ALTERAÇÕES PULPARES - ENDODONTIA

Funções da Polpa

Langeland (1982), com muita propriedade, relata as funções da polpa, que são: de formação, nutrição, sensorial e defesa.

Função Formadora:

O desenvolvimento da polpa é um processo gradual com variações individuais; assim sendo, não é possível estabelecer uma época específica para seu início.

O desenvolvimento também varia com o dente em causa. Todavia, em cada germe dental o desenvolvimento da polpa ocorre depois do crescimento da lâmina dentária para dentro do tecido conjuntivo e da formação do órgão dental.

Durante a invaginação da lâmina dentária no tecido conjuntivo ocorre uma concentração das células mesenquimatosas, conhecida como papila dental, diretamente abaixo do órgão dental. A papila dental torna-se nitidamente evidente por volta da oitava semana embrionária nos dentes decíduos anteriores, evidenciando-se mais tarde nos dentes posteriores e, ainda mais tarde, nos dentes permanentes.

A dentina é um produto da polpa, e a polpa, por meio dos prolongamentos ododntobláticos, é parte integrante da dentina.

Assim, quando uma cárie ou preparo da cavidade envolve a dentina , são envolvidos os prolongamentos odontoblásticos e a polpa.

A polpa produz dentina durante toda a vida.

Função Nutritiva:

Durante a fase de desenvolvimento o importante papel da polpa é o de promover nutrientes e líqüido tecidual para os componentes orgânicos dos tecidos mineralizados circunjacentes.

Os prolongamentos odontoblásticos começam nas junções dentina-esmalte e dentino-cemento e se estendem até a polpa, através da dentina. Esses prolongamentos constituem o dispositivo vital necessário ao metabolismo da dentina.

(Brännströn verificou que em pacientes adultos, esses prolongamentos ocupam apenas 1/3 dos canalículos dentinários, sendo o restante preenchido por líquido intersticial).

A despeito do estreitamento da câmara pulpar, que ocorre usualmente como resultado do envelhecimento e de calcificação patológica, a polpa conserva a vitalidade e sua circulação permanece intacta e funcionando.

Função Sensorial:

Uma das funções da polpa é a de responder às agressões com dor. Ela apresenta em seu interior terminações nervosas livres.

Função Defensiva:

Uma das funções da polpa é a de responder às agressões com inflamação.

Os irritantes, seja qual for a origem, estimulam uma resposta quimiotática que impede ou retarda a destruição do tecido pulpar.

A inflamação, portanto, é uma ocorrência normal e benéfica. Todavia, também desempenha um papel destrutivo na polpa.

A polpa bem vascularizada tem surpreendente capacidade de defesa e recuperação.

A desintegração completa será o resultado final se os agentes nocivos forem suficientemente intensos e duradouros.

Como foi dito anteriormente, o movimento circulatório pulpar tem capacidade de remover o agente irritante.

Devemos ter em mente que se intervirmos em dentina, estamos atuando em tecido conjuntivo Complexo Dentina-Polpa e qualquer distúrbio em um, refletirá no outro.

O organismo humano está constantemente submetido a stress e podem ser de três intensidades:

Sub-fisiológico,

Normo-fisiológico

Supra-fisiológico.

No estímulo sub-fisiológico, que está abaixo do limiar de excitação, o organismo não responde.

O normo-fisiológico determina resposta fisiológica do organismo, adaptando-o à vida.

O supra-fisiológico desencadeará ruptura do equilíbrio, podendo levar o organismo à doença ou à morte

O tecido conjuntivo reage aos estímulos e o complexo dentina-polpa pode apresentar as seguintes reações: Caso o agente agressor, (cárie) estiver situado no esmalte, estará dentro do estímulo sub-fisiológico para o complexo dentina-polpa, e esse não responderá. (é o que se conhece até agora).

O estímulo normo-fisiológico da mastigação, por exemplo, desencadeia à formação de dentina secundária regular, durante toda a vida do dente. É uma resposta fisiológica à um estímulo fisiológico.

Quando a agente agressor (cárie) estiver na dentina, mas sua agressão estiver dentro do normo-fisiológico, o complexo dentina-polpa reage fisiológicamente, lançando mão dos meios

normais de mecanismos ativos de obliteração dos canalículos dentinários e formação de dentina secundária irregular (dentina reparadora).

Sabemos que todas as vezes que a cárie atinge a dentina, a polpa responderá, porque a dentina e a polpa formam um único complexo.

A medida que o estímulo vai passando do normo-fisiológico para o supras-fisiológico, a polpa lança mão de mecanismos de defesa cada vez mais intensos, até que, não resistindo mais, a morte desse tecido se estabelece.

Como já dissemos, na polpa, encontra-se apenas terminações nervosas livres, logo, sob qualquer estímulo (térmico, elétrico) ela só responde de uma forma: DOR.

Etiologia da Doenças Pulpares:

Microbiana:

Os agentes microbianos são os responsáveis pela maioria das afecções pulpares.

A contaminação, de início limitada à dentina, estende-se depois à polpa e ao periápice.

Em casos raros, os microrganismos penetram na cavidade pulpar pelo forame apical (via retrógrada). No decurso de doenças septicêmicas, a contaminação poderá ocorrer por via sangüínea. O incidente, no entanto, ocorre em polpas previamente inflamadas. Este fenômeno é conhecido como anacorese.

Físicas:

Mudanças Térmicas: frio e calor exagerados provocam alterações pulpares.

Exemplo: calor provocado pela peça de alta rotação sem refrigeração adequada.

Traumas acidentais, pancadas sobre o dente podem ocasionar a ruptura do feixe vásculo-nervoso. Movimentos ortodônticos bruscos ou com força exagerada. Restaurações excessivas no sentido oclusal podem ocasionar forças exageradas sobre o dente.

Químicas:

O uso de medicamentos incompatíveis com o tecido conjuntivo, ou seja, com o complexo dentina-polpa, podem provocar lesões pulpares. Exemplo: fenol, timol, nitrato de prata, ácido fosfórico, monômero de acrílico, etc.

Reações dos tecidos dentais submetidos à ação de irritantes:

Adotar normas de tratamento adequado, ou emprego seguro de medicamentos racionais num dente lesado, torna possível, somente, quando se está ciente do significado biológico das reações que ocorrem no complexo dentina-polpa, quando submetido a estímulos anormais.

Segundo Paiva, independentemente se sua natureza, ao atingir a polpa, o irritante provoca reações defensivas (inflamatórias) que visam localizá-lo e destruí-lo. Essas reações podem variar de acordo com a intensidade do irritante, indo desde a hiperemia até a morte pulpar.

A manifestação subjetiva é, sem dúvida, a dor, que surge quando a polpa sofre ação direta do irritante, ou quando este a alcança indiretamente, através da dentina.

A sensação dolorosa é a resposta instantânea ao estímulo.

Nem sempre, porém, há correspondência entre a gravidade da lesão pulpar e a intensidade da dor provocada.

A presença de dor realmente insinua, no mínimo, distúrbio funcional da polpa.

Não se conclui, porém, que a ausência de fenômenos dolorosos revela polpa normal.

Sempre que ocorrer perda de substância dental, não importando a causa que desencadeou (cárie, fratura, abrasão, trauma operatório), ficam dentina e polpa sujeitas a estímulos anormais.

Assim, desde que a cárie atinja a dentina, esta fica diretamente sujeita aos estímulos do meio bucal. Então, aumentam os produtos de agentes microbianos.

A cárie caminha para a completa destruição da coroa e os dentes não assistem inertes à sua ruína.

O primeiro mecanismo de defesa, quando a cárie atinge a dentina, é a obliteração dos canalículos dentinários, ao redor do sítio atacado (dentina translúcida).

Os canalículos obliterados tornam-se impermeáveis aos microrganismos e às toxinas, mas raramente, porém, o estacionamento da cárie é definitivo.

Sob a ação de produtos microbianos (ácidos) a barreira defensiva é superada e, em conseqüência, a lesão se agrava. A cárie, vencendo esta primeira barreira defensiva, avança e o complexo dentina-polpa lança mão de outro mecanismo de defesa, ou seja, a formação de dentina secundária irregular (dentina reparadora), que se deposita na câmara pulpar, na direção do ataque.

A dentina terciária é irregular e não deve ser confundida com a dentina secundária regular. Essa junta-se à dentina primária durante toda a vida do órgão dental, submetido à excitação normal. Sua deposição é centrípeta e uniforme por todo o contorno da cavidade pulpar, reduzindo assim o volume, sem contudo, modificar a forma geral.

A dentina terciária tem deposição centrípeta, aparece somente no ponto onde incide o irritante. Nesta condição, deforma a câmara pulpar, além de diminuir o volume. Sua finalidade é a compensação das perdas de substâncias, pelo restabelecimento da espessura primitiva da dentina.

Nesta fase inicial do processo patológico há, portanto, equilíbrio entre as agressões e as defesas. Até a cárie atingir a metade da espessura da dentina, o agente agressor pode estar

dentro do normo-fisiológico. No momento em que ela atinge metade da espessura da dentina (relação esmalte-polpa), a intensidade da agressão será mais acentuada.

Daí para frente, o irritante transpõe o limite normo-fisiológico e modifica as reações de defesa. Não se elaborará mais dentina secundária irregular. Os odontoblastos começam a se deficitar e aparece uma dentina osteóide, que se caracteriza por defeitos de calcificação.

Assim que a cárie transpõe 3/4 de dentina, os odontoblastos se atrofiam e fica inibida a formação da dentina. A polpa, neste estado, será rapidamente colocada em contacto com a cavidade bucal (polpa exposta).

Em qualquer fase do desenvolvimento da cárie, podem aparecer reações inflamatórias da polpa, dependendo da intensidade do agente agressor.

É necessário sempre ter em mente que o fator desencadeante da pulpopatia não é, necessariamente, o fator microbiano, pois existem os fatores químicos e físicos.

As Doenças da Polpa são classificadas em:

A) Inflamatórias

B) Degenerativas

O importante, sob o ponto de vista do tratamento, é saber se a pulpopatia é curável ou incurável, isto é, se a polpa pode ser conservada ou se impõe sua extirpação.

As alterações degenerativas são definitivas.

As doenças inflamatórias, porém, quando combatidas em tempo, podem regredir, retornando a polpa à normalidade. Em vista do exposto, nota-se a importância do exame semiológico para detectar a doença no estado reversível ou irreversível e estabelecer um tratamento correto.

Os fenômenos inflamatórios ligam-se por transição gradual.

Assim, as designações hiperemia (pulpite focal reversível), pulpite serosa, pulpite supurativa, indicam apenas estados evolutivos do mesmo processo patológico e não doenças distintas da polpa como poderão parecer ao menos avisados.

No exame clínico, podem ocorrer dificuldades em se determinar, precisamente, os estados evolutivos da inflamação.

Descrevemos, agora, esquematicamente e cronológicamente, os fenômenos inflamatórios que se processam na polpa submetida a estímulos nocivos.

Hiperemia (pulpite focal reversível).

Consiste numa ligeira inflamação da polpa na tentativa de se defender contra o agente agressor.

Nesta fase da inflamação, chega à polpa excessiva quantidade de sangue. se o agente agressor persistir, a hiperemia agrava-se e, desta forma, a circulação de retorno torna-se dificultada.

Neste estado, a inflamação pode regredir sem deixar estigmas, desde que seja eliminado a causa que a motivou. Porém, se o agente agressor continua, a inflamação se agrava de tal modo que maior quantidade de exsudato difunde-se no interior do tecido conjuntivo. Esse exsudato, de natureza serosa, infiltra na malha conjuntiva exercendo pressão sobre os vasos e nervos.

Como a polpa está circunscrita por paredes não-elásticas (dentina), ela tem uma capacidade de dilatação limitada e, então, a inflamação, na tentativa de vencer o agente agressor, acaba por destruir os próprios tecidos da mesma. a esse estado de inflamação mais intensa dá-se o nome de pulpite. A partir desse momento, a polpa está irremediavelmente perdida.

ATENÇÃO !!!

Há dois tipos de pulpites:

Pulpite Aguda:

É aquela em que a morte ocorre em curto lapso de tempo.

Pulpite Crônica:

É aquela em que os fenômenos inflamatórios instalam-se com lentidão, sobrevindo tardiamente à mortificação pulpar.

Influencia decisivamente na evolução da inflamação pulpar a intensidade do irritante, e principalmente, as condições da câmara pulpar.

Na chamada pulpite crônica (forma aberta), a polpa comunica-se com o meio bucal, e nesta condição, à medida que os exsudatos são formados, vão sendo drenados para o exterior. Nesse caso, os sintomas subjetivos atenuam-se e a morte pulpar requer algum tempo para se efetuar. Concomitantemente surgem reações no periápice.

Na chamada pulpite aguda (forma fechada), em que a polpa não se comunica com o meio exterior, o desfecho da inflamação dá-se rapidamente e os fenômenos de pericimentite são mais perigosos.

As pulpites crônicas resultam da ação de irritantes de intensidade moderada, incapazes, portanto, de produzir rapidamente a morte pulpar. A inflamação se estabelece com lentidão. os fenômenos vasculares são moderados, dando ensejo às reações proliferativas, podendo notar-se áreas de reparação e, outras de necrose

A pulpite crônica pode apresentar duas formas distintas:

1- Pulpite crônica ulcerativa

2- Pulpite crônica hiperplásica

Pulpite crônica ulcerativa:

A superfície da polpa, em contacto com o meio bucal transforma-se em úlcera tópica de aspecto granuloso e que sangra facilmente. Encontramos nesse local uma zona ulcerada e abaixo dela, uma barreira leucocitária. Subjacente a essa barreira há tecido com aparência normal. Progressivamente a polpa é envolvida no processo.

Pulpite crônica hiperplásica:

Ela ocorre, principalmente, em molares jovens com ampla abertura da câmara pulpar. A polpa exposta apresenta-se com formação de um pólipo de cor avermelhada.

Doenças Degenerativas da Polpa:

Esclerose Pulpar

A esclerose pulpar é comum em dentes idosos. seu aparecimento prematuro denuncia a aceleração patológica de um processo normalmente relacionado com a idade. Pode-se notar uma calcificação em toda extensão do tecido esclerosado, ou localizada em determinados sítios. No primeiro caso, o que ocorre é a aceleração do processo fisiológico de formação de dentina circum pulpar, reduzindo as dimensões da câmara pulpar. Os nódulos pulpares, que se localizam esparsamente nas traves conjuntivas, denunciam circulação deficiente, pois sabe-se que tecido conjuntivo com circulação entorpecida pode calcificar-se.

Degeneração Hialina:

A degeneração hialina resulta da ação de irritantes com intensidade moderada. caracteriza-se pela presença de massas translúcidas de formas redondas ou poligonais, com parte central calcificada.

Degeneração Gordurosa:

Na degeneração gordurosa observa-se a infiltração de granulações gordurosas ao redor dos vasos e dos nervos. Aos poucos, o tecido pulpar é envolvido totalmente.

Reabsorção Interna (mancha rósea):

A reabsorção interna recebe o nome de mancha rósea quando o processo de reabsorção ocorre

na coroa dental, porque a cor da polpa é refletida, por transparência, pelo esmalte. A reabsorção

interna pode afetar a coroa e a raiz do dente e, pode determinar, com sua evolução, a perfuração da

parede do canal radicular.

Diagnóstico das Doenças da Polpa

O confronto direto entre o cirurgião-dentista e o paciente sempre foi e será, o verdadeiro banco de prova de nossa capacidade profissional, pois nesse estado, muito melhor que em qualquer outro, pode demonstrar-se a vocação pela arte de curar.

O paciente mais simples pode tornar-se, quando bem orientado, um cuidadoso interprete do próprio sofrimento, e mesmo uma linguagem pobre pode transformar-se em instrumento eficaz, contanto que o interlocutor saiba traduzir em termos exatos da semiologia clínica.

Para estabelecer o diagnóstico das pulpopatias faz-se necessário conhecer os sintomas.

A dor não se manifesta de uma só forma, porém, apresenta características diferenciais importantes, podendo ser agrupadas em quatro categorias:

Dor: espontânea, pulsátil, atenuada e constante, e dor noturna

Sempre que estivermos diante de um problema de análise de dor devemos pensar nas seguintes situações:

Condição do aparecimento da Dor = PROVOCADA ou ESPONTÂNEA

Duração da Dor = DECLÍNIO RÁPIDO ou LENTO

Freqüência da Dor = : INTERMITENTE ou CONTÍNUA

Sede da Dor = LOCALIZADA ou DIFUSA

Para a análise da dor, utiliza-se os seguintes TESTES CLÍNICOS:

Térmicos:

Frio - gelo, cloreto de etila, nitrogênio líqüido, tetrafluoretano etc

Calor: guta-percha aquecida

Elétrico: pulpo teste

Palpação: verificar edema ou dor na região apical. Percussão : sensibilidade ou não.

Hiperemia - Pulpite Focal Reversível

A hiperemia ou pulpite focal reversível precede a pulpite aguda. Trata-se de uma lesão reversível, mas não deixa de ser um sinal de alarme, indicando que a resistência pulpar vai chegando ao limite extremo. Seu diagnóstico é de suma importância para evitar o sacrifício inútil da polpa.

Se a hiperemia for acudida em tempo, eliminando a causa, ela regride e a polpa volta à normalidade. Mas, se a hiperemia for abandonada à própria sorte, caminha inexoravelmente para a pulpite aguda.

A diferença clínica entre a hiperemia e a pulpite é, principalmente, de ordem quantitativa.

1 - Na hiperemia ou pulpite focal reversível, a dor é sempre PROVOCADA

A dentina exposta (cárie, fraturas ou infiltração em restaurações) mostra-se extremamente sensível às substâncias açucaradas, ácidas (pressão osmótica).

2 - Os dentes hiperêmicos, ainda que restaurados, são sensíveis às mudanças súbitas de temperatura, por algum tempo.

3 - A dor é deflagrada, sobretudo pelo frio e cessa assim que se estabelece o equilíbrio térmico.

Na fase inicial da hiperemia a dor é provocada e de curta duração, e desaparece num pequeno espaço de tempo.

4 - A medida que o processo inflamatório evolui, o total desaparecimento das dores provocadas se tornam cada vez mais demorado, devida ao progressivo retardamento da drenagem venosa.

5 - Num estado mais avançado surgem dores aparentemente espontâneas, mas na verdade são dores provocadas por estímulos mínimos, tais como o aumento do fluxo sangüíneo cefálico, que ocorre no decúbito dorsal ou depois de trabalho muscular prolongado.

6 - Na hiperemia ou pulpite focal reversível, a dor é sempre:

PROVOCADA, de CURTA DURAÇÃO e LOCALIZADA

Estabelecido o diagnóstico de hiperemia ou pulpite focal reversível, o tratamento consiste na remoção da causa que a deflagrou.

O prognóstico da hiperemia é favorável ao dente e à polpa.

Fase de Transição:

Nesta fase as dores se tornam incomodas e o paciente necessita do emprego de ANALGÉSICOS para eliminá-las. As dores são intermitentes, isto é, comportam intervalos assintomáticos.

O encurtamento destes intervalos e a ineficácia cada vez mais acentuada dos analgésicos indicam que a polpa vai esgotando sua capacidade defensiva e que está iminente o estabelecimento da pulpite aguda. Nesta situação a reversibilidade é problemática.

Pulpite Aguda

Os fenômenos dolorosos dominam o quadro clínico na fase de pulpite aguda.

A dor ESPONTÂNEA é a característica desta fase e elas são VIOLENTAS, lancinantes e aparecem em crises mais ou menos prolongadas.

Ela é exacerbada com o aumento da irrigação cefálica (paciente deitado).

Nos curtos intervalos entre duas crises o alívio é quase completo.

A DOR da pulpite aguda é contínua sem ser permanente.

Nos períodos de relativo alívio ela pode ser provocada, ou mais exatamente, exacerbada pelo

CALOR.

Tocando-se o dente com guta-percha aquecida, produz-se DOR VIOLENTA que persiste mesmo após o restabelecimento da temperatura anterior.

O frio, exceto nos períodos de calmia alivia a dor.

Nesta altura dos acontecimentos torna-se flagrante a participação do periápice. Observa-se, muitas vezes, sensibilidade da região periapical à percussão vertical

Na pulpite aguda a dor é espontânea, exacerbada pelo calor, contínua e raramente localizada. Em fases mais adiantadas, as dores assumem um caráter nevralgiforme e pode irradiar-se para todo o hemiarco e mesmo, para regiões mais distantes.

Freqüentemente, otalgias são oriundas de pulpite aguda nos molares inferiores. Dores provenientes de caninos e incisivos superiores projetam-se para zona infra-orbitaria e a dos premolares e molares superiores irradiam-se, respectivamente para o sinus e para a região temporo-ocipital.

Com relativas freqüências registram-se as sinalgias dento-dentais, que podem dificultar o diagnóstico. Esse fenômeno parece ser mais encontrado nos premolares. Nestas condições, em casos de pulpite no premolar superior, o paciente pode acusar sensação dolorosa no premolar inferior homólogo.

O epílogo da pulpite é a necrose da polpa. Todos os sintomas desaparecem, de modo geral, e a polpa torna-se assintomática.

A seguir, o que pode ocorrer são as periapicopatias.

Estabelecido o diagnóstico de pulpite aguda, o tratamento será a pulpectomia.

O prognóstico será favorável ao dente, mas desfavorável à polpa.

Pulpites Crônicas:

Pulpite Crônica Hiperplásica:

O sintoma subjetivo desta pulpite crônica é a ausência de dor espontânea. A dor só ocorre quando provocada, por exemplo, durante a mastigação ou ao toque de algum instrumento. O sinal, ou sintoma objetivo marcante é a presença de cárie profunda com exposição da câmara pulpar e a presença de um pólipo.

O tratamento desta pulpite depende de uma análise bem aprimorada, pois se o dente apresentar estrutura coronária suficiente para receber uma restauração, se responder

negativo à percussão vertical e se as polpas dos canais radiculares estiverem sadias, pode-se optar por uma pulpotomia, caso contrário, pela pulpectomia.

Normalmente, a pulpite crônica hiperplásica ocorre em dentes de pacientes jovens.

Pulpite Crônica Ulcerativa:

Esta pulpite também apresenta dor provocada ao toque ou à mastigação de alimentos sobre a polpa. Como sinal observa-se cárie profunda com exposição pulpar e esta, com aspecto de uma úlcera.

A pulpite crônica ulcerativa, normalmente, ocorre em pacientes mais idosos e, a pulpectomia é a indicação de escolha, uma vez que esta polpa envelhecida apresenta menor capacidade de recuperação.

As pulpites crônicas podem tornar-se agudas clinicamente, quando por qualquer motivo a câmara pulpar for obliterada. O exsudato não tendo via de drenagem, comprime os tecidos da polpa, dando o quadro típico de pulpite aguda.

Diagnóstico das Doenças Degenerativas:

As doenças degenerativas são definitivas e, via de regra, não são acompanhadas de sintomas subjetivos.

Ainda falta muito estudo semiológico dos sintomas dessas doenças. Por esse motivo, seu diagnóstico é estabelecido por acaso. No exame radiográfico de rotina pode-se diagnosticar doenças degenerativas insuspeitáveis, tais como: nódulos e reabsorções internas. Eventualmente, dores nevralgiformes originam-se de processos degenerativos cálcicos, principalmente nos molares (hipóteses).

Quando a reabsorção da dentina ocorre ao nível do colo, observa-se uma tonalidade rósea na porção cervical da coroa, originando o nome de mancha rósea.

Chegada a termo a degeneração pulpar, o incidente revela-se pela perda da translucidez, característica dos dentes vitais.

Em qualquer exame clínico há que se fazer o uso de radiografias, pois elas indicam a presença de cárie, material restaurador, relação cárie-polpa, condições do periápice, reabsorções internas, calcificação do órgão pulpar.

As doenças degenerativas são definitivas e, via de regra, não se acompanham de sintomas subjetivos. Com o desenvolver dos conhecimentos semiológicos e da tecnologia, talvez em futuro

próximo o dentista poderá contar em seu arsenal terapêutico de aparelhos capazes de realizar o

diagnóstico pulpar com mais precisão do que a análise dos sintomas subjetivos, uma vez que este

são, normalmente, acompanhado de alta carga emocional.

Alertamos que diagnosticar as pulpopatias é um ato difícil e exige do profissional bastante dedicação, estudo, concentração e uma grande dose de percepção. Portanto, recomendo aos que desejam, realmente, aprender essa materia, frequentar os plantões de urgência e emergências das Faculdades, bem como as Unidades Básicas de Saúde.

Department Webmaster: Júlio César Spanó & J. D. Pécora

Copyright Department of Restorative Dentistry

Fonte original: http://www.forp.usp.br/restauradora/polpa.htm/diagnostico

Update 04 de novembro de 2004. Esta página foi elaborada com o apoio do Programa incentivo

à Produção de Material didático do SIAE - Pró-Reitorias de Graduação e Pós-Graduação da USP.