Abordagem da

sepse na

emergência Rodrigo Antonio Brandão Neto

Perguntas as serem respondidas

� Esse paciente tem choque ?

� Quais os critérios de sepse ?

� Qual abordagem inicial ao choque neste paciente ?

� Quais os fatores prognósticos ?

� Quais as medidas fundamentais na terapia desse paciente ?

� Linhas gerais

� Específico

� Outras medidas

� Beneficio de protocolos assistencias

Choque� Estado de hipoxia tecidual e celular devido entrega

inadequada, aumento de consumo ou utilização

inadequada de oxigênio

� Representa uma condição extrema de disfunção

circulatório com risco de vida

� Pode ser reconhecido por sinais como hipotensão,

cianose, oligúria, acidose metabólica, alteração do

estado mental e outros sinais de má-perfusão tecidual

Sepse

Critérios diagnósticos

• Temp >38 graus ou menor que 36 graus

• FC>90 b.p.m

• FR>20 i.r.m ou PaCO2<32mmHg

• Leucócitos>12.000 ou <4.000, com >10%

de formas imaturas de neutrófilos e aumento

de proteína C reativa ou pró-calcitonina

Sistema Manifestação

Cardiovascular PAS<90mmHg ou PAM<70mmHg, por pelo menos 1

hora apesar de reposição volêmica ou uso de

vasopressores (X)

Renal IRA ou débito urinário menor que 0,5 ml/Kg/hora

(X)

Pulmonar PaO2/FiO2<250 se outras disfunções presentes ou

<200 se única disfunção

(X)

Gastrointestinal Disfunção hepática( hiperbilirrubinemia, aumento de

transaminases)(X)

SNC Deterioração aguda do estado mental(delirium)

(X)

Hematológico Plaquetas<80.000 ou queda de 50% em 3 dias ou

CIVD

Metabólica PH<7,30 e ácido lático>1,5 vezes o limite superior da

normalidade (X)

Choque Séptico

• Sepse severa, com persistente hipoperfusão

ou hipotensão apesar de reposição volêmica

adequada.

Crit Care Med 2009; 37: 1670 –1677

Intensive Care Med 2007; 33: 1892-1899

Nguyen, Crit Care Med 2004; 32: 1637-1642

Lactato x Monitorização

0

5

10

15

20

25

30

Lactato SvO2

Mortalidade hospitalar

17%23%

P=NS

Pri

ncí

pio

s d

o

Tra

tam

en

to

Princípios do TratamentoGerais

1. Monitorização, oxigênio e acesso venoso ( MOV)

2. Reposição volêmica agressiva

3. Uso de drogas vasoativas

4. Guiar ressuscitação por metas

5. Corticoide

6. Terapia de substituição renal

Específico

� Buscar a causa e tratá-la

concomitantemente

Ressuscitação Volêmica

� Bloquear o ciclo vicioso do choque

� Restaurar a circulação a um nível que

compense as necessidades de oxigênio do

organismo

� Cristaloide x Coloide x Concentrado de

Hemáceas

� Volume de 20-30mL/kg de SF/RL

Drogas Vasopressoras

� Qual a melhor?

� Opções:

� Norepinefrina

� Dopamina

� Epinefrina

� Vasopressina

� Dobutamina

Ventilação

1.Oxigênio

2. Intubação

3. Ventil Mec: estratégia

protetora

Acesso Central

� Acesso venoso periférico ruim

� Útil para monitorização

� Mais seguro para a infusão de droga vasopressora

CORTICUS

• 499 pacientes com infecção e choque séptico

• Intervenção: Hidrocortisona 50 mg EV a

cada 6 horas

• Sem diferença de mortalidade

• Diminuição do tempo de choque

Vis

ão

Tem

po

ral

do

Man

use

io

Objetivos

• PVC entre 8-12 mmHg

• PAM> 65 mmHg

• Débito urinário > 0,5 ml/Kg/hora

• Sat venosa central O2 > 70%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

MORTALIDADE

Standart

Early-goal46,5% 30,5%

P 0,009

MORTALIDADE

Tra

tam

en

to

Esp

ecí

fico

Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596

Intervenções em sepse grave

• Antibióticoterapia precoce: Cada 1 hora de atraso do

antibiótico associado com aumento de 7,6% de risco

absoluto de morte ( Kumar A et al Crit Care Med.

2006;34(6):1589.

• Mortalidade de 19,5% x 33,2% em favor dos pacientes que

receberam antibióticoterapia precoce (Gaieski DF et al Crit

Care Med. 2010;38(4):1045.)

• Ressucitação precoce e guiada por objetivos com

diminuição de mortalidade ( Rivers E et al N Engl J Med.

2001;345(19):1368.

Antibioticoterapia

• Em quanto tempo administrar ?

• Importância de cobertura ampla e adequada

para situação clínica

• Descalonar terapia conforme resultados de

cultura

• Duração da terapia ?

• Controlar fontes da infecção

PROTOCOLO INSTITUCIONAL

• Reconhecimento de sepse grave deficiente por equipe do pronto atendimento.

• Ausência de sinais de alerta estabelecidos.

• Retardo no uso de antibioticoterapia e reposição volêmica na sepse grave.

Objetivos do protocolo

• Início de antibióticoterapia em até 1 hora do

reconhecimento de sepse grave

• Alertar médicos para iniciar reposição

volêmica ou droga vasopressora em

pacientes com indicação

PROTOCOLO INSTITUCIONAL

• Criação do protocolo institucional para sepse• Estabelecimento dos sinais de alerta:1. Febre > 38ºC

2. Hipotermia < 36ºC

3. Taquicardia > 90 bpm

4. Taquipneia > 20 ipm

5. PA sistolica < 90 ou PA media < 65 mmHg

6. Encefalopatia aguda (agitação, confusão ou sonolência)

7. Calafrios ou tremores

8. Cefaléia com rigidez nucal

9. Leucocitose > 12000/mm³

10. Leucocitose < 4000/mm³

• Dados de medida de FC/FR/Sat O2/PA• Médico ou enfermeiro reconhecem em tempo zero sinais de alerta

PROTOCOLO INSTITUCIONAL

• Historia sugestiva de infecção e pelo menos dois dos sinais de alerta, inicia-se protocolo.

• Presença de alguma disfunção orgânica aguda:1. Encefalopatia aguda (agitação, confusão ou sonolência)

2. PA sistolica < 90 ou PA media < 65 mmHg

3. PA sistolica com queda > do que 40 mmHg da usual

4. SaO2 < 90% em ar ambiente ou em uso de oxigenio ou piora da função respiratoria

5. Debito urinario < 0,5 ml/Kg/h por mais de 2 horas ou ausência de diurese nas ultimas 6

horas

• Avisa medico coleta culturas/Lab e inicia antibioticoterapia e reposição volemica antes da primeira hora do tempo zero.

• Utilização de Kit sepse disponível nas unidades.

TRABALHO

• Pacientes que receberam antibióticos/reposição volêmica na primeira hora: 133/93,6%.

• Pacientes que não receberam antibiótico/reposição volêmica na primeira hora: 9/6,4%

• Mortalidade no grupo antibiótico tardio: 4/44,4% foram a óbito (100% stss ≥ 3).

• Óbitos no grupo de sucesso do protocolo: 12/8,4%.

OBRIG

ADO!!!