A integração com o SUS, na perspectiva da DIDES DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL Diretor: Dr....
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A integração com o SUS, na A integração com o SUS, na perspectiva da DIDESperspectiva da DIDES
DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIALDiretor: Dr. Leôncio Feitosa
Dir.Adjunto: Dr. José do ValleGerente Geral de Integração com o SUS: Dra. Jussara Macedo
A ANS e a integração com o SUS
Roteiro
• Interface
• A informação em saúde
• Políticas de padronização de informação em saúde
• O padrão TISS
• Importância de cruzamento de informação em saúde
• Planejamento integrado entre o sistema público de saúde e a saúde suplementar
• Objetivo:
permitir a articulação da regulação assistencial, através da composição e organização da rede de serviços com os fluxos claramente definidos visando o planejamento da oferta e da demanda adequados às reais necessidades dos beneficiários.
Clara necessidade da participação dos gestores estaduais e municipais articulados pelo CONASS e CONASEMS nesse processo de integração.
Planejamento e gestão em Saúde
Regulação da Oferta e Demanda de Serviços de Saúde
Ressarcimento ao SUS
• importante instrumento de regulação!
promove preventivamente a tutela dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, desestimulando o descumprimento, pelas operadoras, dos contratos celebrados
busca ainda impedir o enriquecimento injustificado das operadoras de forma a evitar o subsídio de atividades lucrativas com recurso público
Ressarcimento como ferramenta de regulação
• Papéis do ressarcimento ao SUS na regulação do mercado de saúde suplementar: Termômetro da oferta de serviços de saúde e das práticas
microrregulatórias das operadoras
Sentinela – analisa mensalmente milhares de contratos de planos de assistência a saúde e permite:
—a identificação de práticas abusivas;
—a detecção de omissões e incorreções nas informações cadastrais das operadoras, dos produtos e dos beneficiários.
Grande banco de dados da ANS – armazenamento de centenas de milhares de documentos necessários às ações de outras gerências.
Utilização do SUS por beneficiários de planos de assistência à saúde
• Insuficiência da rede assistencial da operadora
• Fatores moderadores, como franquia e co-participação
• Planos de custo operacional
• Abusos das operadoras nas práticas de regulação de acesso aos serviços assistenciais
• Regulação de acesso aos serviços assistenciais por meio das empresas contratantes
• Carência
• Cobertura parcial temporária por DLP
• Escolha da melhor tabela pelo prestador
• Serviços de excelência do SUS
• Cobrança dupla por parte de prestadores: SUS e operadoras
Problemas do processamento doressarcimento ao SUS
• Resistência das operadoras Grande volume de impugnações e recursos Quitação de apenas 22,22% dos créditos cobrados Ajuizamento de ações contra o ressarcimento ao SUS
• Estímulos à procrastinação do ressarcimento ao SUS Falta de atualização monetária dos valores a serem ressarcidos Inexistência de sanções administrativas à litigância de má fé Excesso de instâncias decisórias Não cumprimento dos prazos normatizados para inscrição no CADIN e
Dívida Ativa Divergência jurisprudencial quanto à validade jurídica do ressarcimento Insegurança jurídica decorrente do não julgamento definitivo da ADIN
1931-8/DF
• Falhas na partilha Desatualização das informações bancárias cadastradas no CNES
Mito x realidade do ressarcimento ao SUS
• Mito
Ressarcimento como solução do financiamento do SUS
• Realidade
Ressarcimento ao SUS corresponde apenas a 0,52% da quantidade e 1,56% do volume financeiro das internações do SUS
Quantidade % Valor (R$) %Região Norte 5.386.694 7,59% 1.766.565.466,33 5,36%Região Nordeste 20.821.266 29,32% 7.934.587.750,27 24,09%Região Sudeste 27.742.517 39,07% 14.739.068.708,77 44,74%Região Sul 11.482.143 16,17% 6.121.031.405,69 18,58%Região Centro-Oeste 5.582.119 7,86% 2.380.286.141,95 7,23%Total 71.014.739 100,00% 32.941.539.473,01 100,00%Total de AIH Identificadas 822.613 1,16% 1.171.443.588,00 3,56%
Total de AIH Identificadas passíveis de cobrança 371.761 0,52% 513.950.737,00 1,56%
AIH pagas Volume financeiroRegião
Tabela - Internações Hospitalares do SUS, AIH pagas por Região - por local de internação, de setembro de 1999 a junho de 2005 - Brasil, comparadas com as AIH identificadas e com as passíveis de cobrança do ressarcimento ao SUS
Mito x realidade do ressarcimento ao SUS
• Mito
Processo do ressarcimento ao SUS é ineficiente
• Realidade
Foram cobrados aproximadamente R$ 413.000.000,00Informações da cobrança do Ressarcimento ao SUS, em R$, por ano e status, excluindo cobrança cancelada.
Ano Cobrado Pago Parcelado Suspenso por liminar Liquidação Extrajudicial Vencido
2000 R$ 4.771.844,25 R$ 1.505.714,71 R$ 56.416,58 R$ 378.142,72 R$ 184.923,00 R$ 2.646.647,24
2001 R$ 42.531.593,07 R$ 12.420.111,04 R$ 667.617,99 R$ 1.531.865,44 R$ 2.928.037,04 R$ 24.983.961,56
2002 R$ 87.345.146,70 R$ 22.504.554,97 R$ 1.018.658,24 R$ 6.004.342,99 R$ 4.641.316,86 R$ 53.176.273,64
2003 R$ 53.125.956,34 R$ 11.627.249,25 R$ 754.068,99 R$ 4.224.108,86 R$ 3.586.098,71 R$ 32.934.430,53
2004 R$ 57.650.973,29 R$ 10.143.523,55 R$ 558.419,61 R$ 2.238.231,45 R$ 3.012.680,61 R$ 41.698.118,07
2005 R$ 72.104.449,76 R$ 11.618.705,29 R$ 432.055,70 R$ 2.477.227,83 R$ 4.956.437,18 R$ 52.620.023,76
2006 R$ 96.238.175,24 R$ 11.337.246,12 R$ 324.175,74 R$ 1.043.730,12 R$ 5.315.571,12 R$ 78.217.452,14
Total R$ 413.768.138,65 R$ 81.157.104,93 R$ 3.811.412,85 R$ 17.897.649,41 R$ 24.625.064,52 R$ 286.276.906,94
Observações: 1- A informação das tabelas acima considera a data de vencimento da GRU para classifica-la. Significa que o valor pago para determinado ano não representa o total recebido nesse ano. O mesmo raciocínio vale para as outras situações. 3- Valor pago e Valor Parcelado não consideram eventuais juros pagos, apenas o valor da AIH. 4.Fonte SCI,/ANS; 2007.
Mito x realidade do ressarcimento ao SUS
• Mito
Técnica de identificação de beneficiários de planos de assistência à saúde atendidos pelo SUS é ineficaz.
• Realidade
Mesmo com as limitações do record linkage, a quantidade de beneficiários identificados é muito próxima ao número levantado pela PNAD.
Os casos de homonímia reduziram consideravelmente, sendo sua quantidade atual irrelevante.
CompetênciaGlosas Identificadas
Total Identificado
Pagas Identificadas
Total AIHs Pagas
% Identificada
jul/05 24318 81410 57092 999.610 5,71ago/05 27756 86093 58337 1.017.181 5,74set/05 24445 82377 57932 977.377 5,93out/05 22753 78362 55609 966.090 5,76nov/05 21526 75766 54240 966.305 5,61dez/05 24948 80069 55121 926.086 5,95
A ANS e a integração com o SUS
Roteiro
• Interface
• A informação em saúde
• Políticas de padronização de informação em saúde
• O padrão TISS
• Importância de cruzamento de informação em saúde
Informação em Saúde
• Ferramenta estratégica de integração ao SUS,
poderoso instrumento gestor e regulatório
permite a construção de indicadores de qualidade para o sistema de saúde
essas informações podem ser utilizadas para o planejamento e organização dos serviços da rede pública de saúde
orientam os gestores na adequada distribuição de recursos físicos, financeiros e humanos
Situação encontrada
• Custos crescentes
• Transição epidemiológica e demográfica
• Os sistemas de informação na saúde suplementar ainda são insuficientes
• Urgência em conhecer a população beneficiária
Op
era
dora
Pre
sta
dor
Gesto
rA
NS
MS
Ambulatorial InternaçõesSADTA S S I S T Ê N C I A
O intercâmbio de informação nos sistemas de saúde
SIM SINASC CIH AIHCNESAutorização Contas Médicas
SIM SINASC CIH AIHCNES
SIM SINASC CIH AIHCNES
SIP SIB Rede
TISS
O papel do governo na definição de padrões
Padronização é uma prática social, econômica e política:
Social: exercida tanto pelo governo quanto pelo setor privado garante a segurança, a privacidade e a qualidade dos serviços, conseqüentemente, a proteção dos consumidores
Econômica: estabelece a racionalização dos produtos; reduz riscos e custos de transação; além de promover a qualidade; aperfeiçoar as relações comerciais; e estimular a inovação
Política:construída através de consenso e de práticas democráticas, com ampla participação dos atores
Portanto traz benefícios para todos os atores envolvidos: beneficiários, operadoras, prestadores e ANS/MS
A ANS e a integração com o SUS
Roteiro
• Planejamento em saúde
• A informação em saúde
• Políticas de padronização de informação em saúde
• O padrão TISS
• Importância de cruzamento de informação em saúde
Padrões
• Padrões de informação em saúde são requisitos essenciais para:
Um sistema de saúde eficiente e efetivo
Vigilância epidemiológica
Monitorar o estado de saúde e a atenção à saúde
Avaliação de qualidade
Tomada de decisão e desenvolvimento de políticas de saúde
Padronização
• Padrões de informação formam uma linguagem comum que permite:
Compartilhar informações
Interdisciplinaridade
Integração de sistemas de informação independentes
Comparação de dados e informações
Linkage (cruzamento) de dados em ambiente seguro
Requisitos essenciais para sistemas de informações em saúde integrados
• Padronização
Interoperabilidade
Sistemas de Classificação e Terminologias (ex CID-10, CBO, CEP, Tabelas de Procedimentos)
Conteúdo essencial de informações (estatísticas vitais-SIM, SINASC, informações sobre altas hospitalares-CIH) , Identificadores (prestador, beneficiário, registro de plano)
A ANS e a integração com o SUS
Roteiro
• Planejamento em saúde
• A informação em saúde
• Políticas de padronização de informação em saúde
• O padrão TISS
• Importância de cruzamento de informação em saúde
Premissas da ANS
• Participar ativamente no processo de desenvolvimento de padrões
• Influenciar a evolução desse padrões para garantir que eles contemplem as necessidades do sistema de saúde, possibilitem a avaliação dos serviços de saúde e possam subsidiar o desenvolvimento de políticas públicas
• Os padrões devem reduzir os custos operacionais, principalmente para os prestadores e aumentar a comparabilidade das informações
• O projeto TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar objetiva suprir a deficiência de falta de padronização na saúde suplementar
Padrão TISS
Padrão para troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde, para melhoria na qualidade do atendimento, racionalização dos custos administrativos de operadoras e prestadores e otimização dos recursos existentes
Padrão TISS
• Pilares técnicos do padrão TISS:
Identificadores unívocos: beneficiários (CNS),
estabelecimentos e profissionais (CNES) e registro de
operadoras (REGANS)
Interoperabilidade: sistemas de informação do Ministério
da Saúde, sistemas de informação da ANS, guias trocadas
entre as operadoras e prestadores
Troca eletrônica: dados entre operadoras e prestadores –
XML
• Dados Demográficos
• Eligibilidade
• Autorização Prévia
• Dados do Evento
• Geração da Conta Médica
• Status das Transações
• Demonstrativo de Retorno
• Faturamento
• Reapresentação de Contas
• Prorrogação
• Dados Demográficos
• Eligibilidade
• Autorização Prévia
• Dados do Evento
• Geração da Conta Médica
• Status das Transações
• Demonstrativo de Retorno
• Faturamento
• Reapresentação de Contas
• Prorrogação
Possibilidades do TISS
Resolução Normativa nº 153/2007
• O padrão TISS é dividido em: • conteúdo e estrutura: guias, demonstrativo de pagamento e
legendas
• representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de
terminologias, códigos e descrições utilizados
• comunicação : comunicação entre os sistemas de informação das
operadoras e dos prestadores de serviços de saúde (transações
eletrônicas)
• segurança e privacidade : CFM nº 1639/2002 e ANS-RN nº 21/2002
e ANS-RDC nº 64/2001; recomenda o uso do manual de Requisitos de
Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas de Registro
Eletrônico em Saúde (RES) – ISO 17799 – www.sbis.org.br ou
www.cfm.org.br
Estrutura do COPISS
G ru p o d e p ad rõ es d e con teú d o e es tru tu ra
G ru p o d e p ad rõ es d e rep resen taçõ es d e con ce itos
G ru p o d e p ad rõ es d e com u n icaçã o
G ru p o d e p ad rõ es d e seg u ran ça
G ru p o coord en ad or1ª reunião em 19/abril/2006
COPISS - Composição
• Vinte um membros
Atores representados:
- Agência Nacional de Saúde Suplementar: 3 representantes
- Ministério da Saúde: 1 representante
- Operadoras de planos de saúde: 7 representantes
- Prestadores de serviços de saúde: 7 representantes
- Entidades de defesa dos consumidores: 1 representante
- Inst. públicas de ensino e pesquisa: 2 representantes
A ANS e a integração com o SUS
Roteiro
• Planejamento em saúde
• A informação em saúde
• Políticas de padronização de informação em saúde
• O padrão TISS
• Importância de cruzamento de informação em saúde - SIEPE
Importância do cruzamento de informações
• Falta de padronização no envio dos dados que alimentam os grandes bancos (DATASUS e ANS)
• Esta deficiência faz com que as informações obtidas tenham um viés grande, dificultando a interpretação dos dados
• Falta de interoperabilidade!
SIEPI
• O Sistema de Informações Epidemiológicas (SIEPI) foi desenvolvido com o objetivo de conhecer a situação de saúde da população beneficiária de planos privados de saúde, fornecendo subsídios para que a ANS, o MS e demais atores do setor saúde desenvolvam e fomentem políticas públicas voltadas às ações de proteção e promoção à saúde da população.
• A captação dos dados para a construção dos indicadores epidemiológicos sobre a situação de saúde da população beneficiária de planos privados e para o ressarcimento ao SUS foi concebida através do relacionamento de grandes bancos de dados nacionais (SIH, SINASC, SIM, SINAN, APAC, SIAB) com os sistemas de informação da ANS.
• Esse banco de dados é obtido através de técnicas de Record linkage.
PLANO DO SIEPI
• Contemplar expectativas, necessidades e possibilidades das operadoras e prestadores de serviços quanto ao sistema de informações epidemiológicas, de modo a garantir a produção de indicadores relevantes considerando-se, entretanto, as limitações das fontes;
• Garantir a disseminação das informações produzidas a todos os produtores (operadoras e prestadores) e gestores do SUS nos três níveis de governo, além da própria ANS e à população em geral, utilizando todos os meios disponíveis e adequados à disseminação, com níveis de acesso diferenciados de acordo com o público-alvo.
Reflexões
Regulação pela informação
Políticas regulatória para a integração SUS e saúde suplementar:
Padronização
Parcerias: gestores do SUS, ANS, operadoras, prestadores de serviço
Certificação de software
Acreditação para as operadoras e prestadores de serviço
Informação para os beneficiários