A Medicina é uma ciência dinâmica e o conhecimento disponível se atualiza a todo instante. As informações contidas nesse manual estão atualizadas até o dia da sua publicação; eventualmente, novas

edições cobrirão atualizações importantes sobre o tema.

Aos neurologistas e demais profissionais de saúde ressaltamos que é fundamental o conhecimento sobre os protocolos dos organismos de saúde internacionais, nacionais e regionais, além das próprias instituições

onde desempenham suas atividades, sendo fundamental o seu cumprimento para o melhor tratamento dos pacientes.

Aos pacientes e seus familiares orientamos que qualquer tomada de decisão deve ser tomada sob orientação de um profissional capacitado.

Prezados profissionais de saúde, pacientes e cuidadores

Em dezembro de 2019, foi identificada na cidade de Wuhan, capital da província de Hubei na China, uma nova forma de coronavírus (SARS-CoV-2), o qual causa primariamente infecção das vias respiratórias em seres humanos. O vírus espalhou-se pelo mundo causando a maior pandemia da nossa história recente.

Ao passo que as pessoas são acometidas pelo processo infeccioso, tem-se observado que outros órgãos têm sido afetados, tais como pele, trato gastrointestinal e coração. Em nível do sistema nervoso, há relatos de perda de olfato e gustação, mas não há uma clareza quanto a outras manifestações neurológicas até o momento.

Desenvolvemos esse manual para auxiliar os profissionais de saúde na abordagem de pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 em busca de sinais neurológicos, assim como auxiliar no manejo de pacientes com enfermidades neurológicas crônicas, tanto na prevenção da infecção como na manutenção dos cuidados durante a pandemia.

O conhecimento sobre o comportamento deste vírus no sistema nervoso central e suas repercussões clinicas está em constante atualização. Isto determinará modificações constantes deste manual. Compreendemos que não temos dados definitivos sobre esta enfermidade. Devemos seguir as recomendações de segurança e prevenção de infecção apontadas pela Organização Mundial de Saúde e dos órgãos sanitários de nossas localidades, as quais também se modificam de maneira muito dinâmica.

Agradecemos antecipadamente à comunidade de profissionais de saúde, pacientes e cuidadores pelas contribuições e sugestões constantes a este trabalho.

Espero que todos tenham um ótimo proveito deste material.

Clécio Godeiro Jr

Pedro Henrique Almeida Fraiman

Março/2020

S O B R E O S Q U E C O N T R I B U Í R A M C O M E S TA P U B L I C A Ç Ã O

CLÉCIO DE OLIVEIRA GODEIRO JUNIOR

Professor da Disciplina de Doenças do Sistema Nervoso da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Residência em Neurologia pela Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo - EPM/UNIFESP

Doutorado em Neurologia/Neurociências pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP

Pós-doutorado em Neurociências na Université de Grenoble - França

MARIO EMÍLIO TEIXEIRA DOURADO JUNIOR

Professor da Disciplina de Doenças do Sistema Nervoso da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Especialista em Neurologia pela Universitat Autonoma de Barcelona - Espanha - Hospital de La Santa Cruz y San Pablo

Especialista em Doenças Neuromusculares e Eletromiografia pelo Servei de Neurologia Hospital de la Santa Creu i Sant Pau - Espanha

Doutorado em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

PAULO SANTIAGO BRITO

Professor da Disciplina de Doenças do Sistema Nervoso da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Residência em Neurologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Residência em Neurofisiologia Clínica pela Universidade Federal do Paraná - UFPR

Mestrado Profissional em Ensino na Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

PEDRO HENRIQUE ALMEIDA FRAIMAN

Médico formado pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Oficial Médico do Exército Brasileiro no Hospital de Guarnição de Natal - HGuN

BRENDA ARAÚJO DIAS

Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Monitora do Projeto Doenças do Sistema Nervoso: desenvolvendo novas ferramentas educacionais

GABRIEL GUEDES DA CUNHA

Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Monitor do Projeto Doenças do Sistema Nervoso: desenvolvendo novas ferramentas educacionais

LUIZ FELIPE CAVALCANTE FERNANDES DE LIMA

Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Monitor do Projeto Doenças do Sistema Nervoso: desenvolvendo novas ferramentas educacionais

MARINA THAYNÁ PESSOA DE SOUZA OLIVEIRA

Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Monitora do Projeto Doenças do Sistema Nervoso: desenvolvendo novas ferramentas educacionais

VINÍCIUS JALES DE MORAES

Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Monitor do Projeto Doenças do Sistema Nervoso: desenvolvendo novas ferramentas educacionais

Í N D I C E

1. BREVE INTRODUÇÃO

2. MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS E COVID-19

3. NEUROLOGIA E PACIENTES IDOSOS: COMO PROMOVER OS CUIDADOS E

ISOLAMENTO

4. NEUROLOGIA E IMUNOSSUPRIMIDOS

5. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: CUIDADOS NO PACIENTE E QUESTÕES

SOBRE O USO DE ANTI-HIPERTENSIVOS DA CLASSE DOS BLOQUEADORES DOS

RECEPTORES DE ANGIOTENSINA-II (BRA) E INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA

DE ANGIOTENSINA (IECA)

6. DOENÇAS NEUROMUSCULARES

7. USO DE TOXINA BOTULÍNICA

8. DROGAS ANTIEPILÉPTICAS E O TRATAMENTO PARA COVID-19: INTERAÇÕES

MEDICAMENTOSAS

9. NEUROLOGIA E O USO DE ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS

10. TELEMEDICINA PARA PACIENTES NEUROLÓGICOS NA PANDEMIA

1 . B R E V E I N T R O D U Ç Ã O

Os coronavírus são uma grande família viral de RNA, distribuídos em humanos e animais e que causam doenças respiratórias, entéricas, hepáticas e neurológicas. Há sete coronavírus humanos (HCoVs) conhecidos, alguns podem causar doenças graves com impacto importante em termos de saúde pública, como o SARS-COV (que causa síndrome respiratória aguda grave), o MERS-COV (síndrome respiratória do Oriente Médio).

O novo coronavírus (SARS-CoV-2) integra a família Coronaviridae, tendo sido descoberto em dezembro de 2019 na província chinesa de Wuhan. Em 11 de março de 2020 a Organização Mundial da Saúde (OMS) decretou pandemia, diante do rápido crescimento do número de casos em todo o mundo.

A Coronavirus Disease 2019 ou COVID-19, como vem sendo chamada, é transmitida por gotículas e/ou aerossóis (espirro, tosse) ou contato com superfícies contaminadas. O período médio de incubação é de 4-5 dias, quando eclodem os primeiros sintomas. A apresentação clínica da doença pode incluir febre, tosse seca e dispneia; sintomas como rinorreia costumam ser frustros. Em casos mais graves, pode ser desenvolvida a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS), cujo desfecho pode ser fatal.

O diagnóstico clínico precoce é muito importante, sendo ainda o padrão-ouro para diagnóstico o isolamento viral por meio de técnicas de biologia molecular - RT-PCR (Real Time - Polymerase Chain Reaction). Ainda não há tratamento específico definitivo; a recomendação aos infectados é permanecer em isolamento e procurar a emergência diante de sintomas como dispneia ou dor ventilatório-dependente. Atualmente, parte dos esforços das autoridades estão voltados à prevenção (lavagem frequente das mãos com água e sabão e/ou uso do álcool em gel 70%) e ao isolamento social.

R E F E R Ê N C I A S

GUAN, W. et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New England Journal of Medicine, 28 fev. 2020. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa2002032>.

2 . M A N I F E S TA Ç Õ E S N E U R O L Ó G I C A S E C OV I D - 19

A família Coronaviridae é representada por vírus envelopados de RNA de cadeia simples que são zonóticos na natureza e podem causar ampla variedade de sintomas: desde um simples resfriado até graves complicações respiratórias, entéricas, hepáticas e neurológicas.

Sobre a pandemia atual causada pelo SARS-CoV-2, ainda possuímos dados limitados, mas duas outras pandemias recentes, pelos coronavírus SARS-CoV e MERS-CoV podem nos servir de parâmetros para que tipo de complicações neurológicas podemos esperar na atual situação.

M E C A N I S M O D E A Ç Ã O P R O P O S T O

O mecanismo de ação ainda não é conhecido para as manifestações neurológicas pela infecção do SARS-CoV-2. Há tropismo viral pela enzima conversora de angiotensina 2 (ECA-2), que possui grande expressão no parênquima pulmonar, porém também presente em diversos tecidos, incluindo o tecido nervoso. Alguns outros beta-coronavírus animais possuem tropismo pelo sistema nervoso - o vírus da hepatite murina - MHV, coronavírus causador de hepatite em camundongos, é capaz de induzir encefalite e doença desmielinizante crônica, servindo como um dos modelos animais de Esclerose Múltipla.

As alterações neuropatológicas decorrentes da infecção por coronavírus são resultantes de um processo imunomediado, por invasão direta do vírus ou por alterações moleculares secundárias a uma resposta inflamatória sistêmica.

A possível penetração no sistema nervoso central pode ser via hematogênica, atravessando a barreira hemato-encefálica; ou via retrógrada neuronal pelo nervo olfatório.

Nas pandemias de SARS e MERS, foram identificados RNA virais no líquido cefalorraquidiano e no tecido cerebral nos exames necroscópicos dos pacientes afetados por essas doenças.

Q U A D R O C L Í N I C O N E U R O L Ó G I C O

A casuística na cidade chinesa de Wuhan, epicentro da atual crise, foi publicada em um trabalho retrospectivo com análise de prontuários de pacientes internados num dos hospitais universitários da cidade.

Aparentemente, o vírus é capaz de produzir efeitos no sistema nervoso central e sistema nervoso periférico, incluindo lesão muscular.

Nesta casuística, resumida na tabela 01, 36.4% dos pacientes apresentaram sinais e sintomas neurológicos.

* a lesão muscular foi definida como CK > 200 U/L, porém sem padrão de rabdomiólise

Tabela 01 - resumo das manifestações neurológicas descritas na casuística de Wuhan, China

Na pandemia MERS, provocada pelo SARS-CoV e MERS-CoV, houve relatos de casos de síndrome de Guillain-Barré, polineuropatia/miopatia do paciente crítico e neuropatia sensitiva, sendo possível que também ocorram tais manifestações com o COVID-19, porém a dificuldade de examinar esses pacientes, devido ao isolamento e/ou à sedação medicamentosa, pode subestimar a prevalência dessas complicações. Inclusive, algumas podem interferir no prognóstico, necessitando de tratamento imediato com imunoglobulina humana ou plasmaférese.

A ocorrência de manifestações neurológicas na infecção pelo coronavírus representa um aumento do risco risco relativo (1,05) para formas mais graves. Apresentações compostas por doença cerebrovascular aguda, alterações do nível de consciência ou lesões musculares podem servir como marcadores de gravidade.

P E R S P E C T I VA S F U T U R A S

Sobre a especificidade e sensibilidade dessas manifestações como marcadores diagnósticos de COVID-19 ainda não há dados suficientes para tal afirmação. Porém, segundo informe da British Rhinological Society e da British Association of Otorhinolaryngology, a anosmia/

MANIFESTAÇÕES

SISTEMA NERVOSO CENTRAL (68%) Cefaleia, tontura, sonolência, rebaixamento do nível de consciência, ataxia, acidente vascular encefálico (isquêmico e hemorrágico), crise epiléptica;

SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO (23%) hipogeusia, hiposmia, neuralgias

MUSCULARES (9%) Mialgia*.

hiposmia isoladas podem ser boas pistas diagnósticas para pacientes portadores oligossintomáticos, sendo a principal manifestação presente em 30% dos pacientes com infecção confirmada laboratorialmente na Coreia do Sul.

R E F E R Ê N C I A S

MAO, L. et al. Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study. . [S.l.]: Cold Spring Harbor Laboratory. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1101/2020.02.22.20026500>. , 25 fev. 2020

XU, X.-W. et al. Clinical Findings in a Group of Patients Infected with the 2019 Novel Coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: Retrospective Case Series. BMJ, p. m606, 19 fev. 2020. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m606>. TSAI, L.-K. et al. Neuromuscular Disorders in Severe Acute Respiratory Syndrome. Archives of Neurology, v. 61, n. 11, p. 1669, 1 nov. 2004. Disponível em: <http://dx.doi.org/ 10.1001/archneur.61.11.1669>.

KIM, J.-E. et al. Neurological Complications during Treatment of Middle East Respiratory Syndrome. Journal of Clinical Neurology, v. 13, n. 3, p. 227, 2017. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.3988/jcn.2017.13.3.227>.

3 . N E U R O L O G I A E PA C I E N T E S I D O S O S : C O M O P R O M OV E R O S

C U I DA D O S E I S O L A M E N T O

Pacientes com mais de 60 anos infectados por COVID-19 são propensos a desenvolver delirium, um estado confusional agudo de base orgânica. É definido por início abrupto, curso flutuante, distúrbios da atenção, consciência, percepção e comportamento. Comumente é precipitado por infecções (como pneumonias) e internações hospitalares longas. A base fisiopatológica do delirium está na redução do metabolismo oxidativo cerebral e da transmissão colinérgica; o aumento das citocinas inflamatórias (presente na infecção pelo novo coronavírus) pode predispor ao aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica, alterando a transmissão neuronal.

Perante o exposto, está na lista de estratégias a proteção dos idosos com medidas preventivas e isolamento social. É importante ressaltar que a população idosa se apresenta de forma heterôgenea no que se refere a condições de vida e graus de dependência. Variam entre completamente independentes para instrumentais e básicas de vida diária (AVIDs e ABVDs, respectivamente) e o que necessitam de auxílio para todas as atividades.

E S T R AT É G I A S PA R A O I S O L A M E N T O S O C I A L D O I D O S O

Para aqueles idosos com ABVDs e AIVDs íntegras, cabe reforçar o isolamento domiciliar, o máximo exequível. É possível que familiares, amigos e/ou vizinhos façam uma rede de apoio para atividades básicas que exijam a saída domiciliar, como ida a supermercado e farmácia. Os cuidados com higiene devem ser reforçados, incluindo a lavagem das mãos com água e sabão, (Figura 01) dos alimentos e conservação dos itens de uso pessoal, como pratos, talheres, escovas e toalhas.

É importante evitar rodízio excessivo de cuidadores para idosos com maior grau de dependência, a fim de minimizar as chances de transmissão do vírus. Além disso, faz-se essencial o uso dos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) por parte dos cuidadores, como máscaras e luvas. A limpeza e desinfecção regular dos cômodos da casa é mandatória, assim como as medidas de higiene pessoal citadas anteriormente.

Nas Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPIs), além das medidas de limpeza pessoal e do ambiente, é importante manter a ventilação natural e reduzir o uso de

condicionadores de ar; restringir as visitas; exercer vigilância ativa sobre todos os moradores, isolando os casos sintomáticos e precaução de contato.

Por fim, grande parte dos idosos são portadores de múltiplas comorbidades, como hipertensão, diabetes e doenças neurodegenerativas, que exigem receita médica para aquisição dos medicamentos. Sendo assim, é possível acordar com o médico responsável para que um familiar ou cuidador vá ao consultório pegar as receitas em um dia previamente combinado. Apesar do isolamento constituir-se como uma medida essencial no combate ao vírus, é importante que os idosos (à semelhança dos mais jovens) possam manter contato com seus filhos, netos e amigos através de ligações telefônicas, de chamadas de vídeo ou das redes sociais, a fim de reduzir a solidão e estreitar laços.

Figura 01 - orientações sobre a higienização e lavagem de mãos de maneira adequada com álcool (esquerda) e água e sabão (direita)

R E F E R Ê N C I A S

LOBO, Rômulo R. et. al. Delirium. 2010. Disponível em: http://revista.fmrp.usp.br/2010/vol43n3/Simp4_Delirium.pdf. Acesso em: 23 mar. 2020.

UEHARA, Carlos André. Recomendações para Prevenção e Controle de infecções por coronavírus (SARS-Cov-2) em Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPIs). 2020. Disponível em: https://sbgg.org.br/recomendacoes-para-prevencao-e-controle-de-infeccoes-por-coronavirus-sars-cov-2-em-instituicoes-de-longa-permanencia-para-idosos-ilpis/. Acesso em: 23 mar. 2020.

4 . N E U R O L O G I A E I M U N O S S U P R I M I D O S

Pacientes em uso de drogas imunossupressoras, como aqueles com Esclerose Múltipla (EM), Espectro de Desordens da Neuromielite Óptica ou Miastenia Gravis podem se encontrar sob maior risco de doença grave pelo COVID-19 e a decisão de descontinuar as medicações deve ser determinada caso a caso pelo médico.

Todas as normas de prevenção vigentes para a população geral também valem para os pacientes com EM e EDNMO. Essas normas incluem : lavar adequadamente as mãos, evitar aglomerações e lugares com grande circulação de pessoas, manter distância superior a um metro de pessoas com sintomas respiratórios, evitar cumprimentos como abraços ou apertos de mãos, entrar em contato com a equipe médica caso apresente febre ou sintomas respiratórios.

Somam-se a essas recomendações outras adicionais de acordo com o medicamento em uso.

O Comitê Brasileiro de Tratamento e Pesquisa em Esclerose Múltipla e Doenças Neuroimunológicas (BCTRIMS) estabeleceu algumas regras para os pacientes com EM, as quais podemos estender para outros pacientes com drogas imunossupressoras.

MEDICAMENTOS AUMENTO DO RISCO DE INFECÇÃO OU GRAVIDADE

INDICAÇÃO DE SUSPENSÃO DE MEDICAÇÃO

CUIDADOS ESPECIAIS

INTERFERON Não há Não há Exames de rotina e medidas de prevenção de contágio

GLATIRÂMER Não há Não há Exames de rotina e medidas de prevenção de contágio

TERIFLUNOMIDA Não há Não há Exames de rotina e medidas de prevenção de contágio

FUMARATO DE DIMETILA Não há Não há Exames de rotina - em caso de linfócitos < 5000, otimizar medidas de prevenção de contágio

FINGOLIMODE Sim Evitar pelo risco de aumentar a atividade de doença, além do retorno tardio da. Imunidade

Exames de rotina e medidas de prevenção de contágio (incluindo o afastamento temporário profissional e isolamento intradomiciliar)

NATALIZUMABE Sim Aumentar o intervalo das infusões para até 45 dias

Exames de rotina e medidas de prevenção de contágio

OCRELIZUMABE Sim Considerar evitar iniciar e adiar novas doses

Exames de rotina e medidas de prevenção de contágio

RITUXIMAB Sim Considerar evitar iniciar e adiar novas doses

Exames de rotina e medidas de prevenção de contágio

ALEMTUZUMAB Sim Considerar evitar iniciar e adiar novas doses

Exames de rotina e medidas de prevenção de contágio

MEDICAMENTOS

Tabela-resumo das principais recomendações dadas pelo BCTRIMS

Não é recomendada a interrupção do uso ou substituição de imunossupressores sem orientação do médico assistente.

R E F E R Ê N C I A S

WANG, T. et al. Comorbidities and Multi-Organ Injuries in the Treatment of COVID-19. The Lancet, v. 395, n. 10228, p. e52, mar. 2020. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(20)30558-4>.

YANG, J. et al. Prevalence of Comorbidities in the Novel Wuhan Coronavirus (COVID-19) Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Infectious Diseases, mar. 2020. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.017>.

BRASIL. Comitê Brasileiro de Tratamento e Pesquisa em Esclerose Múltipla e Doenças Neuroimunológicas (BCTRIMS) & BCTRIMS Youth League. Comunicado BCTRIMS : Epidemia de Coronavírus (COVID-19). 2020. Disponível em: bctrims.org.br/notícias/

CLADRIBINA Sim Considerar evitar iniciar e adiar novas doses

Exames de rotina e medidas de prevenção de contágio

BIOLÓGICOS Não há dados disponíveis Não há dados disponíveis. Porém, em pacientes com diagnóstico de COVID-19: descontinuar ou postergar até o paciente se recuperar. Pacientes de baixo risco podem avaliar caso a caso.

Exames de rotina e medidas de prevenção de contágio

AUMENTO DO RISCO DE INFECÇÃO OU GRAVIDADE

INDICAÇÃO DE SUSPENSÃO DE MEDICAÇÃO

CUIDADOS ESPECIAISMEDICAMENTOS

5 . A C I D E N T E VA S C U L A R E N C E FÁ L I C O : C U I DA D O S N O PA C I E N T E

E Q U E S T Õ E S S O B R E O U S O D E A N T I - H I P E R T E N S I V O S D A

C L A S S E D O S B L O Q U E A D O R E S D O S R E C E P T O R E S D E

A N G I O T E N S I N A - I I ( B R A ) E I N I B I D O R E S D A E N Z I M A

C O N V E R S O R A D E A N G I O T E N S I N A ( I E C A )

O acidente vascular encefálico (AVE), patologia de origem vascular, subdividido em isquêmico (interrupção do fluxo sanguíneo para uma área encefálica) ou hemorrágico (extravasamento sanguíneo para o espaço extra-endotelial encefálico), é uma desordem de incidência anual no Brasil de 108 casos para cada 100.000 habitantes, sendo a principal causa de incapacidade e morte no país. Cerca de um terço dos pacientes com histórico de AVE permanecem com incapacidade importante e 10% necessitam de cuidados constantes de terceiros. Frente a essa situação e a conjuntura atual de pandemia pelo SARS-CoV-2, é importante uma maior atenção de auxiliares e cuidadores de pacientes com histórico pregresso de AVE, tanto em função de tais pacientes com certa frequência terem acometimentos crônicos não transmissíveis, como também por vezes tais auxiliares estarem em franco contato com o paciente, podendo ser, pois, uma via de transmissão do vírus aos pacientes.

Mesmo assim, frequentemente acompanhantes de pacientes acometidos por AVE não são orientados da forma correta. Em estudo de ANDRADE et al., cerca de 97% dos acompanhantes não tinham sido orientados quanto aos cuidados corretos com pacientes vítimas de AVE, ainda no ambiente intra-hospitalar, como também 79,9% destes acompanhantes realizam revezamentos nos cuidados do paciente internado, dados esses que mostram ainda mais a importância de uma maior divulgação e conscientização da população frente às medidas sanitárias em nossa situação de pandemia atual pelo SARS-CoV-2.

Como exposto anteriormente, a infecção por coronavírus pode se manifestar, numa minoria dos casos, como acidente vascular encefálico. O acompanhante deve estar atento quanto ao surgimento de novo déficit neurológico. A piora de um déficit preexistente pode ocorrer na vigência de qualquer acometimento infeccioso, porém deve ser informado ao médico assistente para ser realizado diagnóstico diferencial entre um novo evento vascular piora pela infecção.

R E C O M E N DA Ç Õ E S Q U A N T O A O U S O D E I E C A E B R A D U R A N T E

A PA N D E M I A D E C OV I D - 19

A enzima conversora da angiotensina (ECA) tem função ímpar no sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que regula o balanço hídrico, a taxa de filtração glomerular e a pressão arterial sistêmica. Essa enzima, produzida em maior parte, principalmente, em células pulmonares, converte a angiotensina I em angiotensina II, além de transformar a bradicinina em compostos inativos.

Caso essa enzima esteja disfuncionante ou bloqueada, teremos uma interrupção na cascata de ativação do SRAA. De forma análoga, caso haja bloqueio do receptor da angiotensina II, também haverá certa redução na função da cascata do SRAA.Estes são os mecanismos de ação dos medicamentos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), respectivamente, ambos sendo classes de medicamentos utilizados em larga escala a nível mundial no tratamento de patologias diversas como doença renal crônica, diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica.

O SARS-CoV-2 tem como sítio de ligação para infecção a ECA do tipo 2. Fatores de risco importantes para mortalidade são especialmente idade, além de sexo masculino e comorbidades sistêmicas prévias. Em estudo realizado por ZHANG et al. com 140 pacientes incluídos, que estavam internados com diagnóstico confirmado via RT-PCR de SARS-CoV-2, em hospital de Wuhan, primeiro epicentro da pandemia, 90 deles tinham comorbidades (64,3%), das quais, hipertensão arterial sistêmica era a mais frequente, em 42 pacientes (30%), seguido por diabetes mellitus com 17 pacientes (12,1%). Nessas duas doenças é comum o tratamento com IECA e BRA, estas medicações, em modelos animais, promove upregulation (aumento da quantidade) da ECA tipo 2 na circulação cardipulmonar; tal efeito também foi observado com outros grupos de medicamentos, com destaque para o ibuprofeno e para a classe dos tiazolidíneos.

Com tais dados em mente, especulou-se se alterações quantitativas ou qualitativas de ECA, ou medicamentos como os iECA ou BRA seriam causa de facilitação de infecção pelo SARS-CoV-2 e, portanto, fator de risco para casos graves e fatais de COVID-19. Outro ponto de hipótese, seria o desenrolar genético de polimorfismos da ECA tipo 2 como facilitador de infecção por SARS-CoV-2, que inclusive já foi relacionado a diabetes mellitus, AVE e hipertensão, especialmente em populações asiáticas.

No entanto, não temos sólidas evidências na literatura ainda demonstrando uma relação de risco aumentado ou de morte em pacientes por relação direta do aumento da ECA com SARS-CoV-2. Há relatos de células que naturalmente expressam esta enzima e, porém, não foram infectadas por este vírus em pacientes infectados, demonstrando que outros cofatores, além de unicamente da presença da ECA tipo 2 podem estar envolvidos nessa conjuntura.

A Sociedade Europeia de Cardiologia sugere manter o tratamento com IECA ou BRA em pacientes infectados com SARS-CoV-2, ou até mesmo iniciar para os pacientes diagnosticados com insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica ou infarto agudo do miocárdio.

Não está recomendada a troca desses agentes por outros, em virtude do potencial de aumentar a mortalidade por causas cardiovasculares em pacientes críticos por COVID-19.

R E F E R Ê N C I A S

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com acidente vascular cerebral / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com acidente vascular cerebral / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.

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ANDRADE, Luciene Miranda de et al . The problematic aspects of the family caregiver of people who suffered strokes. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo , v. 43, n. 1, p. 37-43, Mar. 2 0 0 9 . A v a i l a b l e f r o m < h t t p : / / w w w . s c i e l o . b r / s c i e l o . p h p ?script=sci_arttext&pid=S0080-62342009000100005&lng=en&nrm=iso>. access on 24 Mar. 2020. https://doi.org/10.1590/S0080-62342009000100005.

CAREY, Robert M.; SIRAGY, Helmy M.. Newly Recognized Components of the Renin-Angiotensin System: Potential Roles in Cardiovascular and Renal Regulation. Endocrine Reviews, [s.l.], v. 24, n. 3, p.261-271, 1 jun. 2003. The Endocrine Society. http://dx.doi.org/10.1210/er.2003-0001.

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6 . D O E N Ç A S N E U R O M U S C U L A R E S

Pessoas portadoras de doenças neuromusculares fazem parte do grupo de risco dos pacientes com doenças neurológicas para infecção grave por coronavírus, porém estes pacientes podem ainda apresentar peculiaridades que os tornam mais vulneráveis, como a necessidade constante ou esporádica de assistência em saúde, o uso de medicações imunossupressoras ou o uso de ventilação mecânica. Assim, torna-se de extrema importância manter a atenção redobrada e o cuidado rigoroso com as medidas de distanciamento social diante deste momento de pandemia.

A S S I S T Ê N C I A E M S A Ú D E

Para os pacientes que necessitam de assistência em saúde de forma esporádica, como a ida a consultas, coleta de exames ou aquisição de remédios, é recomendado adiar a ida a consultas já marcadas nos casos em que isso seja possível e, quando não, priorizar o teleatendimento, resguardando a ida a serviços de saúde para casos de maior necessidade; em casos de renovação de receitas e compra de remédios, recomenda-se que isto seja feito por um familiar mais jovem e com riscos menores. Além disso, quando forem necessários serviços como coleta de exames ou vacinação, essa assistência deve ser oferecida preferencialmente na casa do paciente, tomando as devidas medidas para o contato intradomiciliar.

C O N TAT O I N T R A D O M I C I L I A R

Diante da necessidade do contato intradomiciliar, seja ele feito por familiares, cuidadores ou por profissionais responsáveis pela assistência em saúde, alguns cuidados deverão ser tomados a mais. Além das recomendações gerais de manter, quando possível, a distância de 2 metros entre as pessoas, evitando demonstrações de carinho como beijos e abraços, a higiene constante das mãos com água e sabão e o uso do álcool em gel, acrescenta-se a necessidade da cuidadosa desinfecção dos solados dos sapatos, roupas e encomendas que chegam ao domicílio.

As recomendações atuais preconizam a descontaminação de:

✓ Mãos: com álcool gel 62 a 71%, aguardando de 1 a 2 minutos antes de levar as mãos ao rosto;

✓ Superfícies inanimadas: com álcool (gel ou líquido 62 a 71%) ou hipoclorito de sódio (0,01 a 0,5%) e o auxílio de um pano embebido e uma luva de borracha;

✓ Solado do sapato e chão: com uma solução composta pela diluição de 1 medida de água sanitária (hipoclorito de sódio) em 9 medidas de água. A desinfecção do solado do sapato deve ser feita com um pano embebido com está solução, onde o contactante permaneceria por 1 a 2 minutos movimentando a sola do sapato sobre o pano.

✓ Para além desses cuidados, é importante destacar a importância da dupla proteção desses pacientes, com a vacinação anti-influenza do paciente e de todos os seus contactantes.

U S O D E I M U N O S S U P R E S S O R E S

Pacientes imunossuprimidos apresentam maior risco de infecção por COVID-19 e um risco aumentado de terem casos mais graves. Entretanto, aqueles que estão em uso de medicações como azatioprina, metotrexato, ciclosporina, ciclofosfamida ou micofenolato, devem manter o tratamento, pois estas medicações permanecem no organismo durante semanas ou meses e sua interrupção pode levar a uma crise de sintomas, causando potencialmente mais riscos ao paciente.

U S O D E E S T E R O I D E S D E A LTA S D O S E S

O uso de esteróides em altas doses pode aumentar o risco de infecção por COVID-19 e o risco de infecções graves, por este motivo a decisão sobre a manutenção ou interrupção do tratamento deve ser orientada pelo médico responsável pelo paciente, medindo-se o risco-benefício.

U S O D E I M U N O G L O B U L I N A S

As infusões de imunoglobulina intravenosa (IVIg) não aumentam o risco de infecção por COVID-19 ou o risco de infecções mais graves, por isso recomenda-se que os tratamentos com IgIV continuem como planejado.

U S O D E V E N T I L A Ç Ã O M E C Â N I C A

Pacientes com risco respiratório (em uso de ventilação mecânica - traqueostomia, BiPAP, CPAP), capacidade vital forçada menor que 60%, tosse fraca, síndrome miastênica congênita

ou miastenia gravis, possuem um risco aumentado de infecção pelo COVID-19 e de desenvolvimento de infecções mais graves, portanto devem receber atenção especial.

Especificamente para os pacientes que utilizam ventilação não invasiva através de peça bucal, deve ser intensificado o cuidado com a higienização, pelo risco elevado de contaminação. Nestes casos, é recomendado o uso de uma interface tipo pronga nasal nesta fase da pandemia.

R E F E R Ê N C I A S

ASSOCIATION OF BRITISH NEUROLOGISTS. Association of british neurologists guidance on COVID-19 for people with neurological conditions, their doctors and carers. , 2020. Disponível em: <http://https://www.ucl.ac.uk/centre-for-neuromuscular-diseases/sites/c e n t r e - f o r - n e u r o m u s c u l a r - d i s e a s e s / fi l e s /abn_neurology_COVID-19_guidance_v5_26.3.20_0.pdf>. Acesso em: 27 mar. 2020.

7. U S O D E T OX I N A B O T U L Í N I C A

A toxina botulínica é utilizada em neurologia para o tratamento da espasticidade, distonia, espasmo hemifacial e enxaqueca. Até o momento, não há nenhuma relação entre o uso prévio de toxina botulínica e risco de complicações graves pelo COVID-19. Entretanto, devemos considerar que as injeções de toxina botulínica, sobretudo na face, promovem uma grande interação entre o paciente e profissional de saúde, aumentando o risco de transmissão. Desta forma, recomenda-se evitar o uso de toxina botulínica durante a pandemia, e se extremamente necessária, discutir com o médico assistente, o risco e benefício. Além disto, se for considerado o tratamento, lembrar que o médico deve garantir o uso adequado de equipamentos de proteção individual.

R E F E R Ê N C I A S

DRESSLER, Dirk. Treatment Algorithms and Injection Schemes for Botulinum Toxin Therapy of Dystonia. Treatment of Dystonia. [S.l.]: Cambridge University Press, [s.d.]. p. 154–159. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1017/9781316459324.033>.

8 . D R O G A S A N T I E P I L É P T I C A S E O T R A T A M E N T O P A R A

C OV I D - 19 : I N T E R A Ç Õ E S M E D I C A M E N T O S A S

Apesar de não disponibilizado ainda nenhum tratamento específico para a doença provocada pela infecção pelo SARS-CoV-2, há uma série de protocolos de tratamento experimentais em diversas instituições ao redor do mundo.

As drogas antiepilépticas (DAEs) são conhecidas pela sua interface delicada na interação com outros medicamentos, promovendo alterações nos níveis séricos e, consequentemente, na biodisponibilidade de si próprias e outros fármacos.

Considerando os dados do Liverpool Drug Interaction Group, apresentando as interações medicamentosas previstas nas principais drogas antiepilépticas e as medicações utilizadas atualmente no manejo clínico dos pacientes diagnosticados com COVID-19 nos diversos protocolos clínicos. A tabela 01 resume as interações nas principais drogas antiepilépticas no mercado.

Tabela 01 - Interações com as principais drogas anti-epilépticas disponíveis no mercado. A lista completa pode ser acessada nas referências.

ATV DRV/c

LPV/r RDV FAVI CLQ HCLQ NITA RBV TCZ IFN-β-1a

OSV

Fenobarbital ⇩ ⇩↓ ⇩ ⇩ ⟷ ⇩ ⇩ ⟷ ⟷ ↓ ⟷ ⟷

Fenitoína ⇩ ⇩ ⇩ ⇩ ⟷ ⇩ ⇩ ↑ ⟷ ↓ ⟷ ⟷

Carbamazepina ⇩↑ ⇩↑ ⇩↑ ⇩ ⟷ ⇩ ⇩ ⟷ ⟷ ↓ ⟷ ⟷

Valproato ⟷ ⇩ ⇧ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷

Topiramato ⟷ ⇩ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷

Lamotrigina ⟷ ↑ ↓ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷

Gabapentina ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷

Lacosamida 🖤

⟷

⇧ 🖤

⟷⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷

Oxcarbamazepina ⇩ ⇩↓ ⇩ ⇩ ⟷ ⇩ ⇩ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷

Canabidiol ⟷ ↑ ↑ ⟷ ⟷ ↑ ↑ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷ ⟷

ATV, atazanavir; DRV/c, darunavir/cobicistat LPV/r, lopinavir/ritonavir; RDV, remdesivir/GS-5734; FAVI, favipiravir; CLQ, cloroquina; HCLQ, hidroxicloroquina; NITA, nitazoxanida; RBV, ribavirina; TCZ, tocilizumab; IFN-β-1a; interferon β-1a; OSV, oseltamivir.

A indicação dos DAEs deve ser racional com as possíveis interações medicamentosas, visando a diminuição do risco de complicações e descompensação da doença de base durante a vigência do tratamento contra a COVID-19.

R E F E R Ê N C I A S

UNIVERSITY OF LIVERPOOL. COVID-19 drug interactions., 2020. Disponível em: <http://www.covid19-druginteractions.org>. Acesso em: 27 mar. 2020.

↑ Aumento potencial da exposição a DAE.

↓ Diminuição potencial da exposição a DAE.

⇧ Aumento potencial da exposição à droga do tratamento COVID-19.

⇩ Diminuição potencial da exposição à droga do tratamento COVID-19.

⟷ Sem efeito significativo

🖤 Risco de prolongamento do intervalo QT ou PR

Não devem ser co-administradas

Interação potencial a qual pode necessitar de ajuste de dose e monitoramento rígido

Interação potencial fraca. Ajustes dificilmente necessários.

Sem interação clínica clinicamente esperada

9 . N E U R O L O G I A E O U S O D E A N T I - I N F L A M A T Ó R I O S N Ã O

E S T E R O I DA I S

O uso de AINEs em neurologia é aplicado para o tratamento de diferentes formas de cefaleia e outras dores osteomusculares. Pacientes que usam estes medicamentos teriam maior risco de gravidade na vigência de infecção pelo novo coronavírus?

Há uma especulação de que as propriedades dos anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) poderiam modificar a resposta do sistema imunológico, e assim retardar a processo de recuperação em pacientes que desenvolveram infecção pelo COVID-19.

Evidências emergentes sugerem que as complicações mais graves da COVID-19 são sepse e complicações cardiovasculares ou respiratórias. Estas ocorrem predominantemente em pessoas idosas e com problemas de saúde subjacentes. Não há dados consistentes quanto ao uso de AINES em pacientes infectados pelo COVID-19.

O alerta sobre uso de AINES em pacientes com COVID-19 foi baseado em um estudo chinês, cujo os autores investigam se pacientes hipertensos e com diabetes correm maior risco de contrair infecções pelo coronavírus, e suspeitam que o ibuprofeno – um AINE - poderia aumentar a presença de uma molécula conhecida como ECA2 (similar à chamada enzima conversora de angiotensina, ou ECA) nas células. Esta mólecula seria utilizada pelo vírus para invadir a células.

Destacando esta potencial relação do Ibuprofeno com maior gravidade em pacientes infectados pelo COVID-19, houve uma nova publicação de um editorial pela British Medical Journal em que relatava a recomendação do ministro da saúde francês em evitar o uso de Ibuprofeno em pacientes com COVID-19. Ele baseou sua declaração em relatos de médicos franceses que observaram uma evolução mais grave em quatro pacientes jovens com COVID-19 e nenhum problema de saúde subjacente que passou a desenvolver sintomas graves após o de AINEs no estágio inicial de sua sintomas.

Entretanto, apesar da recomendação inicial em evitar o uso de AINEs em pacientes com COVID-19, a Organização Mundial de Saúde manifestou-se, através de sua pagina oficial no Twitter em 19/03/2020, retirando a sua restrição ao uso de AINE.

As evidências até o momento não são fortes o suficiente para apoiar o aconselhamento contra todo o uso de AINEs; e parece provável que o uso intermitente ou ocasional possa inclusive ajudar os pacientes com COVID-19 - por exemplo, aliviando os sintomas noturnos e o sono se o paracetamol for inadequado, dada a importância do sono na defesa

imunológica. Além disso, os pacientes com COVID-19 podem necessitar de AINEs para outros sintomas, como dor musculoesquelética.

Em resumo, existem evidências razoáveis de uma ligação entre os AINEs e os efeitos adversos respiratórios e cardiovasculares em vários contextos, mas até agora não temos evidências relacionadas especificamente a pessoas com COVID-19. Pacientes que fazem uso esporádico dos AINEs não parecem ter um risco maior de complicações por COVID-19, entretanto o seu uso regular ou crônico provavelmente não deve ser recomendado como a primeira opção de linha para gerenciar os sintomas da COVID-19.

Pacientes com cefaleia crônica ou outras formas de dores crônicas, que fazem uso sistemático e frequente de AINEs devem discutir com seus médicos potencias estratégias para tornar este uso apenas esporádico. Algo recomendado mesmo fora do contexto da pandemia por COVID-19.

R E F E R Ê N C I A S

ZHOU, F. et al. Clinical Course and Risk Factors for Mortality of Adult Inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: A Retrospective Cohort Study. The Lancet, v. 395, n. 10229, p. 1 0 5 4 – 1 0 6 2 , m a r. 2 0 2 0 . D i s p o n í v e l e m : < h t t p : / / d x . d o i . o r g / 1 0 . 1 0 1 6 /S0140-6736(20)30566-3>.

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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Could #ibuprofen worsen disease for people with #COVID19? , 2020 . Dispon íve l em: <ht tps : // twi t te r. com/WHO/sta tus/1240409217997189128>. Acesso em: 27 mar. 2020.

1 0 . T E L E M E D I C I N A P A R A P A C I E N T E S N E U R O L Ó G I C O S N A

PA N D E M I A

Os pacientes neurológicos com doença crônica, em especial as neurodegenerativas ou neuromusculares, podem beneficiar com a telessaúde. Desde de uma triagem de possível gravidade ou não dos sintomas infecciosos da COVID-19, orientando a ida ou não ao serviço de urgência, ou na monitorização da evolução da sua doença de base.

Tanto os órgãos de classe quanto o Ministério de Saúde do Brasil emitiram pareceres sobre o uso da telemedicina neste momento.

Conselho Federal de Medicina (CFM) - Ofício nº 1756/2020 – COJUR

Autoriza em caráter excepcional o uso da telemedicina durante a pandemia causada pelo COVID-19 até o controle do período de disseminação. O ofício foi enviado ao Ministério da Saúde em 19/03/2020.

Segundo o CFM, a telemedicina pode ser utilizada nas formas:

- Teleorientação: para que profissionais realizem à distância a orientação e o encaminhamento de pacientes em isolamento;

- Telemonitoramento: ato realizado sob orientação e supervisão médica para monitoramento ou esclarecimento à distância de parâmetros de saúde e/ou doença;

- Teleinterconsulta: exclusivamente para troca de informações e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico.

___________________________________________________________

Ministério da Saúde - Portaria nº 467, de 20 de Março de 2020.

Coloca em vigor a prática temporária e excepcional de telemedicina e regulamenta:

- Interações à distância podem contemplar o atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, monitoramento e diagnóstico, por meio de tecnologia da

informação e comunicação, tanto no âmbito do SUS, quanto na saúde

suplementar e privada.

- O atendimento deverá ser efetuado diretamente entre médicos e pacientes, por meio de tecnologia que garanta integridade, segurança e sigilo das informações.

Tal atendimento deverá ser registrado em prontuário clínico, contendo:

a. Dados clínicos;

b. Data, hora, tecnologia utilizada para o atendimento; e

c. Número do Conselho Regional Profissional e sua unidade da federação.

- Os médicos poderão, no âmbito do atendimento por telemedicina, emitir atestados ou receitas em meio eletrônico, desde que:

d. Contenha assinatura eletrônica por meio de certificados e chaves emitidos pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileiras - ICP-Brasil;

e. Haja uso de dados associados à assinatura do médico de tal modo que qualquer alteração posterior possa ser detectada; ou

f. Atenda os requisitos:

i. Identificação do médico;

ii. Associação ou anexo de dados clínicos em formato eletrônico; e

iii. Seja admitida pelas partes como válida ou aceita pela pessoa a quem for oposto o documento.

R E F E R Ê N C I A S

HOLLANDER, J. E.; CARR, B. G. Virtually Perfect? Telemedicine for COVID-19. New England Journal of Medicine, 11 mar. 2020. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMp2003539>

A G R A D E C I M E N T O S

Agradecemos ao Dr. Rodrigo Alencar e Silva pelas contribuições durante a revisão final deste manual.