmbito dos serviços de saúde e compõem também as equipes de

PSF.

5.2.13. Para verificação de freqüência anual de realização dos cursos, foi reproduzida a

tabela 4 com base nas informações fornecidas pela GDS.

Tabela 4 : Série histórica anual de cursos realizados por disciplina

Disciplinas1 Ano 2000 Ano 2001 Ano 2002 Ano 2003 Ano 2004 Ano 2005 Ano 2006 Total por curso

CURSO 1 4 2 2 0 3 4 3 18

CURSO 2 6 6 3 4 5 2 2 28

CURSO 3 9 9 7 8 6 0 0 39

CURSO 4 7 2 15 7 8 0 0 39

CURSO 5 1 13 0 0 6 18 5 43

CURSO 6 0 3 0 3 1 0 0 7

CURSO 7 0 1 0 0 0 0 0 1

CURSO 8 0 0 1 0 0 1 0 2

CURSO 9 0 0 0 0 0 1 2 3

CURSO 10 0 0 0 0 2 2 0 4

Total Anual 27 36 28 22 31 28 12 184

Nota: 1) As identificações dos cursos são vinculadas a mesma associação numérica encontrada na tabela 3

Fonte:GDS


18

5.2.14. Da leitura da tabela 4, constata-se que, em geral, a regularidade dos cursos não é

mantida no decorrer dos anos, com exceção da disciplina Atividades de Controle da Hanseníase

para enfermeiros e para médicos/nível superior.

5.2.15. Nos anos de 2001, 2004 e 2005, observa-se que estão concentradas as maiores

ofertas de treinamentos para agentes comunitários.

5.2.16. Destaca-se que, entre 2005 e 2006, houve uma queda superior a 100% na oferta

de capacitação oferecida pela GDS, em relação ao período anterior e à média dos demais

períodos. Os cursos oferecidos em 2006, segundo a GDS, representaram 33% do total previsto

para o ano.

5.2.17. Segundo a Gerência de Dermatologia Sanitária da SMS, o programa de

capacitação de profissionais em hanseníase enfrenta as seguintes dificuldades, listadas a seguir:

1) a redução do número de casos em tratamento e sua distribuição entre um maior

número de unidades de saúde dificultam a organização do estágio prático que

complementa a parte teórica dos cursos para nível superior. Foi informado que a

coordenação desses estágios é feita em colaboração entre a GDS, as CAPs e

unidades de saúde da própria AP que concentram um maior número de casos,

orientados pelos profissionais do Programa durante o atendimento e unidades de

referência, como Instituto Estadual de Dermatologia Sanitária, Santa Casa e

FIOCRUZ;

2) o afastamento do profissional de suas atividades, especialmente o clínico. Neste

sentido, foi informado que os cursos de capacitação para atuação direta no

Programa, direcionados a profissionais de nível superior, são ofertados em dias

descontínuos, visando facilitar a participação dos médicos;

3) sobrecarga da equipe GDS com o Programa Cheque Saúde Cidadão Hanseníase,

que será comentado no item 5.5 , entre 2004 e 2006;

4) problemas de infra-estrutura como disponibilidade na utilização do auditório no

Centro Administrativo São Sebastião (CASS -prédio da Prefeitura), por competição

com outros eventos, tempo escasso para divulgação de cursos, e falta de recursos

audiovisuais nos últimos dois anos, haja vista item 5.1, parágrafo 5.1.12;

5) inadequação de local, problemas com transporte e recursos audiovisuais em

algumas áreas, quando o curso é realizado em unidades de saúde.


19

5.3. Verificação do processo de expansão da rede pú blica e atual oferta assistencial para

hanseníase

5.3.1. As ações voltadas para o desenvolvimento da descentralização da assistência à

hanseníase têm relação direta com a busca da melhoria no acesso dos pacientes aos serviços de

saúde.

5.3.2. Depois que a hanseníase passou a ser tratada pelo regime poliquimioterápico (PQT)

simplificado e padronizado, as unidades básicas de saúde tornaram-se a principal porta de

entrada nesta assistência, o que tornou possível proporcionar mais oferta de serviços aos

usuários.

5.3.3. Cabe ressaltar que a melhoria de acesso aos serviços implica necessariamente

disponibilidade de fatores imprescindíveis como oferta de equipes do Programa Saúde da Família

(PSF)2 e de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), recursos humanos capacitados e

capacidade instalada ambulatorial.

5.3.4. Segundo a GDS, os principais fatores para viabilizar a implantação do controle de

hanseníase em uma unidade de saúde estão relacionados à disponibilidade de pessoal

capacitado e ao apoio gerencial das Coordenações de Área de Planejamento (CAPs) no sentido

de assumir responsabilidades nesta assistência.

5.3.5. Esta auditoria procurou inicialmente verificar o resultado do processo evolutivo de

descentralização ocorrido na rede pública municipal para a assistência à hanseníase, para tanto

foi juntada, no gráfico 5, a série histórica anual do quantitativo de unidades com o controle da

hanseníase implantado.

Gráfico 5 : Evolução do quantitativo anual de unidades de saúde com controle da hanseníase implantado

15 1529

37 38 42 43

66

94105

8 8

Ano1995

Ano1996

Ano1997

Ano1998

Ano1999

Ano2000

Ano2001

Ano2002

Ano2003

Ano2004

Ano2005

Ano2006

Unidades com controle da hanseníase implantado

Fonte: GDS/SMS

2 Objeto de auditoria conforme Processo 040/3469/2004, arquivado esta Corte.


20

5.3.6. Analisando a curva evolutiva de descentralização de unidades com controle da

hanseníase, destaca-se que no período entre 2003 a 2006 registrou-se o maior crescimento em

números absolutos, desde 1995, representando novas 62 unidades ou um incremento percentual

de 144%.

5.3.7. Fazendo um paralelo com o programa de capacitação analisado no item 5.2, pode-

se concluir que esta variação encontrada é reflexo direto dos treinamentos oferecidos aos

profissionais que compõem as equipes de PSF e PACS. Observando somente os cursos

oferecidos aos agentes comunitários de saúde, conforme afirmativa contida no parágrafo 5.2.15,

observa-se que estes crescimentos acompanham o volume de cursos oferecidos, com exceção do

ano 2001, em que não se nota aumento de descentralização, embora se registre a oferta de 36

cursos, dos quais 13 foram direcionados a estes profissionais somente neste citado ano.

5.3.8. Percebe-se também que os investimentos de descentralização promovidos pela

GDS se concentraram nas 3 regiões da AP 5 e na AP 3.3, respeitando o critério de endemicidade

da doença, observado o gráfico 1, do item 4.1.

5.3.9. A atual rede pública municipal de saúde conta com 105 diferentes prestadores entre

Unidades de Saúde, Núcleos de PSF e PACS. Além deste total, deve-se registrar outras 8

unidades hospitalares de natureza estadual e federal que também servem de apoio a esta

assistência. A tabela 5 ilustra como são distribuídos estes prestadores, por Área Programática.

Tabela 5 : Relação quantitativa de unidades de saúde com controle da hanseníase, por AP

AP Unidades de Saúde PACS PSF

Total de Unidades

Municipais

Outros Prestadores 1

1.0 5 0 0 5 2

2.1 4 0 0 4 0

2.2 4 3 3 10 2

3.1 6 0 0 6 3

3.2 4 0 0 4 0

3.3 5 5 4 14 0

4.0 4 0 2 6 1

5.1 5 2 13 20 0

5.2 7 10 8 25 0

5.3 5 1 5 11 0

Total 49 21 35 105 8 Nota: 1) Outros Prestadores: AP 1.0: Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião e Santa Casa de Misericórdia; AP 2.2: Hospital Universitário Gafrée e Guinle e Hospital Universitário Pedro Ernesto; AP 3.1: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (Fundão), Ambulatório Souza Araújo (Fiocruz) e Hospital Mário Kroeff; AP 4.0: Instituto Estadual de Dermatologia Sanitária (Curupaiti)

Fonte:GDS

5.3.10. Verifica-se que 53% das unidades municipais com controle da hanseníase

implantado referem-se a núcleos de PSF e PACS. Ressalte-se que a rede municipal não

administra hospitais especializados ou colônias de ex-portadores de hanseníase.


21

5.3.11. Cabe acentuar que os núcleos do PACS, diferentemente das demais unidades, não

têm possuem autonomia nesta assistência, pois são compostos somente por agentes

comunitários, conforme esclarecimentos da GDS. Nestes casos, cada uma destas unidades deve

ter um sistema de referência e contra-referência para o diagnóstico, prescrição do tratamento, alta

terapêutica e assistência a possíveis intercorrências identificadas pela equipe, que são atribuições

exclusivas de médicos. Portanto, são considerados com o controle da hanseníase implantado os

módulos de PACS aptos a realizar suspeição de casos, com encaminhamento para confirmação a

outras unidades, e, durante o tratamento, prestar o apoio na administração supervisionada dos

medicamentos e dispensação da medicação auto-administrada.

5.3.12. Conforme mencionado no item 4.2, o Programa Municipal estabeleceu como

objetivo a cobertura de 90% das unidades básicas da rede municipal com suspeição ou

confirmação diagnóstica e tratamento da hanseníase.

5.3.13. À luz desta diretriz firmada, procurou-se avaliar o alcance conquistado pela GDS

neste sentido, comparando o total atual de unidades básicas de saúde, núcleos de PSF e PACS

existente com aquelas que já se encontram com o controle de hanseníase implantado. O gráfico 6

ilustra o resultado desta análise por Área Programática.

Gráfico 6 : Percentual de unidades com controle de hanseníase implantado em relação ao total existente na rede pública municipal

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

1.0 2.1 2.2 3.1 3.2 3.3 4.0 5.1 5.2 5.3 Total

UBS PACS PSF

Fonte: Análise da 4ª IGE/SCE com base nas informações extraídas do sítio da SMS da Prefeitura do Rio de Janeiro e dos dados remetidos pela GDS.

5.3.14. Examinando isoladamente a oferta de Unidades Básicas de Saúde (UBS) com

controle da hanseníase implantado, que alcança uma cobertura de 48% em relação ao total de


22

UBS existente na rede municipal, constata-se que apenas 4 APs se encontram com uma taxa

acima de 50%, sendo observada a melhor relação na AP 2.2 com 80%.

5.3.15. Verifica-se que em 6 APs esta relação se limita até 50%, encontrando na AP 3.1 e

5.3 o menor cobertura voltada a assistência destes serviços.

5.3.16. Quanto aos módulos de PSF, percebe-se que a cobertura ainda é pequena, pois na

maioria das APs o percentual de implantação está abaixo da metade das equipes existentes.

Excetuando a AP 3.2, onde não existe atuação de equipes de PSF, as APs 1.0, 2.1 e 3.1, não se

verificam núcleos com o controle de hanseníase implantado.

5.3.17. No que tange aos módulos de PACS, observa-se que a GDS conseguiu atingir o

universo existente nas APs 3.3 e 5.2, porém, nas demais áreas ainda está abaixo do desejado.

5.3.18. Da análise global, conclui-se que a cobertura de unidades aptas a exercer o

controle da hanseníase representa cerca de 40% do universo de unidades básicas de saúde, logo,

muito aquém do pretendido pela GDS, que é de 90%.

5.3.19. Ao analisar a cobertura populacional de núcleos de PSF/PACS com tratamento da

hanseníase, pode-se perceber que a AP 5.3 tem a taxa mais favorável atingindo quase metade da

população nesta região, conforme se observa no gráfico 7.

Gráfico 7 : Percentual de cobertura populacional dos núcleos de PSF/PACS com o controle de hanseníase implantado.

11,62%

9,24%

2,16%

20,87%

15,57%

45,11%

AP 2.2

AP 3.3

AP 4.0

AP 5.1

AP 5.2

AP 5.3

Percentual de cobertura populacional de unidades dePSF/PACS com tratamento da hanseníase

Nota : As APs 1.0, 2.1 e 3.1 não foram incluídas no gráfico em virtude do exposto no parágrafo 5.3.16.

Fonte: GDS

5.3.20. Apesar de se verificar que a GDS ainda não alcançou a totalidade de equipes de

PSF/PACS atuantes no Município, deve-se registrar que o processo de melhoria de acesso pela

descentralização ainda tem relevantes limitações a baixa cobertura destes serviços. De acordo

com informações extraídas do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde existem


23

122 equipes de PSF representando uma cobertura populacional de 6.86%, enquanto que no

PACS há 1.352 agentes consistindo no alcance de 12,67% da população carioca.

5.3.21. Ao se reportar à atual cobertura de serviços com controle de hanseníase, a GDS

reconheceu que é insuficiente, apesar dos investimentos realizados, mencionados no item 5.2, e

que enfrenta diversas dificuldades para desenvolver esta ação entre as quais estão:

1) a insuficiência e alta rotatividade de profissionais, especialmente de clínicos da rede

básica, com prejuízos para aquisição de habilidades e a consolidação da descentralização das

atividades de controle, inclusive no âmbito da Estratégia de Saúde da Família;

2) a insuficiência e mobilidade do quadro gerencial nas Coordenações de Área de

Planejamento;

3) a baixa cobertura populacional da ESF;

4) a baixa visibilidade da hanseníase, em contexto de agravos mais prevalentes;

5) o predomínio do modelo assistencial, em detrimento da oferta e qualidade das ações

preventivas;

6) a resistência de alguns gestores regionais e locais em assumir mais responsabilidades

sem os devidos investimentos em recursos humanos;

7) a falta de motivação e resistência revelada por alguns médicos clínicos;

8) a falta de segurança técnica para a atuação no controle da hanseníase, revelada por

alguns médicos clínicos da ESF.

5.3.22. À luz dos fatores impeditivos apontados, cabe registrar que esta auditoria

identificou diversas situações desfavoráveis relacionadas à lotação de recursos humanos, de

acordo com informações coletadas nas unidades, que ratificam tais alegações.

5.3.23. Houve situações em que unidades com tratamento suspendem este atendimento e

referenciam os pacientes a outras unidades em função de falta de reposição de médicos por

motivos temporários (licença, férias, entre outros) ou definitivos (exonerações, demissões).

5.3.24. Também neste contexto cabe citar que o conteúdo do relatório de Inspeção

Extraordinária3, realizada na SMS, em janeiro de 2007, revelou os problemas de lotação de

profissionais, principalmente, na AP 5, área mais endêmica da hanseníase, onde há grande

representatividade de médicos cooperados, com característica de alta rotatividade, o que

prejudica diretamente a continuidade desta assistência.

3 Processado sob nº 040/2685/2007, em diligência na SMS.


24

5.4. Verificação das ações de promoção de saúde e o ferta de instrumentos de divulgação

5.4.1. A concepção genérica de promoção de saúde está intimamente associada com

ações que propiciem medidas preventivas por meio da educação em saúde e do estímulo ao

autocuidado da clientela de hanseníase, visando, sobretudo, incentivar os pacientes a procurar

assistência oportunamente.

5.4.2. Dos principais produtos relativos a esta estratégia, esta auditoria acompanhou os

seguintes pontos: oferta de insumos de divulgação, realização de campanhas e participação das

unidades de saúde nestas atividades.

5.4.3. De acordo com informações da GDS, no período de 2000 a 2006, foram produzidos

1.613.500 itens entre materiais impressos e outras mídias, conforme demonstrado na tabela 6.

Tabela 6 : Relação quantitativa de itens produzidos pela GDS, entre 2000 a 2006, destinados a divulgação da doença e a fins educativos

Material educativo sobre hanseníase Ano 2000

Ano 2001

Ano 2002

Ano 2003

Ano 2004

Total por item

Elaboração e produção de folderes1 500.000 100.000 500.000 0 493.300 1.593.300

Elaboração e produção de cartazes 0 0 0 0 10.000 10.000

Reprodução de cartilha de autocuidados 0 0 10.000 0 0 10.000

Elaboração e produção de fita de vídeo2 0 0 0 0 500 500

Total Geral de itens 500.000 100.000 510.000 0 503.500 1.613.500 Nota 1) amostra do modelo ilustrado na foto 1 2) amostra do modelo ilustrado na foto 2

Fonte: GDS

Fotos 1 e 2

Foto 1. Modelo de folder Foto 2. Fita de vídeo

5.4.4. Cabe informar inicialmente que esta auditoria não teve acesso ao registro de

distribuição dos itens citados na tabela. Segundo a GDS, os materiais impressos foram

destinados às campanhas, aos profissionais e agentes comunitários de saúde em treinamento,

aos PACS/PSF, neste último na proporção de 1 folder por domicílio das áreas adscritas no

momento da implantação, a atividades de intensificação diagnóstica, a eventos educativos


25

internos e externos. As fitas de vídeo foram distribuídas às unidades municipais com o Programa,

além de outras unidades de saúde.

5.4.5. Em visita às unidades de saúde, principais usuárias destes produtos, pôde-se

observar que há nestas boa disponibilidade destes materiais de divulgação. Em todas foi possível

constatar a afixação de cartazes nas paredes do respectivo setor de dermatologia, além de

materiais impressos para distribuição aos pacientes.

5.4.6. A única exceção foi encontrada no CMS Lincoln

de Freitas, que, segundo informações prestadas pelos

profissionais do setor, tiveram que retirar os cartazes mediante

ordem expressa da Coordenação de Área de Planejamento da

5.3, por estarem afixados de maneira inadequada e em local

impróprio. Enquanto ocorre o impasse, os usuários que

freqüentam a Unidade ficam sem tomar conhecimento da

doença a partir destes instrumentos visuais. Vale ressaltar que

além desta Unidade ser muito freqüentada uma vez que é a

principal referência da AP 5.3, esta região também é a mais endêmica do Município.

5.4.7. Esta auditoria também fez a verificação in loco do atual estoque de materiais

impressos armazenados no almoxarifado central da SMS, localizado no bairro do Rocha,

conforme fotos 4 e 5, e constatou que há materiais depositados que dão sinais que não estão

sendo movimentados com certa regularidade.

Foto 4 : Estoque de folders com boa quantidade de itens armazenados.

Foto 5 : Estoque de cartazes com pouco registro de saídas

Foto 3 Ambulatório do CMS Lincoln de Freitas sem afixação de cartazes de divulgação da hanseníase


26

5.4.8. Os itens com pouca saída se referem a cartazes

fornecidos pelo Ministério da Saúde, conforme indicada na

foto 6, voltados à população em geral passando uma

mensagem de que a hanseníase é uma doença que tem cura

e não apresenta alterações da aparência física, desde que

sejam tratadas precocemente, o que estimula a procura

oportuna ao tratamento e desvincula o estigma de moléstia

deformadora. Constatou-se que estes itens juntos totalizaram,

em 24/08/2007, um estoque de 25.825 unidades, cuja

movimentação média mensal foi de 15 itens entre novembro

de 2006 a agosto de 2007.

5.4.9. Quanto à realização de eventos e campanhas com foco na hanseníase voltados

para a população, entre 2000 e 2006, a GDS relacionou as participações indicadas na tabela 7.

Tabela 7 : Relação de eventos e campanhas com a participação da GDS entre 2000 e 2006, voltadas para a população.

Período Clientela Atingida Atividades Instituições envolvidas

2001 Público da campanha antipoliomielite 2ª dose das APs 1.0, 3.3, 5.1, 5.2 e 5.3

Divulgação, exame de suspeição e confirmação diagnóstica

SMS-RJ, Escola de Enfermagem da UERJ e voluntários da própria campanha

2002 Público da campanha antipoliomielite 2ª dose de todas APs


SMS-RJ, Escola de Enfermagem da UERJ e Ana Nery, MORHAN e voluntários da própria campanha

2004 Público da campanha antipoliomielite 1ª dose de todas APs


SMS-RJ e voluntários da própria campanha

Semana da hanseníase (24 a 28 de janeiro)- público de Unidades de Saúde (US) da AP 5.2 e 10 US da AP 5.3

Divulgação de folhetos, palestras, exibição de vídeo, teatro de fantoches

2005 Semana da mancha (setembro) na AP 5.1: população da área adscrita de 4 núcleos de PSF


Profissionais das Unidades de Saúde

2006 Semana da Mancha na AP 5.1 (março e setembro): população adscrita de 4 PSF


Profissionais das Unidades de Saúde

Fonte: GDS

5.4.10. Ao analisar o conjunto de eventos promovidos pela GDS, conclui-se que estão

restritos ao universo de unidades de saúde e por situações pontuais em que a hanseníase não foi

o principal tema, como observado nas campanhas de antipoliomielite até o ano de 2004.

5.4.11. Nota-se que a partir de 2005, a GDS conseguiu realizar eventos focados na

hanseníase nas regiões mais endêmicas, principalmente, na AP 5.1.

5.4.12. Não foram identificadas parcerias intersetoriais no âmbito da Prefeitura, bem como

relacionadas a Organizações Não-Governamentais com objetivo de apoiar a GDS de maneira

Foto 6 : Cartazes doados pelo Programa Nacional ao Município registrando pouca saída no estoque do almoxarifado central


27

regular e regionalizada nestas atividades. Vale ressaltar também que não se encontram

disponíveis informações assistenciais sobre a hanseníase no sítio da Prefeitura na internet.

5.4.13. No que tange à participação das unidades de saúde, nas tarefas de estímulo de

autocuidados e promoção de saúde, verificou-se que tais atividades se restringem também, na

sua grande maioria, à clientela que procura os serviços de saúde.

5.4.14. A exceção que merece destaque, como exemplo de boas práticas, foi encontrada

no Posto de Saúde Dr. Décio Amaral Filho, localizado em Santa Cruz (AP 5.3), em função de uma

parceria bem sucedida com a empresa Valesul Alumínio S.A., instalada na região desta unidade.

Esta parceria teve início, em 2002, quando a empresa procurou o Posto com o intuito inicialmente

de conhecer o perfil epidemiológico da comunidade local. Por oportuno, a Unidade elaborou uma

proposta à empresa no sentido de divulgar o Programa nas comunidades adjacentes, haja vista

que o principal problema de saúde da região era a

hanseníase. A partir de 2004, esta parceria foi consolidada

mediante implementação do projeto elaborado por

profissionais da Unidade, que incluía ações voltadas para as

atividades educativas e de promoção de saúde dentro e fora

do Posto. Entre os produtos conquistados está a elaboração

de materiais impressos, conforme indicado na foto 6,

confeccionados pela Valesul, com autorização da GDS,

voltados para treinamentos de profissionais e de divulgação

da doença, em Centros Comunitários, Associação de Moradores, creches e escolas entre outros

locais mais próximos da comunidade local.

5.4.15. Em referência ao conjunto de atividades realizadas pelas unidades de saúde em

ações educativas, nota-se que houve redução destas tarefas a partir de 2005, em relação ao

período de 2004, conforme demonstrado no gráfico 8.

Gráfico 8 : Série histórica anual do quantitativo de atividades de promoção de saúde realizadas pelas unidades de saúde

0

500

1000

1500

2000

Ano2000

Ano2001

Ano2002

Ano2003

Ano2004

Ano2005

Ano2006

Grupos Palestras Salas de espera

Fonte: GDS

Foto 6 : Cartaz produzido em função da parceria entre o PS Décio do Amaral Filho e a empresa Valesul Alumínio S/A.


28

5.4.16. Considerando a amostra de unidades de saúde incluídas nesta análise constata-se

que a média do conjunto de atividades desta natureza realizadas, somente em 2006, foi de menos

de duas por mês.

5.4.17. Ainda apreciando o grau de participação com relação aos procedimentos

específicos de procura de casos suspeitos, pôde-se perceber também que a organização da porta

de entrada no acolhimento de pacientes em geral varia em cada unidade.

5.4.18. O Posto de Saúde Décio do Amaral Filho, já citado anteriormente, adota um

controle de entrada de pacientes no momento da triagem dos serviços da unidade, bastante

profícuo, no qual anota em um livro próprio, se os usuários, que buscam qualquer tipo de

assistência, apresentam sintomas da doença, conforme indicado no foto 7, induzindo-os a revelar

sintomas suspeitos. Os casos que afirmam que se encontram nesta condição são encaminhados

posteriormente ao setor de dermatologia para serem submetidos ao exame mais apurado.

Foto 7 : Livro de controle de triagem de pacientes que procuram o Posto Décio do Amaral Filho, com a previsão de induzir os pacientes a revelarem sintomas suspeitos da hanseníase.

5.4.19. Entende-se que esta medida precisa ser estendida a todas as unidades de saúde

uma vez que potencializa a detecção de casos suspeitos de hanseníase em relação a toda

clientela que freqüenta as unidades, tendo em vista que os profissionais, independentemente da

assistência demandada pelos usuários, procedem à coleta de informações focadas nos sintomas

da doença. Vale ressaltar que de acordo com informações extraídas de um documento emitido

pela Secretaria Estadual de Saúde4 do Rio de Janeiro, mais de 80% das pessoas que procuram

4 Documento intitulado de “O que mudou na hanseníase com o NOAS”


29

os serviços de saúde pela primeira vez são atendidos por pediatras, ginecologistas e clínicos

gerais, o que demonstra a importância de exercer esta ação de forma continuada.

5.5. Programa Cheque Saúde Cidadão Hanseníase

5.5.1. O Programa Cheque-Saúde-Cidadão, criado com objetivo de promover uma maior

adesão ao tratamento, monitorar os tratamentos de hanseníase e aumentar os índices de cura, foi

criado pela Secretaria Estadual de Saúde e implantado no Município a partir do segundo semestre

de 2003, com a concessão de benefícios datados de janeiro de 2004 a dezembro de 2006,

quando foi suspensa definitivamente. Este mecanismo de fortalecimento de controle da doença

consistiu no fornecimento de um incentivo ao portador da doença em curso de tratamento, por

meio de um cheque no valor de R$ 91,00 para compra de alimentos e seis vales transporte no

valor unitário de R$ 1,50.

5.5.2. Segundo informações da GDS/SMS, tendo em vista a complexidade deste Programa

e a falta de investimentos em recursos técnicos adequados e em pessoal para sua execução,

foram registradas as seguintes dificuldades:

• baixo número de beneficiados em relação aos inscritos para tratamento, apesar do

cadastramento satisfatório em nível local;

• grande atraso no fornecimento, sendo que a maioria dos pacientes começou a receber

o benefício no período pós-cura PQT;

• baixa capacidade de resposta da GDS, responsável pela Coordenação do referido

Programa no Município, às solicitações e às reclamações dos usuários e unidades de

saúde, principalmente por não ter acesso direto aos sistemas de controle para

concessão do benefício, sob responsabilidade da Secretaria Estadual de Saúde do Rio

de Janeiro;

• baixa capacidade de resposta da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro às

solicitações supracitadas, encaminhadas pela GDS.

5.5.3. Quanto à operacionalização do Programa no Município, ressaltou a GDS/SMS que

durante tal período a sobrecarga de trabalho gerada nas CAPs, Unidades de Saúde e na própria

Gerência acarretaram prejuízos para as atividades essenciais de vigilância epidemiológica e

operacional do Programa de Controle da Hanseníase.

5.5.4. Os dados do Programa Cheque Saúde Cidadão Hanseníase, fornecidos pela

GDS/SMS, registrados entre os anos de 2004 e 2005 no Município do Rio de Janeiro, estão

representados na tabela 8:


30

Tabela 8: Resultados operacionais do Programa Cheque-Cidadão, no período de vigência, com relação ao fornecimento de benefícios

Dados Operacionais 2004 2005 2006 Total

Usuários beneficiados

(cheques expedidos pela SESRJ) 691 321 562 1574

Usuários contemplados no ano 691 635 721 2.047

Cheques dispensados pela SESRJ a GDS/SMS 4.087 4.435 4.713 13.235

Cheques devolvidos à SES pela GDS/SMS (1) 22 25 36 83

Cheques dispensados pela GDS/SMS às CAPs 4.065 4.410 4.677 13.152

Vales-transporte dispensados pela SES (1) 7.728 - - 7.728

Vales-transporte dispensados às CAPs(2) 7.728 - - 7.728

Vales-transporte devolvidos à GDS pelas CAPs 126 - - 126

Nota: 1- ainda não computados os benefícios devolvidos pelas CAPs à GDS 2- apenas nos três meses iniciais

Fonte: GDS

5.5.5. Apurou-se que o processo de distribuição e de dispensação inerente ao citado

Programa Estadual foi objeto de auditoria pela Controladoria Geral do Município (CGM), conforme

Relatório da Auditoria Geral RAG nº 474/2006, tendo como fragilidades detectadas: Tempo

inadequado entre o cadastro na Unidade de Saúde e o envio ao Estado; servidor em desvio de

função e falta de padronização de controles.

5.5.6. Segundo a GDS, não foi possível afirmar se houve resultados favoráveis quanto ao

objetivo do Programa Cheque Cidadão, de garantir a cura e a regularidade de tratamento PQT.

Apesar das dificuldades apontadas, acrescenta ainda que a oferta do benefício foi considerada

importante pelas Coordenações de Área de Planejamento e profissionais do Programa Municipal,

porém com a ressalva de que deveria ser fornecido em situações especiais, de acordo com

necessidades dos usuários identificadas pelas equipes.

5.5.7. Em função do término da oferta deste benefício, a GDS está procurando parceria

com a Secretaria Municipal de Assistência Social (SMAS) no sentido de viabilizar a inclusão de

pacientes de hanseníase no Programa Bolsa Família.

5.6. Suprimento de medicamentos e insumos para hans eníase

5.6.1. Os medicamentos para tratamento específico da hanseníase derivam da doação

realizada pela Fundação Internacional NOVARTIS à Organização Mundial de Saúde que, por sua

vez, viabiliza a distribuição a todos os países do mundo.

5.6.2. As drogas doadas consistem em cartelas denominadas de blisters que compõem o

coquetel Poliquimioterápico (PQT). Além destas, há outras que servem para casos de reações

durante o tratamento, conforme relação fornecida pela GDS/SMS:


31

� Blister MB Adulto e Infantil

� Blister PB Adulto e Infantil

� Prednisona, 20 mg

� Talidomida, 100 mg

� Pentoxfilina, 400 mg

� Minociclina, 100 mg

� Ofloxacina, 400 mg

5.6.3. Destaca-se que o uso da Talidomida é permitido aos pacientes masculinos e

proibido para mulheres em idade fértil devido a seus efeitos colaterais e deve ter controlada sua

distribuição e dispensação em cumprimento a legislação em vigor.

5.6.4. O processo de distribuição nacional das drogas está a cargo da Coordenação

Nacional de Dermatologia Sanitária do Ministério da Saúde, que, por sua vez, repassa à

Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro para a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de

Janeiro, mediante o estabelecimento de cotas bimensais, conforme indicado na figura 1.

Figura 1: Fluxograma de distribuição dos medicamentos para tratamento da hanseníase

Fonte: Elaborado pela 4a IGE, com base em pesquisa e dados fornecidos pela GDS/SMS.


32

5.6.5. O Município deve programar e enviar em tempo hábil à Secretaria Estadual de

Saúde suas necessidades de medicamentos, sendo também responsável pelo armazenamento,

estocagem e abastecimento das Unidades de Saúde.

5.6.6. Segundo informações colhidas das unidades de saúde, não houve registro de falta

de abastecimento relacionada às cartelas de PQT.

5.6.7. Com relação ao medicamento Prednisona 20 mg, destinado para pacientes em

estado reacional, houve registros de que a cota fornecida é insuficiente para atender a demanda.

A GDS/SMS informa que sua cota é fixa, obedecendo a uma planilha de cálculo pré-estabelecida

pela Coordenação Nacional de Hanseníase da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro,

sendo a droga disponibilizada, conforme solicitação feita pelas Unidades de Saúde e após a

análise dos respectivos Registros Mensais de Atividades (RMA) de cada uma. Neste sentido,

esclarece que os Coordenadores de APs e Diretores de Unidades de Saúde foram orientados a

utilizar tais medicamentos exclusivamente em pacientes que apresentem reação hansênica, não o

utilizando, em nenhuma hipótese, em outra patologia.

5.6.8. Porém, um fato que mereceu mais atenção refere-se ao descarte da cartela de PQT

MB para a retirada da Clofazimina de 50 mg, uma das drogas contidas nesta, cuja dosagem não

está disponível de forma isolada nas unidades de saúde. Esta dosagem é indicada para os

usuários paucibacilares em esquema alternativo de intolerância a Dapsona. Em função desta

carência, apurou-se durante a verificação in loco nas unidades de saúde, que os profissionais de

saúde são obrigados a substituir a droga (Dapsona) pela Clofazimina, em cápsulas de 50 mg,

mediante o recorte de blisters PQT/MB, conforme indicado nas fotos 8, 9 e 10.

Foto 8: Dapsona que é recortada do blister MB.

Foto 9. Cartela de PQT para pacientes multibacilares (MB), com a seta em azul indicando a Clofazimina 50 mg que é recortada e oferecida aos pacientes paucibacilares com reação à Dapsona

Foto 10 : Rifampicina e Clofazimina de 100 mg também descartadas

.


33

5.6.9. Vale esclarecer que a cartela para pacientes paucibacilares contém somente a

Dapsona para a medicação auto-administrada. Segundo declarações da GDS, tal dosagem de

Clofazimina do blister MB não vem mais sendo fornecida isoladamente pelo Ministério da Saúde.

Entretanto, em consulta ao sítio da internet do Ministério da Saúde, consta que esta dosagem

separada faz parte do elenco de medicamentos fornecidos para tratamento da hanseníase.

5.6.10. Constatou-se que as drogas retiradas das cartelas ficam sob a guarda do setor,

não retornando para a farmácia, visto que, representam uma violação do blister PQT/MB e,

portanto, não poderiam mais ser dispensados pela farmácia da unidade. Todavia, segundo

declarações dos profissionais, as cápsulas recortadas são reaproveitadas em outras patologias

não informadas. Este fato foi motivo de preocupação desta auditoria uma vez que foram

identificadas várias unidades recortadas com furos, logo, sem vedação das cápsulas, o que as

torna suscetíveis à contaminação. Segundo a GDS, não há controle sobre a utilização ou não dos

descartes efetuados nestas situações.

5.6.11. Como último registro identificado ainda em relação ao abastecimento, identificou-

se, a partir das informações extraídas das unidades de saúde, a existência de desabastecimento

de creme de uréia, que é um insumo complementar ao tratamento do paciente, quando há

ocorrência de ressecamentos de pele, um efeito colateral muito comum da Clofazimina.

5.6.12. No tocante à condições gerais de armazenamento das drogas para hanseníase,

visitou-se o almoxarifado central, onde não foram encontradas impropriedades, conforme se

verifica nas fotos 11 e 12.

Foto 11: Estoque das caixas com as cartelas de PQT em boas condições de estocagem

Foto 12: Cartelas dentro do prazo de validade

5.6.13. Em relação aos estoques existentes nas unidades de saúde, somente no CMS

Lincoln de Freitas, em Santa Cruz (AP 5.3), foram encontradas, no próprio setor de dermatologia,

cartelas de PQT armazenadas dentro de geladeira, o que não é recomendado pelo Ministério da

Saúde de acordo com informações extraídas pela SES/RJ.


34

5.7 Sistemas de Informações

5.7.1. Com a reestruturação ocorrida no plano nacional para a assistência epidemiológica,

o Ministério da Saúde instituiu a Portaria n° 1.461 /995, a qual incluiu a hanseníase no elenco de

doenças com notificação obrigatória em todo o país.

5.7.2. A operacionalização deste processo no Município é feita, inicialmente, pelas

unidades, as quais, após atestar a confirmação do diagnóstico dos pacientes com hanseníase,

devem preencher todos os campos de um formulário padrão, denominado de Ficha Individual de

Notificação (FIN).

5.7.3. Estas fichas, periodicamente, são encaminhadas para a Gerência de Dermatologia

Sanitária (GDS), que consolida os dados e os registram no Sistema de Informação de Agravos de

Notificação (SINAN).

5.7.4. O SINAN é o principal sistema de informação epidemiológica da hanseníase nas

instâncias federal, estadual e municipal. Sua regulamentação está presente nas Normas

Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde, onde são definidas as atribuições das três

esferas de governo na gestão, estruturação e operacionalização deste sistema a fim de garantir a

alimentação permanente e regular dos bancos de base nacional.

5.7.5. Além do SINAN, as unidades da rede municipal utilizam o Sistema de

Gerenciamento de Unidade Ambulatorial Básica (SIGAB) onde é registrado o conjunto de

procedimentos básicos como consultas e demais atendimentos que servem de entrada de dados

para o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Porém, durante a visita às

unidades apurou-se que a SIGAB está sendo substituído pelo Gerenciador de Informações Locais

(GIL) com as mesmas finalidades.

5.7.6. Segundo a GDS, o registro de consultas para hanseníase no SIA/SUS praticamente

inexiste, por deficiência do sistema, que não disponibiliza procedimentos específicos como

tratamento de incapacidades, como será comentado oportunamente ao longo deste relatório, ou

por problemas operacionais na alimentação do sistema em cada unidade. Esta auditoria pode

conferir que os profissionais, encarregados nesta função, têm dificuldades em emitir relatórios

relacionados à produção de consultas nesta assistência, o que inviabiliza qualquer análise de

resultados obtidos.

5.7.7. Diante destas limitações, a GDS implantou um controle próprio intitulado de Registro

Mensal de Atividades (RMA), gerado a partir de anotações realizadas pelas unidades de saúde

em formulário acerca de aspectos de pessoal, atividades envolvendo outras ações, o qual é

5 Atualizada pela Portaria GM/MS nº 5 de 21 de fevereiro de 2006.


35

encaminhado mensalmente a citada Gerência, para servir de instrumento de avaliação da

assistência na hanseníase.

5.8. Controle Social e Parcerias

5.8.1. O Programa Nacional de Controle da Hanseníase foi concebido com base na

descentralização e na articulação entre os diversos atores, dentre eles os estados, municípios,

associações e entidades governamentais e não-governamentais.

5.8.2. O exercício do controle social deve ser incluído neste contexto, pois representa a

efetiva participação dos usuários na fiscalização das ações de saúde. Essa integração é

fundamental para garantir bons resultados nas ações desenvolvidas pelos gestores de todas as

esferas.

5.8.3. No plano municipal, esta auditoria identificou a existência da ONG MORHAN que

consiste em um movimento social voluntário, criado em 1981, com sede administrativa na cidade

do Rio de Janeiro e núcleos espalhados pelo país, a qual defende a reintegração das pessoas

atingidas pela hanseníase e pela eliminação da hanseníase por meio da transmissão de

informações sobre a doença e sobre o tratamento gratuito nos postos de saúde.

5.8.4. A MORHAN disponibiliza um importante instrumento de controle social mediante

atendimento telefônico “TELEHANSEN” que é uma linha 0800 dedicada ao esclarecimento de

dúvidas sobre a doença, encaminhamento para os postos de tratamento e recebimento de

denúncias sobre falta de medicamentos, preconceito, falta de atendimento, entre outros, cujo

número está disponibilizado nos materiais educativos produzidos pela SMS-RJ.

5.8.5. Com base nas informações disponíveis nos relatórios elaborados pela MORHAN, à

partir dos serviços do TELEHANSEN, esta auditoria constatou que estas ações podem ser muito

úteis para o entendimento do contexto que envolve a doença, do ponto de vista da população

assistida, como por exemplo a satisfação dos pacientes em relação ao atendimento, a qualidade

da informação sobre a doença levada pelas campanhas educativas às comunidades, a redução

do paradigma em torno da doença, entre outros.

5.8.6. Em 2005, o serviço telefônico recebeu no período de 1 de janeiro à 19 de setembro

um total de 3.262 ligações com 43 denúncias, compiladas no segundo relatório anual do

MORHAN.

5.8.7. A análise do banco de dados do serviço em um período de campanha nacional do

MS realizada em outubro daquele ano, revela, por exemplo, um ponto importante que trata da

motivação das pessoas que entraram em contato com o serviço, como pode ser observado no

gráfico 9.


36

Gráfico 9 : Resultado dos serviços do Telehansen

Fonte: MORHAN

5.8.8. É importante destacar que a maioria das pessoas usuárias do TELEHANSEN está

interessada em obter esclarecimentos sobre a doença, conforme demonstrado no gráfico 9.

5.8.9. Outra fonte importante de informação é a base compilada das denúncias feitas pelos

usuários, que no mesmo período, apresentou o seguinte resultado, representado no gráfico 10.

Gráfico 10 : Tipos de denúncias reveladas por usuários do Estado do Rio de Janeiro que ligaram para o Telehansen

Fonte: MORHAN


37

5.8.10. Apesar deste profícuo instrumento de controle social disponível, a GDS/MS

informou que as únicas interlocuções existentes com a MORHAN se limitaram à cooperação de

campanhas de divulgação em alguns anos com a oferta do TELEHANSEN à comunidade e no

treinamento e mobilização de voluntários para a distribuição de folhetos educativos e cartazes

produzidos pela SMS-RJ para ações educativas continuadas junto à comunidade. Portanto, não

foram identificadas ações de fortalecimento do controle social com a utilização regular deste

instrumento.

5.8.11. Segundo a GDS/SMS, atualmente, há também intenção de manter uma parceria

iniciada em 2006 com o projeto IBISS / REPREHAN6, que inclui um curso de formação gerencial e

um curso para implantação de grupos de ajuda mútua nas unidades básicas, para atividades

relacionadas especialmente a mobilização social.

6- Análise dos resultados na detecção

6.1. Conforme mencionado no item 4.4, o processo de detecção de casos constitui-se o

primeiro componente estratégico do fluxo assistencial para hanseníase, cujo resultado é

determinado, sobretudo, em função do conjunto de ações analisadas nos itens 5.2, 5.3 e 5.4, ou

seja, promoção de saúde, acesso da população aos serviços de saúde e profissionais capacitados

para identificar e para realizar ações educativas.

6.2. Neste contexto, esta auditoria procurou avaliar os seguintes pontos:

I. Modo de entrada dos casos;

II. Eficácia na vigilância de contatos;

III. Modo de detecção;

IV. Eficácia na detecção;

6.1. Apreciação do modo de entrada dos casos

6.1.1. Segundo cadastro estabelecido pelo SINAN, citado no item 5.7, as unidades de

saúde devem notificar todos os casos confirmados de hanseníase, independentemente do

município de origem.

6.1.2. Considerando que a cidade carioca faz limites com outros municípios da região

metropolitana com grandes densidades demográficas e problemas sociais similares, procurou-se,

preliminarmente, apreciar o grau de influência de notificações derivadas de pacientes não-

residentes nesta municipalidade, conforme representado no gráfico 11.

6 REPREHAN (Reconhecimento Precoce da Hanseníase) projeto mantido pela ONG IBISS (instituto Brasileiro de Inovações em Saúde Social).


38

Gráfico 11 : Série histórica anual dos números absolutos de notificações de não-residentes com o respectivo percentual de participação em relação ao total global de casos cadastrados

0

50

100

150

200

250

300

350

Ano 1

992

Ano19

93

Ano 1

994

Ano 1

995

Ano 1

996

Ano 1

997

Ano 1

998

Ano 1

999

Ano 2

000

Ano 2

001

Ano 2

002

Ano 2

003

Ano 2

004

Ano 2

005

Ano 2

006

0,00%2,50%5,00%7,50%10,00%12,50%15,00%17,50%20,00%22,50%

Número Absoluto de notificações de não residentes

Percentual de participação em relação ao total de notificações

Fonte: GDS/SMS

6.1.3. Constata-se que a participação das notificações de não-residentes pode ser

considerada significativa, pois, em 2006, alcançou cerca de 17,5% do total. Ao examinar o total

acumulado de não-residentes, por Área Programática, no período de 2000 a 2006, percebe-se

que a distribuição destes quantitativos se concentra em apenas 4 APs, conforme se ilustra o

gráfico 12.

Gráfico 12: Participação percentual de notificações de não-residentes por Área Programática referente ao acumulado entre 2000 a 2006

0,00%5,00%

10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%

AP 1.0 AP 2.1 AP 2.2 AP 3.1 AP 3.3 AP 4.0 AP 5.1 AP 5.2 AP 5.3

Percentual do quantitativo de não residentes notificados

Fonte: GDS


39

6.1.4. Ao analisar a origem dos registros, conclui-se que esta representatividade deriva

essencialmente da participação dos hospitais de referência, localizados no Município, entre eles a

Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (AP 1.0), Hospital Universitário Gaffrée e Guinle e

Hospital Universitário do Rio de Janeiro (AP 2.2), Fundação Instituto Oswaldo Cruz e Hospital

Universitário Clementino Fraga Filho (AP 3.1) e Instituto Estadual de Dermatologia Sanitária (AP

4.0). A maioria destas unidades hospitalares é inclusive referência estadual para outros

municípios da região metropolitana, incluindo a capital do Estado, na pesquisa e no tratamento da

hanseníase. Entre as unidades municipais, aquelas localizadas na AP 2.1, bairros da zona sul,

tem a maior representatividade de casos de não residentes alcançando em torno de 9% das

notificações.

6.1.5. Tendo em vista o universo de notificações efetuadas, vale registrar que somente

aqueles relacionados a pacientes residentes são considerados como referência epidemiológica

para dimensionar a doença no âmbito municipal.

6.1.6. No processo de registro de notificações pelo SINAN, há uma classificação que indica

a forma de entrada dos casos, conforme representado pelo gráfico 13.

Gráfico 13 : Esquema de classificação do modo de entrada de casos no SINAN

Fonte: Guia de Controle da Hanseníase do Ministério da Saúde

6.1.7. O caso novo representa o ingresso de pacientes sem nenhum histórico com a

doença, indicando, portanto, a ocorrência inédita de indivíduos acometidos pela hanseníase.

6.1.8. O grupo de casos considerados já conhecidos se caracteriza pela passagem anterior

com a doença. As recidivas consistem nas situações em que o paciente apresenta sinais de

atividade clínica da hanseníase após alta por cura. Já as transferências ocorrem em casos nos

quais o indivíduo, já notificado em outra unidade, transfere o tratamento para outra, quando é

notificado novamente nesta condição. No tocante aos outros ingressos, referem-se a casos em

que o paciente recebeu algum tipo de alta e retorna requerendo tratamento específico, exceto

recidiva.

6.1.9. Considerando as situações explanadas anteriormente, foi compilada a série histórica

anual do quantitativo de notificações registradas por unidades de saúde localizadas no Município

Modo de Entrada

Caso Novo Casos já

conhecidos

Recidivas

Transferências

Outros Ingressos


40

do Rio de Janeiro, conforme demonstrado no gráfico 14, com base nos dados fornecidos pela

GDS.

Gráfico 14 : Série histórica anual de notificações totais, de residentes e de casos novos.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Ano 2000 Ano 2001 Ano 2002 Ano 2003 Ano 2004 Ano 2005 Ano 2006

Notas : Total de Notificações : Área amarela + vermelha + azul

Total de notificações não-residentes : Área azul Total de notificações de residentes: Área em vermelho + Área em amarelo Total de casos novos : Área em amarelo Total de casos já conhecidos : Área em vermelho

Fonte: GDS

6.1.10. Da leitura do gráfico 14, verifica-se, preliminarmente, que houve um decréscimo de

cerca de 28% no quantitativo global de notificações, no período entre 2000 e 2006. Entretanto,

analisando cada resultado anual, constata-se que esta queda foi fortemente determinada por

apenas dois períodos entre 2000/2001 e 2004/2005. Nos períodos de 2002/2003, registrou-se

inclusive acréscimo de notificações em torno de 3,63% em relação ao exercício anterior (ano

2002). Entre 2003 e 2004, enquanto o número total de notificações apontava decréscimo de

1,74%, o número de residentes aumentava cerca de 1,10%.

6.1.11. O total de notificações cadastradas classificadas como casos já conhecidos atingiu

no acumulado entre 2000 e 2006, cerca de 7% do total de residentes, cuja distribuição encontra-

se ilustrada no gráfico 15.


41

Gráfico 15 : Taxa percentual de modo de entrada para casos já conhecidos

1,72%

0,78%

0,95%

1,15%

0,16%

2,24%

Transferência intramunicipal

Transferência intermunicipal

Transferência de outro Estado

Recidiva

Outras entradas

Ignorado

Percentual de participação em relação às notificações de residentes

Fonte: GDS

6.1.12. As recidivas que, segundo o Guia para Controle de Hanseníase emitido pelo

Ministério da Saúde, são causadas na grande maioria dos casos pelo tratamento inadequado ou

incorreto, alcançaram 157 casos nos últimos 7 anos. Deve-se ressaltar que, no período entre 2005

e 2006, houve um acréscimo de 57% no número total de recidivas. O gráfico 16 demonstra como

está distribuída o registro desta modalidade de entrada por Área Programática, com base no

número acumulado de registro nos últimos 7 anos.

Gráfico 16 : Participação percentual de recidivas por AP em relação ao número acumulado de registro deste modo de entrada nos últimos sete anos.

2,55%4,46%

0,00%

12,74%

5,10%

20,38%

15,29%

9,55%

20,38%

9,55%

AP1.0

AP2.1

AP2.2

AP3.1

AP3.2

AP3.3

AP4.0

AP5.1

AP5.2

AP5.3

Participação de Entrada por Recidivas

Fonte: GDS

6.1.13. Constata-se que as unidades localizadas nas APs 3.3, 4.0 e 5.2 concentram a

maioria das notificações de recidivas, o que pode indicar que o tratamento realizado nestas pode

estar necessitando de aprimoramento.


42

6.2. Eficácia na vigilância de contatos

6.2.1. Segundo o Guia para Controle da Hanseníase, a vigilância epidemiológica dos

casos confirmados de hanseníase compreende também a busca sistemática de novos casos a

partir de pessoas que convivem com o doente, pois estão inseridos no principal grupo de risco

uma vez que estão mais expostos à contaminação do que a população em geral.

6.2.2. Considera-se como contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou

tenha residido com o doente, nos últimos cinco anos.

6.2.3. As etapas operacionais recomendadas para esta vigilância epidemiológica estão

representadas no seguinte fluxograma, representado na figura 2.

Figura 2 : Fluxograma utilizado para a vigilância de contatos

Fonte: Análise da 4ª IGE com base nas normas definidas pelo Ministério de Saúde

6.2.4. Na primeira etapa, verificou-se que cabe às unidades de saúde o processo de

identificação dos contatos informados pelo paciente, cujo principal instrumento de registro utilizado

é o formulário do SINAN. Verificou-se também que algumas unidades adotam um livro de cadastro

com esta finalidade. Da análise dos prontuários, pôde-se perceber, que em algumas unidades

este cadastro não permite identificar adequadamente estas pessoas, o que sugere um controle

maior sobre a qualidade de registro para este fim.

6.2.5. Na fase de busca de contatos, apurou-se que as unidades de saúde têm muita

dificuldade para realizar este serviço. A principal ferramenta utilizada na grande maioria das

unidades é sensibilizar o paciente quanto à importância de examinar seus contatos. Os serviços

de visitação são praticamente inexistentes e estão restritos a apenas aquelas unidades com apoio

de equipes de PACS e PSF, mesmo assim quando estão localizados dentro de sua área adscrita.

Também não foi identificado apoio logístico sistemático por parte das Coordenações de Área de

Planejamento para coordenar estes serviços de vigilância epidemiológica de contatos.

Caso com diagnóstico confirmado

Identificação dos contatos

Exame Dermatoneurológico

Apresenta a doença?

Busca dos contatos

Vacina BCG-ID Orientação sobre a doença

Início do Tratamento

Não

Sim


43

6.2.6. Diante da importância de examinar os contatos dos pacientes com hanseníase, o

Ministério da Saúde estabeleceu parâmetros para aferir a eficácia destas ações em cada

município. Considerando estes parâmetros, foram juntados os percentuais médios de contatos

registrados que foram examinados, por AP, com base nos dados fornecidos pela GDS,

representado na tabela 9. Ressalte-se que foram disponibilizados somente os períodos

compreendidos entre 2004 a 2006.

Tabela 9 : Média percentual de contatos registrados que foram examinados por AP com os respectivos enquadramentos dos parâmetros do Ministério da Saúde

Área Programática Ano 2004 Ano 2005 Ano 2006

AP 1.0 23,87% 32,57% 32,61% AP 2.1 45,33% 67,20% 65,38% AP 2.2 41,03% 37,41% 43,81% AP 3.1 43,68% 51,14% 42,89% AP 3.2 47,73% 63,64% 57,01% AP 3.3 59,10% 56,55% 51,23% AP 4.0 37,50% 52,70% 28,52% AP 5.1 35,19% 59,90% 55,51% AP 5.2 34,67% 39,12% 59,23% AP 5.3 53,17% 52,92% 47,05%

Média 42,13% 51,31% 48,32%

Notas:

Parâmetros estabelecidos pelo Ministério da Saúde

Bom ≥ 75%

Regular 50% a 74,99%

Precário < 50% Fonte: Análise da 4ª IGE com base nos dados fornecidos pela GDS

6.2.6. A tabela 9 evidencia que a vigilância sobre os contatos está sendo ineficaz, pois em

50% das APs, no último ano analisado, esta ação é considerada precária, enquanto que a outra

metade é classificada como apenas regular. Apesar de se notar um quadro favorável entre 2004 e

2005, onde 5 APs passaram do patamar de precário para regular, no período seguinte esta

situação se inverte permanecendo em uma média global abaixo de 50%, o que demonstra

também que os resultados desta ação não tem a sustentabilidade necessária. Impende ressaltar

também neste contexto os baixos desempenhos encontrados na AP 4.0 e AP 1.0 que

influenciaram fortemente a média total do Município.

6.2.7. Segundo informações das unidades de saúde, os principais motivos desta baixa

capacidade de examinar contatos registrados são atribuídos à incompatibilidade de horário de

funcionamento das unidades com os disponíveis pelos usuários nesta condição, além da falta de

instrumentos operacionais para proceder à visita domiciliar, uma vez que ainda há pouca


44

cobertura do PSF/PACS no Município e a maioria das unidades não tem mais carros exclusivos

para exercer esta vigilância fundamental.

6.2.8. No tocante à assistência aos contatos examinados que não apresentam sintomas da

hanseníase, devem ser oferecidas medidas preventivas. A primeira delas refere-se à

recomendação contida no Manual de Normas e Procedimentos do Programa Nacional de

Imunização de aplicação de duas doses da vacina BCG-ID a todos os contatos intradomiciliares,

enquanto que a segunda consiste na prestação de orientação acerca da doença quanto à

necessidade de retorno caso haja aparecimento de sinais e sintomas.

6.2.9. Segundo informações extraídas dos profissionais das unidades, estes

procedimentos estão sendo realizados regularmente. Porém, deve-se registrar que não foi

possível avaliar estas ações por falta de registros. De acordo com a Gerência do Programa de

Imunizações da SMS, a partir de 2002, essas doses deixaram de ser apuradas separadamente,

devido à mudança no sistema de informação.

6.3. Verificação do Modo de Detecção de Caso Novo

6.3.1. Compondo um dos campos de preenchimento da ficha de notificação do SINAN, a

anotação do modo de detecção é indicada exclusivamente para os casos novos, cujo conceito foi

comentado no item 6.1, parágrafo 6.1.7.

6.3.2. Esta classificação visa identificar de que maneira os casos novos são captados com

o intuito de determinar qual metodologia operacional foi empregada: a busca ativa ou a busca

passiva.

6.3.3. A busca passiva se caracteriza pela investigação de casos a partir de pacientes que

procuram voluntariamente as unidades de saúde para tratar especificamente da doença

reclamada, no caso a hanseníase.

6.3.4. Já a busca ativa, consiste na descoberta de casos proporcionada pela iniciativa dos

serviços de saúde, antecipando à ação volitiva do paciente com base na observação sistemática

de grupos de risco, ocorrências de sintomas, seja na comunidade, logradouros públicos ou nas

próprias unidades de saúde. Este método é o mais recomendado pelo Ministério da Saúde, uma

vez que prioriza a ação preventiva, uma das diretrizes para o Sistema Único de Saúde, firmada

pelo artigo 198 da Constituição Federal.

6.3.5. Para fins de relacionar os modos de detecção, constantes no SINAN, aos métodos

de descoberta de casos explanados anteriormente, elaborou-se a tabela 10, à título

exemplificativo.


45

Tabela 10 : Relação dos tipos de modos de detecção estabelecidas no SINAN em função dos métodos operacionais de descoberta de casos

Busca Ativa

Busca Passiva

Exame de Coletividade Demanda Espontânea

Exame de Contatos Outros Modos

Modo de Detecção do Caso Novo

Encaminhamento

Fonte: Análise da 4ª IGE com base nas normas preconizadas pelo Ministério da Saúde

6.3.6. Vale ressaltar que, de acordo com as notas explicativas do modo de detecção do

SINAN, as ações das equipes de PACS e PSF são enquadradas naquelas relativas aos

encaminhamentos, comuns às demais unidades de saúde.

6.3.7. Tendo em vista as cinco hipóteses de modo de detecção disponíveis no SINAN

apresentadas na tabela 10, esta auditoria, inicialmente, juntou o montante consolidado entre 2000

a 2006 deste indicador, com base nos dados fornecidos pela GDS, conforme ilustrado no gráfico

17, com o intuito de avaliar qual o método de descoberta prevalente.

Gráfico 17 : Distribuição percentual dos registros de modo de detecção, com base no consolidado entre 2000 a 2006

1,10%

5,44%

1,04%

0,56%

47,58%

44,28%

Encaminhamento

Demanda espontânea

Exame de coletividade

Exame de contatos

Outros modos

Ignorado

Casos Novos

Fonte: Análise da 4ª IGE com base nos dados fornecidos pela GDS/SMS 6.3.8. Com base na classificação do SINAN, pode-se inferir, preliminarmente, que a busca

passiva é o método que caracteriza a descoberta de casos no Município do Rio de Janeiro, haja

vista que a representatividade das duas situações que o tipificam (demanda espontânea e

encaminhamento) somam quase 92% dos registros de casos novos.

6.3.9. Entre os elementos relacionados à busca ativa, destaca-se inicialmente a baixa

incidência da variável “outros modos”, o que evidencia a ineficácia da participação das unidades


46

de saúde nos achados casuais dos sintomas da hanseníase, seja nos procedimentos de

organização da porta de entrada das unidades, conforme relatado no item 5.4, parágrafo 5.1.17,

ou na atuação dos médicos clínicos durante as consultas em geral em que os sintomas da

hanseníase não estão sendo investigados adequadamente pelos mesmos.

6.3.10. Os exames de contatos representam o principal modo de detecção na busca ativa,

mesmo com a baixa taxa de contatos examinados, demonstrado no item 6.2.

6.3.11. Entre as situações de busca passiva, percebe-se um equilíbrio entre a demanda

espontânea e os encaminhamentos. O resultado observado pelo grande número de

encaminhamentos indica, ao mesmo tempo, duas situações opostas sob o ponto de vista

assistencial. A primeira favorável revela o grau de participação de unidades básicas de saúde sem

controle da hanseníase na descoberta de novos casos, a partir do trabalho de suspeição da

doença. Contudo, esta análise é prejudicada, pois não há como segregar os casos oriundos das

equipes PSF/PACS, em função do exposto no parágrafo 6.3.6. A outra ilação desfavorável refere-

se a pouca oferta de unidades que realizam o diagnóstico da hanseníase, tendo como única

opção encaminhar casos suspeitos para outras unidades, o que em tese não facilita o acesso do

paciente aos serviços.

6.3.12. Ressalte-se também que o resultado expressivo observado na demanda

espontânea para uma enfermidade grave e infecciosa como a hanseníase não é considerado

satisfatório, na medida em que se opõe ao modelo comentado no parágrafo 6.3.4.

6.3.13. Na análise regionalizada, foram juntados os totais acumulados de modo de

detecção por Área Programática entre 2000 a 2006, conforme representado no gráfico 18.

Gráfico 18: Total percentual do modo de detecção em 2006 por AP

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

AP 1.0 AP 2.1 AP 2.2 AP 3.1 AP 3.2 AP 3.3 AP 4.0 AP 5.1 AP 5.2 AP 5.3

Encaminhamento Demanda Espontânea Exame de contatos

Exame de coletividade Outros modos Ignorado

Fonte: Análise da 4ª IGE com base nos dados fornecidos pela GDS


47

6.3.14. Os indicadores encontrados no gráfico 18 podem estar demonstrando um baixo

desempenho dos PACS na descoberta de casos suspeitos nas APs 5.1, 5.2 e 5.3. Em outras

palavras, significa concluir que considerando que os PACS não fazem o diagnóstico da

hanseníase e precisam necessariamente proceder ao encaminhamento para outras unidades

esperava-se que nestas regiões houvesse um maior predomínio do modo de detecção

“encaminhamento”, pois são regiões nas quais há maior oferta de módulos de PACS com controle

de hanseníase, conforme demonstrado no item 5.3. Vale ressaltar que, somente na AP 5.2, há 10

módulos de PACS com controle de hanseníase e apesar disto a demanda espontânea ainda

predomina nesta região.

6.4. Análise de eficácia na detecção

6.4.1. Com base em normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, esta auditoria

identificou parâmetros para estimar o número de casos novos de hanseníase esperados, que são

determinados por um incremento de 5% sobre o número de casos registrados no período anterior.

Considerando este parâmetro, elaborou-se o gráfico com o intuito de se verificar o resultado do

confronto entre os casos estimados e aqueles detectados a partir de 2001.

Gráfico 19: Percentual de casos novos detectados em relação ao total estimado por ano

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%

100,00%

Ano 2001 Ano 2002 Ano 2003 Ano 2004 Ano 2005 Ano 2006

Percentual casos novos estimados detectados

Fonte: Análise da 4ª IGE/SCE com base em dados fornecidos pela GDS e de informações extraídas do Ministério da Saúde

6.4.2. Nos últimos 6 anos, o melhor desempenho de detecção foi registrado em 2002

seguido pelo ano de 2004.

6.4.3. Fazendo uma comparação com a análise preliminar das ações de descentralização,

mencionadas no item 5.3 deste relatório, conclui-se que, em 2004, os investimentos

proporcionados pela GDS concernentes ao aumento de unidades de saúde com controle da

hanseníase, demonstrado no gráfico 5, acompanham o aumento na detecção no mesmo período,

demonstrando um resultado satisfatório.

/


48

6.4.4. Por outro lado, em 2005, onde se registraram 28 novas unidades com controle da

hanseníase em relação ao ano anterior, apurou-se uma queda na detecção, configurando uma

situação contraditória que pode estar relacionada com a pouca participação destas novas

unidades na descoberta de novos casos, sendo a maioria formada pelos núcleos de PACS e PSF,

complementando a afirmativa referente ao parágrafo 6.3.14 do item 6.3.

6.4.5. De uma maneira geral os resultados apurados na detecção revelam que há

necessidade de maior investimento na descentralização dos serviços e, sobretudo, na

participação dos profissionais de saúde em cada unidade da rede municipal. Indica também que o

percentual estimativo não detectado, ainda que pequeno, é suficiente para manter a cadeia de

transmissão da doença, podendo colocar em risco o controle da doença na cidade carioca.

7. Dos resultados obtidos a partir do diagnóstico

7.1. Na etapa do diagnóstico são realizados relevantes procedimentos sob o ponto de vista

operacional que determinam o modo de entrada, comentado no item 6.1, o registro de

incapacidades, a forma clínica de tratamento, e o preenchimento da ficha de notificação do

SINAN.

7.2. Para fins de avaliação das principais etapas no diagnóstico, esta auditoria procurou

acompanhar os seguintes pontos:

I. Análise da participação das unidades no diagnóstico;

II. Eficácia da avaliação de incapacidades e do diagnóstico oportuno;

III. Verificação dos registros de classificação operacional;

IV. Completitude das fichas do SINAN.

7.1. Análise da participação das unidades no diagnó stico

7.1.1. Conforme explanado no item 5.3, as unidades de saúde com o controle da

hanseníase implantado, com exceção dos módulos de PACS, estão aptos a realizar o diagnóstico

da hanseníase, mediante a confirmação clínica e laboratorial realizada pelo médico clínico

capacitado ou pelo dermatologista.

7.1.2. Considerando que a unidade que confirma o diagnóstico tem necessariamente que

proceder à notificação compulsória no SINAN, conforme o disposto no item 5.7, esta auditoria

procurou observar como estão distribuídas as participações nesta etapa de assistência, segundo o

porte das unidades, cujo resultado se encontra no gráfico 20, com base no total de notificações de

residentes, em 2006.


49

Gráfico 20 : Distribuição percentual de unidades de saúde que registraram notificação de caos de residentes em 2006

0,47%

36,67%

25,12%

13,56%

24,17%

PSF CMS PS PAM Hospitais

Fonte: Análise da 4ª IGE com base nas informações da GDS

7.1.3. Destaca-se, inicialmente, que quase um quarto das notificações de residentes foram

oriundas de unidades hospitalares, representadas na grande totalidade pelas referências

estaduais e federais, citadas no item 5.3. Este fato contraria o modelo atual proposto para a

assistência de portadores de hanseníase, uma vez que o seu diagnóstico em regra é inerente à

atenção básica e não ao nível terciário, ou seja, de maior complexidade, o que pode ser reflexo da

ocorrência de deficiências no acesso desta clientela à rede pública municipal. Outra ilação que

pode estar associada a este fato decorre da descoberta de casos com estado avançado da

doença que obriga os pacientes a procurar uma assistência mais especializada, a qual só pode

ser encontrada nos hospitais de referência.

7.1.4. Outro resultado que merece destaque está na inexpressiva participação dos núcleos

de PSF no diagnóstico da hanseníase que, conforme o exposto na tabela 5 do item 5.3,

representam um terço do total de unidades básicas com controle da doença. À luz deste fato, é

oportuno sugerir à GDS que reavalie melhor este baixo desempenho encontrado a fim de

identificar possíveis problemas na detecção por parte das equipes ou no exercício da função dos

médicos clínicos de diagnosticar os casos examinados que apresentam a doença.

7.2. Eficácia na avaliação de incapacidades e no di agnóstico oportuno

7.2.1. Segundo normas do Ministério da Saúde, a avaliação de incapacidades é um

protocolo fundamental que deve ser desenvolvido pelas unidades notificadoras mediante

preenchimento de um documento padrão denominado de Formulário para Classificação do Grau

de Incapacidades Físicas. Este formulário acompanha uma ficha de avaliação onde os

profissionais de saúde anotam todos os sinais e as reações a partir de testes de sensibilidade e

de movimento com foco nos membros inferiores, superiores e face (olhos).


50

7.2.2. Ao final da avaliação, os resultados observados em cada um dos troncos

mencionados no parágrafo anterior são consolidados e classificados segundo normas do Manual

de Prevenção de Incapacidades, transcrito na figura 3:

Figura 3 : Classificação do grau de incapacidade definido pelo Ministério da Saúde realizado no diagnóstico, que deve ser atribuído a cada um dos três troncos examinados

Fonte: Manual do Ministério da Saúde

7.2.3. Concluída a classificação de incapacidade encontrada separadamente nas mãos,

pés e olhos será considerado aquele mais alto para fins de registro das informações e anotação

realizado pelo profissional de saúde, para então ser transferido corretamente para os itens 28 e 30

da ficha de notificação do SINAN, conforme ilustrado na figura 4.

Figura 4 : Campos de preenchimento relativos às avaliações de incapacidade no SINAN

Fonte: Ficha do SINAN

7.2.4. Da análise por amostragem dos prontuários das unidades visitadas, pôde-se

constatar que foram encontrados formulários de avaliação de incapacidades com preenchimento

parcial, ou seja, sem indicar a avaliação de todos os três troncos ou mesmo em branco, neste

último caso, especificamente, no CMS Américo Velloso.

7.2.5. Este achado sugere que estes procedimentos precisam ser monitorados pela GDS a

fim de evitar distorções no processo de classificação do grau de incapacidade.

(2 g= 2 gramas)


51

7.2.6. Com relação aos registros desta avaliação no SINAN, consoante a base de dados

extraída do SINAN, foram calculados o percentual de casos novos diagnosticados no ano com

grau de incapacidade física avaliado, cujo resultado encontra-se no gráfico 21.

Gráfico 21 : Percentual de casos novos diagnosticados no ano com grau de incapacidade física avaliado

96,50%

97,00%

97,50%

98,00%

98,50%

99,00%

99,50%

Ano 2003 Ano 2004 Ano 2005 Ano 2006

Fonte: Cálculos da 4ª IGE com base nos dados extraídos do SINAN em 12/09/07

7.2.7. Segundo os parâmetros estabelecidos pelo Ministério da Saúde, os percentuais

encontrados em todos os períodos analisados no gráfico 21 são considerados satisfatórios.

Contudo, vale ratificar que não deve ser afastada a necessidade de intensificar o

acompanhamento da forma como estes registros estão sendo gerados, em função do exposto no

parágrafo 7.2.4.

7.2.8. O principal motivo de se identificar o grau de incapacidades dos pacientes de

hanseníase é de avaliar em que condições de avanço da doença os serviços de saúde

diagnosticam esta clientela. Conforme já abordado neste relatório, a hanseníase pode se tornar

uma grande ameaça sob o ponto de vista clínico e social, caso o diagnóstico for tardio. O grau 2,

conforme classificação mencionada na figura 3, indica uma condição bastante desfavorável e

muitas vezes irreversível. Neste caso, o paciente se cura da hanseníase, porém, as chances de

se reabilitar das incapacidades são praticamente nulas, segundo relato dos profissionais de saúde

entrevistados.

7.2.9. À luz desta característica da doença, o Ministério da Saúde instituiu como indicador

a proporção de casos com incapacidades físicas entre os casos novos detectados e avaliados no

ano, o qual afere a eficácia da ação de diagnóstico oportuno dos serviços de saúde. Ou seja,

quanto menor for o grau de incapacidade significa que a doença foi diagnosticada precocemente e

não acarretará maiores problemas nas complicações da hanseníase.

7.2.10. Com base nos dados do SINAN, esta auditoria estimou tal indicador, que resulta da

fração composta entre o total de casos novos residentes com grau 2 e o total de casos novos

residentes no ano com grau de incapacidade física avaliado, cujo resultado está representado no

gráfico 22.


52

Gráfico 22 : Proporção de casos com incapacidades físicas entre os casos novos detectados e avaliados no ano.

Fonte: Datasus/SINAN

7.2.11. Segundo parâmetros fixados pelo Ministério da Saúde, o índice acima de 10% é

considerado o patamar mais desfavorável, que denota um grave problema de diagnóstico tardio

da doença. Nota-se que até o ano de 2005 o Município do Rio de Janeiro manteve um patamar

entre 7% e 9%, entretanto, em 2006, este índice superou a taxa de 10%, o que, portanto,

evidencia pouca eficácia no processo de detecção nesta municipalidade.

7.2.12. O crescimento acentuado de pacientes com grau 2 de incapacidade física,

observado no gráfico 22, entre 2005 e 2006, foi comum a todas as Áreas Programáticas, com

exceção da AP 3.3. Os maiores incrementos foram registrados nas APs 3.1, 3.2 e 5.2.

7.2.13. Ressalte-se que este indicador analisado tem estreita relação com a ocorrência da

prevalência oculta, definida como os casos novos esperados que não estão sendo diagnosticados

ou o são tardiamente. Neste sentido, à medida que o percentual de incapacidades grau 2 aumente

significa concluir que há mais pacientes desenvolvendo a cadeia de contaminação o que propicia

o aparecimento de novos casos.

7.2.14. Cabe ainda acrescentar que o grau 1 de incapacidade, embora não incluído neste

indicador, deve ser considerado da mesma forma como uma preocupação sob o ponto de vista

assistencial, pois conforme mencionado na figura 3, expõe o paciente a riscos de acidente, em

função da perda de sensibilidade. Em 2006, foram registrados cerca de 20% dos casos novos

nesta condição.


53

7.3. Verificação dos registros de classificação ope racional

7.3.1. Segundo recomendações do Ministério da Saúde, o critério principal para determinar

o diagnóstico da hanseníase é o exame clínico mediante a avaliação dermatoneurológica

procedida conforme o método de teste de sensibilidade, demonstrado no item anterior,

manifestação de lesões cutâneas e acometimento de nervos periféricos.

7.3.2. Após a confirmação diagnóstica clínica, são indicadas duas classificações

operacionais para fins de tratamento, que são determinadas pelo número de lesões encontradas

na pele, conforme representado na figura 5:

Figura 5 : Critérios existentes para classificação operacional de casos de hanseníase

Fonte: Ministério da Saúde.

7.3.3. O critério de classificação destes esquemas, compartilhada também pela

Organização Mundial de Saúde, visa, sobretudo, simplificar o diagnóstico, principalmente, nos

lugares onde o exame laboratorial não está disponível.

7.3.4. Segundo estudos publicados por instituições especializadas nesta área7, o

diagnóstico definido apenas pelo critério clínico, por outro lado, nem sempre é suficiente para

determinar a especificidade da hanseníase, segundo a classificação de Madrid, a qual adota

critérios de polaridade, baseados nas características clínicas da doença, conforme o esquema

ilustrado na figura 6.

7 Sociedade Brasileira de Dermatologia

Pacientes com até 5 lesões

cutâneas

Pacientes com mais de 5 lesões

cutâneas

Esquema Paucibacilar(PB)

Esquema Multibacilar (MB)


54

Figura 6 : Definição das formas clínicas da doença


7.3.5. Portanto, para garantir a definição exata das formas clínicas da doença e, por

conseguinte, diminuir as chances de erro de prescrição da forma de tratamento, recomenda-se

nas regiões onde há oferta de serviços de apoio diagnóstico a realização da baciloscopia. Este

exame também serve de suporte na investigação de suspeitas de recidivas, cujo conceito foi

abordado no item 6.1.

7.3.6. Segundo informações da GDS, o exame baciloscópio deve ser feito no momento do

diagnóstico, o que ratifica este entendimento, ressalvando que não é recomendado que se espere

o seu resultado para iniciar o tratamento.

7.3.7. Este exame consiste na análise microscópica, onde se observa o Mycobacterium

leprae, a partir da coleta de material (raspado de tecido dérmico) nos lóbulos das orelhas direita e

esquerda, cotovelos direito e esquerdo ou em lesão suspeita. Os procedimentos de coleta são

realizados por profissionais de enfermagem nas unidades de saúde, enquanto que as análises

são encaminhadas para laboratórios de referência.

7.3.8. De acordo com a GDS, existe uma referência por AP para processamento da

baciloscopia, cujo resultado positivo indica hanseníase multibacilar, independente do número de

lesões.

7.3.9. Com base na coleta de dados das unidades de saúde consultadas, detectou-se que

as unidades de saúde encontram dificuldades na realização desde exame nas APs 2.2, 3.2 e 5.1.

O PAM Hélio Pellegrino, que é a referência na AP 2.2, informou que a baciloscopia, no momento,

não está sendo realizada, porém, sem explicitar os motivos.

7.3.10. Tendo em vista as informações fornecidas pela GDS, relativas ao quantitativo de

residentes submetidos à baciloscopia no ano de diagnóstico, foram calculadas as séries históricas

deste total em relação ao número global de residentes notificados anualmente, a fim de se obter o

percentual de residentes que foram diagnosticados com suporte da baciloscopia. O resultado

desta análise encontra-se representado no gráfico 23.

Paucibacilar(PB)

Indeterminada

Tuberculóide

Multibacilar(MB)

Dimorfa

Virchoviana


55

Gráfico 23 : Percentual de pacientes residentes submetidos ao exame de baciloscopia no diagnóstico

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Ano2000

Ano2001

Ano2002

Ano2003

Ano2004

Ano2005

Ano2006

Percentual de casos de residentes submetidos à baciloscopia

Fonte: Análise da 4ª IGE com base nos dados fornecidos pela GDS. 7.3.11. Da leitura do gráfico, destaca-se que, a partir de 2003, o percentual de casos

diagnosticados sem apoio do exame baciloscópio vem aumentando e se aproxima, em 2006, do

patamar de 40%.

7.3.12. Considerando-se que este indicador deve se aproximar de 100% dos casos,

conclui-se que os resultados apontam uma tendência desfavorável, na medida em que diminuem

a confiabilidade do registro de ingresso do tratamento (definição de MB ou PB), afetando, por

conseguinte, o aspecto qualitativo do diagnóstico.

7.3.13. Em relação ao total apurado de casos residentes, segundo a classificação

operacional do tratamento da hanseníase, foi juntada a série histórica anual da proporção

existente entre PB e MB, conforme demonstrado no gráfico 24.

Gráfico 24: Proporção de casos de residentes segundo a classificação operacional

0,00%

10,00%

20,00%30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Ano2000

Ano2001

Ano2002

Ano2003

Ano2004

Ano2005

Ano2006

MB PB

Fonte: Cálculos da 4ª IGE com base nos dados fornecidos pela GDS.


56

7.3.14. Observa-se que permanece no decorrer dos anos analisados uma pequena

margem de vantagem de casos PB em relação aos MB. Os paucibacilares, em geral, se

caracterizam pelo desenvolvimento inicial da hanseníase, enquanto que nos multibacilares são

encontradas as formas mais graves e infecciosas.

7.4. Análise de completitude da ficha do SINAN

7.4.1. No momento da confirmação do diagnóstico, as unidades de saúde devem notificar

os casos devidamente na Ficha de Notificação do SINAN, em conformidade com o exposto no

item 5.7 deste relatório.

7.4.2. Para efeitos de avaliação deste procedimento obrigatório, é disponibilizado no sítio

do Ministério da Saúde o percentual de completitude destas fichas a partir da remessa regular

efetuada por cada município.

7.4.3. Em consulta a esta base de dados, foram colhidos tais índices e reproduzidos

conforme o gráfico 25.

Gráfico 25 : Percentual de completitude dos campos da ficha de notificação do SINAN

93,00%94,00%

95,00%96,00%97,00%

98,00%99,00%

Ano2000

Ano2001

Ano2002

Ano2003

Ano2004

Ano2005

Ano2006

Percentual dos campos do formulário do SINAN preenchidos

Fonte: SINAN

7.4.4. Dos resultados obtidos, verifica-se que pode ser considerado satisfatório o processo

de completitude dos campos da ficha do SINAN por parte das unidades de saúde localizadas no

Município. Observa-se que os campos com menor percentual de preenchimento são relativos à

raça e escolaridade dos pacientes. Em 2006, percebe-se uma queda em relação à 2005, motivado

principalmente pelo não encerramento de casos que ainda estão sendo atualizados neste

exercício pela GDS.


57

7.4.5. Na verificação por amostragem dos prontuários, foram verificados que todas as

fichas de notificação têm assinatura dos médicos responsáveis pelo diagnóstico.

8. Dos resultados do Tratamento

8.1. Segundo o Ministério da Saúde, o tratamento integral de um caso de hanseníase

compreende a administração de poliquimioterápicos (PQT), seu acompanhamento, com vistas a

identificar e tratar as possíveis intercorrências e complicações da doença e a prevenção e o

tratamento das incapacidades físicas.

8.2. À luz das principais ações inerentes ao tratamento, esta auditoria procurou

acompanhar os seguintes pontos:

I. Administração de PQT para os casos diagnosticados;

II. Tratamento e Prevenção de Incapacidades;

III. Ações de controle;

IV. Equidade na vigilância de menores de quinze anos;

V. Ofertas de serviços de nível secundário e terciário;

VI. Encerramento dos Casos

8.1. Administração de PQT para os casos diagnostica dos

8.1.1. O tratamento padrão para hanseníase consiste na dispensação regular dos

medicamentos poliquimioterápicos, que são cartelas, denominadas de “blisters”, comentadas no

item 5.6, compondo um coquetel de comprimidos administrados mediante um esquema-padrão,

de acordo com a classificação operacional do doente (PB ou MB).

8.1.2. A parte superior do blister é destacável e contém os medicamentos para ingestão

supervisionada, ou seja, a dose dos remédios que o paciente ingere durante a visita mensal a

Unidade de Saúde sob a observação do profissional de saúde. O restante da cartela é levado pelo

paciente para fazer uso auto-administrado durante 28 dias, conforme indicado nas tabelas 11 e

12. Para crianças, a dose dos medicamentos é ajustada, de acordo com a idade.


58

Tabela 11 : Tratamento da hanseníase com base na administração do PQT para pacientes Paucibacilares .

PQT-PB Adulto

Ciclo completo de tratamento : 6 blisters

Comparecimento mensal para a medicação supervisionada

e revisão dermatoneurológica na 6ª dose

Supervisionado: (na unidade de saúde)

dose mensal, a cada 28 dias:

� 2 Cápsulas de Rifampicina

(300 mg x 2)

� 1 Comprimido de Dapsona

(100 mg)

Auto-administrado : (em casa)

dose diária:


(100 mg)

Critério de alta: Receberá alta, por cura, o paciente que completar as 6 doses supervisionadas, em até 9 meses, independentemente do número de faltas consecutivas.

Fonte: Dados do Guia para controle da Hanseníase - MS, 2002

Tabela 12 - Tratamento da hanseníase com base na administração do PQT para pacientes Multibacilares

PQT-MB Adulto

Ciclo completo de tratamento : 12 blisters

Comparecimento mensal para a medicação supervisionada

e revisão dermatoneurológica na 6ª e na 12ª dose

Supervisionado: (na unidade de saúde)

Dose mensal, a cada 28 dias:

� 2 Cápsulas de Rifampicina

(300 mg x 2)

� 3 Cápsulas de Clofazimina

(100 mg x 3)


(100 mg)

Auto-administrado : (em casa)

• 1 Comprimido de Dapsona (100 mg)

� 1 Cápsula de Clofazimina (50 mg),

por dia ou 100mg/dias alternados.

Critério de alta: Receberá alta, por cura, o paciente que completou as 12 doses supervisionadas, em até 18 meses, independentemente do número de faltas consecutivas.

Fonte: Dados do Guia para controle da Hanseníase - MS, 2002


59

8.1.3. Durante o tratamento normal, não são necessárias consultas médicas mensais a

menos que ocorram reações aos medicamentos ou outras intercorrências mais graves.

8.1.4. Apurou-se que o Ministério da Saúde estabelece um indicador com a finalidade de

aferir a qualidade do atendimento dos serviços de saúde definido pelo número de casos novos

diagnosticados que iniciaram PQT no ano em função do total de casos novos diagnosticados no

mesmo período.

8.1.5. Com base nas informações extraídas do SINAN constatou-se que em todos os

períodos entre 2000 a 2006 os resultados corresponderam ao conceito “bom”, enquadrados nas

situações em que mais de 98% dos casos iniciaram a poliquimioterapia no momento do

diagnóstico.

8.1.6. Quanto às doses supervisionadas, esta auditoria procedeu às estimativas de

cartelas dispensadas em função do quantitativo de casos diagnosticados por classificação

operacional e as comparou com as doses oferecidas aos pacientes, com base nas informações

fornecidas pela GDS, por meio do Registro Mensal de Atividades (RMA), conforme demonstrado

na tabela 13. Vale informar que doses supervisionadas têm o mesmo significado dos quantitativos

de cartelas PQT dispensadas aos pacientes.

Tabela 13 : Quadro comparativo de doses supervisionadas dispensadas

Número de casos por classificação

operacional

Número de doses estimadas 1

Número de doses oferecidas Período

MB PB MB PB MB PB Ano 2000 522 573 6264 3438 6612 2923

Ano 2001 427 549 5124 3294 5675 2874

Ano 2002 470 564 5640 3384 5146 2623

Ano 2003 423 505 5076 3030 5369 2860

Ano 2004 446 490 5352 2940 5111 2570

Ano 2005 372 441 4464 2646 4013 2005

Ano 2006 360 413 4320 2478 3580 1735 Nota 1) Os cálculos estimados servem apenas como referência, pois foram considerados os casos totais notificados anualmente por classificação operacional e multiplicado pelo número de meses de tratamento (MB x 12 e PB x 6), segundo parâmetros extraídos do Guia para Controle da Hanseníase do Ministério da Saúde.

Fonte: RMA/GDS

8.1.7. Pode-se verificar que as doses dispensadas apresentam diferentes variações entre

os quantitativos estimados. As doses para MB apresentam números absolutos mais próximos dos

valores estimados, sendo que, em 2000, 2001 e 2003 superaram, inclusive os números esperados

para os respectivos anos. No que tange às doses para PB, observa-se que, proporcionalmente,


60

têm menor alcance em relação aqueles estimados, o que permite concluir que os problemas

verificados no item 5.6, parágrafo 5.6.8, estão influenciando diretamente este indicador.

8.2. Verificação da oferta de tratamento e prevençã o de incapacidades

8.2.1. Segundo normas do Ministério da Saúde, as atividades de prevenção e tratamento

de incapacidades físicas não devem ser dissociadas do tratamento PQT. São desenvolvidas

durante o acompanhamento de cada caso e devem ser integradas na rotina dos serviços da

unidade de saúde, de acordo com seu grau de complexidade.

8.2.2. Depois de identificado o grau de incapacidade no momento do diagnóstico, conforme

mencionado no item 7.2, a unidade deve encaminhar aqueles pacientes com riscos de perda

neural a um terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta, que passarão acompanhá-los no processo

de recuperação e reabilitação.

8.2.3. Para organizar estes serviços, a GDS alocou pelo menos uma unidade de saúde, em

cada AP, que também desenvolve ações básicas na assistência à hanseníase, servindo como

pólo de referência para as demais unidades.

8.2.4. Esta oferta mínima de unidades com este tipo de atendimento deve-se ao número

reduzido destes profissionais na rede municipal. Ao compilar os dados encaminhados pela GDS

relacionados ao número médio de terapeutas e fisioterapeutas atuantes nesta assistência em

2006, verifica-se que esta realidade inclusive praticamente inviabiliza a realização das atividades

fundamentais, conforme se observa no gráfico 26.

Gráfico 26: Série histórica do número médio de terapeutas e fisioterapeutas atuantes na assistência à hanseníase

0

1

2

3

4

AP1.0 AP 2.1 AP 2.2 AP 3.1 AP 3.2 AP 3.3 AP 4.0 AP 5.1 AP 5.2 AP 5.3

Média ter. ocupacionais atuantes Média fisioterapeutas atuantes

Fonte: GDS/RMA


61

8.2.5. Pode-se observar que a maioria das APs tem um quantitativo mínimo destes

profissionais atuando, enquanto que nas APs 2.2, 3.2 e 4.0 não consta nenhum, embora haja a

previsão de pelo menos um pólo em cada AP, conforme descrito no parágrafo 8.2.3.

8.2.6. Nas visitas às unidades com tratamento que não são pólos deste serviço e que,

portanto, precisam encaminhar seus pacientes a outras com esta referência, pôde-se perceber

que esta condição é prejudicial ao acompanhamento integral do tratamento, pois além de ser um

inconveniente para o paciente, que precisa se deslocar para outra unidade, não permite uma

interlocução mais eficaz entre os profissionais envolvidos, por estarem lotados em unidades

diferentes.

8.2.6. Com relação à análise de produtividade das ações específicas de prevenção e

tratamento de incapacidades, constatou-se que não há informações disponíveis. Segundo a GDS,

o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) do SUS não contempla especificamente tais

procedimentos.

8.3. Ações de controle do tratamento

8.3.1. De acordo com a GDS, as unidades

de saúde devem, após notificar os pacientes com

diagnóstico confirmado, manter um registro próprio

contendo o acompanhamento dos casos com

dados de entrada e saída similares aos campos

existentes do SINAN. Esta auditoria procedeu à

verificação in loco nas unidades visitadas e

verificou que todas adotam um caderno pautado

com esta finalidade, conforme foto 13.

8.3.2. Também são atribuições dos

profissionais de saúde lotados nas unidades, o controle sobre os agendamentos das doses

supervisionadas mensais, registradas no cartão de aprazamento, e sobre as ocorrências de faltas,

que são consideradas quando o paciente deixa de comparecer no dia marcado no citado cartão.

8.3.3. Com base nas informações da GDS, foi juntada a série histórica de faltas registradas

anualmente a partir de uma amostra representada em média por 52 unidades de saúde, cujo

resultado encontra-se ilustrado no gráfico 27.

Foto 13 : Livro de acompanhamento de pacientes portadores de hanseníase


62

Gráfico 27 : Série histórica anual do quantitativo de registro de faltas registradas pelas unidades de saúde

0200400600800

1000120014001600

Ano2000

Ano2001

Ano2002

Ano2003

Ano2004

Ano2005

Ano2006

Fonte: GDS/RMA

8.3.4. Nota-se que, no período de implantação do Cheque Cidadão, em 2004, conforme

mencionado no item 5.5, houve uma redução em torno de 20% de faltas registradas em relação

ao período anterior, mas que não pode ser atribuído a este fator, já que há uma tendência de

queda observada desde o ano de 2002. Entre as APs, observa-se, em 2006, que a AP 3.1

apresentou uma das maiores ocorrências, o que pode ter relação com o fato de ser a AP com

acesso de serviços mais restrito, em função do apontado no parágrafo 5.3.15 do item 5.3.

8.3.5. Entre as ações para combater as faltas, pôde-se perceber que as unidades de

saúde utilizam diferentes instrumentos operacionais para realizar a busca de pacientes nesta

condição, dos quais se encontram representados no gráfico 28.

Gráfico 28: Instrumentos operacionais adotados pela s unidades para busca de faltosos

12,79%

33,72%

5,81%

33,72%

11,63%

2,33%

visitas

telefone

viatura

aerograma

PSF/PACS

Outros

Fonte: Respostas aos questionários remetidos às unidades.


63

8.3.6. Da amostra de unidades consultadas, 29% informaram que os meios disponíveis

são insuficientes para a consecução destas finalidades, principalmente, por razões de alteração

de endereço e erros de declaração no cadastro pelos próprios pacientes. Quanto ao cheque-

cidadão, cerca de 35% das unidades revelaram que a suspensão deste benefício ocorrida no final

de 2006 causou prejuízos ao fortalecimento da adesão ao tratamento dos pacientes.

8.3.7. Merece atenção também a questão relatada por profissionais de saúde relacionada

à dificuldade de grande parte desta clientela de custear o transporte até a unidade de tratamento.

Apurou-se que algumas unidades orientam os usuários a procurar o cadastramento do passe livre

para transportes públicos com base na Lei Municipal nº 3.1678 de 27/12/2000, com a entrega do

atestado. Porém, foi informado que muitos não conseguem este benefício, uma vez que não há

apoio por parte dos serviços de assistência social para facilitar este processo de habilitação dos

pacientes que necessitam desta gratuidade.

8.4. Equidade na vigilância de menores de quinze an os

8.4.1. De acordo com o exposto no item 4.2, um dos objetivos específicos do Programa

Municipal é de garantir a vigilância de menores de quinze anos no sentido de pesquisar casos

entre familiares e realizar atividades educativas.

8.4.2. Na verificação dos prontuários da clientela com esta faixa etária, não foram notados

registros específicos da realização destas ações, demonstrando que os menores com hanseníase

seguem a mesma rotina de tratamento dos adultos, mediante a previsão de exame de contatos,

mencionado no item 6.2.

8.5. Ofertas de serviços de nível secundário e terc iário

8.5.1. No decurso do tratamento da hanseníase é necessário também promover uma

assistência integral em relação às intercorrências clínicas que demandem atendimentos

especializados.

8.5.2. No âmbito da assistência à hanseníase, além das atividades de prevenção de

incapacidades, comentadas no item 8.2, o nível secundário se caracteriza pela assistência

ambulatorial capaz de oferecer dois tipos de atendimentos: elucidação de casos de difícil

diagnóstico, reações adversas a medicamentos e recidivas além de consultas relacionadas à

oftalmologia, otorrinolaringologia e neurologia capazes de prestar apoio ao tratamento do portador

de hanseníase.

8 Assegura o exercício das gratuidades previstas no Artigo 401 da Lei Orgânica do Município do Rio de Janeiro, mediante a Instituição do sistema de bilhetagem eletrônica dos serviços de transporte público de passageiros por ônibus do Município do Rio de Janeiro, e dá outras providências.


64

8.5.3. Os principais problemas identificados neste nível assistencial referem-se às

consultas das especialidades citadas no parágrafo anterior. Em algumas APs, inclusive, foi

relatado que não há nenhuma referência relacionada a tais consultas, deixando o paciente sem a

devida assistência integral. Naquelas onde há alguma opção, apurou-se que os agendamentos

são demorados, sem haver prioridade necessária para esta clientela. Segundo informações da

GDS, o processo de encaminhamento está sendo revisto de forma a ser regulado pelas

Coordenações de Área de Planejamento, que têm a função de exercer a cooperação técnica,

disponibilizando e organizando o fluxo destes atendimentos.

8.5.4. Ainda com relação aos atendimentos secundários, foi notado que os registros

contidos nos prontuários analisados em geral não esclarecem, nos casos de encaminhamentos

realizados, se houve de fato atendimento ao paciente e respectivo procedimento prescrito pelo

médico especialista.

8.5.5. Quanto ao nível terciário, pautado na assistência caracterizada por procedimentos

mais complexos como cirurgias e internações, também foi apurado que o fluxo de acesso a tais

serviços não está funcionando adequadamente. Embora a GDS indique às unidades referências

neste tipo de atendimento, foi relatado que os encaminhamentos são geralmente informais, ou

seja, o paciente não tem o acesso facilitado, tendo que procurar assistência por conta própria na

referência indicada. Conforme informações colhidas nas unidades, mesmo quando há guia de

referência e contra-referência o paciente relata que não foi atendido.

8.5.6. Vale ressaltar também que, em ambos níveis de assistência, não há instrumentos de

informação disponíveis e confiáveis capazes de monitorar de uma forma mais ampla estes

procedimentos destinados especificamente para os pacientes de hanseníase.

8.6. Da eficácia do Tratamento

8.6.1. O encerramento de um caso de hanseníase pode se dar por cura, por óbito, por

transferência, por erro diagnóstico ou por alta administrativa.

8.6.2. Para avaliação dos percentuais de encerramento quanto à resolução do tratamento

em determinado ano, utiliza-se a coorte de casos novos diagnosticados no ano anterior para os

casos paucibacilares (PB), e a coorte de casos do segundo ano anterior ao que se quer avaliar,

para os casos multibacilares (MB).

8.6.3. Como exemplo, para o ano de avaliação 2006, a coorte PB, utiliza os casos novos

diagnosticados entre 01/01 e 31/12/2005 e a coorte MB os casos entre 01/01 a 31/12/2004.

8.6.4. A tabela 14 apresenta, em relação aos residentes no Município do Rio de Janeiro, a

série de coortes de casos novos de hanseníase, de acordo com classificação operacional e ano

diagnóstico, classificados, quanto a resolução do tratamento, fornecida pela GDS/SMS:


65

Tabela 14 : Resultado do tratamento em PQT/OMS de uma coorte de casos novos residentes - 2006

ANÁLISE DO ANO DE 2006

COORTE / SITUAÇÃO

TOTAL CURA ÓBITO TRANSF ERRO DIAG TRAT IRREG ABANDONO

Casos novos PB detectados em 2005 441 397 90,0% 2 0,5% 14 3,2% 0 0,0% 16 3,6% 12 2,7%

Casos novos MB detectados em 2004 46 40 87,9% 11 2,5% 17 3,8% 0 0,0% 9 2,0% 17 3,8%

Fonte: GDS/SMS

8.6.5. Das situações analisadas, quanto ao encerramento dos casos, os índices de cura e

de abandono de tratamento, informados na tabela 15, podem ser considerados os principais

indicadores de eficácia das atividades de adesão ao tratamento, refletindo principalmente a

performance do Programa de Controle da Hanseníase relativa a qualidade da atenção básica,

acompanhamento dos casos e disponibilidade do tratamento.

Tabela 15: Conceito dos indicadores de eficácia do tratamento para hanseníase

INDICADOR DE CURA

(proporção de pacientes curados)

O número de pacientes curados dividido pelo número de pacientes previstos

para serem curados na mesma coorte (PB e MB);

INDICADOR DE ABANDONO

(proporção de pacientes que

abandonaram o tratamento)

O número de pacientes que não receberam PQT/OMS por 12 meses

consecutivos dividido pelo número de pacientes previstos de serem curados na

mesma coorte (MB e PB).


8.6.6. A alta por cura é obtida quando o paciente completa as doses preconizadas, ou seja,

no esquema padrão, 6 doses de PQT/OMS em até 9 meses de tratamento para o doente

classificado como paucibacilar (PB) e 12 doses de PQT/OMS em até 18 meses de tratamento

para o multibacilar (MB).

8.6.7. Mesmo aqueles pacientes multibacilares que apresentam baciloscopia positiva com

bacilos fragmentados, ou seja, sem poder de multiplicação ou transmissão da doença, são

considerados em alta, pois a eliminação de restos bacilares depende do sistema imunológico do

indivíduo e não do aumento do tempo de tratamento polioquimioterápico.

8.6.8. Já os pacientes PB, com lesão única, em tratamento alternativo em esquema ROM,

recebem alta por cura no momento do diagnóstico, após a tomada da dose única e, os pacientes

da forma MB com 24 doses de PQT/OMS em até 36 meses.

8.6.9. Uma vez completado o tratamento PQT, paciente não será mais considerado um

caso de hanseníase, sendo conseqüentemente retirado do registro ativo. Se apresentar seqüelas

da doença deverá continuar sendo acompanhado pela Unidade de Saúde, que também inclui a

assistência as possíveis intercorrências pós-alta.

8.6.10. Destaca-se, nas informações fornecidas pela GDS/SMS, que a situação

classificada como “tratamento irregular” evidencia os pacientes que iniciaram o tratamento em


66

determinado ano, interromperam e depois retornaram. Tais indivíduos não são classificados como

abandono porque compareceram ao tratamento durante o ano, porém são classificados pela

GDS/SMS no grupo daqueles que não passaram pelo tratamento regular de cura, ou seja, dos

considerados em situação de “tratamento irregular”.

8.6.11. As informações sobre cura, com base na coorte de 2006, indicam um percentual de

90% de pacientes PB e de 87% de pacientes MB curados. A partir de 90%, o índice é classificado

como “bom” pela OMS.

8.6.12. Considerando a importância desse indicador, esta auditoria consolidou no gráfico

29 a coorte de 2006, com dados registrados em 31/12/2004 para pacientes MB e, em 31/12/2005,

para os pacientes PB, agrupando-os por AP, a fim de facilitar a visualização dos índices, bem

como permitir uma análise comparativa do desempenho individual.

Gráfico 29 : Percentual de pacientes curados em uma coorte de casos novos residentes, com base no ano de 2006, distribuídos por AP.

Fonte: Coortes fornecidos pela GDS/SMS

8.6.13. Da leitura do gráfico, observa-se que as APs 3.2 e 5.1 atingiram 100% de cura de

seus pacientes novos, paucibacilares, bem como que os menores percentuais envolvendo as

duas classificações operacionais da hanseníase estão concentrados nas APs 1.0, 2.1, 2.2 e 5.2.

8.6.14. Nesse contexto, considerando o desempenho das APs 2.1 e 2.2, faz-se importante

destacar que tais regiões ao mesmo tempo que ofereceram em 2006 os menores índices de

incidência de casos novos, apresentaram, no mesmo ano, os menores índices de cura da doença

em casos novos diagnosticados no Município.


67

8.6.15. Tal análise permite concluir que o coeficiente de cura é diretamente influenciado

não só pelo número absoluto de casos detectados como pelas transferências efetuadas pela

unidade de saúde, o que pode ser observado na tabela 16, que ilustra os dados quantitativos da

AP 2.1 por unidade.

Tabela 16: Encerramento dos casos Multibacilares no ano de 2006 - AP 2.1, por unidade de tratamento.


8.6.16. A tabela 16 demonstra que em números absolutos o CMS João Barros Barreto

detectou dois únicos casos durante o ano de 2006, tendo sido um deles encaminhado a

tratamento em outra unidade e conseqüentemente considerado, na AP 2.1 em “alta por

transferência” .

8.6.17. Tal fato gerou um impacto significativo no desempenho da AP 2.1, afetando

diretamente pelo decréscimo de 50% na taxa de cura de casos novos do CMS João Barros

Barreto, pela representatividade da transferência nos números absolutos de casos. Todavia,

apesar da média anual da AP 2.1 ter ficado reduzida a 71,4%, em função desse procedimento

operacional e este percentual estar muito abaixo do considerado bom pela OMS (90%), não se

pode afirmar que represente sua real performance relativas às atividades de tratamento e cura.

8.6.18. Sobre o cálculo do percentual de abandono de tratamento, faz-se importante

esclarecer que se considera que um paciente de hanseníase abandonou o tratamento quando ao

mesmo não foi administrada nenhuma dose do tratamento preconizado durante os 12 meses do

ano avaliado.

8.6.19. Para analisar especificamente a evolução da taxa de abandono, foram elaborados

os gráficos 30 e 31, que demonstram as variações ocorridas entre os anos de 2000 e 2006, com

base na situação encontrada em 31/12 de cada ano.

TOTAL CURA TRANSFERÊNCIA

Nº nº casos % nº casos %

AP2.1 7 5 71,4 2 28,6

CMS MANOEL JOSÉ FERREIRA 1 0 0,0 1 100,0CMS JOÃO BARROS BARRETO 2 1 50,0 1 50,0CMS PÍNDARO C. RODRIGUES 4 4 100,0 0 0,0

PAM HELDER CÂMARA - - - - -


68

Gráfico 30 : Série história anual de resolução de casos novos diagnosticados como Paucibacilares (PB) por abandono de tratamento

0,0

2,0

4,0

6,0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006


Gráfico 31 : Série história anual de resolução de casos novos diagnosticados como Multibacilares (MB) por abandono de tratamento.

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006


8.6.20. Os percentuais de abandono entre os casos novos diagnosticados nos anos das

coortes, quando abaixo de 10%, são considerados bons, segundo padrões da OMS. Nesse

sentido, apesar de observar uma tendência à alta, iniciada em 2005, o percentual de abandono do

tratamento continua se mantendo dentro do patamar considerado satisfatório.

8.6.21. Considerando as demais circunstâncias que encerram casos de hanseníase, cabe

ressaltar que óbitos ocorridos dentre os pacientes são registrados e retirados do registro ativo de


69

casos, o mesmo acontecendo com aqueles indivíduos cujas doenças forem erroneamente

tratadas como hanseníase, considerados em alta por erro diagnóstico. Tais percentuais, assim

como as transferências, também afetam diretamente o cálculo do índice de cura por unidade.

8.6.22. O município não registrou nenhum caso de erro diagnóstico no último ano e a taxas

de óbito registradas entre os pacientes PB (0,5%) e MB (2,5%) confirmam a tese de que doença

possui baixa letalidade, ou seja, de que o doente morre com hanseníase e não de hanseníase.

8.6.23. A situação "transferência", segundo a coorte demonstrada na tabela 14, foi um

pouco mais freqüente nos pacientes portadores da forma MB da doença, 3,8%, contra 3,2%

registrada em pacientes PB. As transferências podem ser intramunicipais, intermunicipais,

interestaduais ou mesmo para outro país e são tratadas como alta na unidade de origem.

8.6.24. Com relação à alta administrativa (ou alta estatística) deve ser realizada ao doente

PB que abandonou o tratamento e que tenha permanecido no registro ativo por pelo menos 2

anos e ao MB que abandonou o tratamento e tenha permanecido no registro ativo por pelo menos

4 anos, a contar da data de início de tratamento. Pelo prazo longo, que extrapola em muito o

período de tratamento, tal situação não entra na análise nos coortes anuais que analisam a

adesão ao tratamento e por este motivo, não foram estatisticamente analisados por esta auditoria.

8.6.25. Da análise global dos indicadores obtidos a partir de dados fornecidos pela GDS,

pode-se concluir que o tratamento específico da hanseníase mediante a administração de PQT

apresenta resultados satisfatórios, uma vez que as taxas de cura e de abandono se encontram

dentro dos patamares reconhecidamente aceitos como favoráveis.

9. Da equidade no pós-cura

9.1. Conforme já abordado no item anterior, a definição de alta por cura na hanseníase é

um critério operacional no qual o paciente precisa cumprir o tratamento dentro do prazo fixado.

9.2. Entretanto, após a alta medicamentosa existe ainda uma clientela, que embora

considerada curada, em conformidade com o critério operacional, apresenta sérios problemas de

saúde manifestados por quadros reacionais ou pelas incapacidades instaladas pela doença,

constituindo-se, portanto, em um novo grupo de pacientes encontrado na etapa pós-cura.

9.3. Estados reacionais ou reações hansênicas são intercorrências agudas que podem

ocorrer com o doente de hanseníase, por manifestação de seu sistema imunológico, as quais são

caracterizados com sintomas como caroços vermelhos, febre alta, dor nos nervos, entre outras

manifestações. O paciente nesta condição passa a expressar uma doença imunológica e não

mais infecciosa.

9.4. Segundo o Guia de Controle da Hanseníase do Ministério da Saúde, as pessoas que

apresentarem intercorrências medicamentosas pós-alta devem ser tratadas na unidade de saúde,

por um médico previamente treinado ou em uma unidade de referência ambulatorial. Somente os


70

casos graves, assim como os que apresentarem estados reacionais graves ou necessidade de

correção cirúrgica de deformidades físicas, devem ser encaminhados para hospitalização.

9.5. Além dos pacientes com quadros reacionais existem também aqueles que foram

curados em relação à hanseníase, mas que permanecem manifestando incapacidades físicas

instaladas pela doença.

9.6. Em visita às unidades por meio da verificação de prontuários e de entrevistas, pôde-se

acompanhar que esta clientela pós-cura representa um considerável quantitativo de pacientes em

relação à demanda de atendimentos realizados pelas mesmas.

9.7. Com o intuito de avaliar o tamanho desta clientela, esta auditoria solicitou por meio do

Memorando n º 7, de 28/08/2007, como é feito o controle de pós-alta e quais os respectivos

indicadores existentes a respeito desta assistência.

9.8. Em resposta, a GDS informou que não se dispõe de sistema de informação para

acompanhamento de pacientes nesta condição. Acrescenta que somente para a clientela atendida

pela terapia ocupacional e fisioterapia, casos de pacientes com seqüelas de incapacidades, está

sendo implantado um banco de dados informatizado para inclusão e análise dos procedimentos

dos pólos de referência da rede básica. Conclui que dados preliminares a partir de uma amostra

da produção de 11 desses pólos em 2006 revelaram que cerca de 67% dos atendimentos foram

dispensados à clientela pós-cura PQT, confirmando a grande representatividade constatada nas

unidades de saúde por esta auditoria.

9.9. Entende-se, outrossim, em relação aos pacientes pós-curados com incapacidades

físicas, que seria oportuno sugerir à GDS promover um acompanhamento sistemático acerca do

percentual de usuários que se encontram afastados de atividades laborais ou de outras relações

sociais em razão das limitações instaladas pela hanseníase, visando avaliar a efetividade do

Programa em relação ao tratamento integral que deve ser prestado pelo Município, conforme

princípio preconizado pelo SUS.

9.10. Conclui-se, portanto, que o princípio da equidade deve estar presente nesta

assistência pós-cura no sentido de acompanhar regularmente os casos que devem ser tratados de

forma diferente em razão das complicações derivadas da hanseníase que persistem após a cura.

Somente considerando a avaliação desta clientela, tem-se de fato uma avaliação mais ampla

acerca dos resultados do tratamento, além de agregar aspectos relevantes relacionados à

efetividade do Programa.


71

10- Da Efetividade

10.1. Na análise da efetividade, esta auditoria procurou avaliar os impactos proporcionados

pelas ações do Programa Municipal sobre sua população.

10.2. Segundo informações do Ministério da Saúde, os parâmetros existentes para

avaliação dos índices de endemia da hanseníase são baseados nos coeficientes de prevalência e

de detecção de casos, indicados na tabela 17.

Tabela 17 : Classificação dos coeficientes de detecção de casos novos e de prevalência anual de hanseníase (por 10.000 habitantes)

Classificação Detecção Detecção

em menores de 15 anos Prevalência

Hiperendêmico ≥ 4 casos ≥ 1 casos ≥ 20 casos

Muito alto 2 | 4 casos 1,0 | 0,5 casos 10 | 20 casos

Alto 1 | 2 casos 0,5 | 0,25 casos 5 | 10 casos

Médio 0,2 | 1 casos 0,25 | 0,05 casos 1 | 5 casos

Baixo < 0,2 casos < 0,05 casos < 1 casos


10.1. Coeficiente de detecção de casos novos

10.1.1. O coeficiente anual de detecção da hanseníase expressa a relação entre os casos

novos confirmados e a população residente em determinado local e período, sendo indicador da

transmissibilidade da doença. Quanto mais precoce for o diagnóstico e mais rápida for a

notificação do caso, a detecção se aproximará da incidência real da doença.

10.1.2. Esse indicador é diretamente influenciado pela capacidade dos serviços de saúde

de promoverem ações de detecção e de confirmação de casos de hanseníase como campanhas

de divulgação, busca ativa na comunidade e vigilância de contatos, além do registro no SINAN

das notificações dos casos e de suas respectivas informações.

10.1.3. Reunindo-se os dados pertinentes ao total de casos notificados informados pela

GDS, entre 1999 a 2006, elaborou-se o gráfico 32, que apresenta a série histórica da detecção

dos casos de hanseníase no Município por 10.000 habitantes.


72

Gráfico 32 : Série histórica da detecção de casos de hanseníase por 10.000 habitantes.

1,871,66 1,75

1,55 1,561,33 1,25

2,37

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Fonte: GDS/SMS.

10.1.4. Observa-se que a taxa de detecção de hanseníase no Município do Rio de Janeiro

apresentou-se estável entre 2003 e 2004, tendo ocorrido um declínio nos dois últimos anos,

porém, desde 2000, se mantém em patamares considerados de alta endemicidade, conforme se

verifica ao associar à tabela 17.

10.1.5. Segundo os dados acumulados pela GDS, ao final do ano de 2005 o município

apresentou um coeficiente 1,33/10.000 habitantes, com 813 casos novos de hanseníase e em

2006 foram identificados 773 casos, o que correspondeu a um coeficiente de detecção de

1,25/10.000 habitantes, representando uma redução de aproximadamente 6% em relação ao ano

anterior.

10.1.6. Na detecção em menores de 15 anos, no período entre 2005 e 2006, observa-se

um comportamento semelhante ao da detecção geral com uma variação aproximada de 6%,

sendo considerada, em relação aos parâmetros de classificação, como um coeficiente médio de

endemicidade para a faixa de 0-14 anos de idade, conforme se verifica no gráfico 33.

Gráfico 33 : Série histórica da detecção de casos de hanseníase em faixa etária de 0 a 14 anos

0,46

0,53

0,34 0,35

0,45

0,34

0,32

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Fonte: Cálculos da 4a IGE, com base nos dados da GDS/SMS.


73

10.1.7. Da leitura do gráfico 33, cabe ressaltar que entre os anos de 2003 e 2004, apesar

da taxa geral ter se mantido estável, houve uma variação ascendente considerável no número de

casos novos de hanseníase (cerca de 30%) na população de 0-14 anos, representada por um

aumento de 0,35 para 0,45 casos/10.000 crianças.

10.1.8. Da análise global deste indicador, constata-se que a distribuição da hanseníase no

Município do Rio de Janeiro nos três últimos anos ainda ocorre de maneira desigual entre as

Áreas de Planejamento (APs). O gráfico 34 demonstra a situação epidemiológica com base nos

dados de casos novos detectados no ano de 2006, fornecidos pela GDS:

Gráfico 34 : Distribuição geográfica e temporal dos casos novos confirmados de hanseníase

Fonte: Dados da GDS/SMS.

10.1.9. Analisando as áreas programáticas por taxa de detecção, verifica-se que situação

atual da endemia ainda aponta para uma incidência muito alta de casos novos da doença nas APs

5.2 e 5.3, mantendo-se a condição encontrada no ano de 2000.

10.1.10. Destaca-se que até o final de 2005, a AP 5.2 estava classificada como área de

alta endemia, porém, em 2006, houve um aumento significativo na detecção, elevando o

coeficiente à faixa muito alta de detecção de casos novos. Já a AP 5.3, apesar de ter reduzido de

3,84, em 2004, para 2,71 casos/10.000 em 2005, em 2006 registrou um aumento de 21%, se

mantendo classificada como região de endemicidade muito alta.

10.1.11. Em relação ao aspecto temporal, pode-se concluir que o coeficiente de detecção

de casos apresentou o seguinte comportamento em cada uma das áreas de planejamento, nos

dois últimos anos, conforme representado na tabela 18:


74

Tabela 18: Análise das variações ocorridas no coeficiente de detecção entre 2005 e 2006 por AP

Área de Planejamento Variação do coeficiente Situação endêmica 2005/2006

AP1.0 32,8% menor muito alto => alto

AP2.1 53,4% menor médio


AP3.1 8,9% menor alto





AP5.2 21,3% maior alto => muito alto

AP5.3 20,7% maior muito alto

Fonte: Análise da 4ª IGE com base nas informações da GDS

10.1.12. Faz-se importante destacar que em algumas situações a queda no número de

casos diagnosticados não necessariamente está relacionada com a redução da endemia, mas

pode ser reflexo da falta de busca ativa, de esclarecimento junto às comunidades ou mesmo de

comprometimento e participação dos profissionais das diversas áreas de saúde na identificação

de casos suspeitos de hanseníase, conforme verificações abordadas no item 5.3.

10.1.13. Destarte, analisando as variações na distribuição atual dos novos casos de

hanseníase pode-se afirmar que a atual situação demanda ações de vigilância epidemiológica em

todo o Município, com prioridade para as áreas AP 5.2 e AP5.3.

10.1.14 Visto a importância do coeficiente de detecção como indicador e fonte de

informação sobre a endemia e tendência da doença e com objetivo de fazer uma avaliação ainda

mais detalhada dos resultados obtidos pelo Município no combate a hanseníase, recorremos ao

banco de dados do Programa Nacional de Controle de Hanseníase, disponível no Sistema de

Informações de Agravos de Notificação (SINAN).

10.1.15. O gráfico 35 apresenta a evolução da taxa de detecção por ano de diagnóstico no

Município, registradas no SINAN nos últimos três anos, ilustrando, em paralelo, o mesmo

coeficiente e sua evolução, com base nos dados fornecidos pela GDS/MS.


75

Gráfico 35 : Comparativo das séries históricas da detecção de casos de hanseníase por 10.0.00 habitantes com fonte nas informações da GDS e dos dados registrados no SINAN

1,04

0,76

0,90

1,251,33

1,56

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2004 2005 2006

SINAN

GDS

Fonte: GDS e SINAN: DATASUS / TABNET

10.1.16. Como pode ser observado, os dados apresentam grandes distorções numéricas, o

que demonstra um alto índice de subnotificações, ou seja, de casos diagnosticados e não

notificados no Sistema de Informações de Agravo de Notificação (SINAN).

10.1.17. Neste sentido, cabe ressaltar que a hanseníase é doença epidemiológica de

notificação compulsória e investigação obrigatória sendo necessário para tal que cada caso seja

notificado no SINAN, em atendimento a legislação em vigor.

10.1.18. Sendo o SINAN a ferramenta essencial para a construção e controle dos

indicadores epidemiológicos e sua base de dados fonte exclusiva e oficial de informações para a

avaliação e monitoramento das ações do Programa Nacional de Controle da Hanseníase, a falta

de dados fidedignos no sistema sobre a situação da doença no Município influencia diretamente a

avaliação da endemia pelo Ministério da Saúde.

10.1.19. Cabe ressaltar que em nível local, as informações geradas pelas unidades de

saúde estão sendo compiladas pela Gerência de Dermatologia Sanitária da Secretaria Municipal

de Saúde, dados estes que subsidiando a presente auditoria, estão permitindo a avaliação da

efetividade do programa municipal.

10.1.20. Apesar das diferenças numéricas encontradas entre os sistemas de informação

em nível local e nacional, conclui-se que os resultados obtidos em relação às taxas de detecção

referentes às três regiões da AP 5 demonstram ainda uma situação grave sob o ponto de vista

epidemiológico o que indica que a doença não está sob controle nestas áreas. Tais índices

encontrados além de influenciar a média municipal situam-se em patamares extremamente altos e


76

se comparam, inclusive, às regiões mais endêmicas atualmente no Brasil, uma vez que superam,

por exemplo, as capitais Manaus (1,81 casos), Macapá (2,31 casos) e Porto Velho (2,83 casos).

10.2. Coeficiente de prevalência de hanseníase

10.2.1. Este indicador reflete a magnitude da ocorrência da hanseníase na população,

expresso pelo número de casos em curso de tratamento por 10.000 habitantes, em um

determinado local e período, sendo o indicador pactuado e recomendado pela Organização

Mundial de Saúde para monitorar o nível de eliminação da hanseníase enquanto problema de

saúde pública.

10.2.2. Neste sentido, a OMS definiu, como eliminação da hanseníase como problema de

saúde pública, a redução do coeficiente de prevalência para menos de um caso por 10.000

habitantes.

10.2.3. Com a reestruturação do PNEH em março de 2004, o cálculo do coeficiente de

prevalência passou a ser de ponto9 e não mais de registro ativo, como era realizado até 2003.

10.2.4. Com a modificação, o critério para a determinação dos casos prevalentes passou a

considerar no numerador da fórmula apenas o somatório dos casos em curso de tratamento,

incluindo exclusivamente os casos PB com até 6 meses e os casos MB com até 12 meses de

tratamento, a contar da data de diagnóstico, excluindo então, da prevalência os PB e MB com

mais de 6 e 12 meses de tratamento, respectivamente, além dos casos de reinício de tratamento,

de esquemas alternativos e de abandono de tratamento.

10.2.5. Segundo o MS, tal mudança permitiu visualizar claramente os casos sob cuidados

do sistema de saúde no momento, não incluindo os pacientes curados, falecidos e aqueles que

não estão mais sob cuidados por abandono ou transferência, proporcionando nova visibilidade da

distribuição e da concentração de endemia no território nacional, possibilitando estudos

comparativos, análises circunstanciais e identificação de tendências nos diferentes grupos

populacionais das regiões geográficas do País.

10.2.6. As taxas de prevalência, relação entre o número de doentes para cada 10.000

habitantes, são classificadas no Brasil em: baixa (<1 caso), média (1-4), alta (5-9), muito alta (10-

19) e situação hiperendêmica (≥20), conforme citado na tabela 17.

10.2.7. Comparada com desempenho no ano de 2005, a prevalência no Município do Rio

de Janeiro foi reduzida em 2006, conforme pode ser verificado no gráfico 36.

9 Denominação atribuída aos casos exclusivamente em curso de tratamento.


77

Gráfico 36 : Evolução da prevalência da hanseníase e do respectivo coeficiente por 10.000 habitantes

592 casos

575 casos

0,97

0,95

565

570

575

580

585

590

595

2005 2006

0,94

0,95

0,95

0,96

0,96

0,97

0,97

0,98

Prevalência Coeficiente

Fonte: Dados da GDS/SMS.

10.2.8. As informações relativas ao coeficiente de ponto do ano de 2004 não foram

fornecidas pela GDS no formato atual (prevalência de ponto) e, por este motivo, não foram

consideradas na análise da evolução deste indicador.

10.2.9. Em dezembro de 2005, a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro

recebeu certificação do Ministério da Saúde por ter atingido a meta, alcançando, na época, um

índice de prevalência da hanseníase menor que 1 doente/10.000 habitantes.

10.2.10. Os números da GDS/SMS confirmam que a cidade do Rio de Janeiro obteve o

índice por considerar a doença eliminada como um problema de saúde pública em 2005,

indicando que a situação se repetiu em 2006, quando manteve a taxa abaixo de 1 caso/10.000

pessoas, apresentando ainda uma redução de 0,97 para 0,95.

10.2.11. O histórico do mesmo indicador, entretanto, quando consultado no banco de

dados do SINAN, não indica a mesma situação. Dados oficiais do PNEH indicam que o Município

do Rio de Janeiro não atingiu a meta em 2006 e apresenta, ao contrário das informações da SMS,

uma tendência crescente do índice de prevalência, conforme pode ser verificado no gráfico 37.


78

Gráfico 37 : Comparativo dos históricos de prevalência de hanseníase por 10.0.00 habitantes com fonte nas informações da GDS e dos dados registrados no SINAN

0

0,5

1

1,5

SINAN 0,62 0,77 1,03

GDS 0,97 0,95

2004 2005 2006

Fonte: GDS e SINAN: DATASUS / TABNET

10.2.12. Ainda que, pelos dados da Secretaria Municipal de Saúde, o Município tenha

registrado um decréscimo na taxa de prevalência no último ano, a tabela 19 demonstra que a

meta de eliminação de 1 caso/10.000 habitantes ainda não é realidade em todas as regiões da

cidade:

Tabela 19: Coeficiente de prevalência de ponto por AP

Fonte: GDS

10.2.13. Analisando os dados sobre a prevalência de hanseníase no Município e sua

distribuição geográfica, verifica-se que a concentração das mais altas taxas de detecção de casos

novos são bastante coincidentes com as de maior coeficiente de prevalência da doença, o que

aponta para a necessidade do fortalecimento das ações de vigilância epidemiológica em algumas

regiões de modo a controlar a endemia em toda a cidade.

PREV. PONTO

COEF. PREV. PONTO

PREV. PONTO

COEF. PREV. PONTO

AP1.0 29 1,14 24 0,95AP2.1 33 0,52 15 0,23AP2.2 22 0,61 16 0,45AP3.1 81 0,90 74 0,82AP3.2 34 0,61 39 0,71AP3.3 84 0,88 81 0,84AP4.0 65 0,85 71 0,89AP5.1 84 1,24 63 0,92AP5.2 92 1,38 126 1,82AP5.3 71 2,09 66 1,89

2005 2006


79

10.2.14. O gráfico 38 permite a visualização das áreas programáticas (APs) com base na

situação epidemiológica encontrada no Município em relação à hanseníase.

Gráfico 38 : Distribuição geográfica da endemia no Município do Rio de Janeiro.

Fonte: Análise da 4ª IGE com base nos dados fornecidos pela GDS/SMS.

10.2.15. Alguns trabalhos, disponíveis na literatura especializada, associam a prevalência

da hanseníase a fatores sociais, principalmente as condições de vida da população, relacionando-

a a situação de pobreza, porém, de modo geral, não se pode concluir que sejam fatores

exclusivos que favoreçam a transmissão e evolução da doença.

10.2.16. A região mais endêmica localizada na zona oeste do Município não possui

indicadores sociais tão diferentes das demais APs, mas apresenta problemas estruturais

específicos de assistência à saúde já conhecidos por esta Corte, conforme citado no item 5.3

parágrafo 5.3.24, relacionada, sobretudo, ao processo de lotação de profissionais de saúde que

influenciam diretamente os procedimentos de descoberta de novos casos da doença. Ou seja, a

GDS procede à capacitação de médicos e profissionais de enfermagem nesta região, mas não

Coeficiente de detecção

Classificação da endemia

Coeficiente de prevalência

Classificação da endemia

AP5.3 3,27 muito alto 1,89 médiaAP5.2 2,27 muito alto 1,82 médiaAP1.0 1,35 alto 0,95 baixaAP5.1 1,3 alto 0,92 baixaAP3.1 1,15 alto 0,82 baixaAP4.0 1,13 alto 0,89 baixaAP3.3 1,08 alto 0,84 baixaAP3.2 0,72 médio 0,71 baixaAP2.2 0,62 médio 0,45 baixaAP2.1 0,3 médio 0,23 baixa


80

são encontrados resultados, como foi visto neste relatório, em razão da ocorrência de saídas

freqüentes destes, favorecendo a manutenção da doença pela ineficácia na detecção.

10.2.17. Apesar da taxa de prevalência de hanseníase no Município ter uma tendência de

queda nos últimos anos principalmente em função da mudança da forma de cálculo, conforme

mencionado no parágrafo 10.2.3, a cidade carioca quando comparada às demais capitais da

região sudeste só fica atrás da cidade de Vitória consoante demonstrado no gráfico 39.

Gráfico 39 : Taxa de Prevalência da hanseníase por capitais da região sudeste

0

0,5

1

1,5

2

Vitória Rio de Janeiro São Paulo Belo Horizonte

Taxa de Prevalência em 2006

Fonte: SINAN 11- Questionamentos e Oportunidades de melhoria

11.1- Questionamentos

11.1.1. Que a SMS informe quais são os critérios existentes para alocação anual de recursos na

dotação orçamentária do Programa de Trabalho destinado à hanseníase, explicando o motivo pelo

qual não estão sendo aplicados recursos oriundos de fontes federais como o Teto Financeiro de

Vigilância em Saúde, e esclareça as diferenças numéricas encontradas entre os valores

empenhados e as despesas pagas em referência à tabela 2 do item 5.1 deste relatório;

11.1.2. Quais são as providências que estão sendo tomadas pela SMS no sentido de viabilizar o

abastecimento do medicamento Clofazimida 50 mg, de forma isolada, às unidades de saúde,

juntando aos autos os esclarecimentos formais por parte do Ministério da Saúde inclusive quanto

à prática de recortes da cartela de PQT encontradas nas unidades de saúde, conforme o disposto

no item 5.6;

11.1.3. Que a SMS se manifeste quanto ao controle de qualidade dos medicamentos dispensados

a pacientes derivados de recortes da cartela de PQT para hanseníase, consoante o apontado no

item 5.6;


81

11.1.4. Que a SMS se manifeste quanto à falta de abastecimento do creme de uréia que serve de

complemento ao tratamento de pacientes portadores de hanseníase, conforme apontado no item

5.6, parágrafo 5.6.11;

11.1.5. Que a SMS se manifeste quanto às diferenças numéricas encontradas entre a base de

dados municipais e aquelas registradas no SINAN, conforme apontado no item 10.1.

11.2- Oportunidades de Melhoria

11.2.1. Que a SMS contemple no processo orçamentário a previsão do planejamento das ações

voltadas para o fortalecimento assistencial para a hanseníase definindo ações propostas,

descrição de atividades, metas físicas e valores envolvidos;

11.2.2. Que a SMS proporcione sustentabilidade ao processo de capacitação de profissionais,

garantindo condições estruturais, apoio logístico na condução dos cursos promovidos pela GDS,

de forma a facilitar o acesso dos profissionais a tais ações;

11.2.3. Que a SMS intensifique o processo de expansão de cobertura de unidades com controle

da hanseníase, garantindo a suficiente e regular lotação de profissionais além de reforçar as

responsabilidades das Coordenações de Área de Planejamento no sentido de exercer um maior

acompanhamento sobre as ações de detecção da hanseníase em cooperação à GDS;

11.2.4. Promover a divulgação da doença junto à comunidade buscando parcerias no âmbito da

Prefeitura como escolas, creches, centros esportivos, além de outras relativas a instituições não

governamentais como associação de moradores e ONG´s com o intuito de dar mais visibilidade à

hanseníase no Município, principalmente nas regiões da AP 5;

11.2.5. Que a SMS exerça um maior controle sobre a organização da porta de entrada de

pacientes em geral que procuram as unidades de saúde no sentido de estimular a busca de

sintomáticos da hanseníase;

11.2.6. Que a SMS envide esforços no sentido de aperfeiçoar o abastecimento do medicamento

Prednisona 20 mg para as unidades de saúde;

11.2.7. Que a GDS promova o desenvolvimento do controle social na assistência à hanseníase

mediante parceria com a MORHAN no sentido de utilizar os serviços do Telehansen como

instrumentos operacionais neste sentido;


82

11.2.8. Que a SMS intensifique a supervisão sobre as unidades de saúde no sentido de promover

a qualidade de cadastro dos contatos de pacientes com hanseníase;

11.2.9. Que a SMS envide esforços no sentido de garantir a vigilância plena sobre os contatos

registrados viabilizando os instrumentos que proporcionem agendamentos facilitados, visitas

domiciliares regulares, dentre outros;

11.2.10. Que a SMS reavalie o desempenho dos núcleos de PSF na participação do diagnóstico

da hanseníase a fim de corrigir possíveis fragilidades neste procedimento;

11.2.11. Que a GDS envide esforços no sentido de fortalecer as ações de supervisão visando

acompanhar os procedimentos de registro de avaliação de incapacidades físicas realizados nas

unidades de saúde;

11.2.12. Que a GDS intensifique a recomendação de realização da baciloscopia junto aos

médicos a fim de garantir a qualidade do diagnóstico na classificação operacional dos casos

confirmados de hanseníase;

11.2.13. Que a SMS viabilize a disponibilidade de um sistema de informação que possibilite

registrar e avaliar todas as atividades de prevenção e tratamento de incapacidades específicas

para pacientes em tratamento de hanseníase;

11.2.14. Que a SMS viabilize meios operacionais para fortalecer a vigilância epidemiológica sobre

menores de 15 anos;

11.2.15. Que a SMS viabilize a melhoria do acesso de pacientes com hanseníase em

atendimentos especializados em nível secundário e terciário;

11.2.16. Que a SMS promova a supervisão junto às unidades de saúde a fim de garantir que

todos os atendimentos oferecidos aos pacientes, principalmente, aqueles de nível secundário e

terciário sejam devidamente registrados nos prontuários no sentido de indicar a sua

resolubilidade;

11.2.17. Que a SMS envide esforços a fim de exercer um controle sistemático sobre os pacientes

pós-cura no sentido de acompanhar e avaliar os tipos de atendimentos continuados realizados, os


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aspectos sociais provocados pela doença dentre outros parâmetros associados à equidade e à

efetividade do Programa inerentes a esta clientela específica.

12- Conclusão

12.1. Pelo exposto no relatório de auditoria, pode-se concluir que a hanseníase, apesar

dos esforços da GDS e da aparente melhoria observada nos indicadores de efetividade do

Programa, ainda representa uma ameaça à saúde pública na cidade do Rio de Janeiro, sobretudo,

nas regiões da zona oeste compreendendo os bairros de Bangu, Campo Grande e Santa Cruz.

12.2. Embora se observe que as taxas de prevalência da doença apresentem uma

tendência de queda, apurou-se que todas as ações acompanhadas pela auditoria para o

fortalecimento da descoberta de casos demonstram fragilidades as quais demandam melhorias e

intervenções intersetoriais continuadas na vigilância epidemiológica, em especial, sobre os

contatos de pacientes bem como na expansão da cobertura assistencial voltada para hanseníase.

12.3. Os últimos resultados obtidos a partir do percentual de casos novos com percentual

de incapacidades de grau 2 no diagnóstico indicam que existe um quantitativo considerado alto de

casos captados tardiamente em função de um conjunto de problemas estruturais principalmente

relativa a recursos humanos e à falta de investimento por parte da SMS na detecção,

inviabilizando um controle eficaz da hanseníase e provocando a ocorrência de prevalência oculta

da doença, ou seja, casos que ainda não foram descobertos pelos serviços de saúde.

12.4. Na etapa do diagnóstico, conclui-se que são necessárias medidas de aprimoramento

no processo de confirmação da classificação operacional por parte dos médicos com o suporte

imprescindível da baciloscopia. Foi destacada também a necessidade de fortalecer a participação

dos núcleos de PSF na confirmação de casos, uma vez que os resultados observados não foram

considerados satisfatórios em função da falta de proporcionalidade entre o número de núcleos

atuantes e o baixo registro de casos notificados por estes.

12.5. No que tange ao tratamento específico de PQT, com base nos indicadores

disponibilizados pela GDS, conclui-se que foram considerados satisfatórios haja vista os

resultados observados na cura e no abandono. Contudo, esta auditoria ressalvou que a oferta de

atendimentos secundários e terciários, como prevenção e tratamento de incapacidades, consultas

especializadas e intervenções cirúrgicas constituem-se nos principais problemas nesta etapa que

necessitam de medidas de melhoria a fim de garantir o acesso dos pacientes a esta assistência.

12.6. Também merece destaque a necessidade de haver um controle sistemático e regular

sobre os casos de pós-alta relativos a quadros reacionais e pacientes com incapacidades físicas

que demandam assistência continuada.


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Por todo o exposto, sugere-se o encaminhamento do presente Relatório à SMS, a fim de

que esta, com base no contido no item 11, preste os esclarecimentos necessários, adotando as

providências cabíveis, bem como, se manifeste acerca das oportunidades de melhoria, com

posterior encaminhamento a esta Corte, fixando-se para tanto prazo razoável;

Em 01/10/2007,

Cláudio Pereira Caldeira Secretário II

Mat. 040/901.318

Adriana Maria Pessoa Guerra Técnico de Controle Externo

Mat. 040/901.467

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