7. APLIÇÕES CLÍNICAS DA TCC NA:

Depressão Infantil

Transtorno Bipolar Infantil

Ansiedade

FAIXA ETÁRIA AUTOR REFERE QUE:Feto Eduardo Sá

(2001)Os fetos podem deprimir, devido por ex.:Ansiedade maternal na gravidez, Atraso no desenvolvimento fetal ou após o nascimento.

Primeira Infância (0 a 2 anos):, 

Clerget (1999) A ansiedade pode se apresentar com:Recusa em alimentar-se; Atraso no crescimento, no desenvolvimento psicomotor, da linguagem; Perturbação do sono e afecções somáticas.

Idade pré-escolar (2 a 6 anos):  

Kashani, et al. (1987)   Clerget (1999)

A perturbação depressiva, se manifesta por Distúrbios de humorDistúrbio vegetativo; Nas crianças pequenas, podem existir:Comportamentos regressivos a todos os níveis, nomeadamente a nível esfincteriano, motor e de linguagem.

A depressão se manifesta de modos diferentes conforme a idade da criança

FAIXA ETÁRIA

AUTOR REFERE QUE:

Idade Escolar (6 a 12 anos):,

Clerget (1999)

Entre os 6 e os 8 anos - tristeza prolon-gada, ansiedade de separação e sintomas psicossomáticos. Acima de 8 anos: expressam os seus sentimentos depressivos através de baixa auto-estima, ideias autodepreciatórias, sintomas psicossomáticos, baixa de energia, interesse e desespero, etc. Muitas vezes manifesta dificuldades escolares, elevação da ansiedade, do desinteresse, das dificuldades da concentração intelectual e dos problemas de comportamento, além dos problemas alimentares e de sono. Podem também surgir queixas psicossomáticas.

Sintomas comuns:

Humor depressivo ou irritável, dificuldade de concentração, alteração do sono (frequente hipersonia em

crianças) ou apetite, sintomas de culpa ou inutilidade, diminuição de interesses, isolamento social, declínio

escolar, fadiga e pensamentos de morte ou suicídio, ainda que em crianças menores de sete anos a noção de

morte não tenha conotação definitiva.

A irritabilidade e o comportamento agressivo são sintomas frequentes entre os adolescentes deprimidos, principalmente

no sexo masculino.

Comorbidades

Ansiedade, Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, Uso de substâncias químicas (álcool e drogas) e Transtorno de conduta.

É comum também: problemas neurológicos que sofreram danos

cerebrais, portadores de epilepsia ou enxaqueca.

Avaliação:Entrevista com pais e outros; Observações em sessões, em casa e na escolaDesenhos, redações, argila, etc...Inventários e monitoramento de atividades diárias;Investigações das principais características e funcionamento social e conjugal dos pais que podem estar influenciando direta ou indiretamente o comportamento da criançaNa comunicação familiar, desempenho de papéis, regras, punições, etc...Comportamentos familiares que exponha a criança a riscos, como violência doméstica (incluindo negligência, abuso psicológico, físico e sexual), alcoolismo, drogadição, etc...

Modelo cognitivo da depressão proposto por Beck

Alterar a visão de si, dos outros e do futuro (tríade cognitiva),

uma vez que elas podem ser errôneas, demasiadamente rígidas, difíceis de serem

mudadas, levando o sujeito à disfuncionalidade.

Técnicas

Psicoeducação; Treinamento de Habilidades Sociais e Assertividade

(iniciar e manter diálogos, defender seu ponto de vista e entender que os outros podem não concordar, que isso não significa ser rejeitado, expressar seus desejos de forma adequada, etc...)

Treinamento de Resolução de Problemas Modelação – estimular o paciente na busca de um

comportamento desejado. Treinamento aos pais

TRANSTORNO BIPOLAR NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Transtorno bipolar do humor

Alterações cíclicas do humor que se manifestam com episódios depressivos alternando-se com episódios de

euforia ou de mania em diferentes graus de intensidade.

Está associado a alterações cerebrais funcionais envolvendo áreas como o lobo pré-frontal e a amígdala, fundamentais para o

processamento das emoções e motivação e o hipocampo, importante para a memória.

E também:A produção de serotonina, um neurotransmissor que atua no

funcionamento harmônico do sistema nervoso.

Fase maníacaEstado de humor excessivamente elevado, eufórico

Fase depressiva Baixa auto-estima com sentimentos de tristeza,

vazio, falta de esperança, culpa excessiva ou pessimismo.

Choro e melancolia. Sentimentos de inferioridade.

Fadiga ou perda de energia e outros ......

Estado mistoÉ caracterizado por sintomas depressivos e maníacos acentuados acontecendo simultaneamente em um mesmo dia.Estado de hipomania É um estado de euforia mais leve, que não causa muitos prejuízos

Transtorno ciclotímico ou ciclotimia

Há uma alteração crônica e flutuante do humor, alternando períodos de sintomas maníacos e períodos de sintomas depressivos não graves, nem suficientes para se

ter certeza de se tratar de depressão ou de mania.

O TB acarreta graves problemas no funcionamento global das crianças e nos relacionamentos familiares.

Elas apresentam dificuldades acadêmicas, nas relações interpessoais e apresentam maior risco para abuso de

substâncias, além de problemas legais, maior frequência de comportamento suicida, e também maior número de

hospitalizações.

O TBI é uma doença séria que prejudica severamente o crescimento emocional e cognitivo da criança.

Em adolescentes:

Comumente não é reconhecido até o final da adolescência devido às características da fase;

Podem ser confundidos com o TDAH, com um transtorno de comportamento, com o TDO ou com o transtorno de conduta (TC) e com a esquizofrenia.

Os sintomas mais frequentemente encontrados: são mudanças episódicas de humor (depressão e irritável)

e raiva descontrolada, com ausência de diferença de gênero na

apresentação do sintomas.

Psicofármacos:

Estabilizadores de humor – primeira escolha:

lítio, Valproato de sódio , carbamazepina, antipsicótico (risperidona)

Estimulantes - Com comorbidade ao TDAH: pode ser tratado, mas somente após estabilização com um estabilizador do humor (antidepressivos e estimulantes podem exacerbar sintomas de mania).

A TCC Inclui dois componentes:

O cognitivoQue enfatiza a noção de que pacientes com transtorno bipolar

desenvolvem estilos de pensamentos sobre si ou sobre o mundo, demasiadamente negativos ou positivos.

Ex. crenças de que “Não valem nada, ninguém gosta de mim” ou

“Sou muito melhor do que todos posso fazer o que eu quiser”,

desenvolvendo, assim, quadros de depressão ou mania;

O comportamental

São abordadas questões de modificação de comportamento, a fim de melhorar os sintomas e

o relacionamento socialEx.: Agenda de atividades físicas, culturais e sociais para melhora dos sintomas depressivos e treinos de manejo

da raiva para sintomas de impulsividade.

Os esquema situação-pensamento-açãoSão trabalhados buscando o reconhecimento e entendimento dos pensamentos distorcidos,

modificando a forma de reagir às situações.

Técnicas:

Psicoeducação: (Fornecer material educativos) Auxiliar a família a reconhecer os comportamentos da criança como doença para pode prevenir crises e melhorar a interação e o apoio familiar.

Focar a melhora da comunicação e gerando estratégias de resolução de problemas sociais;Indicar associações locais e se necessário, programa de inclusão escolar, principalmente durante o período de crise

Técnicas de manejo da impulsividade (comportamentos) (ABC,

habilidades sociais); Técnica de relaxamento e respiração (crises maníacas) Técnica de resolução de problemas. Recompensas Fortalecimento da auto-estima Modelagem Contenção de contingências - negociação e troca. Treinamento de pais, a qual visa suprimir o

comportamento-problema da criança ou adolescente.

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Ansiedade é um sentimento vago e desagradável de medo,

apreensão, caracterizado por tensão ou desconforto derivado de antecipação de perigo, de algo desconhecido ou estranho.

Em crianças, pode causar efeito significativo no funcionamento diário, criar um impacto na trajetória do desenvolvimento e

interferir na capacidade de aprendizagem, no desenvolvimento de amizades e nas relações familiares.

Diferentemente dos adultos, crianças podem não reconhecer seus medos como exagerados ou irracionais, especialmente as

menores.

A ansiedade envolve componentes:Cognitivos: avaliações de situações e eventos com um risco antecipado

Fisiológicos: prepara o corpo para alguma ação que se faça necessária (ex. luta ou fuga)

Comportamentais: ajuda a criança a antecipar e evitar um perigo futuro.

Neste sentido, ansiedade é uma resposta que facilita a auto-proteção, com o foco particular do medo e da preocupação

variando de acordo com o desenvolvimento da criança e suas experiências anteriores.

A preocupação é um dos componentes mais importantes da ansiedade. O conteúdo foca-se no desempenho

escolar, em morrer, na saúde e nos contatos sociais, porém se alteram ao longo da infância.

Avaliação Infantil durante anamnese:

• Entrevista clínica estruturada ou semi-estruturada obter o diagnóstico -

investigar as informações – identificar e quantificar os sintomas e áreas de comprometimento - definir

alvos de mudança terapêutica

• Auto relatos dos pais – professores - criança

Instrumentos: MASC Escala de levantamento de medos Inventário de Ansiedade Traço Estado para Criança (IDATE), Escala de Ansiedade Infantil "O Que Penso e Sinto" (OQPS) CBCL - Inventário de Comportamentos da Infância e

Adolescência Escala Yale-Brown de Obsessões e Compulsões versão para

crianças (Y-BOCS-VC) Inventário de Obsessões de Leyton Inventário de Ansiedade e Fobia Social para Crianças (ISPAI-

C) Utilizar critérios do DSM IV

Tratamento com a TCC:

Centra-se em acalmar sintomas angustiantes (psicológicos, emocionais, comportamentais-corporais ou somáticos, cognitivos e interpessoais) ensinando mais habilidades de enfrentamento.

Envolve três estágios: A psicoeducaçao (TCC – transtorno - seus aspectos neurobio-

lógicos e psicológicos) e reações fisiológicas; A reestruturação cognitiva – erros cognitivos (catastrofização) As intervenções baseadas em exposições e prevenções de

resposta ao estímulo fóbico.

Tratamento farmacológico:

Não são considerados terapêutica de primeira escolha em crianças e adolescentes.

Há alguns estudos com utilização de fluoxetina e sertralina associada à TCC

Intervenções e Técnicas da TCC:

Reestruturação cognitivaUtilização de recompensasAutomonitoraçãoRelaxamentoTreino de respiraçãoSolução de problemasExposição gradualCorreção de pensamentos distorcidos

Treino de habilidades sociais Prevenção de respostas baseadas em uma

hierarquia de sintomas Hierarquia de Evitação e Medo

lista-se as “10 mais” difíceis situações numa ordem estabelecida de acordo com o nível de medo e\ou evitação. Estas situações são avaliadas pela ação da criança e dos pais em uma escala de 0 a 10 (0=sem medo, sem evitação - 8=medo extremo, sempre evita).

3.

CASO CLÍNICO (P) – Conceitualização Cognitiva

CASO CLÍNICOEncaminhamento: Escola – Indisciplina, baixo rendimento escolar e agressividade com professores, colaboradores e amigos

• QUEIXAS DOS PAIS:• Bastante indisciplinado na escola com muitas notas baixas.• Agressividade na escola e em casa• É esquecido e disperso;• Não gosta de estudar e fazer lições• É ansioso e tem baixa tolerância a frustração• É teimoso, persistente no que quer e desafiador

Após suspensão –Pais sentem-se desesperados e sem visão do que fazer a mais pelo filho.

DADOS DA ANAMESE • História e etapas do desenvolvimento:• P. alcançou e completou as suas etapas de desenvolvimento dentro dos limites

normais de idade. • Desde pequeno apresenta ansiedade• Quando bebê não freqüentou creches • Iniciou sua vida escolar na pré-escola e não observaram nenhuma ansiedade de

separação.• Não usa medicações

HEREDITARIEDADE:• Mãe ansiosa e exigente em relação aos cuidados, limpeza e ordem da

casa.• Mãe relata ter traços do TDAH - falta de atenção e agitação constante

VIDA ACADÊMICA:• Não era uma dos melhores alunos da sala, mas, sempre mostrou muito

inteligente em relação às coisas e temas que o chama atenção. • Hoje diz não gosta de estudar e não se preocupa nem um pouco em

relação ao futuro. • Notas muito baixas - recuperação

VIDA SOCIAL:• Joga futebol e quer aprender a tocar guitarra.• Gosta de assistir televisão e de brincar com jogos no computador.• Raramente é convidado para festas de aniversário• Não possuem amizades com vizinhos

AMBIENTE FAMILIAR:• Pais não são rígidos em cobrança de práticas disciplinares• O pai tem papel controlador e de autoridade na casa,• Pais permissivos – Mãe ausente – ambiente “informal” todos falam e discutem sobre

todos os assuntos• Técnicas disciplinares primárias pouco são exercidas – Não batem nem deixam de

castigo.

CONFLITOS FAMILIARES:• irmã participa assiduamente na educação de P• Mãe às vezes se sente culpada em relação ao filho,

tem muitos afazeres (trabalho e casa) o que rebaixa seu nível de energia, então ela grita e briga com todos.

• Casal está em briga (suposta traição da esposa)

Avaliação:• Entrevistas com os pais;• Visita à escola e reunião com a coordenadora pedagógica• Aplicação de escala sintomatológica com os pais;• Aplicação dos critérios de TDAH com os pais (DSM);

indicam TDAH do tipo combinado e TODO• Avaliação cognitiva;• Avaliação de sintomas de depressão e ansiedade em P;• Avaliação de habilidades atencionais ......• Conceitualização cognitiva• ETPC (Escala de Traços de personalidade de crianças)• EAC-J) Escala de auto-conceito Juvenil

• Solicitado avaliação neurológica – feito tomografia Normal. • Diagnostico médico TDAH do tipo combinado• Indicado tratamento medicamentoso com ritalina 20mg

diariamente.• Descartou hipótese de um retardo mental. • Observado critérios do DSM IV para o TDAH e TODO

ASPÉCTOS COGNITIVOS:CRENÇA CENTRAL:• Desamor / Desamparo / Incompetência: “Sou o diferente e o excluído e eles (amigos) são os mais

inteligentes”

• Crença condicional: Eu tenho que estar alerta constantemente, senão eles

vão me trapacear”

Pensamentos automáticos: • Situação I PA- “As crianças da escola não gostam de mim” O que significa? Sou o mais excluído da turma

Emoção: Me sinto triste, mas também com muita raivaTristeza 60 - Raiva – 90

Comportamento: Bato neles na classe e no jogo de futebol, coloco o pé na frente para tomar um “tombasso”.

Pensamentos automáticos: SITUAÇÃO IIPa - “Sou uma criança sem amigos”O que significa? Eles não querem ficar comigo, mas também não

ligo para eles, acham que são mais esperto do que eu (rsss)

Emoção: Raiva - 90

Comportamento: Bato nelesEstratégias comportamentais: Explode em acessos de raiva

para aliviar sua ansiedade.Tem medo de não conseguir o que quer -> reage com ameaças e

agressividade (enfrentamento)

Pensamentos automáticos: Distorções cognitivas:• Pensamento de tudo ou nada - “ não quero saber, quero meu

LAP”• Generalização excessiva – Ninguém da escola gosta de mim”• Rotulação: “Eles querem ser mais espertos, mas não deixo”

Hipótese Diagnóstica – TDAH – Tipo combinado – Comorbidade- TDO

Eixo I – Eixo IV(psicossociais)

TDAH: Sugerem que é uma disfunção no córtex pré-frontal e em suas conexões com a rede subcortical e com o córtex parietal. Essas áreas atuam na inibição de comportamentos (respostas), na manutenção

da atenção e na inibição de respostas. Auxiliam ainda, controle de emoções e motivações, bem como na utilização da linguagem para controlar o comportamento e planejar o futuro. (Barkley, 2000)

TDOÉ caracterizado por um padrão persistente de desafio, desobediência e hostilidade para com figuras de autoridade como pais e professores (APA, 1994).

Proposta de Tratamento:

• Psicoeducação da TCC e do transtorno de TDAH - TDO;• Gerenciamento da ansiedade• Re-estruturação cognitiva de pensamentos e crenças

disfuncionais • Treinamento em habilidade sociais para alterações

cognitivas e comportamentais ( TDAH-TDO (Knapp)• Treinamentos dos pais incluindo integração familiar e

participação ativa nos compromissos escolares do filho.• Definição de papéis familiares e criação de normas e

limites.

Técnicas da TCC

•Estabelecimento de agenda •Debate socrático e sistema ABC•Dessensibilização sistemática (por visualizações e local), •Rol play •Treinamento de relaxamento muscular e respiração com biofeedback para redução da ansiedade.•orientação para resolução de problema •treinamento em habilidades sociais •criação de limites essenciais para a melhoria, adaptação e adequação social.

Técnicas da TCC

• Modelação• sistema de fichas• Auto-instrução, • RPD e reconstrução cognitiva, • Orientação para resolução de problemas e • Utilização de planejamentos semanais, • Custo da resposta, • Punições, etc.

Sessões Iniciais:• Fechamento do Contrato: Livros “Meu primeiro Livro

de Terapia para Crianças”, “A gente pode/A gente não pode” “Estou zangada” , Desenhos, Brincadeira denominada “adivinhação, mímicas e demonstração de desenhos” e uso da lousa

• Psicoeducação dos pensamentos – sentimentos – comportamento: baralho das emoções, carinhas, lousa, desenhos livres, histórias infantis

• Psicoeducação do TDAH com o livro TCC no Transtorno de TDAH – Manual do Terapeuta (Knapp) e reforçamento do uso da medicação.

• Caderno de atividades • jogo de memória.• Tarefas de casa

C – Finalização da Conceitualização cognitiva

•1. Fazer hipótese diagnóstica•2. Fazer plano de tratamento e sugestionar técnicas•3. Levantar obstáculos esperados

Atividades práticas - Estudo de Caso

BIBLIOGRAFIASBIBLIOGRAFIAS

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Rita AmorimRa_amorim@yahoo.com.br8363-3210