“A INFLUÊNCIA DA DESNUTRIÇÃO NO DESENVOLVIMENTO … · Trabalho de Conclusão de Curso...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA ALESSANDRA REGINA COELHO LILLIAN APARECIDA GRAÇAS “A INFLUÊNCIA DA DESNUTRIÇÃO NO DESENVOLVIMENTO MOTOR GROSSO DE LACTENTES DE 6 A 18 MESES DE IDADE” JUIZ DE FORA 2009
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
ALESSANDRA REGINA COELHO LILLIAN APARECIDA GRAÇAS
“A INFLUÊNCIA DA DESNUTRIÇÃO NO DESENVOLVIMENTO MOTOR GROSSO DE LACTENTES DE 6 A 18 MESES DE IDADE”
JUIZ DE FORA
2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
ALESSANDRA REGINA COELHO LILLIAN APARECIDA GRAÇAS
“A INFLUÊNCIA DA DESNUTRIÇÃO NO DESENVOLVIMENTO MOTOR GROSSO DE LACTENTES DE 6 A 18 MESES DE IDADE” *
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito para a obtenção da aprovação na disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II. Área de concentração: Desenvolvimento motor típico e atípico.
Orientadora: Profa. Dra. Jaqueline da Silva Frônio
JUIZ DE FORA 2009
Coelho, Alessandra Regina.
A influência da desnutrição no desenvolvimento motor grosso de lactentes de 6 a 18 meses de idade / Alessandra Regina Coelho, Lillian Aparecida Graças. – 2009.
52 f. : il.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia)–Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2009.
1. Desnutrição. I. Graças, Lillian Aparecida. II. Título.
CDU 612.391
AGRADECIMENTOS
Agradecemos...
À Deus
Por tornar possível esta conquista.
Aos pais e familiares.
Pelo amor, apoio e paciência.
À querida Jaqueline.
Que deu credibilidade ao projeto. Obrigada pela orientação, dedicação e
compreensão, nos fazendo sentir capazes de superar novos obstáculos.
Aos lactentes e responsáveis.
Pela participação no trabalho, sem a qual não seria possível sua realização.
Aos funcionários das Unidades de Saúde envolvidas.
Sempre disponíveis e cooperativos durante a coleta de dados.
Aos amigos.
Pelo apoio e incentivo. Obrigada Daiane e Carol pela colaboração na pesquisa!!
Gostaríamos, ainda de deixar nossos agradecimentos a todos aqueles que
colaboraram de alguma forma para a realização deste estudo.
RESUMO:
O objetivo do presente estudo foi verificar o desempenho dos participantes por
meio da Alberta Infant Motor Scale (AIMS) identificando possíveis alterações, e se
há associação entre a desnutrição e o desempenho motor grosso de lactentes de 6
a 18 meses de idade. Foi realizado estudo transversal, caso-controle, onde foi
avaliado o desenvolvimento motor grosso de lactentes entre 6 e 18 meses de idade
por meio da AIMS, divididos em grupo de estudo (com desnutrição) e controle (sem
desnutrição). Foram alocados 13 lactentes no grupo de estudo e 13 lactentes no
grupo controle pareados quanto à idade, sexo e nível sócio-econômico (cada grupo
com 6 do sexo feminino e 7 do masculino, e idade média de 14,54 meses). Para
comparação entre os grupos foram empregados os testes de Mann-Whitney
(variáveis contínuas) e Qui-Quadrado (variável categórica), sendo considerado um
nível de significância α=0.05. Considerando tanto o Escore Bruto quanto o Índice
percentil da AIMS, foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os
grupos (p= 0,023 e p= 0,002, respectivamente), tendo sido observado desempenho
alterado (abaixo do percentil 5 da curva normativa da AIMS) em 10 (76,9%)
lactentes do grupo de estudo e em 2 (15,4%) do grupo controle. Os resultados
indicam que a desnutrição parece estar negativamente associada ao
desenvolvimento motor grosso de lactentes de 6 a 18 meses de idade, o que
reafirma a importância de uma abordagem integral ao desnutrido que inclua a
vigilância do desenvolvimento motor e, quando necessário, a realização de medidas
que visem melhorar esta condição.
Palavras-chaves: Desenvolvimento infantil. Lactente. Desnutrição
ABSTRACT:
The aim of this study was to assess the participants’ performance through the
Alberta Infant Motor Scale (AIMS) identifying possible changes, and if there is an
association between malnutrition and gross motor performance in infants aged 6 to 8
months old. A cross-sectional case-control study which assessed the gross motor
development of infants between 6 and 18 months old through the AIMS was
conducted. Infants were divided into two study groups, the malnourished infants and
the control group. Each group had 13 infants each, with 6 females and 7 males,
equivalent in age, gender and socioeconomic status. The average age was 14,54
months old. The Mann-Whitney test (continuous variables) and the chi-square test
(categorical variable) was used to compare both groups and with a significance level
of α=0.05. Considering the Raw score and the AIMS’ centile index (p= 0,023 e p=
0,002, respectively) a statistically significant difference was found between the
groups, observing poor performance (below the 5th centile of the AIMS’ normative
curve) in 10 (83,3%) infants from the study group and in 2 (16,7%) infants from the
control group. The results indicate that malnutrition is negatively associated with
gross motor development of infants aged 6 to 8 months old. This reaffirms the
importance of an integrated approach to help malnourished infants, including the
monitoring of motor development and, if necessary, implementation of measures to
improve this condition.
Keywords: Child development. Infant. Malnutrition.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................07
2 OBJETIVO..............................................................................................................10
3 MÉTODO.................................................................................................................11
3.1 SELEÇÃO DOS SUJEITOS.................................................................................11
3.1.1 Critérios de inclusão.......................................................................................12
3.1.2 Critérios de exclusão.....................................................................................12
3.2 VARIÁVEIS ESTUDADAS E CONCEITOS ........................................................12
3.3.1 Variáveis independentes................................................................................13
3.3.2 Variável dependente........................................................................................13
3.3.3 Variáveis de controle......................................................................................14
3.3 PROCEDIMENTOS..............................................................................................15
3.4 ANÁLISE DE DADOS...........................................................................................16
4 REFERÊNCIAS.......................................................................................................17
5 ARTIGO CIENTÍFICO.............................................................................................20
6 APÊNDICES............................................................................................................35
APÊNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)........................35
APÊNDICE B Cartão de registro dos Dados Individuais Coletados.........................37
7 ANEXOS.................................................................................................................39
ANEXO 1 Autorização da Secretaria Municipal de Saúde ........................................39
ANEXO 2 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa(CEP).......................................40
ANEXO 3 Curvas de Crescimento............................................................................41
ANEXO 4 Curva de Desenvolvimento da Alberta Infant Motor Scale........................44
ANEXO 5 ABEP.........................................................................................................45
ANEXO 6 Normas para publicação de manuscrito na Revista Brasileira de Saúde
Materno Infantil...........................................................................................................48
7
1 INTRODUÇÃO:
Nos anos de 1948, 1974 e 1978, em conferências sucessivas dos países
membros das Nações Unidas, foi reafirmado que todo ser humano tem o direito
inalienável de não padecer de fome e desnutrição. Apesar disso, a desnutrição
infantil continua a ser um dos problemas mais importantes de saúde pública na
atualidade, principalmente em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento,
em função de sua magnitude e consequências desastrosas para a sobrevida, o
crescimento e o desenvolvimento nos primeiros anos de vida1. A estimativa da
Organização Mundial de Saúde (OMS) é que mais de 20 milhões de crianças
nascem com baixo peso a cada ano, aproximadamente 150 milhões de
crianças menores de 5 anos têm baixo peso para sua idade e 182 milhões
(32,5%) têm baixa estatura1,2. No Brasil, segundo dados da Pesquisa de
Orçamentos Familiares – POF, 2002-2003, 4,6% das crianças com menos de 5
anos são desnutridas (déficit de peso por idade), sendo 3,7% a prevalência de
déficit ponderal para região sudeste3.
Entre os principais fatores que contribuem para a desnutrição no lactente e
na criança pequena encontram-se as suas necessidades proporcionalmente
maiores de ingesta, tanto de energia como de proteínas, em relação aos
demais membros da família, assim como a preferência habitual por alimentos
com baixo conteúdo nutricional e muitas vezes em freqüência insuficiente4,5. As
infecções virais, bacterianas e parasitárias repetidas, as fomes causadas por
guerras, secas ou outros desastres naturais e as práticas inadequadas de
cuidado infantil, tais como administração de alimentos muito diluídos e/ou não
higienicamente preparados, também podem ser citados como importantes
fatores que levam à desnutrição4.
A forma clínica da desnutrição grave mais frequente na maioria dos países
em desenvolvimento é conhecida como marasmo, e acomete principalmente
menores de 18 meses. Nestes casos geralmente todos os fatores acima
citados podem estar presentes, sendo a ingestão inadequada de alimentos o
fator mais importante, sobretudo devido à falta de energia suficiente para cobrir
as necessidades metabólicas e de crescimento normal1.
8
A desnutrição pode causar sequelas e/ou comprometimento em algumas
áreas do desenvolvimento neuropsicomotor, prejudicando, por exemplo, o
funcionamento intelectual6,7,8. Estudos descrevem que algumas áreas são mais
afetadas como a memória, a coordenação visuomotora e a linguagem,
podendo acarretar prejuízo no rendimento em idade escolar9,10. Embora alguns estudos realizados com exames de imagens tenham
revelado alterações no sistema nervoso central de crianças desnutridas11,
ainda existem questionamentos a respeito das consequências do efeito
deletério causado pela desnutrição no sistema nervoso em desenvolvimento,
existindo poucos estudos que avaliaram esta condição12.
Nos primeiros estudos acerca das consequências da desnutrição, somente
as deficiências cognitivas eram consideradas como resultado do dano cerebral.
Atualmente, sabe-se que a desnutrição pode alterar o desenvolvimento não só
por afetar a estrutura e o funcionamento cerebral, mas também por aumentar
os problemas de saúde, interferir nos níveis de energia e metabolismo6.
Mansur e Neto7 destacam que é provável que a criança não atinja seu
verdadeiro potencial genético caso tenha privação de alimentação adequada
durante o período de 0 a 2 anos de idade. Quando uma criança tem fome que
não é saciada, pode perder a motivação para explorar o ambiente e, assim, ter
um atraso na aquisição de certas habilidades cognitivas, indiferentemente se
ocorreu lesão cerebral13. Estudos indicam que as áreas e funções do
desenvolvimento afetadas pela desnutrição podem não ser completamente
recuperadas, mesmo após a melhora nutricional14,15.
Apesar de a literatura demonstrar estudos que investigaram a relação entre
a desnutrição e várias alterações no desenvolvimento
neuropsicosensoriomotor, há pouco enfoque nas habilidades motoras de
lactentes até 18 meses7,16. De acordo com Mansur e Neto7, entre os aspectos
da linguagem, sociabilidade, postura e coordenação óculo-motriz (avaliados por
meio da Escala de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infância de Brunet
e Lézine) os dois primeiros mostram diferenças significativas entre lactentes
desnutridos e não desnutridos, enquanto que os dois últimos não. Almeida16
afirma não haver diferença estatisticamente significativa nos índices médios de
desenvolvimento mental e psicomotor (utilizando a Escala de Bayley) entre
amostras de crianças com e sem carência nutricional.
9
Devido à considerável incidência da desnutrição infantil e uma literatura
escassa sobre sua relação com o atraso no desenvolvimento motor, bem como
a falta de estudos com dados referentes à cidade de Juiz de Fora, torna-se
interessante a realização de novas pesquisas que investiguem as
consequências dessa alteração. O presente estudo objetivou analisar se a
desnutrição está associada ao atraso no desenvolvimento motor grosso.
10
2 OBJETIVO:
O presente estudo teve como objetivo verificar o desempenho dos
participantes por meio da Alberta Infant Motor Scale, identificando possíveis
alterações, e se há associação entre a desnutrição e o desempenho motor
grosso de lactentes de 6 a 18 meses de idade.
11
3 MÉTODO:
Foi realizado estudo transversal, caso-controle, pareado, observacional e
quantitativo, de lactentes com e sem desnutrição, onde foi avaliado o
desenvolvimento motor grosso entre 6 e 18 meses de idade.
3.1 SELEÇÃO DOS SUJEITOS:
De maio a novembro de 2009 foi composta uma amostra de conveniência
onde foram selecionados lactentes com idades entre 6 e 18 meses, de ambos
os sexos, usuários das Unidades Básicas de Saúde (UBSs) Teixeiras, Jóquei
Clube II e São Pedro, e do Instituto da Criança e do Adolescente da cidade de
Juiz de Fora/ MG.
Fizeram parte do grupo de estudo, lactentes com desnutrição, cadastrados
no Serviço de Atenção ao Desnutrido (SAD) da Secretaria Municipal de Saúde
de Juiz de Fora, MG. O grupo controle foi composto por lactentes sem
desnutrição com idade, sexo e nível sócio-econômico dos pais equivalentes
aos do grupo de estudo (desnutridos). Os pais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A) onde foram voluntários na
participação da pesquisa. O projeto foi autorizado pela Secretaria Municipal de
Saúde (ANEXO 1) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF em 18 de dezembro
de 2008, parecer n° 481/2008 (ANEXO 2).
Nos meses de março e abril de 2009, foi realizado um estudo piloto nas
Unidades de Saúde participantes, onde foram encontrados 34 lactentes
cadastrados no SAD dentro da faixa etária de interesse. Considerando o
pequeno universo de potenciais participantes, o fato de alguns não
contemplarem adequadamente os critérios de inclusão e exclusão, e ainda
outros se recusarem a participar, todos foram considerados como potenciais
participantes e convidados a participar do estudo. Ao todo, 25 famílias de
12
lactentes com desnutrição foram consultadas, destas, 20 aceitaram participar e
13 compareceram no dia agendado para a realização da coleta de dados.
A alocação dos participantes não foi aleatória e foram seguidos os
seguintes critérios:
3.1.1 Critérios de inclusão:
Foram incluídos no estudo lactentes com e sem desnutrição que estavam
com idades entre 6 e 18 meses no período de recrutamento dos participantes.
3.1.2 Critérios de exclusão:
Foram excluídos do estudo os lactentes nascidos com idade gestacional
inferior a 37 semanas (prematuros), com baixo peso ao nascimento (menor que
2500g), com Índice Apgar inferior a 8 no primeiro e/ou quinto minutos de vida
ou, ainda, que apresentavam comprometimento neurológico de origem central
ou periférica (hidrocefalia, hemorragia intra-craniana, lesão de plexo
braquial,...), malformações congênitas (mielomeningocele, agenesias,
focomielias,...), síndromes (i.e. Síndrome de Down, Síndrome da Rubéola
Congênita, Síndrome de Alport,...), alterações sensoriais, ortopédicas (fratura
de diáfise do rádio, luxação de ombro,...) ou cárdio-respiratórias, ou outras
alterações que poderiam comprometer o desenvolvimento ou a movimentação
do lactente.
3.2 VARIÁVEIS ESTUDADAS E CONCEITOS:
13
3.2.1 Variáveis independentes:
• Desnutrição:
Segundo a OMS, o termo desnutrição energético-protéica engloba “um
grupo de condições patológicas resultante da falta concomitante de calorias e
proteínas, em proporções variáveis, que acomete, com maior frequência, os lactentes
e pré-escolares e, frequentemente está associada à carência de vitaminas e
minerais”17. Os lactentes são classificados e considerados desnutridos pelas
equipes das Unidades de Saúde, por meio da classificação utilizada pelo
Ministério da Saúde (ANEXO 3)18 e são posteriormente inseridos no Serviço de
Atenção ao Desnutrido (SAD). Tal classificação relaciona o peso e a faixa
etária e é obtida através da curva de crescimento presente na caderneta da
criança. São utilizados os seguintes níveis de estado nutricional: peso muito
baixo para a idade, baixo peso para a idade, peso adequado ou eutrófico e
peso elevado para a idade (ANEXO 3)18. São considerados desnutridos
aqueles classificados como de peso muito baixo ou de baixo peso para a idade.
• Idade:
Foi computada em meses, com variabilidade de 7 dias para mais ou para
menos, considerando as idades de 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 ou
18 meses.
3.2.2 Variável dependente:
• Alberta Infant Motor Scale (AIMS):
Para avaliação do desenvolvimento motor grosso foi utilizada a Alberta
Infant Motor Scale19, uma escala observacional que requer manuseio mínimo
do lactente, sendo aplicada em 10 a 20 minutos. Pode ser utilizada em
14
lactentes entre 1 semana e 18 meses de vida. Sua aplicação e interpretação foi
feita de acordo com o recomendado no manual da AIMS19 e em artigos
publicados sobre o seu uso20,21,22.
A AIMS foi elaborada para avaliar o desenvolvimento motor grosso desde o
nascimento até a marcha independente e é composta por 58 itens divididos em
quatro posturas: prono, supino, sentado e de pé. As respostas obtidas pelo
lactente são anotadas em uma folha de registro (Score sheet) formada por
desenhos que correspondem aos itens avaliados. Cada item correspondente a
uma posição adotada pelo lactente é pontuado como O (observado) ou NO
(não observado) de acordo com critérios que avaliam a postura, a descarga de
peso e os movimentos espontâneos antigravitacionais, específicos para cada
posição. A soma dos pontos obtidos em cada postura fornece o Escore Bruto
do lactente que deve ser convertido para Índices Percentis e comparado às
curvas normativas para cada idade, através do gráfico que acompanha a
escala.
As propostas específicas da AIMS são: identificar atrasos ou desvios no
desenvolvimento motor e avaliar ou monitorar as mudanças ao longo do tempo
decorrentes da maturação e/ou intervenção.
Para o presente estudo os lactentes foram avaliados na sua idade
correspondente, entre 6 e 18 meses de vida e, para análise, foram utilizados o
Escore Bruto e o Índice Percentil de cada lactente, sendo considerado alterado
aquele que estivesse abaixo do percentil 5 da curva de desenvolvimento da
escala (ANEXO 4).
3.2.3 Variáveis de Controle:
• Tempo de aleitamento materno
• Tempo de desnutrição
• Características sócio-econômicas - Foram avaliadas segundo o
critério de Classificação Econômica Brasil23(critério ABEP -
Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa - ANEXO 5) e a
renda per capita. O critério da ABEP considera aspectos relativos
15
ao número de cômodos e utensílios domésticos, o nível de
escolaridade do chefe de família, enfatiza sua função de estimar o
poder de compra das pessoas e famílias urbanas, sendo sua
divisão definida exclusivamente em classes econômicas. É muito
utilizada para a caracterização da população brasileira e indica que
66% desta pertencem às classes econômicas C e D, em uma
escala que vai de A a E (com algumas sub-divisões), sendo A, a
classe mais alta e E, a mais baixa.
• Escolaridade dos pais - Foram considerados os anos de estudo com
aproveitamento cursados pelos pais (progressão em séries).
3.3 PROCEDIMENTOS :
O projeto foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos da UFJF (ANEXO 2). Uma equipe treinada fez o recrutamento dos
participantes do grupo de estudo através do SAD. Posteriormente, os pais ou
responsáveis legais pelos lactentes que preencheram os critérios de inclusão e
exclusão foram procurados para esclarecimentos sobre a pesquisa e
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A). Os
participantes do grupo controle foram recrutados através de busca ativa nas
Unidades de Saúde envolvidas com o estudo, de acordo com o ingresso dos
lactentes no grupo de estudo. Para garantir o anonimato e permitir a análise
dos dados, cada indivíduo foi nomeado de acordo com o grupo no qual
ingressou, sendo que para o grupo de estudo foi utilizada a letra E (E1, E2,...) e
para o grupo controle a letra C (C1, C2,...).
Os lactentes foram avaliados nas Unidades de Saúde em que realizavam
habitualmente o seu acompanhamento, próximo às datas de completarem 6, 7,
8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 ou 18 meses, permitindo uma variabilidade
de 7 dias para mais ou para menos. Devido às características físicas
decorrentes da desnutrição, não foi possível realizar o cegamento da coleta.
Para treinamento da equipe, foram realizadas quatro etapas: teórica,
treinamento prático, piloto, e cálculo do índice de concordância. O ICC,
16
calculado com base em 10 avaliações, foi de 0.99, para os quatro membros da
equipe que ficou responsável pela aplicação da Alberta Infant Motor Scale
(AIMS).
3.4 ANÁLISE DE DADOS:
Os dados individuais coletados foram anotados no cartão individual de
registro de dados (APÊNDICE B) e posteriormente arquivados no programa
SPSS 13.0. Como os dados não satisfizeram os critérios de normalidade, para
a análise estatística foram utilizados os testes não paramétricos Mann-Whitney
e Qui-quadrado, considerando um nível de significância de α=0,05.
O teste de Mann-Whitney foi aplicado para comparação entre os grupos do
Escore Bruto obtido na Alberta Infant Motor Scale (AIMS), a renda per capita e
o tempo de estudo dos pais (variáveis numéricas). Para comparar o Índice
Percentil da AIMS (que era transformado em variável categórica) foi utilizado o
teste Qui-quadrado.
Os resultados, a discussão e a conclusão serão apresentados em formato
de artigo (Capítulo 5), que será enviado para publicação na Revista Brasileira
de Saúde Materno Infantil e, por este motivo, encontra-se no formato das
normas exigidas pela mesma (ANEXO 6), à exceção das tabelas que foram
inseridas no corpo do texto e da identificação dos locais que foram mantidas
para facilitar a leitura.
17
4 REFERÊNCIAS:
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21. Darrah J, Redfern L, Maguire TO, Beaulne P, Watt J. Intra-individual stability of rate of gross motor development in full-term infants. Early Hum Dev.1998; 52: 169-79.
19
22. Campbell SK, Kolobe THA, Wright BD, Linacre JM. Validity of the test of infant motor performance for prediction of 6-9- and 12-month scores on the Alberta Infant Motor Scale. Dev Med Child Neurol. 2002; 44: 263-72.
23. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP): Critério de classificação econômica Brasil 2008 [acesso em 2008 Jun 20]. Disponível em: http://www.abep.org
20
5 ARTIGO CIENTÍFICO:
“Desenvolvimento motor grosso de lactentes entre 6 e 18 meses de idade e estado nutricional: estudo de caso-controle"
Introdução
Nos anos de 1948, 1974 e 1978, em conferências sucessivas dos países membros das
Nações Unidas, foi reafirmado que todo ser humano tem o direito de não padecer de
fome e desnutrição. Apesar disso, a desnutrição infantil continua a ser um dos
problemas mais importantes de saúde pública na atualidade, principalmente em países
subdesenvolvidos e em desenvolvimento1. A estimativa da Organização Mundial de
Saúde (OMS) é que mais de 20 milhões (3,6%) de crianças nascem com baixo peso a
cada ano, aproximadamente 150 milhões (26,8%) de crianças menores de 5 anos têm
baixo peso para sua idade e 182 milhões (32,5%) têm baixa estatura1, 2. No Brasil,
segundo dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares – POF, 2002-2003, 4,6% das
crianças com menos de 5 anos são desnutridas (déficit de peso por idade)3.
Entre os principais fatores que contribuem para a desnutrição no lactente e na
criança pequena encontram-se as suas necessidades proporcionalmente maiores de
ingesta, tanto de energia como de proteínas, em relação aos demais membros da família,
assim como a preferência habitual por alimentos com baixo conteúdo nutricional e
muitas vezes em freqüência insuficiente4,5. As infecções virais, bacterianas e parasitárias
repetidas, as fomes causadas por guerras, secas ou outros desastres naturais e as práticas
inadequadas de cuidado infantil, tais como administração de alimentos muito diluídos
e/ou não higienicamente preparados, também podem ser citados como importantes
fatores que levam à desnutrição4.
21
A desnutrição pode causar sequelas e/ou comprometimento em algumas áreas do
desenvolvimento neuropsicomotor, prejudicando, por exemplo, o funcionamento
intelectual6,7,8. Alguns estudos descrevem que certas áreas como a memória, a
coordenação visuomotora e a linguagem são mais afetadas, podendo acarretar prejuízo
no rendimento em idade escolar9,10. Outros revelaram, por meio de exames de
neuroimagem, alterações no sistema nervoso central de crianças desnutridas11, existindo
ainda questionamentos a respeito das consequências do efeito deletério causado pela
desnutrição no sistema nervoso em desenvolvimento, existindo poucos estudos recentes
que avaliaram esta condição12.
Mansur e Neto7 destacam que é provável que a criança não atinja seu verdadeiro
potencial genético caso tenha privação de alimentação adequada durante o período de 0
a 2 anos de idade. Alguns estudos13,14 indicam que áreas e funções do desenvolvimento
afetadas pela desnutrição podem não ser completamente recuperadas, mesmo após a
melhora nutricional. Apesar de na literatura serem encontrados estudos que investigam a
relação entre a desnutrição e alterações no desenvolvimento neuropsicosensoriomotor,
há pouco enfoque nas habilidades motoras de lactentes até 18 meses7,15.
Devido à ainda considerável incidência da desnutrição infantil no Brasil e uma
literatura escassa sobre sua relação com o desenvolvimento motor, torna-se interessante
a realização de novas pesquisas que investiguem esta condição. Desta forma, o presente
estudo objetivou verificar o desempenho dos participantes por meio da Alberta Infant
Motor Scale, identificando possíveis alterações, e se há associação entre a desnutrição e
o desempenho motor grosso de lactentes de 6 a 18 meses de idade.
22
Métodos
Foi realizado estudo transversal, caso-controle, pareado, observacional e
quantitativo, de lactentes com e sem desnutrição, onde foi avaliado o desenvolvimento
motor grosso entre 6 e 18 meses de idade. Os participantes e o tamanho da amostra
foram escolhidos por conveniência.
De maio a novembro de 2009 foi composta uma amostra onde foram selecionados
lactentes com idades entre 6 e 18 meses, de ambos os sexos, usuários de três UBSs,
Teixeiras, Jóquei Clube II e São Pedro, e do Instituto da Criança e do Adolescente da
cidade de Juiz de Fora/ MG, com e sem desnutrição. Foram excluídos do estudo os
lactentes nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas, com baixo peso ao
nascimento (menor que 2500g), com Índice Apgar inferior a 8 no primeiro e/ou quinto
minutos de vida ou, ainda, que apresentavam comprometimento neurológico de origem
central ou periférica, malformações congênitas, síndromes, alterações sensoriais,
ortopédicas, cardiorrespiratórias ou outras alterações que poderiam comprometer o
desenvolvimento ou a movimentação do lactente.
Compuseram o grupo de estudo, lactentes com desnutrição, cadastrados no Serviço
de Atenção ao Desnutrido (SAD) da Secretaria Municipal de Saúde de Juiz de Fora,
MG. O grupo controle foi composto por lactentes sem desnutrição com idade, sexo e
nível sócio-econômico dos pais equivalentes aos do grupo de estudo (desnutridos),
sendo recrutado através de busca ativa nas Unidades de Saúde envolvidas. Os pais
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido onde foram voluntários na
participação da pesquisa. O projeto foi autorizado pela Secretaria Municipal de Saúde e
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade
Federal de Juiz de Fora – UFJF.
23
Nos meses de março e abril de 2009, foi realizado um estudo piloto nas Unidades de
Saúde participantes, onde foram encontrados 34 lactentes cadastrados no SAD dentro da
faixa etária de interesse. Considerando o pequeno universo de potenciais participantes, o
fato de alguns poderem não ser localizados e ainda de outros se recusarem a participar,
todos que no período de recrutamento contemplaram adequadamente os critérios de
inclusão e exclusão foram convidados a fazer parte do grupo de estudo. Ao todo, 25
famílias de lactentes com desnutrição foram consultadas, destas, 20 aceitaram participar
e 13 compareceram no dia agendado para a realização da coleta de dados (em alguns
casos foram necessários reagendamentos, uns com sucesso e outros não, sendo que estas
tentativas eram feitas dentro do período previsto para a coleta de dados, enquanto o
lactente contemplasse os critérios de inclusão e exclusão e os pais continuassem
manifestando disposição para colaborar com o estudo). Apesar do ressarcimento das
eventuais despesas com transporte oferecido aos participantes, alguns pais/responsáveis
alegavam outros impedimentos para o não comparecimento na data marcada para as
avaliações como: mal-estar/doença do lactente (gripe, febre,...), mau tempo (chuva) e
acontecimento de imprevistos com os pais/responsáveis.
Para avaliação do desenvolvimento motor grosso foi utilizada a Alberta Infant
Motor Scale16 (AIMS), uma escala observacional que requer manuseio mínimo do
lactente, sendo aplicada em 10 a 20 minutos. Pode ser utilizada em lactentes entre 1
semana e 18 meses de vida e apresenta características psicométricas adequadas para
identificar atrasos ou desvios no desenvolvimento motor grosso17. Sua aplicação e
interpretação foi feita de acordo com o recomendado no manual da AIMS16 e em artigos
publicados sobre o seu uso17,18,19.
Para o presente estudo os lactentes foram avaliados por quatro membros de uma
equipe previamente treinada (ICC: 0.99), nas Unidades de Saúde em que realizavam
24
habitualmente o seu acompanhamento próximo às datas de completarem 6, 7, 8, 9, 10,
11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 ou 18 meses, permitindo uma variabilidade de 7 dias para
mais ou para menos. Para análise, foram utilizados o Escore Bruto e o Índice Percentil
de cada lactente, sendo este último transformado em uma variável categórica
considerando como alterado o desempenho que estivesse abaixo do percentil 5 da curva
de desenvolvimento normativa da escala. Devido às características físicas decorrentes
da desnutrição, não foi possível realizar o cegamento da coleta de dados.
Foram ainda coletados dados referentes ao tempo de aleitamento, tempo de
desnutrição, renda per capita, escolaridade dos pais e das mães (em anos de estudo
cursados com aproveitamento), e nível sócio-econômico conforme a Classificação
Econômica Brasil20(critério ABEP - Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa). O
critério da ABEP considera aspectos relativos ao número de cômodos e utensílios
domésticos, o nível de escolaridade do chefe de família, estimando o poder de compra
das pessoas e famílias urbanas, sendo sua divisão definida em classes econômicas. É
muito utilizada para a caracterização da população brasileira e indica que 66% desta
pertencem às classes econômicas C e D, em uma escala que vai de A a E (com algumas
sub-divisões), sendo A, a classe mais alta e E, a mais baixa.
Todos os dados foram registrados no cartão individual dos participantes e
posteriormente arquivados no programa SPSS 13.0. Como os dados não satisfizeram os
critérios de hipótese de normalidade, para a análise estatística foram utilizados os testes
não paramétricos Mann-Whitney e Qui-quadrado, considerando um nível de
significância de α=0,05.
O teste de Mann-Whitney foi aplicado para comparação entre os grupos do Escore
Bruto obtido na Alberta Infant Motor Scale (AIMS), da renda per capita e do tempo de
25
estudo dos pais (variáveis numéricas). Para comparação do Índice Percentil da AIMS
(variável categórica) foi utilizado o teste Qui-quadrado.
Resultados:
A amostra ficou composta por 26 participantes, 13 lactentes no grupo de estudo e
13 no grupo controle e suas características estão descritas na Tabela 1. As variáveis
idade, sexo e nível sócio-econômico (ABEP) foram pareadas, não havendo, portanto,
diferença entre os grupos. As demais variáveis contínuas que não foram controladas
(renda per capita e tempo de estudo dos pais) também não apresentaram diferenças
estatisticamente significativas segundo o teste de Mann-Whitney. Como o tempo de
aleitamento foi analisado como uma variável categórica, não foi possível verificar a
semelhança ou não entre os grupos, devido ao pequeno número de participantes em
cada sub-categoria, mas a distribuição indicou semelhança. A idade dos participantes
variou entre 8 e 18 meses, o tempo de desnutrição entre 1 e 12 meses, a renda per capta
variou de R$ 83,33 a R$ 416,67, a escolaridade da mãe entre 0 e 11 anos, a
escolaridade do pai entre 4 e 15 anos. Por desconhecimento do informante, não foi
possível saber a escolaridade do pai de 6 participantes (3 do grupo de estudo e 3 do
grupo controle).
O desempenho dos participantes na Alberta Infant Motor Scale (AIMS) está descrito
nas tabelas 2 e 3. Considerando tanto o Escore Bruto quanto o Índice Percentil, foi
encontrada diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p= 0,023 e p=
0,002, respectivamente), tendo sido encontrado desempenho alterado (abaixo do
percentil 5) em 10 (76,9%) lactentes do grupo de estudo e em 2 (15,4%) do grupo
controle. Diferentemente do grupo controle, foi observada grande dispersão no grupo de
26
estudo (alto valor de desvio-padrão e grande diferença entre os valores mínimo e
máximo no escore bruto).
Tabela 1
Características dos participantes por grupo (estudo e controle) quanto ao sexo, classificação sócio-econômica (ABEP), tempo de aleitamento (número absoluto), idade, escolaridade dos pais, tempo de desnutrição e renda per capita (média e desvio padrão).
Variáveis Grupo de estudo Grupo controle
Sexo
Masculino 7 7
Feminino 6 6
ABEP
B2 2 2
C1 5 5
C2 4 4
D 2 2
Tempo de aleitamento
<=2 meses 2 3
> 2 e < = 4 meses 0 1
> 4 meses 11 9
Idade (meses) 14,54 ± 3,23 14,54 ± 3,23
Escolaridade do pai (anos) 7,60 ± 3,20 8,60 ± 2,55
Escolaridade da mãe (anos) 8,77 ± 2,01 8,77 ± 3,22
Tempo de desnutrição (meses) 5,85±3,72 0
Renda per capita (reais) 147,42 ± 37,53 203,76 ± 93,30
27
Tabela 2
Desempenho dos participantes segundo o escore bruto obtido na AIMS e p-valor (Teste Mann-Whitney).
Escore Bruto
n
Média ± DP
Mín.
Median
.
Máx
p-valor
Grupo Estudo 13 42,62 ± 14,99 16,00 46,00 58,00 0,023
Grupo Controle 13 53,92 ± 6,97 35,00 57,00 58,00
n= número de participantes; DP= desvio-padrão
Tabela 3
Classificação do desempenho dos participantes segundo o índice percentil obtido na AIMS (P>=5 ou P<5(alterado)) e p-valor (Teste Qui-quadrado).
Índice Percentil
P>=5
(n/%)
P<5
(n/%)
p-valor
Grupo Estudo 3/23,1% 10/76,9% 0,002
Grupo Controle 11/84,6% 2/15,4%
n= número de participantes; P= percentil
Discussão:
O presente estudo acrescenta importantes considerações em relação à associação da
desnutrição com o pobre desempenho motor de lactentes entre 6 e 18 meses de idade,
onde os participantes do grupo de estudo (com desnutrição) demonstraram desempenho
significativamente inferior ao do grupo controle na Alberta Infant Motor Scale (AIMS),
considerando tanto o Escore Bruto quanto o Índice Percentil. Os participantes que
obtiveram Índice Percentil abaixo de 5 foram considerados com desempenho alterado,
sendo que a grande maioria do grupo de estudo (10/76,9%) recebeu esta classificação.
28
Apenas 2 lactentes do grupo controle apresentaram desempenho alterado. Por não
ser objetivo do estudo e devido ao desenho empregado, pode-se apenas levantar
algumas hipóteses que explicariam este achado. A primeira seria a possibilidade destes
lactentes terem sido avaliados em um momento de evolução mais lenta do seu
desenvolvimento (momento Platô), devido à variabilidade intra-individual existente
mesmo em lactentes típicos18, ou em um dia em que as condições não eram as mais
favoráveis (p. ex.: sono noturno agitado ou em menor quantidade). Além disto,
possíveis variações nos estímulos ambientais e na interação com a mãe21, fatores que
não foram controlados neste estudo, podem ter influenciado.
Não foram encontrados na literatura estudos que utilizaram a AIMS para avaliar o
desempenho motor de lactentes desnutridos, mas alguns avaliaram tal desempenho
utilizando outras escalas15,22,23,24.
Corroborando os achados do presente estudo, Drewett et al22 e Hamadani et al23
avaliaram o desenvolvimento motor de desnutridos e não desnutridos por meio da
Escala Motora de Bayley e encontraram escores significativamente inferiores no grupo
de desnutridos. Gardner et al24 também encontraram déficits no desenvolvimento
locomotor de lactentes de 1 ano com desnutrição, através da avaliação com a Griffith's
Mental Development Scales.
Ao contrário do encontrado no presente estudo e nos citados no parágrafo anterior,
Mansur e Neto7 verificaram, por meio da escala de Desenvolvimento Psicomotor da
Primeira Infância de Brunet e Lézine, em lactentes desnutridos de 7 a 24 meses (média
de 16,41 meses), que somente as áreas de sociabilidade e linguagem obtiveram índices
com valores abaixo da média para a idade cronológica. É importante ressaltar que no
referido estudo não houve grupo controle, sendo o desempenho dos participantes
comparado apenas com os escores normativos da escala. Além disto, a escala utilizada
29
poderia ser outro fator de contradição entre os achados, uma vez que, diferentemente da
AIMS, também considera aspectos do desenvolvimento motor fino.
Nesta mesma direção, Almeida15 afirma não haver diferença estatisticamente
significativa entre os desempenhos médios do desenvolvimento psicomotor (PDI),
utilizando a Escala Motora de Bayley, entre amostras de crianças com e sem carência
nutricional. É importante ressaltar que, no referido estudo, não houve pareamento das
amostras (idade, sexo), a faixa etária foi mais ampla (4 a 42 meses), não houve critério
de exclusão (sendo incluídos tanto no grupo de estudo como no controle lactentes
nascidos com baixo peso, prematuridade e outros fatores de risco) e o grupo de estudo
envolveu crianças com carência nutricional decorrente tanto do baixo peso como de
anemia ferropriva (não tendo sido descrito o número de participantes com cada uma
destas condições). Todos estes fatores podem ter interferido nos achados, sendo que a
própria autora cita este último como limitação do estudo.
Ainda, no estudo de Almeida15, as médias de idade dos participantes foram mais
altas (20,93 meses no grupo de estudo e 28,5 meses no grupo controle, com diferença
estatisticamente significativa entre os grupos), o que também pode ter influenciado os
achados. Drewett et al22 encontraram em seu estudo diferenças significativas entre os
escores obtidos na Escala Bayley de lactentes com 2 anos de idade que adquiriram
desnutrição antes e após 6 meses de idade. Desta forma, pode-se levantar a hipótese de
que a desnutrição afeta o desenvolvimento de forma diferente em cada fase ou idade.
Esta condição pode se instalar em um momento onde algumas aquisições motoras já
tenham sido adquiridas, portanto, não sendo tão afetadas.
Os mecanismos envolvidos com a desnutrição durante o período do
desenvolvimento crítico do cérebro, segundo Benítez-Bribiesca et al25, podem levar a
alterações como o atraso no crescimento do cérebro, anomalias morfológicas e
30
funcionais dos neurônios, principalmente na sinapse dendrítica o que causa a pobre
integração neuronal, podendo explicar os déficits neuropsicológicos que ocorrem nos
desnutridos. Para Taner et al26, a criança que tem a fome, que não é saciada, pode perder
a motivação para explorar o ambiente o que, adicionalmente à questão
metabólica/fisiológica, levaria ao atraso para a aquisição de certas habilidades
cognitivas.
Corroborando com Taner et all26, Pollitt27 sugere mecanismos por meio dos quais a
desnutrição leva à redução do comportamento exploratório. Segundo o mesmo, o
pequeno tamanho do corpo, as proporções antropométricas, a fraqueza muscular e a
maturação poderiam impor limites imediatos na aquisição das habilidades motoras o
que interfere na exploração e, consequentemente na atividade física. Tais características
poderiam induzir os pais a tratar a criança como menos competente do que ela
realmente poderia ser criando um círculo vicioso. Esta máxima vai ao encontro do que
sugerem Aboud e Alemu28 que descrevem que as mães dos desnutridos interagem
menos com eles ocasionando possivelmente um atraso no desenvolvimento mental.
Neste sentido, o estudo de Alvarez et al21 encontrou diferenças de desempenho entre
os desnutridos que pareciam associadas à qualidade e/ou quantidade da estimulação
ambiental recebida pelos mesmos, onde os lactentes que receberam menos estimulação
ambiental apresentaram desempenho motor, segundo a Escala Bayley,
significativamente inferior ao dos lactentes com maior estimulação.
Considerando os possíveis fatores indicados na literatura como associados ao
desenvolvimento nos primeiros anos de vida (escolaridade dos pais15, nível sócio-
ecônomico10, início da desnutrição22, tempo de aleitamento10), no presente estudo foi
feito o pareamento das amostras e verificada a semelhança ou não das variáveis
contínuas que não foram pareadas, sendo que, as diferenças encontradas no desempenho
31
motor dos grupos parecem estar associadas ao estado nutricional e não a estes outros
fatores.
É importante salientar que, segundo critérios do programa, os lactentes são
cadastrados no SAD após os 6 meses de vida, mas parece haver uma sub-notificação no
primeiro ano de vida ou esta condição se instala mais tardiamente na região onde foi
realizada a pesquisa, pois o grupo de estudo foi composto em sua maioria por lactentes
acima de 1 ano (10/ 76,9%).
O presente estudo possui algumas limitações como o pequeno número de
participantes em cada grupo e o não cegamento, mas foram utilizados métodos
estatísticos adequados ao caso. Também não foi possível verificar se o tempo de
desnutrição, que variou de 1 a 12 meses, interferiu ou não no atraso do
desenvolvimento, uma vez que o tamanho da amostra não permitiria esta análise.
Concluindo, os resultados indicam que a desnutrição parece estar negativamente
associada ao desenvolvimento motor grosso de lactentes de 6 a 18 meses de idade.
Estudos adicionais são necessários para confirmar ou não os achados e para investigar
outros aspectos que podem estar associados a esta condição como a contribuição do
tempo de desnutrição, a fase do desenvolvimento em que a mesma aparece e os
estímulos ambientais oferecidos.
Os achados contribuem para reafirmar a importância de uma abordagem integral ao
desnutrido que vá além da recuperação da condição nutricional, como o preconizado
nos documentos da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais5 e do UNICEF29,
incluindo a vigilância do desenvolvimento motor e, quando necessário, a realização de
medidas que visem melhorar esta condição.
32
Referências
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29. UNICEF. The state of the world’s children 1998.New York: United Nations Children’s Fund. 1998.
35
APÊNDICES APÊNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do responsável: _________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________ Tel: __________________
Nome da criança: ________________________________________ D.N: ___/___/______
Prezados Pais ou Responsáveis:
O seu filho(a) está sendo convidado(a) a participar como voluntário(a) da pesquisa “A
INFLUÊNCIA DA DESNUTRIÇÃO NO DESENVOLVIMENTO MOTOR GROSSO DE
LACTENTES DE 6 A 18 MESES DE IDADE”, que tem como objetivo verificar a influência do
estado nutricional no desenvolvimento motor grosso de bebês com idade entre 6 a 18 meses.
Caso tal influência seja comprovada, será possível criar novas estratégias de atuação na
atenção primária à saúde da criança visando prevenir ou minimizar os possíveis efeitos
negativos da desnutrição no desenvolvimento nesta faixa etária.
Para o estudo, adotaremos os seguintes procedimentos: o bebê será posicionado por
você (pais/responsável) em um colchonete para que o teste comece. A partir daí o pesquisador
observará a movimentação do bebê quando deitado de barriga para baixo, deitado de barriga
para cima, sentado e de pé, bem como a forma como ele muda de uma posição para outra,
sendo dados estímulos com alguns brinquedos. O procedimento terá duração aproximada de
10 a 20 minutos e não oferece risco à integridade física e psíquica do bebê, além dos riscos
habituais que ele está sujeito durante o tempo que brinca em casa. Apesar disto, havendo
acidentes comprovadamente relacionados à realização dos testes, os pesquisadores se
comprometem a tomar as devidas providências.
A equipe que fará as avaliações será previamente treinada, sob orientação da Dra.
Jaqueline Frônio (Profª. do Departamento de Fisioterapia da UFJF).
Concordando em participar deste estudo, será necessário que seu filho (a) compareça
ao local de realização do teste (UBS onde são realizados os atendimentos habituais do bebê)
uma vez por mês, por no máximo 6 meses. Para participar, você não terá nenhum custo, nem
receberá qualquer vantagem financeira. Você será esclarecido (a) sobre o estudo em qualquer
aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se de participar e poderá retirar
seu consentimento ou interromper sua participação a qualquer momento. A sua participação é
voluntária e a recusa não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que seu
filho é atendido na unidade de saúde.
O pesquisador irá tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Seu
nome ou o material que indique sua participação não será liberado sem a sua permissão. O
menor não será identificado diretamente, sendo que, em possíveis publicações resultantes
36
deste trabalho, se necessário, seu filho será citado apenas pelas iniciais de seu nome ou por
seu número de registro na pesquisa. Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição
sempre que desejar, pensando assim retribuir, em parte, a colaboração que estão prestando. O
material será mantido em local seguro sob a responsabilidade do pesquisador e arquivado por
um período de 5 (cinco) anos, após o qual será destruído.
A equipe responsável coloca-se à disposição para qualquer esclarecimento sobre o
que está sendo ou será realizado com a criança e sobre a pesquisa, podendo ser consultada
diretamente no endereço: Departamento de Fisioterapia - Faculdade de Medicina/ Centro de
Ciências da Saúde- Campus Universitário da UFJF- Bairro Martelos, CEP: 36036-330, ou pelos
seguintes telefones: 8822-3287 (Alessandra), 8843-8290 (Lillian) ou 4009-5318 (Drª Jaqueline),
ou ainda através da UBS onde está sendo realizada a pesquisa.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma
cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, no Departamento de Fisioterapia da UFJF,
e a outra será fornecida a você.
Eu,_________________________________________________________,portador do
RG____________________ fui informado(a) dos objetivos do estudo “A INFLUÊNCIA DA
DESNUTRIÇÃO NO DESENVOLVIMENTO MOTOR GROSSO DE LACTENTES DE 6 A 18
MESES DE IDADE”, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a
qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de participar
se assim o desejar. Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste
termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer as
minhas dúvidas.
Juiz de Fora, _____de _______________ de 2009.
Nome Assinatura participante Data Nome Assinatura pesquisador Data Nome Assinatura testemunha Data
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o CEP- COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF PRÓ-REITORIA DE PESQUISA CEP 36036.900 FONE:32 3229 3788
37
APÊNDICE B CARTÃO DE REGISTRO DOS DADOS INDIVIDUAIS COLETADOS Cartão de registro dos dados individuais coletados: IDENTIFICAÇÃO: GRUPO: ( ) SEM DESNUTRIÇÃO
( ) COM DESNUTRIÇÃO- TEMPO DE DESNUTRIÇÃO:________ NOME: _____________________________________________________ ENDEREÇO:_________________________________________________ TELEFONE: _________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO: ______________________________________ RESPONSÁVEL: _____________________________________________ Avaliação/data/idade
Escore Bruto
Índice Percentil
Classe Econômica (ABEP): Total de pontos: ______ A1( ) A2( ) B1( ) B2( ) C1( ) C2( ) D( ) E( )
Posse de itens Quantidade de itens 0 1 2 3 4 ou +
Televisão em cores Rádio Banheiro Automóvel Empregada mensalista Maquina de lavar Vídeo Cassete e/ou DVD Geladeira Freezer (independente ou geladeira duplex)
Grau de Instrução do Chefe da Família
Analfabeto/ Primário Incompleto Analfabeto/ Até a 3ª Série Fundamental 0 Primário Completo/ Ginasial Incompleto Até 4ª Série Fundamental 1 Ginasial Completo/ Colegial Incompleto Fundamental Completo 2 Colegial Completo/ Superior Incompleto Médio Completo 3 Superior Completo Superior Completo 4
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Renda familiar (em R$): _______________ Número moradores na mesma residência:______________________________ ESCOLARIDADE MÃE:
( ) 1° grau incompleto ( ) 1 ° grau completo ( ) 2° grau incompleto
( ) 2 ° grau completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior Completo
Anos de estudo: _________________________
ESCOLARIDADE PAI:
( ) 1° grau incompleto ( ) 1 ° grau completo ( ) 2° grau incompleto
( ) 2 ° grau completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior Completo
Anos de estudo: _________________________
Tempo de aleitamento materno: 0 a 2 meses( ) 2 a 4 meses( ) 4 meses ou mais( ) Tempo de desnutrição (em meses): _______________________ Observações:
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ANEXOS
ANEXO 1 AUTORIZAÇÃO DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
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ANEXO 2 PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (CEP)
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ANEXO 3 CURVAS DE CRESCIMENTO 18
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ANEXO 4 CURVA DE DESENVOLVIMENTO DA ALBERTA INFANT MOTOR SCALE
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ANEXO 5 ABEP ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA (ABEP): Critério de classificação econômica Brasil 2008 . Disponível em: < www.abep.org>. Acesso em: 20 jun. 2008.
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ANEXO 6 NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DE MANUSCRITO NA REVISTA BRASILEIRA DE SAÚDE MATERNO INFANTIL
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
• Escopo e política • Forma e preparação de manuscritos • Envio de manuscritos
Escopo e política
A Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil é uma publicação trimestral (março, junho, setembro e dezembro) cuja missão é a divulgação de artigos científicos englobando o campo da saúde materno infantil. As contribuições devem abordar os diferentes aspectos da saúde materna, saúde da mulher e saúde da criança, contemplando seus múltiplos determinantes biomédicos, socioculturais e epidemiológicos. São aceitos trabalhos nas seguintes línguas: português, espanhol e inglês. A seleção baseia-se no princípio da avaliação pelos pares (peer review) - especialistas nas diferentes áreas da saúde da mulher e da criança.
Direitos autorais
Os trabalhos publicados são propriedade da Revista, vedada a reprodução total ou parcial e a tradução para outros idiomas, sem a autorização da mesma. Os trabalhos deverão ser acompanhados da Declaração de Transferência dos Direitos Autorais, assinada pelos autores. Os conceitos emitidos nos trabalhos são de responsabilidade exclusiva dos autores.
Comitê de Ética
A declaração de Helsinki de 1975, em 2000 deve ser respeitada.
Também serão exigidos para os artigos nacionais a Declaração de Aprovação do Comitê de Ética conforme as diretrizes da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e, para os artigos do exterior a Declaração de Aprovação do Comitê de Ética do local onde a pesquisa tiver sido realizada.
Critérios para aprovação e publicação de artigo
Além da observação das condições éticas da pesquisa, a seleção de um manuscrito levará em consideração a sua originalidade, prioridade e oportunidade. O rationale deve ser exposto com clareza exigindo-se conhecimento da literatura relevante e adequada definição do problema estudado. Dois revisores externos serão consultados para avaliação do mérito científico. No caso de discordância entre eles, será solicitada a opinião de um terceiro revisor . A partir de seus pareceres e do julgamento do Comitê Editorial, o manuscrito receberá uma das seguintes classificações: 1) aceito; 2) recomendado, mas com alterações; 3) não aprovado. Na classificação 2 os pareceres serão enviados aos(s) autor(es), que terão oportunidades de revisão;
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na condição 3, o manuscrito será devolvido ao(s) autor(es); no caso de aceite, o artigo será publicado de acordo com o fluxo dos manuscritos e o cronograma editorial da Revista.
Seções da Revista
Editorial
Revisão apresentação do histórico da evolução científica e avaliação crítica de um tema, tendo como suporte para a investigação a literatura considerada relevante. Revisões sistemáticas são recomendadas quando oportunas e terão prioridade frente a revisões narrativas.
Artigos Originais divulgam os resultados de pesquisas inéditas e permitem a reprodução destes resultados dentro das condições citadas no mesmo. Para os artigos originais recomenda-se seguir a estrutura convencional: Introdução: onde se apresenta a relevância do tema, as hipóteses iniciais, a justificativa para a pesquisa e o objetivo, que deve ser claro e breve; Métodos: descreve a população estudada, os critérios de seleção e exclusão da amostra, define as variáveis utilizadas e informa a maneira que permite a reprodutividade do estudo, em relação a procedimentos técnicos e instrumentos utilizados, além da análise estatística; Resultados: são apresentados de forma concisa, clara e objetiva, em seqüência lógica e apoiados nas ilustrações: tabelas e figuras - gráficos, desenhos, fotografias; Discussão: interpreta os resultados obtidos e verifica a compatibilidade entre estes resultados e os citados na literatura, ressaltando aspectos novos e importantes, vinculando as conclusões aos objetivos do estudo. Aceitam-se outros formatos, quando pertinente, de acordo com a natureza do trabalho. Os trabalhos deverão ter no máximo 25 páginas e recomenda-se citar até 30 referências bibliográficas.
Notas de Pesquisa relatos concisos sobre um tema original (máximo de cinco páginas).
Ponto de Vistaopinião qualificada sobre saúde materno-infantil (a convite dos editores).
Resenhas crítica de livro publicado nos últimos dois anos ou em redes de comunicação on line (máximo de cinco páginas).
Cartas crítica a trabalhos publicados recentemente na Revista (máximo de três páginas).
Artigos especiais textos cuja temática seja considerada de relevância pelos Editores e que não se enquadrem nas categorias acima mencionadas.
Forma e preparação de manuscritos
Apresentação dos manuscritos
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Os manuscritos encaminhados à Revista deverão ser digitados no programa Microsoft Word for Windows, em fonte Times New Roman, tamanho 12, em espaço duplo, impresso em duas vias, acompanhados por um CD-Rom; podem também, ser enviados via e-mail.
Por ocasião da submissão do manuscrito os autores devem declarar que o mesmo não foi publicado e não está sendo submetido a outro periódico, nem o será enquanto em processo de avaliação.
Estrutura do manuscrito
Página de identificação título do trabalho: em português ou no idioma do texto e em inglês, nome e endereço completo dos autores e respectivas instituições; indicação do autor responsável pela troca de correspondência; fontes de auxílio: citar o nome da agência financiadora e o tipo de auxílio recebido.
Página dos Resumos deverão ser elaborados dois resumos para os Artigos Originais, Notas de Pesquisa e Artigos de Revisão sendo um em português ou no idioma do texto e outro em inglês, o abstract. Os resumos dos Artigos Originais e Notas de Pesquisa deverão ter no máximo 250 palavras e devem ser estruturados: Objetivos, Métodos, Resultados, Conclusões. Nos Artigos de Revisão o formato narrativo dispensa o uso de resumo estruturado o qual deverá ter no máximo 150 palavras.
Palavras-chave para identificar o conteúdo dos trabalhos os resumos deverão ser acompanhados de três a dez palavras-chave em português e inglês. A Revista utiliza os Descritores em Ciências da Saúde (DECS) da Metodologia LILACS, e o seu correspondente em inglês o Medical Subject Headings (MESH) do MEDLINE, adequando os termos designados pelos autores a estes vocabulários.
Página das Ilustrações as tabelas e figuras (gráficos, desenhos, mapas, fotografias) deverão ser inseridas em páginas à parte.
Página da Legenda as legendas das ilustrações deverão seguir a numeração designada pelas tabelas e figuras, e inseridas em folha à parte.
Agradecimentos à colaboração de pessoas, ao auxílio técnico e ao apoio econômico e material, especificando a natureza do apoio.
Referências devem ser organizadas na ordem em que são citadas no texto e numeradas consecutivamente; não devem ultrapassar o número de 30 referências. A Revista adota as normas do Committee of Medical Journals Editors (Grupo de Vancouver), com algumas alterações; siga o formato dos exemplos:
Artigo de revista
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Lopes MCS, Ferreira LOC, Batista Filho M. Uso diário e semanal de sulfato ferroso no tratamento de anemia em mulheres no período reprodutivo. Cad Saúde Pública 1999; 15: 799-808.
Livro
Alves JGB, Figueira F. Doenças do adulto com raízes na infância. Recife: Bagaço; 1998.
Editor ou Compilador como autor
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.
Capítulo de livro
Timmermans PBM. Centrally acting hipotensive drugs. In: Van Zwieten PA, editor. Pharmacology of antiihypertensive drugs. Amsterdam: Elservier; 1984. p. 102-53
Congresso considerado no todo
Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North Holland; 1992.
Trabalho apresentado em eventos
Bengtson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North Holland; 1992. p. 1561-5
Dissertação e Tese
Pedrosa JIS. Ação dos autores institucionais na organização da saúde pública no Piauí: espaço e movimento [dissertação mestrado]. Campinas: Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas; 1997.
Diniz AS. Aspectos clínicos, subclínicos e epidemiológicos da hipovitaminose A no estado da Paraíba [tese doutorado]. Recife: Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco; 1997.
Documento em formato eletrônico
Pellegrini Filho A. La BVS y la democratización del conocimiento y la información en salud. 1999. Disponível em URL: http://www.bireme.br/bvs/reuni%E3o/doc/pellegrini.htm [2000 Jan 16]
Envio de manuscritos
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Os trabalhos deverão ser encaminhados para:
Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil
Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira - IMIP Secretaria Executiva Rua dos Coelhos, 300. Boa Vista Recife, PE, Brasil CEP 50.070-550 Tel / Fax: +55 +81 2122.4141 E mail: [email protected] Site: http://www.imip.org.br/
