Manifestações Oculares da Polineuropatia Amiloidótica ... · Descrição retrospectiva de um...

VOL. 34, ABRIL - JUNHO, 2010 371

Oftalmologia - Vol. 34: pp. 371 - 378

Manifestações Oculares da PolineuropatiaAmiloidótica Familiar Tipo Finlandês:– Caso sem história ancestral associadaSara Vaz-Pereira 1, Leonor Duarte de Almeida 2, Jorge Sousa Lé 2, M. Monteiro-Grillo 3 1 – Interna do Internato Complementar de Oftalmologia do HSM2 – Assistente Graduado de Oftalmologia do HSM3 – Director do Serviço de Oftalmologia do HSM

Clínica Universitária de Oftalmologia – CHLN - Hospital de Santa Maria, EPE - Director: Prof. Doutor M. Monteiro-Grillo

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RESUMO

Introdução e Objectivos: A polineuropatia amiloidótica familiar tipo finlandês (PAFF - -síndrome de Meretoja), é uma doença sistémica hereditária encontrada essencialmente em doentes com ascendentes de origem finlandesa. É rara na Finlândia (cerca de 400 casos), sendo singular noutras regiões do globo. Traduz uma mutação no gene da gelsolina, condicionando depósito extracelular de amilóide. Fenotipicamente envolve alterações oftalmológicas, neurológicas e cutâneas. Os autores expõem as alterações oculares desta patologia, num caso sem ascendentes nórdicos conhecidos. Material e Métodos: Descrição retrospectiva de um caso clínico. Caso clínico: Doente do sexo feminino,59 anos, sem antepassados nórdicos. História de PAF tipo finlandês documentada por testes genéticos, screening familiar e registo fotográfico familiar. Ao exame objectivo apresentava cútis laxa, dermatocalásia, diminuição acuidade visual OE, teste de Schirmerdiminuído e distrofia reticulada da córnea tipo II ODE, mais evidente em OE. A paqui-metria e a histerese corneana estavam diminuídas em OE; microscopia especular sem alterações. A biomicroscopia ultra-sónica revelou em detalhe as alterações corneanas. Conclusões: A PAFF é uma doença de início tardio e lentamente progressiva.O tratamento oftalmológico da patologia querática é essencialmente paliativo. A exis-tência de distrofia tipo lattice deverá alertar para a associação de patologia sistémica, nomeadamente PAFF, sendo necessária vigilância regular, sistémica e oftalmológica.

ABSTRACT

Introduction and Purpose: Familial Amyloid Polyneuropathy of the Finnish type (FAF) also known as Meretoja Syndrome, is a systemic hereditary disease mainly found in patients with Finnish ancestors. It is rare in Finland (about 400 cases) and even more peculiar in the rest of the world. The disease is due to a mutation in the gelsolin gene causing extracellular amyloid deposition. Clinically it is characterized by ocular, neurological and skin changes. The authors report the ocular manifestations of this disease in a patient without known Finnish relatives. Material and Methods:

Trabalho apresentado na forma de Poster no 50.º Congresso da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia (Porto, 8 de Dezembro de 2007).

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Sara Vaz-Pereira, Leonor Duarte de Almeida, Jorge Sousa Lé, M. Monteiro-Grillo

Introdução

A polineuropatia amiloidótica familiar (PAF) tipo finlandês (PAFF), também designada

por PAF tipo IV, é uma doença sistémica rarade transmissão autossómica dominante des-crita por Meretoja em 1969 9,16-17. Estão des-critos cerca de 400 casos na Finlândia, exis-tindo aproximadamente 15 casos descritos fora deste país, nomeadamente no resto da Europa, EUA e Japão 1,9,19-20.

A doença é causada por uma mutação pontual no codão 654 (GAC AAC: G654A) do geneque codifica a gelsolina (cromossoma 9q32-34),o que leva à substituição de asparagina por aspartato no resíduo 187 (Asn-187) 6-7,10,12,18-19.A alteração descrita leva à libertação, polime-rização e depósito extracelular desta molécula amiloidogénica, designada por Agel Asn-187 13.

A PAFF caracteriza-se pelo aparecimento indolente 9 de uma tríade de manifestações: oculares, neurológicas e cutâneas 9,10,16. A dis-trofia reticulada da córnea tipo II é a alteração mais típica e mais precoce, surgindo na 3.ª e 4.ª décadas 9,16. Na quinta década surge habi-tualmente a neuropatia periférica e craniana (nervo facial) 9 e as alterações cutâneas, nomea-damente cútis laxa 9,16.

Os autores expõem as alterações oculares desta patologia num caso sem história ancestral conhecida.

Material e Métodos

Caso clínico

Doente do sexo feminino, de 59 anos, raça caucasiana, oriunda de uma família do centro de Portugal (Lameiras), sem antepassados conhecidos oriundos de países com PAFF. Na altura da nossa observação, a doente apre-senta PAFF já documentada por técnicas de minisequenciação de DNA, tendo sido detectada a mutação pontual no codão 654, habitualmente encontrada nos doentes finlandeses 4,6,7. Foielaborada a árvore genealógica (Fig. 1) e reali-zado fotográfico familiar (Fig. 2). A destacar que o screening familiar foi efectuado no contexto das alterações neurológicas encontradas num familiar (III.9).

Retrospective case report. Case report: It is described the case of a 59 year-old woman without Finnish ancestors. FAF had already been documented by genetic testing, family screening and familial photographic record. Ophthalmic examination revealed cutis laxa, dermatochalasis, reduced visual acuity in OS, reduced Schirmer test and type II corneal lattice dystrophy, more evident in OS. There were reduced pachymetry values and corneal hysteresis in OS, but no changes were found in specular microscopy. Ultrasonic biomicroscopy has shown in detail the corneal alterations. Conclusions: FAF is a late start and slowly progressive disease. The treatment for the corneal disease is mainly palliative. The presence of corneal lattice dystrophy should alert for associated systemic disease and regular systemic and eye vigilance is recommended.

Palavras-chave: Polineuropatia amiloidótica familiar tipo finlandês; Gelsolina; Distrofia reticulada da córnea.

Key words: Familial Amyloid Polyneuropathy of the Finnish type; Gelsolin; Corneal lattice dystrophy.

Fig. 1 – Árvore genealógica. O caso em estudo é assinalado com uma seta. Os indivíduos doentes estão representados a preto e os falecidos com um traço.

9 26

I

II

III

IV

1 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 1213 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2425 27


Manifestações Oculares da Polineuropatia Amiloidótica Familiar Tipo Finlandês: Caso sem história ancestral associada

A doente (III.26) referia queixas de flutuação transitória da visão e ulceração da córnea desde os 40 anos, tendo, na altura, sido diagnosticada infecção pelo vírus herpes. Desde os 50 anos que nota fraqueza dos músculos da face bila-

teral e fotofobia. Nos antecedentes pessoais há a referir hipertensão arterial sistémica e o segui-mento regular em consulta de Neurologia.

Na inspecção da face destaca-se cútis laxa e dermatocalásia (Fig. 3).

À observação oftalmológica apresentava melhor acuidade visual corrigida de 10/10 no olho direito (OD) e 8/10 no olho esquerdo. Em observações subsequentes verificou-se que a acuidade visual no olho esquerdo (OE), testada sempre com a melhor correcção, oscilava entre os 8/10 e os 10/10. Ao exame biomicroscópico em ambos os olhos observava-se queratite ponteada inferior e distrofia reticulada da córnea tipo II, mais evidente no olho esquerdo (Fig. 4). A pressão intra-ocular nos dois olhos, medida por aplanação, era de 16 mmHg.

O fundo ocular não apresentava alterações, nomeadamente do disco óptico, mácula ou arcadas vasculares. O teste de Schirmer I era de 0 mm aos 3 minutos em ambos os olhos. A microscopia especular não revelou alterações e a paquimetria tinha um valor médio de 540 µm em OD e 510 µm em OE. Na ecografia ocular (modo A e B), não foram detectados depósitos vítreos de proteína amilóide (Fig. 5).

Para avaliação detalhada das estruturas do segmento anterior, foi efectuada biomicroscopia ultra-sónica (UBM). A UBM mostrou estruturas de aparência filiforme/reticulada na espessura da camada estromal da córnea, correspondentes Fig. 3 – Indivíduo III.26 – doente em estudo.

Fig. 4 – Distrofia reticulada da córnea tipo II.

Fig. 2 – Indivíduo II.9.

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às alterações encontradas na lâmpada de fenda (Figs. 6 e 7). Observou-se também um quisto retro-iridiano aparentemente do corpo ciliar, deaspecto inocente (Fig. 8). Não se identificaram

alterações do ângulo, nem alterações do corpociliar e processos ciliares (Figs. 8-10). Não foramdetectados depósitos a nível da cristaloideia anterior, íris ou corpo ciliar (Fig. 10).

Fig. 5 – Ecografia ocular, respectivamente OD e OE.

Fig. 6 – Zonas de hiperecogenecidade filiforme na camada estromal (seta). Na imagem inferior, a sensibilidade foi reduzida para uma melhor resolução.

Fig. 7 – Apex da córnea. Linhas hiperecogénicas anterior e posterior mantidas.

Fig. 8 – Quisto retro-iridiano de aspecto inocente (seta). Ângulo sem alterações.



A biomecanicidade da córnea foi estudada com o Ocular Response Analyser (ORA), que mostrou uma PIO corrigida de 17,7 mmHg OD e 21,2 mmHg OE e uma diminuição do factor de resistência da córnea e histerese no OE(Fig. 11, Tabela 1).

Foi ainda realizada análise estrutural do disco óptico e da camada de fibras nervosas (CFN) por tomografia de coerência óptica (OCT), exame sem alterações significativas (Fig. 12).O OCT da mácula efectuado também não revelou anomalias, nomeadamente depósitos de proteína amilóide no epitélio pigmentar ou neurroretina (Fig. 13).

Tabela 1 – Resultados ORA.

Fig. 9 – Incidência transversa – corpo ciliar e processos ciliares.

Fig. 10 – Corpo ciliar e tecido iridiano.

Fig. 11 – Resultados ORA.

Legenda: PIOcc – PIO corrigida para espessura central da córnea, PIOg – PIO esperada por aplanação de Goldmann, FRC – factor de resistência da córnea, HC – histerese córnea.

ORA PIOcc(mmHg)

PIOg(mmHg)

FRC HC

OD

1 19,9 17,1 8,9 8,1

2 15,9 14,1 9,1 9,4

3 18,1 17,4 10,6 9,9

4 17,0 15,4 9,5 9,4

média 17,7 16,0 9,5 9,2

OE

1 20,7 17,7 8,8 7,8

2 23,7 18,1 6,8 5,3

3 20,1 15,2 6,9 6,4

4 20,4 15,9 7,3 6,6

média 21,2 16,7 7,5 6,5

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Discussão

As manifestações características da PAFF evidenciam-se a nível da face (alterações cutâ-neas e neurológicas) e do olho 9,15. No globo ocular são as alterações típicas da córnea – distro-fia reticulada – as mais distintivas1,9,11,14,16,19,para além de síndrome do olho seco, sendo menos frequentes outras alterações, nomea-damente glaucoma. Este, quando surge, é habi-tualmente em idades mais tardias 9,20.

O diagnóstico de PAFF é, portanto, essen-cialmente baseado na detecção da distrofia tipo lattice12,16 ao biomicroscópio. A UBM permite--nos documentar melhor o segmento anterior do olho, nomeadamente este achado específico da doença.

Segundo Meretoja 15, a proteína amilóide detectada na PAFF localiza-se no estroma e membrana basal da córnea e conjuntiva, bem como na esclera anterior, paredes dos vasos ciliares, músculo ciliar, perinervo dos nervos ciliares e na bainha do nervo óptico. No caso estudado, não foram encontrados depósitos na íris, cristalino, ângulo irido-corneano e vítreo. Não se observaram também alterações relevantes do DO e CFN. As alterações da biomecanicidade da córnea OE, em particular a diminuição da histerese, estarão em provável relação com as alterações estromais, revelando--se o ORA um exame com interesse potencial nesta patologia.

Fig. 12 – OCT da CFN peri-papilar (RFNL thickness 3.4), respectivamente OD e OE.

Fig. 13 – OCT da mácula (Fast macular thickness), respectivamente OD e OE.



O estudo com OCT permitiu constatar que não estavam presentes depósitos anómalos na retina (neurroretina e epitélio pigmentar)8,15

o que, segundo alguns estudos, diferencia este tipo de PAF dos restantes 2,3,5,8.

As alterações cutâneas e neurológicas – parésia facial e cútis laxa – são manifestações explicadas pelo depósito de amilóide, devendo ser pesquisadas quando em presença de dis-trofia reticulada da córnea, praticamente patognomónica desta patologia 9,11,16. Esta associação é relevante pela existência de mani-festações sistémicas concomitantes 4,9.

Em conclusão, a PAFF é uma doença que afecta essencialmente a córnea, tem início tardio e é lentamente progressiva, sendo o tratamento oftalmológico habitualmente paliativo. A UBMpoderá ser de utilidade para pesquisa de depósitos no segmento anterior, bem como para definição dos achados biomicroscópicos da córnea. Pensamos ser fundamental não esquecer enquadrar as alterações queráticas num quadro de PAFF já que, apesar de rara, esta patologia encontra-se presente na população portuguesa. É recomendável uma vigilância regular, sisté-mica e oftalmológica.

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