Introdução

Imunologia é o estudo da imunidade e dos eventos celulares e moleculares ocorrentes depois de um organismo se depara com micróbios e outras macromoléculas estranhas.

As células e moléculas responsáveis pela imunidade constituem o sistema imune ou imunológico e suas respostas à introdução de substâncias estranhas compreendem a resposta imune.

A função primária do sistema imune é defender o organismo de infecções diversas. Entretanto, o sistema imune pode, por outro lado, levar à reações imunológicas como na hipersensibilidade, na rejeição de transplantes e na auto-imunidade.

Unidade 1Sistemas de Defesa do Organismo

O sistema imunológico ou sistema imune é de grande eficiência no combate a microorganismos invasores. Mas não é só isso; ele também é responsável pela “limpeza” do organismo, ou seja, a retirada de células mortas, a renovação de determinadas estruturas, rejeição de enxertos, e memória imunológica. Também é ativo contra células alteradas, que diariamente surgem no nosso corpo, como resultado de mitoses anormais. Essas células, se não forem destruídas, podem dar origem a tumores.

Células do sistema imune são altamente organizadas como um exército. Cada tipo de célula age de acordo com sua função. Algumas são encarregadas de receber ou enviar mensagens de ataque, ou mensagens de supressão (inibição), outras apresentam o “inimigo” ao exército do sistema imune, outras só atacam para matar, outras constroem substâncias que neutralizam os “inimigos” ou neutralizam substâncias liberadas pelos “inimigos”.

Existem 02 tipos de imunidade: Imunidade Natural e Imunidade Adquirida.

Na IMUNIDADE NATURAL, a eliminação do patógeno ocorre por neutralização e/ou destruição. A neutralização ocorre por ação de muco, líquidos corporais e complemento presentes em locais estratégicos. A destruição é responsabilidade das células fagocitárias que fazem a lise inespecífica dos patógenos.

Quando existe uma distinção especifica e seletiva as moléculas pertencentes ao seu próprio tecido de substâncias estranhas que são chamada antígenos temos a chamada IMUNIDADE ADQUIRIDA (ADAPTTIVA). Os receptores que reconhecem os antígenos são estruturas moleculares presentes em células especializadas que nos vertebrados são populações chamadas linfócitos. Estas são células que em cooperação com células não linfóides, como macrófagos, reagem com os antígenos, provocam uma multiplicação celular (proliferação clonal) e desenvolvem uma reação ou RESPOSTA IMUNE. Esta é caracterizada pela síntese de sub-populações de linfócitos chamados T e B com moléculas que reconhecem especificamente o antígeno que iniciou sua síntese. Os linfócitos B se diferenciam em plasmócitos e fazem uma RESPOSTA IMUNE HUMORAL e os receptores formados nos linfócitos T fazem uma RESPOSTA IMUNE CELULAR.

Tecidos Linfóides

Apenas 1% da população total de linfócitos é encontrada circulando no sangue. Na sua maioria, os linfócitos são encontrados nos chamados órgãos linfóides.

Os órgãos linfóides são classificados em primários (ou centrais) e secundários (periféricos).

Órgãos linfóides primários (centrais)

Timo e medula óssea (+ fígado fetal). Nestes órgãos ocorre a linfopoese (produção de linfócitos), ou seja, as células se diferenciam das células tronco, proliferam e amadurecem em linfócitos funcionais. Linfócitos T amadurecem no timo. Linfócitos B amadurecem no fígado fetal e na medula óssea. Nos órgãos primários os linfócitos adquirem seu repertório de receptores antígeno-específicos e são selecionados de acordo com sua resposta aos autoantígenos (antígenos do próprio organismo). Timo

Principal local onde se diferenciam células T. Localizado na cavidade torácica, próximo ao coração,

possui 2 lobos e cada um contêm vários lóbulos (ver Fig.1). Os lóbulos são divididos em córtex e medula interna. As células progenitoras são transportadas do sangue para o timo e formam um conjunto de células em multiplicação localizado no córtex. Dessa forma, o córtex contêm a maioria dos timócitos (linfócitos residentes no timo) imaturos em proliferação; já a medula dos lóbulos possui células maduras. Portanto, há um gradiente de maturação das células do córtex para a medula:

Fig.2-Histologia do Baço. Fonte: 2º site da bibliografia

1Córtex externo – Timócitos CD4- e CD8- (aproximadamente 10%). 2Córtex interno – Rico em timócitos duplo-positivos CD4+ e CD8+ que constituem quase 75 % das células do timo e não são imunologicamente funcionais. 3Medula – Timócitos positivos simples: CD4+ ou CD8+. 4

A grande parte dos timócitos duplo-positivos morrem sem nunca terem saído do timo. Desse modo, constata-se que no timo ocorre um intenso processo de seleção dos timócitos baseado na relicação e morte celular.

Ainda não foi confirmado, mas suspeitas indicam que os corpúsculos de Hassal (estruturas queratinizadas localizadas na medula tímica) são timócitos que estão sendo eliminados neste processo de seleção sofrendo apoptose (morte celular programada).

O epitélio do timo é constituído de camadas e ilhas de células escamosas que sustentam os linfócitos e elaboram hormônios peptídicos (timulina, timopoetina, fator humora tímico e variadas formas de timosina) que talvez desempenhem papel na atração de precursores de linf. T ou promovendo a sua maturação.

A circulação de células para dentro ou para fora do timo ocorre através das veias endoteliais altas (HEV).

-Medula Óssea

As células hemopoeticas do fígado fetal e medula óssea dos adultos originam diretamente os linf. B. Um microambiente de direfenciação é estabelecido e mantido por células estromais da medula óssea (rede de células epiteliais). Cada micorambiente é destinado à produção de um tipo celular específico. As células estromais, além de fornecer moléculas de adesão e da matriz extracelular, sintetizam também numerosas citocinas essenciais da hematopoese.

A medula óssea contêm células T maduras (atuando assim também como órgão linfóide secundário). Órgãos linfóides secundários (periféricos)

Baço e linfonodos- encapsulados e pertencem ao sistema linfóide sistêmico.

Tecido linfóide associado a mucosas- MALT (ex: amígdalas, placas de Peyer no intestino, BALT).

Os linfócitos diferenciam-se a partir de células tronco, nos órgãos primários, mas migram para os secundários, locais que os linfócitos interagem entre si, com células acessórias e com antígenos. Assim, as respostas imunes celular e humoral ocorrem nos órgãos linfóides periféricos, onde são geradas células efetoras e de memória. Portanto, a função destes órgãos é maximizar o encontro entre linfócitos e substâncias estranhas, permitindo o surgimento das respostas imunológicas.

Baço

Responsável pela resposta aos antígenos de disseminação hematogênica.

Há 2 tipos principais de tecido (ver Fig. 2): 1Polpa Branca- Tecido Linfóide ao redor da arteríola

central (conhecido como bainha linfóide periarteriolar- PALS). A bainha linfóide periarteriolar contêm áreas de células T e engloba folículos ao redor da arteríola central contendo células B.

2Polpa Vermelha- Consiste de sinusóides e cordões celulares. Nela ocorre a hemocaterese (destruição de plaquetas e eritrócitos envelhecidos). As arteríolas centrais circundadas pela PALS se abrem livremente nos cordões da polpa vermelha e aí as plaquetas e hemácias velhas são fagocitadas por macrófagos.

Fig.2-Histologia do Baço. Fonte: 2º site da bibliografia

A polpa branca é circundada por uma zona marginal que contêm macrófagos, APCs (células apresentadoras de antígenos), linf. B e NK. No baço, os linfócitos adentram a polpa branca na zona marginal e passam para os sinusóides da polpa vermelha de onde saem pela veia esplênica. Linfonodos

Os linfonodos elaboram resposta imune contra antígenos circulantes na linfa (absorvida pelos vasos linfáticos que são presentes em todo o organismo, exceto no cérebro, globos oculares, cavidades medulares, cartilagens e placenta). Assim, basicamente os linfonodos filtram antígenos e fluídos intersticiais da linfa.

Do mesmo modo que o baço, os linfonodos são circundados por uma cápsula fibrosa.

Os linfonodos têm formato de rim e possuem um hilo no seu lado convexo. A linfa chega aos linfonodos pelos vasos aferentes no lado côncavo e penetra no seio subcapsular, o qual é revestido de macrófagos. Em seguida, a linfa atravessa o córtex, paracórtex e medula (nesta ordem) e sai do linfonodo pelo hilo nos vasos eferentes. Abaixo da cápsula , encontra-se o seio subcapsular, que contem fagócitos. Já o córtex, que é envolto pelo seio subcapsular, é rico em linf. B, pois contêm folículos primários e secundários. Os folículos linfóides dão estruturas que podem desaparecer e formar-se em diferentes locais no transcorrer do tempo. Existem 2 tipos de folículos:

1Primários – Contêm células B em repouso maduras, que são virgens ( ou seja, não foram desafiadas contra antígenos ainda).

2Secundários – Também conhecidos como centro germinativos, possuem principalmente linf. B de memória originados de outros linf B que foram ativados por determinado antígeno. As células B em proliferação no centro germinativo também sofrem um processo de maturação por afinidade, em que os linf B respondem mais avidamente ao antígeno.

Entre o córtex e a medula, encontra-se o paracórtex, que contem linf. T associados a APCs.

Os linfócitos circulantes chegam aos linfonodos através das vênulas especializadas do endotélio alto (HEV) no paracórtex. Basicamente, a massa de tecido linfóide presente nos linfonodos se concentram no córtex e paracórtex.

Sob o paracórtex localiza-se a medula, a qual possui linfócitos T, B, plasmócitos e macrófagos.

Na medida em que a linfa circula pelos linfonodos, a partir dos vasos linfáticos aferentes para eferentes, os antígenos são removidos pelas células fagocitárias e transportados para o tecido linfóide do linfonodo.

Os linfócitos deixam o linfonodo somente através do vaso linfático eferente presente no hilo. Já a circulação sangüínea do linfonodo entra e sai pelo hilo.

Unidade 2Antígeno e Indução da Resposta Imunitária

Conceito de antígenos: Definição e propriedades gerais.O termo antígeno ou imunógeno, significa toda espécie

molecular de origem biologia isolada ou constituída por uma célula, vírus, liquido biológicos ou sintética que quando introduzida em um organismo vertebrado (chamado hospedeiro ou receptor) é capaz de produzir uma reação imune. Se o organismo for imunocompetente ele pode manifestar uma resposta imune ou uma tolerância.

Os antígenos são essencialmente macromoléculas não obrigatoriamente imunogênicas. As macromoléculas antigênicas (imunogênicas) são basicamente proteínas (vários polipeptídeos) e polissacarídeos. É importante lembrar que por definição é uma molécula, assim como o termo antígeno também é aplicado a uma suspensão ou extratos celulares que apresentam um complexo de antígenos, ou seja várias moléculas diferentes.

Conceito de determinante antigênico ou epítopoUma propriedade fundamental do antígeno é a natureza

química da estrutura multiepitópica de suas moléculas. M.Heidelberger, K.Landsteirne e E.Kabat e um grande número de imunoquímicos definiram que a molécula antigênica é um edifício complexo apresentando em sua superfície uma variável estrutura distinta, chamada determinante antigênicos e que

N.Jerne chamou de epítopo. A base experimental do conceito de epítopo surgiu de observações das macromoléculas, composto de polipeptídeos e proteínas, produziam sub-

populações diferentes de moléculas de anticorpos que tinham especificidade a uma região específica da molécula e não a outras regiões.É importante ressaltar que a fragmentação química do antígeno (C.Lapresle) permite isolar diferentes grupos de epítopos ou mesmo de porções da molécula não mais importantes que o epítopo.

O epítopo é constituído por um grupo de átomos, formando configurações específicas tridimensionais esterioespecíficas de tamanho limitado (em média na ordem de um tri a um hexassacarídeio ou de um tri a um decapeptídeo), na superfície da molécula imunogênica.

Ele pode ser imunodominante em razão da sua exposição privilegiada na superfície da molécula ou imunosilencioso se ele se apresentar escondido em razão de um desdobramento estérico.

Podemos dizer que os epítopos de um antígeno são reconhecidos separadamente por receptores linfocitários distintos. Cada classe de linfócitos portando possui receptores específicos. A resposta imune a um antígeno será então policlonal. As moléculas de reconhecimento sintetizadas serão distintas para cada epítopo homólogo.

Resumindo, determinante antigênico (epítopo) representa uma pequena configuração estrutural de uma molécula do antígeno capaz de se combinar com um local esterioespecífico complementar de uma imunoglobulina (1 mole do determinante/1 mole receptor), ou de se combinar com um receptor funcional análogo na superfície de um linfócito.

Conceito de hapteno O termo hapteno, proposto por Landestiner em 1920, é

designado a toda espécie molecular não imunogênica ao receptor, que se combina com uma macromolécula imunogênica carregadora ("carrier") sendo capaz de licitar uma resposta imune específica no hospedeiro.

Essas moléculas orgânicas, naturais ou sintéticas de baixa massa molecular (inferior a 1 kDa), penetram na epiderme, se conjugam na maioria das vezes com proteínas do corpo e assim são carreadas. O conjunto hapteno-carreador é chamado conjugado.

O conceito de hapteno se estende a toda molécula natural (lipídeos, nucleotídeos, etc...) não imunogênica por ele mesmo mais podendo manifestar sua especificidade quando conjugado.

O potencial de sensibilização do hapteno não pode ser previsto pela sua estrutura química. Existe uma correlação como o número de haptenos conjugados com o carregador e a sua capacidade de penetrar na pele. O conjugado forma uma espécie de antígeno específico novo. Ela se comporta como um epítopo novo (ou diversos epítopos conforme a dimensão).

Natureza química dos antígenosEm regra geral os antígenos são macromoléculas e sua

imunogenecidade é variável. Excepcionalmente algumas moléculas de baixa peso molecular (massa molecular < 2500 e as vezes 1000 daltons) são imunogências na presença de adjuvantes mais a intensidade da resposta humoral ou celular observada é baixa se comparada com a obtida com macromoléculas maiores. Podemos identificar 3 tipos de imunógenos: naturais, artificiais, ou sintéticos.

a. Imunógenos naturaisAs substância macromoleculares naturais são as proteínas,

os polipeptídeos e seus derivados glicídicos, lipídicos, poliosideos simples ou complexos (ligados a lipideos, peptídeos, proteínas...), os ácidos nucleicos e os lipídeos complexos de alto peso molecular. As proteínas e maioria dos polipeptídeos assim como os poliosideios são em regra geral imunogênicos e reagem diferentemente depedendo de espécie. Qualquer ácido nucleico e certos lipideos macromoleculares são também imunogênicos.

b. Imunógenos artificiaisO termo é aplicado a macromoléculas imunogênicas

naturais ou modificadas quimicamente por fixação de um ou mais moléculas identicas ou não, geralmente de baixo peso molecular (haptenos). A fixação dos ligantes sobre macromoléculas carreadoras ("carrier") são na maioria das vezes ligações covalentes. Em um certo número de casos a associação ligante-molécula carreadora se efetua por ligações não covalentes (essencialmente eletrostáticas). A molécula mais utilizada é a soro-albumina bovina metilada, que possui carga positiva e permite a fixação de moléculas carreadas negativamente.

Esse mesmo processo ocorre com moléculas não imunogênicas (sucrose, esteróides, hormônios, antibióticos, pequenos polipeptídeos sintéticos, nucleotídeos, alcalóides, agentes farmacológicos diversos).

Os imunógenos artificiais são particularmente interessantes porque permitem o estudo de variações qualitativas e quantitativas do poder imunogênico por decorrencia da modificação da molécula nativa por um ligante de estrutura conhecida, tanto da transformação de uma molécula imunogênica em não imunogênica as vezes em associação com um hapteno.

c. Imunógenos SintéticosOs imunógenos sintéticos são essencialmente

macromoléculas polipeptídicas formadas pela polimerização do ácido a -amino opticamente ativo (L ou D) ou racemico (LD). A polivinrrolidina e certos poliacrilamideos lineares conjugados ao DNCB (dinitroclorobenzeno) são os mais conhecidos imunógenos sintéticos.

Unidade 3Atividades Imunológicas dos LinfócitosLinfócitos B

Os linfócitos B são células que fazem parte de 5 a 15% dos linfócitos circulantes e se originam na medula óssea e se desenvolvem nos órgãos linfóides. O nome linfócito B é devido a sua origem na cloaca das aves na Bolsa de Fabricius.

Os LB tem como função própria, a produção de anticorpos contra um determinado agressor. Anticorpos são proteínas denominadas de gamaglobulinas ou imunoglobulinas que exercem várias atividades de acordo com o seu isotipo (IgG, IgM, IgA...) Estes anticorpos realizam diversas funções como : opsoninas*, ativadores de complemento, neutralizadores de substâncias tóxicas (como as que são liberadas por bactérias ou por animais peçonhentos), aglutinação, neutralização de bactérias, etc...

Os LB possuem como principal marcador de superfície a IgM monomérica, que participa do complexo receptor de antígenos. Esta imunoglobulina entra em contato com o antígeno (análogo ao TCR dos LT ) quando lhe é apresentado diretamente ou indiretamente pelos macrófagos. A IgM se ligando ao epítopo, internaliza o complexo IgM-epítopo. Estes complexo realiza diversas modificações na célula, que tem a finalidade de induzi-la a produção de imunoglobulinas.

Os LB em repouso não produzem imunoglobulinas, mas quando estimulados por interleucinas (como a IL-4 e a IL-1) vão sofrer expansão clonal e se transformar numa célula ativa denominada de plasmócito. Os plasmócitos possuem na sua ultra-estrutura, o REG e o complexo de Golgi desenvolvido, e o núcleo com aspecto de roda de carroça. Secretam ativamente anticorpos específicos na resposta imune humoral (RIH). Linfócitos T

Os linfócitos T são células que tem diversas funções no organismo, e todas são de extrema importância para o sistema imune. O nome linfócito T derivada das células serem dependentes do “timo” para o seu desenvolvimento, sendo então

o “T ”de “Timo-dependentes”.Morfologicamente, quando os linfócitos então em repouso, observamos dois tipos de linfócitos diferentes: linfócito agranular e linfócitos granular grande (LGG).

O linfócito agranular possui o núcleo bem maior que o citoplasma ( grande relação N:C) e o tamanho da célula é de menor tamanho. Este representa a maioria dos linfócitos T (auxiliares, citotóxicas, supressoras). Esta célula apresenta, sob os aspecto de ultra-estrutura, lisossomas primários e gotículas de lipídios no seu citoplasma, que juntos formam o chamado corpúsculo de Gall. Este corp. de Gall pode ser identificado pela microscopia óptica (corada pela esterase não específica), como um ponto na periferia do citoplasma.

Funcionalmente os linfócitos são separados em LT auxiliares (LThelper), LT citotóxico, LT supressor. Cada um deles possui receptores característicos (além do TCR que é padrão para as células T), que são identificáveis por técnicas imunológicas e que tem funções específicas. Entretanto, todas as células T possuem os receptores TCR e o CD3.

O LT helper possui receptor CD4* na superfície, que tem a função de reconhecer o macrófagos ativado. e é o principal alvo do vírus HIV. Esta célula é o mensageiro mais importante do sistema imune. Ele envia mensagens de ataque para as diversos leucócitos para realizar a guerra imunológica contra o agente agressor. O LT helper é a célula que interage com os macrófagos, reconhecendo o epítopo que lhe é apresentado. A IL-1 estimula a expansão clonal de LT-helpers monoclonais * que vão secretar diversas interleucinas, sendo portanto, dividido em LT helper 1 e LT helper 2. Esses subtipos de LT helper secretam interleucinas distintas, cada uma com uma função específica.

O LT helper 1 produz as interleucinas 2 e interferon gama que estão relacionadas com a resposta imune celular principalmente.

O LT helper 2 produz as interleucinas 4-5-6 e 10, sendo a IL-4 e a IL-10 as mais importantes por ele produzidas. Estão relacionadas a resposta imune humoral.O Linfócito T citotóxico possui receptores CD8, que tem a função de reconhecer o MHC-classe-I expressada por células rejeitadas (transplantes e enxertos). MHC (Major Histocompatibility Complex),significa complexo de histocompatibilidade principal. Todas as células do organismo possuem genes próprios para o MHC denominados de HLA.

Quando uma célula estranha entra no organismo, vão expressar o MHC -classe I na superfície, cuja expressão é ampliada por estímulos como o interferon gama.. O MHC-classe II é produzido por macrófagos e linfócitos B, e tem a função de ligá-los aos linfócitos T helpers para lhe apresentar o antígeno, através da interação CD4-MHC-II e TCR-epítopo.

Esta célula T citotóxica (LTc) é o principal “soldado” do sistema imune, pois ataca diretamente as células estranhas que expressam o MHC- I e lisa a célula (destrói a membrana celular). A resposta imune que se baseia na ativação e ataque das células CD8 é denominada de resposta imune celular específica.

Esta célula também participa de reações de hipersensibilidade tardia (tipo IV), como as reações que caracterizam os testes intradérmico tipo PPD na pele. O seu principal estimulador é a interleucina 2 (produzida pelo LT-helper 1), que causa a expansão clonal de linfócitos T citotóxicos monoclonais na RIC.

Linfócitos T supressores são linfócitos que tem a função de modular a resposta imune através da inibição da mesma. Ainda não de conhece muito a respeito desta célula, mas sabemos que ele age através da inativação dos linfócitos T citotóxicos e helpers, limitando a ação deles no organismo numa reação imune. Sabemos que o LT helper ativa o LT supressor que vai controlar a atividade destes LT helpers, impedindo que

eles exerçam sua atividades excessivamente. Os LT supressores também participam da chamada tolerância imunológica, que é o mecanismo por qual o sistema imune usa para impedir que os leucócitos ataquem as próprias células do organismo. Portanto se houver deficiência na produção ou ativação dos linfócitos T supressores, poderá haver um ataque auto-imune ao organismo.

Os receptores de superfície encontrados são os CD3 e o CD8, que também se observa nos LT citotóxicos. O receptor CD3 dos linfócitos participa do mecanismo de ativação intrínseca do linfócito.

Linfócitos NK

Os linfócitos NK (Natural Killer) são células matadoras naturais, ou células assassinas e fazem parte de 10-15% dos linfócitos do sangue. Elas lisam (destroem) a células tumorais (estranhas) ou infectadas por vírus sem que estas expressem algum antígeno ativador da resposta imune específica. Este tipo de resposta é chamada de resposta imune inespecífica, pois não há reconhecimento de epítopos e nem formação de células monoclonais específicas ou qualquer memória imunológica (que é sempre específica).

Estas células possuem a morfologia dos LGG e não costumam expressar receptores CD de superfície, não existindo nenhum marcador específico para os NK. O marcador mais encontrado e usado atualmente para detecta-los é o CD16 ou o CD56.

As células NK também lisam células cobertas por IgG. Essa função é denominada de citotoxidade celular dependente de anticorpo. Este processo é possível devido a presença de receptores FCgamaR nos linfócitos NK, que é o receptor de FC das IgG.

Células Acessórias

Fagócitos: Apesar de os fagócitos serem um mecanismo inato, já que respondem a qualquer corpo estranho, eles também são efetores de primeira linha das decisões dos linfócitos.

Os fagócitos, especialmente os macrófagos, respondem a citocinas geradas pelos linfócitos. Os monócitos são os precursores dos macrófagos e eles transformam-se em macrófagos se estimulados por citocinas dos T4. Além disso são atraídos por outras citocinas e fatores libertados de células em locais de infecção ativa.

Se estimulados apropriadamente pelas citocinas libertadas de forma localizada e controlada pelos linfócitos T4, os macrófagos libertam suficientes quantidades de enzimas e radicais livres para destruir totalmente uma região localizada, matando ambos invasores e células humanas.

Granulócitos: São leucócitos assim denominados por possuírem abundantes grânulos citoplasmáticos.

Existem três tipos de granulócitos, que são os NEUTTRÓFILOS, EOSINÓFILOS E BASÓFILOS.

Neutrófilos: São leucocitos polimorfonucleados, têm um tempo de vida médio de 6h no sangue e 1-2dias nos tecidos e são os mais abundantes entre 50-70% dos leucócitos. São os primeiros a chegar às áreas de inflamação, tendo uma grande capacidade de fagocitose. Estão envolvidos na defesa contra bactérias e fungos. Os neutrofilos possuem receptores na sua superficie como os receptores de proteinas do complemento, receptores do fragmento Fc das imunoglobulinas e moléculas de adesão.

Eosinófilos: São responsáveis pelo combate às infecções no corpo por parte de parasitas. Em áreas de inflamação alérgica, os eosinófilos são atraídos pela histamina produzida por basófilos e mastócitos e migram para o local inflamado. Essa ação migratória

provocada por substância química (no caso referido, a histamina) chama-se quimiotaxia.

Basófilos: Os basófilos são granulócitos encontrados no sangue em pequena quantidade, variando entre 0 a 1% dos leucócitos. Esta célula é grande, com núcleo volumoso, geralmente em forma de “S” e possui grânulos grandes no citoplasma .

Os basófilos tem função semelhante ao dos mastócitos. Possui aos mesmos mediadores nos seus lisossomas, e possui também receptores de IgE. Participa de reações alérgicas da mesma forma que os mastócitos. A diferença básica entre oa basófilos e os mastócitos está no fato de os basófilos serem encontrados no sangue ( não típico do tec. conjuntivo) e da estrutura morfológica. A origem também é diferente, como se pode observar no capítulo I referente a leucocitopoese.

A sua participação no choque anafilático (sistêmico) é maior que o mastócitos, pois os basófilos são células que realmente estão presentes no sangue, e liberam os mediadores para a circulação.

Mastócitos: Esta célula não tem significado no sangue, sendo uma célula própria do tecido conjuntivo. Ela participa de reações alérgicas (de hipersensibilidade), na qual chama os leucócitos até o local e cria uma vasodilatação.

É a principal célula responsável pelo famoso choque anafilático. O Processo de ativação da desgranu-lação (exocitose) se baseia na sensibilização destas células (mastócitos), que ocorre em indivíduos com uma predisposição genética na maioria dos casos. Esta sensibilização ocorre da seguinte forma: o primeiro contato com o alérgeno (substância irritante que causa a alergia) estimula a produção de IgE específicas que se unem aos receptores de superfície dos mastócitos, pois estes são rico em receptores de IgE.

Plaquetas: As plaquetas têm função primordial na coagulação sanguínea, mas também estão envolvidas nas respostas imunes, especialmente na inflamação. Derivam de megacariócitos da medula óssea, contêm grânulos em seu citoplasma e uma série de receptores na membrana plasmática importantes para a sua ativação. Uma vez ativadas, as plaquetas liberam fatores ligados a coagulação e a ativação do sistema complemento e desta forma atraem leucócitos.

Unidade 4Imunoglobulinas e Anticorpos

Anticorpos, ou imunoglobulinas, são glicoproteínas sintetizadas e excretadas por células plasmáticas derivadas dos linfócitos B, presentes no plasma, tecidos e secreções que atacam proteínas estranhas ao corpo, chamadas de antígenos, realizando assim a defesa do organismo (imunidade humoral). Depois que o sistema imunológico entra em contato com um antígeno (proveniente de bactérias, fungos, etc.), são produzidos anticorpos específicos contra ele. Há cinco classes de imunoglobulina com função de anticorpo: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM.

IgM

Perfaz aproximandamente 10% do conjunto de imunoglobulinas. Sua estrutura é pentamérica, sendo que as cadeias pesadas individuais têm um peso molecular de aprox. 65.000 daltons e a molécula completa tem peso de 970.000! As 5 cadeias são ligadas entre si por pontes dissulfeto e por uma cadeia polipeptídica inferior chamada de cadeia J. A IgM é encontrada principalmente no intravascular, sendo uma classe de anticorpos "precoces" (são produzidas agudamente nas fases agudas iniciais das doenças que desencadeiam resposta humoral). É uma proteína que não atravessa a placenta ( por ser grande). É encontrada também na superfície dos linfócitos B de forma monomérica, realizando a função de receptor de antígenos.IgA

Representa 15-20% das imunoglobulinas do soro humano. No homem, mais de 80% da IgA ocorre sob a forma monomérica e está presente no sangue nesta forma. A IgA é a imunoglobulina predominante em secreções: saliva, lágrima, leite, mucosas do trato gastrointestinal, trato respiratório e genitourinário. Nestas secreções ela se une a um componente secretor (70.000 daltons), e forma a IgA secretora. Esta é composta por 2 unidades ( dimérica) ligadas a uma cadeia J unida na sua porção FC no componete secretor. A função desse componente é proteger a molécula das enzimas hidrolíticas (destrutivas). O principal papel da IgA é proteger o organismo da invasão viral ou bacteriana através das mucosas.

IgG

É uma imunoglobulina monomérica simples de 150.000 daltons, cadeias pesadas tipo g, que perfaz 80% das imunoglobulinas do organismo. Esta igualmente distribuída nos compartimentos extracelulares e é a única que atravessa a placenta.

É o anticorpo principal nas resposta imunes secundárias e a única classe antitoxinas.

A região FC realiza ativação de complemento ( quando unida ao antígeno) e auxilia a fagocitose por se ligar a macrófagos. Com a ativação do complemento, há geração de quimiotaxia de neutrófilos, aumento da permeabilidade vascular e amplificação da resposta inflamatória.É usada para a criação da vacina para proteção contra a cólera.

IgE

Está presente no soro em baixas concentrações. É encontrada na membrana de superfície de basófilos e mastócitos em todos os indivíduos. Tem um papel importante na imunidade ativa contra parasitas helmintos, atraindo os eosinófilos.

Cinqüenta porcento dos pacientes com doenças alérgicas tem altos níveis de IgE. A específica interação entre o antígeno e a IgE ligada no mastócito resulta em liberação de histamina, leucotrieno, proteases, fatores quimiotáxicos e citocinas. Esses mediadores podem produzir broncoespasmo, vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular, contração de músculo liso e quimioatração de outras células inflamatórias ( eosinófilos p. exemplo).

IgD

IgD está presente no soro em concentrações muito baixas. É encontrada na superfície de muitos linfócitos assim como IgM, onde provavelmente serve como receptor de antígeno. A função dela não está muito bem definida.

Unidade 5Complemento: Componentes e Propriedades

O sistema complemento é um conjunto termolábil (Figura 1) de mais de 30 proteínas do plasma e da membrana celular que faz parte do sistema imune inato e também está na base do mecanismo efetor principal da imunidade mediada por anticorpo. Essas proteínas interagem com outras moléculas do sistema imune e entre si de forma altamente regulada.

Com relação à nomenclatura, podemos destacar: 1• Proteínas da via clássica e do complexo de ataque a

membrana: nomeados com a letra C seguida de um número; 2• Proteínas da via alternativa ou fatores: nomeados por

letras. 3• Zimógenos: são proteínas que adquirem capacidade

proteolítica a partir de outras proteases. A forma enzimaticamente ativa recebe uma barra traçada acima de seu símbolo.

Anticorpos ativadores do complemento

1IgM solúvel e ligado ao antígeno: o C1 deve ligar-se ao domínio Cµ3. Uma única molécula de IgM é suficiente para ativar o complemento, graças a sua formação pentamérica.

IgG solúvel e ligado ao antígeno: o C1 deve ligar-de ao domínio Cγ2. São necessárias múltiplas moléculas de IgG para ativar o complemento. Dos subtipos de IgG, a IgG4 não ativa o complemento; as demais ativam, sendo que a IgG3 é a que é mais eficaz e a IgG2 é a mais fraca na ativação do complemento.

Vias de Ativação

Via Clássica

Nessa via a montagem e a organização das convertases são habitualmente iniciadas por anticorpos da classe IgG ou IgM formando complexos com o antígeno. Várias outras substâncias, tais como os complexos da proteína C-reativa (PCR), determinados

vírus e bactérias Gram-negativas, também podem ativar esta via. Os ativadores são reconhecidos por C1q, uma das três proteínas do complexo C1. Esta ligação ativa C1r que ativa a pró-enzima C1s. Então, C1s ativado cliva C4, resultando na fixação covalente do seu principal fragmento, C4b, à superfície do ativador. O componente C2 liga-se a C4b e é clivado por C1 em dois fragmentos, dos quais C2a permanece ligado a C4b, completando a montagem do complexo C4b2a, que é a C3 convertase da via clássica. Esta cliva C3 resultando na ligação de muitos C3b à superfície do ativador e na ligação posterior de C3b à subunidade C4b, formando a C5 convertase da via clássica.

Via Alternativa

Essa via é deflagrada por várias superfícies celulares como as de certas bactérias, parasitas, vírus e fungos. Os anticorpos também conseguem ativar essa via embora não sejam necessários.

A organização e montagem das convertases nesta via dependem de C3, a proteína mais abundante do complemento no sangue. Em condições fisiológicas esta proteína é relativamente estável. Entretanto, o fator B inicia a formação da C3 convertase e a mantêm, sendo subsequentemente clivada por um fator D gerando o complexo C3bBb, a C3-convertase da via alternativa. O fragmento C3b pode se ligar diretamente a este complexo, formando a C5-convertase (C3bBb3b).

Regulação do Sistema do Complemento

Sem uma regulação adequada da cascata de complemento, poderiam acontecer alguns fenômenos deletérios. Esses fenômenos poderiam ser a causa de consumo exagerado dos componentes do complemento e da inativação inapropriada dos mesmos. As principais proteínas reguladoras são as seguintes:

1• C1INH: bloqueia as atividades proteolíticas do C1r e C1s; impede a ativação espontânea de C1.

2• Proteína ligadora de C4: Acelera o decaimento da C3 convertase da via clássica; co-fator para a degradação do C4b mediada pelo fator I.

3• Fator H: Acelera o decaimento da C3 convertase da via alternativa; co-fator para a degradação de C3b mediada pelo fator I.

• Fator I: Cliva e inativa C3b e C4b, usando como co-fatores fator H, C4BP, CR1 ou MCP

1• Inativador da anafilatoxina: Remove resíduos terminais de arginina e inativa as anafilatoxinas.

2• Proteína S: Impede a introdução do MAC na membrana. 3• SP 40-40: Modula a formação do MAC.

4• MCP (Proteína de membrana de atividade co-fatora): Co-fator para a clivagem do C3b e C4b pelo fator I. 5• DAF (fator acelerador do decaimento funcional): Acelera a dissociação das C3 convertases de ambas as vias. 6• Inibidor membrânico da lise reativa (CD59): Inibe a lise de células inocentes e bloqueia a ligação de C9 a C8.

Funções biológicas Citólise

A ativação do complemento leva a polimerização de alguns componentes na membrana celular, que podem resultar em formação de poros, induzindo a bactéria a uma morte por lise osmótica.

Opsonização

Alguns componentes do complemento (como o C3b)

possuem receptores em certos leucócitos. Ao se ligar nesses

receptores, ocorre uma estimulação na capacidade fagocitária dessas células.Unidade 6Reação Ag x Ac – Reações Sorológicas

O sistema sanguíneo ABO e o fator Rh

A característica fundamental de todo sistema imunológico é a sua capacidade de distinguir e eliminar partes de um corpo estranho, como bactérias, vírus, e até mesmo células cancerígenas. Quando nos ferimos com uma pequena lasca de madeira, por exemplo, o nosso sistema imunológico ativa as células brancas fagocitárias conhecidas como macrófagos. Estas células engolfam e destroem os possíveis micróbios invasores, produzindo proteínas que ativam outras partes do sistema imunológico, além de alertar outros fagócitos. Esta é a chamada imunidade natural, presente em todos os animais. O complemento, é outro componente do sistema imunológico, formado por mais de 30 proteínas no sangue, que atuam em cascata, identificando e destruindo os invasores.

Outro componente do sistema imunológico, presente apenas nos vertebrados, é a chamada imunidade adquirida, formada por células brancas especializadas, os linfócitos B e T, que tornam-se ativos e se multiplicam ao encontrarem moléculas específicas de organismos estranhos chamadas antígenos. Cada um dos 100 bilhões de linfócitos B, secreta um anticorpo (proteína de defesa) que se liga a um antígeno específico, ajudando a eliminá-lo. Já os linfócitos T podem reconhecer e eliminar células que carregam moléculas indesejáveis na sua superfície, por exemplo, bem como ajudar os linfócitos B a produzir anticorpos.

A principal característica da imunidade adquirida, a memória imunológica, surge de mecanismos baseados em DNA que permitem aos linfócitos do corpo reconhecer uma grande

diversidade de antígenos. Essencialmente, cada encontro com um organismo invasor estampa uma "fotocópia" genética dentro das células B e T. Numa segunda vez que estas células se encontrarem com o mesmo invasor, elas usam a "fotocópia" genética, o que permite um reconhecimento mais rápido e mais eficiente do organismo invasor.

A reação antígeno-anticorpo. Os sítios escuros dos antígenos são os determinantes da especificidade antigênica. Os sítos na molécula do anticorpo são estruturalmente complementares aos sítos determinantes do antígeno. O anticorpo é divalente porém o antígeno pode ser multivalente (Lehninger, Bioquímica.)

O Sistema ABO

No caso dos grupos sanguíneos humanos ABO sabemos que as hemácias possuem dois tipos de antígenos, chamados de aglutinogênios, A e B; e o plasma pode conter dois anticorpos (aglutininas), anti-A e anti-B. Então existem quatro grupos sanguíneos para este sistema: A, B, AB e O.Os indivíduos A possuem os antígenos A e os anticorpos Anti-BOs indivíduos B possuem os antígenos B e os anticorpos Anti-A.Os indivíduos AB possuem ambos os antígenos, A e B; e nenhum anticorpo.

Os indivíduos O, não possuem nenhuma antígeno e possuem os dois anticorpos, anti-A e Anti-B.Então:

Os indivíduos A, cujas hemácias apresentam antígenos (aglutinogênios) A, apresentam anticorpos (aglutininas) anti-B em seu plasma. Esses indivíduos, quando da doação, só poderão receber sangue do tipo A.

Se o sangue doado for do tipo B, ou AB isso vai provocar uma reação imunológica, no indivíduo A e seus anticorpos anti-B, vão tentar neutralizar as hemácias B do doador, provocando aglutinação das mesmas e podendo levar a morte do indivíduo.

Os indivíduos B, tem anticorpos anti-A em seu soro. Eles só poderão receber sangue do mesmo tipo, no caso, B: pois se receberem sangue do tipo A ou AB, seus anticorpos anti-A, provocarão uma reação imune, podendo levar a morte.

Os indivíduos AB, possuem os antígenos A e B, mas não possuem nenhum anticorpo. Tais indivíduos podem receber qualquer tipo sangüíneo, porém não podem doar nem para os indivíduos A e nem para os indivíduos B, já que qualquer um de seus antígenos provocaria reações dos anticorpos destes indivíduos.

Os indivíduos O, como não possuem nenhum antígeno poderão doar sangue para qualquer indivíduo (A, B ou AB). Isto quer dizer que quando qualquer indivíduo recebe sangue do tipo O, ele não vai "constatar" a presença de proteínas estranhas (já que O não tem antígeno) e, portanto, não vai produzir anticorpos e nem reação imune. É isso que faz os indivíduos O doadores de sangue universais. Por outro lado como tais indivíduoas possuem os anticorpos anti-A e anti-B, eles não poderão receber sangue de ninguém a não ser de indivíduos O, ou seja, do seu próprio tipo.O sistema ABO apresenta herança que é determinada por uma série de três alelos múltiplos: IA, IB, iindivíduos do tipo A apresentam genótipo IAIA ou IAi

indivíduos do tipo B apresentam genótipo IBIB ou IBiindivíduos do tipo AB apresentam genótipo IAIB

indivíduos do tipo O apresentam genótipo ii

O Fator Rh

Quanto ao Rh este é um fator que foi primeiramente descoberto no macaco Rhesus, cujo sangue, quando injetado em coelhos, provocava a formação de anticorpos anti-Rh, aglutinando o sangue destes. Posteriormente descobriu-se que numa certa porcentagem de humanos (mais ou menos em 85% dos brancos) havia a presença destes antígenos, nas hemácias. Denominou-se tais indivíduos de Rh+; os demais, que não apresentavam estes antígenos nas suas hemácias foram denominados de Rh-. Sabemos que o fator Rh é um caráter mendeliano dominante. Assim, indivíduos Rh+ tem genótipo RR (homozigoto) ou Rr (heterozigoto dominante); e indivíduos Rh- tem genótipo rr (recessivo). Se um indivíduo Rh- recebe sangue de um indivíduo Rh+, ele produz anticorpos anti-Rh e não mostra, de início, reação mais séria. Em posteriores transfusões, porém, as reações poderão ser mais sérias a ponto de levar a morte.

Um fenômeno importante relacionado ao fator Rh é a chamada eritrosblastose fetal. Assim podemos ter a seguinte situação:

Uma mulher Rh- (rr) casa-se com um homem Rh+ (RR, por exemplo). O seu primeiro filho vai ser Rh+ (Rr), já que se trata de herança mendeliana dominante. Durante a gravidez deste primeiro filho, pode ocorrer que, dada a transfusão de sangue do feto para a mãe, feita de maneira natural através da placenta, esta se torne imunizada pelo sangue do feto Rh+. Assim o sangue da mãe formará anticorpos (aglutininas) anti-Rh em seu sangue, sem maiores consequências para ela. Todavia durante uma segunda gravidez, o sangue da mãe, que já possui os anticorpos (as aglutininas anti-Rh), poderão passar através da placenta para o

sangue do feto Rh+, podendo provocar a hemólise das hemácias do feto, levando-o a morte.Doença Hemolítica do Recém-Nascido (Dhr) - Eritroblastose Fetal

Mulheres Rh- (rr) que se casam com homens Rh+ (RR ou Rr) podem dar origem a crianças Rh+. Como existe a possibilidade do sangue materno ser transferido para o feto, em razão de um defeito na placenta ou hemorragias durante a gestação e parto, há possibilidades de se formar, no organismo materno, o anti-Rh.

As crianças de partos subsequentes, do grupo Rh+ podem apresentar sérios problemas. Os anticorpos produzidos na gestação anterior poderá atingir o sangue do feto e provocar a destruição de suas hemácias.

Problemas apresentados pelas crianças com DHR Os seguintes problemas podem ocorrer: Morte intrauterina; morte logo após parto; anemia grave; crianças surdas ou deficientes mentais; icterícia (coloração amarela anormal devido ao derrame da bílis no corpo e no sangue, devido às bilirrubinas) e insuficiência hepática.

Controle e amenização de risco da DHR

Há algumas alternativas para contornar ou amenizar o problema decorrente do risco da eritroblastose fetal. Algumas delas encontram-se listadas a seguir: a) O médico pode conhecer a gravidade da situação antes que a criança nasça. Os testes de amostra do líquido amniótico extraído com agulhas pode indicar se o feto vai bem ou mal. Se o perigo for grande recomenda-se a cesariana, aborto ou transfusão de sangue logo após o parto. No último caso, a criança deve receber sangue Rh-, que posteriormente seria substituído pelo Rh+ original.

b) Utilizar anticorpos incompletos. Este tipo de anticorpo não aglutina os glóbulos vermelhos do sangue Rh+. Em vez disto, os anticorpos anexam-se aos antígenos receptores, nas suas superfícies, e os revestem. Estes anticorpos incompletos podem ser injetados numa mãe Rh- imediatamente ao parto. Estes anticorpos incompletos são destruídos dentro de poucos meses e não apresentam qualquer perigo para a mãe ou suas gerações posteriores. c) O risco será menor se o homem apresentar genótipo heterozigoto. No Brasil uma mulher Rh- corre muito risco, pois a freqüência de indivíduos Rh+ é de 87%. d) Outro fator que diminui o risco do DHR é o fato de que certas mulheres não produzem anticorpos, mesmo sendo induzidas. Além disto, a penetração do sangue através da placenta até a circulação materna não ocorre com freqüência, sendo que a indução, em geral, ocorre por acidentes. e) Há de se considerar ainda o efeito protetor do sistema ABO. A mãe Rh- do grupo O, tendo um filho Rh+ do grupo A não será induzida a produzir anti-Rh, pois seu anti-A destruirá as hemácias do doador (feto) antes da indução. Nos casos em que a mãe é do grupo Rh+ e o filho é Rh- não há problemas para a mãe pois a produção de anticorpos pela criança só se inicia cerca de 6 meses após seu nascimento.

Unidade 7Teorias Imunológicas

Unidade 8Ontogenia da Resposta Imune

O sistema imunitário configurou uma rede complexa de procedimentos que se podem dividir em duas categorias: imunidade inata (natural) e aprendida (adquirida). Todas as pessoas nascem com imunidade inata. Os componentes do sistema imunitário que participam na imunidade inata (macrófagos, neutrófilos e sistema do complemento) reagem de forma semelhante perante todas as substâncias estranhas, e o reconhecimento dos antígenos não varia de pessoa para pessoa.

Como o seu nome indica, a imunidade aprendida é adquirida. Na altura do nascimento, o sistema imunitário de uma pessoa ainda não foi confrontado com o mundo exterior nem começou ainda a desenvolver os seus arquivos de memória. O sistema imunitário aprende a responder a cada novo antígeno com que se confronta. Como conseqüência, a imunidade aprendida é específica dos antígenos que a pessoa encontra ao longo da sua vida. O traço característico da imunidade específica é a capacidade de aprender, adaptar-se e recordar.

O sistema imunitário faz um registro ou memória de cada antígeno que a pessoa encontre, quer seja através dos pulmões (ao respirar), do intestino (ao comer) ou da pele. Isso é possível porque os linfócitos têm uma vida longa. Quando os linfócitos encontram um antígeno pela segunda vez, a sua resposta face a ele é enérgica, rápida e específica. Essa resposta imune específica explica porque é que não se contrai varicela ou sarampo mais do que uma vez ao longo da vida, assim como o motivo pelo qual as vacinas previnem as doenças. Por exemplo, para evitar a poliomielite, um indivíduo recebe uma vacina feita a partir de uma forma atenuada do poliovírus. Se, posteriormente, esse indivíduo for exposto ao poliovírus, o seu sistema imunitário procura nos seus arquivos de memória, encontra os «dados» desse

vírus e ativa rapidamente as defesas apropriadas. O resultado é que o poliovírus é eliminado por anticorpos específicos que neutralizam o vírus antes mesmo de ele ter a oportunidade de se multiplicar ou de invadir o sistema nervoso.

A imunidade inata e a imunidade aprendida não são independentes uma da outra. Cada sistema actua em relação com o outro e influi sobre ele, directa ou indirectamente, através da indução de citocinas (mensageiros). Raramente um estímulo desencadeia uma só resposta. O que faz é iniciar várias, algumas das quais podem actuar conjuntamente ou ocasionalmente competir entre si. De qualquer forma as respostas dependem sempre dos três princípios básicos do reconhecimento, da mobilização e do ataque.

Reconhecimento (Fase Cognitiva)Antes de o sistema imunitário poder responder face a um

antigénio, deve ser capaz de o reconhecer. E, com efeito, pode fazê-lo através de um processo denominado de processamento de antigénios. Os macrófagos são as maiores células processadoras de antigénios, porém existem outras células, incluindo oslinfócitos B, que também o podem fazer.

As células processadoras de antigénios absorvem um antigénio e cortam-no em pequenos fragmentos. Em seguida, estes fragmentos são colocados dentro das moléculas do complexo major de histocompatibilidade e lançados para a superfície da membrana celular. A área do complexo major de histocompatibilidade que contém os fragmentos de antigénio liga-se depois (adere) a uma molécula especial da superfície do linfócito T chamada receptor da célula T. O receptor da célula T está configurado para se encaixar (como uma chave numa fechadura) na parte do complexo major de histocompatibilidade que transporta um fragmento do antigénio.

Os linfócitos T compreendem dois grandes subgrupos que diferem na sua capacidade de se unirem (aderirem) a uma das duas classes de moléculas do complexo major de histocompatibilidade.

O subgrupo de linfócitos T com uma molécula CD8 na sua superfície pode ligar-se a moléculas do complexo major de histocompatibilidade da classe I. O subgrupo de linfócitos T com uma molécula CD4 na sua superfície pode ligar-se a moléculas do complexo major de histocompatibilidade da classe II.

Mobilização (Fase de Ativação)

Uma vez que uma célula processadora de antigénios e um linfócito T tenham reconhecido um antigénio, uma série de factos inicia a mobilização do sistema imunitário. Quando uma célula processadora de antigénios absorve um antigénio, liberta citocinas (por exemplo, interleucina-1, interleucina-8 ou interleucina-12) que actuam sobre outras células. A interleucina-1 mobiliza outros linfócitos T; a interleucina-12 estimula as células NK (natural killer, assassinas naturais) para que sejam ainda mais potentes e segreguem interferão; a interleucina-8 actua como uma espécie de «faro» que guia os neutrófilos em direcção ao local onde foi encontrado o antigénio. Este processo de atracção e recrutamento de célulasrecebe o nome de quimiotaxia.

Quando os linfócitos T são estimulados através dos seus receptores de células T, produzem várias citocinas que ajudam a recrutar outros linfócitos, o que amplifica a resposta imune. As citocinas também podem activar as defesas imunitárias não específicas (inatas). Actuam consequentemente como uma ponte entre a imunidade inata e a adquirida.

Ataque (Fase Efetora)

Grande parte dos instrumentos do sistema imunitário tem a finalidade de matar ou eliminar os micróbios invasores uma vez que tenham sido reconhecidos. Os macrófagos, os neutrófilos e as células NK são capazes de eliminar muitos invasores.

Se um invasor não puder ser eliminado por completo, podem ser construídas paredes para o aprisionar. Essas paredes são formadas por células especiais e recebem o nome de granulomas. A tuberculose é um exemplo de uma infecção que não é completamente eliminada; as bactérias que causam tuberculose ficam presas dentro de um granuloma. A maioria das pessoas saudáveis quando expostas a estas bactérias rechaça a infecção causada pela tuberculose, porém algumas bactérias sobrevivem indefinidamente, geralmente no pulmão, rodeadas de um granuloma. Se o sistema imunitário enfraquece (inclusivamente 50 ou 60 anos mais tarde), as paredes da prisão desmoronam-se e as bactérias que causam a tuberculose começam a multiplicar-se.

O corpo não combate todos os invasores da mesma forma. Os que permanecem fora das células do corpo (organismos extracelulares) são relativamente fáceis de combater; o sistema imunitário mobiliza defesas para facilitar a sua ingestão pelos macrófagos e outras células. A maneira de o sistema imunitário levar a cabo esse procedimento depende de os invasores serem capsulados (terem uma cápsula espessa à sua volta) ou não. Os invasores que chegam ao interior das células (organismos intracelulares) e permanecem viáveis (vivos) e funcionais são combatidos de maneira completamente diferente.

Como os linfócitos T reconhecem os antigéniosOs linfócitos T fazem parte do sistema imunitário de vigilância. Contribuem para identificar antigénios, que são substâncias estranhas ao corpo. Todavia, para ser reconhecido por um linfócito T, um antigénio deve ser processado e «apresentado» ao linfócito de forma tal que este o possa identificar, como se mostra em seguida.1. Um antigénio que circula pelo corpo tem uma estrutura que um linfócito T não pode reconhecer.2. Uma célula processadora de antigénios, como um macrófago, rodeia e ingere o antigénio.3. Os enzimas da célula processadora de antigénios partem o referido

antigénio até o reduzir a fragmentos.4. Alguns fragmentos de antigénio ligam-se a moléculas do complexo major de histocompatibilidade e são lançados para a superfície da membrana celular.5. Um receptor de células T, localizado na superfície de um linfócito T, reconhece o fragmento de antigénio ligado a uma molécula do complexo major de histocompatibilidade e adere a ele.

Mecanismos de Eliminação dos Antígenos

• Neutralização do antígeno pelo anticorpo secretado. - Toxinas bacterianas, drogas, agentes virais e outros parasitas, iniciam a lesão celular pela ligação a receptores específicos da superfície celular. Os anticorpos podem impedir esta interação, neutralizando o processo tóxico ou infeccioso. • Ativação do complemento por IgG ou IgM - O sistema complemento consiste numa família de proteínas séricas ( produzidas pelo fígado) que podem ser ativadas por uma cascata proteolítica, para a geração de moléculas efetoras. A ativação da cascata pela via clássica é inicia pela ligação do componente C1q do complemento com a região CH2 ( na região FC) do anticorpo. O C1q faz parte de um complexo C1 que é dependente de Cálcio ionizado ( Ca++).Com a interação com a fração FC do anticorpo, há uma ativação deste complexo C1 , que vai então clivar o componete C4 do complemento em C4a e C4b. O C4b vai se ligar ao componente C2. Surge assim o complexo C4bC2, chamada de enzima convertase. Esta vai clivar o C3 em C3a e C3b. O C3a tem várias funções como p.exemplo ativar a degranulação de mastócitos e realizar quimiotaxia. O C3b é um dos componentes que mais tem função no complemento. Ele se liga aos C4bC2 e forma C4bC2C3b. Esta é a via clássica , que vai então, converter o C5 na superfíce na bactéria ou qualquer que seja o corpo estranho ( antígeno). Por isso, o C4bC2C3b é chamada de C5 convertase. Começa agora a

via lítica, uma seqüência de ativação de componentes do complemento ( C5 ativa C6, que ativa C7, que ativa C8, que ativa C9) que vai literalemente "rasgar" a bactéria. Vai arrebentar a membrana da célula alvo, fazendo com que entre água dentro do citoplasma , e saia substâncias vitais.Isso tudo mata bactéria, e ocorre em questão de segundos. • Opsionização do complemento - Os anticorpos envolvem a bactéria ou vírus em questão, e se ligam a receptores de fração FC dos macrófagos. Isso melhora a eficiência da fagocitose. O macrófago injere bem mais rápido se o antígeno estiver envolvido por anticorpos. • Citotoxidade mediado por células dependente de anticorpos IgG, IgE e IgA- Várias células como neutrófilos, eosinófilos, SMF, linfócitos NK especialmente, em determinadas ocasiões, matam o micróbio se ele estiver revestido por anticorpos. É um processo chamado de citotoxidade mediada por células dependente de anticorpo. O linfócito NK (natural killer) mata logo que encontra uma célula revestida por IgG, reconhecendo-a na hora. O receptor de FCIII no Linf.NK ao se ligar a IgG começa a liberar o fator de necrose tumoral ( TNF) e o interferon-gama. Essas citocinas são muito importantes na resposta imune celular. Já os eosinófilos atacam vermes helmintos e outros parasitas revestidos por IgE, sendo que os neutrófilos não reconhecem. A IgE vai promover identificação e ativação dos eosinófilos, que vão liberar a proteína básica principal, que vai matar o parasita.

Resposta Imune Primária e Secundária

Se denomina resposta imune primária o primeiro encontro de um antígeno e a produção posterior de anticorpos. Se desenvolve de uma forma lenta, já que os linfócitos-B demoram a iniciar a produção de anticorpos. Por este motivo, o primeiro contato com o antígeno , por exemplo, o vírus do sarampo, podem dar lugar a sintomas que somente se resolvem quando começam a

funcionar os mecanismos de defesa imune. Os lactentes são particularmente suscetíveis a infecção. E na maioria dos casos, a exposição a um patógeno dará imunidade por toda a vida contra o mesmo.

Contato posterior com o mesmo patógeno provocará uma resposta imune secundária muito mais rápida, que impedirá que uma nova exposição provoque a enfermidade, ao reforçar a imunidade ativa do corpo. Entretanto, certos patógenos, como o vírus da gripe, são capazes de modificar suas estruturas para fugir da neutralização pelas defesas imunes e assim causar uma nova infecção.

Na resposta primária a um antígeno, os primeiros anticorpos que se formam são geralmente anticorpos IgM. Sua concentração máxima é alcançada até o sexto dia e logo depois começam a declinar. Depois começa a produção dos anticorpos IgG. Depois de produzir uma resposta primária, muitas das "células de memória" geradas, serão células produtoras de IgG. Em conseqüência a segunda resposta imune ao mesmo antígeno afetará principalmente a produção de anticorpos de IgG. A resposta secundária tem lugar muito antes (3 a 5 dias), com muito mais força (10 a 100 vezes mais forte), com muito mais rapidez e necessita bastante menos antígeno que a resposta primária. Com freqüência, oferece proteção durante muito tempo, as vezes por toda a vida.

Quando uma pessoa se submete a um programa de vacinação, a primeira dose serve de estímulo. Dependendo da vacina o sujeito pode não produzir anticorpos suficientes, sendo necessário administrar doses adicionais (doses de reforço) para manter os níveis de anticorpos protetores.

Unidade 9Imunização

Há obviamente muitos tipos diferentes de doenças causadas for vários agentes infecciosos. Ao longo da história, desenvolveu-se uma metodologia para combater muitas doenças indiretamente, ou seja, "preparar" o sistema imune de um indivíduo para melhor lutar contra um ser vivo ou produto específico antes que o indivíduo se exponha a mesmo de forma perigosa e ameaçadora. Este capítulo relata os vários tipos de metodologia desenvolvida há anos para efetuar a ativação da resposta imune a organismos e/ou seus produtos especificamente e proteger das conseqüências potencialmente danosas da infecção por microorganismos patogênicos.

Imunização passiva

É possível tratar uma pessoa ou animal com preparações de anticorpos purificados , os quais são específicos para um organismo particular ou toxina produzida por ele. Nestas condições, o indivíduo receberá esses anticorpos intravenosamente como uma defesa primária contra o patógeno/toxina, e irá dessa forma receber uma proteção passiva.

Obviamente o feto (e todas as linhagens mamíferas) irá receber também um similar, mas naturalmente, ocorrendo desta forma uma imunização passiva através da tranferência materno-fetal de anticorpos IgG pela placenta os quais a mãe está produzindo, e anticorpos IgA pelo leite materno.

Imunização passiva intencional por injeção (usualmente anticorpos de classe IgG) será dado somente se houver uma clara evidência de exposição a uma organismo significativamente perigoso, e se houver uma evidência adicional em circunstâncias apropriadas em que o indivíduo claramente não recebeu vacina no tempo padrão correto ( pertussis, tétano, difteria por exemplo). Estão disponíveis as seguintes preparações de imunoglobulina purificada:

• IgG anti-botulium de cavalo ( equinos) - Isolada a partir de cavalos imunizados contra exotoxina do Clostridium botulium. Dado às pessoas com suspeita de exposição a toxina botulínica - toxina causa paralisia flácida devido a interferência com a liberação da acetilcolina, conduzindo a uma parada respiratória, falha muscular ao impulso nervoso, podendo ser fatal (botulismo).

• IgG anti-difteria de cavalo - Isolada a partir de cavalos imunizados contra exotoxina do Corynebacterium diphteriae.Dado a pessoas com suspeita de exposição a toxina diftérica - toxina é uma enzima que é uma inibidora da síntese protéica, causa um disfuncional prolongamento do fator 2, podendo ser fatal..

• IgG anti-tetânica de cavalo - Isolada a partir de cavalos imunizados contra exotoxina do Clostriduim tetanii. Dado a pessoas com suspeita de exposição ao tétano , cuja vacinação contra essa toxina está ou desatualizada ( passou do tempo) ou ausente. A toxina causa uma paralisia espástica pela inibição do impulso que inibia a contração muscular ( céls de Renshaw na medula espinal), levando a uma parada cardíaca ou respiratória, podendo ser fatal.

• IgG anti-veneno de cobra, de cavalo - Isolada a partir de cavalos imunizados contra várias cobras venenosas. Dado a pessoas que foram mordidas por cobras venenosas.

Todas essas imunizações acima se realizadas mais de uma vez podem eventualmente conduzir a uma resposta imune contra a própria IgG do cavalo, o qual pode subseqüentemente levar a uma ausência de resposta efetiva protetora ao indivíduo, assim como também causar uma perigosa reação de hipersensibilidade tipo III ( vinculado a imunocomplexos e ativando complemento).

• IgG anti-rábica humana - Isolada a partir de indivíduos imunizados contra o vírus da raiva. A imunização é realizada em animais e homens. Uma vez que o vírus

cresce em células humanas, e uma vez que a fonte de anticorpos é humana, indivíduos com risco de infecção com o vírus da raiva não necessita de se preocupar em receber uma "IgG estranha".

• Anti-hepatite A/B humana - IgG isolada de indivíduos que adquiriram um infecção com vírus da hepatite.Infelizmente, há um número pequeno de indivíduos cujo os anticorpos antivirais podem ser purificados.

Enquanto o uso de IgG humanas elimina a possibilidade de reações contra os anticorpos no receptor, o receptor está inserido em um nível de risco por exposição a substâncias do sangue humano - como certos vírus como o HIV, ou prions como na doença de Creutzfeldt-Jakob ou da "Vaca Louca", que podem ser transmitidos. Essas preparações assim como os doadores, são muito cuidadosamente investigadas para previnir tal eventualidade.

Imunização Ativa (Vacinas)

Vacinas podem ser preparadas de vírus ou bactérias inativadas como organismos inteiros ou seus produtos, ou organismos inteiros vivos, mas atenuados. Após receber a vacina, o indivíduo irá esperançosamente desenvolver uma resposta secundária humoral ou celular,o qual obviamente envolve desenvolvimento de céls B ou T de memória, produção de IgG ou IgA, e uma rápida e ligeira resposta contra o patógeno poderá ocorrer mais tarde. Em alguns casos, uma resposta imune humoral versus celular pode ser preferida, ou mesmo dentro de uma resposta humoral, a produção de IgA pode ser preferida a uma anticorpo IgG (se o patógeno especificamente infecta o epitélio da mucosa associada com a devida região do corpo, como intestino, aparelho respiratório, urogenital por exemplo).

Imunização ativa é mais duradoura que a humoral. Pode ser adquirida naturalmente, em conseqüência de uma infecção com ou sem manifestação clínica, ou artificialmente, mediante a inoculação

de frações ou produtos do agente infeccioso, do próprio agente , morto ou atenuado. A imunidade ativa depende da imunidade celular, que é conferida pela sensibilidade de linfócitos T, e da imuniade humoral, que se baseia na resposta aos linfócitos B.

O mecanismo de imunidade adquirida através da vacinação é semelhante àquele utilizado pelo organismo para lutar contra as infecções virais ou bacterianas. O antígeno, ao entrar no organismo, estimula uma resposta imune, a qual pode ser de natureza humoral, celular ou de ambas.

O processo de imunização ocorre após a administração de uma vacina. Podem ocorrer dois tipos de resposta: primárias e secundárias.Resposta primária. Observam-se depois da primovacinação três períodos distintos, que são: de latência, de crescimento e de diminuição.- período de latência: é o período entre a injeção da vacina e o aparecimento dos anticorpos séricos. Varia de acordo com o desenvolvimento de sistema imunitário da pessoa ,da natureza e da forma da vacina (antígeno) utilizada.- período de crescimento: é o período em que ocorre o aumento da taxa de anticorpos, que cresce de modo exponencial, atingindo o seu máximo no tempo mais variado. Varia de quatro dias a quatro semanas. Exemplificando: este período é de aproximadamente três semanas para os toxóides tetânico e diftérico. A produção dos anticorpos IgM precede à dos anticorpos IgG.- período de diminuição: é o período em que, depois de atingir a concentração máxima, a taxa de anticorpos tende a cair rápida e depois lentamente. Este período é longo e depende da taxa de síntese dos anticorpos e de sua degradação, bem como da qualidade e quantidade do antígeno. Os IgA e os IgM diminuem mais rapidamente do que os IgG.Resposta secundária. Observa-se ao introduzir uma segunda ou mais doses posteriores. Para produzir anticorpos são necessários

alguns dias. O gráfico abaixo mostra que a primeira dose provoca uma resposta mínima de anticorpos e que a segunda e a terceira doses produzem resposta secundárias , com o surgimento rápido de grandes quantidade de anticorpos.

A imunidade humoral (de humor, líquido) atua através de moléculas em solução (dissolvidas) no corpo– proteínas que, no seu conjunto, são chamadas de imunoglobulinas (abreviadamente, Ig). Cada imunoglobulina é denominada de anticorpo e é específica para um dado antigénio (molécula que suscita uma reação imunitária). Estas proteínas são produzidas pelas células ou linfócitos B.

Na imunidade celular, são células intactas as responsáveis pelas reacções de reconhecimento - os glóbulos brancos ou leucócitos (os linfócitos, dos quais podemos referir os linfócitos T CD4+, infectados pelo vírus da SIDA, são um dos tipos de leucócitos).A secreção de linfocinas (também chamadas de linfoquinas) liberta proteínas que ajudam a desencadear (trigger) a resposta imunitária, estimulando tanto anticorpos como células e ainda a produção de fagócitos (células que ingerem e digerem tanto os organismos invasores como os detritos de células mortas).

Unidade 10SIDA (AIDS)

História

Pôster em Abidjan, Costa do Marfim, África.Calcula-se que as primeiras infecções ocorreram em África

na década de 1930. Julga-se que terá sido inicialmente contraído por caçadores africanos de símios que provavelmente se feriram e ao carregar o animal, sujaram a ferida com sangue infectado deste.

O vírus terá então se espalhado nas regiões rurais extremamente lentamente, tendo migrado para as cidades com o início da grande onda de urbanização em África nos anos 1960.

Uma amostra sangüínea de 1959 de um homem de Kinshasa, República Democrática do Congo, foi analisada recentemente e revelou-se soropositiva.

Os primeiros registos de uma morte por SIDA remontam a 1976, quando uma médica dinamarquesa contraiu a doença no Zaire (hoje República Democrática do Congo). No entanto só começaram a aparecer em 1980 vários casos inexplicáveis de doenças oportunistas em homossexuais nos Estados Unidos, nas cidades de San Francisco, Los Angeles e Nova Iorque. A alta incidência dessas doenças chamou a atenção do centro de controlo de doenças dos Estados Unidos em 1981, quando publicaram o primeiro artigo que referenciava uma possível nova doença infecciosa, inicialmente vista como uma doença que afetava apenas os homossexuais. Devido à imunossupressão profunda que causava, comparável a alguns raros casos de imunossupressão de origem genética (e.g. Síndrome de DiGeorge), foi denominada de Síndrome de imunodeficiência adquirida, em contraste com aqueles casos hereditários. Inicialmente foi largamente ignorada pela sociedade americana, até que, com as proporções da epidemia sempre crescentes, apareceram os primeiros casos de transmissão mãe-filho, tóxicodependentes e de transfusão de sangue em 1982.

O agente causador da doença acabaria por ser descoberto pelo Instituto Pasteur de Paris em 1983 por Luc Montagnier. No Brasil os primeiros casos apareceram em 1982 num grupo de homossexuais de São Paulo que contraíram a doença por terem viajado para zonas com alta incidência nos Estados Unidos. Os primeiros casos reconhecidos de SIDA em Portugal apareceram em 1983. No entanto há hoje indicações que os primeiros casos poderão ter sido contraídos já durante a guerra colonial na Guiné-Bissau, nos anos 1960 e 1970, e foram então ignorados.

A sua designação, que começou por ser a sigla do nome completo da doença em português, passou a ser considerada palavra no decorrer dos anos 1990.

É fundamental esclarecer que no Brasil se utiliza o termo "AIDS" porque "SIDA" tem o mesmo som que "Cida", que é redução do nome "Aparecida"; assim, houve uma grande reação contrária ao uso de um nome próprio muito comum para designar esta síndrome.

Síndrome da imunodeficiência adquirida

A Síndrome da imunodeficiência adquirida, conhecida nos países de língua oficial portuguesa pelo acrónimo SIDA (excepto no Brasil, onde se usa a sigla inglesa AIDS) é o conjunto de sintomas e infecções em seres humanos resultantes do dano específico do sistema imunológico ocasionado pelo Vírus da imunodeficiência humana (VIH, ou HIV segundo a terminologia anglo-saxónica). O alvo principal são os linfócitos TCD4, fundamentais para a coordenação das defesas do organismo.

Assim que o número destes linfócitos diminui abaixo de certo nível (o centro de controle de doenças dos Estados Unidos da América define este nível como 200 por ml), o colapso do sistema imune é possível, abrindo caminho a doenças oportunistas e tumores que podem matar o doente. Existem tratamentos para a SIDA/AIDS e o HIV que diminuem a progressão viral, mas não há nenhuma cura conhecida.

HIV

O HIV é um retrovírus, ou seja é um vírus com genoma de RNA, que infecta as células e, através da sua enzima transcriptase reversa, produz uma cópia do seu genoma em DNA e incorpora o seu próprio genoma no genoma humano, localizado no núcleo da célula infectada. O HIV é quase certamente derivado do vírus da

imunodeficiência símia. Há dois vírus HIV, o HIV que causa a SIDA/AIDS típica, presente em todo o mundo, e o HIV-2, que causa uma doença em tudo semelhante, mais frequente na Africa Ocidental, e também existente em Portugal.

O HIV reconhece a proteína de membrana CD4, presente nos linfócitos T4 e macrófagos, e pode ter receptores para outros dois tipos de moléculas presentes na membrana celular de células humanas: o CCR5 e o CXCR4. O CCR5 está presente nos macrófagos e o CXCR4 existe em ambos macrófagos e linfócitos T4, mas em pouca quantidade nos macrófagos. O HIV acopla a essas células por esses receptores (que são usados pelas células para reconhecer algumas citocinas, mais precisamente quimiocinas), e entra nelas fundindo a sua membrana com a da célula. Cada virion de HIV só tem um dos receptores, ou para o CCR5, o virion M-trópico, ou para o CXCR4, o virion T-trópico.

Uma forma pode-se converter na outra através de mutações no DNA do vírus, já que ambos os receptores são similares.

A infecção por HIV normalmente é por secreções genitais ou sangue. Os macrófagos são muito mais frequentes que os linfócitos T4 nesses liquidos, e sobrevivem melhor, logo os virions M-trópicos são normalmente aqueles que transmitem as infecções. No entanto, como os M-trópicos não invadem os linfócitos, eles não causam a diminuição dos seus números, que define a SIDA. No entanto, os M-trópicos multiplicam-se e rapidamente surgem virions mutantes que são T-trópicos.

Os virions T-trópicos são pouco infecciosos, mas como são invasores dos linfócitos, são os que ultimamente causam a imunodeficiência. É sabido que os raros indivíduos que não expressam CCR5 por defeito genético não aquirem o vírus da HIV mesmo se repetidamente em risco.

O HIV causa danos nos linfócitos, provocando a sua lise, ou morte celular, devido à enorme quantidade de novos virions produzidos no seu interior, usando a sua maquinaria de síntese de

proteínas e de DNA. Outros linfócitos produzem proteínas do vírus que expressam nas suas membranas e são destruídos pelo próprio sistema imunitário. Nos linfócitos em que o vírus não se replica mas antes se integra no genoma nuclear, a sua função é afectada, enquanto nos macrófagos produz infecção latente na maioria dos casos. Julga-se que os macrófagos sejam um reservatório do vírus nos doentes, sendo outro reservatório os ganglios linfáticos, para os quais os linfócitos infectados migram, e onde disseminam os virions por outros linfócitos aí presentes.

É irónico como a resposta imunitária ao HIV nas primeiras semanas de infecção é eficaz em destruí-lo, mas as concentrações de linfócitos nos gânglios linfáticos devido à resposta vigorosa levam a que os virions sobreviventes infectem gradualmente mais e mais linfócitos, até que a resposta imunitária seja revertida. A reacção eficaz é feita pelos linfócitos T8, que destróem todas as células infectadas. Contudo, os T8, como todo o sistema imunitário, está sob controlo de citocinas (proteínas mediadoras) produzidas, pelos T4, que são infectados. Eles diminuem em número com a progressão da doença, e a resposta inicialmente eficaz dos T8 vai sendo enfraquecida. Além disso as constantes mutações do DNA do HIV mudam a conformação das proteínas de superfície, dificultando continuamente o seu reconhecimento.

Progressão

A infecção por HIV é por via sexual, intravenosa ou mãe-filho.

Em vermelho níveis de HIV, em azul níveis de linfócitos T4. Embaixo weeks=semanas seguidas de years=anos

A manifestação da doença por HIV é semelhante a uma gripe ou mononucleose infecciosa e ocorre 2 a 4 semanas após a infecção. Pode haver febre, mal-estar, linfadenopatia (gânglios linfáticos inchados), eritemas (vermelhidão cutânea), e/ou meningite víral. Estes sintomas são largamente ignorados, ou

tratados enquanto gripe, e acabam por desaparecer, sem tratamento, após algumas semanas. Nesta fase há altas concentrações de vírus, e o portador é altamente infeccioso, transmitindo o vírus aos seus contatos sexuais.

A segunda fase é a da quase ausência do vírus, que se encontra apenas nos reservatórios dos gânglios linfáticos, infectando gradualmente mais e mais T4s; e nos macrófagos.

Nesta fase, que dura vários anos, o portador é soropositivo, mas não desenvolveu ainda SIDA/AIDS. Não há sintomas, e o portador pode transmitir o vírus a outros sem saber.

Os níveis de T4 diminuem lentamente e ao mesmo tempo diminui a resposta imunitária contra o vírus HIV, aumentando lentamente o seu número, devido à perda da coordenação dos T4 sobre os eficazes T8 e linfócitos B (linfócitos produtores de anticorpo).

A terceira fase, a da SIDA, inicia-se quando o número de linfócitos T4 desce abaixo do nível crítico (200/ml), o que não é suficiente para haver resposta imunitária eficaz a invasores.

Começam a surgir cansaço, tosse, perda de peso, diarréia, inflamação dos gânglios linfáticos e suores noturnos, devidos às doenças oportunistas, como a pneumonia por Pneumocystis jiroveci, os linfomas, infecção dos olhos por citomegalovírus, demência e o sarcoma de Kaposi. Ao fim de alguns meses ou anos advém inevitavelmente a morte.

Excepções a este esquema são raras. Os muito raros "long term non-progressors" são aqueles indivíduos que permanecem com contagens de T4 superiores a 600/ml durante longos períodos. Estes indivíduos talvez tenham uma reação imunitária mais forte e menos susceptível à erosão contínua produzida pelo vírus, mas detalhes ainda são desconhecidos.

Diagnóstico

O diagnóstico de soropositividade é naturalmente por serologia, ou seja detecção dos anticorpos produzidos contra o vírus com um teste ELISA. Eles são sempre os primeiros a serem efectuados, contudo dão resultados positivos falsos, por vezes. Por isso é efectuado nos casos positivos um teste, muito mais específico e caro, de southern blot, para confirmar antes de se informar o paciente. Eles não detectam a presença do vírus nos indivíduos recentemente infectados. A detecção do DNA viral pela técnica de PCR também é utilizada, assim como a contagem de linfócitos T4.

Qualquer indivíduo que tenha uma infecção com um organismo incapaz de ultrapassar o sistema imunitário de pessoas normais deve ser suspeito de ter síndrome de imunodeficiência adquirida.

Tratamento

Fármacos usados no tratamento da infecção por HIV interferem com funções da biologia do vírus que são suficientemente diferentes de funções de células humanas:

1. Existem inibidores da enzima transcriptase reversa que o vírus usa para se reproduzir e que não existem nas células humanas:

o AZT, ddC, ddI, d4T, ABC (todos análogos de nucleótidos)

o nevirapina, delavirdina, efavirenz (inibidores diretos da proteína), outros.

o Inibidores da protease que cliva as proteínas do vírus após transcrição: saquinavir, nelfinavir, amprenavir, ritonavir, outros.

Hoje em dia o uso de medicamentos é em combinações de um de cada dos três grupos. Estes cocktails de antivíricos permitem

quase categorizar, para quem tem acesso a eles, a SIDA em doença crónica. Os portadores de HIV que tomam os medicamentos sofrem de efeitos adversos extremamente incomodativos, diminuição drástica da qualidade de vida, e diminuição significativa da esperança de vida. Contudo é possível que não morram directamente da doença, já que os fármacos são razoavelmente eficazes em controlar o número de virions.

Contudo houve recentemente notícias de um caso em Nova Iorque cujo vírus já era resistente a todos os medicamentos, e essas estirpes poderão "ganhar a corrida" com as empresas farmacêuticas.

Os medicamentos actuais tentam diminuir a carga de vírus, atrasando a baixa do número de linfócitos T4, o que aumenta a longevidade do paciente e a sua qualidade de vida. Quanto mais cedo o paciente começar a ser tratado com medicamentos maior a duração da sua vida, porque com níveis baixos de linfócitos T4 já pouco há a fazer.

Como não há cura ou vacina, a prevenção tem um aspecto fundamental, nomeadamente práticas de sexo seguro como o uso de preservativo (ou "camisinha") e programas de troca de seringas nos toxicodependentes.

Unidade 11Imunologia dos Transplantes e dos Tumores

Transplantes

O transplante é um componente cirúrgico importante da prática médica, que consiste na substituição de um órgão ou tecido, irremediavelmente doente, que compromete a vida de um receptor por outro sadio vindo de um doador. Para isso, o doador e o receptor devem ter algumas características biológicas

em comum, a fim de diminuir ou neutralizar o obstáculo da rejeição.

Quase todas as doenças que levam a uma situação de falência completa de um órgão ou de um tecido, e quando as terapias médicas ou cirúrgicas convencionais já não são mais eficazes, têm como última alternativa de tratamento um transplante. Esta já é uma rotina em muitos hospitais por diversas partes do mundo. Porém ainda é um tratamento médico que depende da população em geral para ser operacionalizado, o que limita, assim, sua operacionalização.

Órgão e tecidos que podem ser doados

Os seguintes órgãos e tecidos são atualmente utilizados em

transplantes: 1Órgãos: coração, pulmão, fígado, pâncreas, rim, estômago

e intestino. 2Tecidos: sangue, córneas, ossos do ouvido, dura-máter,

válvulas cardíacas, crista ilíaca, fáscia lata, cabeça do fêmur, ossos longos, patela, costelas, safena, pele, medula.

Alguns desses órgãos e tecidos são freqüentemente transplantados com as seguintes indicações:

Principais indicações

Coração Portadores de cardiomiopatia grave de diferentes etiologias.

Pulmão Portadores de doenças pulmonares crônicas por fibrose ou enfisema.

Fígado Portadores de cirrose hepática por hepatite, álcool ou outras causas.

Rim Portadores de insuficiência renal crônica por nefrite, hipertensão, diabetes e outras doenças renais.

Pâncreas Diabéticos que tomam insulina (diabetes tipo I) em geral, quando estão com doença renal associada.

Córneas Portadores de ceratocone, ceratopatia bolhosa, infecção ou trauma de córnea.

Medula Óssea

Portadores de leucemia, linfoma e aplasia de medula.

Osso Pacientes com perda óssea por certos tumores ósseos ou trauma.

Pele Pacientes com grandes queimaduras.

Origem do enxerto Quanto à disparidade genética entre o doador e o receptor,

os enxertos (órgão ou tecido transplantado) podem ser classifacados em:

1Autoenxerto (auto = próprio): É aquele realizado de uma região do corpo para outra. Como envolve a mesma pessoa, não ocorre rejeição. Ex: enxerto de pele em queimaduras.

2Isoenxerto (isso = idêntico): É aquele realizado entre indivíduos geneticamentes idênticos. Também não ativa a rejeição, pois não envolve antígenos estranhos. Ex: transplante entre gêmeos idênticos.

3Aloenxerto (alo = outro): É o transplante clínico mais comum. Ocorre quando um indivíduo doa um órgão para outro geneticamente diferente da mesma espécie. Pode haver rejeição, necessitando, assim, de terapia imunossupressora. Ex: transplante de rim.

4Xenoenxerto (xeno = estranho): É o transplante onde ocorre a máxima disparidade genética. Dá-se entre membros de espécies diferentes. Ocorre rejeição, necessitando de imunossupressão. Ex: transplante de órgão de um porco para um ser humano.

Por sua vez, o doador pode ser classificado em: 1Doador cadáver: a doação “post mortem” deve ser

precedida de diagnóstico de morte encefálica, constatada e registrada por uma equipe de médicos não participantes das equipes de remoção e transplante. Alguns órgãos são exclusivamente tirados desse tipo de doador, como por exemplo o coração, o pulmão e o pâncreas.

2Doador vivo (relacionado ou não): é permitido o transplante consentido com doador vivo quando se tratar de órgãos duplos, tecidos ou partes do corpo cuja retirada não traga risco à integridade, comprometimento às aptidões vitais e saúde mental, mutilação ou deformação inaceitável e que seja de necessidade indispensável ao receptor.

Antígenos de histocompatibilidade

Os aloantígenos responsáveis pela rejeição são conhecidos

como antígenos de histocompatibilidade e podem ser divididos em: 1Antígenos primários de histocompatibilidade:

representados pelo MHC (no homem, HLA). Causam respostas mais fortes individualmente.

2Antígenos secundários de histocompatibilidade: são os demais aloantígenos. Causam respostas fracas individualmente. Porém conseguem respostas fortes se combinados (Figura 1).

Leis do transplante As respostas ao hospedeiro pode dar-se de duas formas: 1Resposta hospedeiro versus enxerto 2Resposta enxerto versus hospedeiro (GVHD): No

transplante alogênico em particular, existe uma situação clínica denominada de reação do enxerto contra o hospedeiro (GVHD), que consiste no reconhecimento de estruturas antigênicas do receptor como não-próprias pelos linfócitos do doador. Isto leva ao desenvolvimento de icterícia, diarréia e alterações de pele. Dependendo do grau de acometimento do paciente, esta reação

pode levar ao óbito, por proporcionar uma maior freqüência de infecções. O fenômeno da rejeição

O Papel da célula T A partir da observação de que animais “nus”,

timectomizados ao nascer ou ATxBM (timectomizados e com transplante de medula óssea para restaurar a hemopoiese) não reagiam a aloenxertos e que a infusão nesses animais de células T de um animal da mesma linhagem devolvia a capacidade de rejeição foi-se concluído que as células T são o pivô da rejeição do enxerto.

Essa importância da célula T é dada pelo seu reconhecimento da forma e carga da fenda de ligação do peptídeo ao MHC (Figura 2), que também coordena a especificidade e a orientação dos peptídeos em cada tipo de molécula. Dessa forma, como doador e receptor possuem geralmente MHC distintos, grande número de antígenos novos podem ser reconhecidos pela célula T, que respondem a eles.

Observando também que células T CD4+ administradas ou animais “nus” ou ATxBM resultavam em rejeição, o mesmo não acontecendo com CD8+ (exceto se administrada com CD4+), concluiu-se a importância das células T CD4+na rejeição, confirmada com estudos com anticorpos anti-CD4+.

Nesse ambiente, as células Ta podem ser ativadas por APCs do receptor ou do doador, o que pode causar uma ativação “indireta” ou “direta”, respectivamente, sendo a ativação direta

mais potente do que a indireta. Citocinas da rejeição: as citocinas mais importantes na

rejeição estão resumidas abaixo:

Tipos de rejeição A intensidade da rejeição depende, em parte, dos

mecanismos efetores e a classificação do tipo de rejeição pode ser ilustrada abaixo:

Tipo de rejeição Tempo decorrido Causa

Hiperaguda

Minutos-horas

Anticorpos antidoador e pré-formados e complemento.

Acelerada DiasReativação de

células T sensibilizadas.

Aguda Dias-

semanasAtivação primária de

células T.

Crônica Meses-

anos

Causas obscuras; anticorpos, complexos imunes, reação celular lenta, recorrência da doença.

. Profilaxia da rejeição Os mecanismos de profilaxia da rejeição ao transplante

pode ser primária ou secundária. 6.3.1. Primária (tipagem tissular): Uma boa sobrevida do

enxerto pode ser obtida quando o receptor e o hospedeiro compartilham apenas os antígenos MHC da classe II, principalmente HLA-DR. Para testar o grau de compatibilidade entre o hospedeiro e o doador, usa-se geralmente a tipagem tecidual sorológica e a técnica de PCR (reação em cadeia da polimerase) para doador cadáver, e MLR (reação mista de linfócitos) para doador vivo (Figura 5).

Secundária: É realizada basicamente por técnicas de imunossupressão. A imunossupressão pode ser de dois tipos: inespecífica e específica.

A)Terapia imunossupressora inespecífica: abranda ou

elimina a atividade do sistema imune independentemente do antígeno, levando a uma maior susceptibilidade a infecções. Entre os agentes inespecíficos mais utilizados na pratica estão os esteróides, a ciclosporina e a azioprina. Porém existem outros, como pode ser demonstrado na figura abaixo:

B)Terapia imunossupressora específica: Age nos mecanismos de retroalimentação, que controlam a magnitude, o tipo e a especificidade das reações imunológicas, para impedir a rejeição. Pode ser feita através de indução de tolerância neonatal e favorecimentos ativo e passivo.

1Tolerância neonatal: consiste na administração de uma fonte persistente de antígenos a roedores antes de suas células T maduras serem exportadas para o timo. Não funciona no homem.

2Favorecimento ativo: Consiste no tratamento com injeção de antígeno do doador no receptor, antes do transplante.

3Favorecimento passivo: Consiste na administração de anticorpo anti-doador ao receptor do enxerto antes da operação.

Tumores

Em contraste com o crescimento policlonal regulado e não maligno, uma determinada célula pode sofrer um evento transformador e adquirir o potencial de produzir c´lulas filhas capazes de proliferar independente de sinais externos de crescimento. É esse crescimento monoclonal e desregulado que caracteriza as células malignas, que são capazes de invadirem tecidos normais e desorganiza-los. A imunologia tumoral é o estudo das propriedades antigênicas dessas células transformadas

(pois um grande problema para o hospedeiro consiste na semelhança dessas células com as células sadias), da resposta imunológica do hospedeiro contra essas células, das conseqüências do crescimento das células malignas para o hospedeiro e dos meios pelos quais o sistema imune deve ser modulado para erradicar as células tumorais.

Causas dos tumores

A transformação de células normais em células malignas pode ocorrer de modo espontâneo ou ser induzida por agentes carcinógenos (químicos, físicos ou virais). A natureza dessa transformação ajuda a determinar se o sistema imune do hospedeiro dera capaz ou não de conter o tumor. • Mutações espontâneas; 1- Mutações randômicas (casuais), 2- Rearranjos gênicos 2• Mutações induzidas; 1- Por agentes químicos (hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, aminas aromáticas, ...), 2- Por agentes físicos (raios-x, radiações ionizantes, rios ultravioletas, ...), 3- Por agentes virais (EBV, HTLV, HPV, ...), esses agentes são de grande interesse à imunologia devido a possibilidade induzirem a expressão de antígenos virais (como proteínas de membrana), pelas células transformadas, reconhecíveis pelo sistema imune do hospedeiro.

Características

A imunologia tumoral se baseia no fato de que as células tumorais expressam antígenos que as distinguem das células normais. Esses antígenos podem ser divididos em 2 grupos:

1• Antígenos tumorais exclusivos; só estão presentes ns células tumorais, mas não nas células normais do hospedeiro. Abordagens moleculares são mais gratificantes para identificar esses antígenos do que ouso de anticorpos monoclonais 2• Antígenos associados a tumores; podem ocorrer em algumas células normais, porém a expressão quantitativa ou associada a outros marcadores serve para identificar as células tumorais. Os anticorpos monoclonais são ideais para a identificação desses antígenos. 1- Existem 2 tipos de antígenos de transplante associados a tumor (TATA) que são reconhecidos pela imunidade mediada por células: 21. Antígenos T; esses antígenos são compartilhados por muitos tumores 32. Antígenos específicos de tumor (TSTA); esses antígenos específicos para cada tumor. 43. Antígenos oncofetais; são antígenos de diferenciação presentes durante o desenvolvimento fetal, mas que normalmente não são expressos na vida adulta. Esses antígenos (AFP e CEA), no entanto,são expressos por células tumorais.

Mecanismos

Mecanismos Imunológicos que atuam contra células tumorais; Praticamente todos os componentes do sistema imunológico podem contribuir para a defesa contra as células tumorais 1• Células T; são, sem dúvida, o principal mecanismo de defesa para o organismo contra essas células. Atuam tanto diretamente sobre elas (células CD8+) como ativando outros componentes do sistema imune ( as células CD4* que atuam através de linfocinas). Entretanto dependem de células apresentadoras de antígenos (APC), pois na maioria das vezes as células tumorais expressam apenas MHC classe I e não a classe II.

2• Células B; secretam anticorpos (o principal é a IgG) e funcionam como APC.Os anticorpos podem agir tanto fixando complemento quanto promovendo a ADCC (citotoxidade mediada por anticorpo) 3• Células NK**; representam a primeira linhagem de defesa do hospedeiro contra o crescimento das células transformadas. Também representam um auxílio quando recrutadas pelas células T. Sua ação é mediada pela liberação de fatores citotóxicos ou de granzinas e perforinas. 4• Macrófagos; são importantes na iniciação da resposta imune por desempenharem o papel de APC. Além disso podem atuar diretamente como células efetoras mediando a lise do tumor. As principais citocinas envolvidas na ativação dos macrófagos (MAF) SÃO O INF-γ, a IL-4, o TNF e o GM-CSF (fator de estimulação de crescimento granulócito-macrófago). * IL-2, IFN-γ e TNF são as principais citocinas envolvidas. ** As células transformadas comumente apresentam uma quantidade diminuída de MHC-I e é esse o sinal para as NK. Mecanismos de escape das células tumorais 1• Imunosseleção; mutações randômicas (ao acaso), devido a instabilidade genética, produzem células tumorais que ao são reconhecidas como estranhas pelo sistema imune do hospedeiro e essas células, conseqüentemente são selecionadas (pelo próprio sistema imune), 2• Fatores solúveis; as células tumorais secretam substâncias que suprimem diretamente a reatividade imunológica. 3• Células T supressoras, 4• Tolerância; como as células tumorais, na maioria das vezes, não são apresentadoras de antígenos, elas não fornecem um sinal co-estimulador para as células T (interação B7-CD28 ou CD40-CD40L), o que leva a apoptose ou a um estado de anergia das células T.

5• Perda de antígenos do MHC (modulação); mais de 50% dos tumores podem perder um tumorais alelos de classe I do MHC, o que leva a uma incapacidade de apresentação de antígenos peptídeos tumorais. 6

Mecanismos de escape das células tumorais

Imunoterapia

A imunoterapia age através do crescimento de células T selecionado antígeno-específicas, da amplificação da resposta imunológica através de citocinas ou da formação de conjugados anticorpo-toxina dirigidos contra o tumor. 1• Imunização com células tumorais ou antígenos purificados; um destes métodos consiste na injeção d DNA eu codifica antígenos MHC estranhos no tumor para que esses aloantígenos induzam uma resposta imunológica. 2• Imunoterapia adotiva; consiste na transferência de células T (Th ou Tc) singênicas tumor específicas. Esse tratamento exige tempo para que as células sejam erradicadas e as células T transferidas devem ser capazes de resistir ao sistema imune

hospedeiro. A infusão de IL-2 após a transferência aumenta a eficácia dessas células T. Na presença de crescentes doses de IL-2 são formadas células LAK que são c´lulas que não são antígeno-específicas para o tumor, mas que exibem uma preferência acentuada pr essas células. 3• Administração de anticorpos monoclonais; a ADCC (citotoxidade celular dependente de anticorpo) é o principal mecanismo efetor após a infusão de anticorpos; outra abordagem promissora é a associação anticorpo-agente citotóxico.

Unidade 12Doenças Auto-Imunes

São doenças que surgem quandoa resposta imunitária é efetuada contra alvos existentes no próprio indivíduo. Respostas auto-imunitárias são frequentes, porém transitórias e reguladas, a auto-imunidade como causadora de doença não é frequente, uma vez que existem mecanismos que mantém um estado de tolerância aos epitopos do próprio organismo. As doenças auto-imunes têm etiopatonogênese complexa e multifatorial.

Anemia hemolítica auto-imune é uma doença em que o organismo produz anti-corpos contra as próprias hemácias provocando a aglutinação do sangue do indivíduo portador da doença.

Diminuição da haptoglobina. É mais como sinal de hemólise intravascular. A haptoblobina carreia a hemoblobina livre até o SMF ( ou sistema retículo endotelial). Só que esta globina se esgota rapidamente, e Hb é obrigada a se ligar à albumina, onde forma a metaemalbumina, ou então a Hb livre no plasma sai na urina( hemoglobinúria) Hemoglubinemia aumentada com hemoglobinúria ( urina com cor de fanta-uva) sem sinal de hematúria - sinal de hemólise aguda e/ou hemólise intravascular como nas incompatibilidades sangüíneas.

Hemossiderinúria ( sinal de hemólise extravascular no SMF). Esplenomegalia ( pensar em esferocitose hereditária, talassemia, drepanocitose na criança, mielodisplasias, anemia hemolítica auto-imune - pode estar associado ao LES, linfomas, etc). O hiperesplenismo na sua maioria esta associado a pancitopenia. Colúria - aumento da BD além do limiar de filtração glomerular ( urina com cor de coca-cola). Geralmente não tem colúria, é icterícia sem colúria. Se houver colúria, pensar na hipótese de icterícia obstrutiva por cálculos pigmentares.

Expansão medular reacional - Após 7 a 12 dias do início da hemólise : reticulocitose ( de 10 a 80% das hemácias) e eritroblastose periférica levando a uma macrocitose ; hipertrofia eritropoiética; policromatofilia; Aumento do nº de plaquetas e

leucócitos. Hemólise crônica ( à longo prazo) - Aumento das trabeculações ósseas - osso em escova no Raio-X; fácies de roedor ( pronásia, nariz afundado, malar proeminente); fíbula em sabre. Dimunuição da vida média do eritrócitos é sinal de hemólise mantida ( em torno de 30 dias) - detectado pelo diisopropil fluor fosfato ou cromo radioativo. Hemólise aguda após exposição à drogas ( antimaláricos, sulfonamidas, nitrofurantoína, analgésicos e sulfonas) ou à fava - def. hereditária de G6P-desHase Aumento do LDH ( desidrogenase láctica) sérico ( é uma enzima abundante dos eritrócitos).Retirado de "

Doença de Graves: é a forma mais comum de hipertiroidismo. Ela afeta muitas pessoas, incluindo uma atleta olímpica chamada Gail Devers, que venceu uma maratona com uma medalha de ouro após ser diagnosticada e tratada da Doença de Graves.

A Doença de Graves é causada por problemas do sistema imunológico.

Normalmente, o sistema imune defende o corpo contra microorganismos (bactérias e vírus). Nas doenças auto-imunes tais como a Doença de Graves, o sistema imunológico ataca os próprios tecidos normais do organismo. Na doença de Graves, o corpo produz anticorpos que fazem a glândula tiróide produzir uma quantidade exagerada de hormônio tiroidiano.

As doenças do sistema imunológico tem uma prevalência familiar muito grande e são cerca de 5 vezes mais freqüentes nas mulheres. A doença de Graves está relacionada a outras condições auto-imunes tais como: Tiroidite de Hashimoto, Diabetes Mellitus, Artrite (inflamação das articulações) , Vitiligo (manchas brancas na pele) e psoríase (lesões avermelhadas e descamativas da pele e/ou couro cabeludo).

Miastenia Gravis: é uma doença neuromuscular que causa fraqueza e fadiga anormalmente rápida dos músculos voluntários.

A fraqueza é causada por um defeito na transmissão dos impulsos dos nervos para os músculos. A doença raramente é fatal, mas pode ameaçar a vida quando atinge os músculos da deglutição e da respiração.Síndrome de Goodpasture: ocorre a formação de anticorpos contra o colágeno tipo IV da membrana basal. Dano inflamatório à membrana basal é gerado pela ativação do complemento e influxo de neutrófilos. Na maioria dos casos ocorre nefrite e pode ocorrer hemorragia pulmonar

Anemia Perniciosa: A cauda mais comum de anemia macrocítica é a deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico, devida à ingestão inadequada ou absorção insuficiente. Deficiência de vitamina B12 produz sintomas neurológico, já a deficiência de ácido fólico geralmente não. Anemia perniciosa é uma condição auto-imune onde falta ao organismo fator intrínseco necessário para absorver a vitamina B12 dos alimentos. Alcoolismo pode causar anemia macrocítica.

Púrpura Trombocitopenia auto-imune: é causada pela diminuição de plaquetas no sangue periférico, pela destruição do Sistema Retículo Endotelial (SRE) do próprio baço do paciente, ainda por um mecanismo não conhecido, que faz com que as plaquetas tornem-se estranhas ao próprio organismo (non-self).

Sua manifestação clínica pode ser assintomática não precisando de tratamento, ou evoluir para uma doença grave obrigando o uso de terapêuticas. Os diagnósticos clínico e laboratorial devem excluir outras doenças graves como: leucemias, linfomas entre outras de alterações medulares. O teste de laboratório mais sensível é aquele que quantifica a imunoglobulina (IgG) ligada à plaqueta. O tratamento mais indicado é o uso de corticóides, para pacientes que não respondem a terapia clínica é indicado então a cirurgia de esplenectomia (retirada do baço). Mesmo com a retirada do baço

existem pacientes com recaídas e que precisam ser mantidos com corticóides, o uso excessivo dos mesmos pode causar efeito colateral. O número de óbitos em PTA é muito baixo e raro.