1

A CONSULTA DE ENFERMAGEM E O CONCEITO DE ATITUDE

CORPOTERAPÊUTICA

Carlos Roberto Fernandes1

Angelina Rafaela Debortoli Spinassé2

Gustavo Miranda Bita3

Samuel Gonçalves Rodrigues3

RESUMO

Na Consulta Psicológica e na Consulta de Enfermagem processos psíquicos entre terapeutas e

clientes estão vigentes. Mesmo utilizando-se de outras designações conceituais, os conceitos

de rapport, repressão, resistência, transferência e contratransferência são objeto de estudo

desde psicólogos e médicos franceses anteriores à Psicanálise até os dias atuais. Tais

conceitos, presentes no relacionamento terapêutico, nem sempre estão clarificados na

Enfermagem. Objetivos: discriminar as significações dos conceitos de rapport, repressão,

resistência, transferência e contratransferência; esclarecer métodos em teorias ou modelos

conceituais de Enfermagem específicas em que tais conceitos estejam na base terapêutica da

Consulta de Enfermagem; propor o conceito de atitude corpoterapêutica. Método: pesquisa

teórica, descritivo-analítica, com abordagem histórica. Material: obras especializadas de

Psicanálise, Psicologia e Enfermagem. Resultados: os conceitos de rapport, repressão,

resistência, transferência e contratransferência estão presentes em específicos modelos

conceituais de Enfermagem. Conclusão: o estudo sistemático daqueles conceitos qualifica a

Consulta de Enfermagem para a dimensão terapêutica do processo saúde-doença-cuidado.

Descritores: Consulta Terapêutica, Enfermagem, Psicologia, Psicanálise, Corpo humano.

1 Coordenador do Projeto de Pesquisa registrado no Programa de Pesquisa e Pós-Graduação da Universidade

Federal do Espírito Santo sob o número 6582/2015 e intitulada “A consulta de Enfermagem e os conceitos

básicos distintivos da consulta psicológica”; Enfermeiro; Mestre e Doutorando em Enfermagem; Departamento

de Ciências da Saúde do Centro Universitário Norte do Espírito Santo da Universidade Federal do Espírito

Santo; Membro do Núcleo de Pesquisa em Saúde (UFES) com a linha de Pesquisa “Saberes, Terapias e Gestão

do Cuidado de Enfermagem” e do Grupo de Pesquisa Saberes, Práticas e Tecnologias do Cuidado de

Enfermagem e Saúde (UFRJ) com a linha de Pesquisa: Saberes do Cuidado de Enfermagem e Saúde. 2 Enfermeira; Mestre em Ciências Fisiológicas; Professora do Centro Universitário Norte do Espírito Santo da

Universidade Federal do Espírito Santo. 3 Graduandos em Enfermagem no Centro Universitário Norte do Espírito Santo da Universidade Federal do

Espírito Santo. Relatores da pesquisa em maio de 2016, durante a IV Semana de Enfermagem/UFES Campus

São Mateus/Espírito Santo.

2

QUADROS

Quadro 1 PSDC em Ida Orlando 12

Quadro 2 PSDC em Joyce Travelbee 13

Quadro 3 PSDC em Hildegard Peplau 20

Quadro 4 PSDC em Ernestine Wiedenbach 21

Quadro 5 PSDC em Imogene King 27

Quadro 6 Processo saúde-doença-cuidado e o rapport 30

Quadro 7 Processo saúde-doença-cuidado, a repressão e a resistência 31

Quadro 8 Processo saúde-doença-cuidado, a transferência e a

contratransferência

31

3

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 4

2 OBJETIVOS 5

3 MÉTODO 5

3.1 Resumo do movimento descritivo-analítico 7

3.2 Subprojetos do percurso metodológico 7

4 MATERIAL 8

5 ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS 9

6 RESULTADOS 9

6.1 RAPPORT 9

A-Sumária revisão do conceito 9

B-Métodos do processo de cuidado 12

C-Rapport, conhecimentos de Enfermagem e outras abordagens

profissionais

14

6.2 RESISTÊNCIA E REPRESSÃO 17

A-Sumária revisão dos conceitos 17

A.1-Repressão 17

A.2-Resistência 19

B-Métodos do processo de cuidado 19

6.3 TRANSFERÊNCIA E CONTRATRANSFERÊNCIA 22

A - Sumária revisão do conceito de transferência 22

B – Sumária revisão do conceito de contratransferência 24

C - Método do processo de cuidado 27

7 CONCLUSÕES PROPOSITIVAS 28

7.1 Atitudes corpoterapêuticas 28

8 REFERÊNCIAS 32

4

1 - INTRODUÇÃO

Consulta de Enfermagem é uma expressão criada no ano de 1968 durante a realização

do segundo curso de planejamento de saúde da Fundação Ensino de Especialização de Saúde

Pública, realizado no Rio de Janeiro e durante o seminário nacional sobre currículo de

graduação em Enfermagem. Esta informação, conhecida de tod@s4 @s enfermeir@s

brasileir@s, é devidamente registrada por outras pesquisadoras, entre as quais destacam-se

Casto (1975), Vanzin e Nery (1996) e Yoshioca (1998).

Apesar das possíveis distorções por ideologias centradas na doença e no ato de outros

profissionais, a consulta de Enfermagem é atividade privativa do enfermeiro legalizada pela

Lei número 7498 de 25 de junho de 1986 e regulamentada pelo Decreto número 94406 de 8

de junho de 1987, além da resolução 159 do Conselho Federal de Enfermagem.

Para o cumprimento da Lei, Decreto e Resolução mencionados, uma sólida formação

profissional deve capacitar o futuro profissional de Enfermagem na operacionalização da

consulta de Enfermagem e isto porque aquela operacionalização não é um mero protocolo ou

rotina onde se aplica um método e um instrumento para cumprir uma obrigação. E, por isso,

no segundo ano de graduação de Enfermagem e no âmbito da disciplina de Bases do processo

de Enfermagem, ministrada no Centro Universitário Norte do Espírito Santo da Universidade

Federal do Espírito Santo, discentes são estimulados formalmente ao estudo de alguns

conceitos no campo Psi – quais os de rapport, resistência, repressão, transferência e

contratransferência.

Por experiência intraclasse com discentes nos anos de 2012 e 20135, estimulados à

aprendizagem de alguns conceitos no campo Psi, detectam-se, no segundo período de

graduação em Enfermagem, surpresas quanto à própria extensão e profundidade terapêuticas

de uma consulta de Enfermagem e algumas persistentes inabilidades quando esses mesmos

discentes se inserem nos denominados campos de prática hospitalar a partir do quarto período

do curso. Tais surpresas iniciais e inabilidades posteriores ratificam a permanente necessidade

de abordagem e acompanhamento dessas aprendizagens na mesma disciplina no ano de 2015,

4 O sinal @ é usado em todo texto para significar os gêneros tanto masculino quanto feminino.

5 Sob a coordenação de Carlos Roberto Fernandes, participaram os discentes Bruno Henrique Dias Silva, Giselle

Caran dos Santos e Juliana Oliveira Davel (conceito de rapport), Gabriella Galvão, Lana Francischetto e Thiago

Medeiros (conceito de transferência), Aline Stoco, Amanda Malacarne e Dayane Moraes (conceitos de repressão

e resistência), Bárbara Oliveira, Lívia Maria Moraes Nascimento e Maria de Fátima Barcelos (conceito de

contratransferência).

5

com uma nova clientela estudantil6, além de pesquisas de Enfermagem sobre os eventos Psi

no âmbito da consulta de Enfermagem.

Tais aprendizagens discentes e pesquisas, no entanto, devem acentuar as

características diferenciadoras entre consulta de Enfermagem e consulta psicológica,

psiquiátrica ou médica, uma confusão indevida talvez porque, conforme lembram Adami et al

(1989) a aplicação da consulta de Enfermagem no Brasil iniciou-se para acompanhar

mulheres gestantes e crianças sadias e, depois estendida para as pessoas com tuberculose,

hanseníase, diabetes e hipertensão. Nessa aplicação, desconhecem-se as teoristas do cuidado

de Enfermagem e adotam-se os protocolos do Ministério da Saúde, limitando-se os

profissionais de Enfermagem às ações operacionais-padrão sem que as bases terapêuticas da

consulta e suas implicações sejam consideradas de fato no âmbito da referida profissão e,

particularmente, no processo de Enfermagem.

2 - OBJETIVOS

- discriminar as significações dos conceitos de rapport, resistência, repressão, transferência e

contratransferência nas concepções teóricas de Carl Gustav Jung, Sigmund Freud, Carl

Rogers e Erich Fromm.

- esclarecer alguns métodos do processo de cuidado em específicos modelos conceituais de

Enfermagem em que tais conceitos, similares ou correspondentes, estão na base terapêutica da

consulta de Enfermagem.

- criar conceitos ou expressões conceituais unívocos, traduzíveis da especificidade relacional

do processo de cuidado na consulta de Enfermagem.

3 - MÉTODO

A investigação é teórica, o método é descritivo-analítico, com abordagem histórica.

Teórica é a pesquisa "dedicada a reconstruir teoria, conceitos, ideias, ideologias, polêmicas,

tendo em vista, em termos imediatos, aprimorar fundamentos teóricos" (DEMO, 2000, p. 20).

Ainda, o "conhecimento teórico adequado acarreta rigor conceitual, análise acurada,

6Coordenados pelo docente responsável e como exercício de iniciação científica, subprojetos foram

desenvolvidos e apresentados intra-classe pelos discentes Gustavo Miranda Bita, Mayara dos Santos Claudiano,

Nathalia Rodrigues dos Santos e Samela Carvalho Valfre de Jesus (conceito de rapport), Amanda de Souza

Laranjeiras, Samuel Gonçalves Rodrigues e Tatiany Sena Mendes (conceitos de resistência e repressão), Bianca

Caroline de Souza Mattos, Rosilene Venâncio Clarindo, Yamê Gregório Zanelato e Yara Tatagiba Siqueira

(conceitos de transferência e contratransferência).

6

desempenho lógico, argumentação diversificada, capacidade explicativa" (DEMO, 1994, p.

36).

O método descritivo-analítico, exclusivamente na concepção de Wilhelm Dilthey e

igualmente traduzível da técnica descritivo-analítica, consiste

na descrição e análise de uma conexão que se nos dá sempre de modo

originário, como a vida mesma [e, por isso,] tem por objeto as regularidades

na conexão da vida psíquica desenvolvida. [...] Observa, analisa, explicita e

compara [e] toda conexão utilizada pode ser verificada univocamente

mediante a percepção interna e toda conexão semelhante pode mostrar-se

como membro da conexão mais ampla, total, não inferida, mas originalmente

dada (DILTHEY, 1951, p. 204).

O percurso descritivo se dará a partir da seleção, em obras específicas de Psicologia

Analítica e de Psicanálise, das concepções de seus autores sobre os conceitos de rapport,

resistência, repressão, transferência e contratransferência; nas obras selecionadas de

Enfermagem buscar-se-á a explicitação teórico-metodológica d@s respectiv@s proponentes.

O passo um é o da observação, onde observar significa “direção da atenção a algo

colocado-diante-de-mim” (DILTHEY, 1986, p. 1000); consiste na própria busca daqueles

conceitos e daquelas formulações teórico-metodológica nas obras selecionadas. O passo dois

é da explicitação e consiste no destaque e retomada daqueles conceitos e formulações. O

passo três é o da comparação e envolve a análise porque aqueles conceitos e formulação

podem ou não serem os mesmos n@s autor@s cujas obras foram selecionadas.

O percurso analítico e que entre aspas pode ser chamado de passo quatro é conexo ao

comparativo e tem por fundamento as operações lógicas primárias ou formais: ao comparar,

relaciona, distingue, estabelece graus de diferença ou semelhança, “deriva relações uniformes,

partindo de casos isolados, analisa processos em particular, divide ou classifica” (DILTHEY,

1951, p. 224). Tais operações lógicas primárias ou formais “captam relações e não conteúdos,

objetos, processos” (DILTHEY, 1944, p. 87).

Das operações, próprias do pensamento tácito, procedem as operações lógicas do

pensamento discursivo, diferenciadas e aperfeiçoadas: os movimentos de igualar preparam a

“formação dos juízos gerais, os conceitos gerais e o método comparado. [...] [os de separar

preparam] abstrações e o método analítico” (DILTHEY, 1944, p. 145-6). O movimento de

relacionar prepara a operação de sintetizar, própria do pensamento interpretativo.

A abordagem é histórica porque todas estas operações e movimentos buscam a

“conexão que se nos dá sempre de modo originário, como a vida mesma [e, por isso,] têm por

objeto as regularidades na conexão da vida psíquica desenvolvida” (DILTHEY, 1951, p. 204).

Nesta investigação, vida significa estritamente “mundo humano, histórico e social”

7

(DILTHEY, 1951, p. 362, 364) e história “é realização da vida no curso do tempo e na

simultaneidade” (DILTHEY, 1986, p. 236).

3.1 – Resumo do movimento descritivo-analítico

Percurso Fases Subfases Objetivo a ser alcançado

descritivo7 A - Observação A.1 - busca dos conceitos e

das formulações teórico-

metodológicas nas obras

selecionadas.

A.2- explicitação daqueles

conceitos e formulações.

1-discriminar as significações dos

conceitos na Psiquiatria, na

Psicanálise e na Psicologia;

2- esclarecer o método do processo

de cuidado nas teorias do cuidado

selecionadas.

analítico8

B - Análise

A.3- comparação dos

conceitos na área Psi e na

Enfermagem

A.4-análise dos conceitos

na área Psi e na

Enfermagem

3- criar um conceito ou expressão

conceitual unívoca, traduzível da

especificidade relacional do

processo de cuidado na consulta de

Enfermagem.

A verificação do uso ou não do conceito sob atenção na Enfermagem e a nova e

possível proposição conceitual ou teórica para os fatos correlatos àqueles conceitos, será

realizada a partir dos passos metodológicos estabelecidos pel@s teoristas do cuidado em seus

modelos conceituais. Tal verificação estabelecerá inicialmente a relevância ou não desses

conceitos ou de outros correlatos para a qualificação da consulta de Enfermagem.

3.2 – Subprojetos do percurso metodológico

O projeto é dimensionado em três subprojetos, estando cada um deles sob a

coordenação do pesquisador responsável e sob a supervisão de um pesquisador externo à

Universidade Federal do Espírito Santo. Cada subprojeto terá a participação 4 (quatro)

discentes, totalizando 12 (doze) discentes regularmente matriculados no segundo período do

curso de graduação em Enfermagem do Centro Universitário Norte do Espírito Santo da

Universidade Federal do Espírito Santo e cursando a disciplina intitulada Entendendo as bases

do processo de Enfermagem.

7 Esta descrição implica no primeiro momento da análise pois não apenas descreve, mas discrimina e esclarece.

8 Esta análise, como um segundo momento, não é decomposição; ao contrário, compara, afasta ou aproxima para

chegar à criação do novo sem o movimento de volta ao que foi comparado. É uma análise prospectiva e

propositiva para formação de novo saber derivada da busca de um nexo efetivo, fundamental, entre as aparentes

e plurais divergências ou convergências.

8

Professor e coordenador da pesquisa

Núcleo de Pesquisa em Saúde (NUPES –

CEUNES/UFES

Linha de Pesquisa: Saberes, Terapias e Gestão do

Cuidado de Enfermagem

Carlos Roberto Fernandes

Professor pesquisador vice-coordenador Angelina Rafaela Debortoli

Enfermeira, Mestre em Ciências Fisiológicas

Subprojetos Discentes (Nome e número de matrícula)

1: O conceito de rapport em Ida Orlando e Joyce

Travelbee para a consulta de Enfermagem

Gustavo Miranda Bita (2015106051)

Mayara dos Santos Claudiano (2015106061)

Nathalia Rodrigues dos Santos (2015106045)

Samela Carvalho Valfre de Jesus (2015106062)

2: Os conceitos de resistência e de repressão na

consulta de Enfermagem com Hildegard Peplau e

Ernestine Wiedenbach

Amanda de Souza Laranjeiras (2015101472)

Samuel Gonçaves Rodrigues (2015106074)

Tatiany Sena Mendes (2015106089)

3. Os conceitos de transferência e de

contratransferência na consulta de Enfermagem com

Imogene M. King

Bianca Caroline de Souza Mattos (2015106076)

Rosilene Venâncio Clarindo (2015106058)

Yame Gregório Zanelato (2015101471)

Yara Tatagiba Siqueira (2015106047)

4 - MATERIAL

Critério de inclusão

A - Obras para os conceitos de rapport, repressão, resistência, transferência e

contratransferência: utilização estrita das obras (a) do criador da Psicologia Analítica ou

Profunda, Carl Gustav Jung; (b) do criador da Psicanálise, Sigmund Freud e @s estudios@s

psicanalistas Paula Heimann e de Henrich Hacker; (c) de Erich Fromm, representando o

Direito e a Sociologia com abordagem diferenciada da Psicanálise; (d) do criador da

abordagem centrada na pessoa, Carl Ransom Rogers, representando a Psicologia.

B – Obras representando a Enfermagem: as teoristas do cuidado Hildegard Elizabeth Peplau,

Ida Jean Orlando Pelletier, Ernestine Wiedenbach, Imogene M. King e Joyce Travelbee, com

as suas respectivas obras publicadas em livro, em língua inglesa ou nacional. A escolha d@s

cinco enfermeir@s teoristas do cuidado deu-se porque suas formulações metodológicas

centram-se no relacionamento terapêutico entre enfermeir@s e clientes.

As obras inclusas não constituem referencial teórico nem base para a construção de

novos modelos conceituais, sendo utilizadas exclusivamente na sua possível apresentação dos

conceitos sob a atenção: com esta apresentação, destacar-se-á o possível uso daqueles

conceitos (ou de correlatos) pela Enfermagem.

Critério de exclusão: artigos, monografias, dissertações e teses de terceiros sobre as

teoristas do cuidado e sobre os demais pesquisadores mencionados da área Psi.

9

5 - ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS

As fontes da investigação constituem-se em base literária, dispensando o registro em

Comitê de Ética em Pesquisa de Enfermagem.

6 – RESULTADOS

6.1 – RAPPORT

Os objetivos são: discriminar as significações do conceito de rapport em Carl Jung e

Carl Rogers; - esclarecer os métodos do processo de cuidado em Ida Orlando e Joyce

Travelbee em que o conceito de rapport, similares ou correspondentes, está na base

terapêutica da consulta de Enfermagem;- criar um termo ou expressão conceitual unívoca,

traduzível da especificidade relacional do processo de cuidado na consulta de Enfermagem.

O critério de inclusão de obras para o estudo do conceito de rapport é a utilização

estrita (a) do criador da Psicologia Analítica ou Profunda, Carl Gustav Jung, (b) do criador da

abordagem centrada na pessoa, Carl Ransom Rogers, representando a Psicologia e sua terapia

centrada na pessoa, (c) representando a Enfermagem, as teoristas do processo de cuidado Ida

Jean Orlando Pelletier e Joyce Travelbee. A escolha d@s duas enfermeir@s teoristas do

cuidado se dá porque suas formulações teórico-metodológicas centram-se no relacionamento

terapêutico entre enfermeir@s e clientes.

As obras estudadas não constituem referencial teórico nem base para a construção de

modelos conceituais, sendo utilizadas exclusivamente na sua possível apresentação do

conceito sob a atenção: com esta apresentação, destaca-se o possível uso daqueles conceitos

(ou de correlatos) pela Enfermagem.

A verificação do uso ou não do conceito sob atenção na Enfermagem e a nova

proposição conceitual para os fatos correlato àquele conceito, foi realizada a partir dos passos

metodológicos estabelecidos pel@s teoristas do cuidado em seus modelos conceituais. Tal

verificação estabelece inicialmente a relevância ou não desses conceitos ou de outros

correlatos para a qualificação da consulta de Enfermagem.

A - Sumária revisão do conceito

Rapport é uma palavra francesa, intraduzível para o português, cuja significação pode

ser harmonia, confiança, segurança, afinidade, concordância, compreensão, sintonia, conexão,

vínculo terapêutico, aliança, ligação com os outros ou consigo si mesmo. Todas essas

significações possivelmente resumem-se em “uma conexão especialmente harmônica ou

compreensiva” (FLEXNER e HAUCK, 1987, p. 601).

10

O vocábulo rapport foi adotado por psicólogos norteamericanos para significar uma

técnica ou técnicas de comunicação e de relação terapêutica com os indivíduos, numa

consulta e tratamento psicológicos.

Psicólogos franceses utilizavam o termo rapport na época da terapia hipnótica e da

sugestão: “um bom rapport denota que o terapeuta e o paciente estão conduzindo a análise de

maneira satisfatória, que conseguem conversar e existe uma grande dose de confiança mútua”

(ZASLAVSKY e SANTOS, 2005, p.134).

No âmbito da Psicologia em geral, rapport

na relação terapêutica consiste numa combinação de componentes

emocionais e intelectuais. Quando se estabelece este tipo de relação, o

cliente percebe o terapeuta como alguém 1) que sintoniza com seus

sentimentos e atitudes; 2) que é simpático, empático e compreensivo; 3) que

o aceita com seus defeitos; 4) com quem pode comunicar-se sem ter que

explicar detalhadamente seus sentimentos e atitudes nem detalhar tudo

quando diz. Quando o rapport é ótimo, cliente e terapeuta se sentem seguros

e confortáveis um com o outro. Nenhum deles se mostra na defensiva,

excessivamente precavido, desconfiado ou inibido. O sentimento de rapport

manterá o cliente motivado para o tratamento e o motivará para empreender

determinados procedimentos de tratamento (ANAYA, 2010, p. 230).

Nos esclarecimentos de Carl Gustav Jung a “transferência [Übertragung] já era

designada como rapport na fase antiga pré-analítica da psicoterapia e mesmo antes, pelos

médicos românticos. Constitui a base para a atuação terapêutica em seguida à dissolução das

antigas projeções [Projektion] do paciente” (JUNG, 1987,§366). Ou seja, antes da

Psicanálise, rapport e transferência eram sinônimos e traduziam a forma de relacionamento

entre médicos e seus clientes. E é no campo da psicologia da transferência (Übertragung) que

Jung discutirá a ligação, a coniunctio (conjunção), o vínculo entre conteúdos inconscientes do

médico e do paciente com os seus riscos terapêuticos e maléficos.

Ainda com Jung (1987, §276), pode-se ressaltar que a “transferência representa a

tentativa do paciente de estabelecer um rapport psicológico com o médico. Ele precisa desta

relação para superar a dissociação. Mas quanto mais fraco o rapport, isto é, quanto menos o

médico e o paciente se entendem, mais intensa se torna a transferência, notadamente em seu

aspecto sexual”.

Na Psicologia e na Psiquiatria o termo rapport é utilizado para traduzir a qualidade

ótima do relacionamento profissional-cliente, consequente à criação e à manutenção de um

“clima” ou atmosfera terapêutica pelas atitudes daquele profissional. Deve-se ressaltar que,

para Jung (2009, §690), “atitude é um conceito psicológico que designa uma constelação

especial de conteúdos psíquicos, orientada para um fim ou dirigida por um ideia-mestra”,

11

formada historicamente pela concepção de mundo (Weltanschauung) da pessoa e não um

disfarce ou máscara desenvolvidos artificialmente mediante técnicas artificiais de

aproximação e de persuasão.

E mais: Weltanschauungen é “uma atitude expressa em conceitos. [...] Só podemos

falar verdadeiramente de cosmovisão quando alguém formular sua atitude de maneira

conceitual ou concreta e verificar claramente por qual motivo e para que fim vive e age dessa

ou daquela forma” (JUNG, 2009, §694).

Eis porque, a densidade histórica do que é uma atitude capaz de estabelecer e manter

uma qualidade ótima de relacionamento profissional de ajuda diferencia-se de outros tipos de

relação ou de relacionamento, inclusive comercial ou empresarial. Para frisar tal diferenciação

pode-se usar a expressão rapport psicológico ou relacionamento terapêutico.

Com uma diferenciação conceitual a de Jung, no âmbito das condições para um

relacionamento genuinamente terapêutico, Carl Ransom Rogers (1902-1987), presidente da

American Psychological Association (APA) em 1946 e da American Academy of

Psychotherapists (AAP) em 1956 é o precursor sistemático e a referência mundial das

abordagens terapêuticas do aconselhamento e da consulta psicológica centrados na pessoa,

publicizados em livro no ano de 1942 (ROGERS, 2006). Com a sua abordagem centrada na

pessoa, opôs-se ao determinismo behaviorista e ao comportamentalismo em geral, além de

distinguir-se de todas as convencionais abordagens psicológicas, psicanalíticas, psiquiátricas e

analíticas.

As relações humanas em geral e o relacionamento terapêutico em particular terão um

desenvolvimento ótimo se se fundamentarem nas atitudes básicas (principalmente no que se

refere ao terapeuta) da abordagem centrada na pessoa (ROGERS, 1983). Primeira:

autenticidade, sinceridade ou congruência, capazes de remover barreiras profissionais ou

pessoais para ser transparente ao cliente (ou perante os outros em geral). Esta congruência

traduz uma concordância entre o autoconceito e as experiências organísmicas, ou seja, há

simbolização na consciência daquelas experiências sem distorções, sem negações, sem

defesas. Segunda: aceitação incondicional, interesse ou consideração positiva pelo outro.

Terceira: compreensão empática, ou seja, a capacidade para captar “com precisão os

sentimentos e significados pessoais que o cliente está vivendo [e comunicando] essa

compreensão ao cliente” (ROGERS, 1983, p. 38-9).

As atitudes organísmicas exaustivamente apresentadas por Carl Rogers como a base

tanto para a terapia centrada na pessoa quanto para quaisquer tipos de relações humanas

constituem, pois, o alfa e ômega do que se nomeia de relacionamento terapêutico e

12

comunicação terapêutica. As três atitudes organísmicas destacadas por Rogers constituem a

plena significação terapêutica para o estabelecimento de rapport, inclusive no processo de

cuidado no âmbito da Enfermagem.

B - Métodos do processo de cuidado

No estudo dos passos metodológicos das duas teóricas de Enfermagem selecionadas,

estão explícitos ou implícitos os conceitos fundamentais no campo do relacionamento

terapêutico e estudados tanto na Psicanálise, na Psiquiatria quanto na Psicologia: rapport,

repressão, resistência, transferência e contratransferência. Neste subitem, destaca-se

exclusivamente o conceito de rapport.

Para a sumária revisão dos passos metodológicos das duas teóricas do cuidado será

utilizada a exposição dos mesmos realizada por George (2000), Leopardi (2006), McEwen e

Wills (2009), Fernandes (2010). Na última referência está a configuração sistemática do

conceito de processo saúde-doença-cuidado (PSDC) e, por isso, na apresentação dos modelos

teórico-metodológicos das teoristas do cuidado aparece o registro do conceito de PSDC.

Ida Jean Orlando (1926-2007) aproxima-se das concepções da Psicologia

Experimental (ou clínica), de ideologia positivista, utilizando-se das concepções de mundo de

Hildegard Peplau (1909-1999) e de Harry Stack Sullivan (1892-1949).

Quadro 1 – PSDC em Ida Orlando Fases Interpessoais do PSDC Significação das Fases

Fase A Estabelecimento da relação de ajuda -a relação de ajuda, centrada no sofrimento e no

desemparo d@s clientes, é exclusividade da

Enfermagem e não depende nem está centrada na

assistência à doença e aos doentes, exclusividade da

Medicina e das instituições de atenção à “saúde”.

-a relação de ajuda é imediata, pontual, estabelece-se

quando a pessoa não pode ou não entende por si

mesma as próprias necessidades de ajuda: a relação

começa com o comportamento d@ cliente e pela

reação d@ enfermeir@ a esse comportamento. Essa

ação e reação, percebida pel@ enfermeir@ é

compartilhada com @ cliente.

Fase B Avaliação do comportamento imediato

(percepções-pensamentos-sentimentos)

a avaliação é exclusiva, imediata, mútua e

compartilhada

Fase C Identificação das necessidades de ajuda essa identificação é exclusiva, imediata, mútua e

compartilhada

Fase D Plano e Implementação das ações de ajuda o planejamento é exclusivo para as imediatas

necessidades de ajuda de clientes exclusivos e não

tem fundamento planos fora desse imediatismo nem

o mesmo plano para vári@s clientes

Fonte: o Autor

No primeiro passo do PSDC de Orlando, por ela qualificado de processo de ajuda e

cuja proposta teórico-metodológica foi publicada em 1961 e em 1972, implícitos estão o

13

rapport, as possíveis repressões, resistências, transferências e contratransferências tanto d@

profissional de ajuda quanto d@ cliente: a compreensão de todos os imediatos fatos, ações

d@ cliente e reações d@ enfermeir@ deve ser mútua e compartilhada em todos os passos.

Disciplina do processo de cuidado é o nome dado por Orlando (1972) ao

relacionamento enfermeir@-cliente e disciplina do processo de trabalho supervisor ou

diretivo do cuidado é o nome dado àquele processo quando extensivo às ações de

gerenciamento do cuidado. Os dois critérios avaliadores de ambas as disciplinas são

estabelecidos pelo tipo de ação ou resposta d@ enfermeir@: ação ou resposta pessoal

automática e ação ou resposta profissional disciplinada; somente esta última é a ação de ajuda

requerida pel@ profissional de Enfermagem.

Joyce Travelbee (1926-1973), além de influenciar-se pelas concepções de mundo de

sua professora Ida Orlando, igualmente utilizou-se de algumas concepções do austríaco

Martin Buber (1878-1965), do psicólogo Carl Ransom Rogers (1902-1987), do psicólogo

existencialista Rollo May (1909-1994) e do médico e psiquiatra austríaco Viktor Emil Frankl

(1905-1997) – criador da Logoterapia ou terapia centrada no sentido da existência humana ou

na busca desse sentido, também designada de Psicoterapia do Sentido da Vida ou Terceira

Escola Vienense de Psicoterapia9.

Quadro 2 – PSDC em Joyce Travelbee

Fases Interpessoais do PSDC Significação das Fases

Fase A Encontro Original primeiro contato entre enfermeir@ e cliente

Fase B Identidades Emergentes é a fase de expressão mútua de identidades

Fase C Empatia fase de estabelecimento de processo mútuo de ajuda

Fase D Simpatia estabelecimento mútuo de objetivos

Fase E Rapport avaliação mútua da relação e dos resultados terapêuticos pela

capacidade mútua estabelecida de compartilhamento de

vivências, de aceitação igualmente mútua e de significações

encontradas para aquelas vivências compartilhadas

Fonte: o Autor

Embora Travelbee estabeleça a última fase como a do rapport, este deve ser

estabelecido na fase A. Sem este estabelecimento inicial é impossível o desenrolar das fases

B, C e D. Nas fases de A a D, onde @ profissional de Enfermagem usa a própria

personalidade total ou self como recurso e instrumento de ajuda, as atitudes de repressão, de

resistência, de transferência e de contratransferência possivelmente emergirão e, pela

qualidade do rapport, serão superadas.

9 A primeira escola é a Psicanálise (Sigmund Freud) e a segunda é a Psicologia Individual (Alfred Adler).

14

Em Travelbee, cujas propostas teórico-metodológicas foram publicadas em 1966 e

1969 nos respectivos livros “Interpersonal Aspects of Nursing” e “Travelbee’s Intervention in

Psychiatric Nursing”, não há nenhum tipo de hierarquia no relacionamento terapêutico: são

duas pessoas construindo juntas e partilhando o processo terapêutico.

A distinção entre empatia e simpatia, feita por Travelbee, e muitas vezes confundidas

com rapport, tem uma estrita definição na abordagem centrada na pessoa:

simpatia refere-se essencialmente às emoções, seu campo é mais reduzido

que o da empatia, a qual se refere à apreensão dos aspectos tanto cognitivos

quanto emocionais da experiência do outro. Além disso, no caso da simpatia

a participação do indivíduo nas emoções do outro se faz em termos da

experiência do próprio indivíduo. [...] No caso da empatia, o indivíduo se

esfora em participar da experiência do outro, sem limitar-se aos aspectos

simplesmente emocionais. Além disso, esforça-se por apreender esta

experiência a partir do ângulo da pessoa que os experiencia – não a partir do

ângulo subjetivo (KINGET, 1977, p. 105-6).

Ratificando: a simpatia acontece pela identidade subjetiva das experiências de uma

pessoa (incluindo o terapeuta) com as mesmas experiências vividas por outra pessoa; a

empatia é estabelecida independente daquela identidade das experiências vividas entre as

pessoas e não é uma técnica, mas enraiza-se na própria personalidade da pessoa. Ou seja, não

se pode ser empático em tais circunstâncias e não em outras.

C - Rapport, conhecimentos de Enfermagem e outras abordagens profissionais

Mais explicitamente, nas teoristas Ida Jean Orlando Pelletier e Joyce Travelbee, tem-

se na Enfermagem os estudos em torno do rapport dentro dos conceitos de comunicação,

comunicação terapêutica, relacionamento interpessoal, interação e a consequente busca

teórica e metodológica de formação e de desenvolvimento de atitudes terapêuticas capazes de

estabelecer e de manter a qualidade terapêutica da consulta de Enfermagem e do processo de

cuidado.

Pela consulta de Enfermagem emergem as trajetórias e memórias de corpo d@s

profissionais do cuidado de Enfermagem, formadas e desenvolvidas no processo terapêutico

de cuidado às pessoas humanas em geral e àquelas fragilizadas em suas experiências de

sofrimento, adoecimento, cura e morte. Tais trajetórias estão objetivadas no corpo e nos

saberes publicados por vários daqueles profissionais: esta objetivação é o que se denomina

memórias de corpo (FERNANDES, 2010).

Com relação ao Brasil, aqueles saberes publicados iniciam-se na seção “Lições de

Psicologia aplicada à Enfermagem”, publicada apenas em quatro números do Anais de

15

Enfermagem de 1946 e constituintes de um Curso de Psicologia Experimental ou Psicologia

Aplicada, ministrado pelo padre Marcel Marie Desmarais (DESMARAIS, 1946).

No mesmo ano de 1946, tem-se a primeira obra nacional sobre Enfermagem

Psiquiátrica e de Saúde Mental, sob a autoria de Maria Cecília Manzolli (MANZOLLI, 1946).

A autora organiza diversos estudos e reflexões a partir do trabalho assistencial de

Enfermagem no campo da psiquiatria: os dois primeiros capítulos do livro estudam a

grupalidade em geral e os grupos de espera, num ambulatório de acompanhamento pós-alta

psiquiátrica, de familiares de pessoas em sofrimento mental; o conceito de privação cultural

complicando a saúde da pessoa em sofrimento mental é a temática dos capítulos três e quatro,

com apresentação de pesquisa desenvolvida com mães carenciadas em um ambulatório

pediátrico aonde as mesmas acumulam ocupações e preocupações com a saúde mental dos

seus próprios filhos; os capítulos cinco e seis tem por eixo as relações interpessoais, tidas por

instrumento de trabalho na relação de cuidado e incluindo-se a interpessoalidade estabelecida

entre enfermagem e clientela em sofrimento mental; o sétimo e oitavo capítulos focalizam a

ação cotidiana do profissional de Enfermagem no campo psiquiátrico, particularmente em

unidade de internação e no campo da pesquisa relativas às dúvidas e seguranças daquele

profissional; o nono capítulo utiliza-se da teoria das Representações Sociais para a

compreensão das emoções de pessoas do sexo feminino com problemas epiléticos.

Destas iniciais memórias de corpo proliferaram, até os dias atuais, estudos e pesquisas

psicológicas na Enfermagem, sobretudo com a inclusão da disciplina denominada Psicologia

aplicada à Enfermagem ou correlata e livros-texto traduzidos, entre os quais está o de Peter

Dally e Heather Harrington, com a primeira publicação nacional no ano de 1978 (DALLY e

HARRINGTON, 2002).

Dentre os inúmeros artigos, monografias, dissertações e teses de Enfermagem, tem-se

outros tantos livros textos em língua nacional, entre os quais citam-se: o de Liliana Felcher

Daniel, cuja primeira edição se deu em 1983, particularmente com relação à comunicação e

ao relacionamento terapêuticos na Enfermagem (DANIEL, 2003); o de Inaiá Monteiro Mello,

particularmente quanto à comunicação, interação e clima terapêuticos (MELLO, 2008); o da

mesma autora, enfatizando a interação terapêutica abordada pelas teoristas Ida Orlando,

Hildegard Peplau e Joyce Travelbee (MELLO, 2008); o livro organizado por Maguida Costa

Stefanelli, Ilza Marlene Kuae Fukuda e Evalda Cançado Arantes, sobretudo os capítulos de 17

a 22 específicos sobre comunicação terapêutica, relacionamento terapêutico e recursos

terapêuticos (STEFANELLI, FUKUDA, ARANTES, 2008); o tratado organizado por Nébia

Maria Almeida de Figueiredo e William César Alves Machado, especificamente nos

16

capítulos 7 e 8 do primeiro volume sobre comunicação, seus signos e sinais criados (no) e

expressos pelo corpo (FIGUEIREDO e MACHADO, 2012).

A questão aqui problematizada, com as publicações nacionais referidas desde 1946, é

que não se trata de Psicologia ou de Psiquiatria na Enfermagem ou aplicada à Enfermagem,

mas de produzir saberes a partir das específicas trajetórias e memórias de corpo d@s

própri@os enfermeir@s, desde a consulta de Enfermagem até a finalização do processo de

cuidado. E isto lembrando-se cinco fatos.

Primeiro fato:

a Enfermagem como profissão já se inicia como conjunto, per se, de ciência,

arte, filosofia (ideal), - um sistema de ideias interligando enunciados e

fundamentos -, e nos termos de uma teoria axiomática, perfeitamente

organizada, com valor de utilidade social e significados para o que seja o

cuidado de enfermos e de sãos.

[...] a Enfermagem Moderna já surgiu explicando-se por pensamento

logicamente organizado, devidamente consubstanciado, e que se expandiu

como novo padrão (paradigma) de ensino e prática por todo o mundo

(CARVALHO, 2013, p. 435-6).

Esse surgimento está em Florence Nightingale e não na Psicologia, na Psiquiatria ou

em quaisquer outras ciências. Consequentemente, ao se referir ao conceito de rapport, clima

terapêutico, interação, relação, relacionamento ou comunicação terapêutica, importa

reconhecer que não há similaridade práxica do processo de cuidado de Enfermagem,

estabelecido desde a consulta de Enfermagem, com os processos de relação de psicólogos, de

psiquiatras, de médicos, ou de quaisquer outros profissionais, nos âmbitos de aconselhamento

e de consulta psicológica, de consulta psiquiátrica e de consulta médica.

Segundo fato: “cuidado de Enfermagem é o conceito central da Enfermagem”

(CARVALHO, 2013, p. 193).

Terceiro fato: a arte de enfermeira, arte da Enfermagem ou arte do cuidado é a própria

expressão corpórea e terapêutica do cuidado de Enfermagem, sinonímia do próprio consenso

da Carta da Bahia (CBEn, 1998, p. 4-5) de que “cuidar é a ação terapêutica de Enfermagem”

e, portanto,

Quarto fato: enfermeiros e enfermeiras são “terapeutas do cuidado” (FIGUEIREDO,

MACHADO e PORTO, 1996, p. 80).

Quinto fato: os terapeutas do cuidado são terapeutas do corpo porque as ações do

cuidado de Enfermagem ou o cuidar desenvolve-se no corpo, pelo corpo e para o corpo no

qual expressam-se as “trajetórias e memórias de corpos” cuidados e cuidadores

(FERNANDES, 2010).

17

6.2 – RESISTÊNCIA E REPRESSÃO

Os objetivos são: discriminar as significações dos conceitos de resistência e de

repressão; - esclarecer alguns métodos do processo de cuidado em específicos modelos

conceituais de Enfermagem em que tais conceitos (similares ou correspondentes) estão na

base terapêutica da consulta de Enfermagem.

O critério de inclusão de obras para estudo dos conceitos de repressão e resistência foi

a utilização estrita (a) do criador da Psicologia Analítica ou Profunda, Carl Gustav Jung, (b)

de Erich Fromm, representando o Direito e a Sociologia com abordagem diferenciada da

Psicanálise, (d) do criador da abordagem centrada na pessoa, Carl Ransom Rogers,

representando a Psicologia e sua terapia centrada na pessoa, (e) representando a Enfermagem,

as teoristas do cuidado Hildegard Elizabeth Peplau e Ernestine Wiedenbach. A escolha d@s

duas enfermeir@s teoristas do cuidado se dá porque suas formulações metodológicas

centram-se no relacionamento terapêutico entre enfermeir@s e clientes.

As obras estudadas não constituem referencial teórico nem base para a construção de

modelos conceituais, sendo utilizadas exclusivamente na sua possível apresentação de um, de

vários ou de todos os conceitos sob a atenção: com esta apresentação, destaca-se o possível

uso daqueles conceitos (ou de correlatos) pela Enfermagem.

A verificação do uso ou não dos conceitos sob atenção na Enfermagem, ou novas

proposições conceituais para os fatos ou correlatos àqueles conceitos, foi realizada nos passos

metodológicos estabelecidos pel@s teoristas do cuidado em seus modelos conceituais: tal

verificação estabelece a relevância ou não desses conceitos ou de outros correlatos para a

qualificação da consulta de Enfermagem.

A - Sumária revisão dos conceitos

A.1 - Repressão

Unterdrückung é a palavra alemã para repressão e, em Freud, diferencia-se de

urverdrängung (recalque ou recalcamento originário ou primário), de nachdrängen (recalque

propriamente dito ou recalque a posteriori), de verdrängung (recalque ou recalcamento).

Verdrängung é quando

a pessoa repele ou mantem fora da consciência pensamentos, imagens e

recordações vinculadas a uma determinada pulsão e isto porque a satisfação

da pulsão ou de tais pulsões por si mesma (s) prazerosa (s) constitui (em)

ameaças capazes de provocarem desprazer com relação a outras demandas;

18

urverdrängung é uma hipótese da existência de um momento inicial para o

verdrängung e cujas consequências são a formação inconsciente de

representações cujos núcleos contribuirão posteriormente para o

nachdrängen e isto devido à atração exercida por tais núcleos sobre os

conteúdos a serem recalcados junto com a repulsão decorrente de instâncias

superiores (LAPLANCE, 1998, p. 430-4).

No sentido estrito, unterdrückung é a operação psíquica exclusora de conteúdos

desagradáveis ou inoportunos “para fora do campo de consciência atual”. Esta passagem

“para fora”, de acordo com Freud é entre o consciente e o pre-consciente (LAPLANCE, 1998,

p. 458).

Diferentemente da concepção e da terminologia de Freud apresentadas, o psicólogo

Carl Rogers sinonimiza consciência, representação, simbolização. Simbolização e seus “graus

variáveis de intensidade” traduz o funcionamento ótimo da pessoa na congruência entre os

conteúdos da experiência vivida, real e a consciência (ROGERS, 1977, p. 163).

Havendo desacordo na correspondência entre o eu e a experiência vivida estabelece-se

a vulnerabilidade da pessoa, sujeita “à tensão e à confusão”. Esse desacordo origina-se

quando a pessoa percebe algo como ameaça à noção (ou imagem) do eu e, por isso, adota

comportamento defensivo, deformando ou interceptando a experiência vivida, o que

geralmente leva à “rigidez perceptual”. Se houver deformação ou interceptação de conteúdos

fundamentais ou importantes da experiência vivida, ocorre a desorganização ou

desajustamento psíquico. Simbolização correta (ou adequada) é o acordo entre experiência e a

estrutura do eu; conteúdos experienciais simbolizáveis são os que estão acessíveis ou

disponíveis à consciência; conteúdos experienciais não simbolizáveis jamais estarão

acessíveis ou disponíveis à consciência (ROGERS, 1977, p. 169, 171-2).

Os conceitos rogerianos de interceptação e deformação de experiências percebidas

como ameaçadoras expressam outra concepção acerca do conceito psicanalítico de repressão.

19

A.2 - Resistência

A palavra alemã widerstand significa resistência e para Freud traduz a conduta do

analisando em tratamento psicanalítico opondo-se a sua acessibilidade ao inconsciente

daquele analisando (LAPLANCE, 1998, p. 458). Noutras palavras, é a blindagem realizada

por alguém a fim de esconder ou de camuflar os motivos subjacentes reais de pensamentos,

sentimentos, emoções e comportamentos reprimidos; por ser uma blindagem, a pessoa rejeita

qualquer possível explicação ou informação sobre aqueles motivos subjacentes reais

(FROMM, 1986).

E as reações das pessoas em uso de resistências são as mais variadas: irritabilidade,

ira, agressividade, fúria, cólera, ignorar a explicação ou a informação indesejáveis, depressão,

fuga: dependendo da posição da pessoa no campo social ou familiar, estas reações não podem

ser manifestadas e, por isso, são deslocadas para outras pessoas, ambientes, coisas e objetos

(FROMM, 1986).

No pensamento rogeriano, a estratégia defensiva da resistência igualmente produz a

rigidez perceptual pela qual a pessoa representa

para si sua experiência em termos absolutos e incondicionais, [generaliza]

indevidamente, [deixa-se] guiar – ou até se dominar – por opiniões, crenças

e teorias, [confunde] os fatos e os juízos de valor; [confia] em abstrações

mais do que [em enfrentamento da] da realidade; em resumo, as reações

deste indivíduo não estão “firmadas no tempo e no espaço”, elas não se

enraízam na realidade concreta (ROGERS, 1977, p. 171).

B - Métodos do processo de cuidado

No estudo dos passos metodológicos das duas teóricas de Enfermagem selecionadas,

estão explícitos ou implícitos cinco conceitos fundamentais no campo do relacionamento

terapêutico e estudados tanto na Psicanálise, na Psiquiatria quanto na Psicologia: rapport,

repressão, resistência, transferência e contratransferência. Neste subitem, destaca-se

exclusivamente os conceitos de resistência e de repressão.

20

Para a sumária revisão dos passos metodológicos das duas teóricas do cuidado será

utilizada a exposição dos mesmos realizada por George (2000), Leopardi (2006), McEwen e

Wills (2009), Fernandes (2010). Na última referência está a configuração sistemática do

conceito de processo saúde-doença-cuidado (PSDC) e, por isso, na apresentação dos modelos

teórico-metodológicos das teoristas do cuidado aparece o registro do conceito de PSDC.

Hildegard Peplau (1909-1999) adere, em parte, tanto às concepções do médico

psiquiatra Harry Stack Sullivan – o criador da Teoria Interpessoal da Psiquiatria - quanto à

Psicologia Experimental (ou clínica) de ideologia positivista. Além da influência teórica de

Harry Sullivan, a enfermeira Peplau igualmente utiliza-se de contribuições teóricas de Erich

Fromm, de Percival Simonds e de Neal Miller.

O modelo conceitual de Peplau é denominado de psicodinâmica do cuidado

(FERNANDES, 2010), lembrando-se ser Peplau a primeira pesquisadora de Enfermagem a

qualificar as enfermeiras de terapeutas e as suas práticas de cuidado de práticas terapêuticas.

Além de ser ela a iniciadora, em 1952, do estudo sistemático sobre relacionamento

interpessoal na Enfermagem. Pela tradição com Peplau, enfermeir@s são terapeutas do

cuidado (PEPLAU, 1991).

Quadro 3 – PSDC em Hildegard Peplau

Fases Interpessoais do PSDC Significação das Fases

Fase A Orientação ou encontro entre

estranhos

definição do problema de cuidado, alcançada no contexto da

relação interpessoal com decisão bilateral

Fase B Identificação

seleção reativa do cliente às pessoas e profissionais percebidas

como capazes de ajudá-l@

Fase C Exploração

a pessoa ajudada explora os serviços disponíveis;discriminação

do Cuidado de Enfermagem a ser prestado na solução dos

problemas de cuidado

Fase D Resolução

término da relação interpessoal de cuidado com possível

solução, controle ou minimização dos problemas de cuidado

Fonte: o autor

No quadro 3 expressa-se metodologicamente a concepção de Peplau sobre o que é

Enfermagem ou, mais propriamente, sobre o que é cuidado ou processo de cuidado:

21

é um relacionamento humano entre uma pessoa doente ou necessitada de

serviços de saúde, e uma enfermeira especialmente formada para reconhecer

e responder à necessidade de ajuda. [...]

Provavelmente, o processo de cuidado é educativo e terapêutico quando

enfermeira e cliente podem se conhecer e respeitar um ao outro como

pessoas iguais, e ainda assim, diferentes, pessoas compartilhando aa solução

de problemas (PEPLAU, 1991, p. 5-6,9).

Nessa relação humana de ajuda, a fase A é o momento de estabelecer o rapport na

consulta de Enfermagem, embora o desenvolvimento das fases B, C e D igualmente

dependam da qualidade do rapport dinamicamente estabelecido; nas fases A, B e C podem

ocorrer atitudes mútuas de repressão e de resistência, aqui discutidas, além das atitudes de

transferência e de contratransferência, apresentadas em outra pesquisa. Tais atitudes e sua

superação dependerão do grau de rapport dinamicamente estabelecido no relacionamento

terapêutico.

Ernestine Wiedenbach (1900-1998) atribui a Ida Orlando, com quem trabalhou na

Escola de Enfermagem da Universidade de Yale, e aos filósofos William Dickoff e Patrícia

James as influências sobre as suas concepções teóricas. Os seus fundamentos teóricos estão

definidos em livro publicado em 1964 (WIEDENBACH, 1964).

Quadro 4 – PSDC em Ernestine Wiedenbach

Fases Interpessoais do PSDC Significação das Fases

Fase A Identificação da necessidade de ajuda

do cliente

observação da enfermeira de inconsistências entre

comportamento esperado e comportamento aparente

do cliente; esclarecimento sobre o significado da

inconsistência; determinação da causa da

inconsistência; comprovação com o cliente se a ajuda

da enfermeira é necessária

Fase B Fornecimento da ajuda necessária implementação da ajuda

Fase C Confirmação da efetividade da ajuda

fornecida

avaliação dos resultados da ajuda fornecida

Fonte: o Autor

No primeiro passo do PSDC de Ernestine Wiedenbach, cujas propostas teóricas foram

apresentadas e desenvolvidas em 1958 e em 1964, incluem-se o rapport, as possíveis

repressões, resistências, transferências e contratransferências tanto d@ profissional de ajuda

22

quanto d@ cliente: a identificação, a compreensão, o fornecimento da ajuda e a confirmação

dos resultados daquela ajuda fornecida ao cliente deve ser mútua e compartilhada.

6.3 – TRANSFERÊNCIA E CONTRATRANSFERÊNCIA

Os objetivos são: - discriminar as significações dos conceitos de transferência e

contratransferência na Psiquiatria, na Psicanálise e na Psicologia; - esclarecer o método do

processo de cuidado em Imogene M. King em que os conceitos de transferência e

contratransferência, similares ou correspondentes, está na base terapêutica da consulta de

Enfermagem; - criar um conceito ou expressão conceitual unívoca, traduzível da

especificidade relacional do processo de cuidado na consulta de Enfermagem.

O critério de inclusão de obras para o estudo dos conceitos de transferência e

contratransferência foi a utilização estrita (a) do criador da Psicologia Analítica ou Profunda,

Carl Gustav Jung, (b) do criador da abordagem centrada na pessoa, Carl Ransom Rogers,

representando a Psicologia e sua terapia centrada na pessoa, (c) de Sigmund Freud,

representando a Psicanálise, juntamente com os psicanalistas Paula Heimann e Henrich

Hacker, d) representando a Enfermagem, a teorista do processo de cuidado Imogene M. King.

A escolha dessa enfermeira se dá porque suas formulações teórico-metodológicas centram-se

no relacionamento terapêutico entre enfermeir@s e clientes.

As obras estudadas não constituem referencial teórico nem base para a construção de

modelos conceituais, sendo utilizadas exclusivamente na sua possível apresentação do

conceito sob a atenção: com esta apresentação, destaca-se o possível uso daqueles conceitos

(ou de correlatos) pela Enfermagem.

A verificação do uso ou não do conceito sob atenção na Enfermagem e a nova

proposição conceitual para os fatos correlatos àquele conceito, foram realizadas a partir dos

passos metodológicos estabelecidos pel@s teoristas do cuidado em seus modelos conceituais.

Tal verificação estabelece inicialmente a relevância ou não desses conceitos ou de outros

correlatos para a qualificação da consulta de Enfermagem.

A - Sumária revisão do conceito de transferência

Nos esclarecimentos de Carl Gustav Jung a “transferência já era designada como

rapport na fase antiga pré-analítica da psicoterapia e mesmo antes, pelos médicos românticos.

Constitui a base para a atuação terapêutica em seguida à dissolução das antigas projeções do

paciente” (JUNG, 1987, §366). Ou seja, antes da Psicanálise, rapport e transferência eram

23

sinônimos e traduziam a forma de relacionamento entre médicos e seus clientes. E é no campo

da psicologia da transferência (Übertragung em alemão) que Jung discutirá a ligação, a

coniunctio (conjunção), o vínculo entre conteúdos inconscientes do médico e do paciente com

os seus riscos terapêuticos e maléficos.

Com significação estrita na Psicanálise, o termo transferência foi utilizado por Freud

em 1895:

transferências são reedições, reduções das reações e fantasias que, durante o

avanço da análise, costumam despertar-se e tornar-se conscientes, mas com a

característica de substituir uma pessoa anterior pela pessoa do médico. Dito

de outra maneira: toda uma série de experiências psíquicas prévias é

revivida, não como algo do passado, mas como um vínculo atual com a

pessoa do médico. Algumas são simples impressões, reedições inalteradas.

Outras se fazem com mais arte: passam por uma moderação do seu

conteúdo, uma sublimação. São, portanto, edições revistas, e não mais

reimpressões (FREUD, 1969, p. 100-19).

Posteriormente e não se restringindo à concepção de transferência como obstáculo

terapêutico, Freud também a concebe como agente ou instrumento terapêutico (FREUD,

1969). Independente ou além da aplicação do conceito de transferência na Terapia

Psicanalítica, tal conceito quer expressar “uma das razões mais comuns para o erro e conflito

humano na apreensão da realidade” (FROMM, 1986, p. 81). Pela transferência, a pessoa não

se relaciona objetivamente com o mundo das pessoas e das coisas porque enxerga neles o

resultado de seus “desejos e temores”, confundindo realidade e ilusão.

Para a Psicologia Analítica ou Profunda, a transferência

é o Alfa e Ômega da psicanálise. [...] representa a tentativa do paciente de

estabelecer um rapport psicológico com o médico. [...] quanto mais fraco o

rapport, isto é, quanto menos o médico e o paciente se entendem, mais

intensa se torna a transferência, notadamente em seu aspecto sexual (JUNG,

1987, §276).

Ainda, “as transferências de caráter marcadamente sexual ocorr[e]m com maior

frequência nos casos em que o analista se concentra demasiadamente no aspecto sexual

porque as demais vias de comunicação estão barradas” (JUNG, 1987, §277).

A transferência consiste de

diversas projeções que funcionam como substitutos de uma relação

psicológica real. As projeções criam uma relação ilusória; mas acontece que,

24

num determinado momento, esta relação é da maior importância para o

paciente isto é, no momento em que o seu desajustamento habitual se

encontra agravado pelas próprias exigências da análise, pois esta o faz

ocupar-se intensamente com as situações do passado (JUNG, 1987, §284).

Aqui, ao contrário de muitos psicanalistas e psiquiatras, Jung acentua o caráter momentâneo e

necessário da transferência na relação analista-cliente.

A transferência não é a plataforma contínua daquela relação e nem é a condição

fundamental sem a qual não haveria desenvolvimento e resolução da análise: essa posição de

Jung associa-se à sua conclusão de que a decomposição ou redução exaustiva e permanente de

todas as projeções aos seus conteúdos originais pode ser infrutífera, violentadora e perigosa –

apesar do “considerável interesse histórico e científico” daquela permanente redução” (JUNG,

1987, §279). Aquela violentação, perigo e esterilidade refletem a estagnação do processo

analítico e a sentença de impedimento ao cliente para estabelecer relações interpessoais

adequadas.

Numa posição teórica e metodológica senão oposta pelo menos muito diferenciada

com relação aos pressupostos psicanalíticos e embora não mencione a ocorrência da

transferência na abordagem centrada na pessoa, Carl Rogers diferencia “atitude de

transferência” de “relação de transferência” (ROGERS, 1977, p. 192). Ou seja, para Rogers, o

cliente tentará incontáveis vezes estabelecer relações de transferência com o terapeuta, mas

este – se não assumir uma postura verbal ou não verbal de tela projetiva – não estabelecerá a

relação de transferência, embora compreenda e ajude o cliente a compreender (e a superar)

suas atitudes de transferência.

B - Sumária revisão do conceito de contratransferência

Autenticidade, sinceridade ou congruência, aceitação incondicional e compreensão

empática são as três atitudes fundamentais para a abordagem centrada na pessoa (ROGERS,

1983). Por tais atitudes, fica evidente que, para Carl Rogers, contratransferência é algo

25

artificialmente criado diante das próprias atitudes de alguém (ou do terapeuta) em relação com

os outros (ou com seus clientes). Na terapia rogeriana não há lugar para o conceito

psicanalítico de contratransferência.

Em Rogers, transferência e contratransferência são uma “capa” de um “curso

neurótico”, insinuado ou em vigência, de um relacionamento mórbido estabelecido no lugar

de um saneador relacionamento entre terapeuta e cliente (KINGET, 1977, p. 98).

Gegenübertragung (contratransferência) para Freud traduz o “conjunto das reações

inconscientes do analista à pessoa do analisando e, mais particularmente, à transferência

deste”. Noutros termos, resulta da “influência do doente sobre os sentimentos inconscientes

do médico” (LAPLANCE, 1998, p. 102).

O conceito psicanalítico de contratransferência foi objeto de exaustivos estudos por

Paula Heimann e Henrich Hacker. Para Hacker (1982), contratransferência são imagens,

sentimentos, impulsos do analista no transcurso do trabalho analítico e esta ocorrência se dá

quando o ego do analista identifica-se com os objetos internos do analisando

(contratransferência complementar) e quando a identificação é produzida entre aspectos da

personalidade do analista com os da personalidade do analisando (contratransferência

concordante). Para Heimann (1995), contratransferência é a relação entre a totalidade dos

sentimentos do analista com o analisando, sendo, portanto, um instrumento terapêutico se o

analista for capaz de conter tais sentimentos em contraposição à descarga do analisando

daqueles sentimentos.

O psicanalista e psiquiatra francês Jacques-Marie Émile Lacan, a psicóloga mestre e

doutora em Filosofia Denise Maurano e o psiquiatra e analista argentino Juan-David Nasio

representam a corrente psicanalítica para a qual a contratransferência é um obstáculo

terapêutico; Paula Heimann e Heinrich Hacker representam a corrente psicanalítica para a

26

qual a contratransferência é um dos instrumentos de compreensão e, portanto, um dos

instrumentos de trabalho do próprio analista.

Ao falar sobre a contratransferência, sem utilizar esse conceito, Jung esclarece:

durante o trabalho analítico de dissolução das projeções do cliente,

também se constata que os próprios critérios do médico podem ser anuviados

por projeções, todavia num grau mais atenuado, pois de outro modo a terapia

seria impossível. [...] Espera-se, e com razão, que o médico esteja no mínimo

a par dos efeitos do inconsciente sobre a sua pessoa e também que todo

aquele que se dispõe a dedicar-se à psicoterapia se submeta previamente a

uma análise didática (JUNG, 1987, §366).

A observação de Jung indica a emergência de transferências produzidas pelo próprio

analista no relacionamento terapêutico e isto pelo “laço”, pela “ligação” dos seus conteúdos

inconscientes com os conteúdos inconscientes do analisando.

Ao admitir as inferioridades do próprio analista, contribuintes ou desencadeadoras de

relações transferenciais e contratransferenciais, Jung diz:

em última análise, seu trabalho não passará de um blefe intelectual, pois,

como poderia ajudar o paciente a superar sua inferioridade doentia, se sua

própria inferioridade é tão evidente? Como pode o paciente sacrificar

subterfúgios neuróticos, se vê que o médico brinca de esconder consigo

mesmo, como que receando que a sua inferioridade seja descoberta no

momento em que deixar cair a máscara profissional da autoridade, da

competência e da superioridade no saber? (JUNG, 1987, §288).

Para lidar com as suas “inferioridades doentias” o analista ou qualquer profissional de

saúde precisa, antes de tudo, autoconhecer-se: na Psiquiatria e na Psicanálise existe a

necessidade da análise didática, no transcurso de um relacionamento terapêutico, e a

exigência do analista submeter-se à própria análise por outro profissional.

Vale lembrar alguns conceitos correlatos à contratransferência, utilizados por

diferentes escolas de Psicanálise, tais como identificação projetiva, campo analítico, role-

responsiveness, enactment (encenação), intersubjetividade e terceiro analítico, personagem e

histórias possíveis, entre outros citados por Jacó Zaslavsky e Manuel J. Pires dos Santos

(ZASLAVSKY e SANTOS, 2005).

27

C - Método do processo de cuidado

No estudo dos passos metodológicos das duas teóricas de Enfermagem selecionadas,

estão explícitos ou implícitos os conceitos fundamentais no campo do relacionamento

terapêutico e estudados tanto na Psicanálise, na Psiquiatria quanto na Psicologia: rapport,

repressão, resistência, transferência e contratransferência. Neste subitem, destacam-se

exclusivamente os conceitos de transferência e contratransferência.

Para a sumária revisão dos passos metodológicos da teórica do cuidado será utilizada a

exposição dos mesmos realizada por King (1981), George (2000), Fernandes (2010). Na

última referência está a configuração sistemática do conceito de processo saúde-doença-

cuidado (PSDC) e, por isso, na apresentação dos modelos teórico-metodológicos das teoristas

do cuidado aparece o registro do conceito de PSDC.

Imogene King adere às concepções da Teoria Geral dos Sistemas, criada pelo biólogo

austríaco Ludwig van Bertallanfy (1901-1972).

Quadro 5 – PSDC em Imogene King Fases Interpessoais do PSDC Significação das Fases

Fase A Investigação de cuidado dos Sistemas

Pessoal, Interpessoal e Social

nos sistemas pessoais (percepção, self, crescimento e

desenvolvimento, imagem corporal, espaço, tempo,

aprendizado)

-nos sistemas interpessoais (interação, comunicação,

transação, papel, estresse)

-nos sistemas sociais (organização, autoridade, poder,

estado, tomada de decisão).

Fase B Diagnóstico de cuidado para os

Sistemas pessoal, Interpessoal e

Social

é a identificação de distúrbios, problemas, estresses ou

preocupações do cliente

Fase C Planejamento de cuidado segundo

metas determinadas

o planejamento das ações de cuidado é mútuo

(enfermeir@ - cliente)

Fase D Implementação das metas de cuidado

há graus diferentes de dependência d@ cliente com

relação às ações de cuidado implementadas

prioritariamente pelo profissional de Enfermagem.

Fase E Avaliação do alcance das metas de

cuidado

a avaliação é mútua

Fonte: o Autor

A fase A tanto é o momento de estabelecer o rapport na Consulta de Enfermagem

quanto nesta fase emergirão (e devem ser trabalhados e resolvidos) as atitudes (talvez mútuas)

de repressão, de resistência, de transferência e de contratransferência. E isto porque na fase A

se dá a exploração interdependente dos sistemas pessoais, interpessoais e sociais com os

vários subconceitos propostos para cada um deles; as fases B, C e D tornam-se campo fértil

para atitudes de transferência e de contratransferência, dependendo do modo como a

28

Enfermagem interpreta o relacionamento enfermeiro@ - cliente e conduz o processo de

cuidado.

Especificamente na fase D, cuja ação é desenvolvida prioritariamente pelo profissional

de Enfermagem, pode-se haver atitudes de transferência acalentadas (ou não) por

contratransferências; alcance ou não das metas, avaliado na fase E, podem expor o grau

adequado de rapport estabelecido em cada fase e gerar (ou não) possíveis resistências mútuas.

Há sempre o alerta para o relacionamento terapêutico que pode tornar-se um processo de mão

única de exercício de poder e de controle dos profissionais sobre seus clientes vivenciando

situações de vulnerabilidade, de fragilidade, de sofrimento.

7 - CONCLUSÕES PROPOSITIVAS

7.1 – Atitudes corpoterapêuticas

A explicitação do uso do conceito de rapport ou de outros correspondentes, similares,

diferentes ou até opostos, tecnicamente utilizados tanto na consulta psicológica quanto na

consulta psiquiátrica ou médica, deve ser visto de dois modos: um diálogo interdisciplinar

com o objetivo de buscar tanto uma linguagem específica da Enfermagem, profissionalizada

por Florence Nightingale; um modo diferenciado de estabelecer e de experienciar o

relacionamento terapêutico na consulta de Enfermagem, compatível com uma específica

lógica do cuidado de Enfermagem, diferente da lógica das outras consultas citadas, e durante

o processo de cuidado de Enfermagem.

O uso de conceitos de várias correntes de pensamento da Psicologia, da Psiquiatria e

da Psicanálise, muitas delas incompatíveis entre si, exige o estudo sistemático das bases

teóricas em que se fundamentam @s teoristas do cuidado. Sem tal estudo o método e as

técnicas são um mero procedimento formal e sem efetividade terapêutica e toda a consulta de

Enfermagem e o decorrente processo de cuidado podem ser indevidos e até desastrosos,

portanto não terapêuticos.

O não uso generalizado na Enfermagem do conceito rapport para a abordagem de

quaisquer clientes e em quaisquer cenários terapêuticos, abordagem iniciada pela consulta de

Enfermagem e dentro da composição do Histórico de Enfermagem, parece ter-se generalizado

com a expressão relacionamento terapêutico; neste relacionamento terapêutico e corpóreo dar-

se-ão (e deverão ser superadas) todas as barreiras conhecidas pelos conceitos de repressão,

29

resistência, transferência e contratransferência. Tais barreiras devem ser utilizadas igualmente

como instrumentos terapêuticos para a qualificação terapêutica da consulta de Enfermagem

desenvolvida no processo saúde-doença-cuidado.

No âmbito da Psicologia, pelo histórico do termo rapport, pela ratificação de Jung

(2009, §690) de que “atitude é um conceito psicológico que designa uma constelação especial

de conteúdos psíquicos, orientada para um fim ou dirigida por um ideia-mestra”, formada

historicamente pela concepção de mundo (Weltanschauung) da pessoa corpórea, e, ainda, pelo

pressuposto de que toda ação de cuidado é uma ação terapêutica do corpo, pelo corpo, no

corpo e para o corpo, propõe-se a expressão conceitual “atitude corpoterapêutica” em lugar de

rapport para explicitar o clima terapêutico, especificamente criado e mantido para o

estabelecimento da comunicação e do relacionamento terapêutico entre enfermeir@s e

clientes de Enfermagem, no âmbito do processo de cuidado.

Pela atitude corpoterapêutica estabelecida, desenrolar-se-ão os processos denominados

repressão, resistência, transferência e contransferência – todos esses processos igualmente

considerados atitudes corpoterapêuticas.

Anterior e comumente na Enfermagem, fala-se em atitudes terapêuticas, assim

definidas no ano de 1983:

Não são o produto de mero instinto, mas sim resultantes de reações

comportamentais cuja origem baseia-se na identificação e determinação das

necessidades apresentadas pelas pessoas ajudadas. As atitudes, uma vez

formadas pelos profissionais, deveriam passar a incorporar o seu modo de

ação. A atitude terapêutica provém de trabalho com a própria personalidade;

é o modo calculado, cortês, sincero, interessado de sentir, pensar e agir; é o

“instrumento” básico no desempenho da Enfermagem, tanto para com seus

pares na área de saúde como para com as pessoas ajudadas” (DANIEL,

2003, p. 1).

Três diferenças fundamentais existem entre o conceito assinalado de atitude

terapêutica e o conceito proposto de atitude corpoterapêutica: primeira, em sua base não

subjaz o dualismo entre corpo/soma/físico e psique/mente; segunda, não se centra no conceito

de necessidades de pessoas a serem ajudadas pela Enfermagem; terceira, assistemáticas

apresentam-se as atitudes qualificadas de cortesia, sinceridade e interesse para sentir, pensar e

agir.

Os quadros 6, 7 e 8 propõem a identificação das fases do processo saúde-doença-

cuidado (PSDC) das enfermeiras Ida Orlando, Joyce Travelbee, Hildegard Peplau, Ernestine

Wiedenbach e Imogene King com aqueles processos esclarecidos.

30

Quadro 6 – Processo saúde-doença-cuidado e rapport

Rapport

Ida Orlando

Fase A

Joyce Travelbee

Fase A

Hildegard Peplau

Fase A

Ernestine Wiedenbach

Fase A

Imogene King

Fase A

Estabelecimento da relação de ajuda

Encontro Original

Orientação ou encontro entre estranhos

Identificação da necessidade de ajuda do cliente

Investigação de cuidado dos Sistemas Pessoal (percepção, self,

crescimento e desenvolvimento, imagem corporal, espaço, tempo,

aprendizado), Interpessoal (interação, comunicação, transação, papel,

estresse) e Social (organização, autoridade, poder, estado, tomada de

decisão).

Quadro 7 – Processo saúde-doença-cuidado, a repressão e a resistência

Repressão, Resistência

Ida Orlando

Fase B

Joyce Travelbee

Fase B

Fase C

Fase D

Hildegard Peplau

Fase B

Ernestine Wiendebach

Fase B

Imogene King

Fase B

Avaliação do comportamento imediato (percepções-pensamentos-

sentimentos)

Identidades emergentes

(Empatia) fase de estabelecimento de processo mútuo de ajuda

(Simpatia) estabelecimento mútuo de objetivos

(identificação) seleção reativa do cliente às pessoas e profissionais

percebidas como capazes de ajudá-l@

Fornecimento da ajuda necessária

identificação de distúrbios, problemas, estresses ou preocupações do

cliente

31

Quadro 8 – Processo saúde-doença-cuidado, a transferência e a contratransferência

Transferência, Contratransferência

Ida Orlando

Fase C

Fase D

Joyce Travelbee

Fase E

Hildegard Peplau

Fase C

Fase D

Ernestine Wiedenbach

Fase C

Imogene King

Fases

C

D

E

Identificação das necessidades de ajuda

Plano e Implementação das ações de ajuda

(Rapport) avaliação mútua da relação e dos resultados terapêuticos pela

capacidade mútua estabelecida de compartilhamento de vivências, de

aceitação igualmente mútua e de significações encontradas para aquelas

vivências compartilhadas

(Exploração) a pessoa ajudada explora os serviços disponíveis e

discriminação do cuidado de Enfermagem a ser prestado na solução dos

problemas de cuidado

(Resolução (término da relação interpessoal de cuidado com possível

solução, controle ou minimização dos problemas de cuidado)

Confirmação da efetividade da ajuda fornecida

planejamento das ações de cuidado é mútuo (enfermeir@ - cliente)

Implementação do planejamento

Avaliação da implementação

32

8 - REFERÊNCIAS

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