Hospital Universitário CajuruPontifícia Universidade Católica Paraná

Métodos de Fixação para Fraturas Instáveis da Pelve

• Dr. Ademir Schuroff• Dr. Marco Pedroni• Dr. Mark Deeke• Dr. Josiano Valério

Fratura de Pelve

• Trauma de alta energia• Representa 5- 20 % de mortalidade• Acomete mais adulto por trauma de alta energia

e idosos• Geralmente são politraumatizados

Incidência Fraturas da Pelve

• 3% dos atendimentos na sala de emergência.Mucha, J Trauma , 1984.

• 13-18 % com fraturas instáveis.Pohleman , Clin. Orthp. , 1994.

• 37% Tile CSulivan REM, JBJS Br, 2005

Estabilidade Ligamentar

• Sacro ilíacos anteriores• Sacro tuberosos• Ílio lombares• Sacro espinhosos

Estabilidade Ligamentar

Causas de Sangramento

• Plexo Venoso Lombar retroperitoneal ( maior causa )

• Lesão arterial pélvica ( 20%)• Osso esponjoso• Aumento do volume da pelve

Fraturas Expostas

• Exposta: maior risco de mortalidade e ou morbidade ( sepsis)

• Oculta: exposição para dentro do reto e ou vagina. – Maior porcentagem infecção ( sepsis)– Exame físico ( toque retal e vaginal)

Fraturas Expostas da Pelve com Lesão Vesical

Procedimentos de Emergência

• Parada do sangramento• Minimizar sequelas sépticas• Estabilização da fratura – mobilização

precoce do paciente• Lavado peritoneal

Mecanismo do Trauma

• Trauma antero posterior• Trauma latero lateral• Trauma em cisalhamento vertical• Combinados

Trauma Antero Posterior

Compressão Latero-lateral

Cisalhamento Vertical

Sinais Radiológicos de Instabilidade

• Desvio maior que 1 cm.• Avulsão do processo

transverso de L5.• Avulsão da inserção do

lig. sacro espinhoso.• Avulsão da espinha

isquiática. Tile , J.B.J.S. , 1988.

Estudos de Imagem

• RX– AP, Inlet, Outlet

• TAC: – Lesões sacrais imperceptíveis ao Rx– Comprometimento da articulação SI.

“Atualmente exame de rotina”

Classificações

•Tile •Pennal•Young

•AO

Classificação Tile• Tipo A – estáveis

• Tipo B – instáveis rotacional• Tipo C – instáveis vertical

Tile C1

Unilateral - Malgaigne Bilateral

Tile C2 Tile C3

Fratura de Acetábulo

ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR

Decisão da Via de Acesso

• Lesão de partes moles: abrasões e feridas. • Lesões associadas : cicatrizes,

colostomias, lesões de uretra/bexiga e catéter supra-púbico.

• Ósseas : sínfise, ramos, acetábulo, sacro e articulção sacro ilíaca.

Tratamento

• Tile C – Abordar a lesão do arco posterior• “ O fixador externo não mantém a redução nas

fraturas instáveis verticalmente.” Kellam, C.O. R. R. , 1988.

Métodos de Estabilização

• Fixadores externos• Placas• Barras sacras• Parafusos ílio-sacros• Combinados

Métodos de Estabilização

REGIÃO ANTERIOR ANEL

- Placas – DCP / Reconstrução. - 4.5 mm 2 furos / 3.5 mm 4 ou 6 furos. - 1 superior se instável rotacional. - 1 superior e 1 anterior se instável vertical.- Fixador externo.- Parafusos percutâneos.

Fixação Região Anterior do Anel

• Acrescenta 40% de estabilidade.• Deve ser sempre associada no tratamento das lesões posteriores.

Fixador Externo

• Primeira escolha no tratamento emergencial

Vugt AB, JBJS Br 2006

• Reduz a mortalidade 26 para 6%Reimer , J Trauma , 1993.

• Pinos supra-acetabulares são mais estáveis

• Necessitam fluoroscopia para sua inserção

Kim WI, CORR 1999

Placa Ílio-sacra Anterior

• Indicação : fraturas da asa e luxação SI.

• Visão direta.• Redução mais fácil.• Complicação : lesão de L5.

Barras Sacras• Indicação :• Fraturas cominutivas do sacro Denis II ou III • Lesões posteriores bilaterais – associada parafusos• Requer 1 hemi pelve intacta

Barras Sacras• Seguras e de simples colocação.• Risco de compressão com lesão nervosa

para fraturas trans foraminais.• Não possuem vantagem biomecânica sobre

os parafusos ílio-sacros.Varga, Injury, 1996.

Parafusos Ílio Sacrais

• Técnica redução fechada, percutânea, posição supina , fluoroscopia. Matta, C.O.R.R., 1987.

• Baixa incidência infecção.• 25% via aberta – 0-2% percutânea• Baixa incidência pseudoartroses – 1%.

Routt, C.O.R.R.,1996.

• Baixa incidência lesão nervosa iatrogênica – 0%. Cole, C.O.R.R. , 1996

• Tendência atual (AAOS): Redução aberta e fixação com parafusos ílio sacros

Parafusos Ílio Sacrais

• Não descomprimem o hematoma• Diminui tempo cirúrgico e sangramento

Routt, J ,CORR, 2000

• Redução anatômica é mandatória (aumenta área de segurança para inserção parafusos)Reilly MC, JOT 2003

Parafusos Ílio Sacrais

• Usar 2 parafusos aumenta estabilidade torsional

• Não há diferença significante entre uso de 2 parafusos convergentes em S1 ou 2 paralelos (S1 e S2)Zwienen CMA, JOT 2004

• Posicionamento anterior corpo S1 é mais seguroSagi HC , JOT 2005

Parafusos Ílio Sacrais

Parafusos Ílio Sacrais

Parafusos Ílio Sacros• Navegação?

• Tempo cirúrgico semelhante• Segurança

Colline C, JOT 2005

Placas Posteriores

• Placas reconstrução de 4.5 mm• Lesões unilaterais, pseudoartroses• Acessos mais extensos > infecção• Osteotomia• Redução mais difícil• Fixação indireta

Fixação Vertebro-Lombar• Permite carga gradual e precoce• Procedimento complexo

Schildhauer TA, JOT, 2006.

• Boa opção quando associado à descompressão dos forames sacrosChapman JR, JBJS, 2004

Lesões Associadas

• TCE• Lesões abdominais• Lesões torácicas• Traumas de extremidades - 60 a 80%• Lesões urogenitais - 8 a 12%• Lesões plexo lombossacral - 8%• Instabilidade hemodinâmica - 20%• Morte - 15%

Lesões Associadas

• Trato Genitourinário– Incidência global de 10-15%.

• Uretra em 5% casos – Sangue no meato => sensibilidade

100% para diagnóstico.• Mais comum fraturas ramos bilateral e

Tile B1.

Lesões Associadas

• Neurológico• Raízes mais comuns - L5 e S1

• Incidência global de 10-15%• Considerar somente Tile C : 40-50%

• Denis II – 28,4% / III – 56,7%• Denis III – 76% dos casos terão

disfunção sexual ou urinária • Tratamento – redução anatômica do anel

Complicações

• Trombose venosa profunda.• Trombo embolismo pulmonar.• S.A.R.A.• Lesão de grandes vasos.• Infecção.• Morel Lavalle

Tseng S, JBJS, 2006

Complicações Tardias

• Consolidação viciosa.• Pseudoartrose.

• Dor crônica posterior. • 12 casos em 4 anos: 2 evoluíram com dor

em sacro-ilíacaCohen MT, RBO 2005

• Discrepância de membros.• Lesões nervosas.

Parafusos Ílio Sacrais

Cuidados com a técnica !

Hospital Universitário Cajuru

• 82 Fraturas Instáveis Pelve (1997 a 2004)• 28 Fraturas do Sacro instáveis verticalmente

tratadas com parafusos canulados percutâneos• Idade: 34,93 (17-63 anos)• 19 pacientes sexo masculino e 09 sexo feminino• Seguimento mínimo de 06 meses • Tempo médio de consolidação 3,3 meses

Classificação TILE Freqüência %

C1 17 60,71C2 05 17,85C3 06 21,44

Total 28 100

LESÃO ASSOCIADA Freqüência

TCE 7/25%ABDOMINAL 7/25%MEMBROS INF 21/75%MEMBROS SUP 10/35%NENHUMA 07/25%

Redução N° pac %

0-5mm 16 57,14

6-10mm 08 28,57

Mais 10 mm 04 14,29

Total 28 100

Hospital Universitário Cajuru

• Conclusão:• 25% dor residual• 3/10% pacientes => perda de redução =>

02 dor.• 1 pseudoartrose

Dor prevalece como a complicação mais significativado trauma de alta energia na região posterior do anelpélvico

B.O.L, feminino, 18 anos

J.M.O, masculino, 30 anos

M.J.M, feminino, 21 anos

A.P., FEMINIMO, 11 ANOS

Fixação com 18 dias de evolução

E.C.F.B., FEMININO, 41 ANOS

Retorno Ambulatorial: 19° dia Pós Acidente

PARAFUSO IN-OUT-IN

1a+2m PO

Obrigado !

schuroff@terra.com.br