A INFLUÊNCIA DO PADRÃO RESPIRATÓRIO NA TENDÊNCIA DE...
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Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS SABRINA CALAZANS LOBO E CAMPOS A INFLUÊNCIA DO PADRÃO RESPIRATÓRIO NA TENDÊNCIA DE CRESCIMENTO E ROTAÇÃO MANDIBULAR ARARAS/SP DEZEMBRO/2005
Transcript of A INFLUÊNCIA DO PADRÃO RESPIRATÓRIO NA TENDÊNCIA DE...
Centro Universitário Hermínio Ometto
UNIARARAS
SABRINA CALAZANS LOBO E CAMPOS
A INFLUÊNCIA DO PADRÃO
RESPIRATÓRIO NA TENDÊNCIA DE
CRESCIMENTO E ROTAÇÃO MANDIBULAR
ARARAS/SP
DEZEMBRO/2005
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1
Centro Universitário Hermínio Ometto
UNIARARAS
SABRINA CALAZANS LOBO E CAMPOS CIRURGIÃ DENTISTA
A INFLUÊNCIA DO PADRÃO
RESPIRATÓRIO NA TENDÊNCIA DE
CRESCIMENTO E ROTAÇÃO MANDIBULAR
Dissertação apresentada ao Centro
Universitário Hermínio Ometto –
UNIARARAS, para obtenção do Título
de Mestre em Odontologia, Área de
Concentração em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Manuel Gomes
Tróia Júnior
e-mail: [email protected]
ARARAS/SP DEZEMBRO/2005
2
FOLHA DE APROVAÇÃO
3
DEDICATÓRIA
Ao meu pai José Francisco,
exemplo de vida e profissional a seguir,
e minha mãe Vera exemplo de
dedicação, carinho e por ser a base
dessa família. A eles não tenho
palavras para agradecer todo esforço
que fizeram para que eu chegasse até
aqui
Ao meu querido marido, Júnior
agradeço pelo amor, amizade e
compreensão durante todo esse tempo
que estamos juntos.
4
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. Mario Vedovello Filho, pela oportunidade da realização desse
trabalho.
Ao Professor Júlio Vargas Neto pela extrema colaboração e atenção dada a
mim para realização desse estudo, meus mais sinceros agradecimentos
Aos professores Heloísa C. Valdrighi, Adriana S. Lucato, Eloísa M. Boeck,
Sílvia A S.Vedovello e Úrsula A W. Vargas pelos ensinamentos e pela amizade
que sempre me foram dispensadas.
Aos amigos do mestrado IV, agradeço pela união, pelo apoio, pelos
ensinamentos e pela amizade verdadeira.
Ao Centro Universitário Hermínio Ometto; à Magnífica Reitora Prof. Dra. Miriam
de Magalhães Oliveira Levada; e ao Magnífico Pró-Reitor de Pós-Graduação e
Pesquisa Prof. Dr. Marcelo Augusto Marretto Esquisatto, pela oportunidade de
nos aperfeiçoarmos nos estudos.
Ao Professor Ary Mendes pela grande colaboração na realização da análise
estatística desse estudo.
À Professora Letícia Boari, Mestre em Otorrinolaringologia pela Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo por compartilhar seus conhecimentos na área de
Otorrinolaringologia sempre que preciso.
Á Professora Christiane Boari Brandina, Mestre em Fonoaudiologia pela
Universidade de São Paulo por compartilhar conhecimentos e materiais nessa
área.
Á Professora Sandra Maria Lobo pela revisão gramatical realizada nessa
pesquisa.
5
Aos funcionários da Biblioteca da UNIARARAS pelo auxílio dispensado nas
tarefas de levantamento bibliográfico.
Aos funcionários do Centro de Pós-Graduação e Pesquisa do Centro
Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS, Rosana e Cidinha, pelo carinho
com que sempre fui tratada.
Aos funcionários da minha clínica particular pela compreensão e apoio nos
momentos de ausência.
A todos que de uma forma ou de outra auxiliaram na elaboração desse
trabalho, minha eterna gratidão.
6
RESUMO
Esse estudo foi realizado com o objetivo de verificar uma possível
influência do padrão respiratório na tendência de crescimento facial e rotação
mandibular. Foram examinadas 83 telerradiografias em norma lateral de
indivíduos leucodermas, de ambos os gêneros, brasileiros, na faixa etária dos 7
aos 13 anos, portadores de maloclusão de Classe I ou II de Angle e nunca
submetidos a tratamento ortodôntico prévio, selecionados do arquivo de
documentações ortodônticas da clínica de Pós-graduação em Ortodontia do
Centro Universitário Hermínio Ometto- UNIARARAS. Em seguida, os indivíduos
foram reclassificados segundo o padrão respiratório em respiradores bucais e
nasais, sendo 42 respiradores nasais e 41 respiradores bucais, considerando-
se os seguintes critérios: Anamnese, observação clínica da postura habitual
dos lábios, e exame otorrinolaringológico. As medidas cefalométricas utilizadas
para análise da tendência de crescimento da amostra foram NS.GoGn, FMA,
NMe e Eixo Y . Foi aplicado também o Método Estrutural de Björk (Björk, 1965)
para avaliação da tendência de rotação mandibular. Através desse estudo
pudemos concluir que a presença da respiração bucal interfere na tendência de
crescimento e de rotação da mandíbula, mostrando forte significância
estatística entre a presença de respiração bucal e as medidas NSGoGn, FMA e
Eixo Y além das características mandibulares ângulo goníaco (AG),
chanfradura (Chan) e paralelismo entre os Planos Oclusal e Mandibular
(PlMPLO) apresentarem-se desfavoráveis nesse grupo determinando uma
tendência de rotação no sentido horário.
Palavras-chaves: Ortodontia / Respiração Bucal / Obstrução Nasofaringeana /
Crescimento Facial
7
ABSTRACT
The purpose of this study was determined the influence of mouth
breathing in facial growth and determination of mandibular morphology and
rotation.It was examined 83 lateral cephalometric X-rays from subjects male
and female, aged 7-13 years, with Angle Class I or II malocclusion. The sample
was classified in 41 mouth breathing and 42 nasal breathing, considering a
questionary, answered for parents, clinical observation and
otorhinolaryngologists diagnosis.The cephalometric values used in this study,
that determined the tendency of facial growth,were NSGoGn, FMA, NMe and
Axis Y. It was also applied the Structural Method Of Björk (1965) do predict the
tendency of mandibular rotation. The results showed that mouth breathing had
influence in facial growth and mandibular rotation that became more vertical.
Keys-words: Orthodontics / Mouth breathing / Nasopharyngeal obstruction / Facial growth
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Desenho das estruturas anatômicas................................................53
Figura 2 – Pontos cefalométricos de interesse para esse estudo.....................54
Figura 3 – Ângulo NS.GoGn - inclinação da mandíbula em relação à base do
crânio.................................................................................................................56
Figura 4 – Eixo Y – Frankfurt e S.Gn – resultado vetorial de crescimento
mandibular.........................................................................................................56
Figura 5 – NMe - Altura Facial Total..................................................................57
Figura 6 – FMA - Plano de Frankfurt e Plano Mandibular- representa a
inclinação da mandíbula com relação ao plano horizontal................................57
Figura 7 – Inclinação do Côndilo mandibular.....................................................59
Figura 8 – Ângulo Goníaco................................................................................59
Figura 9 – Chanfradura Antigonial.....................................................................60
Figura 10 – Morfologia da Sínfise......................................................................60
Figura 11 – Ângulo Interincisivo.........................................................................61
Figura 12 – Paralelismo dos planos oclusal e mandibular.................................61
Quadro 1 – Análise Estrutural de Björk.............................................................62
Quadro 2 – Análise Estrutural de Björk – Interpretação....................................62
Quadro 3 – Identificação do paciente: R.V.M, 9 anos e 2 meses - Respirador
Bucal..................................................................................................................63
Gráfico 1 – Distribuição de freqüência do tipo de respiração segundo a
tendência de rotação mandibular.......................................................................66
Gráfico 2 – Distribuição de freqüência do tipo de respiração segundo a
tendência de crescimento facial.........................................................................69
Gráfico 3 – Distribuição de freqüência das medidas que definem a rotação
mandibular segundo a condição de favorabilidade............................................72
Gráfico 4 – Médias com respectivos desvios padrão das medidas segundo
grupo de respiração e valores t0 e de p.............................................................75
9
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Critério utilizados para determinação do padrão respiratório..........51
Tabela 2 – Distribuição de freqüência do tipo de respiração segundo a
tendência da rotação mandibular.......................................................................66
Tabela 3 – Valores de 2oχ e de p segundo a tendência de rotação
mandibular.........................................................................................................67
Tabela 4 – Distribuição de freqüência do tipo de respiração segundo a
tendência de crescimento facial.........................................................................68
Tabela 5 – Valores de 2oχ e de p segundo a tendência de rotação
mandibular.........................................................................................................69
Tabela 6 – Distribuição de freqüência das medidas que definem a rotação
mandibular segundo a condição de favorabilidade............................................71
Tabela 7 – Distribuição de freqüência das medidas que definem a rotação
mandibular segundo a condição de favorabilidade............................................73
Tabela 8 – Médias com respectivos desvios padrão das medidas segundo
grupo de respiração e valores t0 e de p.............................................................74
10
SUMÁRIO
Resumo................................................................................................................6
Abstract................................................................................................................7
Lista de Ilustrações..............................................................................................8
Lista de Tabelas...................................................................................................9
1. Introdução......................................................................................................11
2. Objetivos........................................................................................................14
3. Revisão da Literatura.....................................................................................15
4. Material e Métodos........................................................................................49
4.1 Material.....................................................................................................49
4.2 Métodos....................................................................................................50
4.2.1 Método de obtenção das telerradiografias........................................50
4.2.2 Método de determinação do padrão respiratório..............................50
4.2.3 Método de avaliação cefalométrica..................................................51
4.2.4 Método de análise estatística...........................................................64
4.2.4.1 Planejamento Estatístico.............................................................64
5. Resultados.....................................................................................................66
5.1 Análise Estatística...............................................................................66
6. Discussão......................................................................................................77
7. Conclusões....................................................................................................89
Referências Bibliográficas.................................................................................90
Anexos...............................................................................................................98
11
1. INTRODUÇÃO
Até 1950, o crescimento do esqueleto craniofacial era tido como
predeterminação genética, um padrão imutável, semelhante aos dos ossos
longos. (SICHER, 1947).
As pesquisas experimentais, a partir dos anos 50, evidenciam que o
crescimento facial apresenta variações individuais bem mais numerosas e
importantes que apenas a predeterminação genética não poderia prever.
VELLINI FERREIRA (1999) cita a teoria da matriz funcional fundamentada por
MOSS (1969), relatando a influência genética dos tecidos moles sobre as
estruturas com as quais se relacionam, o que, sumariamente, pode-se resumir
como “a função modela o órgão”.
O crescimento e desenvolvimento da face, portanto, resulta da
associação de fatores genéticos, metabólicos e extrínsecos (ambientais).
A estreita relação entre os fatores ambientais, assim como a obstrução
das vias aéreas, e as variações indesejáveis na conformação da face têm sido
demonstradas em diversos estudos.
A complexidade desses mecanismos envolvidos nos processos de
crescimento e desenvolvimento, assim como a natureza de suas interações, às
vezes individuais, e a latência necessária à sua exteriorização completa,
explicam as dificuldades encontradas pelos pesquisadores nesse assunto.
Desde o nascimento a respiração, sendo um processo vital e elementar
para o ser humano, constitui um estímulo constante e ininterrupto sobre o
sistema estomatognático, portanto, com grande influência sobre o crescimento
e desenvolvimento do terço médio da face.
A respiração nasal é a única respiração considerada fisiológica, pois a
cavidade nasal esta preparada para receber, aquecer e filtrar o ar, conduzindo-
o aos pulmões. Segundo GURGEL et al. (2003), esse padrão respiratório
garantirá uma conformação craniofacial induzida pelo padrão morfogenético.
Se por algum motivo o indivíduo apresentar obstrução das vias aéreas
superiores, irá complementar ou substituir a respiração nasal pela respiração
bucal. De acordo com EMSLIE; MASSLER; ZWEMER (1952), as causas da
respiração bucal são múltiplas, sendo possível salientar: hipertrofia das
12
conchas nasais, alergias, condições climáticas, rinite e sinusite crônica,
hipertrofia das adenóides, desvio de septo nasal, pólipos nasais, atresia coanal
congênita, hábito residual, imitação, hábito de boca aberta,e posição dorsal da
cabeça durante o sono.
A respiração bucal, por ser uma função adaptativa do sistema
estomatognático, promove alterações e desequilíbrios dentários e esqueléticos.
Desde o início do século muitos autores avaliam as alterações causadas pela
respiração bucal. ANGLE considerou: “Das mais variadas causas das
maloclusões, a respiração bucal é a mais potente, constante e variada em seus
resultados... causando desenvolvimento assimétrico dos músculos, como dos
ossos do nariz, maxila e mandíbula, e uma desorganização das funções
exercidas pelos lábios bochecha e língua...a mandíbula fica posicionada para
trás e tem falta de desenvolvimento, sendo geralmente menor que o normal em
seu comprimento...”
A respiração, pelo conjunto de seus componentes e devido ao seu
caráter permanente pode, assim ser considerada como uma verdadeira “matriz
funcional” capaz de influenciar no crescimento das unidades esquelética,
podendo levar a uma série de influências prejudiciais ao processo dinâmico de
crescimento e desenvolvimento dentofacial. Essas influências são alterações
compensatórias ao ajuste neuromuscular para o novo padrão respiratório.
Muitos autores, entre eles INTERLANDI (1999), afirmam que as
tendências de crescimento da face residem especialmente na mandíbula, o
osso facial ortodonticamente mais importante. Essas tendências poderão ser
antecipadas com aceitável grau de predição, combinados com a Análise de
BJÖRK (1969).
Considerando-se a grande procura de crianças e adolescentes por
tratamento ortodôntico, que ainda apresentam potencial de crescimento é de
grande importância que o ortodontista conheça antecipadamente as tendências
de crescimento da face e as condições que levariam a uma alteração na
direção desse crescimento. Desse modo poderá ser realizado um plano de
tratamento mais adequado e conseqüentemente atingindo resultados mais
satisfatórios.
13
Esses estudos acima citados direcionaram a linha de pesquisa do
presente trabalho, que busca correlacionar características morfológicas da
mandíbula com os padrões respiratórios e padrão de crescimento facial do
indivíduo.
14
2. OBJETIVOS
Avaliando jovens leucodermas respiradores bucais e nasais, esse
estudo se propõe a fazer uma investigação, no que se refere a:
• Influência do padrão respiratório na tendência de crescimento facial e na
rotação mandibular;
• Correlação entre características mandibulares (inclinação do
côndilo,chanfradura,ângulo goníaco, paralelismo entre os planos Oclusal
e Mandibular e ângulo interincisivo) e o padrão respiratório.
15
3. REVISÃO DA LITERATURA
ANGLE (1907) apud KRAKAUER; GUILHERME (2000) descreveu como
exemplo clássico da correlação entre obstrução das vias aéreas e crescimento
anormal do crânio e da face as seguintes características, rosto alongado e
estreito, olhos caídos, olheiras profundas, lábios entreabertos, hipotônicos e
ressecados e sulcos nasolabial e nasogeniano profundos.
EMSLIE; MASSLER; ZWEMER (1952) avaliaram os efeitos e a etiologia
da respiração bucal. Esses autores verificaram que as causas da respiração
bucal são múltiplas, tais como: desvios de septo nasal, condições climáticas,
hipertrofia das tonsilas faringianas, alergias, sinusites e rinites crônicas, pólipos
nasais, atresia coanal congênita, hábito residual, imitação, hábito de boca
aberta e posição dorsal da cabeça durante o sono.Também enfatizaram o
efeito da respiração bucal no sistema respiratório, nas estruturas bucais, no
crescimento craniofacial e na saúde geral do paciente. Concluíram que a
respiração bucal apresentava grande influência nos processos de crescimento
crânio-facial e no desenvolvimento das maloclusões.
Estudos feitos por BJÖRK (1955), usando implantes metálicos em
avaliações cefalométricas longitudinais demonstraram que o corpo da
mandíbula sofre rotação durante o crescimento e que o tipo de crescimento da
mandíbula correlaciona-se com o sentido de crescimento condilar e, além
disso, que o formato da mandíbula é altamente característico do tipo de
crescimento condilar.
LEECH (1958) estudou 500 pacientes que estavam sendo submetidos a
tratamento por apresentarem obstrução nasal. Desses, 19% foram
classificados como respiradores bucais, sendo que2/3 deles tinham problemas
com adenóides e 1/3 apresentavam problemas alérgicos, rinites infecciosas ou
desvios de septo. A altura facial em média era 3mm maior para o grupo com
adenóide hipertrofiada.Mais de 60% dos respiradores bucais foram
classificados como Classe I de Angle, 25% Classe II e 10% Classe III.
BOSMA (1963) afirmou que um dos fatores mais importantes na postura
da cabeça é a manutenção das vias aéreas com adequado espaço
respiratório.A posição da língua em relação à mandíbula e maxila, determina as
16
variações de diâmetro do espaço bucofaríngeo. O autor ainda destacou que
indivíduos respiradores bucais, por permaneceram longos períodos de boca
aberta, alteram a direção do crescimento da mandíbula, apresentando uma
rotação para baixo e para trás.
FISH (1964) afirmou que a posição de repouso mandibular é identificada
quando a respiração é a única função exercida pelas estruturas anatômicas
adjacentes. A forma e a posição da língua influencia na postura da mandíbula
durante a respiração, visto que a parede anterior da faringe constitui-se na
própria superfície posterior dorsal da língua.
HAWKINS (1965) afirmou que a respiração bucal é, dentre outras,a
alteração ambiental que mais comumente atua sobre o sistema
estomatognático,e, talvez a que produza as conseqüências mais severas.
Estima-se que 85% de todas crianças apresentam algum grau de insuficiência
nasal e que 20% respiram habitualmente pela boca.
Avaliando a diminuição das vias aéreas, causadas pela hipertrofia da
adenóide ou amígdalas, as alergias crônicas, pólipos nasais e defeitos
estruturais do nariz, RICKETTS (1968) afirmou que isto pode causar uma
respiração bucal crônica, resultando em alterações de tecidos moles e duros
inclusive, a postura anormal da língua.Ainda considerou que o fator hereditário
é o fator primário para o desenvolvimento craniofacial, mas fatores ambientais,
como respiração bucal, podem alterar esse desenvolvimento.
Em pesquisas realizadas por STEELE; FAIRCHILD; RICKETTS (1968)
avaliaram a relação entre a maloclusão e a presença de tonsilas faringeanas e
palatinas hipertrofiadas. Foram avaliados as principais características
presentes na Síndrome da Obstrução Respiratória, em pacientes submetidos à
cirurgia de tonsilectomia, adenoidectomia e aqueles que haviam realizado a
cirurgia. Clinicamente os pacientes apresentavam respiração bucal, mordida
cruzada posterior uni ou bilateral, mordida aberta anterior e interposição lingual
durante a deglutição. Contudo, concluiu que não poderia esquecer do fator
genético, pois era uma consideração básica para toda morfologia craniofacial e
considerar também a influência do meio ambiente sobre o padrão respiratório e
sobre a deglutição, que são necessários para um correto diagnóstico
ortodôntico. Segundo os autores existe uma diferença no diagnóstico entre
otorrinolaringologistas, pediatras e ortodontistas. Para os pediatras as cirurgias
17
para remoção das tonsilas são indicadas mais comumente quando havia o
comprometimento da porção média do ouvido, entretanto deveriam ser muitas
bem analisadas, pois, em muitos casos não seriam necessárias. Para os
otorrinolaringologistas, a cirurgia é indicada baseando-se em observações
superficiais, como repetidas infecções agudas, hipertrofias que causavam
obstruções e presença de infecções crônicas. Sob o ponto de vista dos
ortodontistas, o fator primário da obstrução na via aérea superior estava
relacionada à localização e ao tamanho do tecido linfóide em relação à
nasofaringe. Todavia, poderiam existir outros fatores locais obstrutivos tais
como: desvio de septo nasal, rinite crônica, infecções recorrentes no trato
respiratório superior, alergias, asma, pólipos, corpos estranhos, fraturas não
reduzidas e tratamento cirúrgico de pacientes fissurados.
BJÖRK (1969) apresentou uma análise com o objetivo de avaliar a
tendência de rotação da mandíbula - Análise Estrutural de Björk.Identificaram-
se características estruturais da mandíbula como determinantes da rotação
mandibular durante o seu crescimento. Essas características podem ser
constatadas antes mesmo do traçado cefalométrico e incluem: (a) inclinação da
cabeça do côndilo; (b) ângulo goníaco mandibular; (c) chanfradura antigonial;
(d) morfologia da sínfise; (e) ângulo interincisivo e (f) paralelismo entre os
planos mandibular e oclusal.
MOSS (1969) relatou que o desenvolvimento craniofacial é dependente
do crescimento e função das matrizes funcionais. Funcionalmente, a cabeça é
composta de várias funções interrrelacionadas: olfato, respiração, visão,
digestão, fala, audição, equilíbrio e interação neural. Cada função se realiza por
um grupo de tecidos moles apoiados ou protegidos por elementos esqueléticos.
Em conjunto, os tecidos moles e os elementos esqueléticos relacionados a
uma só função são denominados componentes funcionais cranianos. A
totalidade dos elementos esqueléticos associados a uma só função se designa
unidade esquelética. A totalidade dos tecidos moles associados a uma só
função é denominada matriz funcional.Afirmou também que o crescimento e a
manutenção dependem quase que exclusivamente, de uma matriz funcional
relacionada. É o crescimento da matriz funcional que fornece força primária do
crescimento: os ossos respondem secundariamente. Partindo da análise
funcional, a mandíbula está composta de vários componentes funcionais. A
18
“teoria da matriz funcional”, diz que os tecidos moles da língua, lábios e
bochechas trabalham como fatores diretos na posição de equilíbrio dos dentes.
Entretanto o autor também salientou o papel de fatores indiretos, tais como a
respiração, mastigação, fonação, considerados por ele fatores de controle de
crescimento facial.
Em um estudo realizado em 1970, LINDER-ARONSON, com objetivo de
avaliar se a adenóide estava associada à respiração bucal e se a posição da
língua abaixada é mais comum nesses indivíduos comparados àqueles que
apresentam respiração bucal, mostrou que a obstrução nasofarigeana
influencia significativamente a inclinação do plano mandibular com relação à
base do crânio( aumento do ângulo cefalométrico). Foi utilizada uma amostra
de 162 crianças divididas em cinco grupos: 37 respiradores nasais; 33 com
pequena hipertrofia adenoideana; 11 com hipertrofia severa; 21
adenoidectomizados por problemas de otites médicas recorrentes e 60 com
adenoidectomias; por problemas obstrutivos respiratórios. Este estudo
demonstrou que a respiração bucal como fator intermediário, esta diretamente
relacionada às mudanças de postura da língua, da mandíbula e outros
músculos faciais responsáveis pelas alterações dentofaciais. O autor ainda
destacou, que se a boca permanece por um longo período de tempo aberta, o
crescimento da mandíbula apresenta-se mais com uma rotação para baixo e
para trás do que nos pacientes com postura normal.
Utilizando-se de uma amostra constituída por telerradiografias em norma
lateral de indivíduos de ambos os gêneros que foram divididos em dois grupos
– respiradores nasais e bucais, FEO et al. (1972) analisaram as possíveis
diferenças esqueléticas entre os dois grupos.Observaram com essa pesquisa,
que nos respiradores bucais a dimensão antero-posterior do assoalho da área
nasal encontrava-se diminuída.
HARVOLD; VARGERVIK; CHIERICI (1973) avaliaram se o tônus
muscular influenciava na distância entre as arcadas, se a mudança do padrão
respiratório de nasal para bucal causava desequilíbrio entre os músculos da
face; se a falta de contato entre os dentes e a língua influenciava a posição
destas estruturas e se a manutenção da respiração bucal ocasionava falta de
contato entre os dentes e a língua. Para isso foi utilizada uma amostra de 18
macacos Rhesus (Macaca mulatta), agrupada em parceria - um animal do
19
grupo controle e outro do grupo experimental, cujo nariz havia sido obstruído
por um plug de silicone. De todos os animais foram realizadas radiografias
cefalométrica, modelos de gesso e pesagem corporal em intervalos de três
meses durante quinze meses de experimento. Após analisarem os resultados,
salientaram que depois de nove meses algumas características eram comuns
aos macacos do grupo experimental, que apresentavam aumento da altura
facial, diminuição da distância intercaninos superiores e inferiores, diminuição
da relação transversal da maxila, mudança no formato da língua e todos se
tornaram respiradores bucais, embora entre eles não fosse idêntico o padrão
respiratório. No entanto, concluíram que a mudança do padrão respiratório de
nasal para bucal alterava a distância entre as arcadas, e que a manutenção da
respiração bucal interferia na morfologia harmônica das estruturas bucais.
PAUL; NANDA (1973) utilizaram uma amostra de 100 pacientes do
gênero masculino, que foram divididos em respiradores nasais e bucais.A
seleção do padrão respiratório foi realizado através de uma mecha de algodão
colocado embaixo do nariz e na frente da cavidade bucal. Quando o algodão
estava embaixo do nariz, e esse movimentava-se o paciente era considerado
respirados nasal.
TULLEY (1973) apresentou o conceito de silêncio elétrico, verdadeira
posição onde ocorre repouso mandibular, uma vez que a posição mandibular
habitual necessita de atividade muscular para sua manutenção.Esta posição
requer esforço sensorial contínuo para manutenção da postura.Nos indivíduos
com competência labial a posição mandibular de repouso com silêncio elétrico
é obtida com o selamento anterior dos lábios. Os indivíduos que não
apresentam selamento labial (por exemplo, os respiradores bucais), não
apresentam contato entre eles quando a mandíbula encontra-se em repouso.O
rompimento do selamento labial ocasiona a queda da mandíbula de 1 a 2
milímetros. Ao forçar contato labial, a mandíbula deixa a posição de repouso e
passa para uma posição habitual postural.
Em novo estudo ARNOLD apud CARVALHO (2003) descreveu que a
musculatura e a posição de repouso mandibular constituíam fatores
importantes no desenvolvimento da oclusão dentária. A obstrução nasal induz
a um posicionamento mandibular mais inferior, facilitando a respiração bucal.
Para o autor, as amígdalas hipertrofiadas e a obstrução da via aérea superior,
20
causam um aumento do tônus do Pterigóideo lateral, do Milo-hióideo e do
Digástrico, músculos depressores da mandíbula.Paralelamente, observa-se um
relaxamento dos músculos Temporal, Masseter, Pterigóideo interno e músculos
elevadores da mandíbula.A relação postural entre as bases ósseas e as
estruturas anatômicas que estão relacionadas são passivas, pois não existem
pressões ou tensões acentuadas sobre os músculos. Por exemplo,
macroglossia ou amígdalas hipertrofiadas podem provocar um deslocamento
anterior da língua e conseqüentemente uma posição postural mandibular
deslocada para baixo. Além disso, a postura se adapta à necessidade
respiratória, proporcionando uma passagem aérea sempre desobstruída. Se a
obstrução permanecer durante meses, a musculatura se adapta à nova relação
entre as bases ósseas, romovendo o estabelecimento dessa posição. Segundo
ele, alguns trabalhos demonstram que a reinserção muscular é um importante
fator no processo de adaptação às mudanças na relação entre as bases
ósseas. A possível influência dessas mudanças no crescimento não é ainda
bem conhecida. Uma discreta variação postural pode ser suficiente para
modificar a ação da matriz muscular.
SUBTELNY (1975) apud BIZETO et al. (2004) concluiu após pesquisar
na literatura que as faces adenoideanas apresentavam como características:
lábio inferior evertido, lábio superior curto, olheiras, face estreita e manutenção
da boca aberta. Esse autor também afirmou que, apesar de muito usadas pelos
ortodontistas para avaliar a presença de amígdalas hipertrofiadas, as
telerradiografias em norma lateral da cabeça não forneciam informações
tridimensionais desse tecido.
THUROW (1975) através de estudos clínicos verificou que indivíduos
com tipos faciais diferentes podem apresentar obstrução da função respiratória
(respiração bucal), discordando assim da idéia de que todo paciente respirador
bucal tem face adenoideana e vice-versa.
BECKER; COCARO; CONVERSE (1976) definiram a curvatura
antegonial como uma concavidade na superfície inferior, em seguida do ângulo
goníaco. A etiologia dessa concavidade esta associada a desordens
congênitas e adquiridas, tendendo a ser mais longa nos estados congênitos do
que nos adquiridos e o ramo ascendente mandibular apresenta um ângulo mais
obtuso com o corpo.
21
Em um estudo utilizando os dados armazenados pelo Conselho de
Pesquisa Infantil de Denver (USA) HANDELMAN; OSBORNE (1976)
acompanharam anualmente indivíduos desde o primeiro ano de vida até os
dezoito anos, através de telerradiografias. O objetivo da pesquisa era avaliar o
desenvolvimento do tecido adenoideano, o padrão de crescimento da
nasofarige e a capacidade de fluxo da via aérea. Os autores utilizaram uma
amostra composta por 12 indivíduos, sendo metade do gênero masculino e
metade do gênero feminino, independente do tipo de maloclusão e do padrão
respiratório apresentado nos quais foram ou não realizadas cirurgias
desobstrutivas. Ao analisarem os resultados, puderam verificar que (1) para
ambos os gêneros o crescimento desenvolvimento facial aconteceu dentro dos
padrões normais (2) o espaço aéreo da nasofaringe aumenta na adolescência
devido à involução natural do tecido adenoideano, (3) a obstrução do espaço
nasofaringeano parece não ter afetado o ângulo do plano mandibular.
HOLMBERG; LINDER-ARONSON (1979) salientaram a importância
para Ortodontia de se avaliar a função respiratória e sua influência no
desenvolvimento facial e da oclusão.O método utilizado pelos autores foi a
telerradiografia em norma lateral. A amostra foi constituída de 162 crianças
entre 6 e 12 anos de idade, sendo 40% do gênero feminino e 60% do gênero
masculino. Para analisar o tamanho da via aérea nasal de cada paciente foi
utilizada, além da telerradiografia, a rinoscopia posterior e, para medir o fluxo
nasal, foi realizada a rinomanometria posterior ativa.
LINDER-ARONSON (1979) utilizou uma amostra composta por de 81
indivíduos respiradores bucais (com adenóides hipertróficas) onde a remoção
das adenóides foram realizadas comparando com um grupo similar que não
apresentavam obstruções nasais.Os resultados demonstraram que os
respiradores bucais apresentavam características comuns, tais como: aumento
da altura facial ântero-inferior e total, profundidade sagital menor da
nasofaringe, posição lingual mais inferior. Após a remoção das adenóides
constataram uma normalização da profundidade sagital da nasofaringe e da
inclinação do plano mandibular em relação à maxila. O autor também afirmou
“Se a boca é mantida aberta durante um longo período de tempo é possível
que haja uma rotação mandibular para baixo e para trás. Estes resultados
22
claramente suportam a teoria de que distúrbios na respiração nasal podem
afetar tanto a morfologia facial como a dentição”.
WHITE (1979) mostrou que a respiração bucal prolongada por afetar o
crescimento craniofacial era de grande interesse para os cirurgiões-dentistas.
O autor ainda salientou que a respiração bucal poderia resultar em
estreitamento do arco superior, alta incidência de mordida cruzada posterior,
incisivos inferiores retroinclinados, diminuição da largura transversal da
nasofaringe, aumento da altura facial e rotação posterior da mandíbula.
DIAMOND (1980) revisando a literatura, encontrou vários autores
relacionando deformidades dentofaciais e esqueléticas com padrão respiratório
bucal, que podem ser parciais ou totais, e levam a uma adaptação fisiológica
contínua resultando em inúmeras variações morfológicas do complexo
craniofacial.
A relação entre o complexo craniofacial e a mandíbula foi descrita por
RUBIM (1980) afirmando que essa relação seria influenciada, em parte, pela
função dos músculos elevadores, e que um dos fatores atuantes nestes
músculos seria a posição de repouso da mandíbula, que por sua vez poderia
ser influenciada pelo padrão respiratório. Um padrão respiratório bucal
prolongado resultaria em um abaixamento da mandíbula para permitir a
passagem do ar para boca. O autor também demonstra a importância do
ortodontista reconhecer os sinais precoces do desenvolvimento da Síndrome
da face longa e encaminhar o paciente para os especialistas, com sugestões
apropriadas para proporcionar um crescimento facial favorável e saudável. Aos
doze anos de idade, idade na qual, muitos tratamentos ortodônticos são
realizados, já ocorreu 90% do crescimento facial.Algumas características
faciais, que antes eram consideradas de origem esquelética ou genética,
podem ter tido sua origem influenciada pelo meio ambiente.
SUBTELNY (1980) observou que se ocorrer obstrução, e esta for
suficiente para impedir a passagem de ar pelas vias aéreas superiores, o
resultado poderia ser uma adaptação para o modo respiratório pela boca, e
esta respiração bucal poderia causar adaptações posturais das estruturas na
região da cabeça e do pescoço, assim como ocorrer mudanças nas posições
dos maxilares e desenvolvimento de maloclusão.
23
Realizando estudos em macacos para avaliar a relação entre a
obstrução nasal e distúrbios no desenvolvimento facial, HARVOLD et al. (1981)
induziram a obstrução das vias aéreas superiores, desenvolvendo nesse grupo
uma respiração bucal.Assim, nesse grupo observaram algumas características
comuns, tais como altura facial aumentada, dimensão transversal da maxila e
mandíbula diminuídas, mordida cruzada posterior, excesso no plano
mandibular e aumento do ângulo goníaco. Os autores também concluíram que
a respiração bucal nos seres humanos também pode causar vários sintomas,
indo do normal até alterações esqueléticas e dentais.
MCNAMARA JR. (1981) apresentou casos clínicos com face
adenoideana associadas à respiração bucal e inclinação acentuada do plano
mandibular comparando com casos que apresentavam padrão normal de
crescimento, com o objetivo de avaliar algumas relações entre a respiração
bucal prolongada e o crescimento craniofacial. Um dos casos apresentados
pertencia a um paciente do gênero masculino, com 7 anos e 2 meses de idade,
com obstrução nasal, relação Molar de Classe I, comprimento do arco superior
e inferior diminuído, mordida aberta anterior, tendência de mordida cruzada
posterior e biprotrusão alveolar. Cefalometricamente apresentava uma relação
maxilo mandibular de Classe III. A altura facial anterior apresentava um
excesso de ao menos 10 mm, a maxila estava retrognata em relação à base do
crânio. A mandíbula retrognata produzia uma rotação no sentido horário,
indicando um padrão de crescimento vertical. Foi realizada remoção das
adenóides, e após um ano foi verificado fechamento espontâneo da mordida
aberta, normalização das dimensões transversais entre a maxila e mandíbula,
diminuição da altura facial anterior e do plano mandibular. Em todos os casos
demonstrou-se a relação que existe entre as alterações da função respiratória
e sua influência no padrão de crescimento craniofacial.
Estudando as causas da obstrução das vias aéreas SAADIA (1981)
classificou-as por sua origem de congênitas e adquiridas.Entre as causas
congênitas podemos citar: narinas estreitas, conchas nasais aumentadas e
coanas atrésicas. Em relação às causas adquiridas ou desenvolvidas, as mais
comuns eram: desvio do septo nasal, hipertrofia dos tecidos linfóides da
nasofaringe, pólipos nasais, neoplasias, rinites alérgicas, traumas e fatores
iatrogênicos.Ainda segundo o autor, a incidência de obstrução nasal chegava a
24
85% das crianças, e a persistência da respiração bucal poderia ocasionar
alterações na morfologia esquelética e facial.
WEBERZ; PRESTON; WRIGTH (1981) apresentaram a relação entre o
padrão respiratório, a postura da cabeça e a morfologia craniofacial.
A presença de obstrução da cavidade nasal em 85% das crianças,
também foi observada nos estudos de JOSEPH (1982). Esse autor afirmou que
a respiração bucal na infância causa desenvolvimento severo da maloclusão e
de deformidades faciais.Características como face adenoideana, ângulo do
plano mandibular aumentado, abaixamento da língua, deglutição com
pressionamento da língua, altura facial inferior diminuída, mordida cruzada
posterior, mordida aberta anterior, olheiras, diminuição da largura transversal
do complexo craniofacial, alteração da postura da cabeça, hiperplasia gengival
e ocasionalmente bruxismo e língua geográfica.
QUINN (1983) através de experiências clínicas em animais concluiu que
as deformações no complexo dentofacial são resultado do desequilíbrio
neuromuscular facial causado por distúrbios respiratórios, tais como a
respiração bucal. Daí a grande importância do diagnóstico e tratamento
precoce desses distúrbios
BRESOLIN et al. (1983), em seus estudos consideraram limitados os
dados que confirmam a relação entre respiração bucal e alterações no padrão
facial. Foi utilizada uma amostra composta por 45 jovens norte-americanos, de
ambos os gêneros, com idades entre 6 e 12 anos, das quais 30 possuíam
respiração bucal e 15 respiração nasal.Após analisar os resultados obtidos
verificaram que a altura facial anterior total foram levemente maiores nos
respiradores bucais. A grandeza angular formada pela linha Sela-Násio e o
plano mandibular maior nos respiradores bucais. Entretanto segundo os
autores seria necessária a realização de estudos longitudinais, para avaliar se
essas alterações são reais.
ADAMIS; SPYROPOULOS (1983) analisaram o efeito da obstrução
nasal causada por hipertrofia das adenóides na posição da língua, da
mandíbula e do osso hióide.Os autores compararam 56 crianças na faixa etária
dos 9 anos com oclusão “ideal”, face harmônica e sem obstrução nasal, com 51
crianças respiradoras bucais ( adenóides hipertróficas), de mesma idade e
maloclusão de Classe I. Como resultados, observaram nos respiradores bucais
25
aumento na altura facial ântero-inferior, posicionamento lingual mais anterior e
inferior e maior inclinação do plano mandibular.
SANTOS-PINTO (1984) realizou um estudo cefalométrico de 50 jovens,
de ambos os gêneros, com idades entre 9 e 14 anos, portadores de maloclusão
de Classe I e II de Angle, com o objetivo de analisar alterações
nasofaringeanas e craniofaciais em pacientes com adenóide hipertrófica.
Metade dos pacientes apresentavam espaço nasofaringeano livre de qualquer
obstrução, e a outra metade apresentavam redução desse espaço. Através de
medidas cefalométricas angulares e lineares foram realizadas comparações
referentes à posição e forma de estruturas craniofaciais, dentárias e
faringeanas.Na análise dos dados obtidos, observaram: (1)medidas maiores
para as medidas cefalométricas SN.Gn e SN.GoM (medidas que representam a
tendência de crescimento facial), dentre outras, nos pacientes portadores de
adenóide hipertrófica; (2)há retrusão da maxila e mandíbula em relação à base
do crânio; (3)os planos oclusal e mandibular apresentam uma inclinação
acentuada em relação à base do crânio, divergindo de posterior para anterior;
(4)há um posicionamento mais inferior e posterior do mento; (5)a altura facial
anterior encontra-se aumentada; (6)há uma menor curvatura ou inclinação da
parede faringiana posterior; (7)não ocorrem alterações no ângulo da base do
crânio; (8)o ângulo goníaco mandibular não sofre alterações.
VARGEVIK et al. (1984) avaliando uma amostra formada por oito
macacos que tiveram a respiração nasal obstruída com a colocação de plugs
de silicone, estudaram as mudanças ocorridas no padrão neuromuscular,
dentária, e esquelética provocada por essa obstrução. As primeiras alterações
foram observadas logo após a obstrução e conseqüente respiração bucal.
Outras mudanças foram observadas até dois anos após a retirada dos
obliteradores. Os autores concluíram que as alterações no padrão
neuromuscular eram resultantes das alterações posturais da língua, mandíbula
e lábio superior. O ângulo SN.GoGn e a AFAI encontravam-se aumentadas,
entretanto após a retirada dos obliteradores (período controle) algumas dessas
alterações foram revertidas. Foram observadas também, alterações em tecidos
moles. No período controle alguns animais apresentaram a manutenção dos
lábios separados e mandíbula rebaixada.
26
MCNAMARA JR. (1984) afirmou que o posicionamento lingual é muito
importante para o diagnóstico de algumas maloclusões, tais como mordida
cruzada dentoalveolar, biprotrusão e no prognatismo mandibular.Verificou-se
que a posição anterior da língua estava freqüentemente associada com
amígdalas hipertrofiadas e respiração bucal.
Modificando o padrão respiratório de trinta adultos respiradores bucais
por curtos períodos de tempo (30 minutos), para uma respiração bucal,
HELLSING et al. (1986) analisaram a postura da cabeça e da mandíbula, à
distância interoclusal, além das atividades posturais musculares mastigatórias
e cervicais através de eletromiografias. Como resultado, observaram que a
respiração bucal, como função compensatória promove a extensão da cabeça
e o abaixamento da mandíbula, sendo fatores determinantes na morfologia
craniofacial e no crescimento do indivíduo portador de obstrução nasal por um
longo tempo.
KLEIN (1986) selecionou 106 pacientes em fase de pré-tratamento
ortodôntico com sinais clássicos da Síndrome da face longa provocada por
adenóide. Foi realizada anamnese com os pais, exame clínico e de modelos,
fotografias e telerradiografias em norma lateral. Realizou-se uma análise
estatística para avaliar a influência entre os sinais da Síndrome da face longa,
a história do tratamento e com o padrão respiratório. Concluíram que a
obstrução da respiração nasal poderia alterar o desenvolvimento craniofacial.
Tentando comprovar se existia modificação da direção de crescimento
mandibular após a remoção das adenóides LINDER-ARONSON; WOODSIDE;
LUNDSTROM (1986) realizaram um estudo durante cinco anos após a
adenoidectomia em 75 crianças (38 pós-adenoidectomias e 37 respiradoras
bucais) com idades entre 7 e 12 anos. Foram realizados traçados
cefalométricos, modelos de gesso e rinomametria posterior ativa durante 5
anos, uma vez ao ano. Comparado ao grupo controle o grupo
adenoidectomizado inicialmente apresentou AFAI significantemente maior,
mandíbulas mais retro-inclinada e ângulo do plano mandibular aumentados. Os
autores também concluíram que o restabelecimento de um crescimento
horizontal estava associado à adenoidectomia.
WEIMERT (1986) verificou que dentre 1100 pacientes encaminhados à
sua clínica por ortodontistas a maioria apresentava obstrução das vias aéreas
27
superiores. Verificou-se também que todos os pacientes que apresentavam
respiração nasal, todos também respiravam pela boca, mesmo que por
períodos intermitentes.
SINGER; MAMANDRAS; HUNTER (1987) associaram características
morfológicas da mandíbula e padrões de crescimento mandibular. Foram
avaliados telerradiografias de 50 pacientes tratados ortodonticamente sendo 25
com curvatura antegonial mandibular profunda e 25 com curvatura rasa,
comparando as características craniofaciais e o potencial de crescimento
desses dois grupos.Aqueles que mostravam curvatura acentuada
apresentavam maior retração mandibular, com corpo curto, pequena altura do
ramo e ângulo goníaco maior do que os casos com curvatura rasa. A altura
facial anterior inferior encontrava-se aumentada no primeiro grupo e NS.GoM
(ângulo mandibular) e NS.Gn (eixo facial) estavam mais direcionados
verticalmente.
BERKINSHAW; SPALDING; VIG (1987) por considerarem o assunto
controverso enfatizaram a importância de estudar a influência do meio
ambiente na função respiratória e desse sobre o crescimento craniofacial.
Nos estudos de MEREDITH (1987) os pacientes dolicofacias,
respiradores bucais e com deficiência neuromuscular, apresentam maior
susceptibilidade a desenvolver Síndrome da face longa, enquanto pacientes
com hipertrofia da língua e tonsilas e respiração bucal seriam mais susceptíveis
a desenvolver prognatismo mandibular.
RUBIM (1987) afirmou que a característica mais freqüente na Síndrome
da face longa é o aumento do terço inferior da face e que esse nome foi dado
devido à rotação mandibular no sentido horário.
TRASK; SHAPIRO; SHAPIRO (1987) avaliando uma amostra de 50
crianças (25 respiradoras bucais e 25 nasais) observou no sentido vertical o
aumento AFAI, NS.GoM nos respiradores bucais. Evidenciou-se também que
os efeitos da respiração bucal expressava-se primeiramente no sentido vertical,
e que o relacionamento antero-posterior seria determinado principalmente por
fatores genéticos.
TIMMS; TRENOUTH (1988) realizaram um estudo com a finalidade de
correlacionar a resistência do fluxo aéreo nasal com algumas medidas lineares
e angulares obtidas a partir de cefalogramas de telerradiografias em norma
28
lateral de 47 pacientes, sendo 21 do gênero masculino e 26 do gênero
feminino. Não houve diferença estatisticamente significante nos parâmetros
entre os gêneros. O ângulo formado pelos planos maxilar e mandibular, à
distância palato-língua, e o índice facial demonstraram uma correlação positiva
com a resistência nasal, a profundidade do palato demonstrou uma correlação
negativa.
Avaliando 71 pacientes que apresentavam dificuldades respiratórias e
analisando a morfologia craniofacial e padrão facial CHENG (1988) analisou os
efeitos da deficiência respiratória no desenvolvimento da face de crianças em
crescimento. A amostra foi dividida em dois grupos de igual número. O grupo
com deficiência respiratória demonstrou combinações e características de
deformidades craniofaciais, face adenoideana e maloclusões. Assim o
reconhecimento precoce desses padrões faciais , como síndrome da face
longa, pode ser utilizado para identificar os indivíduos com comprometimento
da respiração, os quais têm uma provável tendência a desenvolver certos tipos
de maloclusão e alteração craniofacia.
Segundo SMITH; GONZÁLES (1989) a obstrução das vias aérea
superiores resultaria em respiradores bucais que poderia ocasionar alterações
no crescimento craniofacial. Entretanto apesar de considerarem a respiração
bucal uma importante causa de alterações no desenvolvimento facial, os
autores não descartam outras etiologias.Assim seria necessária uma extensa
avaliação clínica para verificar a verdadeira causa da alteração assim como um
tratamento multidisciplinar envolvendo pediatra, odontopediatra, ortodontista e
otorrinolaringologista.
Estudando o contorno mandibular em crianças antes e após a
adenoidectomia e comparando com um grupo controle KEER; MCWILLIAN;
LINDER-ARONSON (l989). Foi observado que o grupo experimental após a
cirurgia apresentaram um crescimento mandibular mais horizontal, uma rotação
posterior da mandíbula e alguma reversão da tendência inicial.
Com o objetivo de avaliar a influência da hipertrofia amigdaliana com
alterações no crescimento e morfologia facial, MARTINS et al. (1989)
realizaram um estudo cefalométrico em 120 pacientes com idades entre7 e 10
anos, sendo que metade apresentava amígdalas normais e a outra metade
hipertrofiadas. O ângulo NS.GoM apresentou-se significantemente aumentado
29
demonstrando tendência de crescimento vertical. A AFAI também foi
influenciada pela presença de amígdalas hipertrofiadas. Esses dados foram
considerados semelhantes aos encontrados na literatura.
HARTGERINK; VIG (1989) desenvolveram um estudo em 38 pacientes
ortodônticos e em 24 não tratados ortodonticamente (grupo controle), com
idades entre 8 e 14 anos. Foram realizadas associações de avaliações
estatísticas entre a altura facial anterior inferior-AFAI, postura labial, padrão
respiratório e resistência nasal, antes da expansão, após uma semana e depois
de 9 a 12 meses. Concluiu que a postura labial não estava relacionada com
resistência nasal, mas sim com o padrão respiratório. Observou que não houve
nenhuma correlação significativa entre AFAI e resistência nasal; a AFAI estava
aumentada no grupo com postura labial aberta. Nenhuma correlação entre
percentual de respiração nasal e AFAI foi constatada; os indivíduos com
aumento da AFAI não apresentavam maior resistência nasal ou um
componente oral maior de suas respirações do que em indivíduos com
variações normais da AFAI.
BEHLFELT; LINDER-ARONSON; NEANDER (1990) também realizaram
estudo cefalométrico para avaliar a influência das amígdalas hipertrofiadas na
tendência de crescimento facial. Notou-se que esse grupo apresentava
mandíbula mais retrognata, face longa, plano mandibular e AFAI aumentado e
inclinação do plano mandibular.Verificaram também que fatores posturais,
funcionais e morfológicos, tais como falta de vedamento labial, postura da
língua mais anteriorizada e respiração bucal noturna eram associadas às
mudanças no padrão esquelético, que se torna mais vertical e com maior
retrognatismo mandibular.
TURNE (1990) verificou em seu estudo que alterações no padrão
respiratório de nasal para bucal promove adaptações funcionais e alterações
no crescimento e desenvolvimento craniofacial que incluíram aumento do
ângulo goníaco, da altura facial total (NMe), do plano mandibular e
conseqüentemente um desenvolvimento mais vertical da face.
RIBAUT (1990) analisou crianças de 5 a 13 anos as quais foram tratadas
ortodonticamente, avaliando os resultados da respiração bucal. Os autores
verificaram que incompetência nasal era quatro vezes mais comum em
crianças com anormalidades ortodônticas e que essa respiração bucal
30
promoveria distúrbios de crescimento e face longa. Concluíram também que a
prevenção da respiração bucal (e suas conseqüências) assim como o
tratamento precoce são importantes para um desenvolvimento e crescimento
equilibrados garantido a estabilidade dos resultados obtidos com o tratamento
ortodôntico.
Segundo MARTINA; LAINO; MICHELOTTI (1990), as conseqüências
das alterações causadas pela implantação de uma respiração bucal podem ser
normalizadas por meio do tratamento precoce dos fatores obstrutivos.
UNG et al. (1990) analisaram padrões respiratórios e seus efeitos sobre
o desenvolvimento dentofacial através de 49 pacientes na faixa etária de 10 a
16 anos. Foram realizadas medidas do fluxo aéreo oral e nasal, obtendo-se
medições em ocasiões diferentes. Foi realizada também, comparação entre o
padrão respiratório, à resistência nasal e a força da respiração nasal. Os
resultados indicaram, nas avaliações objetivas dos modos de respiração e
características dentofaciais, um padrão esquelético de Classe II para os
respiradores bucais e retroinclinação dos incisivos inferiores e superiores. Ao
contrário, na percepção subjetiva da respiração bucal, houve associação entre
uma altura facial longa e ângulo do plano mandibular aumentado. Aos autores
ainda salientam a necessidade de métodos mais completos de verificação do
padrão respiratório.
Com objetivo de estudar crescimento e desenvolvimento facial
BORRERO; O´REILLY; CLOSE (1991) realizaram uma pesquisa para
determinar uma relação entre dimensão vertical esquelética, crescimento da
mandíbula, contorno da sínfise e contorno da borda mandibular em indivíduos
do gênero masculino antes e depois do crescimento puberal. Foram utilizadas
as seguintes medidas: altura da parte superior e inferior anterior da face, altura
da sínfise, comprimento total da mandíbula, proporção entre altura e largura da
sínfise e proporção entre a altura da parte superior e inferior da face. A
dimensão vertical foi a única que apresentou diferença significante entre os
grupos.
De acordo com HICKHAM (1991) a oclusão normal dificilmente ocorreria
em circunstâncias anormais. Indivíduos que apresentam obstrução das vias
aéreas superiores, e que, portanto, mantém a boca constantemente aberta
para permitir a passagem do fluxo aéreo, causariam um pressionamento
31
anormal da língua, comprometendo assim, o tratamento ortodôntico. O autor
ainda salientou, que mesmo após a amigdalectomia e adenoidectomia, em
alguns pacientes poderia persistir a respiração bucal sendo necessária uma
intervenção clínica como por exemplo, a utilização de guia de vedamento labial.
Questionando à falta de critérios para definir o padrão respiratório
FIELDS et al. (1991) estudaram medidas cefalométricas em 32 jovens entre 11
e 17 anos de ambos os gêneros os quais apresentavam face longa (definida
pela altura facial ântero-inferior - AFAI aumentada), comparando com 16 jovens
com morfologia dentro da normalidade. Foram ainda classificados de acordo
como tipo facial. Diante dos resultados concluíram que os dolicofaciais (AFAI
aumentada) apresentaram aumento na altura facial total, na inclinação do plano
mandibular e nas dimensões verticais com predominância da respiração bucal.
Já 80% dos indivíduos que apresentavam crescimento normal apresentavam
respiração nasal e 63% dos indivíduos com face longa apresentavam padrão
de respiração bucal.
WOODSIDE et al. (1991) utilizando sobreposição de traçados
cefalométricos de 38 crianças antes e após a adenoidectomia analisando a
quantidade de crescimento mandibular. A sobreposição feita sobre o ponto G
(gnátio) e observou medidas significantemente maiores no grupo que realizou
cirurgia para retirada das adenóides, principalmente na região do mento e um
maior crescimento do terço médio da face. Os autores ainda concluíram que
após o restabelecimento da respiração nasal (pós-cirurgia) as estruturas faciais
mostraram alto grau de recuperação.
MOTT; PFIETER (1992) selecionou uma amostra composta por 70
indivíduos com crescimento predominantemente vertical (grupo 1) e 81
indivíduos com crescimento harmônico ou predominantemente horizontal
(grupo 2) para realizar uma comparação do tamanho da adenóide nos dois
grupos. A amostra foi avaliada através de telerradiografias em norma lateral e
exame otorrinolaringológico (rinoscópio e endoscópio com lupa). Como
resultado os autores observaram que 61% dos indivíduos do grupo 1 eram
respiradores bucais contra apenas 13% do grupo 2.Os exames sobre o
aumento de volume das partes posteriores da adenóide apresentam uma
grande correlação entre os grupos estudados. O aumento das adenóides e
conseqüente diminuição da ventilação nasal foi identificado como possível
32
fator causal de um maior crescimento no sentido vertical. Portanto os autores
afirmam a importância dos pacientes que apresentam tendência de
crescimento vertical praticarem uma “respiração nasal livre”.
Comparando a oclusão dentária e as características faciais entre
crianças asmáticas e normais, VENETIKIDOU (1993) selecionou uma amostra
composta por 64 crianças com idades que variavam de 3 a 16 anos, sendo
50% de crianças asmáticas e os outros 50% sem distúrbios respiratórios. Nas
crianças que apresentavam asma foi verificada uma alta prevalência de
respiração bucal, tendo nesse grupo uma tendência à face longa quando
comparados ao grupo controle.
PROFFIT (1993) relataram os mecanismos que levariam a respiração
bucal provocar alteração na direção de crescimento facial. Segundo os autores
para instalação da respiração bucal seriam necessários um abaixamento da
mandíbula, da língua e uma inclinação da cabeça para trás. Assim haveria um
aumento da altura facial e extrusão dos dentes superiores-posteriores, fazendo
com que a mandíbula girasse para trás e para baixo.Entretanto os autores
acreditam ser difícil determinar qual o grau de obstrução nasal poderia
comprometer o crescimento e desenvolvimento da face. Pacientes que
respiram com os lábios abertos não podem ser considerados respiradores
bucais uma vez que pode haver respiração nasal mesmo com os lábios
entreabertos. Assim com essa pesquisa os autores concluíram que: a) a
obstrução nasal total parece mesmo alterar o crescimento e desenvolvimento
facial; b)a maioria dos respiradores bucais apresenta face longa, entretanto o
inverso não pode ser afirmado; c) de um modo mais direto, a respiração bucal
pode contribuir para o desenvolvimento de problemas ortodônticos, porém é
difícil indica-la como um agente etiológico freqüente.
Um estudo de FRICKE et al. (1993) selecionaram crianças de acordo
com a postura labial com objetivo de demonstrar se crianças com postura labial
aberta (grupo experimental) apresentavam resistência nasal e morfologia
mandibualar diferente das crianças com postura labial fechada (grupo controle).
Esse estudo demonstrou que aquelas crianças que não apresentavam
selamento labial possuíam um aumento significante do ângulo NS.GoM (base
do crânio-plano mandibular) indicando uma tendência de crescimento facial. A
33
rinomanometria anterior, assim como a mensuração do espaço faríngeo
medido na radiografia lateral, não apresentou diferenças entre os dois grupos.
LIMME (1993) concluiu que apesar de existir controvérsia sobre a
influência da respiração bucal sobre o desenvolvimento facial inúmeros estudos
comprovam alterações na direção de crescimento mandibular e aumento da
altura facial ântero-inferior.
SANTOS PINTO et al. (1993) com o objetivo de avaliar alterações
dentofaciais em função da redução da ENF (menos espaço faríngeo),
selecionaram uma amostra composta por indivíduos leucodermas na faixa
etária dos 8 aos 14 anos. Assim a amostra foi subdividida em cinco grupos:
1)jovens com adenóide ausente e ENF maior que 8mm; 2) jovens com
adenóide pequena e ENF entre 8 e 6.1mm; 3) jovens com adenóide moderada
e ENF entre 6 e 4.1mm; 4) jovens com adenóide volumosa e ENF entre 4 e
2.1mm e 5) jovens com adenóide obstrutiva e ENF entre 2 e 0mm. Os autores
verificaram que ENF menor ou igual a 4 resulta em alterações dentofaciais
importantes que podem comprometer o desenvolvimento da criança. Com
relação aos vetores de crescimento mandibular, representados pelos ângulos
NSGoM e NS.Gn, foi observado que sofrem influência pela redução do ENF,
caracterizando uma tendência de rotação do plano mandibular no sentido
horário, confirmando a ocorrência de um padrão de crescimento facial.
GROSS et al. (1994) propuseram a investigar a relação entre a postura
de boca aberta e o desenvolvimento dentofacial, levando-se em conta a
associação feita entre respirador bucal e ausência de selamento labial.
Realizara, pois, um estudo longitudinal onde acompanharam durante quatro
anos, um grupo de crianças, com idades entre 5 e 7,5 anos, cujos resultados
sugeriram que a postura de boca aberta, com ou sem quantificação do volume
das vias aéreas, pode ser um fator potencialmente indesejável no
desenvolvimento dentofacial. Sugeriram também, que, usando um
procedimento padronizado, a avaliação da postura da boca aberta pode ser
realizada facilmente por profissionais, pais ou professores, a custos baixos.
Recomendaram ainda, que os adultos observem e indiquem uma apropriada
postura de selamento labial às crianças devido à alta incidência de selamento
labial na população ortodôntica e de uma relação observada entre o
comprimento do arco e a postura da boca aberta.
34
KLUEMPER; VIG; VIG (1995) utilizaram uma amostra composta por 102
telerradiografias, sendo 40 do gênero feminino e 62 do gênero masculino,
estando 50% da amostra entre 11 e 16 anos.Para definir a morfologia facial
foram utilizadas as seguintes medidas cefalométricas: ANB,IMPA, AFAI e
largura da nasofaringe. Diferentemente da maioria dos estudos os autores
concluíram que a análise cefalométrica isolada não se mostrou um bom
método para diagnosticar a obstrução nasal, não podendo ser definitiva para
decidir o tratamento clínico, assim como afirmaram que existem poucas
evidências que a respiração bucal influencie no crescimento facial.
JOSELL (1995) descreveu a relação entre hábitos bucais e seus efeitos
sobre o crescimento e desenvolvimento facial. O autor afirmou que a postura
lingual de repouso alterado afeta muito mais o complexo dental e esquelético
do que o pressionamento lingual anterior, descrevendo duas formas de postura
anormais: a) protração endógena; b) protração adquirida, resultante
normalmente de problemas nasorespiratórios. Relatou ainda as alterações
posturais decorrentes da instalação da respiração bucal: 1) abaixamento da
mandíbula; 2) posicionamento da língua para frente; e 3) extensão da cabeça.
Caso essas alterações persistam, elas podem afetar as posições dentais no
sentido vertical e horizontal, e com conseqüência influenciar o crescimento da
maxila e mandíbula.
Em estudos realizados em primatas, TOURNE; SCHWEIGER (1996)
verificaram que alteração posturais da mandíbula, que permanece abaixada,
provocada pela respiração bucal, pode levar a alterações esqueletais, se
mantida por período prolongado. Entretanto o autor salienta que a resposta em
primatas é diferente da resposta em humanos, e por motivos éticos a obstrução
nasal prolongada não poderia ser testada em humanos.
Através da análise da profundidade da curvatura antegonial mandibular,
LAMBRECHTS et al. (1996), estudaram as diferenças dimensionais nas
morfologias craniofaciais de dois grupos, que apresentavam essa curvatura,
rasa e profunda. Utilizaram telerradiografias de 80 indivíduos não tratados
ortodônticamente, sendo que metade apresentava curvatura antegonial rasa e
a outra metade, profunda. Como resultado os autores verificaram que àqueles
indivíduos que apresentavam curvatura rasa demonstraram características
morfológicas associadas a um padrão de crescimento horizontal e suas
35
medidas apresentavam-se mais protruídas. Além disso, as mandíbulas com
curvatura rasa demonstraram ser maiores do que as que apresentavam
curvatura profunda.Na média aquelas de curvatura profunda mostraram
ângulos goníacos e ramos posteriores maiores e inclinação maior do plano
mandibular. A altura facial total (NMe) nos pacientes com curvatura rasa foi
muito menor do que aqueles com curvatura profunda, que por sua vez
apresentavam maxilares mais retruídos em relação à base do crânio.
BAUMANN; PLIKERT (1996) submeteram uma amostra de 47 jovens,
com idades entre 6 e 15 anos, a exame clínico, anamnese, rinomametria,
endoscopia e cefalometria.A amostra foi dividida em dois grupos-face normal e
face longa determinado a partir do ângulo NS.GoGn, com o objetivo de
relacionar a morfologia craniofacial e o padrão respiratório. Após a discussão
dos resultados os autores verificaram uma predominância de crescimento
vertical nos respiradores bucais quando comparado aos nasais. Também
concluíram que esse estudo não esclareceu uma correlação entre a respiração
bucal, o desenvolvimento craniofacial e o tamanho da adenóide, determinando
a influência dos fatores externos sobre os componentes genéticos dos
indivíduos, que atuam diretamente no crescimento craniofacial.
Os fonoaudiólogos por muito tempo relacionavam a musculatura facial e
bucal somente com a função da deglutição. Entretanto os estudos realizados
por MARCHESAN; KRAKAUER (1996) passaram a valorizar também a
mastigação e a respiração como funções com extrema influência sobre o
crescimento e desenvolvimento craniofacial. A maioria dos pacientes
analisados pelos autores, apresentaram posicionamento mais anterior e inferior
da língua, crescimento vertical, ângulo goníaco acentuado, face longa,
hipotrofia, hipotonia e hipofunção dos músculos mandibulares, hipofunção dos
lábios e bochecha, lábio superior curto, lábio inferior evertido ou interposto
entre os dentes, alterações corporais, alterações das funções orais e
movimentos compensatórios da cabeça.
Num estudo onde o objetivo foi comparar alterações miofuncionais
características em pacientes com pressão lingual e em pacientes sem essas
desordens, NEIVA; WERTZNER (1996) observaram que um padrão
respiratório adequado prevalecia no grupo controle enquanto que no grupo com
pressão lingual a maioria dos pacientes apresentava respiração bucal ou mista.
36
Os autores estão de acordo com a literatura, que afirma existir um
relacionamento entre padrões respiratórios alterados e desordens
miofuncionais orais.
FERREIRA (1997) investigou a influência de hábitos parafuncionais,
principalmente a respiração bucal, nas alterações dentais e esqueléticas. O
autor salientou a importância dos ortodontistas reconhecerem precocemente
esses hábitos, evitando assim o estabelecimento de alterações dento-
esqueléticas e miofuncionais. O tratamento da respiração bucal e suas
conseqüências terão mais sucesso quanto mais cedo se intervir.
YAMADA et al. (1997) realizaram um estudo com 11 primatas os quais
foram divididos em dois grupos – experimental (com obstrução respiratória
provocada leve e pesada) e o grupo controle. Foram realizadas análises
cefalométricas para comparar os dois grupos, verificando dessa maneira a
existência de uma relação entre a obstrução nasal e a rotação mandibular para
trás e para baixo, sendo que aqueles que apresentavam obstrução nasal
pesada foram os mais afetados. Nesse estudo foi concluído que a presença de
obstrução nasal prolongada antes e durante o crescimento puberal pode
resultar em alterações craniofaciais. O grupo que apresentava obstrução nasal
leve, em relação à postura lingual e as mudanças esqueletais, em sua maioria
apresentou padrão similar ao do grupo controle. Mas alguns animais
apresentavam deformidades compatíveis ao grupo com obstrução nasal
pesada, com aumento significante na tendência de crescimento vertical, da
inclinação mandibular e protrusão lingual. Segundo os autores os resultados
dessa pesquisa podem ser transferidos para os seres humanos sendo de
grande importância para os ortodontistas, pois contribui para um correto
diagnóstico e planejamento de casos, já que as alterações respiratórias,
interferem no crescimento da face prejudicando o tratamento ortodôntico.
Fazendo uma associação entre a postura dos lábios, tonsilas
hipertrofiadas, tamanho do espaço aéreo e morfologia facial TROTMAN et al.
(1997) concluíram que: a) a ausência de selamento labial é resultado da
rotação facial antero-posterior e ao aumento da altura facial anterior inferior
(AFAI); b) O reposicionamento e rotação da maxila e mandíbula para frente e o
aumento dos ângulos SNA e SNB foram relacionados à presença de tonsilas
37
hipertrofiadas; c) o reposicionamento em bloco antero-posterior da maxila e
mandíbula estavam relacionados à diminuição do espaço aéreo.
Do estudo realizado por JABOUR et al. (1997) com propósito de
investigar a possível correlação entre o padrão respiratório e alterações
ortodônticas e miofuncionais, concluiu-se que os pacientes respiradores bucais
apresentavam os mais variados tipos de oclusão, entretanto contatou-se uma
significativa prevalência de pacientes com tendência de crescimento vertical. A
respiração bucal associa-se não só a diminuição do espaço nasofaríngeo como
também a fatores como rinites, amigdalites e bronquites. O hábito da
respiração bucal pode trazer modificações na arquitetura facial e alterações no
equilíbrio muscular.
MAIA; SILVA FILHO; MAIA (1998) enfatizaram a importância em se
determinar o padrão de crescimento craniofacial dos pacientes antes de iniciar
o tratamento ortodôntico.Assim apresentaram um método longitudinal para
determinação do padrão de crescimento facial por intermédio de uma única
radiografia proposta por Björk. Nesse método, foram identificadas algumas
características estruturais da mandíbula como determinantes da rotação
mandibular durante o seu crescimento. Essas características estruturais podem
ser constatadas antes mesmo do traçado cefalométrico e incluem: (a)inclinação
da cabeça do côndilo; (b)ângulo goníaco mandibular; (c)chanfradura antigonial;
(d)morfologia da sínfise; (e)ângulo interincisivo e (f) paralelismo entre os planos
mandibular e oclusal.
Os efeitos da respiração bucal no crescimento e desenvolvimento
craniofacial continuaram sendo tema de muitas pesquisas. VIG (1998)
considerou uma dificuldade de determinar até que ponto a respiração bucal
pode influenciar o desenvolvimento da face antes e após o crescimento.
Apesar dos indivíduos que possuem essa obstrução apresentarem
características comuns, tais como aumento da altura facial, ausência de
vedamento labial, palato ogival, atresia maxilar, base do nariz e narinas
estreitas, ainda são necessários, critérios que determinem uma relação estreita
entre o padrão respiratório e a morfologia facial.
De acordo com VENTILLO (1999), os processos envolvidos na
respiração bucal são de máxima importância para a ortodontia, uma vez que as
alterações provocadas por essa anomalia, quando não bem compreendidas e
38
corrigidas, poderão resultar no fracasso do tratamento ortodôntico. Segundo o
autor além dos diferentes tipos faciais, como dolicofaciais (longa e estreita) e
braquifaciais (curta e larga), também estão envolvidos fatores odontogênico.
Com a manutenção constante dos lábios entreabertos, é exigida a ação de
diferentes músculos para a postura da mandíbula. Essa ação muscular se
adaptando alternadamente no curso do desenvolvimento, produz variações
morfogenéticas adaptativas, podendo resultar em maloclusões, alterações e
desvios esqueléticos faciais. Se a respiração bucal não for adequadamente
tratada, o tratamento estaria comprometido.
Utilizando uma amostra composta por jovens respiradores bucais com
obstrução nasal total TAKAHASHI et al. (1999) afirmaram que a maior pressão
exercida pela língua, uma vez posicionada mais anteriormente para permitir o
fluxo de ar, não poderia ser responsável por alterações no padrão de
crescimento facial e que as pesquisas realizadas sobre respiradores bucais
não são suficientes para determinar sua influência uma vez que apenas uma
pequena porcentagem são, verdadeiramente, respiradores bucais totais.
ANDRADE; MAYOLO (2000) avaliaram indivíduos em fase de
crescimento verificando as possíveis alterações craniofaciais decorrentes da
obstrução das vias aéreas superiores e conseqüentemente da instalação de
uma respiração bucal. Os autores analisaram os resultados e concluíram que
os respiradores bucais apresentavam divergência do plano mandibular,
aumento da altura facial, retrusão mandibular em relação à base do crânio e
rotação mandibular no sentido horário. Foi ainda relatado que indivíduos
dolicofaciais com espaço aéreo estreito poderiam apresentar um quadro de
obstrução nasal mesmo com adenóides pequenas. Os respiradores bucais
apresentavam uma alteração na postura da cabeça, que se inclinava para cima
e para trás, alterações na postura lingual, que se posiciona mais inferiormente,
fatores esses que restringem os componentes horizontais do crescimento facial
e liberando o componente vertical. Os autores ainda afirmaram que ângulos
que envolvem a base do crânio (linha SN) não seriam bons indicadores de
alterações craniofaciais uma vez que apresentam grande variabilidade e por
estarem distantes da área bucal, estando assim pouco sujeitos a alterações
ambientais.
39
Para verificar a importância da relação entre a morfologia mandibular e
do desenvolvimento craniofacial, ERÖZ et al. (2000), utilizaram
telerradiografias em norma lateral, além do exame dental de 60 jovens, sendo
metade do gênero feminino e a outra do gênero masculino com idades entre 11
e 15,5 anos de idade. Através da análise do ângulo SNGoGn, que determina o
padrão de crescimento, a amostra foi dividida em três grupos e em seguida
subdividida em subgrupos de acordo com o gênero. Com os resultados os
autores concluíram que no ramo, no corpo da mandíbula e sínfise mentoniana
não foram encontradas diferenças entre os grupos. Já o ângulo goníaco
apresentou-se aumentado no grupo com padrão vertical, quando comparado
aos demais grupos. Os autores consideraram de extrema importância o
conhecimento da tendência de crescimento facial assim como os fatores que
interferem nesse padrão, uma vez que o crescimento harmônico da maxila e da
mandíbula são essenciais para que haja equilíbrio no desenvolvimento
craniofacial.
Segundo KRAKAUER; GUILHERME (2000) desde o nascimento, a
respiração nasal é uma situação vital e elementar para o ser humano. Alterar o
padrão respiratório, e adquirir uma respiração bucal de suplência, é uma
adaptação funcional que acarreta modificações não somente nos órgãos e
aparelhos diretamente envolvidos, mas também na dinâmica corporal como um
todo. A respiração bucal de suplência, sendo uma função adaptativa do
Sistema Estomatognático, promove alterações estruturais que permitam sua
instalação e funcionalidade. Essas alterações são acompanhadas de
desequilíbrios miofuncionais, que podem causar mudanças nas funções
estomatognáticas e no eixo corporal.
MACEDO (2000) estudou uma amostra constituída de 100 jovens
leucodermas, brasileiros, filhos ou netos de brasileiros descendentes de
portugueses, espanhóis ou italianos, de ambos os sexos, na faixa etária dos 8
aos 13 anos, portadores de maloclusão de Classe I e Classe II de Angle, para
avaliar uma possível influência do padrão respiratório no desenvolvimento
dessas maloclusões, concluindo que o padrão respiratório dos indivíduos
estudados, não influenciou na direção de crescimento do complexo facial,
encontrando correlação com o selamento labial e a postura mandibular de
repouso.
40
JORGE; ABRÃO; CASTRO (2001) avaliaram uma amostra de 30
indivíduos brasileiros, leucodermas, do gênero masculino e feminino, na faixa
etária de 14 a 25 anos, com dentição permanente e com maloclusão de Classe
II divisão 1a de Angle que não tinham se submetido a tratamento ortodôntico,
com o objetivo de determinar a etiologia e a localização das obstruções das
vias aéreas superiores. Com esse estudo os autores puderam constatar que a
hipertrofia das conchas nasais estava presente em 100% dos indivíduos da
amostra; o desvio de septo nasal estava presente em 66,66% dos indivíduos
desse estudo; constantemente os fatores obstrutivos demonstraram-se
múltiplos e localizados na bucofaringe, nas cavidades nasais e nasofaringe, a
hipertrofia das tonsilas faringeanas teria que ser muito grande para afetar a
resistência da via aérea nasal.
LOPES (2001) objetivando analisar a relação entre o padrão respiratório
e a curvatura antegonial mandibular realizou um estudo utilizando a mesma
amostra de MACEDO (2000), concluindo que nos respiradores bucais a
profundidade da curvatura antigonial e AFAI encontram-se aumentadas nos
respiradores bucais Foi também verificada uma correlação entre FMA,
NS.GoM, NS.Gn, AFAI e nasofaringe, com a profundidade antigonial.
RAHAL; KRAKAUER (2001) afirmaram que atualmente tem-se
encontrado um grande número de pessoas, principalmente crianças, que
apresentam respiração bucal. Podemos verificar esse fato, não só nos
pacientes que procuram algum tipo de tratamento para tentar melhorar a
respiração, mas também pelas pessoas que observamos no nosso dia a dia.
As autoras atribuem o fato desse aumento do número de indivíduos
respiradores bucais às condições de vida nos dias de hoje- alimentação,
poluição etc. Em respiradores bucais, muitas vezes, a disfunção muscular pode
ser responsabilizada pelas alterações entre forma e função, pois observa-se
que as alterações da musculatura facial ficam bastante evidenciadas. A postura
labial, por exemplo, tende a estar alterada. Em geral, o lábio superior não cobre
os 2/3 superiores dos incisivos centrais e o inferior é evertido.
BITTENCOURT; ARAÚJO; BOLOGNESE (2002) com o objetivo de
verificar a existência de correlação entre a dimensão do espaço aéreo livre e o
padrão facial do paciente no sentido vertical, selecionaram 60 radiografias
cefalométricas, em norma lateral, de 60 indivíduos leucodermas, brasileiros, na
41
faixa etária de 10 e 11 anos, sendo 30 do gênero feminino e 30 do
masculino.Todos os pacientes eram portadores de padrão esquelético de
Classe II, com ângulo ANB maior ou igual a 5o. Foram excluídos aqueles que
haviam relatado história de cirurgia das amígdalas e/ou adenóides ou
tratamento ortodôntico anterior. Foi avaliado também o modo respiratório
através da anamnese e exame clínico. De acordo com os resultados observou-
se que há correlação entre a dimensão do espaço aéreo livre e o padrão
respiratório, tendo sido encontrado menor valor médio em pacientes
respiradores bucais e maior valor médio em respiradores nasais; existe fraca
relação linear negativa não significativa estatisticamente entre padrão facial do
paciente, no sentido vertical e a dimensão do espaço aéreo livre, ocorrendo
diminuição desta grandeza em pacientes com maior crescimento vertical.
CASTILHO (2002) objetivando avaliar a AFAI (altura facial anterior
inferior) estudaram 44 radiografias cefalométricas laterais, divididas em dois
grupos de 22 radiografias, de indivíduos com anomalias dentofaciais, de nível
socioeconômico médio baixo, de ambos os gêneros, na fase inicial de
tratamento ortodôntico, com idade variando dos 8 aos 12 anos. Em seguida a
amostra foi dividida em dois grupos. O grupo I apresentou espaço nasofaríngeo
igual ou maior do que 8 mm, indicando possivelmente não existir obstrução na
passagem de ar nesse local. O grupo II apresentou espaço nasofaríngeo igual
ou menor que 5mm, indicando uma possível hipertrofia das adenóides e uma
conseqüente obstrução na passagem de ar nesse local.
Em um dos mais definitivos estudos sobre respiradores bucais,
CARVALHO (2003) afirma que os pacientes respiradores bucais crônicos,
mantém a língua baixa e assim sobra um grande espaço livre que permite a
passagem do ar pela boca.Comparativamente, a manutenção da via aérea é
um reflexo mais vital que a deglutição adequada, ficando dessa forma
condicionada à respiração bucal. Além disso, alteração da posição da cabeça
altera imediatamente o trajeto mandibular. Dessa forma, a posição
anteriorizada da cabeça do respirador bucal é a postura que mais afeta o
sistema estomatognático e determina uma oclusão patológica.
DUARTE; FERREIRA (2003) realizaram um estudo com o objetivo de
comparar por meio de avaliação fonoaudiológica miofuncional, a respiração e
mastigação em sujeitos, durante tratamento ortodôntico, com ou sem
42
intervenção fonoaudiológica associada. Participaram desse estudo 17
indivíduos com maloclusão de Classe II de Angle, idade média de 13,1 anos,
divididos em dois grupos, um que recebeu intervenção fonoaudiológica
associada ao tratamento ortodôntico e outro que realizou somente tratamento
ortodôntico. Os dois grupos realizaram quatro avaliações fonoaudiológicas
miofuncionais durante dois anos. Comparado-se os dois grupos observou-se
que a intervenção fonoaudiológica , em indivíduos portadores de maloclusão de
Classe II de Angle, em tratamento ortodôntico, mostrou-se efetiva. O
tratamento ortodôntico propiciou modificações no modo respiratório e na
mastigação, porém os resultados não foram tão significativos, quando
comparados aos obtidos no grupo com intervenção fonoaudilógica associada.
Segundo GURGEL et al. (2003), o respirador bucal apresenta
deformações esqueléticas características e más posições dentárias variáveis
conforme o grau da obstrução nasal e o tempo que o paciente permanece
respirando pela boca.A gravidade do caso varia de acordo com o padrão de
crescimento do esqueleto cefálico, pacientes com crescimento vertical, bem
como as características da Classe II divisão 1a, exibem quadros de faces
adenoideanas com prognósticos mais desfavoráveis. Os autores ainda
afirmaram a necessidade do auxílio do otorrinolaringologista, da fonoaudióloga
e da psicóloga no tratamento de pacientes respiradoras bucais, tendo
conhecimento de algumas das particularidades de como cada um desses
profissionais atua, como também a finalidade de uma substancial orientação do
paciente e dos pais já nas primeiras consultas.
Considerando a influencia da respiração bucal e da oclusão dentária na
musculatura peribucal, POVH et al. (2003) propôs um estudo eletromiográfico
do músculo orbicular do lábio em 88 crianças brasileiras, leucodermas cujas
idades variavam entre 6 anos e 1 mês a 8 anos e 2 meses, de ambos gêneros,
apresentando modo respiratório nasal ou bucal, com oclusão clinicamente
normal ou Classe I. A amostra foi dividida em quatro subgrupos: ONRN
(oclusão clinicamente normal e respiração nasal); CLIRN (classe I e respiração
nasal); ONRB ( oclusão normal e respiração bucal); CLIRB (classe I e
respiração bucal). Através dos resultados puderam concluir que não há
diferença na função muscular entre os respiradores nasais e bucais e da
mesma forma, entre os indivíduos com maloclusão Classe I e oclusão
43
clinicamente normal; os movimentos de compressão recíproca dos lábios,
compressão dos lábios contra os dentes e projeção dos lábios são mais
representativos do músculo orbicular superior da boca.
PARANHOS; CRUVINEL (2003) através de seu estudo concluíram que a
respiração predominantemente bucal afeta as estruturas faciais e a saúde geral
do indivíduo. A amamentação é o melhor método de prevenção, por ser
simples, eficiente e sem custo, e por possuir todos os nutrientes necessários
para os primeiros dias de vida. Descrevendo sobre o tratamento dos
respiradores bucais, os autores salientaram que são várias as alternativas para
tratar precocemente esses pacientes, evitando seus efeitos deletérios durante
os processos de crescimento e desenvolvimento, sob a perspectiva da
melhoria da qualidade de vida que podemos proporcionar aos pacientes, não
esquecendo que é necessário adotar uma abordagem multidiciplinar, pela qual
deverão estar presentes, além do Ortodontista, um Fonoaudiólogo, um
Fisioterapeuta, um Alergista, um Pediatra e um Otorrinolaringologista.
ALCAZAR (2004) propuseram avaliar se ocorreu diferença nos espaços
naso e bucofaríngeo em paciente com maloclusão Classe I e II divisão 1a , com
padrão de crescimento normal e vertical, se os grupos estudados apresentaram
diferenças estatisticamente significantes comparadas com valores obtidos por
MCNAMARA JR que são usados como medida padrão e se segundo os
valores de MCNAMARA JR ocorreu a presença de obstrução das vias aéreas
superiores e inferiores nesses grupos. A amostra desse estudo consiste em 80
telerradiografias em norma lateral de indivíduos de ambos os gêneros, com
faixa etária de 8 e 15 anos sem histórico de cirurgia de tonsilas palatina e/ou
faringeana, sem tratamento ortodôntico, respiradores nasais e bucais. A
amostra foi dividida em quatro grupos com 20 indivíduos cada. No grupo 1
foram incluídos indivíduos Classe I com padrão normal de crescimento. No
grupo 2, os indivíduos Classe I com padrão vertical de crescimento. No grupo
3, Indivíduos Classe II divisão 1a com padrão normal de crescimento, e no
grupo 4 foram incluídos os de Classe II com padrão vertical de crescimento.O
padrão de crescimento foi avaliado de acordo com as seguintes medidas: FMA,
SN.GoGn e SN.Gn. Com base nos resultados obtidos puderam concluir que
apenas o espaço nasofaríngeo apresentou diferença estatisticamente
significante no grupo com Classe I com padrão vertical de crescimento
44
comparando com as maloclusões de Classe I e II com padrão de crescimento
normal, que apresentaram valores menores. O espaço naso e bucofaríngeo se
apresentaram significativamente diferentes dos valores de MCNAMARA JR.,
cujos valores foram menores. Apenas nas maloclusões de Classe II com
padrão normal de crescimento, para o espaço nasofaríngeo e nas Classe I com
padrão vertical de crescimento, para o espaço bucofaríngeo, apresentaram-se
estatisticamente não significante. Não ocorreu obstrução dos espaços naso e
bucofaríngeo em nenhum dos grupos avaliados.
Comparando cefalometricamente as eventuais diferenças entre algumas
grandezas que caracterizam os tipos faciais no sentido vertical em crianças na
respiração bucal e nasal, BIZETTO et al. (2004) utilizaram telerradiografias em
norma lateral de 95 crianças na faixa etária de 6 a 8 anos, que apresentavam
maloclusão de Classe I de Angle ou oclusão normal.Utilizando as seguintes
variáveis: FMA ( 21o a 29o ), SN-GoGn (30o a 34o) , SN-Gn (65o a 69o), AFA(55
a 65mm),AFP (36 a46mm) e IAF (0,65 a 0,75%), a amostra foi dividida em três
grupos faciais. O grupo 1 consistiu de 6 crianças com face curta, ou seja, com
valores abaixo dos valores médios; o grupo 2 de 44 crianças com face média,
isto é, com valores dentro desses valores padrões e grupo 3 de 45 crianças
com face longa, portanto, com valores acima dos valores médios. Em seguida
foram subdivididos de acordo com o tio respiratório, em respiradores nasais
(RN) e respiradores bucais (RB). Após analisarem os resultados os
pesquisadores concluíram que: 1) No grupo com tipo facial curto, não existem
diferenças cefalométricas verticais significativa s, entre as crianças
respiradoras bucais e nasais; 2) Nos grupos com tipo facial médio e longo, a
variável altura facial anterior está aumentada no subgrupo de respiradores
bucais, sendo que nas faces longas esta diferença é maior; 3) Nas crianças
com respiração nasal, a variável NS.Gn, não apresentou diferença
estatisticamente significante entre os três tipos faciais; 4) Nas crianças com
respiração bucal, aquelas que possuem a face longa, apresentaram alteração e
mais influência nas variáveis SN.Gn, AFA e AFP, em comparação aquelas com
face média e curta; 5) Para verificar a influência da respiração bucal nas
alterações de crescimento nos diferentes tipos faciais, devem ser propostos
estudos longitudinais.
45
FANTINI; ANDRIGHETTO (2004) avaliaram 15 indivíduos, sem distinção
étnica, brasileiros, sendo 7 do gênero masculino e 8 do feminino. As idades
variaram entre 15 anos e 7 meses e 20 anos e 2 meses. Todos apresentavam
as seguintes características, observadas por meio de anamnese e exame
clínico: maloclusão de Classe II de Angle, presença de todos os dentes
permanentes, exceto terceiros molares, saúde periodontal, ausência de sinais e
sintomas clínicos de distúrbio temporomandibular, dor a palpação muscular,
abertura máxima da boca inferior a 40mm travamento ou luxação mandibular.
Foram obtidas de cada paciente duas telerradiografias sendo uma antes e
outra após a desprogramação muscular. Após análise estatística das variáveis
estudadas, não se observou correlação significativa entre a diminuição do
espaço aéreo orofaríngeo, aumento da altura facial anterior inferior e a
extensão da cabeça em indivíduos submetidos à desprogramação
neuromuscular da mandíbula.
SANTOS-PINTO et al. (2004) selecionaram 98 radiografias
cefalométricas em norma lateral obtidas de pré-adolescentes, sendo 68 do
gênero feminino e 30 do gênero masculino, com idades entre 7 e 10 anos
dentre as existentes no arquivo do Departamento de Clínica infantil da
Faculdade de Odontologia da Araraquara-UNESP. Através da análise do
espaço nasofaríngeo a amostra foi dividida em três grupos com número
idêntico de indivíduos. Com a finalidade de eliminar uma possível influência da
hipertrofia amigdaliana sobre os resultados foram eliminados do estudo todos
os casos onde visualizava as imagens da amígdalas. Os pontos cefalométricos
obtidos foram digitados em programa cefalométrico específico. Esse programa
foi modificado para obtenção das medidas lineares e angulares escolhidas de
acordo com os objetivos do estudo. Assim os autores verificaram que o padrão
de respiração bucal induz a adaptações funcionais que têm sido associadas a
desvios no crescimento craniofacial. A redução do espaço nasofaríngeo está
relacionada a alterações no padrão de crescimento mandibular com
conseqüente aumento da inclinação do plano mandibular, característica de
pacientes com padrão de crescimento vertical.
SIMAS NETTA et al. (2004) selecionaram 74 crianças de Curitiba, com
idades variando de 6 a 9 anos, leucodermas que apresentavam maloclusão de
Classe II, divisão 1a de Angle. Foram realizadas telerradiografias em norma
46
lateral e o diagnóstico clínico do modo respiratório foi realizado segundo a
metodologia adotada pelo Programa de Mestrado em Odontologia da PUCPR-
Ortodontia. Esse método baseia-se na observação do selamento labial e no
preenchimento de um questionário, respondido pelos pais, que contém
informações a respeito do histórico médico das crianças. Com base nesses
dados a amostra foi dividida em dois grupos: 35 indivíduos predominantemente
respiradores nasais e 39 respiradores predominantemente nasais. Foram as
grandezas esqueléticas da análise cefalométrica preconizada pela filosofia
Tweed-Marriefild, incluindo também as mensurações do ângulo goníaco, do
ângulo formado pela linha SN e plano mandibular e eixo Y. Analisando os
resultados, os autores puderam concluir que (1) a altura facial anterior é maior
e o índice de altura facial é menor no grupo de respiradores bucais do que no
grupo dos respiradores nasais; (2) a altura facial anterior, no grupo de
respiradores bucais é maior no gênero masculino que no feminino; (3) as
demais variáveis não apresentaram diferenças estatisticamente significativas,
quando os grupos foram comparados de acordo com o modo respiratório ou de
acordo com o gênero; (4) para estabelecer correta relação de causa e efeito
entre o modo respiratório e as alterações na morfologia craniofacial, são
necessários meios mais precisos de diagnóstico do modo respiratório, bem
como mais estudos longitudinais.
BREMEN; PANCHERZ (2005) realizaram um estudo que teve por
objetivo aplicar o método estrutural de Björk na tendência de crescimento e
rotação mandibular, para responder as seguintes perguntas: (1) O crescimento
craniofacial hiperdivergente ou hipodivergente pode ser caracterizado por uma
morfologia mandibular específica? (2) Hiperdivergência ou hipodivergência
craniofacial severa é mais comum do que crescimento equilibrado? (3) A
hiperdivergência ou hipodivergêcia craniofacial apresenta-se mais freqüente
em indivíduos mais velhos? Assim, foram utilizadas telerradiografias em norma
lateral de 135 indivíduos portadores de maloclusão de Classe I e II. Dos 135
indivíduos, 95 exibiram ângulos do plano mandibular aumentado e 40 um
ângulo diminuído. Em 14% dos indivíduos com ângulo mandibular aumentado a
hiperdivergência craniofacial foi verificada em todos subitens da análise de
Björk, mas em 19% dos indivíduos a hiperdivergência foi verificada em menos
da metade dos itens. Em 63% dos indivíduos com ângulo mandibular
47
diminuído, a hipodivergência craniofacial foi reconhecida em todos os itens,
entretanto em apenas 2,5%, a hipodivergência foi identificada em menos da
metade dos itens.Não houve associação entre hipo e hiperdivergência e a
idade. Utilizando o método estrutural de Björk os autores verificaram que a
hipodivergência foi reconhecida mais facilmente que a hiperdivergência.
IANNI FILHO; SILVA (2005) afirmaram que a respiração bucal pode
interferir no crescimento e desenvolvimento craniofacial das crianças. Pode
alterar a morfologia dentofacial além de ter efeitos negativos no
desenvolvimento psicosocial. Pode ainda provocar atrofia maxilar, protrusão
dental e crescimento vertical excessivo o que é indesejável em pacientes
dolicofaciais. Assim pacientes respiradores bucais devem ser avaliados e
tratados por uma equipe multidiciplinar, incluindo fisioterapeuta, médico,
fonoaudiólogo. O ortodontista pode contribuir com o diagnóstico inicial de
muitas obstruções nasofaringeanas que podem resultar em respiração bucal.
VIEIRA et al. (2005), por meio de um levantamento populacional
realizado em crianças cursando a 1ª série do ensino fundamental na rede
estadual na rede estadual de ensino público da cidade de Curitiba,
selecionaram uma amostra aleatória composta de telerradiografias de 33
crianças portadoras de oclusão “normal” e 55 crianças com de maloclusão de
Classe I de Angle, apresentando modo respiratório nasal ou bucal, do gênero
feminino ou masculino,brasileiras, leucodermas, cujas idades variavam entre
06 anos e 1 mês e 08 anos e 2 meses. O diagnóstico do modo respiratório foi
realizado por meio de critérios essencialmente clínicos. Foram consideradas
como respiradores nasais, 32 crianças que respiram pelo nariz durante o
exame visual, mantendo o selamento labial quando na posição de repouso,
sem qualquer esforço além do fisiológico. Além disso, nesses casos não havia
relato de respiração pela boca durante o dia e noite, e de haver ronco e baba
noturna.Por outro lado, foram classificadas como respiradoras bucais 56
crianças que não apresentaram selamento labial espontâneo e satisfatório
durante o exame anteriormente mencionado e/ou cujos relatos acusaram
indícios de respiração bucal, tais como selamento labial intermitente, ronco
e/ou baba noturna, quadros alérgicos recorrentes e etc. A amostra foi então
subdividida em quatro subgrupos: a)ONRN (oclusão normal e respiração
nasal); b) ONRB (oclusão normal e respiração bucal); c)CLIRN (ClasseI e
48
respiração nasal) e; d) CLIRB (Classe I e respiração bucal). Esse estudo teve
por objetivo de verificar a existência de correlação entre o modo respiratório
bucal, o comportamento dos músculos orbicular inferior da boca e mentoniano
e a determinação de características oclusais específicas, na região anterior do
arco dentário inferior e padrão facial. Com base nos resultados obtidos pôde-se
concluir que não há diferença entre a função muscular de indivíduos
respiradores bucais e nasais; não há correlação entre a respiração bucal, a
função muscular peribucal, o grau de inclinação vestíbulo-lingual e a
discrepância de modelo dos incisivos inferiores; os indivíduos respiradores
bucais apresentam padrão facial mais vertical em relação aos respiradores
nasais, independente da maloclusão apresentada.
49
4 . MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material
A amostra consistiu de 83 telerradiografias em norma lateral de jovens
leucodermas, de ambos os gêneros, brasileiros, na faixa etária dos 7 aos 13
anos, portadores de maloclusão de Classe I ou II de Angle e nunca submetidos
a tratamento ortodôntico prévio, selecionados do arquivo de documentações
ortodônticas da clínica de Pós-graduação em Ortodontia do Centro
Universitário Hermínio Ometto- UNIARARAS.
Estabeleceram-se como critérios de exclusão, indivíduos que haviam
sido submetidos a tratamento ortodôntico prévio, história de hábitos bucais
inadequados (uso prolongado de chupeta, sucção digital), indivíduos que
sofreram traumas faciais ou que apresentavam alterações patológicas bem
como alterações no tamanho da língua (macroglossia ou microglossia).
Nesse estudo foram utilizadas telerradiografias em norma lateral, sobre
as quais foi realizado traçado cefalométrico utilizando os seguintes materiais:
• Folha de Papel Ultraphan recortado no tamanho 17,5 X 17,5cm;
• Jogo de esquadros (Desetec);
• Transferidor e régua (Desetec);
• Lapiseira 0,3mm.
Esse procedimento foi realizado em ambiente sem iluminação, utilizando
o negatoscópio.
Esses materiais viabilizaram a obtenção, seleção e elaboração dos
dados dessa amostra.
50
4.2 Métodos
4.2.1 Método de obtenção das telerradiografias
Foram obtidas telerradiografias em norma lateral utilizando-se aparelhos
de Raios X marca Yoshida, modelo Panoura, 10-CSU, regulado a 10mA e 85
Kvp, com tempo de exposição de 0,8 segundos. O cefalostato utilizado era do
próprio aparelho, com uma distância entre a fonte de irradiação e o filme de
1,53m e o filme radiográfico de tamanho 18 X 24cm da marca KODAK, modelo
TMS-U.
Essas telerradiografias foram reveladas através de um processador
automático cuja marca é MACROTEK e as soluções químicas utilizadas no
processo de revelação são da marca KODAK.
4.2.2 Método de determinação do padrão respiratório
Em seguida, os indivíduos foram reclassificados segundo o padrão
respiratório em respiradores bucais e nasais, sendo 42 respiradores nasais e
41 respiradores bucais, considerando-se os seguintes critérios: Anamnese
(Anexo 1), observação clínica da postura habitual dos lábios, e exame
otorrinolaringológico.
51
Tabela 1 - Critério utilizados para determinação do padrão respiratório
Avaliação
Anamnese – História Clínica
Preenchida pelos pais ou responsáveis
Foram avaliadas respostas em relação a
ronco e baba noturna, cirurgias (adenóide,
amígdalas etc) e respiração nasal ou
bucal
Observação Clínica
Postura habitual dos lábios
Os respiradores bucais apresentam lábios
ressecados e que em repouso
permanecem entreabertos / Os
respiradores nasais apresentam
selamento labial passivo
Avaliação Otorrinolaringológica
Todos os indivíduos foram submetidos
a exame clínico otorrinolaringológico
(observação clínica e em alguns casos
Rx e rinoscopia).
4.2.3 Método de avaliação cefalométrica
As medidas cefalométricas utilizadas para análise da tendência de
crescimento da amostra foram NS.GoGn, FMA, NMe e Eixo Y . Foi aplicado
também o Método Estrutural de Björk (BJÖRK, 1965) para avaliação da
tendência de rotação mandibular.
Após a seleção das telerradiografias, foi realizado o desenho das
estruturas anatômicas. Sobre a telerradiografia foi fixado o papel ultraphan
onde foram desenhadas as principais estruturas anatômicas, procedimento
realizado sobre o negatoscópio onde essas estruturas e o perfil mole são
perfeitamente visualizados.
52
As estruturas anatômicas reproduzidas no cefalograma (Figura 1) foram:
• Sela Túrcica: Concavidade situada no osso Esfenóide que abriga a
glândula Hipófise. Desenha-se o contorno anterior e posterior da Sela
que demarca o ponto médio da base craniana e está localizada no plano
sagital mediano.
• Glabela e Ossos Nasais: Contorno externo do osso frontal e anterior
dos ossos nasais unidos pela sutura fronto-nasal.
• Meato acústico externo: Contorno externo do meato acústico,
localizado atrás do côndilo mandibular, de forma oval.
• Fissura Ptérigomaxilar: Contorno posterior do osso maxilar (túber) e do
processo pterigóide do osso esfenóide. Apresenta forma de gota
invertida.
• Borda inferior da órbita: Desenha-se apenas o contorno
inferior.Quando apresenta duas imagens deverá ser desenhada a média
entre elas.
• Maxila: Contorno superior e inferior.
• Mandíbula: Desenhada em sua totalidade.Sínfise, base da mandíbula,
corpo mandibular, ângulo da mandíbula, ramo, côndilo, chanfradura,
processo coronóide e contorno interno.
• Perfil Mole: O traçado é iniciado acima do osso frontal até o mento.
• Dentes: Desenhado o contorno dos incisivos superiores e inferiores e
os primeiros molares. O desenho dos dentes foi realizado com ajuda do
Template*.
53
• Parede posterior da faringe e palato mole: Desenha-se o contorno
posterior da faringe e o palato mole.
* Template- fabricação
Figura 1 - Desenho das estruturas anatômicas
Após a realização do desenho das estruturas anatômicas determinaram-
se os pontos cefalométricos utilizados. A demarcação dos pontos foi realizada
pela autora e confirmada por um ortodontista e radiologista. A seguir, a relação
dos pontos cefalométricos e suas respectivas definições (Figura 2):
• S - Sela Túrcica: Ponto localizado no centro da sela túrcica.
• N – Násio: Ponto localizado no plano sagital mediano, no limite anterior
da sutura fronto-nasal.
• Po – Pório: Ponto mais superior do meato acústico externo.
54
• Or-Orbital : Ponto localizado no limite inferior do contorno inferior da
órbita.
• Me- Mentoniano: Ponto mais inferior da sínfise.
• Go-Gônio : Ponto mais posterior inferior da mandíbula, no sentido
6antero-inferior. Esta localizado na bissetriz do ângulo formado pelo
plano mandibular (Go-M) e uma perpendicular a esse plano.
• Gn-Gnátio : Ponto mais inferior e anterior do contorno do mento.
Determinado pela bissetriz do ângulo formado pelo plano mandibular e
linha Nasio- Pogônio.
Figura 2 - Pontos Cefalométricos de interesse para esse estudo.
S N
Po
Or
Go
Me
Gn
55
Os pontos cefalométricos possibilitaram o traçado das seguintes linhas e
planos :
• Linha N-S – linha que liga os pontos S (Sela) e N (Násio).
• Linha S-Gn – linha que liga o ponto S (Sela) e Gn (Gnátio).
• Linha N-Me – linha que liga os pontos N (Násio) e Me(mentoniano).
• Plano de Frankfurt (Po-Or)- plano que passa pelos pontos Po (Pório) e
Or (Orbital).
• Plano mandibular (Go-Gn)- plano que passa pelos pontos Go (Gônio) e
Gn (Gnátio).
• Plano Oclusal – Plano que passa pela linha de oclusão dos primeiros
Molares em oclusão e na média da incisal dos Incisivos superior e
inferior
Através dessas linhas avaliaram-se as seguintes grandezas cefalométricas
que constituem parte das análises cefalométricas Padrão USP e UNICAMP:
• NS.GoGn: ângulo formado pelas linhas NS e GoGn (Figura 3)
• Eixo Y: ângulo formado pelo plano de Frankfurt e a linha SGn (Figura 4).
• NMe: distância linear entre o ponto N (Násio) e Me (Mentoniano)
(Figura 5).
• FMA: ângulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano Mandibular
(Figura 6).
56
.
Figura 3 - Ângulo NS.GoGn - inclinação da mandíbula em relação à base do crânio.
Figura 4 - Eixo Y – Frankfurt e S.Gn – resultado vetorial
de crescimento mandibular
S N
G
o
Gn
Po
Or
Gn
57
Figura 5 - NMe- Altura Facial Total
Figura 6 - FMA- Plano de Frankfurt e Plano Mandibular- representa a
inclinação da mandíbula com relação ao plano horizontal
N
Me
Gn
Po Or
Go
58
Essas medidas em conjunto definem o padrão do esqueleto cefálico, tipo
facial e a tendência de crescimento facial. Valores próximos aos normais
indicaram harmonia no crescimento, representando um equilíbrio entre os
vetores vertical e horizontal. Valores reduzidos em relação aos padrões
normais indicaram uma de direção de crescimento horizontal; e aumentados,
uma tendência de crescimento vertical. Abaixo, a relação dos valores
normativos considerados para cada grandeza cefalométrica avaliada, e
respectivos desvios padrões:
• NS.GoGn – 32º ± 2
• Eixo Y –59º ± 2
• Nme –113mm ± 2
• FMA –25º ± 4
Além das medidas cefalométricas citadas acima, as radiografias da
presente amostra foram submetidas à Análise Estrutural de Björk. Nesse
sentido, identificaram-se características estruturais da mandíbula como
determinantes da rotação mandibular durante o seu crescimento. Essas
características podem ser constatadas antes mesmo do traçado cefalométrico
e incluem: (a) inclinação da cabeça do côndilo (Figura 7); (b) ângulo goníaco
mandibular (Figura 8); (c) chanfradura antigonial (Figura 9); (d) morfologia da
sínfise (Figura 10); (e) ângulo interincisivo(Figura 11) e (f) paralelismo entre os
planos mandibular e oclusal (Figura 12).
59
Figura 7 - Inclinação do Côndilo mandibular.
Figura 8 - Angulo Goníaco.
60
Figura 9 - Chanfradura Antigonial.
Figura 10 - Morfologia da Sínfise
61
Figura 11 - Angulo Interincisivo
Figura 12 - Paralelismo dos planos Oclusal e Mandibular
62
Assim, após analisar cada uma dessas características morfológicas
mandibulares, as telerradiografias foram classificadas de acordo com os
quadros a seguir:
Quadro 1 - Análise Estrutural de Björk
Características Favorável Desfavorável
Inclinação do côndilo sem inclinação inclinado
Ângulo Goníaco agudo obtuso
Chanfradura Antigonial ausente presente
Morfologia da Sínfise curta e larga alta e estreita
Ângulo Interincisivos diminuído aumentado
Paralelismo dos planos
Oclusal e Mandibular paralelos divergentes
Após relacionar as características mandibulares descritas na tabela
acima, analisou-se a quantidade de características Favoráveis e
Desfavoráveis.
Quadro 2 - Análise Estrutural de Björk – Interpretação.
Características Interpretação
Mais características favoráveis
Tendência de rotação mandibular no
sentido anti-horário – Crescimento
horizontal
Equilibrado
Tendência de rotação mandibular
equilibrada – Mesofacial
Mais características
desfavoráveis
Tendência de rotação mandibular no
sentido horário – Crescimento vertical
63
Seguindo o método descrito todos os indivíduos da amostra foram
classificados a partir dos dois quadros: a primeira com as grandezas
cefalométricas e a interpretação da tendência de crescimento facial; a segunda
com a Análise Estrutural de Björk e a interpretação da tendência de rotação
mandibular; em fichas individuais.
Quadro 3 - Identificação do paciente: R.V.M, 9 anos e 2 meses. - Respirador
Bucal
Grandeza
Cefalométrica
Norma
Obtido
NS.GoGn 32o 47o
Eixo Y 59º 66º
NMe 113mm 133mm
FMA 25º 33o
Interpretação Tendência de
crescimento vertical
*Norma clínica Segundo Vellini,F- 1998
*Maia & Silva Filho 1998.
Característica Favorável Desfavorável
Inclinação do
côndilo X
Ângulo goníaco X
Chanfradura X
Morfologia da
sínfise X
Ângulo
interincisivo X
Paralelismo entre
os POcl e PM X
Interpretação Tendência de rotação horária
64
4.2.4 MÉTODO DE ANÁLISE ESTATÍSTICA
4.2.4.1 Planejamento Estatístico
As hipóteses de que a presença da respiração bucal não interfere na
direção do crescimento facial e na da rotação mandibular foram verificadas
com o auxilio da estatística de Qui-quadrado )(χ 2 . No caso de rejeição de uma
dessas hipóteses, os testes adicionais para se detectar onde ocorreu a
interferência foram realizados também com o auxílio desta estatística.
O nível de significância escolhido para se testar as hipóteses acima
relatadas foi o de 0,05 e a regra de decisão adotada para a rejeição ou não
dessas hipóteses foi construída a partir de )χP(χp 2o
2 >= probabilidade de
que a estatística de 2χ seja maior do que seu valor observado 2
oχ nos dados
da amostra do modo que se segue: se p foi maior do que 0,05, o valor 2oχ foi
não significante e a hipótese sob teste foi não rejeitada e, em caso contrário, o
valor 2oχ foi significante e a hipótese sob teste foi rejeitada.
A caracterização do grupo que utiliza a respiração nasal (ou respiração
bucal) quanto à tendência de rotação mandibular, a partir da apresentação da
condição favorável ou desfavorável das medidas: Ângulo Goníaco (AG); Ângulo
Interincisivo (AI); Chanfradura (Chan); Plano Mandibular – Plano Oclusal
(PlMPlO); Sínfise (Sinf) e Inclinação do Côndilo (IC), foi realizada com o auxílio
da distribuição de freqüência da condição de favorabilidade e de
desfavorabilidade e com o teste de Qui-quadrado )(χ 2 para se verificar a
hipótese de que a porcentagem da condição favorável seja igual à da de
desfavorável.
A caracterização do grupo que utiliza a respiração nasal (ou respiração
bucal) quanto à tendência de crescimento mandibular foi realizada a partir:
a) Do cálculo das médias de cada medida com os respectivos desvios
padrão;
b) Do confronto da média para cada medida de cada grupo com o
respectivo padrão das medidas;
65
c) Confronto entre médias de mesma medida segundo grupo de
respiração nasal e grupo de respiração bucal.
As hipóteses relativas ao item b) que estabelecem que a média da
medida cefalométrica para cada grupo de respiração é igual ao respectivo
padrão, e as relativas ao grupo c) que estabelecem que para cada medida
cefalométrica a média do grupo de respiração nasal é igual à do grupo de
respiração bucal, foram verificadas com o auxílio do teste t-Student. Essa
verificação foi realizada no nível de significância de 0,05 e a regra de decisão
para se rejeitar ou não certa hipótese foi definida com o auxílio de p=P(t>t0) ─
probabilidade de que a estatística t-Student seja maior do que o seu valor
observado t0 nos dados da amostra ─ do modo que se segue: se p for maior do
que 0,05 o valor t0 foi não significância e a hipótese sob teste foi não rejeitada e
se p for igual ou menor do que 0,05 o valor t0 foi significância e a hipótese sob
teste foi rejeitada.
66
5. RESULTADOS
5.1 Análise Estatística
A) Hipóteses relativas à interferência do tipo de respiração na tendência
de rotação ou no crescimento da mandíbula.
1. Tendência de Rotação Mandibular.
Para se efetuar a verificação da hipótese de que a presença do tipo de
respiração não interfere na tendência de rotação mandibular, foi construída a
tabela 2.
Tabela 2. Distribuição de freqüência do tipo de respiração
segundo a tendência da rotação mandibular.
Gráfico 1 - Distribuição de freqüência do tipo de respiração segundo a
tendência de rotação mandibular.
Ilustração da tabela 2
020406080
Hor
Aho
r
Eqb Hor
Aho
r
Eqb
Resp.Nasal Resp.Bucal
Respiração/Rotação
% Series1
Tendência de Resp.Nasal Resp.Bucal __Total___
Rotação FO FR(%) FO FR(%) FO FR(%)
Horária 20 47,6 31 75,6 51 61,4
Anti-horária 10 23,8 2 4,9 12 14,5
Equilibrada 12 28,6 8 19,5 20 24,1
Total 42 100,0 41 100,0 83 100,0
67
Com os dados da tabela 2 obteve-se um valor de 8,495χ2o = que foi
significante porque p < 0,014 na distribuição de quiquadrado com 2 graus de
liberdade. Assim, a hipótese de que a presença da respiração bucal não
interfere na tendência de rotação da mandíbula foi rejeitada, isto é, contém os
valores de 2oχ e de p relativos aos testes adicionais efetuados para se verificar
em qual ou em quais tipos de tendência de rotação ocorreram essa
interferência.
Na tabela 3, verificou-se que:
1. na tendência de rotação Horária, o percentual induzido pela
respiração bucal foi estatisticamente maior do que o propiciado pela
respiração nasal, pois o 6,311χ2o = a ela relativo foi significante
porque p < 0,05 na distribuição de quiquadrado com 1 grau de
liberdade.
Tabela 3. Valores de 2oχ e de p segundo a
tendência de rotação mandibular
Tendência de Teste Significância
Rotação 2oχ p <
Horária 6,311 s 0,012
Anti-horária 10,827 s 0,001
Equilibrada 1,718 n 0,190
s = valor significante; n = valor não significante.
p<0,05
2. na tendência de rotação Anti-horária, o percentual induzido pela
respiração bucal foi estatisticamente menor do que o propiciado pela
respiração nasal, pois o 10,827χ2o = a ela relativo foi significante
porque p < 0,05 na distribuição de quiquadrado com 1 grau de
liberdade.
3. na tendência de rotação Equilibrada o percentual derivado da
respiração bucal foi estatisticamente igual ao derivado da respiração
nasal,pois o 1,718χ2o = a ela relativo foi não significante porque p >
0,05 na distribuição de quiquadrado com 1 grau de liberdade.
68
Tendência de Crescimento Facial .
Para se efetuar a verificação da hipótese de que a presença da
respiração não interfere na tendência de crescimento facial, foi construída a
tabela 4.
Tabela 4 - Distribuição de freqüência do tipo de respiração
segundo a tendência de crescimento facial.
Tendência de Resp.Nasal Resp.Bucal __Total___
Crescimento FO FR FO FR(%) FO FR(%)
Vertical 17 40,5 28 68,3 45 54,2
Equilibrado-
Vertical 2 4,8 8 19,5 10 12,0
Equilibrado 13 31,0 4 9,8 17 20,5
Horizontal 9 21,4 1 2,4 10 12,0
Equilibrado-
Horizontal 1 2,4 0 0,0 1 1,3
Total 42 100,0 41 100,0 83 100,0
Essa tabela 4 derivou um valor de 8,4661χ2o = que foi significante porque
p < 0,001 na distribuição de quiquadrado com 4 graus de liberdade. Assim, a
hipótese de que a presença da respiração bucal não interfere na tendência de
crescimento da mandíbula foi rejeitada, isto é, a presença da respiração bucal
interfere na tendência de crescimento da mandíbula. A tabela 5 foi construída
com os valores de 2oχ e de p relativos aos testes adicionais efetuados para se
verificar em qual ou em quais tipos de tendência de crescimento ocorreram
essa interferência.
69
Gráfico 2 - Distribuição de freqüência do tipo de respiração segundo a
tendência de crescimento facial.
Ilustração da tabela 4
020406080
Ver
t.
Eq.
Vt
Equ
b
Hor
z
Eq.
Hz
Ver
t.
Eq.
Vt
Equ
b
Hor
z
Eq.
Hz
Resp.Nasal Resp.Bucal
Respiração/Crescimento
% Series1
Tabela 5 - Valores de 2oχ e de p segundo a
tendência de rotação mandibular
Tendência de
Teste Significânci
a
Crescimento 2oχ p <
Vertical 7,033 s 0,0080
Equilibrado-
Vertical
8,807 s 0,0030
Equilibrado 10,827 s 0,0010
Horizontal 15,134 s 0,0001
Equilibrado-
Horizontal
2,204 n 0,1210
s = valor significante; n = valor não significante.
p<0,05
Observou-se, na tabela 5, que:
1. no crescimento Vertical, a respiração bucal ocasionou um percentual
(68,3%) estatisticamente maior do que o ocasionado pela respiração
70
nasal (40,5%) porque o valor 7,033χ2o = foi significante, pois p
<0,0080 na distribuição de quiquadrado com 1 grau de liberdade.
2. no crescimento Equilibrado-Vertical, a respiração bucal ocasionou
um percentual (19,5%) estatisticamente maior do que o ocasionado
pela respiração nasal (4,8%) porque o valor 8,807χ2o = foi
significante, pois p <0,0030 na distribuição de quiquadrado com 1
grau de liberdade.
3. no crescimento Equilibrado, a respiração bucal ocasionou um
percentual (9,8%) estatisticamente menor do que o ocasionado pela
respiração nasal (31,0%) porque o valor 18,827χ2o = foi significante,
pois p <0,0010 na distribuição de quiquadrado com 1 grau de
liberdade.
4. no crescimento Horizontal, a respiração bucal ocasionou um
percentual (2,4%) estatisticamente menor do que o ocasionado pela
respiração nasal (21,4%) porque o valor 15,134χ2o = foi significante,
pois p <0,0001 na distribuição de quiquadrado com 1 grau de
liberdade.
5. no crescimento Equilibrado-Horizontal, a respiração bucal ocasionou
um percentual (0,0%) estatisticamente igual ao ocasionado pela
respiração nasal (2,4%) porque o valor 2,204χ2o = foi não
significante, pois p <0,1210 na distribuição de quiquadrado com 1
grau de liberdade.
B) Caracterização do grupo quanto à tendência de rotação mandibular, a
partir da apresentação da condição favorável ou desfavorável das medidas.
B.1) Respiração Nasal.
Com os dados obtidos experimentalmente construiu-se a tabela 6.
71
Tabela 6 - Distribuição de freqüência das medidas que definem a
rotação mandibular segundo a condição de favorabilidade.
Medida - Favorável
-
Desfavorável --- Total --- Teste Signif.
Cefalométrica FO FR(%) FO FR(%) FO FR(%) 2oχ p <
A G 10 7,87 32 25,60 42 16,67 9,460
s
0,0021
A I 29 22,83 13 10,40 42 16,67 4,636
s
0,0313
Chanfradura 20 15,75 22 17,60 42 16,66 0,103
n
0,7483
PlmPlo 13 10,24 29 23,20 42 16,67 5,095
s
0,0248
Sínfise 25 19,69 17 13,60 42 16,66 1,111
n
0,2918
I C 30 23,62 12 9,60 42 16,67 5,893
s
0,0152
Total 127 100,00 125 100,00 252 100,00
s = valor significante; n = valor não significante.
p<0,05
72
Gráfico 3 - Distribuição de freqüência das medidas que definem a rotação
mandibular segundo a condição de favorabilidade.
Ilustração da tabela 6
7,925,6
28,8
10,4
15,717,610,2
23,2
19,7
13,6
23,69,6
AG_FAG_D
AI_FAI_DCH_FCH_DPMO_FPMO_DSIF_F
SIF_DIC_FIC_D
Na tabela 6, notou-se que:
• as medidas AG e PlMPlO apresentaram, respectivamente,
percentuais para a condição Favorável menores do que os
apresentados para a condição Desfavorável, porque os valores
relativos de 2oχ foram significantes pois p<0,05;
• as medidas A I e I C apresentaram, respectivamente, percentuais
para a condição Favorável maiores do que os apresentados para a
condição Desfavorável, porque os valores relativos de 2oχ foram
significantes pois p<0,05;
• as medidas Chan e Sinf apresentaram, respectivamente,
percentuais para a condição Favorável iguais aos apresentados
para a condição Desfavorável, porque os valores relativos de 2oχ
foram não significantes pois p>0,05.
B.2) Respiração Bucal.
A tabela 7 foi construída a partir dos dados obtidos experimentalmente.
73
Tabela 7 - Distribuição de freqüência das medidas que definem a rotação
mandibular segundo a condição de favorabilidade.
Medida - Favorável
-
Desfavorável --- Total --- Teste Signif.
Cefalométrica FO FR(%) FO FR(%) FO FR(%) 2oχ p <
A G 2 2,60 39 23,08 41 16,66 13,832
s
0,0002
A I 32 41,56 9 5,32 41 16,67 15,134
s
0,0001
Chanfradura 5 6,49 36 21,30 41 16,67 7,491
s
0,0062
PlmPlo 2 2,60 39 23,08 41 16,66 13,832
s
0,0002
Sínfise 12 15,58 29 17,16 41 16,67 0,084
n
0,7714
I C 24 31,17 17 10,06 41 16,67 15,134
s
0,0001
Total 77 100,00 169 100,00 246 100,00
s = valor significante; n = valor não significante. p<0,05
Na tabela 7, notou-se que:
• as medidas AG, Chan, e PlMPlO apresentaram, respectivamente,
percentuais para a condição Favorável menores do que os
apresentados para a condição Desfavorável, porque os valores
relativos de 2oχ foram significantes pois p<0,05;
• as medidas AI e IC apresentaram, respectivamente, percentuais
para a condição Favorável maiores do que o apresentado para a
condição Desfavorável, porque o valor de 2oχ foi significantes pois
p<0,05;
• a medida Sínfise apresentou um percentual para a condição
Favorável igual ao apresentado para a condição Desfavorável,
porque o valor relativo de 2oχ foi não significantes pois p>0,05.
74
C) Caracterização do grupo quanto à tendência de crescimento
mandibular, a partir dos dados quantitativos obtidos experimentalmente.
A aplicação do teste t-Student aos dados experimentais com a finalidade
de verificação das hipóteses que estabelecem que a média da medida
cefalométrica para cada grupo de respiração é igual ao respectivo padrão e as
hipóteses que estabelecem que para cada medida cefalométrica a média do
grupo de respiração nasal é igual à do grupo de respiração bucal, foram
verificadas com o auxílio derivou a tabela 8.
Tabela 8 - Médias com respectivos desvios padrão das medidas segundo
grupo de respiração e valores t0 e de p.
Medida Respi- Desvio ─Teste: Padrão
─
Teste: Nas x
Buc
Cefalom. ração Média Padrão t0 p < t0 p <
SoGoGn Nasal 35,86 5,37 4,657 s 0,001 - 4,171
s
0,001
Bucal 40,34 4,36 12,244
s
0,001
FMA Nasal 23,86 4,92 - 1,506
n
0,140 - 4,474
s
0,001
Bucal 28,56 4,65 4,900 s 0,001
N.Me Nasal 119,38 7,35 3,862 s 0,001 0,702 n 0,484
Bucal 117,27 18,02 0,806 n 0,425
Eixo Y Nasal 58,74 3,18 - 0,582
n
0,564 - 3,907
s
0,001
Bucal 61,39 3,06 5,007 s 0,001
s = valor significante; n = valor não significante. p<0,05
75
Gráfico 4 - Médias com respectivos desvios padrão das medidas segundo
grupo de respiração e valores t0 e de p.
Ilustração da tabela 8
0
20
40
60
80
100
120
140
N B N B N B N B
SoGoGn FMA N.Me EixoY
Medidas/Resiração
Na tabela 8 observou-se que:
1. a medida SNGoGn apresentou, tanto para o grupo de respiração
nasal quanto para o de respiração bucal, valores médios
estatisticamente maiores do que o valor padrão pois os valores
observados da estatística t-Student foram significantes (p < 0,05) e
que o valor médio do grupo de respiração nasal foi estatisticamente
menor do que o do grupo de respiração bucal;
2. a medida FMA apresentou, relativamente ao valor padrão dessa
medida, valor médio estatisticamente igual porque o valor de t-
Student foi não significante (p > 0,05) para o grupo de respiração
nasal e valor médio estatisticamente maior porque o valor de t-
Student foi significante (p < 0,05) para o grupo de respiração bucal.
O valor médio para o grupo de respiração nasal foi estatisticamente
menor do que o do grupo de respiração bucal porque o valor do
teste de t-Student foi significante (p < 0,05);
76
3. a medida N.Me apresentou , relativamente ao valor padrão dessa
medida, valor médio estatisticamente maior porque o valor de t-
Student foi significante pois (p < 0,05) para o grupo de respiração
nasal e valor médio estatisticamente igual, porque o valor de t-
Student foi não significante (p > 0,05), para o grupo de respiração
bucal. O valor médio para o grupo de respiração nasal foi
estatisticamente igual ao do grupo de respiração bucal porque o
valor do teste de t-Student foi não significante (p > 0,05);
4. a medida Eixo Y apresentou, relativamente ao valor padrão dessa
medida, valor médio estatisticamente igual porque o valor de t-
Student foi não significante (p > 0,05) para o grupo de respiração
nasal e valor médio estatisticamente maior porque o valor de t-
Student foi significante (p < 0,05) para o grupo de respiração bucal.
O valor médio para o grupo de respiração nasal foi estatisticamente
menor do que o do grupo de respiração bucal porque o valor do
teste de t-Student foi significante (p < 0,05).
77
6. DISCUSSÃO
A Síndrome da Respiração Bucal, por todas as alterações funcionais,
estruturais, patológicas, posturais, oclusais e de comportamento que
apresenta, necessita de atendimento multiprofissional.
A substituição do padrão nasal de respiração pelo bucal acarreta uma
série de mudanças posturais e estruturais que seguramente acarretarão
distúrbios neuromusculares, esqueléticos e dentários. Portanto, uma visão
ampliada dos profissionais que se relacionam à respiração é fundamental para
que se consiga não só um diagnóstico correto, como um plano de tratamento
adequado a cada caso.
A interdisciplinalidade é, portanto, uma necessidade absoluta. O
ortodontista, assim como todo cirurgião dentista, por sua própria natureza,
tende a se isolar, fazendo com que o contato com outras profissões
relacionadas acabe sendo minimizado.
Uma avaliação básica da Síndrome da Respiração Bucal deve ser feita
inicialmente por três profissionais: Médico Pediatra, Odontopediatra ou
Ortodontista e Fonoaudiólogo; juntando-se a estes um Otorrinolaringologista,
Fisioterapeuta, Psicólogo e às vezes um Nutricionista, que deverão definir
juntos a prioridade de atendimento segundo sua urgência para cada caso em
particular.
O Ortodontista, por estar intimamente ligado tanto à prevenção como a
correção desempenha um papel fundamental nessa equipe. Contudo é
fundamental existir um respeito ético estabelecendo um limite para atuação das
partes, fazendo disso uma verdadeira parceria.O diálogo além de unir esse
grupo interdisciplinar, dilui dúvidas, diminui erros e enriquece cientificamente o
grupo.
Assim conhecer e identificar as reais alterações no crescimento e
desenvolvimento craniofacial provocadas pela obstrução das vias aéreas
superiores e conseqüente estabelecimento de uma respiração bucal é de
extrema importância para condução e desenvolvimento de um adequado plano
de tratamento. Tão importante como saber destingüir as estruturas que não são
alteradas por essa função adaptativa do sistema estomatognático. Com esse
78
objetivo o presente estudo pretendeu contribuir para um melhor entendimento e
análise do crescimento craniofacial, uma vez que se trata de um assunto de
extrema importância para Ortodontia, especialidade que trabalha e depende do
conhecimento prévio ao tratamento das tendências e direções do crescimento
da face.
Já no começo do século XX autores como ANGLE já se preocupavam
com as modificações faciais provocadas pela obstrução das vias aéreas
superiores, provocando um crescimento craniofacial anormal e desequilibrado.
O estudo realizado por SICHER (1947) afirmou que o crescimento do
complexo craniofacial era predeterminado geneticamente, um padrão imutável
semelhante ao dos ossos longos. A partir dos anos 50, estudos evidenciaram
que o crescimento facial apresentava variações individuais bem mais
numerosas e importantes que apenas a predeterminação genética não poderia
prever. RICKETTS (1968) considerou que o fator hereditário é o fator primário
para o desenvolvimento craniofacial, mas admitiu que fatores ambientais, tais
como a respiração bucal, poderiam alterar esse desenvolvimento. Autores
como RUBIM (1980); TRASK; SHAPIRO; SHAPIRO (1987); compartilharam
dessa teoria afirmando que apesar de muitas características faciais terem
origem genética ou esquelética, podem ter sido influenciadas pelo meio
ambiente e suas funções adaptativas. MOSS (1969) fundamentou a “Teoria da
Matriz Funcional” que sumariamente pode ser resumida como “A função
modela o órgão”, salientando o papel decisivo da respiração bucal (função) na
alteração do crescimento e desenvolvimento do crânio e da face (órgão).
Segundo LIMME (1993), a respiração bucal, pelo conjunto de seus
componentes e devido ao seu caráter permanente pode, assim ser considerada
uma verdadeira “matriz funcional” capaz de influenciar no crescimento das
unidades esqueléticas. Entretanto autores como SMITH; GONZÁLES (1989) e
BAUMANN; PLIKERT (1996) apesar de considerarem a respiração bucal uma
importante causa de alterações no desenvolvimento facial, não descartam
outras etiologias, salientado a necessidade de uma extensa avaliação clínica
de cada caso para verificar a verdadeira causa da alteração.
Assim a respiração nasal é a única considerada fisiológica, pois a
cavidade nasal esta preparada para receber, aquecer e filtrar o ar, conduzindo-
o aos pulmões. Segundo GURGEL (2003), esse padrão respiratório garantirá
79
uma conformação craniofacial induzida pelo padrão morfogenético. De acordo
com EMSLIE; MASSLER; ZWEMER (1952); TULLEY (1973); RICKETTS
(1968); STEELE; FAIRCHILD; RICKETTS (1968) e WHITE (1979), as causas
da respiração bucal são múltiplas, sendo possível salientar: hipertrofia das
conchas nasais, alergias, condições climáticas, rinite e sinusite crônica,
hipertrofia das adenóides, desvio de septo nasal, pólipos nasais, atresia coanal
congênita,hábito residual,imitação, hábito de boca aberta,e posição dorsal da
cabeça durante o sono. Se por algum motivo o indivíduo apresentar obstrução
das vias aéreas superiores, irá complementar ou substituir a respiração nasal
pela respiração bucal. SAADIA (1981) dividiu a etiologia das obstruções das
vias aéreas superiores em congênita- hipertrofia das conchas, coanas atrésicas
e narinas estreitas e adquirida ou desenvolvida, sendo as mais comuns, o
desvio de septo nasal, hipertrofia dos tecidos linfóides da nasofaringe, pólipos
nasais, neoplasias, traumas e rinite alérgica. LEECH (1958) estudaram 500
pacientes submetidos a tratamento pela presença de obstrução nasal verificou
que desses 19% foram classificados como respiradores bucais, sendo que 2/3
deles tinham problemas com adenóides e 1/3 apresentavam problemas
alérgicos. Em relação a rinite alérgica RUBIM (1980) descreveu que através do
controle da ingestão de proteínas estranhas ao organismo até os primeiros 6
meses de vida da criança, seria possível minimizar os quadros alérgicos,
tornando, assim suas vidas, crescimento e desenvolvimento mais saudáveis.
Ainda a respeito da etiologia das obstruções das vias aéreas. Autores
como MARTINS et al. (1989); LINDER-ARONSON (1970) descreveram a
hipertrofia das tonsilas faringeanas (adenóides) como principal fator etiológico.
JORGE; ABRÃO; CASTRO (2001) com o objetivo de avaliar a causa e o local
da obstrução nasal verificaram que a hipertrofia dos cornetos estava presente
em todos os pacientes avaliados e 66% desses apresentavam desvio de septo.
Salientaram ainda que os fatores causadores da obstrução nasal poderiam ser
múltiplos e localizados na bucofarínge, cavidade nasal ou nasofaringe. Para
esse autor a hipertrofia das adenóides teria que ser muito grande para afetar a
resistência da via aérea nasal.
Desde o nascimento a respiração, sendo um processo vital e elementar
para o ser humano, constitui um estímulo constante e ininterrupto sobre o
sistema estomatognático, portanto com grande influência sobre o crescimento
80
e desenvolvimento do terço médio da face. A respiração bucal, por ser uma
função adaptativa do sistema estomatognático, promove alterações e
desequilíbrios dentários e esqueléticos. Desde o início do século muitos
autores avaliaram e descreveram as alterações causadas pela respiração
bucal. ANGLE (1907) descreveu características de indivíduos que
apresentavam respiração bucal como as seguintes: rosto alongado e estreito,
olhos caídos, olheiras profundas, lábios entreabertos, hipotônicos e ressecados
e sulco nasolabial e nasogeniano profundos. SUBTENLY (1975) apud
BIZETTO et al. (2004) e VELLINI-FERREIRA (1999) descreveram essas
mesmas características nos pacientes respiradores bucais chamando o
conjunto dessas características de Face Adenoideana. THUROW (1975)
verificou que indivíduos com tipos faciais diferentes podem apresentar
obstrução da função respiratória (respiração bucal), discordando assim da idéia
de que todo paciente respirador bucal tem face adenoideana e vice-versa.
ALCAZAR (2004) salientou que a respiração bucal pode levar a uma
série de influências prejudiciais ao processo dinâmico de crescimento e
desenvolvimento dentofacial. Essas influências são alterações compensatórias
ao ajuste neuromuscular para o novo padrão respiratório.
O presente estudo teve por objetivo avaliar a influência da respiração
bucal na tendência de crescimento e rotação mandibular. Para analisar a
tendência de crescimento facial escolhemos algumas grandezas cefalométricas
que constituem parte das análises cefalométricas Padrão USP e UNICAMP
(FMA, NME, SNGoGn e Eixo Y), por serem ferramentas comumente utilizadas
na clínica ortodôntica. Como ressaltou VELLINI-FERREIRA (1999) os dados
fornecidos pelo cefalograma dão ao Ortodontista, meios eficientes para
diagnosticar as anomalias e alterações encontradas no crânio e na face,
entretanto, segundo MCNAMARA JR não se pode considerar cefalometria
como uma ciência exata, devendo sempre ser analisada como uma linguagem
válida na identificação e descrição de um conjunto de relações. Por outro lado
ANDRADE; MAYOLO (2000) afirmaram que ângulos que envolvem a base do
crânio (linha SN) não seriam bons indicadores de alterações craniofaciais uma
vez que apresentam grande variabilidade e por estarem distantes da área
bucal, estando assim pouco sujeitos a alterações ambientais.
81
BJÖRK (1955) em seus estudos demonstrou que o corpo da mandíbula
sofre rotação durante o crescimento e que o tipo de crescimento da mandíbula
correlaciona-se com o sentido de crescimento além, disso o formato da
mandíbula é altamente característico do tipo de crescimento condilar. Segundo
INTERLANDI (1968), as tendências de crescimento da face residem
especialmente na mandíbula, o osso facial ortodonticamente mais importante.
Essas tendências poderão ser antecipadas com aceitável grau de predição,
combinados com a Análise de BJÖRK (1969). Portanto para avaliação da
tendência de rotação mandibular foi empregado nesse estudo o Método
Estrutural de Björk, método esse utilizado e defendido por MAIA; SILVA FILHO
(1998) em seu estudo como um método de simples execução e de resultados
confiáveis para determinação da tendência de rotação mandibular.
Existem na literaratura várias maneiras de se determinar o padrão
respiratório dos indivíduos que constituem a amostra. PAUL; NANDA (1973)
determinaram o modo respiratório utilizando uma mecha de algodão embaixo
do nariz e na frente da cavidade bucal. Quando o algodão que estava embaixo
do nariz se movimentava, o paciente era considerado respirador nasal, em
caso contrário era considerado bucal. FIELDS et al. (1991) questionaram a falta
de critério para definir o padrão respiratório. MOYERS (1987) preconizou a
utilização de espelho próximo as narinas verificando assim se o espelho
apresentava-se embaçados o que caracterizaria uma respiração nasal. KLEIN
(1986); SIMAS-NETTA et al. (2004) e VIEIRA et al. (2005) utilizaram critérios
essencialmente clínicos, tais como observação do selamento labial, além de
preenchimento de um questionário respondido pelos pais, que contém
informações que podem deduzir a uma respiração bucal, tais como baba
noturna e ronco, método esse semelhante ao adotado na presente pesquisa,
uma vez que mostrou-se ter uma aproximação clínica adequada. Porém
segundo CARVALHO (2003) esses métodos tornam-se um pouco subjetivos,
sendo de extrema importância uma “avaliação médica específica” para
determinação do real padrão respiratório. Seguindo esse pensamento, nesse
estudo todos os indivíduos considerados respiradores bucais pela anamnese,
foram também submetidos a exame clínico otorrinolaringológico.
Muitos autores caracterizaram a alteração da direção do crescimento
craniofacial como alterações que resultam de uma disfunção naso-respiratória.
82
BOSMA (1963); LINDER-ARONSON (1970 e 1979) destacaram que indivíduos
respiradores bucais, por permanecerem longos períodos de boca aberta,
alteram a direção de crescimento da mandíbula, apresentando uma rotação
para baixo e para trás. LINDER-ARONSON (1970 e 1979) ainda mostrou em
seus estudos que a obstrução nasofaringeana influencia significantemente a
inclinação do plano mandibular com relação à base do crânio (aumento do
ângulo cefalométrico) e o aumento da altura facial anterior inferior (AFAI) e
altura facial total (NMe). Ainda sobre esse assunto ARNOLD apud CARVALHO
(2003) afirmou que amígdalas hipertrofiadas podem provocar um deslocamento
anterior da língua e conseqüentemente uma posição postural mandibular
deslocada para baixo. Se a obstrução permanecer por meses, a musculatura
se adapta a nova relação entre as bases ósseas, promovendo o
estabelecimento dessa posição. HARVOLD; VARGERVIK; CHIERICI (1973)
através de uma amostra de macacos Rhesus salientaram que após nove
meses de obstrução nasal, todos tornaram-se respiradores bucais e
apresentavam aumento da altura facial e mudanças no formato da língua,
pensamento compartilhado por WHITE (1979); RUBIM (1980); JOSEPH (1982).
HARVOLD et al. (1981) induziram uma obstrução nasal em um grupo
desenvolvendo assim uma respiração bucal. Com isso nesse grupo
observaram-se características comuns tais como altura facial aumentada,
excesso no plano mandibular e aumento do ângulo goníaco. MCNAMARA JR.
(1981) verificou que a instalação de uma respiração bucal produz uma rotação
no sentido horário e um aumento da divergência do plano mandibular sendo
que após a eliminação da obstrução, essas alterações regrediram.
Das alterações no crescimento e desenvolvimento craniofacial, autores
como BRESOLIN et al. (1983); ADAMIS; SPYROPOULOS (1983); VARGEVIK
et al. (1984); LINDER-ARONSON; WOODSIDE; LUNDSTROM (1986); TRASK;
SHAPIRO; SHAPIRO (1987); MARTINS et al. (1989); BEHFELT; LINDER-
ARONSON; NEANDER (1990); FRICKE et al. (1993) observaram aumento da
altura facial e aumento do ângulo formado pela linha Sela-Násio e o Plano
Mandibular (SNGoGn), o que representa uma maior inclinação do plano
mandibular.
TURNE (1990) verificou em seu estudo que alterações no padrão
respiratório de nasal para bucal promove adaptações funcionais e alterações
83
no crescimento e desenvolvimento craniofacial que incluíram aumento do
ângulo goníaco, da altura facial total (NMe), do plano mandibular e
conseqüentemente um desenvolvimento mais vertical da face. SANTOS-PINTO
(1984), através de estudo cefalométrico de 50 jovens com o objetivo de
verificar alterações nasofaringeanas e craniofaciais em pacientes com
adenóide hipertrófica, obteve resultados que o fizeram concluir que: as
medidas SNGn e SNGoGn, medidas que representam a tendência de
crescimento facial apresentavam-se aumentadas, os planos Oclusal e
Mandibular apresentam uma inclinação acentuada em relação a base do
crânio, divergindo de posterior para anterior, há um posicionamento mais
inferior e posterior do mento e o ângulo goníaco mandibular não sofreu
alterações.
SINGER; MAMANDRAS; HUNTER (1987) compararam as
características craniofaciais e o potencial de crescimento de um grupo de
respiradores bucais e nasais. Os respiradores bucais apresentaram curvatura
antegonial profunda, ângulo NSGoGn e NSGn mais direcionados verticalmente.
Os resultados obtidos em nosso estudo, quanto à tendência de
crescimento facial, foi similar aos dos estudos discutidos acima, pois após a
análise estatística pudemos afirmar que no crescimento Vertical, a respiração
bucal ocasionou um percentual estatisticamente maior do que o ocasionado
pela respiração nasal. As medidas cefalométricas NSGoGn, FMA e Eixo Y
assim como demonstrado em diversos estudos apresentaram valores médios
maiores do que seus valores padrões nos respiradores bucais. Entretanto a
altura facial total representada pela medida NMe, em nossa pesquisa se
apresentou dentro dos seus valores padrões.
Contrário a esses autores citados acima e aos resultados de nosso
estudo, HANDELMAN; OSBORNE (1989) ao analisarem os resultados de seus
estudos concluíram que a obstrução do espaço nasofaringeano parece não ter
afetado o ângulo do plano mandibular. BAUMANN; PLIKERT (1996) concluíram
que esse estudo não esclareceu uma correlação entre a respiração bucal, o
desenvolvimento craniofacial e o tamanho da adenóide, determinando a
influência dos fatores externos sobre os componentes genéticos dos
indivíduos, que atuam diretamente no crescimento craniofacial. VIG (1998)
considerou uma dificuldade de determinar até que ponto a respiração bucal
84
pode influenciar o desenvolvimento da face antes e após o crescimento.
Apesar dos indivíduos que possuem essa obstrução apresentarem
características comuns, tais como aumento da altura facial, ausência de
vedamento labial, palato ogival, atresia maxilar, base do nariz e narinas
estreitas, ainda são necessários, critérios que determinem uma relação estreita
entre o padrão respiratório e a morfologia facial. TAKAHASHI et al. (1999)
afirmou que a instalação de uma respiração bucal não poderia ser responsável
por alterações no padrão de crescimento facial e que as pesquisas realizadas
sobre respiradores bucais não são suficientes para determinar sua influência
uma vez que apenas uma pequena porcentagem são verdadeiramente
respiradores bucais totais. Seguindo a mesma linha de pensamento, MACEDO
(2000) concluiu que o padrão respiratório dos indivíduos estudados, não
influenciou a direção de crescimento do complexo facial, encontrando
correlação com o selamento labial e a postura mandibular de repouso.
FANTINI; ANDRIGHETTO (2004) após a análise dos resultados obtidos não se
observou correlação significativa entre a diminuição do espaço nasofaríngeo,
aumento da AFAI.
SIMA NETTA et al. (2004) avaliando o ângulo goníaco, SNGoGn e o
Eixo Y concluíram que a altura facial anterior é maior e o índice de altura facial
é menor no grupo de respiradores bucais do que no grupo dos respiradores
nasais e as demais variáveis não apresentaram diferenças estatisticamente
significativas, quando os grupos foram comparados de acordo com o modo
respiratório ou de acordo com o gênero, para estabelecer correta relação de
causa e efeito entre o modo respiratório e as alterações na morfologia
craniofacial, são necessários meios mais precisos de diagnóstico do modo
respiratório, bem como mais estudos longitudinais.
LIMME (1993) concluiu que apesar de existir controvérsia sobre a
influência da respiração bucal sobre o desenvolvimento facial inúmeros estudos
comprovam alterações na direção de crescimento mandibular e aumento da
altura facial ântero-inferior.
RUBIM (1987) afirmou que a característica mais freqüente na Síndrome
da respiração Bucal é o aumento do terço inferior da face e que isso se deve à
uma rotação mandibular no sentido horário. PROFFIT (1993) relataram que
para a instalação de uma respiração bucal seria necessário um abaixamento
85
da mandíbula, da língua e uma inclinação da cabeça para trás. Assim haveria
um aumento da altura facial e extrusão dos dentes superiores-posteriores ,
fazendo com que a mandíbula girasse para trás e para baixo, pensamento
defendido também por MARCHESAN; KRAKAUER (1996). Ainda sobre a
rotação mandibular, TROTMAN et al. (1997) concluíram que a ausência de
selamento labial é resultado da rotação mandibular no sentido horário e do
aumento da altura facial anterior inferior (AFAI).
SANTOS-PINTO et al. (1993) com relação aos vetores de crescimento
mandibular dos respiradores bucais, representados pelos ângulos NSGoGn e
NSGn, observaram que é caracterizado por uma tendência de rotação
mandibular no sentido horário, confirmando a ocorrência de um padrão de
crescimento facial.
Com objetivo de estudar crescimento e desenvolvimento facial
BORRERO; O´REILLY; CLOSE (1991) realizaram uma pesquisa para
determinar uma relação entre dimensão vertical esquelética, crescimento da
mandíbula, contorno da sínfise e contorno da borda mandibular em indivíduos
do gênero masculino antes e depois do crescimento puberal. Foram utilizadas
as seguintes medidas: altura da parte superior e inferior anterior da face, altura
da sínfise, comprimento total da mandíbula, proporção entre altura e largura da
sínfise e proporção entre a altura da parte superior e inferior da face. A
dimensão vertical foi a única que apresentou diferença significante entre os
grupos.
BREMEN; PANCHEZ (2005) realizaram um estudo que teve por objetivo
aplicar o método estrutural de Björk na tendência de crescimento e rotação
mandibular, para responder as seguintes perguntas: (1) O crescimento
craniofacial hiperdivergente ou hipodivergente pode ser caracterizado por uma
morfologia mandibular específica? (2) Hiperdivergência ou hipodivergência
craniofacial severa é mais comum do que crescimento equilibrado? (3) A
hiperdivergência ou hipodivergêcia craniofacial apresenta-se mais freqüente
em indivíduos mais velhos? Dos 135 indivíduos, 95 exibiram ângulos do plano
mandibular aumentado e 40 um ângulo diminuído. Em 14% dos indivíduos com
ângulo mandibular aumentado a hiperdivergência craniofacial foi verificada em
todos subitens da análise de Björk, mas em 19% dos indivíduos a
hiperdivergência foi verificada em menos da metade dos itens. Em 63% dos
86
indivíduos com ângulo mandibular diminuído, a hipodivergência craniofacial foi
reconhecida em todos os itens, entretanto em apenas 2,5%, a hipodivergência
foi identificada em menos da metade dos itens.Não houve associação entre
hipo e hiperdivergência e a idade.Utilizando o método estrutural de Björk os
autores verificaram que a hipodivergência foi reconhecida mais facilmente que
a hiperdivergência.
Utilizando também a Análise Estrutural de Björk para avaliação da
tendência de rotação mandibular, pudemos verificar nessa pesquisa que a
respiração bucal induziu significantemente uma tendência de rotação
mandibular no sentido horário, confirmando a tendência de crescimento
vertical.
LAMBRECHTS et al. (1996) estudaram as diferenças dimensionais nas
morfologias craniofaciais de dois grupos, que apresentavam essa curvatura,
rasa e profunda. Como resultado os autores verificaram que àqueles indivíduos
que apresentavam curvatura rasa demonstraram características morfológicas
associadas a um padrão de crescimento horizontal e suas medidas
apresentavam-se mais protruídas. Além disso, as mandíbulas com curvatura
rasa demonstraram ser maiores do que as que apresentavam curvatura
profunda. Na média aquelas de curvatura profunda mostraram ângulos
goníacos e ramos posteriores maiores e inclinação maior do plano mandibular.
altura facial total (NMe) nos pacientes com curvatura rasa foi muito menor do
que aqueles com curvatura profunda, que por sua vez apresentavam maxilares
mais retruídos em relação à base do crânio. Estudando também a curvatura
antegonial, LOPES (2001) observou que nos respiradores bucais a curvatura
antegonial e a AFAI encontram-se aumentadas. Foi verificado também uma
correlação entre FMA, NsGoGn, NSGn, AFAI com a profundidade antegonial.
Concordando com o resultados dessas pesquisas nesse estudo, pudemos
verificar no presente estudo que entre as características mandibulares
analisadas o ângulo goníaco, o paralelismo entre os planos oclusal e
mandibular e a chanfradura apresentaram percentuais para a condição
Favorável menores do que os apresentados para a condição Desfavorável, ou
seja, ângulo goníaco aumentado, planos oclusal e mandibular divergente e
chanfradura acentuada. Sobre a chanfradura LOPES (2001) observou que
como forma de compensar o abaixamento mandibular forçado pela respiração
87
bucal, em algum ponto frágil da estrutura morfológica mandibular, a força que
provoca a rotação no sentido horário, na mandíbula exerce sua atuação
deformadora causando alteração nessa área de fragilidade. Tal fragilidade
estrutural seria precisamente a curvatura antegonial, que responde ao agente
causador (obstrução nasorespiratória) aprofundando a curvatura e aumentando
a dimensão vertical.
O ângulo interincisivo e a inclinação do côndilo mandibular apresentaram
percentuais para a condição Favorável maiores do que os apresentados para a
condição Desfavorável, ou seja, ângulo interincisivo diminuído e côndilo
mandibular sem inclinação. Quanto à morfologia da Sínfise mandibular
apresentou um percentual para a condição Favorável igual ao apresentado
para a condição Desfavorável.
Estudando o contorno mandibular em crianças antes e após a
adenoidectomia KEER; MCWILLIAN; LINDER-ARONSON (1989) observou que
o grupo experimental após a cirurgia, apresentaram um crescimento
mandibular mais horizontal, uma rotação posterior, portanto uma reversão da
tendência inicial. Segundo MARTINA; LAINO; MICHELOTTI (1990) as
consequências das alterações causadas pela implantação de uma respiração
bucal podem ser normalizadas por meio do tratamento precoce dos fatores
obstrutivos. WOODSIDE et al. (1991) concluíram que após o restabelecimento
da respiração nasal (pós-cirurgia de adenoidectomia) as estruturas faciais
apresentaram alto grau de recuperação.
De acordo com VENTILLO (1999), os processos envolvidos na
respiração bucal são de máxima importância para ortodontia, uma vez que as
alterações provocadas por essa anomalia, quando não bem compreendidas
poderão resultar no fracasso do tratamento ortodôntico.
Após essas considerações, podemos verificar que é muito importante
que os profissionais envolvidos no processo da respiração, crescimento e
desenvolvimento, mais precisamente o ortodontista, seja capaz de analisar seu
paciente através de um método simples e costumeiramente utilizado na clínica
Ortodôntica, avaliando a presença de respiração bucal e o grau de
comprometimento das estruturas craniofaciais.
Essa Dissertação pretendeu contribuir, de certa forma para uma melhor
compreensão da influência da respiração bucal nos processos de crescimento
88
e desenvolvimento craniofacial, uma vez que essas alterações podem
contribuir para o desenvolvimento de uma série de maloclusões. Além disso, o
conhecimento prévio de tais alterações podem contribuir como base
fundamental para o planejamento e condução do tratamento ortodôntico, fato
esse que nos mostra a extrema importância do diagnóstico precoce da
respiração bucal e da intervenção imediata assim que diagnosticada a
alteração do padrão respiratório l.
89
7. CONCLUSÕES
Após a interpretação dos resultados obtidos e sua discussão, pudemos
concluir que:
• A respiração Bucal interfere na tendência de crescimento e rotação
mandibular;
• A respiração Bucal influenciou desfavoravelmente as seguintes
características mandibulares:ângulo goníaco (AG), Chanfradura (Chan)
e paralelismo entre os planos Oclusal e Mandibular (PLOPLM)
favorecendo uma tendência de rotação no sentido horário.
90
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXOS
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ANEXO 2
Modelo do questionário respondido por pais e responsáveis.
Identificação do Paciente Nome: Idade: _____________________________________ * _______________________________
1. Respira pela Boca? 2. Ronca quando dorme?
3. Costuma babar enquanto dorme? 4. Permanece costumeiramente com a boca aberta (por exemplo quando assiste
televisão)?
5. Apresenta-se constantemente com os lábios ressecados ou rachados? 6. Apresenta-se freqüentemente cansado ao acordar? 7. Apresenta algum tipo de alergia?
8. Apresenta’se constantemente “resfriado”?
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