FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

TRABALHO FINAL DO 6º ANO MÉDICO COM VISTA À ATRIBUIÇÃO DO GRAU DE

MESTRE NO ÂMBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO INTEGRADO EM

MEDICINA

PEDRO OLIVEIRA DE SOUSA

A DIABETES MELLITUS TIPO 2 NOS CUIDADOS DE

SAÚDE PRIMÁRIOS- O PAPEL DA INSULINOTERAPIA

ARTIGO DE REVISÃO

ÁREA CIENTÍFICA DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR

TRABALHO REALIZADO SOB ORIENTAÇÃO DE:

DR. HUMBERTO VITORINO

JANEIRO/2012

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 2

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 3

AGRADECIMENTOS

Aproveito este espaço para agradecer ao meu orientador, Dr. Humberto Vitorino, pelo apoio

que me deu na realização deste trabalho.

Agradeço também aos meus Pais, à Susana, que tanto me ajudou, e à Filipa que esteve sempre

lá.

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 4

ÍNDICE

Agradecimentos 3

Resumo 5

Introdução 9

Objetivos 13

Desenvolvimento 13

Tipos de insulina 14

Critérios de insulinização 16

Contraindicações à insulinoterapia 17

Objetivos de tratamento 18

Esquemas terapêuticos 18

Benefícios da insulinoterapia precoce 25

Eficácia terapêutica da insulinoterapia 26

Barreiras à introdução da insulina nos cuidados de saúde primários 27

Quebrar barreiras 30

Conclusão 32

Bibliografia 34

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 5

ÍNDICE DE QUADROS

Quadro I 12

Quadro II 15

Quadro III 28

ÍNDICE DE ESQUEMAS

Esquema I 21

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 6

RESUMO

Introdução:

A Diabetes mellitus constitui um grave problema de saúde, e em Portugal estima-se que

existam 11,7% de diabéticos. Entre as opções farmacológicas de que se dispõe para o

tratamento da Diabetes mellitus tipo 2 encontram-se os antidiabéticos orais e a insulina. A

maioria dos doentes, devido à evolução natural da doença, acaba por necessitar de

insulinoterapia que pode ser realizada em associação com medicação oral ou em monoterapia.

No entanto existe, habitualmente, uma grande resistência ao inicio da insulinoterapia, quer

por parte dos doentes, quer dos seus médicos assistentes, o que leva a um início tardio da

insulinização.

Objetivos:

Rever a evidência atual sobre a insulinoterapia em diabéticos tipo 2 seguidos em Cuidados de

Saúde Primários e os esquemas terapêuticos existentes, assim como abordar as crenças que

levam a um atraso da introdução da insulinoterapia.

Desenvolvimento:

Existem diferentes tipos de insulinas classificadas de acordo com a sua origem e tempos de

ação, assim como diferentes esquemas terapêuticos de insulina em associação com

antidiabéticos orais e insulina em monoterapia.

É notória a resistência ao início da insulinoterapia, quer por parte dos doentes, quer dos seus

médicos assistentes. O medo das injeções, do aumento de peso e de restrições na qualidade de

vida, são alguns dos obstáculos à insulinização, o que se reflete num atraso do controle

efetivo da doença, com as complicações que daí advêm. Para quebrar estes obstáculos é

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 7

importante criar normas claras de tratamento com insulina e sensibilizar tanto médicos como

doentes das vantagens deste tratamento.

Conclusão:

Existem vários esquemas terapêuticos para início e titulação da insulina, pelo que cabe ao

médico assistente adotar na sua prática clínica o que melhor se adequa ao seu doente, de

acordo com as normas vigentes. As crenças que médicos e doentes possuem sobre esta

terapêutica devem ser combatidas, de forma a aumentar a taxa de insulinização.

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 8

ABSTRACT

Introduction:

Diabetes mellitus is a major health problem and in Portugal there are about 11,7% diabetic

patients. Among the pharmacological options available for the treatment of type 2 diabetes

mellitus are oral antidiabetic agents and insulin.

The majority of patients, due to the natural progression of the disease, eventually require

insulin therapy that can be performed in association with oral medication or as monotherapy.

However there is usually a great resistance to the initiation of insulin therapy, either by

patients or their physicians, leading to a delayed onset of insulinization.

Objectives:

To review the current evidence on the insulin in type 2 diabetics followed in Primary Health

Care and the existing treatment regimens, as well as address the beliefs that lead to a delay of

the introduction of insulin therapy.

Development:

There are different types of insulin products classified according to their origin and time of

action, as well as different insulin regimens in combination with oral antidiabetic agents and

insulin monotherapy.

There is notable resistance to the initiation of insulin therapy, either by patients or their

physicians. Fear of injections, weight gain and restrictions on quality of life, are some of the

obstacles to insulinization, which is reflected in a delay of effective control of the disease,

with complications resulting therefrom. To break these barriers is important to establish clear

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 9

standards of treatment with insulin and sensitize both doctors and patients of the advantages

of this treatment.

Conclusion:

There are several therapeutic regimens for initiation and titration of insulin, so it is up to the

physician to adopt the one that best fits his patient according to current regulations. The

beliefs that doctors and patients have about this therapy should be tackled in order to increase

the rate of insulinization.

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 10

INTRODUÇÃO

A Diabetes mellitus (DM) constitui um dos problemas mais importantes em termos de saúde

pública, quer na maioria dos países desenvolvidos, quer nos em vias de desenvolvimento.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima, em todo o mundo, a existência de 346

milhões de diabéticos (OMS, 2011) e que esse número aumente de 4,6% para 6,4% entre

2000 e 2030. A mesma entidade considera que um em cada vinte adultos possui DM e que, a

nível mundial, metade dos diabéticos não estão diagnosticados. (Norma de Orientação Clínica

para a DM2- FMLisboa)

Em Portugal, a prevalência da DM era, em 2009, 11,7%, sendo que 5,1% da população não

estava diagnosticada; dos doentes, 14,2% eram homens e 9,5% mulheres (Estudo da

Prevalência da Diabetes em Portugal, 2009).

A DM tipo 2 é a forma mais frequente de diabetes, resultando da existência de insulinopenia

relativa, com maior ou menor grau de insulinorresistência. Corresponde a cerca de 90% de

todos os casos de diabetes e, muitas vezes, está associada a obesidade, principalmente

abdominal, a hipertensão arterial e a dislipidemia (DGS Norma 002/2011, 2011).

A obesidade é o fator de risco mais importante para DM. Além desse, outros como os fatores

genéticos (história familiar e etnia), a inatividade física e o tabagismo assumem um

importante papel no desenvolvimento da doença (McCulloch and

Robertson, 2011).

O diagnóstico de diabetes é feito com base nos seguintes parâmetros e valores para plasma

venoso na população em geral:

a) Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (ou ≥ 7,0 mmol/l); ou

b) Sintomas clássicos + glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l); ou

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 11

c) Glicemia ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l) às 2 horas, na prova de tolerância à glicose oral

(PTGO) com 75g de glicose; ou

d) Hemoglobina glicada A1c (HbA1c) ≥ 6,5%.

O diagnóstico de diabetes numa pessoa assintomática não deve ser realizado com base em um

único valor anormal de glicemia de jejum ou de HbA1c, devendo ser confirmado numa

segunda análise, após uma a duas semanas. É aconselhável usar um só parâmetro para o

diagnóstico, no entanto, se houver avaliação simultânea de glicemia de jejum e de HbA1c, se

ambos forem valores de diagnóstico, este fica confirmado, mas se um for discordante, o

parâmetro anormal deve ser repetido numa segunda análise (DGS Norma 002/2011, 2011).

As complicações dos doentes diabéticos tipo 2 podem dividir-se em microvasculares

(nefropatia, retinopatia e neuropatia) e macrovasculares (doença coronária, cerebrovascular e

arterial periférica), constituindo causas major de morbimortalidade em diabéticos. Existe

evidência científica clara e inequívoca que confirma os benefícios micro e macrovasculares de

um controlo adequado da DM tipo 2, assim como dos restantes fatores de risco

cardiovasculares associados.

Entre as opções farmacológicas de que o médico dispõe para o tratamento da DM tipo 2

encontram-se os antidiabéticos orais (ADO) (ver quadro I) e a insulina. De notar que a

maioria dos doentes, devido à evolução natural da doença, acaba por necessitar de

insulinoterapia que pode ser realizada em associação com medicação oral ou em monoterapia.

No entanto, existe, habitualmente, uma grande resistência ao inicio da insulinoterapia, quer

por parte dos doentes, quer dos seus médicos assistentes. Este facto tem como consequência o

início tardio da insulinização, a que se associa um período mais ou menos longo de

descontrolo metabólico, com todos os efeitos nefastos que essa situação pode acarretar a nível

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 12

das complicações micro e macrovasculares. (Norma de Orientação Clínica para a DM2-

FMLisboa)

Como se pode verificar pelo quadro I, existe uma grande variedade de agentes antidiabéticos

orais. São eles a Metformina, as Sulfonilureias, as Tiazolidinedionas, os Inibidores das α-

glucosidades, as Meglitinidas e os Inibidores da dipeptidil peptidase-4.

É importante referir que a rosiglitazona foi usada na Europa durante alguns anos mas devido

aos graves eventos cardiovasculares que provocou foi retirada do mercado em 2008

(Prontuário terapêutico, 2011).

É também de salientar que foi demonstrada, recentemente, uma relação entre a pioglitazona e

o aumento do risco de cancro da bexiga (Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP)

da Agência Europeia do Medicamento (EMA), 2011).

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 13

ADO Modo de Ação Vantagens Desvantagens

Metformina Diminui a produção

hepática de glicose

Efeito neutro no

peso,

Baixo custo

Efeitos

gastrointestinais

Acidose lática

(muito rara)

Sulfonilureias Estimulam a

secreção de insulina

Baixo custo Aumento de peso,

Hipoglicemia

Tiazolidinedionas

(pioglitazona e

rosiglitazona)

Melhoram a

sensibilidade à

insulina

Melhoram o perfil

lipídico.

Podem reduzir o

risco de enfarte do

miocárdio

(pioglitazona)

Edemas, aumento

de peso, preço

elevado.

Possível aumento

do risco de

neoplasia da bexiga

(pioglitazona)

A rosiglitazona

aumenta risco de

EAM

Inibidores α-

glucosidases

Atrasam a absorção

intestinal de glicose

Efeito neutro no

peso

Efeitos

gastrointestinais,

múltiplas doses,

preço

Meglitinidas Estimulam a

secreção de insulina

Duração de ação

curta,

menor risco de

hipoglicemia

Necessitam de ser

tomadas com a

refeição, preço

elevado

Inibidores da

Dipeptidil

Peptidase-4

Estimulam a síntese

e a secreção da

insulina, inibem a

secreção

de glicagina e

preservam a função

das células beta-

pancreáticas

Atuam apenas na

fase pós-prandial,

não causam

hipoglicemias, não

alteram o peso

Preço elevado

Quadro I: Fármacos antidiabéticos orais e suas características.

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 14

Legenda: ADO- Antidiabéticos orais EAM- Enfarte agudo do miocárdio

Fonte: (Norma de orientação clínica para a DM2- FMLisboa; Prontuário terapêutico,2011)

Uma parte significativa dos doentes com DM tipo 2 são tratados nos Cuidados de Saúde

Primários, daí a importância da sensibilização dos médicos de família para aumentar a taxa de

insulinização destes doentes, nos casos com indicação para tal.

OBJETIVOS

Este trabalho tem como objetivos rever a evidência atual sobre a insulinoterapia em diabéticos

tipo 2 seguidos em Cuidados de Saúde Primários e os esquemas terapêuticos existentes.

Abordar as crenças que levam a um atraso da introdução da insulinoterapia em doentes que

apresentam insucesso na terapêutica com ADOs, diminuindo assim o chamado “hiato de

insulinização”.

DESENVOLVIMENTO

Os antidiabéticos orais atualmente disponíveis têm diferentes mecanismos de ação. No

entanto, todos eles exercem os seus efeitos hipoglicemiantes apenas se algum grau de insulina

endógena estiver presente. A longa duração da DM leva a um declínio da função das

células beta e esses agentes acabarão por se tornar ineficazes. Até à data, nenhum

agente antidiabético oral demonstrou reverter o declínio das células beta indefinidamente

na DM tipo 2. Portanto, a maioria destes doentes necessitarão, em última instância, de

insulina para atingir os objetivos de glicemia.

A insulina é o agente antidiabético por excelência. Ela tem um histórico de segurança

comprovada que remonta à década de 1920. A dosagem de insulina é limitada apenas

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 15

pela hipoglicemia e é segura em doentes com patologia hepática, renal e cardíaca, assim

como em grávidas. Usada corretamente, pode trazer qualquer nível de HbA1C elevado

ao valor pretendido (Unnikrishnan et al, 2011).

1- Tipos de insulina:

A insulina é uma hormona polipeptídica de estrutura complexa, extraída principalmente do

pâncreas de porco e purificada por cristalização. Obtém-se também biossinteticamente por

tecnologia do ADN recombinante a partir da Escherichia coli ou semissinteticamente por

modificação enzimática. Assim, as insulinas podem ser classificadas, de acordo com a sua

origem, em insulinas humanas e análogos da insulina humana. De acordo com as

características farmacocinéticas, podem ser classificadas de acordo com o seu início de ação,

duração de ação e o tempo necessário para atingir a sua concentração máxima (pico).

(Prontuário Terapêutico, 2011). As insulinas de ação rápida são análogos da insulina humana

e são de 3 tipos: lispro, aspart e glulisina. A insulina de ação curta é a insulina humana ou

regular. A de ação intermédia, NPH (neutral protamine Hagedorn) é, também, humana. As de

longa ação são análogos da insulina humana e podem ser glargina e detemir (American

Diabetes Association, 2011). Existem misturas de insulinas com componente rápido ou curto

e componente intermédio ou longo, com diferentes percentagens (Quadro II). Estas insulinas

de pré-mistura podem ser úteis para pessoas com dificuldades em usar dois tipos diferentes de

insulina ou com dificuldades em ler ou perceber a posologia. Pode ser útil também para

pessoas com dificuldades visuais ou com pouca mobilidade manual, e é conveniente em

pessoas cuja doença é bem controlada com esta combinação.

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 16

Tipo de

Insulina

Nome

Genérico

Início de ação Pico de ação Duração

Insulina de

ação rápida

Lispro, Aspart,

Glulisina

15 minutos 30 a 90

minutos

3 a 5 horas

Insulina

regular

Regular 30 a 60

minutos

2 a 4 horas 5 a 8 horas

Insulina de

ação

intermédia

NPH 1 a 3 horas 8 horas 12 a 16 horas

Insulina de

longa ação

Glargina,

Detemir

1 hora Sem pico 20 a 26 horas

Pré-mistura

(NPH e

Regular)

NPH (50% ou

70%) e Regular

(50% ou 30%)

30 a 60

minutos

Varia 10 a 16 horas

Pré-mistura

(suspensão de

insulina lispro

protamina e

insulina

lispro)

Insulina lispro

protamina

(75% ou 50%)

e insulina

Lispro (25% ou

50%)

10 a 15

minutos

Varia 10 a 16 horas

Pré-mistura

(suspensão de

insulina

aspart

protamina e

insulina

aspart)

Insulina aspart

protamina

(70%) e

insulina aspart

(30%)

5 a 15 minutos Varia 10 a 16 horas

Quadro II: Características dos diferentes tipos de insulina existentes.

Fonte: (National Diabetes Information Clearinghouse (NDIC), URL:

http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/medicines_ez/insert_C.aspx acedido em Janeiro de

2012; American Diabetes Association, 2011)

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 17

2- Critérios de insulinização:

Não são consensuais os critérios para o início de insulinoterapia, no entanto existem

diferentes recomendações de várias entidades que orientam essa prática. A declaração de

consenso entre a American Diabetes Association (ADA) e European Association for the

Study of Diabetes (EASD) recomenda o início precoce da insulinização em doentes que não

atinjam os objetivos para os níveis de HbA1c. Isto significa que os doentes

que persistentemente não conseguem manter os níveis de HbA1c abaixo de 7% com as

mudanças de estilo de vida e a terapia oral devem iniciar a insulinoterapia (Nathan et al,

2008).

A norma de orientação clínica da International Diabetes Federation (IDF) para a DM tipo 2

recomenda o início da insulinoterapia quando os níveis de HbA1c são consistentemente acima

de 7,5% com metformina isoladamente ou em associação com uma sulfonilureia. Mesmo após

o início da terapia com insulina, os doentes devem continuar a receber apoio para manter as

mudanças de estilo de vida que vão ajudar a controlar os níveis da glicemia (IDF Global

Guideline for Type 2 Diabetes, 2005).

Segundo a Direção-Geral da Saúde, caso o valor HbA1c persista superior ao estabelecido ao

fim de, pelo menos, 3 meses deve ser iniciado um terceiro antidiabético oral ou considerar a

hipótese de início de insulinoterapia, de acordo com a situação clínica (DGS Norma

052/2011, 2011).

Podem-se então considerar como indicações para insulinização a persistência de HbA1c

acima de 7% com dieta, exercício e medicação oral; a presença de uma infeção grave, como

por exemplo, pneumonia; doentes que sofreram recentemente um enfarte agudo do miocárdio;

doentes submetidos a uma grande cirurgia; grávidas com diabetes mellitus tipo 2 mal

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 18

controlada; e doentes com alguma contraindicação para a toma de agentes orais (Mayfield et

al, 2004).

3- Contraindicações à insulinoterapia:

Não existem contraindicações médicas para o uso da insulina. Apesar disso não existe

nenhuma insulina que pertença à categoria A da classificação da FDA (US Food and Drug

Administration) para o uso de fármacos na gravidez. As insulinas Regular e NPH têm sido

amplamente usadas em mulheres grávidas, a insulina Lispro está na categoria B e as insulinas

Aspart e Glargina estão na categoria C.

A Glargina está indicada para doentes com idade igual ou superior a 6 anos. Nenhuma outra

insulina tem restrições de idade.

O efeito adverso mais grave da terapêutica com insulina é a hipoglicémia, mas a frequência e

a gravidade deste efeito é menor na DM tipo 2 do que na tipo 1.

A insulina exógena não aumenta o risco de doença macrovascular nem exacerba a resistência

à insulina. Habitualmente as insulinas são feitas utilizando técnicas de engenharia genética,

assim a alergia à insulina é algo incomum. Se num doente for detetada alergia a um tipo de

insulina dever-se-á alterar para outro tipo.

Embora não haja contraindicações médicas para o uso de insulina, há que ter cuidado ao

iniciar esta terapia em doentes com dificuldades na aprendizagem dos regimes terapêuticos,

ou que não os consigam aplicar, principalmente se estes doentes não têm um cuidador que se

possa encarregar desta tarefa (Mayfield et al, 2004).

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 19

4- Objetivos de tratamento:

A ADA apresenta os seguintes valores alvo a atingir na DM tipo 2: HbA1c <7%, glicemia de

jejum entre 70 e 130 mg/dL e glicemia pós-prandial <180 mg/dl (ADA- Standards of Medical

Care in Diabetes, 2011).

Segundo a DGS a dose de insulina deve ser individualizada e titulada para que os objectivos

terapêuticos definidos sejam a glicemia em jejum ≤100 mg/dL e HbA1c <7% (DGS Norma

025/2011, 2011).

5- Esquemas terapêuticos:

Existem diversos esquemas terapêuticos para iniciação e titulação da terapêutica com insulina.

Doentes com hiperglicemia persistente a tomar antidiabéticos orais podem adicionar à

terapêutica oral insulina, ou então podem suspender completamente a sua terapêutica oral e

fazer apenas a toma de insulina. O racional da combinação dos ADO com a insulina está no

facto de que suprimindo a produção hepática de glicose, o doente pode manter a conveniência

dos agentes orais enquanto diminui as necessidades totais de insulina e, consequentemente, os

graus de hiperinsulinemia.

Enquanto a NPH é usada mais comummente ao deitar para complementar a terapia oral, as

insulinas de longa ação, como a glargina (uma vez por dia) e a detemir (uma ou duas vezes

por dia), adicionadas aos agentes orais, são igualmente eficazes na redução de HbA1c e têm a

vantagem de causar menos episódios de hipoglicemia noturna, com a desvantagem dos preços

elevados e a incerteza em relação à segurança a longo prazo.

A combinação de sulfonilureias com insulina não é recomendada pois têm um mecanismo de

ação semelhante, podendo provocar hipoglicemias. A insulina, isoladamente, tem um menor

custo e pode, com uma dose ligeiramente mais elevada, provocar o mesmo efeito que a

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 20

combinação. Em comparação com a associação de metformina com insulina, o anterior

esquema é menos eficaz e pode levar a um importante aumento de peso. O controlo glicémico

com a combinação de metformina e insulina revela-se também mais eficaz do que com a

metformina em monoterapia. Esta combinação está também associada a um menor ganho de

peso do que o verificado na terapêutica de insulina com duas injeções diárias.

A adição de tiazolidinedionas à insulina leva a um melhor controlo glicémico comparado com

a insulina em monoterapia. Contudo, a combinação de insulina com pioglitazona provoca um

aumento da incidência de insuficiência cardíaca e deve ser evitado em doentes cardíacos. As

tiazolidinedionas são também mais caras do que a metformina.

Para doentes com um mau controlo glicémico com dois agentes orais, a mudança para

insulina em monoterapia é mais económica do que adicionar um terceiro agente oral. O

tratamento com três ADO (sulfonilureia, metformina e tiazolidinediona) proporciona um

controlo semelhante à associação de insulina e metformina, mas com mais efeitos secundários

e com custos mais elevados. Contudo, o tratamento com três ADO pode ser considerado em

casos de doentes cujos valores da HbA1c não estão muito longe do objetivo e em doentes que

preferem não iniciar insulinoterapia (McCulloch, 2011).

As guidelines da ADA (American Diabetes Association) e da EASD (European Association

for the Study of Diabetes) recomendam a rápida adição de nova medicação e a transição para

novos regimes de modo a atingir os objetivos terapêuticos. Em geral isto significa a adição de

insulina em doentes que não atingem os objetivos glicémicos com dois agentes orais.

Segundo o consenso entre a ADA e a EASD (esquema I), pode iniciar-se a terapêutica

insulínica com uma insulina de ação intermédia (NPH) ao deitar ou uma insulina de longa

duração ao deitar ou de manhã (iniciar com 10 unidades ou 0.2 unidades por Kg de peso).

Deve ser determinada a glicemia capilar, de preferência diariamente e em jejum, e subir a

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 21

dose, habitualmente 2 unidades a cada 3 dias até que os valores da glicemia capilar estejam

consistentemente entre os valores-alvo. Pode-se aumentar a dose em maiores quantidades, por

exemplo 4 unidades a cada 3 dias, se a glicemia capilar em jejum for superior a 180 mg/dL.

Se ocorrerem episódios de hipoglicemias, ou os valores de glicemia capilar forem menores

que 70 mg/dL, reduz-se a dose da noite em 4 unidades ou em 10% (escolhe-se a opção cuja

quantidade for maior). Se HbA1c for menor que 7% após 2-3 meses, mantém-se o esquema.

Se, por outro lado, HbA1c for maior ou igual a 7% após 2-3 meses, e a glicemia em jejum

estiver dentro dos objetivos (70-130 mg/dL) mede-se a glicemia capilar também antes do

almoço, antes do jantar e ao deitar. Dependendo dos resultados, acrescenta-se uma segunda

injeção diária; por exemplo, se a glicemia capilar antes do almoço estiver acima do objetivo

pretendido, acrescenta-se uma insulina de ação rápida ao pequeno-almoço. Se a glicemia

capilar antes do jantar estiver fora do objetivo, acrescenta-se insulina NPH ao pequeno-

almoço ou uma insulina de ação rápida ao almoço. Se a glicemia capilar ao deitar estiver fora

do objetivo, acrescenta-se uma insulina de ação rápida ao jantar. Pode-se começar geralmente

com 4 unidades e ajustar 2 unidades a cada 3 dias até atingir o objetivo. Se após 3 meses a

HbA1c for menor do que 7%, mantém-se o esquema. Se, por outro lado, a HbA1c for igual ou

superior a 7% após 3 meses, volta-se a medir a glicemia capilar antes das refeições. Se estas

estiverem alteradas, pode ser necessário adicionar outra injeção diária. Se a HbA1c continuar

a estar fora do objetivo, mede-se a glicemia capilar 2 horas após as refeições e ajusta-se a

insulina de ação rápida pré-prandial (Nathan e tal, 2009).

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 22

Esquema I: Consenso entre a American Diabetes Association e a European Association for

the Study of Diabetes sobre a iniciação e titulação de insulinoterapia.

Sim

Iniciar com uma insulina de ação intermédia

(NPH) ao deitar ou insulina de longa duração ao

deitar ou de manhã (iniciar com 10 unidades ou

0.2 unidades por Kg de peso)

Determinar a glicemia capilar, diariamente e em jejum, e

subir a dose, habitualmente 2 unidades a cada 3 dias até

que os valores da glicemia capilar estejam entre os

valores-alvo. Aumentar a dose em maiores quantidades,

por exemplo 4 unidades a cada 3 dias, se a glicemia

capilar em jejum for superior a 180 mg/dL.

Se ocorrerem episódios de

hipoglicemias, ou os valores de glicemia

capilar forem menores que 70 mg/dL,

reduz-se a dose da noite em 4 unidades

ou em 10% (escolhe-se a opção cuja

quantidade for maior).

HbA1c ≥ 7% depois de 2–3

meses

Mantém-se o esquema. Verificar

HbA1c.

Não E glicemia em jejum dentro dos objetivos (70-130

mg/dL) mede-se a glicemia capilar antes do almoço,

antes do jantar e ao deitar. Dependendo dos

resultados, acrescenta-se uma segunda injeção diária.

Pode-se começar geralmente com 4 unidades e ajustar

2 unidades a cada 3 dias até atingir o objetivo.

Se a glicemia capilar antes do

almoço estiver acima do

objetivo pretendido, acrescenta-

se uma insulina de ação rápida

ao pequeno-almoço.

Se a glicemia capilar antes

do jantar estiver fora do

objetivo, acrescenta-se

insulina NPH ao pequeno

almoço ou uma insulina de

ação rápida ao almoço.

Se a glicemia

capilar ao

deitar estiver

fora do

objetivo,

acrescenta-se

uma insulina

de ação rápida

ao jantar.

HbA1c ≥ 7% após 3 meses

Voltar a medir a glicemia capilar antes das refeições. Se alterada, pode

ser necessário adicionar outra injeção diária. Se a HbA1c continua a estar

fora do objetivo, mede-se a glicemia capilar 2 horas após as refeições e

ajusta-se a insulina de ação rápida pré-prandial.

Sim

Não

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 23

Outros autores propõem diferentes esquemas, nomeadamente o cálculo da dose diária total de

insulina, de 0,3 U/Kg de peso, e iniciar uma insulina de longa duração (glargina) a 50% da

dose total antes de dormir, e dividir os restantes 50% por insulinas de curta duração antes das

refeições.

Outro exemplo de esquema consiste em iniciar um agente oral e simultaneamente uma

insulina de longa duração (glargina ou detemir) numa dose de aproximadamente 0,1 U/Kg de

peso.

Um terceiro exemplo consiste em calcular a dose diária total de insulina de 0,3 U/Kg de peso

e usar uma insulina de pré-mistura com dois terços da dose de manhã e um terço à noite

(NGC- URL: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24137 acedido em Dezembro de 2011).

Segundo a Direção-Geral da Saúde a terapêutica com insulina é iniciada com uma

administração de insulina basal, de preferência ao deitar. À insulina basal é associada

preferencialmente a terapêutica com antidiabéticos orais.

O tipo de insulina a prescrever é a NPH e a dose de insulina é individualizada e titulada para

que os objetivos terapêuticos definidos sejam atingidos.

A utilização de análogos lentos de insulina, com perfis mais fisiológicos e semivida mais

longa, é considerada uma alternativa nos casos indicados, por induzir menos hipoglicemia e

menor aumento ponderal:

a) pessoas com diabetes com níveis de incapacidade que impliquem a existência de

cuidadores;

b) pessoas com diabetes que, após o início da terapêutica com insulina NPH, apresentem

hipoglicemias frequentes;

c) pessoas com diabetes que necessitem de, pelo menos, duas administrações diárias de

insulina NPH;

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 24

d) pessoas com diabetes e com cardiopatia isquémica;

e) pessoas com diabetes e idade avançada.

Quando apesar de uma adequada titulação da dose de insulina basal diária não for possível

atingir os objetivos terapêuticos definidos, a terapêutica insulínica é intensificada da seguinte

forma:

a) aumento da insulina NPH para duas administrações / dia;

b) mudança para um análogo lento antes do pequeno almoço ou deitar;

c) mudança para insulinas bifásicas (pré‐mistura com insulinas humanas de ação curta e

isofânica) a administrar duas a três vezes por dia, 15 a 30 minutos antes das refeições

principais (pequeno almoço e jantar, ou pequeno almoço, almoço e jantar).

É de considerar a utilização de insulinas bifásicas (pré‐mistura com análogos rápidos) nos

seguintes casos:

a) quando a pessoa com diabetes, devido ao seu estilo de vida, necessita administrar insulina

imediatamente antes das refeições;

b) se a frequência de hipoglicemia é elevada;

c) se há hiperglicemia pós‐prandial marcada.

Quando, apesar da terapêutica com insulinas bifásicas, não se consegue atingir os objetivos

terapêuticos definidos, deve considerar‐se um esquema mais complexo tipo basal/bólus, com

insulinas de ação intermédia ou análogos lentos e insulinas de ação curta ou análogos rápidos,

antes das três refeições principais e, eventualmente, à merenda/lanche. A opção terapêutica da

medicação antidiabética deverá obedecer a critérios de efetividade (o que implica que certas

escolhas devam ser justificadas sempre que se considerem ser a melhor alternativa para o

doente i.e.: reações adversas e menor número de tomas possível. Caso contrário deve‐se

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 25

privilegiar a opção terapêutica de menor custo para igual eficácia, salvaguardando o

cumprimento das orientações de boa prática clínica) (DGS Norma 025/2011, 2011).

Insulina em monoterapia

Doentes com hiperglicemia persistente apesar da terapia com antidiabéticos orais podem

suspender a terapia oral e iniciar a monoterapia com insulina. Esta abordagem é mais

económica do que terapia combinada (apesar de fármacos genéricos da metformina serem

relativamente baratos), mas resulta em maior ganho de peso e um maior número de episódios

de hipoglicemia, alguns dos quais graves. Não está claro se o ganho ponderal é clinicamente

importante visto que as complicações microvasculares foram substancialmente reduzidas com

a monoterapia no estudo UKPDS apesar do ganho de peso (McCulloch, 2010).

Regime de uma dose diária

Para doentes em monoterapia com insulina, uma dose diária de insulina de ação intermédia ou

de longa ação é por vezes suficiente. Por exemplo, a insulina glargina é eficaz quando usada

isoladamente uma vez por dia em doentes com DM tipo 2, e está associada a menor

hipoglicemia noturna e a menor ganho ponderal do que a NPH. Apesar disso, as

concentrações séricas de insulina ao longo de um período de 24 horas podem ser mais

estáveis com duas doses diárias, quando se trata de insulina NPH ou determir (McCulloch,

2010).

Regime de duas doses diárias

Se o objetivo é o controlo de hiperglicemia persistente com um regime simples, então insulina

NPH em duas doses diárias será eficaz em muitos doentes. Se houver picos glicémicos pós-

prandiais, pode ser adicionada uma insulina de ação rápida às refeições (McCulloch, 2010).

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 26

Insulinoterapia intensiva

O uso de um regime intensivo de insulina (semelhante ao utilizado na DM tipo 1) resulta em

maiores concentrações de insulina sérica e num melhor controlo glicémico do que o obtido

com uma terapia oral ou terapia com insulina convencional.

Um potencial problema é o ganho de peso (média de 8,7 kg) que pode ocorrer com regimes

intensivos que conseguem aproximar a glicemia de um nível normal. Este ganho de peso pode

resultar em alguns casos numa descontinuação da terapia, particularmente em mulheres

(McCulloch, 2010).

Insulina como terapia inicial:

Uma alternativa que pode ser benéfica, mas não é amplamente utilizada, é um breve período

(2-4 semanas) de tratamento intensivo com insulina no momento do diagnóstico da DM tipo

2, induzindo uma normoglicemia, o que leva a que tanto a secreção de insulina endógena

como a sensibilidade à insulina melhorem. A melhora na secreção de insulina é,

presumivelmente, devido à eliminação dos efeitos deletérios da hiperglicemia sobre a função

das células beta secretoras e, em alguns doentes, resulta em melhor controle glicémico, que

pode então ser mantido com dieta e exercício durante muitos meses (McCulloch, 2010).

6- Benefícios da insulinoterapia precoce:

Além dos seus efeitos benéficos sobre os fatores de risco cardiovasculares, como colesterol,

triglicerídeos e relação cintura-anca, a insulinoterapia também parece restaurar parcialmente a

função endotelial mediada pela insulina, melhorar a vasodilatação e os perfis fibrinolíticos. A

insulinoterapia também tem a capacidade de reverter a glicotoxicidade da célula beta

pancreática provocada por exposição crónica a altas concentrações de glicose.

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 27

A insulinoterapia intensiva demonstrou melhorar significativamente a função das células beta

em doentes que falharam doses máximas de agentes antidiabéticos orais. Além disso, cursos

de curta duração de terapêutica com insulina administrada no início da DM tipo 2

demonstraram induzir a "remissão" temporária da doença. Durante esse tempo a diabetes pode

ser controlada apenas com dieta (Unnikrishnan et al, 2011).

7- Eficácia terapêutica da insulinoterapia:

A eficácia terapêutica da insulina depende, no que concerne à pessoa com diabetes:

1. da aceitação da terapêutica;

2. da execução correta da administração da insulina;

3. da execução correta das autoglicemias capilares;

4. da capacitação para titular a dose de insulina de acordo com as glicemias capilares.

A eficácia terapêutica da insulina depende, no que concerne à equipa de saúde:

a. do esclarecimento da necessidade da terapêutica insulínica tendo em conta a história

natural da doença;

b. da desmontagem dos falsos mitos e receios;

c. da educação terapêutica;

d. do ensino da administração de insulina;

e. da informação dos sinais e sintomas da hipoglicemia, sua prevenção e tratamento

f. da capacitação das pessoas com diabetes na titulação da dose de insulina, de forma a

atingir os alvos terapêuticos definidos;

g. da disponibilidade do atendimento;

h. da prescrição adequada do tipo de insulina, com atenção à necessidade da sua titulação

de acordo com os valores de HbA1c.

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 28

De notar que no tratamento farmacológico da DM tipo 2, a insulina comparativamente aos

restantes fármacos hipoglicemiantes, é o fármaco mais potente e o mais custo-efetivo.

(Norma de orientação clínica para a DM2- FMLisboa)

8- Barreiras à introdução da insulinoterapia nos cuidados de saúde primários:

Existe uma certa resistência ao início da insulinoterapia, quer por parte dos doentes, quer dos

seus médicos assistentes. Este facto tem como consequência que estes pacientes acabem

atrasando, por vezes por períodos de anos, o inicio da única opção viável para o controlo da

sua doença. Este “hiato de insulinização” (HI) favorece a incidência das complicações

cardiovasculares, quer micro, quer macrovasculares. As razões para o HI são variadas, desde

medo das injeções, do aumento de peso e de restrições na qualidade de vida, complexidade do

tratamento, etc, mas refletem-se num atraso do controle efetivo da DM tipo 2, com as

conhecidas complicações que daí advêm.

Numa revisão recente, identificaram-se barreiras variadas no controle da glicemia em

diabéticos, que iam desde problemas financeiros de aquisição dos medicamentos a défices de

comunicação, passando por adesão variável ao tratamento e a apoio clínico insuficiente,

receio da utilização de uma terapêutica injetável; uma vez removidos estes obstáculos,

observava-se uma melhoria de adesão terapêutica à insulina.

Embora com variações de país para país, existe um conjunto de fatores culturais e práticos

que atrasam o início da terapêutica com insulina, incluindo os receios dos efeitos secundários

e da falta de eficácia (por parte dos profissionais de saúde), grupo etário dos doentes, assim

como receio do modo de administração da insulina. No nosso país o panorama é idêntico.

(Norma de orientação clínica para a DM2- FMLisboa)

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 29

No quadro III estão descritas algumas das barreiras ao inicio da insulinoterapia em doentes

com DM tipo 2.

Barreiras por parte do Médico

Preocupações com as complicações

hipoglicémicas;

Aumentos no uso dos recursos (p. ex.

consultas e análises);

Incerteza sobre os potenciais

benefícios da insulinoterapia;

Preocupações acerca da adesão do

doente ao esquema terapêutico

proposto;

Ganho de peso;

Perspetiva da insulina como

terapêutica de último recurso;

Perspetiva dos regimes como sendo

complexos;

Crença de que há aumento do risco

cardiovascular;

Crença de que será necessário dedicar

mais tempo se os episódios de

hipoglicemia aumentarem

em frequência ou gravidade.

Barreiras por parte do Doente

Perspetiva do início da insulinoterapia

como uma indicação de que a doença

se agravou e receios de complicações

graves (p. ex. deterioração de órgãos,

cegueira);

Crença de que o início da

insulinoterapia indica a incapacidade

de assumir o seu próprio cuidado;

Receio da dor associada à injeção;

Ansiedade sobre a técnica de injeção

adequada;

Inconveniência das injeções diárias;

Preocupações com as potenciais

hipoglicemias;

Incerteza sobre os potenciais

benefícios da insulinoterapia;

Falso conceito de que a insulina é

desnecessária pois outros tratamentos

funcionaram no passado;

Receios de estigmatização por parte

da família, amigos e colegas;

Custo do tratamento;

Preocupação com ganho de peso.

Quadro III: Barreiras ao início da insulinoterapia em doentes com Diabetes mellitus tipo 2.

Fonte: Norma de orientação clínica para a DM2- FMLisboa

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 30

As consequências do atraso de início de insulina (HI) são naturalmente graves, já que é

conhecida a relação entre a hiperglicemia mantida e as complicações cardiovasculares, quer

micro, quer macrovasculares (Norma de orientação clínica para a DM2- FMLisboa). Está

hoje bem evidente que quando se atinge um valor de HbA1c inferior a 7% existe redução

acentuada das complicações microvasculares e a longo e médio prazo das macrovasculares

(DGS Norma 025/2011). Mesmo a simples elevação da glicemia pós-prandial, no contexto de

glicemia em jejum normal, duplica o risco de morte cardiovascular. De resto, e confirmando

estes factos, o estudo UKPDS 35 demonstrou que a diminuição de 1% da HgA1c se associava

a uma diminuição significativa (p<0.0001) de 21% nos endpoints diabéticos e na mortalidade

global, assim como uma baixa de 37% nos resultados microvasculares e 14% no enfarte

agudo do miocárdio fatal e não-fatal. Importa, portanto, aumentar a taxa de insulinização dos

doentes com DM tipo 2 que apresentam insucesso da terapêutica com ADOs, diminuindo na

prática a dimensão do referido “hiato de insulinização”. Qualquer intervenção sobre os fatores

etiológicos deste hiato deverá aumentar a adesão à insulina e, dentre estes, a facilitação do

modo de administração daquela deverá ter um impacto especialmente significativo.

Finalmente, esta adesão irá diminuir o peso financeiro e os custos do tratamento da DM tipo

2, nomeadamente nos doentes que apresentam complicações micro ou macrovasculares, em

que a penalização é muito superior, devido a uma maior taxa de internamentos hospitalares

(Norma de orientação clínica para a DM2- FMLisboa).

A maioria dos médicos de família concorda que os benefícios do uso de insulina para prevenir

ou retardar complicações, são superiores aos riscos de hipoglicemia e de ganho ponderal.

Contudo, há menor consenso quando se trata de doentes obesos ou idosos.

A maioria dos médicos de família concorda que os seus doentes se sentem muito melhor após

iniciação de insulina e que estes doentes conseguem gerir as suas necessidades de insulina.

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 31

Alguns estudos confirmaram que doentes, incluindo idosos, referiram uma redução

significativa da fadiga e um aumento da sensação de bem-estar aquando da introdução da

insulina, e que estes efeitos foram de longa duração.

Muitos médicos de família concordam também que os seus doentes ficam satisfeitos com a

terapêutica com insulina. Alguns estudos demonstram que doentes a tomar insulina,

independentemente da via de administração, têm grandes níveis de satisfação em relação ao

seu tratamento (Hayes RP et al, 2008).

9- Quebrar barreiras:

Para quebrar as barreiras sugere-se a sensibilização dos médicos acerca dos critérios para

iniciar a insulinoterapia, quais os esquemas terapêuticos possíveis e as vantagens do seu uso.

A utilização de normas de orientação clínica padronizadas poderá ajudar nesta tarefa. Além

disso, uma abordagem centrada no doente, com uma melhor comunicação entre médico-

doente, poderá corrigir crenças erradas, melhorar o cumprimento e ajudar a superar barreiras.

Mais estudos são necessários para investigar estas e outras recomendações e avaliar as

perceções dos doentes e dos médicos acerca da iniciação da insulinoterapia (Haque M et al,

2005).

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 32

CONCLUSÃO

A DM tipo 2 é uma patologia com uma incidência crescente nas sociedades ocidentais, nas

quais Portugal se insere. Este facto resulta de um conjunto de fatores de risco associados a

estilos de vida que se tem vindo a tentar contrariar, incentivando a prática de exercício físico e

a adoção de uma alimentação saudável, entre outras medidas. Apesar de todas as medidas

preventivas que têm vindo a ser implementadas, esta é uma patologia que tem vindo a assumir

uma relevância crescente ao nível dos cuidados de saúde, essencialmente nos cuidados de

saúde primários. Torna-se, portanto, fulcral investir no diagnóstico e tratamento precoces,

com vista a evitar as graves complicações que advêm de um mau controlo metabólico.

A terapêutica oral é a primeira linha para a maioria dos doentes diabéticos tipo 2, no entanto,

em certas ocasiões torna-se mandatório introduzir a terapêutica com insulina. O médico

assistente tem à disposição um vasto leque de insulinas adequadas aos mais diversos doentes e

situações clínicas, nomeadamente as insulinas humanas e os análogos da insulina humana,

com tempos de ação diferentes.

Existem vários esquemas para início e titulação da terapêutica insulínica desenvolvidos por

diferentes entidades, o que mostra a multiplicidade de opções de que o médico dispõe na hora

de iniciar este tratamento nos seus doentes. Cabe a este, com todo o conhecimento de que

deve dispor nesta área tão abrangente, optar pelo melhor regime que vá de encontro com as

especificidades do doente. No entanto, deve sempre guiar-se por possíveis normas vigentes

que, além de guias de orientação são, muitas vezes, normas de carácter vinculativo.

Sabe-se que a terapêutica com insulina não é facilmente aceite pelos doentes e por vezes é

adiada pelos médicos assistentes. Esta situação é explicada por um conjunto de crenças que é

necessário desmistificar de forma a contemplar mais doentes com esta terapêutica que lhes

pode proporcionar maior controlo da doença, adiando complicações graves e incapacitantes.

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 33

No que se refere aos doentes, essas crenças são adquiridas através dos pares, assumindo um

papel preponderante a informação que é prestada pelos profissionais de saúde, de forma

correcta e isenta. É importante, então, uma permanente atualização dos médicos de família na

área da diabetes mellitus tipo 2 e de todas as suas vertentes para que sejam capazes de

ultrapassar as suas próprias barreiras e informar adequadamente os seus doentes. Esta será,

com certeza, a melhor forma de se instituir atempadamente a terapêutica insulínica a todos os

doentes que dela necessitem.

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 34

BIBLIOGRAFIA

1. Aguilar RB (2011) Evaluating treatment algorithms for the management of patients

with type 2 diabetes mellitus: a perspective on the definition of treatment success. Clin

Ther. 33(4):408-24

2. American Diabetes Association (2011) Diagnosis and Classification of Diabetes

Mellitus. DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1

3. American Diabetes Association (2011) Standards of Medical Care in Diabetes.

DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1

4. Asche C, LaFleur J, Conner C (2011) A review of diabetes treatment adherence and

the association with clinical and economic outcomes. Clin Ther. 33(1):74-109

5. Bacelar C (2005) Terapêutica com insulina na Diabetes tipo 2. Rev Port Clin Geral

21:619-23

6. Barth RJ. (2011) Insulin resistance, obesity and the metabolic syndrome. S D

Med. Spec No:22-7

7. Blevins T (2011) Control of Postprandial Glucose Levels with Insulin in Type 2

Diabetes. Postgrad Med 123(4):135-47

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 35

8. Brunton S (2008) Initiating insulin therapy in type 2 diabetes: benefits of insulin

analogs and insulin pens. Diabetes Technology & Therapeutics 10(4):247-56

9. Campos C (2007) Treating the Whole Patient for Optimal Management of Type 2

Diabetes: Considerations for Insulin Therapy. South Med J. 100(8):804-11

10. Centro de estudos de medicina baseada na evidência da Faculdade de Medicina de

Lisboa (2010) Norma de orientação clínica para insulinoterapia na Diabetes Mellitus

tipo 2.

11. Delahanty LM, Grant RW, Wittenberg E, Bosch JL, Wexler DJ, Cagliero E, Meigs JB

(2007) Association of diabetes-related emotional distress with diabetes treatment in

primary care patients with Type 2 diabetes. Diabet Med. 24(1):48-54

12. Direção-Geral da Saúde (2009) Estudo da Prevalência da Diabetes em Portugal.

13. Direção-Geral da Saúde (2011) Abordagem Terapêutica Farmacológica na Diabetes

tipo 2. Norma 052/2011

14. Direção-Geral da Saúde (2011) Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus.

Norma 002/2011

15. Direção-Geral da Saúde (2011) Insulinoterapia na Diabetes Mellitus tipo 2. Norma

025/2011

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 36

16. Direção-Geral da Saúde (2011) Prescrição e determinação da hemoglobina glicada

A1c. Norma 033/2011

17. Direção-Geral da Saúde (2011) Terapêutica da Diabetes Mellitus tipo 2: metformina.

Norma 001/2011

18. Dunican KC, Desilets AR (2011) Special considerations for the use of insulin in older

adults. Hosp Pract (Minneap). 39(1):22-9

19. Evans M, Schumm-Draeger PM, Vora J, King AB (2011) A review of modern insulin

analogue pharmacokinetic and pharmacodynamic profiles in type 2 diabetes:

improvements and limitations. Diabetes Obes Metab. 13(8):677-84

20. Gallego MR (2005) Diabetes tipo 2: de orientações gerais para um tratamento

individualizado. Rev Port Clin Geral. 21:571-2

21. Goldstein HH (2008) Pen devices to improve patient adherence with insulin therapy

in type 2 diabetes. Postgrad Med. 120(3):172-9

22. HAMATY M (2011) Insulin treatment for type 2 diabetes: When to start, which to

use. Cleveland Clinic Journal of Medicine.785:332-342

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 37

23. Haque M, Emerson SH, Dennison CR, Navsa M, Levitt NS (2005) Barriers to

initiating insulin therapy in patients with type 2 diabetes mellitus in public-sector

primary health care centres in Cape Town. S Afr Med J. 95(10):798-802

24. I Ranjit Unnikrishnan, RM Anjana, V Mohan (2011) Importance of Controlling

Diabetes Early– The Concept of Metabolic Memory, Legacy Effect and the Case for

Early Insulinisation. J Assoc Physicians India. 59:8-12

25. International Diabetes Federation (2005) Global Guideline for type 2 Diabetes.

26. John M, Kalra S, Unnikrishnan AG, Ganapathy B, Baruah MP, Sahay RK (2011)

Recommendations for insulin initiation based on ethnicity. Med Hypotheses. 2011

Sep;77(3):460-1

27. John M. (2011) Basal insulin analogues--a review of recent data on efficacy and

safety. J Assoc Physicians India. 59 Suppl:25-8

28. Kampmann U, Hoeyem P, Mengel A, Schmitz O, Rungby J, Orskov L, Møller N

(2011) Insulin dose-response studies in severely insulin-resistant type 2 diabetes--

evidence for effectiveness of very high insulin doses. Diabetes Obes

Metab. 13(6):511-6

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 38

29. Kruger DF, Boucher JL, Banerji MA (2011) Utilizing current diagnostic criteria and

treatment algorithms for managing type 2 diabetes mellitus. Postgrad Med. 123(4):54-

62

30. Kunt T, Snoek FJ. (2009) Barriers to insulin initiation and intensification and how to

overcome them. Int J Clin Pract Suppl. 164:6-10

31. Ligthelm R, Davidson J. (2008) Initiating insulin in primary care- the role of modern

premixed formulations. Prim Care Diabetes. 2(1):9-16

32. Martorella AJ (2011) Iatrogenic hypoglycemia in patients with type 2 diabetes:

comparison of insulin analog premixes and human insulin premixes. Postgrad Med.

123(4):7-16

33. Mayfield JA, White RD (2004) Insulin Therapy for Type 2 Diabetes: Rescue,

Augmentation, and Replacement of Beta-Cell Function. Am Fam Physician.

70(3):489-500

34. McCulloch DK (2010) Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. UpToDate.

Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/insulin-therapy-in-type-2-

diabetes-mellitus>. Acesso em: 12/12/2011

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 39

35. McCulloch DK (2011) Initial management of blood glucose in type 2 diabetes

mellitus. UpToDate. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/initial-

management-of-blood-glucose-in-type-2-diabetes-mellitus>. Acesso em: 12/12/2011

36. McCulloch DK (2011) Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes

mellitus. UpToDate. Disponível em:

<http://www.uptodate.com/contents/management-of-persistent-hyperglycemia-in-

type-2-diabetes-mellitus>. Acesso em: 12/12/2011

37. McCulloch DK, Robertson RP (2011) Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus.

UpToDate. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-type-

2-diabetes-mellitus>. Acesso em: 12/12/2011

38. McCulloch DK, Robertson RP (2011) Prediction and prevention of type 2 diabetes

mellitus. UpToDate. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/prediction-

and-prevention-of-type-2-diabetes-mellitus>. Acesso em: 12/12/2011

39. McCulloch DK, Robertson RP (2011) Risk factors for type 2 diabetes mellitus.

UpToDate. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-type-

2-diabetes-mellitus>. Acesso em: 12/12/2011

40. Meneghini L, Artola S, Caputo S, Damci T, Dzida G, Kaiser M, Khunti K, Liebl

A, Ligthelm R, Maran A, Orozco-Beltran D, Ross S, Yale JF (2010) Practical

guidance to insulin management. Primary Care Diabetes. 4 Suppl 1:S43-56

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 40

41. Menéndez Torre, Edelmiro; Lafita Tejedor, Francisco Javier; Artola Menéndez,

Sara; Millán Núñez-Cortés, Jesús; Alonso García, Ángeles; Puig Domingo,

Manuel; García Solans, José Ramón; Álvarez Guisasola, Fernando; García Alegría,

Javier; Mediavilla Bravo, Javier; Miranda Fernández-Santos, Carlos; Romero

González, Ramón (2011) Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la

hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Aten Primaria. 43:202

42. Nathan D, Buse J, Davidon M, Ferrannini E, Holman R, Sherwin R, Zinman B (2009)

Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm

for the Initiation and Adjustment of Therapy- A consensus statement of the American

Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Clinical

Diabetes vol. 27 (1):4-16

43. National Diabetes Information Clearinghouse (NDIC). Disponível em:

<http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/medicines_ez/insert_C.aspx> Acedido em

02/01/2012

44. National Guideline Clearinghouse. Diagnosis and management of type 2 diabetes

mellitus in adults (2010). Disponível em: <

http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24137> Acesso em: 04/12/2011

45. National Guideline Clearinghouse. Management of diabetes. A national clinical

guideline (2010). Disponível em: <http://www.ngc.gov/content.aspx?id=16394>

Acesso em: 04/12/2011

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 41

46. National Guideline Clearinghouse. Optimal therapy recommendations for the

prescribing and use of insulin analogues (2009) Disponível em:

<http://www.ngc.gov/content.aspx?id=15713> Acesso em: 04/12/2011

47. National Guideline Clearinghouse. VA/DoD clinical practice guideline for the

management of diabetes mellitus. <

http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24192> Acesso em: 04/12/2011

48. Niswender KD (2011) Basal insulin: physiology, pharmacology, and clinical

implications. Postgrad Med. 123(4):17-26

49. Nolan CJ, Damm P, Prentki M. (2011) Type 2 diabetes across generations: from

pathophysiology to prevention and management. Lancet. 378(9786):169-81

50. Oyer DS, Shepherd MD, Coulter FC, Bhargava A, Brett J, Chu PL, Trippe BS (2009)

A(1c) control in a primary care setting: self-titrating an insulin analog pre-mix

(INITIATEplus trial). Am J Med. 122(11):1043-9

51. R P Hayes, J T Fitzgerald, S J Jacober (2008) Primary care physician beliefs about

insulin initiation in patients with type 2 diabetes. Int J Clin Pract. 262(6): 860–868

52. Rakel RE (2009) Improving patient acceptance and adherence in diabetes

management: a focus on insulin therapy. Adv Ther. 26(9):838-46

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 42

53. Raskin P, Allen E, Hollander P, Lewin A, Gabbay RA, Hu P, Bode B, Garber A

(2005) Initiating insulin therapy in type 2 Diabetes: a comparison of biphasic and

basal insulin analogs. Diabetes Care. 28(2):260-5

54. Shah PK, Mudaliar S, Chang AR, Aroda V, Andre M, Burke P, Henry RR (2011)

Effects of intensive insulin therapy alone and in combination with pioglitazone on

body weight, composition, distribution and liver fat content in patients with type 2

diabetes. Diabetes Obes Metab. 13(6):505-10

55. Swinnen SG, Simon ACR, Holleman F, Hoekstra JB, DeVries JH (2011) Insulin

detemir versus insulin glargine for type 2 diabetes mellitus. The Cochrane Library

CD006383

56. Tan AM, Muthusamy L, Ng CC, Phoon KY, Ow JH, Tan NC (2011) Initiation

of insulin for type 2 diabetes mellitus patients: what are the issues? A qualitative

study. Singapore Med J. 52(11):801-9

57. Tessari P, Cecchet D, Cosma A, Puricelli L, Millioni R, Vedovato M, Tiengo A (2011)

Insulin resistance of amino acid and protein metabolism in type 2 diabetes. Clin

Nutr. 30(3):267-72

58. Unger J, Parkin C (2011) Hypoglycemia in insulin-treated diabetes: a case for

increased vigilance. Postgrad Med. 123(4):81-91

A Diabetes Mellitus tipo 2 nos Cuidados de Saúde Primários - O Papel da Insulinoterapia 2012

Pedro Oliveira de Sousa Página 43

59. van Avendonk MJ, Rutten GE. (2009) Insulin therapy in type 2 diabetes: what is the

evidence? Diabetes Obes Metab. 11(5):415-32.

60. Viljoen A, Sinclair AJ (2011) Diabetes and insulin resistance in older people. Med

Clin North Am. 95(3):615-29