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A realidade em Portugal e a linha do tempo

Organização: Associação dos Médicos Católicos PortuguesesDestinatários: Profissionais de saúde e público em geralLocal: Angra do Heroísmo, Ilha Terceira, AçoresData: 14 Outubro de 2017


António H. CarneiroDiretor de Departamento de Medicina, UCI e Urgência do

Hospital da Luz Arrábida - LUZ SAÚDE


O mundo mudou


in National Geographic Dez 2012

Homo sapiens 120 / 170 000 anosHomo sapiens 120 / 170 000 anos

hominização3 milhões anos

1920: ♀40 a - ♂35,6a

2011: ♀82 a - ♂77a



população de Moçambique em 2000 (milhões)

masculino feminino

muitos jovens

dependentes

muitos jovens

dependentes

esperança de

vida baixa

esperança de

vida baixa


muitos idosos

dependentes

muitos idosos

dependentes

esperança de

vida elevada

esperança de

vida elevada


As quatro idades - Munch


O mundo mudou



Sarah Dillwyn’s Deathbed, by Charles Robert Leslie.


Preferências e Locais de Morte em regiões de Portugal em 2010 Bárbara Gomes, Vera P. Sarmento, Pedro L. Ferreira,

Irene J. Higginson

Preferências e Locais de Morte em regiões de Portugal em 2010


Preferências e Locais de Morte em regiões de Portugal em 2010


A morte e o morrer, na nossa sociedade atual, A morte e o morrer, na nossa sociedade atual, foram duplamente ocultados foram duplamente ocultados

1º pela hospitalização das pessoas em fim de vida1º pela hospitalização das pessoas em fim de vida

2º pela utilização de UCI e outras estratégias que limitam a presença e envolvimento dos 2º pela utilização de UCI e outras estratégias que limitam a presença e envolvimento dos

familiares diretosfamiliares diretos

Imagem: Estevão LaFuente


Death is not an option, how you die isDeath is not an option, how you die is

Reflections From a Career in Oncology NursingReflections From a Career in Oncology Nursing

Brenda M. Nevidjon, MSN, RN, FAAN; Deborah K. Mayer, PhD, RN, AOCN, FAAN

Nurs Econ. 2012;30(3):148-152. © 2012


O mundo mudou



Peter Safar Paul Maurice Zoll

1960


Transplantes de órgãos já não eram uma novidade na época. O primeiro transplante renal foi feita pelo Dr. Varony em 1936. Em 1953, Hardy realizou o primeiro transplante pulmonar numa paciente com cancro, e em 1954 Murray transplantou com sucesso dois rins e fez, em 1967, um transplante triplo de rim, pâncreas e duodeno. Em 1964, disse Hardy transplantou o coração de um chimpanzé para um homem que morreu após uma hora

3 de Dezembro de 1967


Slaughter M et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0909938

Pulsatile-Flow

(Panel A)

and

Continuous-Flow

(Panel B) Left

Ventricular Assist

Devices (LVADs)


Fang J. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMe0910394

Survival Rates in Two Trials of Left Ventricular Assist Survival Rates in Two Trials of Left Ventricular Assist Devices (LVADs) as Destination TherapyDevices (LVADs) as Destination Therapy


Gene transfer:

1, the new gene attaches to the viral DNA

2, the vector binds to the cardiomyocyte’s membrane, and enters the cell

3 and 4, it traverses the cytoplasm

5, it docks on the nuclear membrane

6, the gene is incorporated into the host cell’s DNA.

www.thelancet.com Published online November 16, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61889-4


Design of the cardiopoietic stem cell therapy in heart failure (C-CURE) trial

Ø step 1 - after bone marrow harvest of the Cells;

Ø steps 2A and 2B - isolation or expansion;

Ø step 3A - patient-derived mesenchymal stem cells were exposed to a cardiogenic growth factor cocktail;

Ø step 3B - followed by culture expansion;

Ø step 4 - derived cardiopoietic stem cells were injected into the endocardium;

Ø step 5 - with clinical follow-up

www.thelancet.com Published online November 16, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61889-4


Deep-Brain StimulationMichael S. Okun, M.D.

N Engl J Med 2012; 367:1529-1538


Cybernetic Organims

Cyborg


O mundo mudou



JONAS, Hans in Reflexões sobre as novas tarefas da ética - Ética, Medicina e Técnica. Edição Veja – Paisagens Jul 1994

[...] Desvaneceu-se a diferença entre artificial e natural,

o natural é engolido pela esfera do artificial e, …

… a liberdade humana tem de medir-se num sentido

inteiramente novo [...].


[...] e uma vez que a ética diz respeito à ação,

deveria concluir-se que a mudança de natureza da ação

humana exige uma igual mudança na ética;

[...] e certas das nossas ações abriram uma dimensão inteiramente

nova, de significado ético para a qual não existe precedente nos

modelos e cânones da ética tradicional [...].



“… Os fenómenos da natureza, … não estão sujeitos a qualquer

apreciação ética.

O escrutínio ético apenas recai sobre a ação humana.

Quando a ação humana ganha o poder de alterar a

vida tal como esta se nos dá naturalmente, então esta

ação sobre a vida cai sob a alçada da ética…”

Mª do Céu Patrão Neves e Walter Osswald - in Bioética simples 2008


O mundo mudou



[...] “O Homem talvez se tenha tornado mais poderoso;

os homens muito provavelmente tornaram-se o contrário,

emaranhados como estão em mais dependências do que nunca.” [...]

Hans Jonas in "Toward a Philosophy of Technology", 1979


[...] Se o desenvolvimento da ciência e principalmente

da tecnologia, conferiram à humanidade um poder que

mudou a natureza da ação humana, que deixou de estar

delimitada (pode intervir à escala do planeta, é

admissível que possa intervir numa dimensão

interplanetária e já intervém na criação, seleção e condicionamento da

própria vida humana) e, nesse contexto, o bem humano deixou de ser

imediatamente determinável [...]



Ø Moral Moral

o que é o bem e o que é o mal

Ø Deontologia Deontologia

o que se deve fazer e o que se não deve fazer

Ø Ética Ética

porque é que o bem é bem e porque é que o mal é mal

Fernando Savater

A realidade em Portugal e a linha do tempo“… o ato médico não é crime se

« … as intervenções e tratamentos estiverem de

acordo com o estado da arte e experiência médica, tenham sido

considerados apropriados e executados

1. De acordo com a "leges artis", 1.

2. Por médico ou pessoa legalmente autorizada

3. Com a intenção de prevenir, diagnosticar, minimizar ou

eliminar doença, sofrimento, lesão ou afeção corporal, ou perturbação mental, não se

consideram ofensas à integridade fisica…”

(Código Penal, artº 150º). […]. CARDOSO AL «Sob o pretexto da lei e a reanimação» – mitos e factos – (algumas reflexões sobre a dignidade e a responsabilidade do Médico) in Encontro Nacional do Conselho Português de Ressuscitação – Porto 2001



[…] é ilícito (contra o

artº 150º C.Penal) a

obsessão de debelar

patologias parciais

(ex. cirurgias

sucessivas), perante a

convicção científica

da sua inutilidade

face ao estado do

doente. […] ,


As ofensas à integridade serão consideradas crime se não forem cumpridos os preceitos

enunciados (código penal art.º 150º)

CARDOSO AL «Sob o pretexto da lei e a reanimação» – mitos e factos – (algumas reflexões sobre a dignidade e a responsabilidade do Médico) in Encontro Nacional do Conselho Português de Ressuscitação – Porto 2001


"O desafio da futura bioética é que possuímos mais do que nunca

conhecimento científico e capacidade tecnológica e não temos, o menor

sentido de como utilizar esse conhecimento e a tecnologia, sendo que

a crise da nossa era é que adquirimos um poder

inesperado e devemos usá-lo no caos de um mundo

pós-tradicional, pós-cristão e pós-moderno."

H.Tristam Engelhardt


Reneé Magritte Reneé Magritte - Princípio da Incerteza (1944)


o que se podee o que se deve fazer

reversibilidadee dignidade

do fim de vida



O outro


Imagem: Estevão LaFuenteO outro

A realidade em Portugal e a linha do tempoVulnerabilidade expressa-se por dois conceitos básicos:Vulnerabilidade expressa-se por dois conceitos básicos:

Ø … … a perceção da a perceção da finitude e fragilidade da vida finitude e fragilidade da vida que, nos que são autónomos que, nos que são autónomos

suporta a possibilidade e necessidade de toda a moral. suporta a possibilidade e necessidade de toda a moral.

Ø Vulnerabilidade é o objeto do Vulnerabilidade é o objeto do princípio moral que requer o cuidar do vulnerável, princípio moral que requer o cuidar do vulnerável,

assumindo que vulneráveis são todos aqueles cuja autonomia, dignidade e assumindo que vulneráveis são todos aqueles cuja autonomia, dignidade e

integridade podem estar ameaçadosintegridade podem estar ameaçados......

RENDTORFF JD in basic ethical principles in european bioethics and biolaw - Medicine, Health Care and Philosophy 5: 235–244, 2002Imagem: Estevão LaFuente


Cada pessoa é única



Stephen Hawking Zeca Afonso

Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)


Subjetivo / Objetivo / Comorbilidades:Sr. XYZ, 53 anos, casado com D. ABC, reformado de uma empresa de elevadoresVive com esposa e filhos (16,14 e 12 anos).

Á admissão


Contexto ClínicoDiagnóstico de Esclerose Lateral Amiotrófica em Outubro 2013. Inicialmente seguido na

Alemanha, volta a Portugal “… para vivência de fim de vida junto da família …” e é seguido por (Neurologia, Pneumologia e MFR).

Doença em progressão. Recusou intervenções para prolongador vida, nomeadamente suporte nutricional por PEG e suporte ventilatório de qualquer natureza.

Atualmente totalmente dependente para AVD, com tetraplegia flácida, disfagia para líquidos, redução significativa do arte oral, disartria e disfonia severas

Admitido, a pedido e após avaliação prévia pela equipa de medicina interna/ acompanhamento suporte e paliação, para orientação de sofrimento existencial grave culminando em pedido de sedação paliativa continua.

Esposa, doente oncológica em follow-up, tranquila, … reconhecendo sofrimento impossível de responder. Cansaço do ato de cuidar mas aparentemente com estratégias de coping muito adequadas.

A realidade em Portugal e a linha do tempoContexto psicossocialO doente e a esposa conhecem o diagnóstico e prognóstico. Noção de excelente apoio familiar. Burnout familiar moderado. Rotinas “normalizadas”

da esposa e filhos. Filhos acompanhados por psicologia, aparentemente com integração da doença do pai no seu quotidiano

Perfil do doente: Sempre recusou suporte psicológico. Terá feito antidepressivo do qual não sentiu impacto e abandonou (mas a esposa notava-o mais tranquilo).

Pedido voluntário, deliberado e reiterado de sedação continua até ao momento da morte, por sofrimento existencial. Sente-se um fardo para a família. Sente-se notavelmente triste mas não se reconhece como deprimido.

Noção de que tentaria soluções de fim de vida acelerado caso fossem legais ou pudesse deslocar-se para países onde estas respostas existem.

Fonte de satisfação possível o convívio simples com os filhos (noção de manter papel de pai até recentemente, que com a dependência acrescida sente-se “ausente”).

Noção de que tudo o que podia fazer na vida está feito.


Comorbilidades: ü Cardiopatia isquémica com EAM em 2011, tendo sido submetido a PTCAü EO: vigil, resposta adequada ao interrogatório.

ü ECOG: 4; PPS:10-20%; IKatz:0ü Caquético. Hidratado. Corado. ü Discreta taquipneia com o falar SpO2(0,21):91%, e com as tentativas de deglutir saliva.ü TA:140/90mmHg FC:95bpmü Boca sem lesõesü AC/AP sem altü Abdómen sem alterações exceto por ausência de panícula adiposaü Sem lesões cutâneasü Fasciculações ocasionais


A/Homem de 53 anos, casado e com três filhos adolescentesELA em fase avançadaSofrimento existencial puro. Pedido de sedação paliativa continua

1.Esclerose lateral amiotrófica em fase avançada1.1.Dependência total1.2.Disartria e disfonia severa1.3.Dor corporal/ síndrome de imobilismo

2.Sofrimento total2.1.Solicitação de sedação paliativa contínua

A realidade em Portugal e a linha do tempoP/ Feito suporte emocional ao doente e esposa do doente. Apesar de previamente ter sido

explicado ao doente, voltado a reiterar os preceitos éticos e os procedimentos que têm ser levados a cabo na avaliação multidisciplinar e que a opinião final da equipa pode não ser coincidente coma vontade do doente. Compreendeu.

Intervenção de fomento de confiança na equipa. Melhorar a higiene do sono e reduzir o desconforto físico relacionado com o

imobilismo.

Solicitei autorização do doente para avaliar os filhos. Inicialmente renitente mas percebeu o racional da avaliação da saúde psicológica de toda a família faz parte da avaliação e intervenção integral da equipa. Articulei com Psicologia (Dra. ---) para avaliação dos filhos e do doente (este aceitou a intervenção).

Não ficam dúvidas de que se encontra capacitado para o exercício da tomada de decisão. Há seguramente manifestações depressivas de difícil delineamento pois confundem-se com variáveis físicas da doença, mas com critérios de Endicott para depressão muito sugestivos. Será de ponderar a introdução de antidepressivo (dúvidas quanto ao tempo de sobrevivência neste contexto), após avaliação do efeito de indutor do sono.


O imperativo da responsabilidade:

[...] o desenvolvimento da ciência e

principalmente da tecnologia, conferiram à

humanidade um poder que mudou a natureza

da ação humana, que deixou de estar

delimitada … e nesse contexto o bem humano deixou de ser

imediatamente determinável.



Dever de conhecimento

[...] A ignorância já não constitui álibi. …, o

conhecimento torna-se num dever primeiro,

… tendo esse mesmo conhecimento de ser

proporcional à escala causal da nossa ação.

O reconhecimento da ignorância torna-se assim no anverso do

dever de conhecer e, por esse meio, parte integrante da ética que

tem de governar o cada vez mais necessário autopoliciamento do

nosso desproporcionado poder. JONAS, Hans in Reflexões sobre as novas tarefas da ética - Ética, Medicina e Técnica. Edição Veja – Paisagens Jul 1994


Dever de prudência

Nesta interpretação a responsabilidade pelo

uso e consequências da utilização da

tecnologia ascende ao lugar de princípio ético,

mas a sua dimensão é de tal grandeza que lhe

estão associados deveres para com o homem, a

humanidade, a natureza e a biosfera no seu todo, [...]



O dever de uma nova humildade

[...] uma humildade que não é igual à que antes

existia, ou seja, que já não o é em face da

pequenez, mas antes em face da excessiva

magnitude do nosso poder, que se traduz pelo

excesso do nosso poder de agir face ao nosso poder de

prever e ao nosso poder de avaliar e ajuizar [...].


A realidade em Portugal e a linha do tempoTimothy G. Buchman, Timothy G. Buchman, …, …, ““past President Society of Critical Care Medicinepast President Society of Critical Care Medicine”, ”, “… “… We need to We need to

make our care as effective and as efficient as possible. make our care as effective and as efficient as possible. …”…”

But perhaps the greater imperative is to identify those patients for whom care But perhaps the greater imperative is to identify those patients for whom care

with curative intent will not return them to a satisfactory quality of life andwith curative intent will not return them to a satisfactory quality of life and

learn to redirect our efforts towards palliation in a timely fashionlearn to redirect our efforts towards palliation in a timely fashion…” …”

BUCHMAN TG - The ICU Model in Europe and the United States (2005 Jun 06), PhD, MD, Imagem: Estevão LaFuente



deliberaçãodeliberaçãodecisãodecisão

O que está indicadoO que está indicadoO que não tem justificaçãoO que não tem justificação



objetivoslimites

A dignidade da pessoaA dignidade da pessoaemem

condição vulnerávelcondição vulnerável


comuni-cação

alívio dos alívio dos sintomassintomas

família envolver a equipa

gestão de gestão de eexpectativasxpectativas

P CP CPlanoPlano Individual Individual ee IntegradoIntegrado de Cuidados de Cuidados


António H. CarneiroDiretor de Departamento de Medicina, UCI e Urgência do

Hospital da Luz Arrábida - LUZ SAÚDE

Obrigado pela vossa atenção

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