A ideologia nos cursos de medicinaMarco Aurélio Da RosDa Ros MA. A ideologia nos cursos de medicina. In: Marins JJN, Rego S, Lampert JB, Araújo JGC (Orgs.). Educação médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades. São Paulo: Hucitec,

2004. p. 224-244.

A proposta de redigir um trabalho com esse título pode apontar diversos caminhos. O entendimento que tive foi o de que o grande objetivo deveria ser colaborar para entender os porquês das dificuldades de introduzir (de fato) uma mudança na formação dos médicos. Temos, hoje, o discurso e prática da Ministério da Saúde, dos municípios, e o consenso dos dirigentes do ensino de medicina sobre as necessidades de mudança. Redes de apoio do porte da Abrasco (Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva) ou da Rede Unida também participam ativamente, e mesmo assim as modificações são mais lentas que o desejado. Como pano de fundo para justificar essa lentidão, surge a pergunta: seria a questão da ideologia na medicina um determinante? A proposta que me pareceu mais apropriada foi a de começar a dissecar isso. Partindo do princípio de que a ideologia, se não é a única, representa uma causalidade muito importante, a abordagem do tema se ateve à tentativa de: entender um pouco do que significa ideologia, especialmente numa relação hegemonia/contra-hegemonia; a história dos movimentos que caracterizam essa relação, como determinante do pensar médico; uma pequena reflexão sobre a forma como se produz o conhecimento (epistemologia); uma tipificação caricatural sobre o médico “não mudancista”; e como podemos pensar em transformação com esse espectro desenhado. Tento usar uma linguagem que beira o coloquial, a fim de facilitar a compreensão do tema, e me parece apropriado iniciar por ideologia.

Alguns entendimentos sobre ideologia

Da profusão de autores que tratam o tema, Marilena Chauí1 me pareceu a mais adequada, por estudar diversos autores e apontar alternativas para quem quer se aprofundar mais no assunto. O termo, segundo a autora, surge em 1801 na França, na tentativa de justificar a gênese das idéias no período napoleônico. A partir daí, foram surgindo outros usos e significados para o termo. Marx, por exemplo, afirma que o ideólogo é o que inverte as relações entre as idéias e o real; Comte assume novos entendimentos para embasar o positivismo; Durkheim o retoma para descrever as regras do método sociológico. Chauí afirma que:

1 Ideologia não é sinônimo de subjetividade oposta à objetividade (...) não é um pré-conceito nem pré-noção, mas um “fato” social, justamente porque é produzida pelas relações sociais (...) possui razão muito determinada para surgir e se conservar (...) é uma produção de idéias por formas históricas determinadas das relações sociais.

Adota e aprofunda a concepção marxista de ideologia, afirmando, para explica-la, que a consciência está indissoluvelmente ligada às condições materiais de existência e que as idéias nascem, em última instância, das atividades materiais. Como cada um dificilmente pode escapar da atividade que lhe é imposta socialmente, todo o conjunto de relações sociais aparece nas idéias como se tivesse origem por si mesmo, e não fosse conseqüência das ações humanas. Nasce, assim, a ideologia, propriamente dita, que é sempre a da classe dominante:

1 (...) o sistema ordenado de idéias ou representações, e das normas e regras como algo separado e

independente das condições materiais, visto que seus produtos - os teóricos, os ideólogos e os intelectuais - não são diretamente vinculados à produção material das condições de existência (...) As idéias aparecem como produzidas somente pela pensamento (...).

Para relacionar o tema ideologia com a prática médica e com a sua resistência às mudanças, ainda tomo as idéias de Chauí, a partir de Marx & Engels.2 Ela afirma que a ideologia (entenda-se como dominante ou hegemônica) é possível em função da alienação:

(...) enquanto não houver um conhecimento da história real, enquanto a teoria não mostrar aprática imediata dos homens. Enquanto a experiência com a vida for mantida sem crítica e sempensamento, a ideologia dominante se manterá.

Ora, é justamente o que penso que ocorre com a categoria médica hegemonicamente.Ela conhece a história da prática de sua profissão (a não ser para alguns contra-hegemônicos)apenas como mera sucessão de datas, personagens e inventos, descontextualizada e sem oentendimento das condições materiais da existência dos homens e duas relações naquelasépocas. Pios ainda: está convencida de que não tem de entender isso. Que já chegou à verdadecientífica. A alienação gerada pela ideologia dominante a faz pensar que sua vida e sua práticasão dirigidas pela ação de entidades como a natureza, os deuses ou a razão (como se esta nãofosse histórica também).

Marx & Engels2 dizem que “as idéias da classe dominante são em cada época as idéias dominantes (...) e aos trabalhadores é dada a alienação”. Buss3 confirma a mesma lógica e o papel do Estado nessas circunstâncias, aplicando-a aos profissionais de saúde. Ou seja, lhes é dado a imaginar que é natural e verdadeiro que as coisas sejam pensadas da forma como são.

É claro que se torna muito determinista e mecânico imaginar que o pensamento atual do senso comum, e dos médicos por extensão, seja dado somente porque é assim que o capitalismo ou neoliberalismo preconizam (já que é neste modo de produção que vivemos). Isto seria reducionismo. Para entender melhor, Gramsci4 nos apresenta o conceito de hegemonia: a forma como o poder dominante se mantém. Mas isso não significa homogeneidade. Dialeticamente, há que pensar na construção de um contrapoder: noutra forma de pensar, que luta contra aquela e que desnuda a vida real dos homens. No neoliberalismo, a contra-hegemonia. 5,6,7 Como não pretendo um tratado sobre a questão ideologia-hegemonia-contrahegemonia, e sim um entendimento com base na prática médica historicamente localizada, acredito que, se desvendarmos um pouco da história, do século XIX para cá, a compreensão do pensamento tanto hegemônico como contra-hegemônico ficará mais clara. A construção do pensamento na lógica interna será exposta no item “Um pouco de epistemologia”, após o entendimento do que ocorria na história nessa época (contada com óculos contrahegemônicos, é claro).

O início desta história - século XIX

(...) a prática médica está ligada à transformação histórica do processo de produção econômica. A estrutura econômica determina, como acontece com todos os componentes da sociedade, a importância, o lugar e a forma da medicina na estrutura social. Esta afirmação de Almeida8 confirma o que tentava discutir na questão ideológica. Há que se

reportar á história. No início do século XIX, o capitalismo já uma forma hegemônica da organização da produção no mundo desenvolvido da época - o europeu. E este capitalismo funcionava com uma superexploração da força de trabalho. Filmes como Germinal ou Daens mostram a vida do trabalhador da época. Também Engels9 descreve jornadas de trabalho de dezesseis horas/dia, grávidas tendo filhos na fábrica, crianças com menos de sete anos impulsionando teares em troca de comida (se chegavam a oferecer tanto). O exército industrial de reserva era abundante, e a mortalidade, inimaginável para os padrões de hoje. Nas fábricas não havia janelas, nem vasos sanitários. Os trabalhadores comiam no chão. A idéia era aproveitar até a morte a força de trabalho, depois... o exército industrial de reserva os substituiria. Nesse contexto, a teoria prevalecente da origem das doenças ainda era algo semelhante a miasmática, que eludia as questões sociais. Nessas condições, a contra-hegemonia gesta movimentos de transformação social, de caráter socialista. No seio desses movimentos sociais é que os médicos desenvolvem um novo conceito do processo saúde-doença. Esse movimento, chamado de medicina social, acompanha as tentativas de transformação social entre 1830 e 1870, tornando-se a explicação hegemônica para a ciência médica da época.

Em 1848, Virchow - considerado o pai da medicina social - afirmava que as doençaseram causadas pelas más condições de vida e, com Neumann, propõe mudanças nas leisprussianas, objetivando superar a exploração da força de trabalho e garantir melhorescondições de sua reprodução, colocando no Estado a obrigação de suprir estas necessidades. 10

Leubuscher e Villermé, na França, Chadwick, na Inglaterra, e Grotjahn, na Bélgica, trabalhamsimultaneamente com concepções semelhantes.

Entre 1870 e 1900, com o desenvolvimento de diversos campos do conhecimento,aparentemente díspares, como patologia, histologia, química, fisiologia e, principalmente,microbiologia, eclode verdadeira revolução no conhecimento médico. A partir daí, seja porinteresse do capital e/ou do complexo médico industrial, ou porque o conhecimento na áreainicia sua fragmentação de fato, ou porque as tentativas de transformação social fossemderrotadas, ou mesmo por todos esses motivos, perde força, na Europa, o entendimento dasaúde como questão determinada socialmente. 11

Behring, em 1898, segundo Rosen10, sintetiza a ruptura com o modelo de medicinasocial, dizendo que, graças à descoberta das bactérias, a medicina não precisaria mais perdertempo problemas sociais. A partir desse discurso de Behring e simultaneamente à teoria dosgermes de Pasteur, a unicausalidade fica assentada.

A hegemonia, definitivamente, não gostava das pesquisas e investigações da medicinasocial, que apontavam invariavelmente para mudanças sócias, quer dos capitalistas ou doEstado que os representava. Teriam que aumentar salários, conceder direitos sociais aosmenores e às grávidas, diminuir a carga horária de trabalho, garantir alimento e moradiadecente, saneamento, lazer, etc. Já a unicausalidade descarregava a culpabilidade do poder eabria a possibilidade de culpar a vítima - “não usou equipamentos, não usou sapatos, nãolavou as mãos, etc.” -, abrindo a porta ao higienismo na saúde pública e ao desenvolvimentode tecnologia de investigação para “unicausas” e para os medicamentos que erradicassemaquela “causa”.

Esta forma parece ser um exemplo típico de como a hegemonia instala ideologicamente um jeito de pensar (não se pensa mais na questão da sociedade). Na Europa, o pensamento bacteriano convive com o da medicina social em declínio, mas nos Estados Unidos, por condições particulares quer da formação social, quer do modelo médico preexistente, o terreno da unicausalidade rapidamente se

torna hegemônico. Os médicos norte-americanos, enfim, faziam as pazes com a ciência.11 E esta ciência se pautava na possibilidade de o capital amealhar grandes dividendos.12 Instalavam-se as bases para o chamado complexo médico industrial:13 de aparelhos de investigação, com microscópios cada vez mais poderosos, a exames hematológicos cada vez mais sofisticados; de medicamentos sintomáticos a antibióticos; hospitais especializados cada vez maiores e mais equipados. Sua base científica era a das ciências exatas. Abandona definitivamente a possibilidade de ser também uma arte.11 A medicina sempre se tentou valorizar-se como ciência exata.14 Portanto, o biológico era o único pensamento aceitável enquanto pudesse ser convertido em dado matemático.11 Nestas condições de desenvolvimento do capitalismo norte-americano, de possibilidades de lucro no setor saúde/doença, com uma teoria que justificava esta lógica, o terreno era fértil para que ocorresse uma “revolução científica”, na linguagem de Kuhn.15

O modelo norte-americano

Em 1910, Flexner, professor da Johns Hopkins University, financiada pela Rockefeller Foundation,11 é contratado para realizar uma investigação sobre o ensino médico nos Estados Unidos. No início do século XX, havia cerca de 150 faculdades de medicina nos E.U.A., com toda espécie de ensino e qualidade, mais de vinte delas ensinando homeopatia, por exemplo. Flexner produz com sua equipe um relatório sobre essas faculdades, que aponta um modelo padrão, o da John Hopkins University. Embora aparentemente fosse um avanço para a época, mais tarde esse modelo seria caracterizado como negador de uma forma ampla dos aspectospsicológicos e sociais.16 Cutulo,17 em sua tese sobre educação médica, disseca profundamenteo conteúdo desse relatório. Vejamos o que pode ser um resumo das principais idéias alicontidas:

(...) A ênfase do ensino deve ser dividida entre básico (dentro do laboratório) e profissionalizante (dentro de hospitais) (...) denuncia as chamadas seitas médicas como a homeopatia (...) discrimina negros e mulheres (...) hipervaloriza o ensino de anatomia (...) não há menção ao ensino de saúde mental, saúde pública ou ciências sociais. A base diagnóstica deverá ser física e biológica (...), e o melhor ensino é por especialidades. Sua concepção de ciência é manifestadamente positivista.

O chamado modelo flexneriano - e chamar dessa forma é mais um mecanismo ideológico para alienar - poderia ser chamado de medicina positivista ou modelo unicausal, ou modelo da Johns Hopkins, ou modelo da Rockefeller Foundation, ou modelo norteamericano, ou modelo da medicina do capital. Consolida-se nos E.U.A., e culpa-se hoje um homem, escondendo de novo, dessa forma, as relações sociais e econômicas embutidas na proposta. Esse modelo rapidamente torna-se hegemônico nos E.U.A., possibilitando o desenvolvimento das bases para o capitalismo auferir lucros com a doença - o chamado complexo médico industrial. Em poucos anos, expande-se para as Américas do Norte e Central, mas encontra dificuldades de hegemonia na América Latina.11

O complexo médico-industrial no Brasil e o Movimento Sanitário

O modelo flexneriano aporta com toda a força no Brasil em função do golpe militar de 1964. Já andava entre nós desde 1950, mas não era hegemônico. Nosso país baseava sua formação no modelo europeu-eclético. Com o golpe a algumas de suas conseqüências - como a reforma universitária de 1968, a criação do Inamps, a expansão das faculdades de medicina (de 26 em 1963, para 56 em 1973) -, com o conteúdo curricular determinado pelo governo militar, atendendo aos interesses do capital, com a supressão do ensino da terapêutica, com a obrigatoriedade do ensino

centrado no hospital, entrávamos, enfim, na “modernidade”. Era, então, criado o modelo que formou quase todos os professores de nossos atuais cursos de medicina - o modelo flexneriano. O modelo de saúde imposto pelo governo militar restringia em muito as verbas para prevenção (de 8% do orçamento em 1963, apara 0,8% em 1973), e sua ênfase era posta na atenção à doença, privilegiando o uso de tecnologia. Financiava-se com dinheiro público a construção de hospitais privados. Pagava-se por ações realizadas, e, quanto mais utilizassem equipamentos, melhor pagamento recebiam. Isso destacava as especialidades de tal modo que a formação das universidades se voltava para esse novo mercado.18

O local de trabalho dos sonhos passava a ser o hospital, bem equipado, com muitos laboratórios e abundância de medicamentos. A intervenção era curativa, e o Inamps privilegiava cada vez mais a compra de serviços em detrimento dos antigos serviços próprios dos IAPs (Institutos de Aposentadoria e Pensões).11 Os setores que se devolvem são a Federação Brasileira de Hospitais, a Abifarma (Associação Brasileira da Indústria Farmacêutica), a medicina de grupo (Abrange -Associação Brasileira de Medicina de Grupo) e os produtores de equipamentos. Hipertrofiam-se as faculdades de medicina, onde não se ensina mais terapêutica. Fragmenta-se o curso em múltiplas disciplinas/especialidades, as aulas são ministradas pelo especialista mais atualizado (e não por quem entende de educação). O estereótipo do profissional subproduto desse modelo será visto no item “Um pouco de epistemologia”. Os antigos trabalhadores dos IAPs e do Ministério da Saúde reivindicam a volta de melhores condições de trabalho, exigindo mais verbas para prevenir doenças e serviços próprios, gerando movimentos denominados, respectivamente preventivistas e publicistas. A estes se somam o renascimento do movimento estudantil na área da saúde (os ECEM - Encontro Científico dos Estudantes de Medicina) e o intelectuais das universidades, que pleiteiam a democratização do país e desenham modelos alternativos de saúde, organizando-se em grupos como o Cebes (Centro Brasileiro de Estudos de Saúde), de caráter nacional. A eles se juntam o movimento popular de saúde, capitaneado pela Igreja, e o nascente movimento de medicina comunitária (Murialdo, no RS, as experiências de Londrina) e a organização da categoria médica no Reme (movimento de Renovação Médica).19,13

O que os irmanava era a luta contra a ditadura, contra a forma de atenção do complexo médico-industrial e a necessidade de associar prevenção com cura em um só ministério.Na segunda metade da década de 1970, esses movimentos isolados se unem e constituem um grande ator social coletivo, chamado Movimento Sanitário ou Movimento pela Reforma Sanitária.As políticas de saúde, a partir daí, são resultantes do confronto entre essas duas forças(complexo vs. Reforma), com evidente vantagem para a política dominante até o fim daditadura militar.

Quanto a macrotendências ideológicas na medicina, o final dos anos 1980 mostraesses dois blocos: complexo médico-industrial vs. movimento sanitário.No governo Tancredo/Sarney, realiza-se a 8ª Conferência Nacional de Saúde - grandepalco para a demonstração de força do Movimento Sanitário em Brasília. Dela se desenha anecessidade de construir o SUS e resgatar as bandeiras do movimento de medicina socialeuropeu do século XIX - que a saúde fosse direito de todos e dever do Estado.

Do SUS ao Programa Saúde da Família

A aprovação da nova Constituição em 1988 e das Leis Orgânicas em 1990 garante legalmente um sistema público de saúde que deve ter equidade, integralidade, universalidade, controle social e hierarquização da assistência. A contra-hegemonia descobre, a duras penas, que a escrita do texto legal não é suficiente para o enfrentamento de uma hegemonia sanitária capitalista. Cada palavra destacada nos remte pensar na extrema dificuldade de sua implantação num país sem tradição de cidadania garantida. Uma entre as múltiplas constatações é a de que as universidades têm de formar outro tipo de profissional. Um profissional que praticamente inexiste na atenção primária/básica. As

filas nos hospitais são enormes em função disso. E a leitura que a hegemonia faz é de que devem ser construídos mais hospitais. O aparato ideológico tenta demonstrar sempre que o serviço público é ineficaz, que é só para pobres. As tentativas de reversão da tendência hegemônica são para reforçar o controle social, assumir a administração de municípios, elaborar portarias e normas operacionais, criar programas, fomentar mudanças na trajetória de formação. As histórias dessas tentativas podem ser simbolizadas pelas lutas da ABEM desde a década de 1970, mas muito mais fortemente a partir dos anos 1980. E 1991, cria, com outras entidades, a CINAEM, para agrupar essa contra-hegemonia na formação e apontar um modelo formador diferenciado.20 Os anos 1990 trazem perspectivas de algum grau de mudança, seja pelos dirigentes das instituições de nível superior na medicina ou por se iniciar em 1993 (governo Itamar) uma proposta de ênfase ministerial na atenção básica/primária/integral da família com a criação do Programa Saúde da Família (PSF). A criação e a manutenção do PSF - que não deveria mais ser chamado Programa Saúde da Família, mas, sim, de Estratégia de Atenção Básica, porque é estruturante do SUS - permitem redimensionar a organização dos serviços de saúde municipais. A viabilização de maior aporte de recursos para o PSF, a partir de 1997, por sobre a verba irrisória do Piso de Atenção Básica (PAB), estimula os municípios a contratarem, por salário mais digno, médicos que tenham alta resolubilidade e queiram trabalhar oito horas por dia, em equipe multidisciplinar, promovendo saúde e trabalhando com grupos terapêuticos nas comunidades onde se localiza o Centro de Saúde, fazendo educação e se vinculando a uma população adstrita. Pois bem, aí se põe a contradição em evidência. Os municípios precisam de um profissional que as faculdades de medicina, na grande maioria, não estão formando, e não querem um especialista, nem trabalho no hospital.O que nos pode parecer estranho na verdade tem uma razoável explicação. O capitalismo internacional, no interesse de garantir o pagamento de dívidas externas dos paísesaos bancos, passa a se interessar por colaborar com os países que queiram investir em atençãobásica. O entendimento é que esta atende melhor, com menor custo. Isto permite que algumasdiretrizes do SUS tenham financiamento internacional. Este fato, associado à luta domovimento sanitário, começa a criar outra hegemonia na área da saúde.

Surgem financiamentos internacionais para garantir um novo modelo de formação de profissionais de saúde, em especial o médico. Mas não se pense que o complexo médicoindustrial não luta pela sua manutenção. Ou que o Banco Mundial e o Movimento Sanitário pensem da mesma forma.

Ora, se entendemos estes movimentos na área da saúde, entendemos que cada qual tenta manter sua hegemonia, impregnar sua ideologia. Os movimentos que propugnam a mudança (que também não pensam exatamente da mesma forma), como ABEM, Rede Unida, Abrasco e CFM, pressionam o MEC em busca de mudanças. E estas surgem, como por exemplo, a aprovação das diretrizes curriculares em 2001, para modificar os cursos da área da saúde até 2004.

As sucessivas gestões do Ministério da Saúde aportam mais e mais recursos para colaborar com a mudança, seja por intermédio do PROMED ou agora com os Pólos de Educação Permanente, trabalhando em todos os níveis: desde parcerias com o serviço às residências ou mestrados profissionalizantes.

Mesmo assim, nas faculdades de medicina, a mudança é lenta; com muitas dificuldades. Parece haver uma tendência a não mudar, e isto nos remete a pensar nas teorias do conhecimento.

Um pouco de epistemologia

Fleck,21 médico epistemólogo, ao estudar estilos/coletivos de pensamento, nos explica como se dá a instauração de um estilo, como dentro de um coletivo ele se mantém e granjeia novos “adeptos”, e como um estilo tende a persistir e a não dialogar com os diferentes. Na gênese da mudança de um estilo de pensamento, vários autores adotam, na lógica construtivista, maneiras semelhantes. Já nos parece suficientemente explicado que a determinação é externa, social e ideológica; mas é preciso esclarecer um pouco mais a lógica interna. Autores como Kuhn,15 falando de revolução científica para mudança de paradigmas, Bachelard,22 tratando de rupturas epistemológicas, ou Piaget,23

dizendo das desequilibrações para construir um novo pensar, nos trazem as dificuldades estruturais internas de mudança no pensar.

Esquematicamente, podemos dizer que há três níveis de dificuldade para mudança:

a) Estruturais externas - as que envolvem o capitalismo internacional e nacional. Da organização Internacional do Comércio ao complexo médico-industrial. As do governo, como a estrutura do MEC, a lógica do Ministério da Ciência e Tecnologia; b) Estruturais internas - dependentes do contexto social: como se constrói um estilo de pensamento; c) Conjunturais - GED (gratificação das universidades federais); não-contratação de mais professores; professores que não acreditam em educação; falta de disponibilidade horária para reuniões; não haver dedicação exclusiva; a estrutura dos guetos departamentais; a nãoprática acadêmica; a separação básico-profissionalizante; o reconhecimento de liderança para chamar uma reunião só se for do “seu time”. O caso que nos interessa examinar neste trabalho é a existência de dois grande blocos ideológicos e a diferença entre eles, para tentar caracterizar as dificuldades estruturais internas. O agrupamento a seguir radicaliza as diferenças, mas a partir delas poderemos pensar em matizes.24

Grosso modo, hoje as tendências ideológicas podem ser divididas assim:

MUDANÇA NÃO-MUDANÇA

Movimento pela Reforma Sanitária Atuação/valorização do complexo médicoindustrial

Verdade como processo/provisioriedade Verdade absoluta

Valorização da pesquisa qualitativa Só interessa a pesquisa quantitativa

Valorização da psicologia e do cultural Valorização da célula e da química

Valorização da atuação multiprofissional/interdisciplinar

Todo poder ao médico

Valorização da pessoa como um todo Valorização do conhecimento fragmentado

Permeabilidade/humildade Onipotência

Flexibilidade Rigidez

Pensamento crítico político Alienação

Centro de saúde/comunidade Hospital/indivíduo

Inclui promoção de saúde Só trará o doente

Educação como relação sujeito-sujeito, na relação médico-paciente

Educação com o médico-sujeito e o paciente como objeto

Flexibilidade para outras racionalidades médicas

Fechamento para outras racionalidades (chamadas de charlatanismo, etc)

Valorização da saúde pública Negação à saúde pública

É claro que são estereótipos, mas servem como balizamento para entender os grandes confrontos ideológicos.

Acredito que uma caricatura de um exemplo prático seja a forma mais fácil de decodificar como se dá a entrada de um novo integrante num estilo de pensamento e como este vai reproduzi-lo depois. Tomemos um médico, que trabalha como professor vinte horas por semana num hospital-escola e outras vinte horas semanais em seu consultório privado, numa policlínica, em sua especialidade. Faz dois plantões em emergência por semana. Fez sua especialização num hospital em Ohio (E.U.A.), tendo morado lá durante quatro anos. É professor há dois anos, e seu salário como tal beira o ridículo. Um de seus alunos na décima terceira fase do curso pergunta sobre um detalhe anatômico raro num músculo que só uma cirurgia especializada consegue visualizar. O professor sabe a resposta, estudou muito sobre aquilo (aquele pedaço do corpo), já salvou vidas em função disto, ganha dinheiro com esse saber, fez um curso recente de atualização e aprendeu novos exames e medicamentos a recomendar. Ele não lembra o nome de seu paciente, também não sabe se tem família ou em que trabalha; refere-se a ele como “o do leito 14”. Lembra que suas aulas (quando ainda era aluno) eram para cem alunos, e ele tinha que estudar muito em casa para decorar novasinserções musculares (era isso que caía na prova); teve de “ralar” muito para conseguir fazersua residência; teve de copiar o discurso de seus professores (estudando por cadernos), se não“rodava”. Lembra quando o professor disse que, se não usasse as palavras científicas, nãoseria aceito no coletivo. Lembra também quando ouviu o “rolar protodistólico” no leito 37,que o professor de semiologia tanto valorizou; seus colegas não ouviram (Ah! Que satisfaçãotão grande ganhar uma competição de conhecimentos...). Portanto, aprendeu um jeito de falar,teve reforço psicológico por ouvir de uma determinada forma, tirou notas boas por decorartécnicas, e em função disso foi aceito num coletivo. Acabava, dessa forma, de entrar no estilode pensamento hegemônico, sem ao menos saber o que é hegemonia ou os grandes blocoshistóricos.7

Além disso, dentro do estilo de pensamento gerado, ele só será aceito e respeitado secumprir algumas regras do coletivo, tais como: nossa verdade científica não aceita quepossam existir outras verdades (a isso Fleck chama de incongruência/incomensurabilidadeentre estilos de pensamento); os outros profissionais da saúde estudaram menos, sabemmenos, tem menos responsabilidade, portanto quem deve tudo mandar é o médico. E, comoconseqüência, trabalho interdisciplinar não cabe. Para manter o monopólio do conhecimentodo fragmento, deve participar de muitos congressos de especialidade, onde não existemquestionamentos sobre o caráter geral/social que a medicina deve ter.

Quando for professor vai fazer uma “suave coerção”21 para que os alunos tenham os mesmos rituais de iniciação, falem a mesma linguagem e reproduzam o estilo de pensamento, e que construam muros para não deixar entrar outras idéias “alienígenas”. E entende que, para ser bom professor, basta aprofundar o conhecimento técnico da especialidade e despejar este conteúdo no recipiente vazio, que é a cabeça do aluno.25 O objetivo é reproduzir o seu modelo (considerando que seja bem intencionado), e, portanto, será o da medicina privada, que lhe dá dinheiro. Pede muitos exames e receita muitos remédios porque senão diz que os pacientes não acreditam nele. E ainda, se não pedir e acontecer algum contratempo, poderá sofrer uma ação judicial. Fala uma linguagem de círculo esotérico/só para iniciados,21 o que lhe dá a impressão de que os pacientes e os alunos ficarão embevecidos de ouvi-lo. Tudo o que não esteja de acordo com o seu pensamento cartesiano é “falsa medicina”, perda de tempo ou politicagem. Não conhece o SUS, ou o que seja promover saúde. Saúde pública é para sanitaristas. Desconhece ou nega que epidemiologia é a base de seu raciocínio.26 Acredita que, se a maioria da categoria médica pensa de uma forma, nada vai mudar

nas políticas de saúde (nem para ele), por isso não precisa estar atualizado nelas. O melhor lugar para pedir exames é uma clínica que já tenha laboratório ou um hospital. Ah! O hospital!!! Entende que não é possível saber toda medicina, então se aprofunda na parte (oportunamente na víscera). Acredita que sabe tratar prescrevendo: exercício, dieta, mudança de hábitos, medicamentos e cuidados. Mas atenção!

É aqui que a falácia se estabelece: - Onde ele aprendeu medicamentos? Na farmacologia da quarta fase? Como os representantes de laboratório? Copiando como verdade o que o professore do leito prescreve? - O que sabe de dieta, se em seu curso não gastou mais que (no máximo) vinte horas estudando alimentos? - Exercícios adequados ele aprendeu com fisioterapeuta ou com professor de educação física? Já que médico tem de ensinar médico, qual o médico que sabe disso? - Para mudar hábitos há implicações pedagógicas. Onde aprendeu educação? Vendo os seus professores? As propagandas do Ministério? Já estudou alguma vez Paulo Freire ou pedagogia problematizadora ou PBL? Existem, portanto, dois grandes blocos/macrotendências ideológicas. Dentro deles, diversas nuanças. O estereótipo acima pode até nem existir de forma tão radicalizada, mas...

Faz pensar. Como se faz então para que a mudança, na direção que a contra-hegemoniadeseja, possa acontecer?

As possibilidades de mudança

Se a ideologia está baseada nas condições materiais de existência, e estas produzem o pensamento hegemônico, a mudança do mercado de trabalho é um potente mecanismo indutor de mudanças. Com uma nova lógica de financiamento para a atenção básica e sendo o grande agente contratador os municípios - que recebem mais por terem médicos gerais que promovam saúde -, há um estímulo para que formação se dê de forma diferenciada. Ao lado dessa questão estrutural, as forças que apostam na mudança têm de investir numa ruptura epistemológica/revolução científica/novo estilo de pensamento dentro das academias. Isso se dá sensibilizando os serviços/comunidades onde os alunos começaram a conviver, os diretores das faculdades e, principalmente, passando pela ideologia dos alunos e professores dos departamentos. Aí é que está o nó. Em sua maioria, os professores não abrem brechas em suas muralhas, não querem conversar, são impermeáveis, boicotam a mudança, pois esta os deixa inseguros (isso é a incongruência fleckiana de pensamento). As possibilidades nas universidades estão no trabalho interdisciplinar; no ouvir os alunos; na inserção precoce destes, em contato com as pessoas das comunidades; na imclusão do conteúdo educação/pedagogia nos cursos; na criação de rodas de discussão (no começo só os permeáveis virão; é necessária a insistência permanente na abertura aos outros, às diferenças).

Portanto, ouvir o outro, respeitar opiniões diferentes, permitir-se considerar que seu pensamento não está pronto - que não há um jeito de olhar, que existem possibilidades boas de atuações diferentes da sua, que as respostas que temos dado podem ser muito melhoradas. O problema é que quem admite essas premissas já está permeável ou em processo de mudança, pois está construindo o novo modelo. Os que não aceitam isso é que não querem o novo modelo. Para trabalhar a questão, que é fundamental, temos que entender cada vez mais como funcionam “as cabeças” dos médicos do modelo tradicional. Não adianta iniciar as discussões por filosofia/epistemologia, porque eles nem virão se o tema for este. Só admitirão reconhecer esses assuntos como importantes se sua “verdade médica” for abalada. É o que Cutulo17 chama de criar ou buscar complicações para este raciocínio linear do positivismo. Desestabilizar as “verdades”. Portanto, trabalhar com o desmonte dessas verdades médicas que não incorporam o psicológico, o cultural e o social.27 Desconstruir o

“paradigma” biologicista. Desmascarar as certezas (saber remédios, dietas, exercícios, cuidados; onde aprenderam?). Será necessário formar novos profissionais, mesmo que o grupo contra-hegemônico seja minoritário, para que estes sejam os novos professores. O Ministério da Saúde tem feito a sua parte, estimulando as rodas de Educação Permanente, também como fonte de financiamento para projetos. A Portaria 198 do Ministério da Saúde de fevereiro de 2004 (MS-2004) caracteriza a Educação Permanente como a continuidade da luta pela reforma sanitária e a ruptura dos monopólios do saber; não é a academia que tudo sabe, nem o serviço, porquanto fruto também dessa academia, mas a interface dos dois, com os atores do controle social, que pode apontar as verdadeiras necessidades da população. Teremos de continuar a pressionar o MEC, ampliando o número de aliados nesta direção, para rever sua política de pós-graduação, compatibilizar as necessidades da população com as residências médicas (aliás, por que não multiprofissionais?), contratar novos professores, mudar a graduação, etc.

Não se trata de abandonar a prática médica clínica tradicional, mas redimensiona-la, ressignificá-la, enquadra-la numa prática humanizada, crítica, reflexiva, que veja a pessoa como um todo nas suas relações e que amplie as possibilidades de resolubilidade. Em suma, contribuir para que o povo reaja às situações de opressão física, mental e social, e possa ser mais feliz. E isso inclui as possibilidades para que o médico também possa ser.

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