DIDES - 2006

A informação na saúde suplementar e o Padrão TISS

DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIALLeôncio Feitosa –Diretor

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• A regulação e o setor de saúde suplementar

• A informação e o regulador

• Padrão TISS: Troca de Informação em saúde suplementar

• Conclusão

Roteiro

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ANS

Governo/MS

Operadoras e prestadores de serviços

Consumidores

Modelo clássico de regulação: interesses equilibrados

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Taxa de cobertura da população com planos de saúde por região do país

Fonte: ANS - SIB –junho/2006

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Taxa de cobertura da população com planos de saúde por estado

Fonte: ANS - SIB –junho/2006

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Número de operadoras de planos privados de assistência à saúde

Modalidade Qtde

Administradoras 18

Autogestão 307Cooperativa médica 363Cooperativa odontológica 157Filantropia 107Medicina de grupo 699Odontologia de grupo 432Seguradora especializada em saúde 12Total 2095

Fonte: ANS- CADOP–junho/2006

DIDES - 20067 Fonte: ANS-SIB –junho/2006

Número de beneficiários de planos

Hospitalar e Ambulatorial 25.229.538 Odontológico 6.441.926 Referência 5.039.273 Ambulatorial 1.956.307 Hospitalar 705.457 Não identificado 3.708.040 Total 43.080.541

Segmentação assistencial do plano

Total

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• As decisões do órgão regulador devem se basear na realidade do mercado: NECESSIDADE DE INFORMAÇÃO!

• O órgão regulador necessita de metodologia sistemática para captura da informação do setor

• A informação é a base do processo de regulação

A regulação e a informação

DIDES - 20069

• O órgão regulador lida com três problemas centrais:

1. método de captura da informação

2. gerenciamento e compreensão da informação obtida

3. modelo de disseminação da informação

A regulação e a informação

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A metodologia de coleta de informação da ANS

Operadoras

Registro de Produtos - RPS

Declaração de Taxa Básica de Saúde Suplementar

Reajuste de Planos Coletivos - RPC

Boletos - Taxas, Multas

Informações dos Produtos - SIP

Cadastro de Beneficiários - SIB

Planilhas de Notas Técnicas Atuariais

Impugnações do Ressarcimento ao SUS

Coordenador Médico

Pedido de Parcelamento

Sistemas Internet Papel/Planilha

Documentos de Informações Periódicas – DIOPS & FIP

ANS

Adequação Registro de Produtos - ARPS

Cadastro de Planos Antigos anteriores à Lei - SCPA

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• SIB: Sistema de Informações do Beneficiário – cadastro enviado mensalmente

• SIP: Sistema de Informações de Produtos – indicadores dos planos enviado trimestralmente

• RPS: Sistema para registro do plano de saúde

• DIOPS: Plano de Contas Padrão – enviado trimestralmente

• Taxa de Saúde Suplementar - trimestral

Sistemas de Informação da ANS

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Op

era

dora

Pre

sta

dor

Gesto

rA

NS

MS

Ambulatorial InternaçõesSADTA S S I S T Ê N C I A

O intercâmbio de informação nos sistemas de saúde

SIM SINASC CIH AIHCNESAutorização Contas Médicas

SIM SINASC CIH AIHCNES

SIM SINASC CIH AIHCNES

SIP SIB Rede

TISS

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Por que padronizar a troca de informação ente operadoras e prestadores de serviço?

• Inúmeros formatos de guias e diferentes “padrões eletrônicos”: elevados

custos administrativos

• Informações sem qualidade

• Dificuldade para emissão de relatórios gerenciais para a tomada de decisão

• Uma demanda do setor!

DIDES - 200614

Padrão TISS

• Padrão para troca de informações entre operadoras de planos

privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de

saúde para melhoria na qualidade do atendimento, racionalização

dos custos administrativos e otimização dos recursos existentes

• Processo participativo: consenso

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Quatro tipos de padrões definidos no TISS (RN nº 114/2005)

• O padrão TISS : 1. conteúdo e estrutura: guias e demonstrativos de pagamento

2. representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições

3. comunicação : comunicação entre os sistemas de informação das

operadoras e dos prestadores de serviços de saúde (transações

eletrônicas) - XML

4. segurança e privacidade : recomendado o uso do manual de

Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas

de Registro Eletrônico em Saúde (RES) elaborado pelo CFM e SBIS

(Sociedade Brasileira de Informática em Saúde)

DIDES - 200616

Estrutura do COPISS

G rup o d e p a drõ es de co n te úd o e es tru tu ra

G rup o de pa d rõ e s d e re pre sen taçõ es de con ce itos

G rup o d e pa drõ es d e com un icação

G rup o de pa d rõ e s d e seg u ran ça

G ru po co o rde n ad or 1ª reunião ocorrida em 19 de abril de 2006

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Composição do COPISS

• Vinte um membros

Atores representados:

- Agência Nacional de Saúde Suplementar: 3 representantes

- Ministério da Saúde: 1 representante

- Operadoras de planos de saúde: 7 representantes

- Prestadores de serviços de saúde: 7 representantes

- Entidades de defesa dos consumidores: 1 representante

- Inst. públicas de ensino e pesquisa: 2 representantes

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Critérios para modificações do padrão TISS

1. Redução de custos administrativos

2. Aumento da eficiência, eficácia e efetividade da atenção à saúde

3. Integração dos sistemas de informação em saúde adotados pela ANS, pelo Ministério da Saúde e órgãos relacionados com os serviços de saúde

4. Harmonização com os padrões nacionais e internacionais

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Conclusão

• Informação com qualidade requer padronização

• Fundamental o papel da governo/ANS no processo de padronização da informação no setor de saúde suplementar

• COPISS: participação, transparência e previsibilidade

• Avanços poderão ser avaliados futuramente em relação à informação e evolução dos processos de autorização e faturamento das contas médicas

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