A atuao da terapia ocupacional em Traumato-ortopedia, enfatizando as intervenes em casos de amputaes e fraturas

A atuao da terapia ocupacional em Traumato-ortopedia, enfatizando as intervenes em casos de amputaes e fraturas

1. AMPUTAO

Amputao uma palavra que deriva do latim, com o seguinte significado: ambi= em volta de; e putatio= podar/retirar. Podemos definir amputao como sendo a retirada, normalmente cirrgica, total ou parcial de um membro (EGGERS, V, 2009).Amputao talvez tenha sido um dos primeiros tipos de cirurgia na histria da Medicina. Nas guerras, os membros eram amputados sem anestesia, de forma cruenta, na tentativa muitas vezes frustrada de salvar a vida desses pacientes. De algum modo, a viso desse impacto causado pelas primeiras amputaes remete sinnimo de mutilaes. Hoje, a amputao pode representar a nica possibilidade de a pessoa reassumir suas atividades e de levar vida absolutamente normal (GUEDES, M., 2010).A amputao, geralmente provocada por problemas vasculares, traumatismo, diabetes Melitos, tumores, deformidade congnitas, queimaduras ou infeces como osteomileite. A maior parte das amputaes no Brasil no se deve a acidentes como poderia se imaginar, sua maior causa uma doena previsvel e tratvel. O nmero oficial, e segundo o Ministrio da Sade, 70% das cirurgias para retirada de membros no Brasil so por causa do diabetes. So 55 mil amputaes por ano no Brasil de pacientes diabticos (GLOBO NOTCIAS, 2010).Segundo Couto (2010), os nveis de amputao devem preservar ao mximo a funo existente, sempre levando em considerao o estado da pele, a circulao arterial e venosa, ausncia de edema significativo, potencial de cicatrizao, o grau de funo muscular, a presena de terminaes nervosas e protetizao do coto mais funcional.Os nveis de amputao para os membros superiores e inferiores recebem diferentes denominaes, e podem ser classificadas em:Nveis de amputao dos membros superiores Desarticulaes Escapular: geralmente decorrentes de tumores. Desarticulaes do Ombro: Retirada do mero. Sem presena de coto sseo. Amputaes parciais do brao. Nvel proximal, mdio e distal. Desarticulao do cotovelo; Amputaes parciais do antebrao. Nvel proximal, mdio e distal. Desarticulaes radiocrpicas ou desarticulao do punho: Preserva prono supinao. Amputaes transcarpais: Difcil colocao de prteses. Amputaes transmetacarpiana ou carpo metacrpica: Sem uso funcional. Amputaes interfalangeanas: preservao do mximo de pontencial.Nveis de amputaes de membros inferiores: Interfalangeana: decorrentes de processos traumticos e vasculares, Sem alteraes no equilbrio e deambulao. Metatarsofalangeana:Poucas perturbaes na marcha. Presena de impulso. Pode causar ulceraes quando nos artelhos sobrecarga nos metatarsos. Lysfranc: Desarticulao entre os metatarsos com o cubide e cuneiforme. Choppart: Desarticulao entre os ossos navicular e cubide com o tlus e o calcneo. Syme: Seco nas pores distais da tbia e fbula. Pirogoff: ligao entre a tbia e o calcneo. Boyd: similar a de pirogoff( corte horizontal no calcneo). Transtibial: Tero mdio, proximal e distal. Produz tendncias a deformidades, devido cortes em tendes. Desarticulao do joelho: importante preservar a patela. Difcil manuteno dos centros de movimento. Amputao transfemural: Podem apresentar deformidades devido desequilbrio muscular( seco de msculos adutores, integridade do glteo mdio, e encurtamento do msculo lio psoas). Desarticulao do quadril e sacrilaca: Retirada da cabea femural; Sem coto sseo.De acordo com Arajo (2010) as principais complicaes ps amputao interferem na recuperao, reabilitao e protetizao do coto. Estas complicaes podem envolver a deiscncia de sutura (abertura da ferida operatria, antes da cicatrizao), retrao cicatricial da ferida operatria (cicatrizao da ferida operatria, de forma anormal, deixando imagem em baixo-relevo), hipertrofia cicatricial (conhecida como quelides, a cicatrizao da ferida operatria em alto relevo), inflamao ou infeco no coto, edema no coto, formao de neuroma (tumorao benigna que se forma sobre a extremidade distal da estrutura do nervo perifrico que amputado, podendo ser sintomtico e assintomtico) e formao de espcula ssea (aparecimento/crescimento anormal de uma calcificao na extremidade de um osso amputado).A dor fantasma compreende um indefinido e incomparvel fenmeno sensorial referente ao membro amputado, diminuindo de intensidade gradativamente aps meses ou anos. Embora seja conhecida a sintomatologia das seqelas neurolgicas ps-amputatrias, o mecanismo da dor fantasma e fenmenos relatados so ainda hipotticos. A delimitao clnica da dor fantasma dificultada por diferenas no limiar da dor e na sua tolerncia de um amputado para outro, soma-se a isso ainda o modo como as sensaes dolorosas so relembradas e descritas (CAMPOS, S., 2005).Dor no coto da amputao e dor pr-amputao so distintas de dor fantasma propriamente dita. Pesquisas mostram que 57% dos pacientes sofrem a dor do coto imediatamente aps a amputao. No incio do perodo ps-operatrio a dor do coto comumente associada a agulhadas, caractersticas que gradualmente mudam para uma dor maior, do tipo esmagamento. H tambm sensao de queimao do coto que pode ser iniciada por toque de luz e se igualmente caracterizar como a sndrome da dor do coto. Em casos mais tardios o coto pode aparecer atrofiado, frio, ciantico e suado. Movimentos espontneos denominados coria do coto so movimentos duramente visveis como contraes musculares sbitas e involuntria que tambm esto associados a dor fantasma (idem, 2005).A mesma autora enfatiza que apesar da dor fantasma e do coto serem mais freqente em pacientes com a patologia do coto do que em pacientes sem patologia encontrada, ela pode ocorrer em pacientes com cotos perfeitamente curados. Isto significa ou que as condies perifricas no so o nico fator responsvel pela dor.A amputao a perda de uma parte do EU, em que a imagem corporal fica comprometida e profundamente alterada. Esta alterao produz uma desvantagem fsica permanente, provocando muitas vezes alteraes das necessidades fisiolgicas, psicolgicas e sociais (EGGERS, V, 2009).O grande impacto psicolgico da perda de um membro evidente e vrios distrbios emocionais surgem na adaptao fsica e social. Depresso, amargura, pena de si mesmo esto vrias vezes presentes em pacientes amputados, sobretudo os que apresentam dores fantasmas. evidente que distrbios emocionais podem engatilhar e agravar a dor. Os aspectos motivacionais e afetivos de qualquer sndrome de dor crnica dificultam claro, a determinar se desordens emocionais so manifestaes da dor ou determinantes etiolgicos (CAMPOS, S., 2005).

2. FRATURAConsidera-se como fratura a ruptura de um osso parcial ou total, provocada por um traumatismo direto, quedas, contrao muscular brusca ou movimentos de rotao em prticas esportistas. As fraturas so mais suscetveis em pessoas que sofrem de osteoporose, e em ossos afetados por tumores elas so denomidas fraturas patolgicas e podem ocorrem aps traumas mnimos ou at mesmo espontaneamente (GUIA DE SADE DA FAMLIA, 2008).O mesmo guia (2008) classifica as fraturas em dois grupos principais: as fechadas (simples), so fraturas ao longo do osso em que a pele permanece intacta; e as abertas (expostas), so fraturas composta envolvendo abertura da pele causada pelo prprio ferimento ou internamente pelo osso fraturado. As fraturas abertas so mais graves por causa do risco de infeco e de leses dos nervos e vasos sanguneos.Dalbem (2009) refere que as fraturas abertas ou fechadas pordem ser classificadas quanto sua forma e aspecto. Podendo ser: Fratura transversal: fratura que ocorre em linha reta e pode afetar mais de dois ossos. Mais comum em ossos longos, e causada normalmente por impactos diretos. Fratura em espiral: Tambm denominada fratura oblqua. Ocorre em linha parecida com redemoinho no osso, ou em obliquidade. Mais comum em ossos longos, e causada por um subido movimento de rotao. Fratura em galho verde: Fratura tipo dobramento. Elas ocorrem somente em crianas jovens porque os ossos ainda no esto completamente rgidos. Fratura cominutiva: Ocorrncia de fragmentao do osso, o que aumenta a probabilidade de leso dos tecidos moles adjacentes. Geralmente, causadas por impactos diretos. Fratura por avulso: Quando uma parte do osso desviada por um tendo, o feixe fibroso que liga o msculo ao osso. Ocorre, em geral, por um toro sbita. Fratura por compresso: Ocorre quando um osso esponjoso esmagado. Frequentemente causada pela osteoporose.Os sintomas dependem do tipo de fratura, e podem incluir: Dor no local, Inchao, limitao de movimento, adormecimento ou formigamento, mudana na colorao local da pele (vermelhido), forma ou posio anormal de um osso ou articulao. Inchao, dor intensa, palidez facial, ausncia de pulso, sensao de crepitao ou estalido causada pelo atrito das extremidades do osso durante o movimento e edema (DALBEM, F. 2009). Em uma fratura exposta, acrescentam-se leses cutneas, hemorragias e osso exposto (GUIA DE SADE DA FAMLIA, 2008).Ao nos referimos a uma fratura, pensamos inicialmente em uma leso caracterizada pela perda da continuidade de um segmento sseo. Mas ao analisarmos a leso mais profundamente, percebemos que, na verdade, a fratura deveria denominar-se complexo fraturrio, pois ela a combinao das leses de partes moles locais e da leso ssea propriamente dita (PASCHOAL, F.M., 2002).Na evoluo de uma fratura, h uma alterao circulatria local e um processo de inflamatrio, que, associado dor e sua ao reflexa imobilizante, assim como perda da prpria funo esqueltica, levam chamada doena fraturaria. Esta , portanto, um estado clnico, que se manifesta por edema crnico, atrofia de partes moles e atrofia ssea. O edema induz fibrose intermuscular e atrofia muscular. A fibrose leva a aderncia dos msculos ao osso, fascia e a cpsula articular, que so responsveis pela rigidez articular causa uma nutrio ineficiente das clulas cartilaginosas da superfcie articular, causando leses articulares muitas vezes irreversveis (idem, 2002).

3. ATUAO DA TERAPIA OCUPACIONAL NAS AMPUTAES E FRATURASEmbora certas caractersticas clnicas possam ser aguardadas na evoluo de uma determinada fratura ou cirurgia de amputao, elas aparecem em graus diferentes em cada paciente e, esto relacionadas com a idade, famlia, profisso, lazer e reaes psicolgicas do indivduo. Todas as caractersticas devem ser levadas em considerao no planejamento do programa de tratamento e na avaliao do progresso, de modo que as intervenes apropriadas possam ser introduzidas (FILHO, B.J.R., 2010).

3.1. Processo de avaliao em Traumato-ortopediaA avaliao um processo dinmico que est intimamente ligado com os estgios de recuperao e/ou cicatrizao. Mesmo que no seja possvel, no incio do programa de tratamento, assumir as funes cotidiana em sua totalidade, a cultura e o estilo de vida do paciente permeiam as escolhas dos recursos a serem utilizados e servem de objetivos na elaborao do plano teraputico. Com o uso de instrumentos de avaliao especficos, acrescidos da observao das habilidades inerentes, das atividades ocupacionais e das funes que o indivduo consegue ou no realizar, pode- se observar como o paciente est respondendo ao tratamento proposto e, dessa forma, avanar ou efetuar mudanas na conduta (DE CARLO, M.; LUZO, M., 2004).As leses de partes moles so to importantes na avaliao, tratamento e prognstico da cura da fratura e cicatrizao do coto em uma amputao quanto as leses sseas, pois elas representam o importante fator da vascularizao e, em ltima anlise, o fator biolgico da cura (PASCHOAL, F.M., 2002).Em acrscimo avaliao fsica aps uma fratura ou amputao, o terapeuta ocupacional deve pensar em preservar funo da mente do paciente, j que a atitude mental deste para com sua leso determina em considervel extenso o grau em que ele ir se recuperar da mesma (TERAPIAS COMPLEMENTARES, 2008).

3.2. Principais tcnicas e objetivos da terapia ocupacional em Traumato-ortopedia, enfatizando os casos de amputao e fraturaA interveno efetiva da terapia ocupacional envolve no s a preparao fsica e psicolgica do indivduo para a comunidade, mas tambm a preparao da comunidade para o indivduo (NAPOLI, J.P., 2006).De modo geral, os objetivos da terapia ocupacional em traumatologia referem- se preveno de deformidades, ao treino da independncia nas atividades de vida diria, promoo da analgesia, ao controle do edema, ao ganho de movimento e fora, ao manuseio da cicatriz, reeducao sensitiva e confeco de rteses e prteses e/ou adaptaes (DE CARLO, M.; LUZO, M., 2004).Aps a retirada dos pontos cirrgicos e a ferida operatria de uma amputao estiver cicatrizada, o terapeuta ocupacional pode iniciar o enfaixamento do coto, com faixa elstica prpria para esta finalidade, ou o uso de soquete (encaixe) provisrio, porque ambos tero o objetivo de reduzir o edema e melhorar o formato do coto (reduzindo o dimetro) e preparar o coto para o soquete definitivo. O enfaixamento sempre feito comeando da parte distal para a proximal do coto, com presso mediana (ARAJO, D.P., 2005)Ao iniciar estes procedimentos, nos primeiros 7-10 dias deve-se orientar a retirada da faixa elstica ou o soquete de hora em hora, observando o coto, espaando de 10-20 minutos para enfaix-lo novamente, e repetir o procedimento sempre que sentir desconforto, que normal nos primeiros dias. E reforar a orientao de que o ideal dormir com a faixa ou soquete, ou meia, durante a noite (idem, 2005).No tratamento de fraturas, o terapeuta ocupacional deve ser cuidadoso para evitar o retardo do reparo ou levar pseudo-artrose. Assim, essencial que os princpios das fraturas salientados anteriormente para certificar-se da necessidade de qualquer precauo em particular. O terapeuta deve estar alerta para as possveis complicaes e relatar qualquer sinal indesejvel ou sintomas (TERAPIAS COMPLEMENTARES, 2008).O edema excessivo e persistente dos tecidos moles produz aderncia, portanto deve ser minimizado ou evitado pela elevao adequada do membro fraturado durante a fase de consolidao da fratura, bem como a melhoria do retorno venoso atravs de exerccios ativos de todos os msculos regionais. Msculos que no so usados exibem rapidamente atrofia por desuso, que podem ser prevenidas atravs de exerccios ativos isomtricos dos msculos que controlam as articulaes imobilizadas e exerccios ativos dinmicos isotnicos de todos os outros msculos do membro, ou troncos. Todas as articulaes que no esto imobilizadas pelo tratamento da fratura devem ser diariamente mobilizadas em todos os graus de movimento pelo paciente (idem, 2008).De acordo com a mesma coleo, os objetivos de tratamento teraputico ocupacional nas fraturas podem ser divididos em: tratamento durante a imobilizao e tratamento aps a remoo do aparelho de fixao.Os objetivos durante o perodo de imobilizao do osso fraturado so: Reduo do edema; Alivio da dor; Manuteno da circulao na rea; Manuteno do mximo de funo permitida pela fixao; Orientao do paciente quanto ao uso e cuidado de dispositivos especiais.Os objetivos do tratamento aps a retirada do aparelho de fixao do osso fraturado incluem ainda: reobteno da potncia muscular total, reeducao da funo total e restaurao de uma funo tima, incluindo funo muscular por contraes ativas e arco de movimento mximo.Aps o perodo de imobilizao externa da fratura, os exerccios ativos devem ser continuados, at mesmo mais vigorosamente, at que a fora muscular normal e a mobilidade articular tenham sidos recuperados. Se necessrio o paciente deve ser retreinado nas atividades de vida diria e da profisso, atravs de terapia ocupacional supervisionada. Alm disso, aps um perodo de afastamento do trabalho, a condio geral do paciente se encontra deteriorada e ele pode precisar iniciar um programa de condicionamento fsico geral antes de retornar ao trabalho; isto com freqncia melhor elaborado num centro de reabilitao, juntamente com outros profissionais da rea (TERAPIAS COMPLEMENTARES, 2008).

3.3. Interveno na amputao e fratura no processo de internao hospitalarEntre as inmeras reas de ao do Terapeuta Ocupacional, uma das que mais vm se ampliando , sem dvida, a que se relaciona ao atendimento durante a fase de hospitalizao. Hoje encontramos o Terapeuta Ocupacional em diversas clnicas do hospital geral e, entre elas, encontramos a clnica traumatolgica e ortopdica, tanto com adultos como com crianas, como um potencial espao para o desenvolvimento das aes da Terapia Ocupacional (CREFITO 2, 2010).De acordo com o conselho citado anteriormente, as aes da Terapia Ocupacional em Traumato-ortopedia variaro com as seqelas, o tipo de trauma, problema ortopdico, deformidade congnita, abordagem mdica realizada ou a se realizar, estado geral do paciente, entre outros.Ao trabalhar com indivduos hospitalizados, deve-se desenvolver uma avaliao rpida e objetiva, uma vez que o paciente tem, em geral, um curto perodo de internao, se fazendo necessrio, muitas vezes, avaliar, atender, orientar e encaminhar em um nico contato. Torna-se vital ao processo teraputico, a orientao do paciente quanto sua situao geral quadro, cirurgias, cuidados pr e ps-operatrios, possveis dificuldades encontradas aps a cirurgia e formas de contorn-las (CREFITO 2, 2010).Atravs do uso de atividades teraputicas possvel fomentar a discusso e o processo de criao, abrindo espaos internos para elaborao de novas perspectivas, no s com relao ao tratamento, ao ciclo de atendimentos, invaso constante em sua privacidade, mas principalmente no que diz respeito ao seu reconhecimento e fortalecimento psquico (idem, 2010).O uso de atividades expressivas com os pacientes com seqelas fsicas tem carter de grande relevncia, uma vez que cada pessoa vivencia o processo de adoecimento e perda de forma particular e nica. O trabalho de possibilitar e potencializar esse tipo de atividade facilita o empenho do indivduo em todo o seu processo teraputico, promovendo melhor desempenho do mesmo em todos os seus espaos de ao (idem, 2010).O desenvolvimento de atividades, sejam elas de base expressiva, recreativa, de vida diria ou prtica, pode ser individual ou em grupo. O uso de atividades grupais favorece o esclarecimento de dvidas, o contato com variadas formas de olhar, sentir e viver os problemas, o estabelecimento de grandes relaes de ajuda e a descoberta de possibilidades e potenciais at ento desconhecidos (idem, 2010). importante salientar que um indivduo com algum trauma fsico em um contexto hospitalar vivencia, a todo o momento, novas situaes, gerando emoes, dvidas, alegrias, medos e raivas, sentimentos esses que necessitam de um espao para se fazerem materializados, e s assim reformulados e elaborados. Muitas vezes o indivduo apresenta comportamentos interferentes e difceis, que podem ser acentuados em resposta sobrecarga que a situao de doena acarreta (idem, 2010).

4. CONCLUSOAo se desenvolver trabalho teraputico ocupacional com indivduos que apresentem disfunes fsicas, necessrio ter o cuidado de no compartimentar o sujeito, visualizando somente a rea lesada, o segmento a ser tratado; mas atuando holisticamente, entendendo que esse sujeito faz parte de uma histria, e que a todo tempo atravessado por questes sociais, religiosas, educacionais e emocionais.O sucesso do tratamento de Terapia Ocupacional junto a pacientes com comprometimento traumato-ortopdico depende de uma abordagem individualizada, de avaliaes e reavaliaes sucessivas cujo intuito adequar o programa ao novo estgio de recuperao. Mdico, paciente e terapeuta ocupacional devem ser parceiros no planejamento desse programa, se necessrio, reavaliando-o e modificando-o constantemente (DE CARLO, M.; LUZO, M., 2004).