UNIVERSIDADE REGIONAL DE BLUMENAU

UNIVERSIDADE REGIONAL DE BLUMENAU

CENTRO DE CINCIAS da SADEDEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

A atuao do enfermeiro no aspecto assistencial e gerencialAna Paula Souza TeodoroBLUMENAU

2014

Ana Paula Souza Teodoro

A atuao do enfermeiro no aspecto assistencial e gerencial

Trabalho de concluso da VI fase do curso de Enfermagem da FURB apresentado para avaliao nos mdulos: Cuidado e Conforto ao Adulto, Idoso e Famlia e Fundamentos para Gesto em Enfermagem I.Professora orientadora: Enf Mestre Rosana Martineli

BLUMENAU

2014SUMRIO

31 INTRODUO

1.1 4OBJETIVO GERAL

1.1.14Objetivos especficos

52 METODOLOGIA

52.1 LOCAL DA PESQUISA

52.2 COLETA DE DADOS

52.3 SUJEITO DE ESTUDO

52.4 ANLISE DE DADOS

62.5 ASPECTOS TICOS

73 REVISO DE LITERATURA

73.1 FISIOPATOLOGIA DA DIABETES MELLITUS

73.1.1 Prevalncia

73.1.2 Classificao

3.2 8ANATOMIA FISIOLGICA DO PNCREAS

83.2.1 Fisiopatologia

93.3 CETOACIDOSE DIABTICA (CAD)

103.3.1 Fatores Desencadeantes

124 DESENVOLVIMENTO

124.1 ANAMNESE

124.1.1 Sinais Vitais no Momento do Atendimento pelo SAMU

134.2 EXAME FSICO

154.3 LEVANTAMENTO DAS SITUAES DE SADE E DOENA

154.4 DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM (NANDA 2012 2014)

174.5 PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM

174.5.1 Conservao da Insulina em Casa

184.5.2 Cuidados em Casa

194.6 EVOLUO DO PACIENTE

205 ASPECTO GERENCIAL DA UNIDADE

5.120PLANEJAMENTOS DO CUIDADO NOS CONCEITOS GERENCIAIS

205.2 HISTRICO INSTITUCIONAL

215.3 DIMENSIONAMENTO DE PESSOAL

225.4 ESTILO DE LIDERANA

225.5 TEORIAS ADMINISTRATIVAS

235.6 RELAES HUMANAS DA UNIDADE

235.6.1 Escalas da Equipe de Enfermagem

245.6.2 Gerncia de Recursos Humanos

245.7 DIMENSIONAMENTO DE RECURSOS HUMANOS

245.8 PONTOS A SEREM OTIMIZADOS

255.9 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

265.10 PLANEJAMENTO OPERACIONAL

6 27CONSIDERAES FINAIS

28REFERNCIAS

30ANEXO 1

HYPERLINK \l "_Toc403585790" (ROTEIRO DE EXAME FSICO)

32ANEXO 2

HYPERLINK \l "_Toc403585792" (TERMO DE CONCENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO)

33ANEXO 3

HYPERLINK \l "_Toc403585794" (ESCALAS MENSAIS)

1 INTRODUO

O presente trabalho uma proposta do 6 Semestre do Curso de Enfermagem, da Fundao Universidade Regional de Blumenau, com o principal objetivo elaborar um processo de Enfermagem baseado na Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), tendo como eixo norteador um caso clnico de um cliente internado em uma unidade de clnica mdica por diagnstico mdico de cetoacidose diabtica em um Hospital do Vale do Itaja, na cidade de Blumenau.O trabalho traz tambm a identificao do papel do enfermeiro, no aspecto gerencial de coordenador da unidade, analisando sua liderana e o cuidado como essncia.

A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) uma atividade privativa do enfermeiro, que atravs de um mtodo ou estratgia de trabalho cientfico realiza a identificao da situao de sade, subsidiando a prescrio e a implementao das aes da SAE, que possam contribuir para a promoo, preveno, recuperao e reabilitao do individuo.A ateno integral de um paciente hospitalizado, se da por meio do esforo de uma abordagem completa, holstica, de cada pessoa portadora de necessidades de sade que, por um certo perodo de sua vida, precise de cuidados hospitalares . Tal abordagem implica em garantir desde o consumo de todas as tecnologias de sade disponveis para melhorar e prolongar a vida, at a criao de um ambiente que resulte em conforto e segurana para a pessoa hospitalizada (CECILIO, 2003). O enfermeiro tem a responsabilidade de articular com diferentes profissionais, desenvolver competncias, liderar a equipe para um cuidado teraputico e com compromisso de todos, gerenciar e ensinar o cuidado, de forma integral ao cliente sabendo que este um cidado, com desejos, emoes, objetividade e subjetividade carregado de valor tico.A equipe de Enfermagem deve utilizar o planejamento do cuidado nos conceitos gerenciais para garantir recursos humanos suficientes e competentes para o alcance, manuteno da qualidade da assistncia e desenvolvimento das atividades cotidianas por parte da equipe.

Buscou-se ento durante o estudo avaliar o estado de sade em seu aspecto clnico e fsico de um paciente portador de diabetes mellitus, resgatando a fisiopatologia da doena, realizando histrico de enfermagem, exame fsico, levantamento das reaes humanas, finalizando com plano de cuidados e intervenes de enfermagem, alm dos aspectos gerenciais envolvidos no cuidado ao paciente.1.1 OBJETIVO GERAL

Realizar a SAE no ambiente hospitalar, visando os aspectos gerenciais na unidade de clnica mdica de um hospital de Blumenau/SC.

1.1.1. Objetivos Especficos- Histrico de Enfermagem.

- Diagnstico de Enfermagem.

- Realizar planejamento.

- Prescrio de Enfermagem.

- Evoluo de Enfermagem

- Fisiopatologia

- Identificar a misso e viso da instituio.

- Identificar estilo de liderana.

- Analisar a relao das teorias da administrao na unidade de clnica mdica.

- Identificar pontos a serem otimizados.

- Diagrama de Causa e efeito.

- Desenvolver Rede Explicativo.

2 METODOLOGIAEstudo caracterizado como uma pesquisa descritiva, estudo de caso, de anlise qualitativa. O trabalho de descrio tem carter fundamental em um estudo qualitativo, pois por meio dele que os dados so coletados (NEVES, 1996).2.1 LOCAL DA PESQUISAA pesquisa se desenvolveu Hospital de Referncia da Regio do Mdio Vale do Itaja na Unidade de Clinica Mdica. 2.2 COLETA DE DADOSA coleta de dados aconteceu no ms de setembro. Pra realizao da coleta de dados foi utilizado instrumento elaborado em sala de aula disponvel em ANEXO 1 para realizao do exame fsico e anamnese. Sistema de informao da Unidade, documental e observacional.

2.3 SUJEITO DE ESTUDOR.M (assim chamada neste trabalho) como foco do estudo. Sexo feminino, hospitalizada com diagnstico mdico de cetoacidose diabtica. Para fonte de pesquisa foi utilizado o pronturio do paciente, as referncias bibliogrficas sugeridas para realizao do trabalho, alm do material disponibilizado em sala de aula.

2.4 ANLISE DE DADOS

A anlise de dados gerenciais e do paciente se deu atravs do confronto com a literatura a partir dos dados coletados para a pesquisa. A coleta foi realizada pela pesquisadora de questionamento objetivo ao familiar, para realizao do histrico de enfermagem, sendo coletadas e descritas de forma fiel ao decorrer da formao do trabalho.

2.5 ASPECTOS TICOS

Foram respeitados neste trabalho aspectos ticos referentes ao sigilo, quanto identidade pessoal e de moradia; no sero divulgados quaisquer fotos que possam comprometer o sujeito de pesquisa. Foram respeitadas as informaes. Haja vista que estes preceitos esto discriminados na Resoluo 196 de 1996 do Conselho Nacional de Sade e para cumpri-los foi realizada a leitura e explicao do Termo De Consentimento Livre E Esclarecido, (TCLE) ANEXO 2, sendo assinado por mim, acadmica de Enfermagem e pela Sr R.M concordando com a realizao do estudo.

3 REVISO DE LITERATURA3.1 FISIOPATOLOGIA DA DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS TIPO1 (DM1) uma doena autoimune rgo especfica caracterizada pela destruio seletiva das clulas pancreticas produtoras de insulina. Compreende um grupo heterogneo de distrbios crnicos do metabolismo, devido deficincia absoluta ou relativa de insulina. caracterizado por hiperglicemia nos perodos ps prandial e\ou de jejum que, em sua forma mais grave, se acompanha de Cetose e protelise. Quando presente por perodos prolongados, o diabetes complicado pelo desenvolvimento de doena dos pequenos vasos (microangiopatia), envolvendo particularmente retina e glomrulo renal, alm de neuropatia e aterosclerose acelerada (NEVES, 2010).DIABETES MELLITUS TIPO2 (DM2) est diretamente ligado a dois fatores (1) resistncia insulina e (2)deficincia de secreo de insulina.Certamente, manifestaes genticas podem ser influenciadas pelos fatores ambientais, mas as manifestaes importantes ocorrem em indivduos que apresentam predisposio gentica sensvel aos fatores ambientais. Assim, o risco de desenvolver o DMT2 aumenta, principalmente medida com que ocorre o avano da idade, da obesidadecentral e com o sedentarismo (NEVES, 2010).

3.1.1 PrevalnciaA importncia do conhecimento do DM est no fato de ser provavelmente a doena endcrino-metablica, mais importante no Brasil, com grande impacto na sade pblica do pas. A prevalncia do diabetes na populao brasileira, urbana, adulta (30 a 69 anos) de 7.6%, comparvel de vrios outros pases, includo aqueles mais desenvolvidos. A grande maioria dos pacientes diabticos pertence a uma das duas classes etiopatognicas: diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) e diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). No Brasil, como na maioria dos outros pases, o DMT2 o estado hiperglicmico mais comum dessas duas classes, constituindo cerca de 90% dos diabticos (NEVES, 2010).

3.1.2 Classificao Diabetes tipo I o pncreas produz pouca ou nenhuma insulina. Ocorre a destruio das clulas e deficincia absoluta de insulina. A instalao da doena ocorre mais na infncia e adolescncia e insulinodependente, isto , exige a aplicao de injees dirias de insulina;

Diabetes tipo II as clulas so resistentes ao da insulina. A incidncia da doena que pode no ser insulinodependente, em geral, acomete as pessoas depois dos 40 anos de idade;

Diabetes gestacional ocorre durante a gravidez e, na maior parte dos casos, provocado pelo aumento excessivo de peso da me;

Diabetes associado a outras patologias como as pancreatites alcolicas, uso de certos medicamentos, etc (BRAUN, 2009). 3.2 ANATOMIA FISIOLGICA DO PNCREAS O pncreas composto de duas principais estruturas, os cinos, que secretam sucos digestivos para o duodeno e as ilhotas de Langerhans, que secretam insulina e glucagon diretamente para o sangue. As ilhotas de Langerhans contm trs tipos principais de clulas, alfa , beta , e delta , que se distinguem umas das outras por sua estrutura e suas caractersticas. As clulas secretam insulina, as clulas secretam glucagon e as clulas secretam somatostatina (GUYTON, et al 1998, pag. 557)

3.2.1 FisiopatologiaOs nveis de glicose plasmtica so normalmente mantidos numa faixa relativamente estreita, aproximadamente entre 70 e 150mg\dl, apesar das grandes variaes de entrada e sada de glicose como as que ocorrem aps refeies e durante o exerccio fsico. A manuteno dos nveis glicmicos crtica para sobrevivncia porque a glicose plasmtica o substrato energtico principal utilizado pelo sistema nervoso central; a hiperglicemia crnica exerce efeitos de degenerativos sobre os vasos que culminam com a morte dos tecidos e rgos envolvidos (GUYTON, et al 1998, pag.563).Para manuteno da glicemia na faixa da normalidade fundamental importncia do sistema hormonal, constitudo de um lado a insulina (hormnio hipoglicemiante) e de outro, o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e o hormnio do crescimento - GH (hormnios hiperglicemiantes ou contrarreguladores). A insulina liberada nos perodos ps-prandiais (aps alimentao) e o glucagon nos perodos de jejum.

As clulas so estimuladas principalmente pela glicose, mas tambm por aminocidos, cidos graxos livres e medicamentos como as sulfonilurias e glinidas (potenciam a ao da glicose). A glicose transportada de forma eficaz para o interior das clulas beta pelo GLUT2 e imediatamente fosforilada em glicose- 6P pela glicoquinase, que considerada o sensor de glicose para clulas . A glicose-6P oxidada aumentando a relao ATP\ADP com fechamento dos canais de K+ sensveis ao ATP das clulas . H ento a despolarizao da membrana destas clulas com abertura dos canais de Ca++, aumento da concentrao do Ca++ citoplasmtico, ativao provvel de cinases, com passagem dos grnulos secretores e liberao de insulina (NEVES, 2010). 3.3 CETOACIDOSE DIABTICA (CAD)

A cetoacidose diabtica causada por aumento do metabolismo dos cidos graxos e acmulo de cetocidos (acetoacetato e -hidroxibutirato), em decorrncia da deficincia de insulina.

A cetoacidose a descompensao aguda do diabetes, geralmente de tipo 1, que pode ocorrer como forma de apresentao do DMT1, ou ser precipitada por estresse, transgresso alimentar ou omisso da insulina, ou resultar de perodo mais longo de mal controle metablico. o estado catablico caracterizado por deficincia grave de insulina associada elevao do glucacon e demais hormnios contra-reguladores, essa elevao hormonal causa: Diminuio da utilizao perifrica de glicose e aumento da sua produo endgena (fgado); Aumento da degradao de lipdeos, cidos graxos e glicerol; Aumento do processo de degradao de protenas por enzimas; A histria geralmente revela poliria, polidipsia, polifagia e perda de peso por perodo de 3 a 7 dias. Esses sintomas so seguidos por nuseas e vmitos (cetognese), respirao profunda de Kussmaul (compensao da acidose metablica), hlito cetnico (acetona), fraqueza e diferentes graus de obnubilao. O quadro clnico completa-se com diversos graus de desidratao e de acidose metablica. O quadro mais grave quanto mais evoludo estiver, prximo do choque hipovolmico. Devido isto a hipotenso arterial um sinal de gravidade deste quadro (BRUM, 2005).

Figura 1: Consequncias metablicas da falta de insulina agravadas pelo excesso de glucagon. Fonte:UNESP. 2010.Nos exames laboratoriais iniciais podem ser evidenciados: hiperglicemia, glicossria, cetonemia, cetonria e aumento dos triglicerdeos plasmticos. Apesar das perdas, os nveis plasmticos de Na+ e K+ so geralmente normais, o Na+ na faixa limite inferior\normal e o K+, normal\limite superior. Na gasometria arterial, pH baixo e bicabornato diminudo; osmolaridade sangunea aumentada. O hemograma pode apresenta-se infeccioso se o processo infeccioso for o fator desencadeante (BRUM,2005).

3.3.1 Fatores Desencadeantes

Segundo Coronho, et al (2001), dentre os fatores mais comuns de cetoacidose diabtica (CAD), sobretudo no diabetes tipo 1, destaca-se o retardo no diagnstico da doena e a interrupo do tratamento com a insulina. Infeces principalmente em pulmo, trato urinrio ou infeco generalizada tambm so fatores que podem principiar a cetoacidose diabtica. Estresse fsico (Cirurgias, traumas, doena vascular aguda), ingesta de lcool, uso de cocana, uso de corticosteroides, resistncia imunolgica insulina tambm podem desencadear cetoacidose diabtica, assim como as doenas produtoras de hormnios da contra regulao (glucagon, cortisol, epinefrina e hormnio do crescimento), tais como, Cushing, glucagonoma, feocromocitoma e tireotoxicose (CORONHO, et al., 2001). Traumatismo, queimaduras, embolia pulmonar, isquemia mesentrica, gestao, acromegalia e tambm transtornos alimentares como compulso alimentar e bulimia podem estar relacionados (BARONE et al., 2007).Problemas na bomba de insulina, uso de medicamentos: corticosterides, diurticos (Tiazdicos, clortalidona) agentes simpaticomimticos (albuterol, dopamina, dobutamina, terbutalina, ritodrina), bloqueadores -adrenrgicos, bloqueadores -adrenrgicos, pentamidina, inibidores de protease, somatostatina, fenitona, antipsicticos atpicos (loxapina, glucagon, interferon, bloqueador de canal de clcio, clorpromazina, diazxido, cimetidina, encainida, cido etacrnico) podem tambm estar relacionados segundo (BARONE et al.,2007).4 DESENVOLVIMENTO

4.1 ANAMNESER.M, 49 anos, gnero feminino, portadora de DIABETES MELLITUS TIPO1, solteira, trs filhos, atualmente desempregada, trabalhava como cozinheira, em uma empresa em Blumenau, relata que foi desligada do seu local de trabalho aps ter se afastado por motivo de doena, mora com seu filho mais novo de 14 anos, em uma casa mista com dez cmodos, com rede de gua e esgoto tratados, no pratica exerccios fsicos, relata sair de casa apenas para trabalhar, no realiza muitas atividades de lazer fora de casa, seus outros filhos so casados,moram em Blumenau, tem um neto. Ficou hospitalizada em 2013 por diabetes descompensada. Anteriormente ficou hospitalizada para realizar uma cesariana e colecistectomia. No fuma, nem ingere bebida alcolica, refere ter uma dieta balanceada, com frutas, saladas, fibras, porm apresenta constipao intestinal. Faz uso de insulina em casa 40U de NPH pela manh e 15U noite. Descobriu a doena quando estava grvida do seu primeiro filho, h 27 anos. Deu entrada no hospital dia 14\09\2014 por diagnstico mdico de cetoacidose diabtica. Segundo relato da mesma, seu filho mais velho foi visita-la e a encontrou desacordada, chamou SAMU, que a trouxe para instituio hospitalar. Em casa estava respondendo somente a estmulos dolorosos, com sudorese, plida, hipotensa. Segundo relato do filho perdeu peso importante na ultima semana. Relata no se lembrar de nada que aconteceu no dia da crise.

4.1.1 Sinais Vitais no Momento do Atendimento pelo SAMUPA= 70x40mmhg

FC=83 bpm

FR=20 mrpm

GLASGOW= 09 pontosSATURAO DE OXIGNIO = 82%HGT = HIVALOR DE REFERNCIA

Sdio130 mEq\L130,00 a 146,00 mEq\L

Ureia 87,60mg\dL10,0 a 50,0 mgdL

Creatinina1,60mg\dLAcima de 12 anos:

0,70 a 1,40mg\dL

4.2 EXAME FSICO Sinais Vitais (19/09/14)PA=110x70mmhgFC=84bpmFR=21mrpmT= 36,2CIMC=23kg\m

NormotensoRtmicoEupneicoAfebrilSaudvel

NVEL SENSRIO

Apresenta-se orientada, comunicativa, compreende bem o motivo pelo qual est internada.

ESTADO NUTRICIONAL.

Relata ter uma dieta balanceada, ingere bastante lquido e no come doce.PELECorada, hidratada, textura fina, turgor preservado. Apresenta leso escamosa em halux bilateral, e hematomas de puno venosa em membros superiores.

CABEA

Sem anormalidades.TRAXRespirando espontaneamente em ar ambiente. Com expanso e relaxamento regular com simetria dos movimentos. Eupneica, murmrios vesiculares presentes, rudos adventcios ausentes. Presena de acesso venoso central duplo lmen em subclvia direita, com curativo simples, oclusivo, de aspecto limpo superficialmente, com a troca do curativo conforme CCIH preconiza.CORAO

Corao normocrdico, normofontico. Pulso apical rtmico.

ABDOMEMAbdome flcido, plano indolor a palpao, rudos hidroreos presentes, percusso timpnica. MEMBROS SUPERIORES: Simtricos, com presena de movimentos de flexo, extenso, rotao. Presena de fora muscular. Sensibilidade presente. Pulsos perifricos palpveis, cheios, rtmicos.

MEMBROS INFERIORES: Simtricos, quadril e pelve com presena de movimentos de flexo, extenso, aduo e abduo e rotao. Presena de fora muscular. Sensibilidade presente. Presena de pelos. Visualizao da rede venosa. Sem presena de edema. Diurese presentes por sonda vesical de demora, em bolsa coletora.

PRESCRIO MDICA

Data: 19\09\2014

SOLUES

1. 1. Soro Fisiolgico 0,9% inj 1000ml\Isento PVC 1000mlVol.2000ml\24h a 83,3ml\h em Equipo de bomba de infuso 1000ml

2. Ml\h ACM em bomba de infusoCloreto de Potssio (KCL) 19,1% inj 10ml 30mlSoro Glicosado 5% inj 250ml\ Isento PVC 220ml

MEDICAMENTOSDOSEINTERVALOVIAHORRIOS

1. Glicose 50% hipertnica inj 10ml

Administrar 20ml (4\4h IV) se HGT < 70

2amp4\4hEVSN

2.Metoclopramida 5mg/ml inj 2ml

2ml do medicamento com 10ml de gua destilada. Administrar 12ml. Se nusea ou vmito1 amp3 x ao diaEVSN

3.Dipirona Sdica 500mg/ml inj 2ml

2ml do medicamento com 10ml de gua destilada. Administrar 12ml 1 amp6/6hEVSN

4. Insulina NPH Humana 100U\ml inj F\A 10ml

30 UI1x ao diaSC06

5. Insulina NPH Humana 100U\ml inj F\A 10ml 10 UI1x ao diaSC18

6. Ranitidina 150mg cp 1cp12\12h VO14 02

7.Heparina SUBCUTANEA 5000 UI\0,25 ml Administrar 0,25ml (12\12h SC)

1 amp12\12hSC14 02

Hemoglucoteste

Esquema de Insulina Regular SubcutneaAt 160mg\dlNada241 a 300

161 a 2004 UI6 UI

201 a 2406 UI

4.3 LEVANTAMENTO DAS SITUAES DE SADE E DOENA

Diabete Mellitus

Cateter Venoso Central

Sonda vesical de demora

Leso de pele

4.4 DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM (NANDA, 2012-2014).RISCO DE GLICEMIA INSTVEL caracterizado pelo estado de sade fsica.

Resultado Esperado: Manter glicemia dentro dos limites desejados evitando distrbios glicmicosPRESCRIO DE ENFERMAGEM: Avaliar sinais de hipoglicemia como: sudorese, taquicardia, sonolncia, desorientao, e de hiperglicemia como: Sede, nuseas, dispneia, hlito cetnico, comunicar enfermeiro a qualquer um destes sinais. Realizar controle de glicemia, seguir esquema prescrito, aplicar insulina regular conforme prescrio mdica, comunicar o enfermeiro se HGT < que 60mg\dL e > que 160mg\dL.

Estimular a prtica de atividades fsicas de acordo com a limitao do paciente.RISCO DE INFECO relacionado por procedimentos invasivos e doena crnica (diabetes).RESULTADO ESPERADO: Evitar presena de quadro infeccioso.PRESCRIO DE ENFERMAGEM: Alternar o lado de fixao da bolsa coletora para evitar leso no meato urinrio (entrada da uretra) e a pele onde a sonda se apoia. Deve-se alternar a posio da bolsa no momento da higienizao, procurando no exceder 6h 8h contnuas para cada lado. No deixar a bolsa coletora da sondagem vesical de demora em contato direto com o piso/cho.Colocar dentro de um saco plstico. Observar o aspecto (cor, viscosidade e cheiro) e o volume da urina depositada/excretada. Anotar o volume a cada turno no pronturio ou no sistema. Os curativos na insero dos drenos devem ser trocados diariamente utilizando os produtos preconizados pelo Servio de Infeco Hospital e no momento da troca avaliar local da insero do dreno, observar presena de sinais flogsticos (hiperemia, edema, calor). Comunicar enfermeiro se houver presena destes sinais. Usar tcnica assptica de forma criteriosa ao manipular catrter.RISCO DE INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA caracterizado por fator de risco, estado metablico prejudicado.RESULTADO ESPERADO: Programar estratgias para evitar leso na pele.PRESCRIO DE ENFERMAGEM: Usar colcho de alvio de presso na cama para ajudar a evitar agravo na pele.

Orientar que o paciente beba no mnimo 8 copos de gua por dia, ajudando assim a manter a pele hidratada.

Ajudar o paciente desenvolver uma rotina diria de inspeo e cuidados com a pele, mantendo higiene pessoal adequada, usando sabonetes neutros que no provoquem irritaes, bater levemente, em vez de esfregar a pele seca, inspecionar a pele regularmente identificando sinais de leso cutnea (vermelhido, bolhas, manchas), evitar exposio prolongada gua, sol, frio e ao vento.PERFUSO TISSULAR PERIFRICA INEFICAZ caracterizada por cicatrizao de ferida perifrica retardada. Relacionada a Diabete Mellito.RESULTADO ESPERADO: Reduzir formao de trombos e aumentar fluxo sanguneo, reduzindo inflamao.PRESCRIO DE ENFERMAGEM: Examinar pernas e ps, avaliando a temperatura da pele, sensibilidade, as leses dos tecidos moles, calosidades, ressecamento. Comunicar o enfermeiro se houver alteraes na pele.

Manter a integridade cutnea protegendo os ps, colocar coxins na panturrilha para manter calcneos suspensos.

Recomendar que o paciente no cruze as pernas nem fique deitado em posio fetal. Explicar que o cruzamento das pernas comprime os vasos poplteos e, assim reduz retorno venoso e promove a estase do sangue venoso.4.5 PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM

Conforme Grossi, (2009), primeiramente orientar o paciente que viver com diabetes mellitus requer uma vida inteira de comportamentos especiais e autocuidado. Algumas orientaes so essenciais aos pacientes portadores desta doena, por exemplo:

Hidratao- Beber 2 litros de gua por dia, evitando feridas que so mais difceis de cicatrizar em caso de diabetes; Alimentao- Fazer 5 a 6 refeies por dia, ingerindo alimentos em quantidades moderadas. Dar preferncia para alimentos ricos em fibras, como legumes, verduras e fruta; Exerccio- Praticar exerccio fsico aerbico, pelo menos 30 minutos por dia, como caminhar, correr, andar de bicicleta ou nadar; Fazer a pesquisa de glicemiade acordo com as indicaes do mdico e antes e aps a atividade fsica; Autoavaliao- Observar atentamente todo o corpo, procurando possveis leses, prestando ateno especial aos ps e aos joelhos; Consultar o oftalmologista 1 vez por anopara despistar problemas nos olhos relacionados com a diabetes; Ter balas na bolsa ou nos bolsos da roupa, para utilizar em casos de hipoglicemia, aps exerccio, por exemplo. Realizar esquema de insulina conforme orientao mdica.

4.5.1 Conservao da Insulina em Casa Guardar a insulina na parte baixa ou na porta da geladeira.

Colocar rtulo com a data de abertura no frasco aberto, para controle de validade.

Frascos de insulina mantidos em temperatura ambiente (local fresco e seco) devem ser utilizados em, no mximo, 30 dias. Depois disso perdem capacidade de ao.

A insulina no pode ficar exposta luz direta do sol e no pode atingir temperaturas abaixo de 2C ou acima de 30C.

A presena de grumos, cristais ou agregados indica que a insulina est inadequada para consumo ou desnaturada. Isso ocorre quando ela manipulada inadequadamente (por exemplo, muito sacudida) ou guardada em temperaturas imprprias. Descarte-a.

4.5.2 Cuidados em Casa importante fazer rodzio dos locais de aplicao para evitar problemas na pele.

O relaxamento muscular e a tranquilidade na hora da aplicao ajudam muito aminimizar o desconforto;

Nunca use seringa ou agulha utilizada por outra pessoa;

No reutilizar seringas e agulhas;

O uso de insulina gelada (aquela que mantida na geladeira) pode causar umdesconforto no momento da aplicao. Para evit-lo, coloque a insulina na seringa e aquea-a entre as mos com suaves movimentos rotativos.

A absoro adequada da insulina depende do local da aplicao. Ela absorvida mais rapidamente quando aplicada nas coxas, ndegas e abdome (nesta ordem).

Quando aplicada nos braos, sua absoro mais lenta.

A temperatura do corpo, a dieta, o exerccio e o nvel de estresse podem afetara absoro da insulina. Por isso, fique atento ao controle da sua glicemia.

Para jogar agulhas e seringas fora, tome o cuidado de encapar a agulha antes.

De preferncia, coloque este material em uma caixa rgida (papelo ou plstico mais grosso) para evitar acidentes.

Figura 2- Locais recomendados para aplicao de insulina. Fonte: MUDANDODIABETES, 2014 4.6 EVOLUO DO PACIENTECliente R.M, 49 anos, relata que possui histria de diabetes a 27 anos com uso de insulina no tratamento. Apresenta-se calma, corada, orientada, pupilas iscricas fotoreagentes. Fora motora preservada. Eupneica, respirando espontaneamente em ar ambiente, murmrios vesiculares presente, rudos adventcios ausentes, expanso torcica simtrica. Mantm acesso venoso central, cateter duplo lmen, em subclvia direita,com curativo oclusivo apresentando bom aspecto, superficialmente, recebendo fluidoterapia em bomba de infuso 83,3ml\h. Ausculta cardaca normocardica, normofontica, perfuso perifrica menor que 3 segundos. Boa aceitao da dieta oferecida por via oral. Abdome flcido, plano, indolor a palpao, rudos hidroareos presentes, percusso timpnica. Evacuaes ausentes no perodo, diurese presente em bolsa coletora at as 17h, apresentando 1200ml de dbito com aspecto amarelo claro. Depois de esvaziado balo e retirado sonda. Apresenta leso crostosa em halux bilateral. Verificado sinais vitais, realizado HGT, com valor de 341mg\dL, comunicado mdico assistente que orientou fazer 06UI de insulina regular, administrado medicaes conforme prescrio mdica. Avaliado sinais de hiper e hipoglicemia durante o perodo.5 ASPECTO GERENCIAL DA UNIDADE5.1 PLANEJAMENTOS DO CUIDADO NOS CONCEITOS GERENCIAIS

Na organizao do servio de Enfermagem, o profissional enfermeiro norteado por quatro eixos principais, que so definidos como gerencial, assistencial, de ensino e de pesquisa. Sendo o primeiro citado, uma funo administrativa que visa aprimorar o processo de deciso, tendo como foco o alcance de objetivos preestabelecidos.

Para Garlet, et al. (2006), o cuidar e o gerenciar no so atividades excludentes, mas sim complementares, a partir do momento que proporciona-se um atendimento integral ao paciente. Portanto, o trabalho do enfermeiro multidimensional, uma vez que suas prticas entrelaam os processos de "cuidar gerenciando e gerenciar cuidando".

No processo de trabalho gerencial, os objetivos de trabalho do enfermeiro so a organizao do trabalho e recursos humanos de Enfermagem. Para a execuo desse processo, utilizado um conjunto de instrumentos tcnicos prprios da gerncia, ou seja, o planejamento, o dimensionamento de pessoal de Enfermagem, o recrutamento e seleo de pessoal, a educao continuada e/ou permanente, a superviso, a avaliao de desempenho e outros. Tambm utilizam-se outros meios ou instrumentos como fora de trabalho, os materiais, equipamentos e instalaes, alm dos saberes administrativos. Desse modo, os objetos de trabalho do enfermeiro no processo de trabalho gerencial so a organizao do trabalho e os recursos humanos de Enfermagem.

A gesto pode ser definida como a arte de pensar, de decidir e de agir, a arte de fazer acontecer e de obter resultados (MOTTA, apud SOUSA e NEVES, 1999). Por ser uma arte, transcende a lgica da racionalidade, a capacidade analtica e o domnio da tcnica, incorporando dimenses de criao, intuio e cidadania. Nessa perspectiva, o enfermeiro gestor age visando sociedade, comunidade, organizao e/ou instituio e ao indivduo. Alm de empreendedor, deve ser tico, voltar-se para os objetivos sociais de sua instituio e buscar o domnio das tcnicas de gesto, como facilitador da busca de resultados que valorizem a qualidade do cuidado prestado.5.2 HISTRICO INSTITUCIONAL Inaugurado em 22 de Agosto de 1860, em Blumenau, o Hospital tem seus 154 anos de histria associados ao desenvolvimento econmico, poltico e social da cidade. Dr. Hermann Otto Blumenau, fundador da cidade, em 1860 viu a necessidade de criar um espao para o atendimento mdico hospitalar com qualidade para a populao da regio do Vale do Itaja. Em sua trajetria a histria do hospital marcada por erros e acertos, mas, sobretudo pelo idealismo de sempre buscar a perfeio e qualidade nos servios oferecidos a comunidade. Visando atender a comunidade, o hospital conta com uma equipe mdica de aproximadamente 150 profissionais e, cerca de 550 colaboradores diretos e outros indiretos. Referncia em vrias especialidades mdicas oncologia, ortopedia e materno-infantil para a regio do Vale do Itaja, a instituio realiza mais de 150.000 atendimentos anuais e disponibiliza 195 leitos hospitalares, alm de 05 salas equipadas em seu Centro Cirrgico.A Fundao Hospitalar de Blumenau, uma fundao privada sem fins lucrativos, que faz parcerias com as esferas governamentais e, por isso, grande parte de seus atendimentos so pelo Sistema nico de Sade-SUS, o que caracteriza a instituio como um alicerce para a sade pblica da regio. Nas ltimas dcadas o hospital tem-se organizado de forma que toda expanso seja baseada no Plano Diretor desenvolvido em 2007, que expressa onde se pretende chegar ao futuro.No ano de 2010, passou a ser a primeira instituio hospitalar da regio do Vale do Itaja a ser certificada pela Organizao Nacional de Acreditao ONA, nvel 1 segurana, que avalia e credencia entidades hospitalares pela qualidade de sua gesto (RELATRIO SOCIAL, 2011). VISOSER INSTITUIO CONFIVEL NO ATENDIMENTO EMERGENCIAL, GERAL E ESPECIALIZADO, SENDO REFERNCIA EM QUALIDADE E HUMANIZAO.

MISSOOFERECER SERVIOS HOSPITALARES, COM PROFISSIONAIS ALTAMENTE QUALIFICADOS, VISANDO MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA E SATISFAO DA COMUNIDADE.

5.3 DIMENSIONAMENTO DE PESSOAL

Os aspectos gerencias observados durante as aulas prticas da 6 fase do curso de enfermagem na unidade de Clnica Mdica, de um Hospital, do Mdio Vale do Itaja.

ESTRUTURA FSICA

- 27 leitos;

- 6 quartos;

- 1 banheiro por quarto;

- 2 banheiros para funcionrios;

- 1 expurgo;- 1 Sala de Materiais;- 1 Posto de Enfermagem.5.4 ESTILO DE LIDERANA

AUTOCRTICO: Impositivo e dominador. No permite espontaneidade e participao dos liderados. DEMOCRTICO: Formao do grupo social com relacionamentos cordiais, comunicaes fluidas e simples; compromisso de ajuda mtua.

LIBERAL: Intensa atividade grupal, porm voltada para aspectos pessoais do que atividade do grupo. O lder detm pouco respeito do grupo e os resultados nem sempre so bons.

SITUACIONAL: Liderana moldada pela situao apresentada, ou seja, o lder tem a capacidade de adequar-se ao momento. O estilo de liderana observado na enfermeira responsvel pela clnica mdica foi o estilo liberal (MEZZADRY,2011).5.5 TEORIAS ADMINISTRATIVAS Administrao cientifica: Diviso do trabalho e especializao (nfase nas tarefas ao nvel do operrio).

Teoria Clssica: Princpios de ordem, disciplina, hierarquia (nfase nas tarefas e estrutura organizacional)

Modelo Burocrtico: Manuais de normas e rotinas, regimentos, regulamentos (nfase na estrutura organizacional). Teoria das Relaes Humanas: Ressalta o papel das pessoas nas organizaes.

Teoria Estruturalista: Estruturalismo um mtodo analtico e comparativo que estuda os elementos ou fenmenos com relao a uma totalidade, salientando o seu valor de posio, assim sendo, esta teoria preocupa- se com o todo e com o relacionamento das partes na constituio, desse mesmo todo. A teoria estruturalista aplica-se a enfermagem na medida em que dentro das instituies hospitalares existe uma hierarquia organizacional (MEZZADRY, 2011).PROCESSO DE TRABALHO Conjunto de aes que envolvem planejamento, organizao, implementao e controle do processo de cuidar. O processo de trabalho envolve energia e transformao e movido pela necessidade humana. As necessidades psicolgicas ou naturais do ser humano so caractersticas que confere movimento ao processo de trabalho. A presena da necessidade humana leva o homem a um objetivo. A persistncia produtiva de uma atividade resulta no objeto transformado (MEZZADRY,2011).

COMPONENTES DO PROCESSO DE TRABALHO

Objetos: onde incide a ao do trabalho

Meios e/ou instrumentos: forma pela qual a energia se incorpora ao processo de trabalho Finalidade: objetivo da ao (produto)

Fora de trabalho: pessoas envolvidas diretamente no trabalho (formao e utilizao)

5.6 RELAES HUMANAS DA UNIDADE

Nota-se uma boa relao entre os membros da equipe de enfermagem, servios especializados e com a enfermeira responsvel pela unidade, porm a mesma no apresenta autonomia com seus colaboradores. No horrio que realizamos as aulas prticas, o quadro de colaborador contava tambm com uma enfermeira Junior, noto que a mesma no se portou como lder em nenhum momento, apenas cumpria suas atribuies descritas e mantinha o mesmo comportamento que os demais colaboradores tcnicos de enfermagem.

5.6.1 Escalas da Equipe de Enfermagem uma atividade privativa do enfermeiro e requer conhecimento das necessidades da unidade para desenvolv-la, de maneira que a assistncia de enfermagem seja prestada durante 24 horas no contexto hospitalar. Refere-se distribuio dos elementos da equipe de enfermagem, durante todos os dias do ms, segundo os turnos de trabalho (manh, tarde e noite). Destina-se um local onde so registrados os horrios de trabalho e tambm folgas, frias e licenas dos elementos da equipe. Alm da escala mensal, realizada a escala de atribuies e sobreaviso. A escala de atribuies desta unidade desenvolvida semanalmente e a distribuio realizada por nmeros de quartos A unidade possui essas escalas fixadas na parede conforme ANEXO 3.5.6.2 Gerncia de Recursos Humanos A administrao existe para gerir pessoas. O gestor de recursos humanos tem que saber adequar a pessoa certa no lugar correto de maneira justa, equilibrada e transparente (BERTELLI, 2009). 5.7 DIMENSIONAMENTO DE RECURSOS HUMANOS

O parmetro para dimensionar a quantidade de profissionais de enfermagem deve basear-se em caractersticas relativas instituio e ou empresa: Misso, porte, estrutura organizacional e fsica. Tipos de servios prestados Tecnologia e complexidade de servios prestados Com base no diagnstico das necessidades presentes e futuras do hospital, em termos de produo de servios e o posicionamento estratgico do hospital no mercado (aonde quer chegar). Essas necessidades so expressas em quantidades de pessoal e suas qualificaes (KURCGANT,1991).

Segundo escala mensal de funcionrios da unidade, so 17 funcionrios do setor distribudos em turnos.

Matutino: 1 Enfermeira, 4 Tcnicos de Enfermagem.

Vespertino: 1 Enfermeira, 1 Enfermeira Jr., 2 Tcnicos de Enfermagem, e 1 vaga em aberto para Tcnico de Enfermagem. Noite 1: 1 Enfermeiro, 2 Tcnicos de Enfermagem. Noite 2: 1 Enfermeiro, 3 Tcnicos de Enfermagem.

O setor de Clnica Mdica, no perodo vespertino, onde realizamos aulas prticas durante a 6 fase do curso de enfermagem no horrio das 13:00 s 18:00h, conta com 01 Enfermeira coordenadora com horrio de trabalho de 6 horas de segunda a sexta e 12 horas de planto nos finais de semana. A mesma Enfermeira tambm responsvel pelo setor de Psiquiatria que se localiza ao lado da Clnica Mdica. 5.8 PONTOS A SEREM OTIMIZADOS

No realizado a SAE na unidade;

Encontramos materiais estocados nas gavetas;

A diurese da bolsa coletora desprezada pelo mesmo recipiente em todos pacientes do quarto;

As medicaes no so administradas nos horrios corretos;

Grande nmero de pacientes com lceras por presso, devido falta de colcho redutor de presso, e troca de roupas de cama;

No utilizado escala de Braden;

Faltam biombos para manter a privacidade do paciente;

Leitos sem grades e sem identificao do paciente;

5.9 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

ProblemasRede ExplicativaSolues

Causas a serem trabalhadasSob controle da unidadeSob controle da supervisoSob o controle da gerenteSob controle da instituio

Evitar atraso das medicaesReconhecimento da Importncia da administrao do medicamento no horriox

5.10 PLANEJAMENTO OPERACIONALMetodologia PropostaAesRecursos NecessriosTempoResponsvel

Atraso na administrao de medicao

Observao da Unidade27/10/14Superviso

Capacitao dos colaboradoresMultimdia09/11/14Enfermeira da Unidade

Aplicar uma escala de rotinas para entrega de medicao nas unidadesPapel A4 e computador13/11/14Enfermeira da Unidade

6. CONSIDERAES FINAISA realizao deste trabalho demonstra a amplitude do trabalho do enfermeiro no mbito hospitalar, levantar as situaes de sade e os diagnsticos de Enfermagem nos permitiu realizar junto ao paciente um plano de cuidados relacionado ao bem-estar e manuteno da sade, promovendo a sade, proporcionando melhores condies de vida. Alm do cuidado assistencial o enfermeiro tem um importante papel gerencial, em todas as reas de atuao, neste trabalho destacamos algumas realizadas no ambiente hospitalar.Construir conhecimento em uma determinada temtica um desafio que exige organizar ideias, apoderar-se de argumentaes a partir do conhecimento, buscando aprofundamento no universo a conhecer. A Enfermagem como rea de conhecimento e de saber possui um amplo universo que perpassa as tcnicas do fazer, e quando o enfermeiro detm a posse do saber, garante uma posio diferenciada como lder no gerenciamento da equipe de Enfermagem (RUTHES,et al 2007).Nas instituies hospitalares o servio de enfermagem desempenha papel fundamental no processo assistencial e gerencial. Para tanto, os Enfermeiros devem estar mais instrumentalizados para melhor gerenciar os Recursos Humanos sob a responsabilidade como profissional da rea, por se tratar de um dos itens mais significativos da eficincia e eficcia do gerenciamento na qualidade da prestao dos servios.

REFERNCIASANTUNES, Arthur Velloso; TREVIZAN, Maria Auxiliadora. Gerenciamento da qualidade: utilizao no servio de enfermagem. Rev. Latino-am.enfermagem, Ribeiro Preto, v.8, n. 1, p. 35-44, janeiro 2000.

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Disponvel em: www.hsan.com.br. Relatrio Social, 2011. Acesso em: 08\11\2014.ANEXO 1. Roteiro de exame fsico

ANEXO 2 . TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO

ANEXO 3. ESCALAS MENSAIS

EXAMES COLETADOS DIA (14\09\2014)

POLTICAS

PESSOAL

Falta reconhecimento da Importncia da administrao do medicamento no horrio certo

Falta medicao

Medicao no padronizada

Falta de colaborador na farmcia

Recursos financeiros escassos

Atraso na administrao de medicao

Falta de farmcias satlites

Grande distancia entre a unidade e a farmcia

Atraso na prescrio mdica

Atraso na separao da medicao

PLANTA

PROCESSO