A eficácia da conduta do Grupo de Postura em pacientes com...

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ARTIGO ORIGINAL

Sociedade Brasileira para o Estudo da Dorc

Rev Dor 2010;11(2):116-121

A eficácia da conduta do Grupo de Postura em pacientes com lom-balgia crônica *

Effectiveness of the Posture Group management of chronic low back pain patients.

Marielza Regina Ismael Martins1, Marcos Henrique Dall´Aglio Foss2, Randolfo dos Santos Junior3, Mariana Zancheta4, Isiélen Cardoso Pires5, Ana Márcia Rodrigues Cunha6, Sebastião Carlos da Silva Junior7, Carlos Eduardo Rocha8

* Recebido da Clínica da Dor do Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto/FAMERP. São José do Rio Preto, SP.

1. Terapeuta Ocupacional (Clinica da Dor do Hospital de Base) Departamento de Ciências Neurológicas da Faculdade de Medicina de Rio Preto (FAMERP). São José do Rio Preto, SP, Brasil.2. Fisioterapeuta - Clinica da Dor do Hospital de Base – De-partamento de Ciências Neurológicas da Faculdade de Me-dicina de Rio Preto (FAMERP). São José do Rio Preto, SP, Brasil.3. Psicólogo da Clínica da Dor do Hospital de Base. São José do Rio Preto, SP, Brasil. 4. Aprimoranda de Fisioterapia (Clinica da Dor do Hospital de Base) Faculdade de Medicina de Rio Preto (FAMERP). São José do Rio Preto, SP, Brasil.5. Aprimoranda de Terapia Ocupacional (Clinica da Dor do Hospital de Base) da Faculdade de Medicina de Rio Preto (FA-MERP). São José do Rio Preto, SP, Brasil.6. Anestesiologista (Coordenadora da Clinica da Dor do Hospital de Base) Faculdade de Medicina de Rio Preto (FAMERP). São José do Rio Preto, SP, Brasil.7. Neurocirurgião (Coordenador da Clinica da Dor do Hospi-tal de Base) Departamento de Ciências Neurológicas da Fa-culdade de Medicina de Rio Preto (FAMERP). São José do Rio Preto, SP, Brasil.8. Neurocirurgião (Clinica da Dor do Hospital de Base) Depar-tamento de Ciências Neurológicas da Faculdade de Medicina de Rio Preto (FAMERP). São José do Rio Preto, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:Marielza R. Ismael MartinsDepartamento de Ciências Neurológicas/ FAMERPAv. Brigadeiro Faria Lima, 5416 – Vila São Pedro15090-000 São José do Rio Preto, SP.Fone: (17) 3201-5000 – ramal 1215E-mail: [email protected]

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A lombalgia crô-nica (LC) atinge milhares de pessoas, tornando-se res-ponsável por limitações das atividades funcionais e comprometimento da qualidade de vida (QV). Diante da

variabilidade de métodos terapêuticos utilizados para o tratamento de tal afecção nenhum destes consagrou-se como sendo o eleito de primeira escolha pela comunida-de cientifica. O objetivo deste estudo foi avaliar os bene-fícios alcançados nos pacientes submetidos a um Grupo de Postura que abordasse diferentes atividades. MÉTODO: Trata-se de estudo comparativo, com amostra de conveniência composta por 25 indivíduos diagnosticados com LC cadastrados no ambulatório da Clinica da Dor do Hospital de Base (FUNFARME/FA-MERP). Os instrumentos utilizados foram: entrevista semiestruturada, questionário Roland-Morris, questio-nário genérico de qualidade de vida SF-12 e a escala visual analógica. RESULTADOS: A média de idade da amostra foi de 41,7 ± 12,5 anos, 52% casados, média de escolaridade entre 9 anos e 3 meses, 72% eram mulheres, sendo que a maioria (72%) recebe auxilio doença. As atividades mais comprometidas foram: trabalho (43%), atividades domiciliares (65%) e o estado de humor (65%). Na per-cepção de QV houve melhora significativa nos compo-nentes físico e mental (p ≤ 0,05) e, para o Roland-Morris observou-se ganhos funcionais assim como a diminui-ção do limiar de dor.CONCLUSÃO: O tratamento do paciente com LC deve incluir uma equipe interdisciplinar que desenvolva de maneira sistemática habilidades de auto-regulação ne-cessárias para a transição de reabilitação para manuten-ção de um estilo de vida ativo e independente, adicio-nando sistematicamente atividades específicas ao plano diário ou semanal e o acompanhamento regular deve estimular a manutenção em longo prazo da mudança de comportamento.Descritores: dor crônica, lombalgia, reabilitação.

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Sociedade Brasileira para o Estudo da Dorc

A eficácia da conduta do Grupo de Postura em pacientes com lombalgia crônica Rev Dor 2010;11(2):116-121

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SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Chronic low back pain affects thousands of people and is responsible for functional activities limitation and quality of life impairment. There are several therapeutic methods to treat such affection but none has been elected as the first choice by the scientific community. This study aimed at evaluating the benefits for patients submitted to a Pos-ture Group involving different activities. METHOD: This is a comparative study with conve-nience sample made up of 25 individuals with chronic low back pain and registered in the pain outpatient clinic of the Base Hospital (FUNFARME/FAMERP). Tools used were: semi-structured interview, Roland-Morris questionnaire, generic SF-12 quality of life question-naire and visual analog scale.RESULTS: Mean sample age was 41.7 ± 12.5 years, 52% were married, mean education was between 9 years and 3 months, 72% were females and most patients (72%) receive illness allowance. Most impaired activi-ties were: work (43%), home activities (65%) and mood status (65%). As to quality of life, there has been signifi-cant improvement in physical and mental components (p = 0.05) and Roland-Morris has shown functional gains in addition to decreased pain threshold.CONCLUSION: Management of chronic low back pain patients shall include an inter-disciplinary team system-atically developing self-regulation skills needed for the transition from rehabilitation to the maintenance of an active and independent life style, systematically adding specific activities to the daily or weekly plan. Regular follow-up shall encourage the long-term maintenance of behavioral changes.Keywords: chronic pain, low back pain, rehabilitation. INTRODUÇÃO

A lombalgia crônica (LC) caracteriza-se por uma dor que perdura após o 3° mês, a contar do primeiro epi-sódio de dor aguda e, pela instalação da incapacidade. Frequentemente tem inicio impreciso e fatores de me-lhora e piora1.As dificuldades da abordagem e do estudo da dor lombar decorrem da inexistência de uma fidedigna correlação entre os achados clínicos e os de imagem, como também do fato do segmento lombar ser inervado por uma difusa e entrelaçada rede de nervos, tornando difícil determinar com precisão o local e origem da dor, exceto nos acome-timentos radículo-medulares2.

Dados estatísticos demonstram que a LC afeta de 2% a 5 % das pessoas em todo mundo3. Nos Estados Unidos é a causa de maior procura médica e de maior incapacidade abaixo dos 45 anos4 . Não existe estatística brasileira a este respeito, apenas dados regionais3,5.Atualmente existem alguns estudos relatados na revisão de Bombardier e col. apud Furlan6, menores e controla-dos, que apresentam os mais variados tipos de tratamen-to, desde o tratamento conservador (onde não há nenhu-ma intervenção medicamentosa e nem de repouso), até tratamentos invasivos (como a cirurgia).Foram encontrados ensaios clínicos6 que apresentam: a) tratamento farmacológico com analgésicos comuns, anti-inflamatórios não esteroides (AINES), bloqueado-res neuromusculares, analgésicos opioides, colchicina e antidepressivos; b) tratamentos físicos como manipu-lações, estimulação elétrica, uso de palmilhas, de cole-tes, biofeedback, injeções intra-articulares, peridurais, acupuntura, entre outros; c) alteração de atividade com recomendação para evitar alguns tipos de exercícios e prática de exercícios corretivos. Porém nenhum destes tratamentos consagrou-se como o eleito de primeira es-colha pela comunidade cientifica7.Neste contexto verifica-se que a dor lombar decorre de um conjunto de causas que envolvem fatores sócio-de-mográficos, comportamentais e atividades ocupacionais, sendo então importante um programa de treinamento de cunho educacional intensivo essencial para diminuir a dor e prevenir sua recorrência8.Em 1969, Forssell9 criou na Suécia a Back School que se tratava de um modelo de intervenção para LC de cunho preventivo e educacional. No Brasil a Escola de Postura da Divisão de Medicina de Rea bilitação do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP (DMR) preconiza a educação para cuidados básicos de prevenção de episódios de dor nas costas, incentivando o paciente para responsabilidade com o seu tratamento e recuperação10.Assim, estudos atuais10-12 relatam que, voltar à atenção a aspectos multifatoriais de pacientes com LC e ensiná-los a controlar os seus sintomas, pode promover mu-danças de comportamento e melhorar sua capacidade funcional.Diante deste contexto o objetivo deste estudo foi ava-liar a eficácia de um Grupo de Postura a fim de deter-minar se ações educacionais voltadas para biomecâni-ca corporal, cinesioterapia, ergonomia, abordagem de aspectos psicossociais e ocupacionais, seriam efetivas a curto e em médio prazo para melhora da dor crônica destes pacientes.


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MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da FAMERP (196/2009) e assinatura do Termo de Consen-timento Livre e Esclarecido (TCLE), realizou-se este estudo comparativo, com amostra de conveniência com-posta por 25 pacientes diagnosticados com LC cadas-trados no ambulatório da Clinica da Dor do Hospital de Base (FUNFARME/FAMERP).Foram avaliados indivíduos de ambos os sexos, com ida-de entre 28 e 64 anos, com queixa de dor lombar crônica, no mínimo, há seis meses.Excluíram-se pacientes com artropatia concomitante, his-toria de trauma de qualquer natureza, dor intensa aos mí-nimos esforços, historia de câncer ou perda significativa de peso nos últimos três meses, bem como os indivíduos com historia de cirurgia na coluna, doenças crônico-dege-nerativas e alterações neurológicas e/ou cognitivas.O procedimento constituiu-se de 12 sessões. Na primei-ra sessão os critérios de eficácia foram: uma entrevista semiestruturada contendo dados biosócio-demográficos dos participantes (estado civil, escolaridade, idade, sexo, situação trabalhista), além de questões sobre as ativida-des diárias e prática (sono, apetite, deambulação, ati-vidades domiciliares, trabalho, higiene pessoal, habito intestinal, relacionamento interpessoal, concentração, atividade sexual, humor, lazer) que eram assinaladas pe-los valores correspondentes: (1) sem alteração; (2) par-cialmente comprometida; (3) totalmente comprometida; (4) não se aplica.Após esta entrevista foi aplicado o questionário Roland-Morris13 que gera 24 domínios que avaliam a funcionali-dade de pacientes com dor lombar. Cada item tem valor de 1 ponto, sendo seu resultado a somatória de todos os pontos (0-24) que significa incapacidade funcional total.Como não há direcionamento de atenção aos aspectos psicossociais englobados na lombalgia foi aplicado tam-bém o questionário genérico de qualidade de vida Heal-th Survey (SF-1)14,15 que se constitui de 12 questões que abordam o componente físico (capacidade funcional e limitação por aspectos físicos) e o componente mental (dor, vitalidade, aspectos sociais, limitação por aspec-tos emocionais e saúde mental. Seu resultado é expresso através de um escore de uma escala de zero a 100 por componente pesquisado (pior – melhor estado geral de saúde, nota de corte ≤ 50)15.Para a avaliação da dor foi utilizada a escala analógica visual (EAV) que consiste em aferir a intensidade da dor no paciente. É um importante instrumento para verificar a evolução do paciente durante o tratamento e mesmo a

cada atendimento, de maneira mais fidedigna. Esta es-cala consiste de uma faixa limitada de 10 cm de com-primento, a qual representa o contínuo da experiência dolorosa e tem em suas extremidades palavras-âncora como: sem dor e pior dor possível. Os participantes são instruídos a assinalar a intensidade da sensação dolorosa em um ponto dessa reta, sendo que os escores podem variar de zero a 10 e são obtidos medindo-se, em milí-metros, a distância entre a extremidade ancorada pelas palavras sem dor e o ponto assinalado pelo participante. A EAV pode ser útil para comparar um paciente com ele próprio ao longo do tempo, mas é menos confiável em comparar indivíduos um com o outro16.Da 2ª à 11ª sessões, (1 vez por semana e com duração de 60 min), os pacientes realizavam atividades dinâmicas e educacionais sobre biomecânica corporal, cinesiote-rapia, ergonomia, dinâmicas de grupo para abordagem psicossocial, relaxamentos, massagem e atividades ocu-pacionais terapêuticas, orientadas e supervisionadas por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e psicólogos.O objetivo deste programa não era apenas abolir a dor, mas promover mudanças comportamentais e melhorar o desempenho das atividades da vida diária e prática, trabalho e lazer. Na 12ª sessão, os pacientes eram reavaliados, utilizando-se os mesmos critérios de eficácia e então comparados os resultados. Foram feitas as análises descritivas de todas as variáveis do estudo. Estas análises foram realizadas utilizando-se o teste ANOVA. Este teste estatístico paramétrico foi selecionado para as análises inferenciais, pelo fato das variáveis dependentes deste estudo ser quantitativas (es-cala intervalar). O nível de significância utilizado para os testes foi de 0,05.

RESULTADOS

Vinte e cinco indivíduos com LC cadastrados na Clinica da Dor do Hospital de Base de São José do Rio Preto aderiram 100% ao programa. Não houve nenhuma perda de acompanhamento.A média de idade da amostra foi de 41,7 ± 12,5 anos, variando de 28 a 64 anos com maioria formada por mu-lheres (52%). O tempo médio de LC era de 2 anos e 3 meses. As variáveis biosócio-demográficas estão apre-sentadas na tabela 1. Com relação às atividades de vida diária e prática foram assinaladas com os valores correspondentes ao desem-penho de cada atividade/condição: (1) sem alteração; (2) parcialmente comprometida; (3) totalmente comprome-



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tida; (4) não se aplica. Os resultados estão apresentados no gráfico 1.Na tabela 2 está apresentada a evolução dos valores mé-dios dos domínios do SF-12, questionário Roland Morris e EAV, comparando antes e após intervenção no Grupo da Postura.

No gráfico 2 estão expressos os domínios do questioná-rio SF-12, Roland Morris e EAV em cada momento da avaliação.

DISCUSSÃO

Os instrumentos utilizados neste estudo são complemen-tares, pois o quadro de dor e as modificações funcionais destes pacientes merecem avaliação completa para que haja contribuição para o diagnóstico e tratamento das al-terações que causam desconforto, com o intuito de me-lhorar a qualidade de vida destas pessoas.Mostra-se assim necessário aplicar escalas validadas cientificamente e utilizá-las como complemento da ava-liação de pessoas que sofrem com este tipo de dor.Estudos sobre LC avaliam principalmente modalidades de tratamento. A elaboração de programas terapêuticos, educativos, de prevenção deve ser direcionada no senti-do de promover mudanças de comportamentos compatí-veis com a proposta a que se destinam10,11. Cohen e col.17 realizaram metanálise com 19 estudos, com o objetivo de avaliar a eficácia das Escolas de Co-

Tabela 1 – Variáveis biosócio-demográficas dos participantes do Grupo da Postura da Clinica da Dor (n = 25).

Variáveis PorcentagemEstado civil Casado 52 (n = 13) Solteiro 28 (n = 7) Divorciado 20 (n = 5) Viúvo 0Escolaridade Fundamental 32 (n = 8) Médio 48 (n = 12) Superior 20 (n = 5)Idade ≤ 30 anos 8 (n = 2) 30 a 49 anos 36 (n = 9) 50 a 69 anos 52 (n = 13) ≥ 70 anos 4 (n = 1)Sexo Masculino 28 (n = 7) Feminino 72 (n = 18)Situação trabalhista Trabalho formal (registro em carteira) 8 (n = 2) Auxilio doença 72 (n = 18) Aposentado 4 (n = 1) Trabalho informal 4 (n = 1) Beneficio LOAS 0

LOAS = Lei Orgânica da Assistência Social.

Gráfico 1 – Valores percentuais da atividade/condição avaliada na amostra (n = 25)

Tabela 2 – Variação e valores médios dos domínios do questionário nos períodos pré e pós-intervenção do Grupo da Postura (n = 25).

Domínios Avaliação Inicial Reavaliação Valor de p Média ± DP Média ± DPComponente 43,7 ± 13,2 78,6 ± 4,8 0,004*físico (15-90) (20,0-100)Componente 56,8 ± 8,5 82,3 ± 10,3 0,006*mental (0,0-100) (0,0-100)Roland-Morris 8,5 ± 3,6 4,2 ± 3,3 0,006* (0,0-18) (1,0-15,0) EAV 5,5 ± 2,3 2,8 ± 2,2 0,08 (1,2-10,0) (1,5-10,0)* valor de p ≤ 0,05 – teste não paramétrico de Wilcoxon

Gráfico 2 – Variação das médias dos questionários em cada momento da avaliação.


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luna respeitando as variáveis metodológicas de tempo de duração, número de profissionais envolvidos, con-teúdo programático com características educacional e preventivo comuns, voltado para noções de biomecânica corporal, cinesiologia, ergonomia, abordagem dos as-pectos psicossociais, melhora da capacidade cardiorres-piratória. Concluindo-se que os resultados são melhores quando a escola está associada a um programa conjunto de reabilitação, porém mais abrangente por envolver vi-sitas ao local de trabalho, programa de condicionamento físico, exercícios terapêuticos, terapia comportamental, adaptação de atividades, para propiciar a melhora da dor e da capacidade funcional. Estudos atuais corroboram com estes resultados17,18.Neste estudo, o acompanhamento e a supervisão das atividades no Grupo de Postura pelos profissionais de terapia ocupacional, fisioterapia e psicologia, expres-saram melhora significativa na qualidade de vida e ca-pacidade funcional quando comparados o antes e após intervenção.Van Tulder e Koes12 realizaram revisão sistemática ob-jetivando estudar a eficácia da Escola de Coluna em pacientes com lombal gia não específica11. A sua atuali-zação em 2006, com o objetivo de determinar se as es-colas eram mais efetivas que outros tratamentos ou não tratamentos (placebo), demonstraram que 19 estudos eram com pessoas que apresentavam LC, seis estudos comparavam Escola com outros tratamentos conserva-dores como exercícios, manipulação, terapia miofascial e instruções. Mostrou-se então evidência moderada de que a Escola é mais efetiva do que outros tratamentos para pessoas com LC a curto e em médio prazo. A adesão total observada no presente estudo também re-velou que as informações transmitidas e as atividades realizadas foram sendo fixadas e absorvidas no dia a dia, constatando-se isto na reavaliação e acompanhamento realizado pelos profissionais.Melhores ganhos no escore da EAV foram observados entre estes pacientes, apesar da ausência de significân-cia. Tal fato sugeriu que a reabilitação de pende de ou-tros fatores não mensuráveis, como demandas sociais e expectativas mediante o tratamento. Tais observações são similares a um estudo prévio que observou que o sucesso do tratamento de pacientes com dor crônica in-cluiu a modificação de crenças, atitudes, valores e com-portamentos pouco adaptativos19.Verificou-se também que em alguns casos os testes acusaram baixos escores, não associados à melhora subjetiva ou na EAV, suge-rindo uma alteração gradual de autopercepção. Além do mais, o desenho do estudo não foi favorável para

detectar alterações pro fundas na função, devido ao se-guimento curto. Acompanhamentos mais longos são recomendados em estudos futurosEstudos de seguimento de pacientes com LC são escas-sos como também os cuidados em saúde que deveriam ser planejados interdisciplinarmente têm sido realizados isoladamente, por cada profissional17. A busca pela mudança de comportamento, a estratégia de melhor desempenho nas atividades de vida diária e prá-tica revelam também a diminuição do impacto desta dor nestes pacientes e a vantagem de uma vida ativa, mesmo que a situação trabalhista esteja dependente, são possí-veis. Estudos atuais preconizam esta abordagem17,19,20.As ações realizadas pelo Grupo da Postura mostraram que a abordagem a pacientes com lombalgia crônica deve ser multifatorial, no entanto, é necessária a obser-vação de estudos controlados e aleatórios para melhor entendimento do efeito desta terapia.Uma critica a este estudo seria a ausência de um grupo controle, porém, a demonstração de que o Grupo de Pos-tura influenciou o repertório de estratégias de controle da dor é real e motiva a dar continuidade na intervenção e em futuros estudos.

CONCLUSÃO O tratamento do paciente com lombalgia crônica deve incluir uma equipe interdisciplinar que desenvolva de maneira sistemática habilidades de auto-regulação ne-cessárias para a transição de reabilitação para manuten-ção de um estilo de vida ativo e independente, adicio-nando sistematicamente atividades específicas ao plano diário ou semanal e o acompanhamento regular deve estimular a manutenção em longo prazo da mudança de comportamento.

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Apresentado em 18 de março de 2010.Aceito para publicação em 20 de maio de 2010.


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