Reviso da liteRatuRa

Resumo Durante a gravidez, a mulher passa por transformaes morfolgicas e fisiolgicas que requerem cuidados especiais. As transformaes fisiolgicas envolvem adaptaes hemodinmicas,

hormonais e biomecnicas que, sem acompanhamento adequado, contribuem para o surgimento de desordens

musculoesquelticas. Este estudo trata-se de uma reviso da literatura com busca das referncias bibliogrficas

na base de dados Pubmed e Scielo e teve por objetivo discutir os principais fatores fisiolgicos e biomecnicos

que esto associados ao surgimento de alteraes posturais, de equilbrio postural e de dor lombar durante a

gravidez e revisar mtodos de preveno e alvio da dor. As alteraes hemodinmicas, hormonais e biomecnicas

do corpo justificam a presena de edemas, do aumento do peso corporal, da frouxido ligamentar e das

alteraes posturais comuns nas grvidas e propiciam o aparecimento de desordens musculoesquelticas e o

comprometimento do equilbrio postural. O estudo dessas desordens importante, pois fornece um indicativo

de persistncia de sintomas lgicos durante a gravidez e no ps-parto, e o conhecimento destas, bem como

dos mtodos de analgesia para seus sintomas, permite ao profissional de sade a elaborao de intervenes

preventivas ou o diagnstico e o seu tratamento precoce.

Abstract During pregnancy, the woman undergoes morphological and physiological changes, which require special care. Physiological changes involve hemodynamic, hormonal, and biomechanical

adaptations in pregnant woman body that, without appropriate monitoring, may contribute to emerging musculoskeletal

disorders. The aim of this work was to search in literature most important physiological and biomechanical factors

that are associated with low-back pain along with the appearance of postural and balance changes in the pregnant

woman. In addition, it was revised prevention and alleviation methods of pain. In this review, bibliographical references

from the Pubmed and the Scielo databases were used, and those references that fit in the proposed theme were

chosen to be discussed. Hemodynamic, hormonal and biomechanical changes are factors that justify edemas, the

increasing in body weight, the ligament looseness and postural changes that are very common in pregnant women.

The appearance of musculoskeletal disorders and balance impairment are frequent due these changes. Hence, the

study of these disorders is relevant since they provide evidence of pain symptom persistence during pregnancy and

postpartum. Besides, the understanding of these disorders as well as analgesia methods enables the health care

professional to elaborate preventive interventions or early diagnoses and treatments of symptoms.

Luciana Sobral Moreira1

Sara Rosa de Sousa Andrade2

Viviane Soares3

Ivan Silveira de Avelar4

Waldemar Naves Amaral5

Marcus Fraga Vieira6

Palavras-chaveGravidezPostura

Equilbrio posturalDor lombar

KeywordsPregnancy

PosturePostural balance

Low back pain

1 Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopdica pelo Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade Laboratrio de Bioengenharia e Biomecnica da Universidade Federal de Gois (UFG) Goinia (GO), Brasil.

2 Especialista em Sade da Famlia pelo Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade Laboratrio de Bioengenharia e Biomecnica da Universidade Federal de Gois (UFG) Goinia (GO), Brasil.

3 Mestre em Cincias da Sade pelo Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade Laboratrio de Bioengenharia e Biomecnica da Universidade Federal de Gois (UFG) Goinia (GO), Brasil.

4 Especialista em Educao Fsica Escolar e Atividade Fsica e Sade pelo Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade Laboratrio de Bioengenharia e Biomecnica da Universidade Federal de Gois (UFG) Goinia (GO), Brasil.

5 Doutor em Doenas Infecciosas e Parasitrias pelo Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade Departamento de Ginecologia da UFG Goinia (GO), Brasil.

6 Doutor em Engenharia Eltrica pelo Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade e pelo Programa de Ps-Graduao em Engenharia Eltrica e da Computao Faculdade de Educao Fsica Laboratrio de Bioengenharia e Biomecnica da Universidade Federal de Gois (UFG) Goinia (GO), Brasil.

Endereo para correspondncia: Luciana Sobral Moreira Rua 59-A, 735 ap. 201 Setor Aeroporto CEP: 74070-160 Goinia (GO), Brasil E-mail: lusobral.fisio@gmail.com

Alteraes posturais, de equilbrio e dor lombar no perodo gestacionalChanges of posture, equilibrium and low back pain during pregnancy

Moreira LS, Andrade SRS, Soares V, Avelar IS, Amaral WN, Vieira MF

FEMINA | Maio 2011 | vol 39 | n 5242

Introduo

No perodo gestacional, a mulher passa por transformaes

morfolgicas, fisiolgicas, sociais e emocionais. Portanto, este se

caracteriza como um perodo importante em sua vida e que requer

cuidados especiais para preservar sua sade e seu bem-estar.

O desenvolvimento dos trs trimestres da gestao carac-

terizado por alteraes hemodinmicas, hormonais e biomec-

nicas do corpo1(B), que justificam, por exemplo, a presena de

edemas, do aumento do peso corporal, da frouxido ligamentar

e das alteraes posturais comuns nas grvidas. Em decorrncia

dessas alteraes, comum o aparecimento de desordens mus-

culoesquelticas e o comprometimento do equilbrio esttico e

dinmico, capazes de refletir na postura1,2(A, B).

Na gravidez, a coluna um dos segmentos do corpo que mais

sofre adaptaes biomecnicas devido perturbao das suas curvas

fisiolgicas, que so acentuadas pelo aumento dos seios, do tero

gravdico, do ganho de peso, do acmulo de lquido e aumento da

circunferncia abdominal, da maior inclinao anterior da pelve e

ainda por apresentar maior instabilidade articular causada pela frou-

xido ligamentar, decorrente do aumento da produo do hormnio

relaxina, que ocorre na gravidez2,3(A). Por meio da soma desses

fatores, uma das consequncias mais comuns a dor lombar.

O objetivo deste estudo foi buscar na literatura os princi-

pais fatores fisiolgicos e biomecnicos que esto associados ao

surgimento de alteraes posturais, de equilbrio postural e de

dor lombar em grvidas os quais podem comprometer os as-

pectos relacionados sua qualidade de vida e revisar mtodos

de preveno e de alvio da dor.

Metodologia

Este estudo trata-se de uma reviso da literatura, exploratria e

retrospectiva, com busca das referncias bibliogrficas, dos ltimos

quinze anos, na base de dados Pubmed e Scielo, com as seguintes

palavras-chave: gravidez, postura, equilbrio postural, dor lombar e

seus termos correspondentes na lngua inglesa. A busca foi realizada

durante os meses de agosto de 2010 a fevereiro de 2011, e foram

encontrados 53 artigos e outros obtidos por meio de referncia

cruzada, porm, foram utilizadas neste artigo apenas 23 referncias,

as quais contemplavam melhor o tema proposto.

Discusso

Alteraes fisiolgicas e posturais comuns na gravidez

Durante o perodo gestacional, a mulher apresenta altera-

es hormonais, hemodinmicas e biomecnicas do corpo1(B).

A reteno de lquido, que, segundo Ritchie4(A), comum em

80% das grvidas, e mais notvel nas ltimas oito semanas da

gravidez, provm das alteraes hemodinmicas e hormonais,

como o aumento do volume plasmtico e dos hormnios prolac-

tina, progesterona e, em especial, do estrognio e da aldosterona,

que provocam maior reabsoro de sdio, reteno hdrica e

predispem o aparecimento de edemas nas extremidades do

corpo, principalmente em membros inferiores. Alm dos ede-

mas, outro fenmeno fisiolgico frequentemente observado a

frouxido ligamentar, que exacerbada pelo aumento dos nveis

dos hormnios estrognio e relaxina, os quais contribuem para a

instabilidade de algumas articulaes, principalmente da pelve,

as sacroilacas e a snfise pbica, e da regio lombar1-7(A, B).

As alteraes biomecnicas da postura na gravidez so respostas

adaptativas soma de vrios fatores inerentes a esse perodo, como

o aumento dos seios, do tero gravdico, do ganho de peso e da

instabilidade articular2,3(A). Essas adaptaes so caracterizadas

pela perturbao das curvas fisiolgicas da coluna, pela maior

inclinao anterior da pelve e rotao externa dos membros

inferiores, que permitem maior base de sustentao8(B), e como

foi observado no estudo de Ribas e Guirro1(B), pela alterao da

distribuio do peso na regio plantar dos ps, devido ao aumento

da oscilao anteroposterior do corpo. Sendo assim, por meio

de ajustes posturais, comum a grvida provocar a elevao da

cabea, intensificar a hiperextenso da coluna cervical e lombar

e aumentar a extenso de joelhos e tornozelos, para conseguir

manter o equilbrio postural.

Equilbrio postural

A soma das alteraes hormonais, biomecnicas e o ganho

de peso corporal, juntamente com a capacidade de distribuio

desse peso, um importante fator para a determinao da esta-

bilidade postural da grvida1(B).

A estabilometria uma ferramenta de estudo do controle

postural que permite, por meio de grandezas biomecnicas, como

o centro de massa (CoM) e o centro de presso (CoP), registrar

as oscilaes do corpo humano9(A). O CoM representa um

ponto sobre o qual toda a massa de um objeto est igualmente

distribuda, e a partir deste, o estudo da sua trajetria permite

mensurar o balano postural, que a oscilao natural que o

corpo apresenta quando est na postura ortosttica. O CoP a

projeo do CoM na base de sustentao e resulta da interao

das foras de reao do solo (FRS) com o apoio do corpo com o

cho1,9-11(A, B).

Estudos mostram a presena de perturbaes do equilbrio

postural da grvida, haja vista o deslocamento natural do CoM,

pelo aumento do peso corporal, da circunferncia abdominal1(B) e

Alteraes posturais, de equilbrio e dor lombar no perodo gestacional

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pela distribuio assimtrica do peso. No entanto, elas desenvolvem

estratgias para a manuteno da postura ortosttica11(B).

No estudo de Oliveira et al.11(B), no houve mudana sig-

nificativa na base de suporte das grvidas entre o primeiro e o

terceiro trimestre, mas demonstram alterao do deslocamento

anteroposterior do CoP, na posio ortosttica, durante o desen-

volvimento do perodo gestacional, assim como foi observado

por Jang et al.12(B), o aumento da instabilidade postural na

direo anteroposterior quando comparado ao grupo controle

(no grvidas) com as grvidas do estudo. J Dumas et al.13(B),

em seu estudo com 65 grvidas, observaram o aumento da base

de suporte no final da gravidez. Butler et al.14(B) avaliaram

as oscilaes do CoP por meio de uma plataforma de fora e

verificaram uma diminuio do equilbrio postural das gr-

vidas no segundo e terceiro trimestres, quando comparado ao

grupo controle (no grvidas). Alm disso, observaram que

os estmulos visuais so importantes para a manuteno do

balano postural durante a gravidez, visto que, durante os

testes com os olhos fechados, as gestantes apresentavam maiores

oscilaes, porm, no conseguiram correlacionar a alterao

do balano postural ao ganho de peso durante a gravidez. As

divergncias entre os resultados de alguns estudos podem ser

justificadas pela individualidade de adaptao de cada grvida

s mudanas ocorridas na gravidez e por suas caractersticas

posturais prvias1(B).

Dor lombar

Dentre as desordens musculoesquelticas comuns na gravidez,

a mais reportada na literatura a dor nas costas, com nfase nas

dores lombares e plvicas, pois, em mdia, 50% da populao de

grvidas apresentam esses sintomas15,16(B). As dores nas costas

relatadas por essa populao se caracterizam por dores lombares e

na regio das articulaes sacroilacas, que podem ter irradiao

do sintoma para face posterior das coxas e serem intensificadas

durante a marcha17(B). Estudos evidenciam que no so apenas

as alteraes posturais que causam esses sintomas, mas sim um

conjunto de mudanas comuns no organismo da grvida, como:

a instabilidade articular, o ganho de peso, principalmente na

regio abdominal e o aumento do estresse mecnico sobre os

msculos da coluna e do quadril3,5,17(A, B), e outros fatores como

idade materna avanada, sucessivos partos, presena de dor na

coluna previamente gravidez, obstruo de grandes vasos e

histria de espondilolistese, tambm podem contribuir para o

aparecimento do quadro lgico3(A). O aumento da fatigabili-

dade dos msculos da coluna um dos fatores em destaque na

literatura atual, pois pode estar associado ao aparecimento do

quadro lgico17,18(B). Durante a gravidez, comum o aumento

gradual da sobrecarga sobre os msculos flexores e extensores da

coluna e dos extensores do quadril17(B), e as adaptaes desses

msculos podem ser insuficientes para a estabilizao das articu-

laes sacroilacas e da coluna lombar durante o desenvolvimento

deste perodo18(B).

No estudo de Sihvonen et al.15(B), com 32 gestantes, foi

observada uma correlao positiva significativa entre intensidade

da dor lombar e nvel de ativao dos msculos paraespinhais

da coluna lombar no primeiro trimestre gestacional. Gutke et

al.17(B) tambm observaram que os msculos flexores e extensores

da coluna das grvidas com dor plvica ou dor plvica associada

dor lombar apresentavam menor resistncia fadiga quando

comparados s mulheres sem quadro de dor. Entretanto, Dumas

et al.18(B) no comprovaram que o aumento da fatigabilidade

dos principais msculos extensores da coluna possa ser um

fator preditivo para o surgimento de dores nas costas durante a

gravidez, muito embora tenham observado que a dor modifica

a sinergia e os padres de coativao desses msculos.

Mtodos de preveno e alvio da dor lombar

Existem mtodos que contribuem para o alvio da dor lombar

sem o uso de frmacos durante a gravidez, envolvendo desde

hbitos de vida saudvel, como a prtica de atividade fsica, at

o tratamento fisioteraputico, a fim de ajudar na manuteno da

postura da coluna vertebral e promover adaptaes biomecnicas

mais eficientes ao longo da gravidez19(B).

Segundo alguns estudos, a atividade fsica contribui para o

alvio da dor lombar, pois exerccios moderados e executados

regularmente podem auxiliar no restabelecimento da conscincia

corporal, na adaptao nova postura e melhorar a resistncia

e a flexibilidade muscular, reduzindo assim a sobrecarga sobre

os msculos lombares a qual gerada pela hiperlordose lombar

comum na gravidez7,20,21(A,B). A atividade fsica durante a gra-

videz diminui o risco de leses e melhora a habilidade motora

durante o prprio exerccio e nas atividades de vida e de traba-

lho dirios. Garshasbi e Zadeh7(B), em seu estudo, observaram

que um programa de exerccios que envolve caminhada leve,

alongamentos e exerccios especficos para a grvida contribuiu

para uma diminuio significativa da intensidade da dor lombar

quando comparado com o grupo controle, composto por grvidas

que no executaram os exerccios fsicos. No estudo de Martins

e Silva21(B), tambm foi observado que grvidas submetidas a

exerccios utilizando um mtodo de alongamento (Stretching

Global Ativo) apresentaram diminuio ou at mesmo ausncia

dos desconfortos lombares.

Os efeitos dos exerccios aerbicos leves que ajudam no

controle do ganho de peso, assim como exerccios aquticos que

Moreira LS, Andrade SRS, Soares V, Avelar IS, Amaral WN, Vieira MF

FEMINA | Maio 2011 | vol 39 | n 5244

1. Ribas SI, Guirro ECO. Anlise da presso plantar e do equilbrio postural em diferentes fases da gestao. Rev Bras Fisioter. 2007;11(5):391-6.

2. Borg-Stein J, Dugan SA, Gruber J. Musculoskeletal aspects of pregnancy. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(3):180-92.

3. Borg-Stein J, Dugan SA. Musculoskeletal disorders of pregnancy, delivery and postpartum. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007;18(3):459-76, ix.

4. Ritchie JR. Orthopedic considerations during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2003;46(2):456-66.

5. Franklin ME, Conner-Kerr T. An analysis of posture and back pain in the first and third trimesters of pregnancy. J Orthop Sports Phys Ther. 1998;28(3):133-8.

6. Smith MW, Marcus PS, Wurtz LD. Orthopedic issues in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2008;63(2):103-11.

7. Garshasbi A, Faghih Zadeh S. The effect of exercise on the intensity of low back pain in pregnant women. Int J Gynecol Obstet. 2005;88(3):271-5.

8. Gil VFB. O efeito da Reeducao Postural Global no tratamento da lombalgia durante a gestao [Dissertao]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2009.

9. Mochizuki L, Amadio AC. Aspectos biomecnicos da postura ereta: a relao entre o centro de massa e o centro de presso. Rev Port Cien Desp. 2003;3(3):77-83.

10. Enoka RM. Neuromechanics of human movement. 4 ed. Champaign: Human Kinetics. 2008.

11. Oliveira LF, Vieira TM, Macedo AR, Simpson DM, Nadal J. Postural sway changes during pregnancy: a descriptive study using stabilometry. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;147(1):25-8.

12. Jang J, Hsiao KT, Hsiao-Wecksler ET. Balance (perceived and actual) and preferred stance width during pregnancy. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2008;23(4):468-76.

Leituras suplementares

13. Dumas GA, Reid JG, Wolfe LA, Griffin MP, McGrath MJ. Exercise, posture, and back pain during pregnancy. Part 1: exercise and posture. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1995;10(2):98-103.

14. Butler EE, Colon I, Druzin ML, Rose J. Postural equilibrium during pregnancy: decreased stability with an increased reliance on visual cues. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(4):1104-8.

15. Sihvonen T, Huttunen M, Makkonen M, Airaksinen O. Functional changes in back muscle activity correlate with pain intensity and prediction of low back pain during pregnancy. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(10):1210-2.

16. Dumas GA, Reid JG, Wolfe LA, Griffin MP, McGrath MJ. Exercise, posture, and back pain during pregnancy. Part 2: exercise and back pain. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1995;10(2):104-9.

17. Gutke A, Ostgaard HC, Oberg B. Association between muscle function and low back pain in relation to pregnancy. J Rehabil Med. 2008;40(4):304-11.

18. Dumas GA, Leger A, Plamondon A, Charpentier KM, Pinti A, McGrath M. Fatigability of back extensor muscles and low back pain during pregnancy. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2010;25(1):1-5.

19. De Conti MHS, Calderon IMP, Consonni EB, Prevedel TTS, Dalbem I, Rudge MVC. Efeito de tcnicas fisioterpicas sobre os desconfortos msculo-esquelticos da gestao. Rev Bras Ginecol Obstet. 2003;25(9):647-54.

20. Mann L, Kleinpaul JF, Teixeira CS, Konopka CK. Dor lombo-plvica e exerccio fsico durante a gestao. Fisioter Mov. 2008;21(2):99-105.

21. Martins RF, Silva JLP. Tratamento da lombalgia e dor plvica posterior na gestao por um mtodo de exerccios. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27(5):275-82.

22. Granath AB, Hellgren MSE, Gunnarsson RK. Water aerobics reduces sick leave due to low back pain during pregnancy. JOGNN. 2006;35(4):465-71.

23. Balogh A. Pilates and pregnancy. Midwives. 2005;8(5):220-2.

diminuem o impacto sobre as articulaes, alm de causar um

efeito de relaxamento pelas propriedades da gua, tambm tm

sido estudados durante a gravidez. Granath et al.22(B) observa-

ram que as grvidas submetidas a um programa de exerccios

aquticos apresentaram melhora significativa da dor lombar.

Outros estudos tambm tm observado a influncia positiva de

modalidades de exerccios como Pilates e Yoga, que propiciam

o reequilbrio muscular, a melhora da conscincia corporal, da

respirao e da sensao de bem-estar20, 23(A).

Alm da atividade fsica, a acupuntura e a fisioterapia clssica,

que so modalidades efetivas de tratamento, tambm atuam na

preveno e no alvio dos sintomas lgicos lombares e plvicos.

A acupuntura usa da insero de agulhas na pele para o estmulo

da liberao de substncias analgsicas e anti-inflamatrias,

produzidas pelo prprio organismo, propiciando o alvio da

dor. Na fisioterapia, as condutas teraputicas abordam tanto o

trabalho preventivo com a grvida, como a preparao para o

parto e o ps-parto, quanto tratamentos com a cinesioterapia,

hidroterapia, reeducao postural, terapias manuais e recursos

analgsicos para o controle das dores referidas nos segmentos

lombares e plvicos19(B).

Consideraes finais

As mudanas morfolgicas e fisiolgicas do corpo da mulher

so importantes e necessrias para o pleno desenvolvimento da

gravidez. No entanto, podem comprometer aspectos da quali-

dade de vida.

Portanto, as desordens musculoesquelticas so um forte

indicativo de persistncia de sintomas lgicos durante a gravidez

e no ps-parto. O conhecimento dessas desordens permite ao

profissional de sade a elaborao de intervenes preventivas

ou o diagnstico e o tratamento precoce dos sintomas, o que

contribui para diminuir os riscos sade da gestante.