A ação de instrumentos NiTi nas paredes do terço apical de incisivos inferiores com canal ...

7/31/2019 A ao de instrumentos NiTi nas paredes do tero apical de incisivos inferiores com canal oval Anlise histolgica

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7FOL Faculdade de Odontologia de Lins/Unimep 22(1) 7-16 jan.jun. 2012ISSN Impresso: 0104-7582 ISSN Eletrnico: 2238-1236

A Ao de instrumentos NiTi nAs pAredes dotero ApicAl de incisivos inferiores com cAnAlovAl Anlise histolgicA

Action of the instruments on the ApicAl thirdwAlls of mAndibulAr incisors After different

prepArAtion techniques - histologicAl AnAlysis

maa fay va maa-A

paa Aa r a sa sza

ea fay va maa

saa ra f

ra A s f

Doutoranda em Endodontia, da Faculdade deOdontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Doutora em Endodontia, Universidade Federal do Par

Especialista em Prtese Dentria pela Odontoclnica Centraldo Exrcito Rio de Janeiro

Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia daUniversidade do Estado do Rio de Janeiro

Professor Titular da Faculdade de Odontologia daUniversidade do Estado do Rio de Janeiro

Resumo

O presente trabalho teve por objetivo a avaliaoda ao de instrumentos de nquel titnio (NiTi)nas paredes do tero apical do canal radicular ovalde incisivos inferiores, a 1 e 3 mm do comprimen-

to real de trabalho(CRT). Os canais foram prepa-rados com limas NiTi-Flex, em rotao alternada,e com os sistemas K3, Race e Protaper, em rotaocontnua. Para a avaliao da limpeza, se utilizoucortes histolgicos, nos quais a luz do canal foi di-

vidida em quatro quadrantes de acordo com a face(DL, DV, ML, MV). Os melhores resultados fo-ram encontrados para a rotao alternada, seguidopelo sistema Protaper (p


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Unimep Universidade Metodista de Piracicaba22(1) 7-16 jan.jun. 2012 ISSN Impresso: 0104-7582 ISSN Eletrnico: 2238-1236

IntRoduo

A fase mais crtica do tratamento endodn-tico o preparo do canal radicular, ao se realizaradequada limpeza e sanificao, alm da ampliao

homognea do canal radicular, mantendo o for-mato original, com o intuito de obter condiesfavorveis ao assentamento do material obturador.

At a dcada de 60, o preparo do canal con-sistia no alargamento utilizando limas manuaisseqenciais de menor para maior calibre em todaa extenso da parede radicular at se alcanar umadilatao adequada para a obturao. Assim, mui-tos acidentes ocorriam pela diversidade anatmicado canal, limites de flexibilidade do instrumento etcnicas de instrumentao (MARSHALL & PA-PPIN1,HIMEL a. 2).

Modificaes na tcnica foram propostas,como a mudana do sentido do preparo para co-roa-pice, iniciando o preparo no tero cervical emdio com limas mais calibrosas, seguindo gra-dualmente ao tero apical, com limas de menorcalibre. Tal tcnica promove maior dilatao doscanais, conicidade e segurana no preparo (MAR-SHALL & PAPPIN1).

Com o advento das limas de nquel-titnio, apossibilidade de rotacionar o instrumento no in-terior do canal radicular floresceu. Foram produ-zidos diversos sistemas rotatrios que utilizavamlimas de NiTi, dentre elas o pioneiro, o NT Ma-tic, sendo seguido por diversos outros sistemas,como exemplo K3 e Protaper, que demonstraram

vantagens como: economia de tempo, ausncia dedesvios, reduo da extruso apical e facilidade depreparo de canais curvos. Alm disso, promovempreparos com menor desvio do trajeto original docanal, com maior centralizao e maior dimetro,em comparao aos obtidos com limas de ao inox(HIMEL a. 2, SHIRRMEISTER a. 3).

Sem dvida, o uso da liga de NiTi associado aum novo conceito de desenho das limas endodn-ticas e o aprimoramento das tcnicas de instru-

mentao contriburam para o surgimento de umanova era na Endodontia, traduzida por tratamen-tos endodnticos de maior qualidade e rapidez.

Por outro lado, diversidades anatmicas comoas encontradas nos canais achatados, podem vir adificultar a correta modelagem do sistema de ca-nais radiculares, considerado um dos pontos maisimportantes da terapia endodntica (SMITH

a.4; YANG a.5).Os canais achatados podem ser encontrados

em pr-molares, nas razes distais de molares e emincisivos inferiores (MAUGER a.6). Ao se ana-

lisar a morfologia dos canais achatados, se observaum achatamento acentuado no sentido msio--distal, onde podem permanecer reas localizadas

vestbulo-lingualmente no tocadas pelas limasdurante o preparo (MAUGER a.6; SHOVEL-

TON7; WU& WESSELINK8).Devido s diversidades anatmicas que o sis-

tema de canais radiculares pode oferecer, aindano existe um mtodo que consiga trabalhar emtodas as paredes, ficando tal tarefa somente a car-go das substncias qumicas auxiliares, o que podeperpetuar a infeco endodntica.

Diante do exposto, considerou-se pertinenteavaliar a qualidade do preparo apical de canais ra-diculares achatados, aps a instrumentao com al-guns sistemas mecanizados disponveis no mercado.

mAteRIAle mtodosAps aprovao do Comit de tica em Pesqui-

sa com seres humanos (Protocolo: 102/07 CEPE--UFPA), foram selecionados 50 incisivos centraisinferiores humanos, de canal nico, com compri-mento mdio de 18 mm e com distncia vestbulo--lingual, no tero mdio, de 1,5 mm. Os dentes fo-ram identificados e divididos, aleatoriamente, nosgrupos experimentais (n=10): Grupo 1: ProtaperUniversal (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Swit-zerland); Grupo 2: Sistema K3 (SybronEndo,Orange, CA, EUA); Grupo 3: Sistema Race (Kit

Easy Race-FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds,Switzerland); Grupo 4: K NiTi-Flex (Dents-ply-MailleferBallaigues, Switzerland) em rotaoalternada; e Grupo 5: dentes no instrumentados, afim de servirem de controle.

Aps acesso convencional cmara pulpar,foi realizado o preparo dos grupos experimentais,com o motor eltrico X-Smart (Dentsply-Mail-lefer Ballaigues, Switzerland), com tcnicas depreparo coroa-pice.

Para o G1, os dentes foram preparados como sistema Protaper Universal 25mm na sequn-

cia: #10 e 15 para explorao do canal radicular;S1 introduzido no canal passivamente e com levepresso de encontro s paredes do canal, at amedida alcanada pela #15 (300RPM e 4Ncm);S2 introduzido no canal passivamente em movi-mento de penetrao e retrocesso at a medidaalcanada por S1 (300RPM e 2Ncm); SX de en-contro s paredes do canal at o incio da cur-

vatura (300RPM e 4Ncm); S1, S2, F1, F2, e F3at o comprimento real de trabalho (CRT) emmovimento de penetrao e retrocesso (300RPMe 2Ncm).


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Para G2, os dentes foram preparados pelo sis-tema K325mm a 350 RPM e 2Ncm, na sequn-cia: #25/.10 (movimentos de penetrao e retro-cesso, limitados ao seu comprimento); #25/.08(movimentos de penetrao e retrocesso, mas comavano de 1 a 3mm alm do obtido com #25/.10;#30/.04 (movimentos de penetrao e retrocessoat o CRT).

Para G3, os dentes foram preparados pelosistema Race-25mm, em 300 RPM e torque de2Ncm na sequncia: Pr-Race 1 (40/.10); Pr--Race 2 (35/.08); e depois #25/.06; 25/.04; 25/.02;30/.04 at o CRT.

Os dentes de G4 foram preparados com li-mas Ni-Ti Flex-25 mm em contra-ngulo de ro-tao alternada NSK (TEP-E10R, Nakanishi Inc,

Tokyo, Japan), 10:1, com giro oscilatrio de 45pela tcnica coroa-pice, seguindo a sequncia:#50, 45, 40, 35, em direo apical at #30 para opreparo apical.

Em todos os grupos experimentais o batenteapical foi padronizado com instrumento compa-tvel com o calibre #30. A cada troca de instru-mento os canais foram irrigados com 15 ml de hi-poclorito de sdio a 5,25% (Frmula e Ao, SoPaulo, Brasil) com o sistema de irrigao NaviTip(Ultradent Products Inc, South Jordan, USA). A

irrigao final foi realizada na sequncia: 15 ml dehipoclorito de sdio a 5,25%, 15 ml de EDTA-Ta 17% (Frmula e Ao, So Paulo, Brasil) e, no-

vamente, 15 ml de hipoclorito de sdio a 5,25%.Ao final do preparo dos canais, as coroas dos

dentes foram removidas na altura do colo anatmi-co, em micrtomo (Isomet 1000- Buehler LTD.,Lake Bluff,IL, USA), com um disco de diamantede 0,3mm de espessura. Para a avaliao histolgi-ca, os dentes preparados foram fixados em formol a10% por dois dias e, ento, descalcificados pelo usodo cido frmico 5% (em suspenso e sob agitao

constante), com trocas dirias durante sete dias. Aofinal, os dentes foram lavados em gua corrente porquatro horas. O processamento histolgico foi rea-lizado no histotcnico da Diviso de Histopatologiado Hospital Ofir Loyola (Belm, Par, Brasil).

Foram obtidos 10 cortes transversais em cadaraiz com 6m de espessura em micrtomo (LeicaRM2025, Deerfield, USA) a 1 mm (lminas A)e 3 mm (lminas B) do comprimento de traba-lho (TAN e MESSER9). As lminas foram coradaspelo mtodo de Hematoxilina-Eosina (HE).

Para avaliao do preparo do canal foi con-siderado o quinto corte histolgico de lmina.

As amostras foram levadas ao Microscpio pticoAxiolab (Carl Zeiss, Jena, Alemanha) com aumen-to de 4X. A anlise do preparo foi realizada porum especialista em Endodontia e com experinciaem histologia, seguindo o protocolo: o centro docanal foi determinado pela mensurao das distn-cias msio-distal e vestbulo-lingual, divididas pordois. A interseco das linhas determinou o centrodo canal. O ponto zero da lente ocular milime-trada foi posicionado no centro canal, dividindo--o em quatro quadrantes: Q1(DV), Q2(MV), Q3(ML) e Q4 (DL).

A avaliao quanto efetividade da instru-mentao considerou as paredes como tocadas T

ou no tocadas NT, quando houve detritos empelo menos uma das paredes internas do canal. Naavaliao individual, por quadrantes, foi utilizadoo mesmo esquema de avaliao.

Os resultados encontrados foram tabuladose tratados estatisticamente pelo uso do programaBioEstat 5.0(AYRES a.10)

ResultAdos

Aps as anlises dos cortes histolgicos, as in-

formaes foram digitadas e tabuladas para anliseestatstica em banco de dados, construdo no Mi-crosoft Excel 2003. De acordo com a natureza das

variveis, aplicou-se anlise estatstica descritiva einferencial, sendo informados os valores percen-tuais dos resultados obtidos no estudo. Para an-lise da significncia estatstica dos relativos qualidade de preparao do canal, sendo conside-rado 1 (um) como tocado e 0 (zero) como notocado, foram utilizados os testes de Kruskal--Wallis, de Friedman e o de Wilcoxon, sendoconsiderado o nvel alfa de 0,05 (5%) por meio do

software BioEstat 5.0.Foi observado que em 1 mm do CRT, todos

os sistemas testados deixaram reas no tocadaspelos instrumentos, perfazendo para G1 (ProtaperUniversal): 35%, para G2 (K3): 62,5%, para G3(RACE): 45% e G4 (rotao alternada): 32,5%, eesta diferena se mostrou estatisticamente signifi-cante somente quando comparados G1 X G2 (p=0,0337), e G2 X G4 (p=0,0205) (Figuras 1, 2, 3, 4e Tabela 1).


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FIguRA1: cortehistolgicoem 1mmdeincisi-vosinferioresapspreparocomosistemapro-taper universal.

FIguRA 2: corte histolgicoem 1mm de inci-sivosinferioresapspreparocomosistemaK3.

FIguRA3: cortehistolgicoem 1mmdeincisi-vosinferioresapspreparocomosistemarace.

FIguRA4: cortehistolgicoem 1mmdeincisi-vosinferioresapspreparocomlimas K - niti--flex.

tAbelA 1 - comparao de paredes tocadasentre os grupos doestudo nos diferentes nveisavaliados.

n g

tq a a aa

-ata n a

% %

1

G1 65

37

55

67,5

35

62

45

320,0446*

G2G3

G4

3

G1 60

40

40

65

40

60

60

350,0673

G2G3

G4

* Diferena estatstica significante (Kruskal-Wallis, p


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Na avaliao comparativa entre os quadrantes em 1 mm do CRT (sendo: Q1=DV, Q2=MV,Q3=ML, Q4=DL) foram observadas somente em G1 diferenas significativas entre os quadrantes,sendo o msio-lingual (Q3= ML) (p=0,0083) o que apresentou maior porcentagem de paredes notocadas. Na comparao entre os quadrantes de G1, foram observadas diferenas significativas quandocomparados Q2 X Q3 (MV X ML) e Q1 X Q3 (DV X ML) (p


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FIguRA07: cortehistolgicoem 3mmdeincisi-vosinferioresapspreparocomosistemarace.

FIguRA08: cortehistolgicoem 3mmdeincisi-vosinferioresapspreparocomlimas K - niti--flex.

Na avaliao dos quadrantes, em cada grupo experimental, em 3 mm do CRT, foi observado queem todos os grupos houve diferenas estatsticas significativas (p


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tAbelA 04 anlise comparativaentre quadrantesem 3mmdo crt quantoa paredestocadaspelosinstrumentos.

g xa caa qaa

G1 Q1 X Q3 (DV X ML) ; Q2 X Q3 (MV X ML)G2 Q2 X Q3 (MV X ML)

G3 Q2 X Q3 (MV X ML); Q2 X Q4 (MV X DL)

G4 Q1 X Q3 (DV X ML) ; Q2 X Q3 (MV X ML)

dIscusso

Devido s caractersticas anatmicas dos in-cisivos inferiores, o preparo pode ser no abran-ger todas as paredes do canal (PAQU a.11) e,de acordo com a literatura, os sistemas rotatriosproduzem preparo circular correspondente sec-o transversal do instrumento, o que deixa reassem preparo nas paredes vestibular e lingual, (SI-QUEIRA a.12; WU a.13; BARBIZAM a.14;FARINIUK a.15; PASSARINHO-NETO

a.16; SASAKI a.17; ATAIDE a.18).Corroborando com os dados encontrados na

literatura, foi observado que no presente estudopermaneceram reas sem toque do instrumentoaps o preparo em todos os grupos experimentaistestados e nos dois nveis avaliados (SIQUEIRA

a.12; TAN and MESSER9; WU a.13; SASAKI a.17; PASSARINHO-NETO a.16, 2006;GRANDE a.19; RTTERMAN a.20; FOR-NARI a.21).

Os melhores resultados quanto ao dosinstrumentos nas paredes foram encontrados parao grupo preparado com a rotao alternada (G4),perfazendo um total de 65% de paredes tocadasem 1 mm e 60 % em 3 mm da rea do canal prepa-rado, corroborando os achados de Rasquin et al.22,e os Franco et al.23 e discordando de Rtterman etal.20 e Grande et al.19, que no observaram diferen-as estatsticas na comparao da rotao alternadacom sistemas de rotao contnua.

Os bons resultados relacionados rotaoalternada talvez se devam cinemtica da instru-mentao, por conta do movimento direita e esquerda, bem como possibilidade da realizaode movimento pendular no sentido vestbulo lin-gual (SCHILDER e YEE24; SYDNEY a.25, 2000;RTTERMAN et al.20,RASQUIN a.22).

Em relao ao grupo preparado com o sistemaProtaper Universal (G1), foram observados bonsresultados, provavelmente relacionados coni-cidade do instrumento F3, destinado ao preparo

apical final. Tal instrumento tem em D0 (dime-tro da extremidade da lima) dimetro equivalente lima #30 e at D3 tem acrscimo em conicidadede 9% (a cada milmetro a lima ganha 9% em co-nicidade) atingindo em D2 o dimetro de 0,48mm

(sendo D0 e D2 dos instrumentos relacionados a1 e 3 mm do CRT, respectivamente). Quando secompara os instrumentos finais dos outros grupos,se observa que o ganho em conicidade menor,logo o dimetro final do instrumento F3 maiordo que os instrumentos finais dos outros sistemasestudados, o que pode ter promovido maior reade corte nas paredes do canal, justificando os bonsresultados.

Os resultados do presente estudo demons-traram que a conicidade do instrumento pode serum fator determinante para o preparo, pois quanto

maior a seco transversal do instrumento maior opermetro de corte e, assim, maior a rea prepa-rada (SONNTAG a.26; FORNARI a.21).

Os piores resultados quanto a ao dos ins-trumentos nas paredes foram encontrados para osistema K3 (G2), cujos canais apresentaram pa-redes com detritos em cerca de 62,5% em 1 mm(p=0,0446) e 60% em 3 mm, coincidindo comos estudos de Pratti a.28. Tais resultados podemter relao com o desenho dos instrumentos K3,que possuem trs bandas radiais, sendo duas comarestas cortantes e uma com guia radial plana nocortante (SONNTAG a.26; FRANCO a.23) e,ento, a presena de tal estrutura poderia promo-

ver, durante o preparo, o embricamento dos detri-tos contra as paredes, dificultando sua remoo docanal radicular. Tal estrutura no encontrada nosoutros instrumentos testados.

Para o grupo preparado pelo sistema Race(G3), foi observado 45% de paredes no tocadasem 1 mm e 60% em 3mm (principalmente noquadrante msio-lingual), ainda que os sistemasK3 e Race tenham sido equivalentes quanto qua-lidade do preparo do canal radicular. Tais dadosforam coincidentes com os encontrados por Pratti


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a., 27 e Paqu et al.28, porm discordaram dosde Pasternak-Junior a.29, que encontraram bonsresultados na avaliao da centralizao do canalaps o uso deste sistema.

Na anlise da limpeza quanto aos quadrantes,

se observou, em todos os grupos, que aquele commais detritos foi o msio-lingual nos dois nveisavaliados (80% em 1mm, e 92,5% em 3mm), sen-do este valor significante estatisticamente no nvelde 1mm somente para G1 (Protaper Universal),possivelmente devido ao maior permetro de cortedo instrumento final do sistema, o que faz comque o preparo em canais achatados fique com for-mato circular, e as reas adjacentes permaneamno tocadas.

Ao final do preparo, foi observado em todosos canais e nos dois nveis avaliados, que h maior

tendncia de desgaste em direo vestibular, devi-do possivelmente concrescncia dentinria loca-lizada na parede lingual dos incisivos inferiores, oque pode deixar reas localizadas na parede lingualsem preparo, o que pode comprometer a terapia

A limpeza dos canais radiculares est, portan-to, na dependncia da ao mecnica dos instru-mentos endodnticos junto s paredes do canal,aliada ao qumica das solues irrigantes e ao fsica do processo de irrigao/aspirao. Poroutro lado, autores como Fariniuk a.15, Ba-ratto-Filho a.30 e Fornari a.21 consideraramem seus estudos que a instrumentao rotatria,consideradas a evoluo da Endodontia, tem aolimitada, relacionada ao dimetro do instrumen-to, deixando reas no tocadas mesmo ao final dopreparo. Assim, Baratto-Filho a.30, Atade et al.18enfatizaram a necessidade do emprego de substn-cias irrigadoras, com o objetivo de remover restospulpares, detritos, e atuar em regies onde nohouve a ao do instrumento.

Os resultados do presente trabalho corrobo-ram com os dados descritos na literatura, que unnime em considerar que de modo geral, ne-nhuma tcnica capaz de limpar completamente

as paredes do canal radicular (SIQUEIRA a.12,1997; TAN e MESSER9; WU a.13; SASAKI a.17; PASSARINHO-NETO a.16; GRANDE a.19; FORNARI et al.21; PAQU a.11).

Diante do exposto, fica evidente a necessidadeda realizao de novos estudos a fim de conhecera ao mecnica de instrumentos endodnticosdisponveis no mercado. Tais estudos permitiro aelaborao de protocolos para o uso seguro e commaior toque dos instrumentos nas paredes dos ca-nais radiculares, promovendo assim, maior efeti-

vidade de preparo.

concluso

De acordo com os resultados obtidos, e apli-cando a metodologia apresentada pertinenteafirmar:

1. Nenhum dos sistemas testados (K3, Prota-per Universal, Race and Niti-Flex em rotao al-ternada) foi capaz de tocar em todas as paredes docanal radicular de forma homognea.

2. Os melhores resultados foram encontradospara rotao alternada, devido talvez a cinemticada instrumentao, por conta do movimento a di-reita e esquerda e pendular em direo vestibulare lingual.

3. Foram vistos bons resultados para o sistemaProtaper Universal, talvez relacionado conicida-de do instrumento F3, seguido pelos encontrados

para os sistemas K3 e Race, que apresentaram re-sultados equivalentes.4. O quadrante que apresentou maior quanti-

dade de detritos no tero apical foi o msio-ligualem todos os grupos avaliados, demonstrando ten-dncia de preparo em direo vestibular. Tal re-sultado deixa clara a necessidade do preparo dosteros cervical e mdio, para a remoo da con-cresccencia dentinria, possibilitando assim opreparo centralizado do canal.

ReFeRncIAsbIblIogRFIcAs

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Submetido em: 9-10-2011Aceito em: 2-8-2012

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