UNISALESIANO

Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium

Curso de Fisioterapia

CARLOS ALBERTO CARDOSO FILHO

FERNANDA CALIXTO DA SILVA

A UTILIZAÇÃO DA LASERTERAPIA NO

TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO

CARPO

LINS SP

2007

CARLOS ALBERTO CARDOSO FILHO

FERNANDA CALIXTO DA SILVA

A UTILIZAÇÃO DA LASERTERAPIA NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DO

TÚNEL DO CARPO

Trabalho de conclusão de curso apresentado à banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Fisioterapia, sob a orientação do Prof. Ms. Luís Ferreira Monteiro Neto e orientação técnica da Profª Esp. Jovira Maria Sarraceni

LINS SP

2007

Cardoso Filho, Carlos Alberto; Silva, Fernanda Calixto A utilização da laserterapia na síndrome do túnel do carpo / Carlos

Alberto Cardoso Filho; Fernanda Calixto da Silva.

Lins, 2007. 46p.2il. 31cm.

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium

UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em Fisioterapia, 2007

Orientadores: Jovira Maria Sarraceni; Luís Ferreira Monteiro Neto

1. Fisioterapia. 2. Bioestimulação. 3. Laserterapia. 4. Síndrome do túnel do carpo. 5. Reparação tecidual. I Título.

CDU 615.8

C262a

CARLOS ALBERTO CARDOSO FILHO

FERNANDA CALIXTO DA SILVA

A UTILIZAÇÃO DA LASERTERAPIA NO TRATAMENTO DA

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,

para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.

Aprovada em :__/__/__

Banca Examinadora:

Prof(a) Orientador(a): Ms. Luís Ferreira Monteiro Neto

Titulação: Educador Físico, Fisioterapeuta e Mestre em Engenharia Biomédica

pela Univap_IP&D

Assinatura:________________________

1º Prof(a):_______________________________________________________

Titulação:_______________________________________________________

_______________________________________________________________

Assinatura:________________________

2º Prof(a):_______________________________________________________

Titulação:_______________________________________________________

_______________________________________________________________

Assinatura:____________________

DEDICATÓRIAS

A minha madrinha Tata (in memorian)

A v ocê que t an t o m e i n spi r ou e m e en si n ou a v er a v i da de um jei t o

bom... N ão sei por que v ocê se foi , quan t as saudades eu sen t i , e de t r i st eza v ou v i v er

daquele adeu s n ão pude dar , v ocê m ar cou a m i n ha v i da v i v eu m or r eu n a minha historia... .

Carlos Alberto

A minha mãe Maria do Carmo

È mãe graças a você estou concluindo esta etapa tão importante, no meio de t an t as m udan ças, t an t os m om en t os d i f ícei s, m as en f i m con segu i m os con cr et i zar est e son ho, com cer t eza a Tat a lá de ci m a a judou a gen t e, com o ela mesma disse... Car m em a gen t e da um jei t i n ho!!! N ada di sso v a ler i a a pen a se não fosse por você...Te amo sempre.

Bebeco

Ao meu pai Carlos Alberto

A pesar das si t uações t er em t om ados r um os d i fer en t es aos q son ham os pr a n ossa fam í l i a , m esm o sen do an os t um u l t u ados, e chei os de m udan ças, foi t en do v ocê com o ex em plo de que n ão podem os esper ar as coi sas fácei s, e qu e o amadurecimento é essencial para o ser humano. Eu amo você!!!

Bebeco

A minha irmã Perciliana e meu irmão Francisco

Par ece que foi on t em , que a gen t e br i gav a por best ei r a , n a m i n ha m em ór i a t udo a i n da é m u i t o recente, n ós t r ês m or an do n a m esm a casa, r eun i dos aos dom i n gos, r i n do por qua lquer gr aci n ha, e olhan do hoje v ejo o t an t o qu e as coi sas m udar am , m as o m eu am or por v ocês au m en t ou cada an o em que est i v em os lon ge. V ocês t i v er am m u i t a i m por t ân ci a pr a r ea l i zação de t udo isso. Amo vocês!!!!!

Bebeco

As minhas Sobrinhas Lauren e Catherine e ao Baby que já ta quase chegando.

N ão t ev e u m d i a n esses an os de facu ldade, em que eu n ão pen sei em v ocês, n ão ex i st i u n en hum di a em que eu n ão fa lei de v ocês, em que eu f i quei i m agi n an do com o v ocês est av am . Quan do v ocês cr escer em quer o sem pr e que lembrem o quanto este tio aqui ama vocês.

Titio Bebeco

A minha fiel parceira Fernanda

È checha dem os um du r o dan ado pr a chegar a t e aqu i , e chegam os em gr an de est i lo, v i t or i osos, desejo a v ocê t odas as coi sas boas dest e m un do, que continue sem pr e i lum i n ada, m esm o por que m i n ha opi n i ão sobr e v ocê já est a formada neh... rsrsrsrs!!!!!!Sentirei saudades de todos os momentos.

Bebeco

DEDICATÓRIAS

Aos meus pais Rita e Jesualdo...

A palav r a obr i gada se t or n a pequen a n est e m om en t o d i an t e de t odo o

am or e gr at i dão que guar do n o m eu cor ação. D ev o a v ocês t udo o que eu tenho, o que sou hoje e pr i n ci pa lm en t e por t er chegado at é aqu i . Sei que se esfor çar am m u i t o par a m e dar t udo de m elhor e m esm o que eu desse o m elhor de m i m jam ai s con segu i r ei pagar t oda est a dedi cação. V ocês são m u i t o i m por t an t es para mim, são únicos e os melhores pais do mundo. Amo muito vocês!!!

Fer

Aos meus irmãos Fá, Fran e Flávia...

Lem br o das d i scussões e br i gas qu e t i v em os quan do ér am os cr i an ças e de v ez em quan do at é hoje n é... M as agor a cr escem os e com o passar do t em po cada um de n ós r ea l i zou e con t i n uar á r ea l i zan do os n ossos desejos. Obr i gada por m e a judar em sem pr e e sa i bam que est ar ei sem pr e d i spost a a a judá-los em tudo. Contem sempre comigo! Amo vocês!!!

Fer

A uma pessoa especial...

N em pr eci so escr ev er seu n om e, poi s já sabe quem é. Gost ar i a de d i zer t udo o qu e si n t o por v ocê, m as qualquer papel n est e m un do ser i a pou co par a eu m e ex pr essar . Obr i gada por m e apoi ar sem pr e, em t udo pelo i n cen t i v o e for ça que m e passou n est a fase da m i n ha v i da. F or am m om en t os m ar av i lhosos qu e passam os jun t os e que se for a v on t ade de D eus m u i t os ou t r os com o est es v i r ão. Sa i ba que poder á con t ar sem pr e com i go em t udo que est i v er ao m eu a lcan ce. Continue sendo esta pessoa maravilhosa que sempre admirei...

Fer

Ao meu parceiro Bebeco...

Olha Beb´s, a minha opinião sobre você já está formada...rsrs... Só n ós sabem os o qu an t o r a lam os par a est e t r aba lho sa i r . M as aqu i est á o r esu l t ado de t odo esfor ço e dedi cação que t i v em os, e que com cer t eza v aleu muit o a pen a. A gor a com eça um a n ov a et apa n a n ossa v i da e com o sem pr e v ocê v en cer á. Que D eus i lum i n e sem pr e o seu cam i n ho par a que con t i n u e r ea l i zan do seus son hos aon de quer qu e v ocê est eja . Con t i n u e sen do est a pessoa alegre e esforçada... Vou torcer muito por você!!!

Fer

AGRADECIMENTOS

A Deus

Bem -aventurado o homem cuja força está em ti, em cujo o coração estão

os cam i n hos ap lan ados...Por qu e o Sen hor D eus é um sol e escudo: o Sen hor dar á graça e glória; não negará bem algum aos que andam na retidão

Ao nosso orientador Lula

Em pr i m ei r o lugar gost ar íam os de agr adecer m u i t o a v ocê, por t an t a con f i an ça, ded i cação e apoi o. Pelos m om en t os pr esen t es, f azen do do t em po u m a bela am i zade, que car r egar em os pr a sem pr e.Gr aças a est a un i ão, est e t r abalho colheu bon s f r u t os. Obr i gado por t udo, som os et er n am en t e gr at os por t er m os conquistado tantos méritos.

Bebeco e Fer

Aos nossos pacientes

Obrigado a vocês, por tanta paciência e colaboração, nos proporcionando tanta confiança para realização desta pesquisa. Obrigado sempre!!!

Carlos Alberto e Fernanda

Ao Carneiro (do C.D.I)

È Car n ei r o, o quan t o en chem os a sua paci ên ci a , só v ocê m esm o pr a n os salvar nas horas mais impróprias. Obrigado!!!!!!

Bebeco e Fer

A r epubl i ca das bat i n has e agregados

F oi n essa casa em que passam os os m elhor es m om en t os da facu ldade, foi lá em que br i gam os, em que f i zem os as pazes, r i m os, fofocam os (e é v er dade!) e com em os m u i t ooooo, Bon s m om en t os que jam ai s ser ão esqueci dos. Saudades Sem pr e... A t é do F oba ..r sr sr sr s

Bebeco e Fer

Aos nossos grandes e verdadeiros AMIGOS!!!!

A am i zade é um a coi sa r ar a e m u i t o v a l i osa . F or am 4 an os ju n t os d i v i d i n do as t r i st ezas, as a legr i as, m u i t as fofocas, r i sos, t en sões e m u i t a com i lan ça! Gr aças a D eu s passam os por m u i t os obst ácu los e chagam os at é aqu i , m as sa i bam que o qu e acaba agor a é i n fel i zm en t e a n ossa facu , m as fel i zm en t e lev ar ei pr a sem pr e com i go a am i zade de v ocês. V ou sen t i r m u i t a fa l t a das n ossas jan t i n has! Obr i gada pelo i n cen t i v o e car i n ho que sem pr e m e der am . Já estou com saudades!!! Boa sorte e que Deus ilumine sempre o nosso caminho!!!

Bebeco e Fer

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Aplicação do laser na cervical ........................................................ 32

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Índice de variação de dor/dia de tratamento ................................. 33

LISTA DE SIGLAS

AsGa - Laser Arsenieto de Gálio

AVD´s - Atividades de vida diária

cm² - Centímetro quadrado

EMG - Eletromiografia

GaAlAs - Arseneto de gálio e alumínio

HeNe - Hélio-Neônio

J - Joules

mW Miliwatts

nm - Nanômetro

STC - Síndrome do Túnel do Carpo

TENS - Estimulação elétrica transcutânea nervosa

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO............................................................................................ 9

CAPÍTULO I SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO................................. 11

1 DEFINIÇÃO............................................................................... 11

1.1 Epidemiologia............................................................................ 11

1.2 Etiologia..................................................................................... 13

1.3 Fisiopatologia.............................................................................

14

1.4 Manifestações Clínicas..............................................................

15

1.5 Diagnóstico................................................................................ 16

1.5.1 História Clínica da STC............................................................. 16

1.5.2 Exame Clínico............................................................................

16

1.5.3 Diagrama de Mão de Katz......................................................... 16

1.5.4 Teste Motor................................................................................

17

1.5.5 Testes Provocativos.................................................................. 17

1.5.6 Testes de Sensibilidade.............................................................

18

1.5.7 Testes Neurofisiológicos............................................................

18

1.6 Tratamento................................................................................ 19

1.6.1 Tratamento Conservador...........................................................

19

1.6.2 Tratamento Cirúrgico................................................................. 19

1.6.3 Tratamento Fisioterapêutico...................................................... 20

1.6.3.1 Eletroterapia.............................................................................. 20

1.6.3.1.1 Estimulação Elétrica Transcutânea Nervosa.............................

20

1.6.3.1.2 Laser..........................................................................................

20

1.6.3.1.3 Ultra-som................................................................................... 21

1.6.3.1.4 Microondas................................................................................ 21

1.6.3.1.5 Ondas-curtas............................................................................. 21

1.7 Cinesioterapia............................................................................

22

1.7.1 Mobilização................................................................................

22

1.7.2 Alongamento..............................................................................

22

CAPÍTULO II LASER................................................................................ 24

2 CONCEITO 24

2.1 Histórico.....................................................................................

24

2.2 Tipos de Laser........................................................................... 25

2.3 Mecanismo de Ação.................................................................. 25

2.4 Efeitos do Laser......................................................................... 26

2.5 Laserterapia no Reparo Tecidual............................................... 26

CAPÍTULO III PESQUISA........................................................................ 28

3 INTRODUÇÃO.......................................................................... 28

3.1 Estudo de Caso......................................................................... 28

3.1.1 Casos.........................................................................................

28

3.2 Materiais e Métodos.................................................................. 31

3.3 Protocolo de Irradiação..............................................................

31

3.4 Resultados................................................................................. 32

3.5 Palavra do Fisioterapeuta..........................................................

33

3.6 Discussão.................................................................................. 34

3.7 Conclusão sobre a pesquisa..................................................... 36

PROPOSTA DE INTERVENÇÃO................................................................ 37

CONCLUSÃO..............................................................................................

38

REFERÊNCIAS........................................................................................... 39

APÊNDICES................................................................................................

46

RESUMO

Lesões nervosas são patologias de evolução clínica demorada e podem apresentar seqüelas decorrentes do processo de reparação neuronal. A síndrome do túnel do carpo (STC) é uma lesão nervosa, causada pela compressão do nervo mediano no túnel carpiano. As etiologias são irritação, inflamação e edema dos tendões flexores longos devido a movimentos repetitivos, edema da articulação do punho, artrite, tenossinovite, hipertrofia do tecido sinovial e às vezes edema devido à gestação. Aos lasers de baixa potência se atribuem efeitos analgésicos, antiinflamatórios e estimulantes da cicatrização. O objetivo desta pesquisa foi analisar os efeitos da laserterapia na melhora da neurocondução de uma seqüela de compressão nervosa do nervo mediano no túnel carpiano e verificar as repostas da dosimetria proposta no tratamento. O trabalho foi desenvolvido com 10 pacientes de ambos os sexos e com idades variadas, as sessões realizadas cinco vezes por semana seguidas e duração de 30 minutos cada. A irradiação contínua do laser foi sobre a região cervical de C2 a C7, técnica pontual com 12 pontos de aplicação no trajeto das vértebras citadas, com a fluência de 80J/cm² e irradiância de 120mW e o comprimento de onda e 830nm (GaAIAs). Foi feita a avaliação e evolução dos sinais clínicos através da escala VAS e também avaliação funcional da articulação acometida antes e após o tratamento. Notaram-se resultados positivos, como diminuição do dor, melhora do padrão funcional e das atividades de vida diária. Após a avaliação percebeu-se que o laser de baixa potência evidenciou uma resposta favorável ao tratamento e dosimetrias propostas.

Palavras-chave: Fisioterapia. Bioestimulação. Laserterapia. Síndrome do túnel do carpo. Reparação tecidual.

ABSTRACT

Nervous injuries are pathologies of delayed clinical evolution and can presents sequels caused by the process of neuronal repairing. The syndrome of the tunnel of carpus is a nervous injury, caused for the compression of the medium nerve in the carpiano tunnel. The etiologies are irritation, inflammation and edema of the long flexors tendons that had repetitive movements, edema of the fist s joint, arthritis, tenossinovite and hypertrophy of the synovial tissue, and sometimes, edema due to gestation. To lasers of low power, are assigned

analgesic effects, anti-inflammatory and healing stimulants. The objective of this research was to analyze the effects of the laser therapy in the improvement of the nerve conduction of a sequel of nervous compression of the medium nerve in the carpiano tunnel and to verify the replies of the dosimetria proposed on the treatment. The work was developed with 10 patients of both sexes and with varied ages, that passed through 5 sessions per week and duration of 30 minutes each. The continuous irradiation of the laser was on the cervical region of C2 to C7, punctual technique with 12 points of application in the passage of the cited vertebrae, with the fluency of 80J/cm ² and irradiance of 120mW and the wave length of 830nmm (GaAIAs). The evaluation and the evolution of the clinical signals were made through VAS scale and also functional evaluation of the articulation involved before and after the treatment. Positive results were noticed, as reduction of pain, improves of the functional standard and the activities of daily life. After the evaluation, it was realized that the laser of low power evidenced a favorable reply to the treatment and to the dosimetrias proposed.

Key-words: Physical therapy. Biological stimulation. Laser therapy. Syndrome of the tunnel of the carpus. Tissue repair.

9

INTRODUÇÃO

Lesões nervosas são patologias de evolução clínica demorada e podem

apresentar seqüelas decorrentes do processo de reparação neuronal. Uma das

patologias mais freqüentes é a síndrome do túnel do carpo que se apresenta

com uma fibrose da sinóvia dos tendões dos flexores, secundariamente à

tenossinovite desses tendões. A síndrome do túnel do carpo (STC) refere-se

aos sinais e sintomas causados pela compressão do nervo mediano no seu

trajeto através do túnel carpiano. As etiologias mais comuns são irritação,

inflamação e edema dos tendões flexores longos devido a movimentos de

punho repetidos, edema da articulação do punho devido a trauma pós-fratura,

artrite, tenossinovite, hipertrofia do tecido sinovial e às vezes edema devido à

gestação resultando em comprometimento do espaço confinado no túnel do

carpo, levando à compressão do nervo mediano e sintomas neurológicos

distalmente.

Aos lasers de baixa potência se atribuem efeitos analgésicos,

antiinflamatórios e estimulantes da cicatrização. O estudo da interação entre a

luz laser e a matéria viva é bastante complexo; a energia depositada nos

tecidos sofre fenômenos de absorção, reflexão, difusão e transmissão. A pele é

extremamente heterogênea do ponto de vista óptico e à medida que

distanciamo-nos a superfície menor é a energia absorvida (JOHNSTON, 1997;

KANA et al, 1981; KOLARI, 1985).

A reparação tecidual é um processo envolvendo atividades locais e

sistêmicas do organismo. A ação dos diferentes comprimentos de onda no

metabolismo celular vem sendo estudada por diferentes autores Anneroth et al.

(1988) e Lagan et al. (2001), conseguiu resultados satisfatórios na aplicação do

laser nos processos agudos da inflamação na reparação tecidual utilizando um

laser de diodo de 830nm. Resultados contraditórios também são encontrados

na literatura; Schlager et al. (2000) apresentaram resultados negativos e

positivos no tratamento de lesões térmicas com laser de 670nm. Karu (1988)

demonstrou que as ações desses laseres variam segundo seu comprimento de

onda, e que a ação sobre as células é diferente para os comprimentos de onda

10

infravermelhos e para os visíveis, entretanto as respostas clínicas não variam

intensamente.

Mester; Jászsagi (1973) descrevem que o laser de baixa potência exerce

um efeito positivo no processo de cicatrização, promovendo a aceleração do

processo e aumento da resistência do tecido cicatricial. A utilização da

bioestimulação e seus efeitos têm sido descritos por vários autores. O aumento

da proliferação de células epiteliais, assim como aumento da síntese de

colágeno dos fibroblastos (ENWEMEKA et al, 1990). Segundo Parizoto et al.

(2001), o processo de cicatrização é de fato a principal indicação do laser de

baixa potência, sabendo

se que há estimulação do ciclo celular, dos

processos oxidativos das mitocôndrias e da atividade metabólica geral das

células.

Foram encontrados resultados positivos em trabalhos recentes.

(CARDOSO FILHO, SILVA, MONTEIRO NETO, 2007).

Após pesquisa exploratória levantou-se o seguinte questionamento: O

laser aplicado na região cervical apresentará resultados positivos no tratamento

da Síndrome do túnel do carpo?

A laserterapia apresenta-se como importante recurso no tratamento de

diversas patologias e o uso no tratamento de STC vem se destacando, pois

pode evitar o processo cirúrgico ou minimizar as seqüelas decorrentes da lesão

nervosa. A utilização do laser na região paravertebral cervical vem sendo

estudada e obtendo resultados melhores do que a técnica convencional, pois

os cromóforos de maior absorção é a mitocôndria que é numerosa no corpo

celular, nos dentritos, nas terminações sinápticas motoras enquanto que

existem em menor número nos axônios, portanto quando irradiado na região

paravertebral o laser parece ser melhor absorvido.

O trabalho está assim dividido:

Capítulo I: descreve a STC.

Capítulo II: descreve o laser.

Capítulo III: descreve a pesquisa.

E encerrando com a Proposta de Intervenção e Conclusão.

11

CAPÍTULO I

SÍNDROME DO TUNEL DO CARPO

1 DEFINIÇÃO

A STC é a neuropatia compressiva mais comum, melhor definida e mais

estudada do ser humano. A sintomatologia decorre dos efeitos pressóricos ao

nervo mediano no túnel carpal devido a inúmeros fatores; contudo, a forma

mais comum é a idiopática na qual não são encontrados substratos

etiopatogênicos conhecidos. (KOUYOUMDJIAN, 2001).

1.1 EPIDEMIOLOGIA

Segundo KOUYOUMDJIAN (1999), para a variável sexo existe uma

ampla predominância no sexo feminino (91,3%), valor próximo ao descrito por

Nóbrega e cols. (1981), em 135 casos, também em população brasileiros

(87,4%) e mais elevados em relação à literatura internacional, na faixa de 75%.

Nóbrega e cols. (1981) referem 30,3% dos casos entre 50-59 anos

correspondendo a 28,3% da tal experiência entre 51-60 anos. Dawson e cols.

(1990) referem 58% dos casos entre 40-60 anos, correspondendo a 58,8% da

presente casuística entre 41-60 anos. Os pacientes do sexo masculino têm

incidência de STC mais uniforme ao longo das décadas entre 20 e 80 anos; a

maior incidência de STC em homens mais velhos foi descrita anteriormente por

Payan (1988).

A STC é rara na infância e adolescência; a menor idade encontrada em

tal experiência foi 17 anos. Na especialidade de referência, ortopedia (34,6%),

reumatologia (22,9%), neurologia/neurocirurgia (19,3%) e cirurgia vascular

(12,4%), revelando como a sintomatologia da STC pode ser interpretada pelos

(as) pacientes. Boniface e cols (1994) referem reumatologia e reabilitação com

12

57%, ortopedia com 24%, clínica médica com 10% e cirurgia geral com 5%.

Nóbrega e cols. (1981) referem reumatologia, neurologia e ortopedia, nessa

ordem. Na variável do lado sintomático, bilateral em 72,5% e unilateral em

27,5% (19,3% direito e 8,1% esquerdo); os casos com sintomatologia bilateral

foram mais comuns de maneira assimétrica predominantemente à direita. Tal

casuística revela maior percentagem de sintomatologia bilateral em relação ao

descrito na literatura brasileira e internacional. Nos períodos noturno/matinal

em 85,3%, dado característico da STC.

A dor, sintoma inespecífico relacionado à compressão nervosa, diferente

da dormência e formigamento, pode ocorrer abaixo (58,2%, mão) ou incluir

territórios acima do bloqueio no carpo (39,4%), como antebraço, braço e

ombro; esse dado é bem descrito na literatura. Queixa pouco específica, pois

em 42,5% ocorreu em todos os dedos, incluindo-se dessa maneira, territórios

de projeção sensitiva dos nervos ulnar (V dedo e metade medial do IV) e radial

(face dorsal do I dedo); em proporções menores são mais bem localizados em

território do nervo mediano (III, III-IV, I-II-III e II-III-IV dedos) totalizando 39,8%.

(KOUYOUMDJIAN, 1999)

A literatura revela ausência de localização específica (todos os dedos)

em 64%, valor maior do que da presente casuística, com dedos isolados mais

freqüentemente sintomáticos representados pelo III e II-III. No tempo de

evolução (duração da sintomatologia), tal casuística foi semelhante aos

achados na literatura: 33,3% com até 6 meses, 31,2% de 6-24 meses e 35,5%

acima de 2 anos. Dor, déficit sensitivo (dormência) e parestesias

(formigamento) em 64,4%; as sensações de choques (paroxismos posturais)

são bastante relatadas representando, contudo, queixa inespecífica. É muito

interessante e digna de registro a insignificância estatística de dor como

sintoma isolado da STC (1,5%). Atrofia tenar foi encontrada em 6,2% dos

casos de STC, refletindo maior gravidade da compressão nervosa, já com

evidência de degeneração axonal.

Antecedentes de fraturas não representaram dados importantes no

desencadeamento do STC: apenas 2 dos 15 casos com fratura anterior

descrita na região do carpo tiveram correlação positiva com o lado sintomático.

Várias doenças podem estar associadas à STC, tais como: diabetes

mellitus, hipertireoidismo, acromegalia, gota, artrite reumatóide e amiloidose. A

13

atividade repetitiva dos flexores dos dedos (tendões que passam junto com o

nervo no túnel do carpo), como por exemplo, na ordenha de leite, pode

ocasionar secundariamente STC; gravidez e edema podem ser fatores

desencadeantes de STC.

1.2 Etiologia

Segundo Dawson (1990), a causa mais comum da STC é o

acometimento dos tendões flexores do punho por tenossinovite não-especifica,

muitas vezes relacionadas à realização de movimentos repetitivos do punho.

Estes tendões também podem ser inflamados em doenças como artrite

reumatóide, tuberculose, gota, amiloidose e sarcoidose. Outras doenças

causadoras são tumores, fraturas e luxações de punho, mixedema,

acromegalia, mieloma múltiplo, diabetes mellitus e insuficiência renal crônica.

Na mulher podem servir de fatores desencadeantes as alterações

hormonais na gravidez, puerpério, menopausa, pós-oforectomia ou até mesmo

pelo uso de anticoncepcionais, sugerindo a relação entre o nível de estrógenos

e o aumento de líquido extracelular e alterações em tecidos moles.

Fatores hereditários são freqüentes também, como em quatro gerações

da mesma família, ou em gêmeos univitelinos.

Nota-se que é uma doença rara em indivíduos de raça negra, existe

também uma correlação entre aumento do índice de massa corporal e o

surgimento de STC, o que explica a grande incidência desta doença em

mulheres obesas e de baixas estaturas, ou que tenham aumentado de peso.

Em 1983 Johnson; Gatens; Poindexter descreveram dois tipos de

punho, o retangular e o quadrado, o qual apresenta alto risco de surgimento de

STC. O punho é medido nos ângulos antero-posterior e látero-medial e a

relação destas duas medidas é calculada. Uma relação de 0, 7 ou mais é

altamente correlacionada com a STC. O punho do tipo quadrado apresenta

maior tipo de incidência, provavelmente em função de um espessamento dos

ligamentos carpais e de uma menor área do túnel do carpo.

14

Nakamichi; Tachibana (1995) e Kouyoumdjian (2001) estudaram o

tamanho da mão como fator de risco para a STC idiopática, em pacientes e

controles de população não industrial; foi encontrada maior incidência de STC

em pacientes de baixa estatura, menor comprimento da mão e menor relação

comprimento da mão/espessura do carpo.

Em relação á fraturas, o mais importante para o desenvolvimento da

STC é a fratura de Colles (fratura do terço distal do radio com deslocamento do

fragmento distal dorsalmente). A maioria dos pacientes com fratura de Colles

desenvolve STC em até dois anos pós-fratura, possivelmente com

tenossinovite crônica secundaria.

1.3 Fisiopatologia

A anatomia do túnel do carpo é propícia ao desenvolvimento de uma

lesão do nervo mediano dado a sua inextensibilidade.

O complexo sintomático da STC depende de dois mecanismos:

a) Alteração reversível rápida das fibras nervosas, relacionado à

isquemia, ou também chamado bloqueio agudo fisiológico rapidamente

reversível. O estudo da condução nervosa nessa fase está normal

devido à ausência de anormalidades estruturais no nervo.

b) Anormalidade estrutural que se desenvolve lentamente nas fibras

nervosas como resultado da pressão abaixo do retináculo flexor

(ligamento transverso do carpo). O estudo da condução nervosa revela

lentificação focal por desmielinização segmentar localizada;

secundariamente pode haver degeneração axonal, particularmente nos

casos de compressão mais acentuada e por tempo mais prolongado.

Qualquer processo que leve a um aumento de pressão no interior do

túnel do carpo ocasionará compressão do nervo. Os aumentos eventuais de

pressão em seu interior provocam inicialmente dificuldade de retorno venoso

do nervo mediano, que por sua vez leva a uma diminuição da velocidade de

perfusão arterial por hipertensão retrógrada, levando a um sofrimento do tecido

neural com o surgimento de sintomas.

15

Se a pressão do túnel do carpo aumentar, ela poderá exceder a pressão

de perfusão arterial, levando à oclusão das arteríolas, podendo gerar hipóxia

do tecido neural e degeneração focal da bainha de mielina.

Com a evolução do processo, ocorre degeneração axonal, havendo, nas

lesões mais graves, fibrose inter e intrafascicular.

1.4 Manifestações clínicas

As manifestações clínicas foram relatadas por Phalen em 1950 com

descrição clínica especificada por Kremer em 1953. (Kouyoumdjian,1999)

Pacientes portadores da STC são divididos em três grupos:

a) STC leve intermitente: dor, dormência e formigamento na área do

nervo mediano, predominantemente noturno, acordando o paciente.

Sintomas diurnos posicionais como dirigir, segurar objetos na mesma

posição, fazer trabalhos manuais; diminuem por mudança de postura ou

movimentação das mãos. O exame neurológico é normal e os testes de

Tinel e Phalen podem estar positivos. O teste de Tinel é controverso,

sendo positivo em 63% dos pacientes com STC e em 45% dos pacientes

não portadores; o teste de Phalen é mais confiável para diagnóstico,

positivo em 66% dos pacientes com STC e em 20% dos pacientes não-

portadores. O exame de condução nervosa pode estar normal

(anormalidade isquêmica rapidamente reversível) ou apresentar

lentificação simples da condução do nervo mediano no túnel do carpo.

b) STC persistente: déficit sensitivo e perda da função motora (déficit

para pinçamento); dor em queimação, dormência acentuada, sensação

de edema e congestão na mão; melhora lenta mesmo com

movimentação das mãos. O exame neurológico revela déficit sensitivo e

motor, Tinel e Phalen positivos e possivelmente atrofia tenar. O exame

de condução nervosa revela lentificação evidente do nervo mediano no

carpo.

16

c) STC grave: perda sensitiva exacerbada, inclusive discriminação de

dois pontos, com déficit funcional grave e acentuada atrofia tenar e de

pele; prognóstico mais reservado mesmo após descompressão.

A dor associada à STC é descrita como um dolorido vago que irradia

desde a área tenar, antebraço proximal e cotovelo, podendo estender-se até o

ombro ou pescoço e causando cefaléia.

1.5 Diagnóstico

1.5.1 História clínica da STC

Segundo Turek (1991), parestesias leves podem preceder por vários

meses no princípio de sintomas agudos. Em seguida ocorre dor, parestesias e

dormência na área de inervação do nervo mediano . O paciente acorda, após

poucas horas de sono, pela dor, que pode ser descrita como queimação,

picada, tensão ou alfinetadas em uma ou ambas as mãos.

Em boa parte dos casos é possível observar que a diminuição da força

de abdução do polegar torna-se evidente, antes mesmo que haja hipotrofia

muscular. A oponência desse dedo poderá estar ausente ou bastante

prejudicada em graus avançados. (BARBIERI, 1985)

1.5.2 Exame clínico

Alguns pacientes com STC podem não apresentar todos os sinais e

sintomas; em raras ocasiões, podem apresentar nenhum achado físico, mas

apesar disso seus resultados de exames de condução nervosa são normais.

1.5.3 Diagrama de mão de Katz

17

É auto-aplicável relatando o aspecto palmar e dorsal das mãos e braços

dos pacientes. Este diagrama é utilizado para marcar a localização dos

sintomas, caracterizando sua dor, dormência ou formigamento, sendo baseado

nos critérios seguintes:

a) Padrão Clássico: sintomas afetam no mínimo dois dos 1°, 2° ou 3°

dedos. Permite sintomas no quarto e quinto dedos, dor no punho, e

radiação de dor proximal do punho, mas não permitem sintomas na

palma ou dorso da mão.

b) Padrão Provável: mesmos sintomas do padrão clássico, exceto que

sintomas palmar são permitidos confinados somente no lado ulnar.

c) Padrão Possível: sintomas envolvem somente um dos 1°, 2° ou 3°

dedos.

d) Padrão Não-Provável: nenhum sintoma está presente nos 1°, 2° ou

3°dedos.

1.5.4 Teste motor

Força do abdutor do polegar: o paciente deve levantar seu polegar

perpendicularmente à palma enquanto o examinador aplica resistência na

falange distal, isolando a força do abdutor curto do polegar, que é inervado

somente pelo nervo mediano.

1.5.6 Testes provocativos

a) Teste de Phalen: consiste em realizar flexão forçada dos dois punhos,

um contra o outro por 1 minuto. Será positivo se houver parestesias ou

formigamento no primeiro, segundo ou terceiro dedos após manter essa

posição.

b) Teste de Phalen Inverso: realiza-se a extensão forçada do punho

também por 1 minuto. Será positivo se causar reprodução dos sintomas.

18

c) Teste do Torniquete: este teste exacerba a neuropatia mediana no

túnel do carpo causando isquemia temporária, onde um manguito de

pressão arterial é inflado proximalmente ao cotovelo ou em torno do

punho e o valor da pressão utilizada se encontra imediatamente acima

da pressão arterial sistólica do paciente. Há positividade do teste se o

paciente observar insensibilidade ou choque no trajeto do nervo

mediano.

d) Teste de Tinel: é feito percutindo-se sobre o nervo mediano, na parte

mais proximal da palma da mão. O resultado do teste é positivo quando

o paciente sentir dor, choque ou formigamento nos três primeiros dedos.

e) Teste de Provocação de Pressão: é uma compressão sustentada do

nervo mediano no punho com os polegares do examinador por 1 minuto.

Ocorre parestesias na distribuição do nervo mediano.

1.5.7 Testes de sensibilidade

a) Teste com Monofilamento de Semmes-Weintein: aplica-se pressão

com o monofilamento perpendicularmente na superfície palmar do dedo

até curvar-se. O paciente deve localizar, sem olhar, qual dedo está

sendo tocado, no teste anormal o paciente tem um limiar de percepção

acima do monofilamento.

b) Teste de Discriminação de Dois Pontos: na positividade do teste, o

paciente apresenta incapacidade de discriminar entre as duas pontas de

um compasso (como pontos separados) quando as pontas do

instrumento estão a menos de 5 mm de distância.

1.5.8 Testes neurofisiológicos

19

Os estudos de condução nervosa avaliam os axônios sensitivos,

motores e mistos (sensório motores) através de uma estimulação elétrica dos

nervos.

A eletromiografia (EMG) com agulha detecta alterações na estabilidade

elétrica da membrana muscular quando o músculo esta em repouso,

determinado atividade espontânea. Quando o paciente contrai o músculo, a

atividade elétrica gerada pelas descargas das fibras musculares múltiplas

dirigidas por um simples neurônio do corno anterior cria um potencial de ação

da unidade motora. Com aumento gradual da força, o paciente permite

determinar se alguma unidade motora não esta respondendo, através da

mensuração da freqüência de recrutamento.

1.6 Tratamento

O tratamento para a STC consiste em conservador e cirúrgico.

1.6.1 Tratamento conservador

Segundo Giroto; Farias (2006) o tratamento conservador é iniciado

quando os sintomas interferem nas atividades de vida diária (AVD´s) do

paciente. Está indicado na STC leve a moderada, aguda pós-trauma ou em

pacientes não indicados para a cirurgia, gestantes ou idosos. Sugerem-se

tratamentos não-invasivos como o uso de splints, orientação e mudança nas

AVD´s, redução de peso (se houver necessidade), evitar compressões,

medicamentos antiinflamatórios e fisioterapia.

1.6.2 Tratamento cirúrgico

20

A cirurgia é indicada para casos mais graves com evidência de atrofia

tenar e perda sensitiva permanente de longa data.

Segundo Kouyoumdjian (2004), o tratamento definitivo da STC é

cirúrgico e deve ser feito após tratamento invasivo ineficaz ou imediatamente

para casos mais graves. Atualmente, são descritas duas técnicas cirúrgicas:

céu aberto e endoscópica (uni ou biportal).

1.6.3 Tratamento fisioterapêutico

1.6.3.1 Eletroterapia

1.6.3.1.1 Estimulação Elétrica Transcutânea Nervosa (TENS)

A TENS é orientada para estimular as fibras nervosas que transmite

sinais ao cérebro e são interpretadas pelo tálamo como dor (KAHN apud

TRIBIOLI, 2003).

Para os pacientes que sofrem de dores crônicas, a terapia com o uso de

TENS é segura, não invasiva, podendo reduzir ou até eliminar os sintomas

dolorosos, permitindo o retorno da realização de atividades pessoais e

ocupacionais normalmente. (O SULLIVAN, 1993)

1.6.3.1.2 Laser

Os lasers de baixa potência produzem efeitos benéficos no controle da

dor, na cicatrização de tecidos lesados e distúrbios artríticos, porém seus

efeitos no tratamento de afecções vêm sendo estudados, mas várias pesquisas

podem demonstrar os efeitos supracitados. Na STC, o laser pode ser utilizado

21

para a produção do alívio da dor e na cicatrização da ferida cirúrgica

(KITCHEN; BAZIN, 1998).

1.6.3.1.3 Ultra-som

Trata-se de vibrações longitudinais, com freqüência superior a 17000 Hz.

Decorre das propriedades físicas do quartzo, pizoelétrica. É composto de um

gerador de alta freqüência e um disco de quartzo pizoelétrico movido pela

corrente elétrica, fechado dentro de um tradutor (BISSCHOP; COMMANDRÉ,

2001).

Segundo Kitchen; Bazin (1998), o aquecimento controlado pode produzir

efeitos benéficos como o alívio da dor, diminuição da rigidez articular e

aumento do fluxo sangüíneo. Os efeitos atérmicos produzem respostas

terapêuticas importantes como estimulação da regeneração dos tecidos, reparo

do tecido mole, fluxo sangüíneo, tecidos sangüíneos e ósseos e síntese

protéica.

No efeito térmico a absorção irá depender do tecido, seu grau de

vascularização e freqüência do ultra-som.

1.6.3.1.4 Microondas

As microondas englobam aquecimento superficial, onde a energia é

absorvida primeiramente pela pele; e aquecimento profundo ou por diatermia,

em que, parte considerável da energia penetra na superfície antes da absorção

dos tecidos mais profundos (KITCHEN; BAZIN, 1998).

Na STC as microondas propiciam efeitos benéficos, tais como: resolução

do edema, redução de viscosidade, alívio da dor, redução de espasmo e dores

musculares e relaxamento local.

1.6.3.1.5 Ondas Curtas

22

São emitidas a partir de correntes alternadas de alta freqüência,

podendo ser aplicada de forma capacitativa ou indutiva (BISSCHOP;

BISSCHOP; COMMANDRÉ, 2001). Na forma capacitativa, o circuito é fechado,

o corpo humano é colocado entre as placas de condensador, fazendo o papel

do dielétrico, promovendo elevação térmica dos tecidos em maior

profundidade. No método indutivo, a parte do corpo a ser tratada é colocada

dentro de um condutor formando um solenóide, onde a pessoa se torna uma

espécie de núcleo. O principal efeito das ondas curtas é aquecimento dos

tecidos (KITCHEN; BAZIN, 1998).

Na STC, propicia ao paciente alívio da dor, aumento do fluxo sangüíneo,

resolução inflamatória edematosa, diminuição da contratura muscular e

diminuição da rigidez articular.

1.7 Cinesioterapia

1.7.1 Mobilização

A mobilização é utilizada durante o tratamento conservador, pré e pós-

operatório. Seus benefícios consistem em manter a maleabilidade dos tecidos

conjuntivos, prevenindo contraturas e deformidades, aumentar a nutrição da

cartilagem das articulações (KOTTKE, 1994), melhorar circulação sangüínea

local, restaurar a mobilidade intraarticular normal, além de indicações para

articulações dolorosas, defesa muscular reflexa e espasmo muscular,

estimulando assim efeitos neurofisiológicos e mecânicos. (KISNER; COLBY,

1998).

1.7.2 Alongamentos

23

À medida que o músculo perde sua flexibilidade normal, ocorre também

alteração na relação comprimento-tensão do músculo, e com o encurtamento,

este não é mais capaz de produzir o pico de tensão, então se desenvolve uma

fraqueza com retração. A perda da flexibilidade, independente da causa, pode

provocar dor originando-se no músculo, tecido conectivo, ou periósteo. Isso,

por sua vez, também diminui a força muscular. (KISNER; COLBY, 1998)

24

CAPÍTULO II

LASER

2 CONCEITO

Para Low; Reed (2001) a palavra laser é um acrônimo de light

amplification by the stimulated emission of radiation (amplificação da luz por

meio da estimulação da emissão da radiação).

O laser é um tipo de onda eletromagnética que pode ser visível ou não, depende do comprimento de onda em questão. Esta onda aporta uma alta concentração de energia, e é constituída por muitos fótons. Neste âmbito, por meio da irradiação, a matéria é estimulada através do fornecimento de energia aos átomos que a constituem. (PARIZOTO; LOPES; MASSINI, 2001).

Segundo Pinheiro (1998), os efeitos do laser podem ser divididos em

térmicos e não térmicos. Os laseres de alta potência ou cirúrgicos apresentam

a propriedade de corte, vaporização e hemostasia dos tecidos sendo, portanto,

os que apresentam efeitos térmicos.

Os laseres de baixa potência, cuja terapia não se baseia em

desprendimento de calor, apresentam a energia dos fótons transformada em

efeitos fotobiológicos sobre células e/ou com tecidos.

2.1 Histórico

Segundo Low; Reed (2001) em 1900 o físico alemão Max Planck

apresentou uma explanação do motivo pelo qual as cores de um corpo quente

reluzente mudam com a temperatura.

25

Em 1917, o cientista Einsten expôs os princípios físicos de emissão

estimulada da radiação. (VEÇOSO, 1993).

Em 1958, C. H., Townes e A. I., Schawlow, demonstraram a

possibilidade de construir um laser, porém esta teoria foi concretizada na

prática em 1960 por Theodore H. Maiman que construiu o primeiro emissor de

laser a rubi. (VEÇOSO, 1993).

Em 1965, Sinchair e Knoll adaptaram a radiação laser à prática

terapêutica. (VEÇOSO, 1993).

2.2 Tipos de laser

O laser de alta potência, com o potencial destrutivo, e, portanto não

pertence ao arsenal fisioterapêutico, e o laser de baixa potência, sem poder

destrutivo, consistem o arsenal fisioterapêutico. (VEÇOSO, 1993).

Existem dois tipos de laser utilizados na fisioterapia

a) Laser Hélio-Neônio (HeNe): o laser HeNe é utilizado no reparo

tecidual, e obtido a partir da estimulação de uma mescla desses gases.

O comprimento de onda é de 632,8nm, permitindo uma radiação visível

da cor vermelha. Possui caráter de fotobioestimulação seletivo, atingindo

em estruturas superficiais. (VEÇOSO, 1993)

b) Laser Arsenieto de Gálio (AsGa): a radiação obtida através da

estimulação de um diodo semicondutor formado por cristais de arsenieto

de gálio, que é também conhecido como laser diodo. (BAXTER, 1994)

O comprimento de onda é de 904 nM e emissão pulsada, cor

infravermelha, invisível a olho nu. (VEÇOSO,1993)

2.3 Mecanismo de ação

Como qualquer outro tipo de radiação eletromagnética, ao interagir com

uma matéria o laser sofre alterações (RIGAUIMAS, 1998):

26

a) Reflexão, onde não ocorrerá penetração ou interação da energia da

luz laser;

b) Refração, há transmissão através do tecido sem nenhum efeito clinico

na área;

c) Absorção, pelos componentes fotorreceptivos do tecido alvo,

resultando na transferência de energia para o tecido;

d) Dispersão, a energia é espalhada sem produzir efeitos notáveis no

tecido.

Toda radiação eletromagnética ao incidir sobre qualquer superfície, se

desdobra, uma parte reflete e outra é absorvida.

Segundo Diamantopoulos (1994), a radiação infravermelha é fortemente

absorvida pela água.

2.4 Efeitos do laser

O efeito primário é o aumento do metabolismo celular, por exemplo, no

controle da dor e inflamação (prostaglandinas, histamina, serotonina, adicinina,

prostaciclinas, dentre outras), como a estimulação da produção de ATP no

interior da célula. (KARU; PYATIBRAT; KALENDO, 1995; WILDEN; KARTHEN,

1998).

Os efeitos secundários ocorrem em nível de microcirculação, onde o

laser atua sobre o esfíncter pré-capilar, provocando dilatação e em nível de

trofismo celular há aumento da velocidade da mitose, que leva a concluir que o

laser se baixa potencia aumenta os processos de reparação tecidual devido ao

estimulo de capacidade de cicatrização do tecido conjuntivo e neoformação dos

vasos já existentes. (RIGAUIMAS, 1998; GENOVESE, 2000)

2.5 Laserterapia no reparo tecidual

O laser começou a ser utilizado no processo de regeneração e

27

recuperação funcional de lesões nervosas periféricas na década dos anos 80,

havendo vários relatos sobre os resultados obtidos.

Basford et al. (1993) realizou um experimento em que mediu a

velocidade de condução do nervo mediano, em humanos submetidos à

aplicação de irradiação laser (830nm) sobre dez pontos ao longo do trajeto do

nervo (1,2 J/ponto

9,6 J/cm2). Os eletrodos de superfície foram colocados no

cotovelo e no segundo dedo da mão dos sujeitos do estudo e os dados

coletados mostraram uma diminuição do tempo de latência, evidenciando a

melhora do quadro neurológico.

Lowe et al. (1994) estudaram os efeitos da radiação laser (830nm, doses

entre 1,5 e 1,2 J/cm2) sobre os parâmetros eletrofisiológicos do nervo mediano

e a temperatura da pele, por meio da análise da condução antidrômica em 30

indivíduos. Foram estudados um grupo controle (não-irradiado) e grupos

irradiados com doses variáveis do laser. Os resultados mostraram que

alterações (aumento ou diminuição) da latência de condução antidrômica eram

inversamente relacionadas com mudanças da temperatura cutânea, sugerindo

que efeitos neurofisiológicos periféricos ocorriam após a aplicação laser.

Quando a laserterapia foi aplicada diretamente no nervo esmagado e

também no segmento correspondente na medula espinhal, o tempo e a

qualidade da recuperação do nervo melhoraram em comparação com a

irradiação somente no nervo (ROCHKIND et al.,2001; SHAMIR et

al.,2001;LEUNG et al.,2002;LUCAS et al.,2002)

28

CAPÍTULO III

A PESQUISA

3 INTRODUÇÃO

Para demonstrar a intervenção do laser na síndrome do túnel do carpo,

foi realizada uma pesquisa de campo no centro de reabilitação Dom Bosco,

situado na Rua Nove de Julho, nº1010, na cidade de Lins, estado de São

Paulo, no período de agosto de 2006 a setembro de 2007.

3.1 Estudo de caso

Foi realizado um estudo, em 10 pacientes que apresentaram STC. Os

mesmos foram submetidos a uma avaliação subjetiva da dor, em seguida

foram realizadas as sessões com o laser de baixa potência na região cervical

dos pacientes. A intervenção da laserterapia foi realizada cinco vezes por

semana e a cada sessão, era realizada uma nova avaliação da dor.

As técnicas serão mostradas da seguinte maneira:

Roteiro de estudo de caso (APÊNDICE A)

Roteiro de Entrevista para o Fisioterapeuta (Apêndice B)

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice C)

3.1.1 Casos

Entre os casos tratados, seguem:

CASO 1

29

Paciente sexo masculino, 23 anos de idade, residente na cidade de

Promissão-SP.

Chegou ao setor de fisioterapia apresentando parestesia noturna em

quarto e quinto artelhos da mão esquerda, com variação de dor pela escala

VAS de 8.

CASO 2

Paciente sexo feminino, 45 anos de idade, residente na cidade de Lins-

SP.

Chegou ao setor de fisioterapia apresentando parestesia noturna,

acordando a mesma, que diminuíam por movimentação das mãos.A variação

de dor pela escala VAS foi 6.

CASO 3

Paciente sexo feminino, 47 anos de idade, residente na cidade de Lins-

SP.

Chegou ao setor de fisioterapia com formigamento na área do nervo

mediano, com déficit sensitivo. A variação de dor da escala VAS foi 8.

CASO 4

Paciente sexo masculino,31 anos de idade, residente na cidade de Lins-

SP. Foi encaminhado para o setor de fisioterapia com dormência acentuada,

sensação de edema e congestão na mão. A variação de dor 9 da escala VAS.

CASO 5

Paciente sexo feminino, 37 anos de idade, residente na cidade de Lins-

SP. Chegou ao setor de fisioterapia com sintomas diurnos posicionais, como

dirigir, segurar objetos na mesma posição por muito tempo e fazer trabalhos

manuais. Com a variação de dor 7 da escala VAS.

30

CASO 6

Paciente sexo masculino,28 anos de idade, residente na cidade de Lins-

SP. Chegou ao setor de fisioterapia com formigamento e dor noturnos. A

variação de dor 5 da escala VAS.

CASO 7

Paciente sexo feminino, 59 anos de idade, residente na cidade de

Getulina-SP. Foi encaminhada ao setor de fisioterapia com déficit sensitivo, dor

em queimação e dificuldade na realização das atividades de vida diária

(AVD´s). Com variação de dor 8 na escala VAS.

CASO 8

Paciente sexo feminino, 59 anos de idade, residente na cidade de

Marilia-SP.

Chegou ao setor de fisioterapia com parestesia na mão direita, sintomas

diurnos ao segurar objetos e dor em queimação. A escala VAS de variação de

dor foi 7.

CASO 9

Paciente sexo feminino, 65 anos de idade, residente na cidade de Lins-

SP.

Foi encaminhada ao setor de fisioterapia apresentava dor, dormência e

formigamento predominantemente noturno. Apresentando variação de dor 7 na

escala VAS.

CASO 10

Paciente sexo masculino, 62 anos de idade, residente na cidade de

Promissão-SP.

31

Chegou ao setor de fisioterapia apresentando dor em queimação e

dormência, que diminuem com movimento da mão e mudança de postura. A

escala VAS apresentou variação 7.

3.2 Materias e métodos

Foi utilizado para o procedimento, aparelho laser IR THERA LASE da

marca DMC para a irradiação, com tais parâmetros:

a) emissão continua;

b) comprimento de onda de 930 nm;

c) fluência de 80J;

d) irradiância de 100mw.

3.3 Protocolo de irradiação

A biomodulação do laser foi realizada nos 5 dias da semana seguidos,

cada atendimento com duração em média 30 minutos.

A irradiação contínua do laser foi sobre a região cervical de C2 a C7,

técnica pontual com 12 pontos de aplicação no trajeto das vértebras citadas

(FIGURA 1), com a fluência de 80J/cm² e a irradiância de 120mW e o

comprimento de onda e 830nmm (GaAlAs), 300mW, da marca DMC

Equipamentos Ltda. Foi feita a avaliação e evolução dos sinais clínicos através

do questionário de avaliação de dor utilizando a escala VAS, foi realizada

também avaliação funcional da articulação acometida antes e após o

tratamento.

32

Fonte: elaborada pelos autores, 2007.

Figura 1: Aplicação do laser na cervical.

3.4 Resultados

Nos casos 1, 2, 5, 7, 8, 9 e 10 os pacientes apresentaram melhora dos

sintomas no sexto dia de tratamento (TABELA 1).

Nos casos 3 e 4 os pacientes apresentaram melhora dos sintomas no

quinto dia de tratamento (TABELA 1).

No caso 6 o paciente apresentou melhora dos sintomas no quarto dia de

tratamento (TABELA 1).

Os resultados obtidos no tratamento foram baseados na avaliação e

evolução dos sinais clínicos encontrados. Todos os dias os pacientes foram

submetidos ao questionário de avaliação de dor utilizando a escala VAS como

instrumento de aferição, foi realizado também avaliação funcional da

articulação acometida antes e após o tratamento. Após a avaliação do paciente

percebeu-se que o laser de baixa potência apresentou resultados significativos

no local tratado, evidenciando uma resposta favorável ao tratamento e

dosimetrias propostas. Notou-se significativa diminuição do dor, melhora do

padrão funcional e das atividades de vida diária comprovados através da

avaliação.

33

Tabela 1. Índice de variação de dor/dia de tratamento

Numero de pacientes

Variação da dor Dias Var.Dor/Dias

1 8 6 1.33 2 6 6 1 3 8 5 1.6 4 9 5 1.8 5 7 6 1.16 6 5 4 1.25 7 8 6 1.33 8 7 6 1.16 9 7 6 1.16 10 7 6 1.16

Fonte: elaborada pelos autores, 2007.

3.5 Palavra do fisioterapeuta

FISIOTERAPEUTA A

Fisioterapeuta do programa de fisioterapia domiciliar da Santa Casa de

Misericórdia de Lins, graduado em fisioterapia, sexo masculino.

Eis o seu depoimento de que a fisioterapia é de grande importância na

STC, pois com um tratamento adequado e correto os sintomas podem ser

aliviados. Pode auxiliar tanto no tratamento pré quanto no pós-cirúrgico, com a

melhora do quadro álgico e nas AVD´s. Indicaria a laserterapia como auxilio no

tratamento intercalando com outros recursos para pré-cinesiotarapia.

FISIOTERAPEUTA B

Fisioterapeuta e coordenador dos cursos de graduação e pós-graduação

de fisioterapia do Unisalesiano de Lins, sexo masculino.

Eis o seu depoimento de que a fisioterapia tem importância fundamental

na diminuição da dor, na redução do edema residual e na funcionalidade do

antebraço. Pode auxiliar no tratamento traçado, principalmente conservador.

Indicaria a laserterapia juntamente com a cinesioterapia.

34

FISIOTERAPEUTA C

Fisioterapeuta da Santa casa de Misericórdia de Marília, especializado

em ortopedia e traumatologia, sexo masculino.

Eis o seu depoimento de que a fisioterapia é importante para o processo

de reabilitação da patologia, completando o tratamento adequado. Pode

auxiliar no desaparecimento dos sintomas e na reabilitação do pré e pós-

cirúrgico. Indicaria a laserterapia por ser importante para o processo de

cicatrização e antiinflamatório.

3.6 Discussão

A escolha o laser como recurso foi devido a ser uma técnica de fácil

aquisição e manejo, amplamente utilizado com sucesso no tratamento de

disfunções nervosas. Wong et al (1995) utilizou o laser GaAlAs no tratamento d

pacientes com STC. O mesmo recurso foi utilizado por Yu (1993).

A densidade de potencia utilizada 100 mW foi escolhida por ser uma das

melhores janelas para o tratamento de disfunções nervosas, sendo esta

recomendada por diversos autores no tratamento da STC (YU ,1993; Wong et

al 1995; Padua et al 1999; Monteiro Neto, Parizoto, 2006).

A dosimetria utilizada foi baseada nas recomendações para tratamento

de lesões nervosas e biomodulação.Túner e Hodes (2002) recomendam a

janela entre 4 e 6 Joules com a técnica de contato por pontos por apresentar

um número expressivo de sucesso terapêutico neste tipo de tratamento.

Weintraub (1997) preconiza doses próximas de 9J para tratar a STC. Janela

esta utilizada nesta pesquisa.

A técnica de contato utilizado com a laserterapia justifica-se pela

maximização da irradiância ou da densidade de potência, pois para atingirmos

a área alvo dependemos da menor reflexão possível (TÚNER, HODES, 2002)

Kouyoumdjian (2001) relata que existe um predominância nos fatores

idade e sexo, sendo o sexo feminino o de maior incidência, e a idade variando

35

de 40 a 60 anos. Nossos casos em enfoque apresentam idades e sexo dentro

das evidencias encontradas por Kouyoumdjian.

A escolha do local de aplicação foi baseada nos achados de Emenkenka

Chukuka em seus trabalhos apresentados recentemente (MONTEIRO NETO,

2004). Técnica esta já utilizada por Wong et Al (1995).

Weintraub (1997) investigou o uso repetitivo do laser diretamente sobre

o nervo mediano, na tentativa de remissão dos sintomas. Em seu estudo ele

avaliou 30 pacientes apresentando sintomas deste de leve a moderado. O laser

utilizado foi o emissor de GaAlAs, aplicado com técnica de contato por 33

segundos de irradiação no trajeto do nervo mediano. Com a dosimetria de 9J

por ponto. A completa remissão dos sintomas foi encontrada em 77% dos

casos tratados.

Achados semelhantes foram encontrados nesta pesquisa com 80%

apresentaram remissão dos sintomas. Entretanto a técnica descrita por

Weintraub foi utilizada nesta pesquisa.

Roig (1992) tratou 20 pacientes apresentando STC com os lasers de

espectro infravermelho. A dose utilizada foi de 3,6J/cm durante 20 sessões

consecutivas. Apenas 35% dos pacientes apresentaram remissão completa

dos sintomas. Resultados esses, podendo ser atribuído à baixa dose utilizada.

A potencia escolhida nesse trabalho contribui efetivamente para

resultados positivos no tratamento, pois é um dos parâmetros responsáveis por

propiciar uma boa profundidade de absorção da luz.

Yu (1993) encontrou excelentes resultados em pacientes portadores de

STC, utilizando 100mw de potencia e um laser de GaAlAs

Padua (1999) comparou os efeitos de 3 lasers de diodo na STC em 17

pacientes. Parâmetros como sensações dolorosas e remissão dos sintomas

neurofisiológicos foram utilizadas para avaliar as respostas do laser.

Imediatamente após a terapia e até 15 dias de tratamento foram os melhores

resultados encontrados.

Os achados desta pesquisa corroboram os resultados de Pádua quando

os melhores resultados foram entre o primeiro e o sexto dia de tratamento.

Wong et al (1995) observou e tratou pacientes portadores de STC

apresentando sintomas de dor e parestesia em 35 pacientes. Sua área de

tratamento foi à região posterior da cabeça utilizando um laser de 100mw de

36

densidade de potencia (GaAlAs) aplicados com a técnica de contato

diretamente sobre os processos transversos de C5 a T1 do lado do hemicorpo

acometido, foi observado um alivio rápido da dor e movimentações do punho,

mão e dedos. Alivio rápido nos primeiros dias após o tratamento. Resultados

similares ao observado nesta pesquisa utilizando a mesma técnica e janela

dosimetria.

Pode-se observar que com os parâmetros descritos nesta pesquisa os

achados corroboram as pesquisas no tratamento da STC.

3.7 Conclusão sobre a pesquisa

Este trabalho mostrou que o laser de baixa potência obteve resposta

favorável ao tratamento e dosimetrias propostas, onde os pacientes tiveram

melhora do padrão funcional, diminuição da dor e consequentemente retorno

nas atividades de vida diária.

37

PROPOSTA DE INTERVENÇÃO

Propõe-se com este trabalho que o laser pode ser utilizado para a

produção do alivio da dor e conseqüente melhora dos demais sintomas.

Sugere-se também associar outros aparelhos como o Microondas para

aumento do metabolismo e relaxamento muscular.

38

CONCLUSÃO

A laserterapia apresenta-se como importante recurso no tratamento de

diversas patologias e o uso no tratamento de STC vem se destacando pois

pode evitar o processo cirúrgico ou minimizar as seqüelas decorrentes da lesão

nervosa. A utilização do laser na região paravertebral cervical vem sendo

estudada e obtendo resultados melhores do que a técnica convencional, pois

os dos cromóforos de mais absorção é a mitocôndria que é numerosa no corpo

celular, nos dentritos, nas terminações sinápticas motoras enquanto que

existem em menor número nos axônios, portanto quando irradiado na região

paravertebral o laser parece ser melhor absorvido.

39

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46

APÊNDICES

47

APÊNDICE A

Roteiro de estudo de caso

1 INTRODUÇÃO

Será realizado um estudo com 8 pacientes de ambos os sexos,

apresentando STC, serão tratados com laserterapia na região paravertebral,

observando melhora no padrão motor e sinais clínicos.

2 RELATO DO TRABALHO REALIZADO REFERENTE AO ASSUNTO

ESTUDADO

2.1 Métodos empregados: Irradiação de laser de baixa potência, utilizando

um aparato laser com as seguintes características: Laser de diodo

GaAsAl de 830 nm , com potencia de 300mW de pico e 80J/cm2 18

pontos por aplicação

2.2 Os 8 pacientes serão submetidos à Irradiação de laser de baixa

potência, durante 10 sessões e os resultados avaliados pelo

questionário de avaliação.

2.3 Depoimentos dos profissionais, (Fisioterapeuta).

3 DISCUSSÃO

Confronto entre teoria e prática utilizada no estudo

4 PARECER FINAL SOBRE O CASO E SUGESTÕES SOBRE

MANUTENÇÃO OU MODIFICAÇÕES DE PROCEDIMENTOS

48

APÊNDICE B Roteiro de entrevista para o fisioterapeuta

I DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Sexo:__________________________________

Idade:___________________

Cidade:________________________________

Estado:__________________

Formação:_______________________________________________________

Experiências

Atuais:_________________________________________________

Experiências

Anteriores:______________________________________________

II PERGUNTAS ESPECÍFICAS

1- Qual a importância da fisioterapia na Síndrome do Túnel do Carpo?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

___________________________________

2- Como a fisioterapia pode auxiliar no tratamento da Síndrome do Túnel do

Carpo?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

___________________________________

3- Você indicaria a laserterapia como tratamento fisioterapêutico na Síndrome

do Túnel do Carpo?

49

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

___________________________________

50

APÊNDICE C Termo de consentimento livre e esclarecido

O objetivo do estudo é: A UTILIZAÇÃO DA LASERTERAPIA NO

TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO. O Sr (a) está sendo

convidado (a) a participar do estudo por ser portador de síndrome do túnel do

carpo. Durante o estudo ser realizada avaliação subjetiva da sua dor. O estudo

não envolve qualquer alteração nos tratamentos que esteja recebendo e as

informações e dados pessoais serão utilizados apenas em reuniões de caráter

científico e serão mantidos em sigilo profissional. Qualquer dúvida em relação

ao estudo será imediatamente esclarecida pelos responsáveis pelo estudo e o

Sr (a) receberá explicações detalhadas sobre os procedimentos e métodos que

serão realizados. O Sr (a) estará livre para retirar seu consentimento e desistir

de participar do estudo, em qualquer momento, sem interferência no

relacionamento que tenha com a instituição.

Eu ___________________________________________________

entendo o que foi descrito acima e dou meu consentimento para ser incluído

neste estudo.

__________________________________

Assinatura do participante

Pesquisador: Carlos Alberto Cardoso Filho

Rua: XV de novembro, 267. Apto 62

Fone: (xx) xxxx xxxx

Fernanda Calixto da Silva

Rua: Floriano Peixoto, 629. Apto 01

Fone: (xx) xxxx xxxx

Orientador: Profª Msc. Luís Ferreira Monteiro Neto

Av. Floriano Peixoto 996 Fundos Centro

Fone: (xx) xxxx xxxx

51

ANEXOS

52

ANEXO A Avaliação subjetiva da dor

Paciente: ______________Idade: __________ Sexo: ( ) feminino (

)Masculino

1) Onde você sente dor?

_______________________________________________________________

2) Quando sua dor começou?

_______________________________________________________________

3) Qual é a duração da sua dor?

_______________________________________________________________

4) Você já sentiu essa dor antes?

_______________________________________________________________

5) Você consegue descrever a dor?

_______________________________________________________________

6) A dor está melhorando ou piorando?

_______________________________________________________________

7) A dor aumenta quando você faz exercícios?

_______________________________________________________________

8) Você sente mais dor após exercício?

_______________________________________________________________

9) Você sente dor à noite?

_______________________________________________________________

Fonte: STARKEY C., Recursos terapêuticos manuais: termoterapia,

eletroterapia, ultra-som, terapias manuais. 2ª ed. Manole, 2001

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