Equipe de Controle de Dor da Divisão de Anestesia ICHC ... · Após a 3ª crise de lombociatalgia....

Lombalgia

Mario Augusto Taricco

Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da Dor

2016Equipe de Controle de Dor da Divisão de Anestesia ICHC-

FMUSP

Lombalgia

Conceito dor na região toraco-lombo-sacralvárias etiologiasafecção benigna, recuperação espontânea10% podem cronificarsem gravidade, mas com limitação das atividades.

Von Korff Spine 94 Farnuelle Spine 00

Lombalgia Aguda até 3 semanasLombalgia Crônica após 12 semanas

Lombalgia

Etiologia Doenças da Coluna Vertebral

osteoarticularligamentarmusculardiscal

Doenças de Origem Visceralsistema vesicoureteralpancreáticas

Dor LombarDiagnóstico e Tratamento

Epidemiologia 80% da população adulta

10% a 14% persistem Lombalgia Crônica

Costuma estar relacionada a alteração da estruturados tecidos da coluna vertebral

Limitação das AtividadesDiminui a Qualidade de Vida

Fatores que contribuem o desencadeamento e a cronificação das lombalgias

ObesidadeSedentarismo

DepressãoFumo

Atividade ProfissionalHábitos PosturaisFatores Genéticos


Etiologia


Etiologia A causa da dor de coluna namaioria absoluta dos casos édesconhecida. Acredita-se quesomente de 10% a 20% dos casosde lombalgia se saiba a causa orgânica da dor com especificidadepara seu tratamento

Alf Nachenson 1981


Etiologia dados clínicos que sugerem a existência de uma doença sistêmica desencadeando os sintomas

Dor com piora Noturna ou em decúbito dorsalFebre Emagrecimento Antecedente de NeoplasiaUso de drogas injetáveis Imunossupressão Infecção Recente Tratamento para osteoporoseTraumatismo Idade inferior a 20 anos e superior a 65 anos.


Diagnóstico dados da anamnese fundamentais

Idade menos de 20 anos, mais de 65anos

Inicio abrupto ou insidioso

Fatores de melhora e piora

Irradiação radicularclaudicação

“ dor referida”


Infelizmente muitos dos sintomas dolorosos que afetam a região cervical ou lombar, mesmos os que não apresentam dor radicular, são considerados erroneamente como consequentes a hérnias discais.


História clínica

Características da dor

Antecedentes

Exame físico

Exame neurológico

Diagnóstico

Diagnóstico SindrômicoDiagnóstico TopográficoDiagnóstico Etiológico


Exame Físico: Deformidade da Coluna VertebralDor à palpação ou movimentação da Coluna LombarAvaliar movimentação de outras articulações

Exame Neurológico: MotricidadeSensibilidadeReflexos

Diagnóstico SindrômicoDiagnóstico TopográficoDiagnóstico Etiológico

Quadro sistema nervoso centralsistema nervoso periférico


Exame neurológico sem comprometimento

com comprometimento

Influenciar na decisão do tipo de tratamento

clinico cirúrgico

Permite diagnosticar outras doenças associadasmielopatia espondilótica cervical

neuropatia periférica


O Importante é o diagnóstico


Exames Complementares

De Imagem Ressonância MagnéticaRadiografia SimplesTomografia ComputadorizadaTomomielografia

Neurofisiológicos EletromiografiaPotencial Evocado SS


Hérnia de disco lombarDefinição de Hérnia de Disco

Considera-se Hérnia de disco quando há rotura do anel

fibroso do disco intervertebral e a saída de fragmentos do

núcleo pulposo.


Hérnia de disco lombar

Quadro Clínico

Com a saída desse material pode haver liberação de

fatores químicos que irão irritar a raiz e compressão da

raiz nervosa pelo fragmento do disco e

conseqüentemente dor radicular.

Dor irradiada – trajeto da raiz comprometida

Dor LombarHérnia de disco lombar

Quadro ClínicoDor Irradiada

Intracanal Piora com Manobra de Valsalva

Piora quando sentado

Melhora quando em repouso, deitado

Costuma ter Lasegue

Foraminal ou Extraforaminal

Não costuma piorar com Valsalva

Piora quando de pé

Não costuma ter Lasegue



Diagnósticos Diferenciais

Dor irradiada

Dores referidas

Neuropatias

Cisto sinovial

Compressão foraminal

Artrose facetaria

Instabilidade

Diabetis

Sarcoidose




Ressonância magnética

Tomografia computadorizada

Perimielografia

Eletroneuromiografia

Exames de imagem



Exames de imagemRessonância magnética



Tomografia computadorizada

Exames de imagem



Quadro clínico + Imagem

Confirmação do diagnóstico!!!

Quando a Hérnia de disco manifesta-se por dor radicular, a literatura demonstra que costuma haver uma regressão dos sintomas em 90% dos casos no período de três meses.

Boa evolução clínica mesmo sem cirurgia


Hérnia de disco lombarTratamento conservador

Atividades que possa suportar

Analgésicos

Antiinflamatórios

Infiltração radicular

Fisioterapia

Acupuntura



Indicações de tratamento cirúrgico

Sem melhora da dor após 3 meses

Déficit motor evolutivo

Síndrome de cauda eqüina

Após a 3ª crise de lombociatalgia



Opções para o tratamento cirúrgico

Discectomia por laminectomia

Microdiscectomia (1973)

Discectomia por endoscopia

Discectomia percutânea

Dor Lombar

Opções para o tratamento cirúrgico

Quando da indicação do tratamento cirúrgico nas Hérnias de disco lombar, na atualidade, o procedimento considerado como padrão é a microdiscectomia. Consiste em realizar a discectomia por pequena incisão na pele e com auxílio do microscópio cirúrgico, com resultados favoráveis em 90% dos casos, com baixo índice de complicação (2%) e uma incidência de recidiva da Hérnia de disco lombar de 5%.


Dor Lombar


Evolução Sem dor irradiada no pós-operatório imediato

Sair do leito assim que o paciente quiser

Deambular

Dirigir automóvel após 1 semana

Atividades físicas após 1 mês

90 % bons resultados



Evolução Com dor irradiada no pós-operatório imediato !!!

Cirurgia em nível errado

Descompressão insuficiente

Erro de diagnóstico



Diagnóstico preciso

Boa evolução com tratamento conservador

Bons resultados cirúrgicos

Conclusão



EvoluçãoRecidiva da hérnia discal

Retorno dos mesmos sintomas após período assintomático


Doença degenerativa da coluna vertebral

Degenerar: perder as características“ mudar para pior ”

Envelhecimento ?


DD altura discal

Colapso do ligamento amarelo

Frouxidão ligamentar

Sobrecarga articulações interapofisárias

Remodelação articular

Hipertrofia Ligamento Amarelo

Hipermobilidade segmentar

Espondilolistese Degenerativa

Deformidade Degenerativa

Qual o conhecimento atualsobre a degeneraçã da coluna vertebral ?


DD altura discal









Dor Lombar

DD altura discal










DD altura discal










DD altura discal









Compressão

Dor mecânica

Dor discogênica

Dor facetária


Quadro Clínico de compressão

Claudicação, dor radicular

Quadro clínico de instabilidade

Lombalgia, dor mecânica


Quadro Clínico de compressão

Claudicação, dor radicular

Quadro clínico de instabilidade

Lombalgia, dor mecânica

Cuidado com imagens sem correspondência clínica


DD altura discal









Compressão

Dor mecânica

Dor discogênica

Dor facetária

Procedimentospercutaneos

Descompressão

Artrodese com fixação


• Importante é o diagnóstico

• Qual a expectativa do paciente

• Cada paciente é um desafio intelectual

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